Noter til holdundervisning. lægemidler med virkning på det hæmopoeitiske system. V/Michael Gejl Kap. 53

Transkript

1 Noter til holdundervisning i lægemidler med virkning på det hæmopoeitiske system V/Michael Gejl Kap. 53 1

2 Forventes at gennemgås Jern (omsætning, mangel/årsager, behandling, bivirkninger) B12-vitamin (omsætning, mangel/årsager, behandling) Folinsyre (omsætning, mangel/årsager, behandling) Jernforgiftning (årsager, symptomer, behandling) Erytropoeitin (indikationer, principper for behandling, bivirkninger) 2

3 akut Blødning kronisk Forstyrrelser i jernstofskiftet Jernmangel ANÆMI Nedsat produktion Megaloblastære anæmier B12 Folinsyre Cytostatica Hypoplastisk knoglemarv Aplastisk anæmi Sekundære anæmier: Kronisk sygdom Nyreinsufficiens Myxødem Leversygdom Hæmatologiske sgd. Knoglemarvscarcinomatose m.m. Hæmolyse Intra-erytrocytært (arvelige, membran-og enzymdefekter) Ekstra-erytrocytært (erhvervede, immunhæmolyse,infektioner) 3

4 Årsager til anæmi Jernmangel Fysiologisk: - Øget behov: Menstruerende Graviditet og amning Spæd- og småbørn Vækstfaser/pubertet - Bloddonorer - Ensidig kost Patologisk: - Blødning akut / kronisk, oftest G-I eller U-G - Ventrikelsygdom (Syreproduktion, Resektion/kirurgi) - Malabsorption (Cøliaki) Vitamin B12 mangel Mangel på IF: - Perniciøs anæmi (autoimmun atrofisk gastrit) - Ventrikelkirurgi Manglende absorption: - Aldersbetinget atrofisk gastrit - Kronisk pancreatit - Ileumsygdom (Mb Crohn, Ileum-resektion) Manglende indtagelse: - Ensidig kost (fanatiske veganere, ældre) Medikamentelt - Glucophage Folinsyre mangel Manglende indtagelse: - Ensidig kost (Alkoholikere, levercirrhose, misbrugere) Øget behov: - graviditet (obs neuralrørsdefekter), vækstperioder) - amning - spædbørn - dialyse - Hæmatologiske sygdomme med hyperproliferation Malabsorption: - Cøliaki - Tarmresektioner Lægemiddelinduceret: - Cytostatika (Metotrexat, Trimetoprim) 4

5 Daglige behov (=absorberet mængde) Dagligt jern-behov (depot af ferritin svt. max mg i leveren) Børn 12 år: Børn/unge 20 år: Mænd og ikke-fertile kvinder: Menstruerende kvinder: Graviditet: Amning: ½-1mg 1-2 mg 1mg 2mg 5mg 2-4mg Dagligt behov for B12-vitamin (stort depot i leveren 4-5mg svt. flere års forbrug) 1-2 ug Dagligt behov for folinsyre (depot på ca.10mg i erytrocytter og lever svt. 3-4 mdrs forbrug) ug 5

6 Anæmi-udredning En smule klinik Jernmangel: Mikrocytær, hypokrom anæmi Blodudstrygning med karakteristiske små og blege erytrocytter P-jern Ferritin Transferrin Knoglemarven er jernfattig/tom Kronisk sygdom: P-jern er også nedsat. Men ofte er erytrocytterne normale i størrelse og farve. Ferritin ofte forhøjet = differentialdiagnostisk. Knoglemarven ses med normalt jernindhold. B12: Megaloblastær anæmi Blodudstrygning med store erytrocytter med normal farve. Dog ofte også umodne celler i blodet P-cobalamin Knoglemarven er hyperplastisk med megaloblaster Perniciøs anæmi: Parietalcelleantistoffer og IF-antistoffer Methylmalonat Homocystein LDH pga let hæmolyse Folinsyre: Megaloblastær anæmi ligesom ved B12-mangel Erytrocyt-folat P-cobalamin normal MMA normal Homocystein LDH 6

7 Behandling Jernmangel Terapeutisk: Svær anæmi: Blodtransfusion (Giver 250 mg jern pr 500ml blod) Ferroduretter (depot) 100mg x 2 dagligt Skal gerne fortsætte i yderligere 4 mdr. efter normaliseret Hgb for at fylde jerndepoterne op Ved malabsorption kan der gives jern i.m i form af Jectofer Profylaktisk: Børn 6-12 mdr og præmature spædbørn: 400ml modermælkserstatning eller jerndråber Glycifer 5 dr dagligt svt 8,8 mg jern Gravide Ferroduretter 100mg hver 2. dag fra 20.graviditetsuge Ved aklorhydri: tilskud af C-vitamin B12-mangel Svær anæmi: Blodtransfusion Inj. Cyanocobalamin 1mg i.m. om ugen i 4 uger og herefter 1 mg hver 3.mdr. (depotpræparat, 95% optages) Folinsyre-mangel Terapeutisk: Folinsyre 5mg x 3 dagligt i 3 uger. Ved behov for vedligeholdelsesbeh gives 0,1-0,4 mg dagligt Profylaktisk Graviditet (ved planlægning og i 1.trimester): 0,4 mg dagligt Tidl. født barn med neuralrørsdefekt: 5 mg dagligt 7

8 Manglende effekt af iværksat jernbehandling?? - Hvad skal man overveje? Compliance? - Bivirkninger? Samtidig anden anæmi - B12, folinsyre, hæmatologisk lidelse? Malabsorption? (Ventrikelresektion, Aklorhydri, cøliaki) Anden samtidig blødningskilde? (G-I) Tiltagende blødning? (Feks. Menstruationer) HUSK ved jernmangelanæmi bør man altid behandle udløsende årsag!! 8

9 Jernforgiftning Toksisk Dosis (indtaget mængde) <30mg jern/kg: irritative symptomer fra mave-tarmkanalen, markante symptomer fra G-I ofte ved doser over mg jern/kg) 30-60mg jern/kg: moderat forgiftning >60mg jern/kg: Alvorlig forgiftning Letal dosis: >100mg jern/kg (25 % af letale tilfælde sker indenfor de første 4 timer!!) Vurdering af forgiftningsgrad ud fra S-jern (4 timer efter indtagelse) umol/l = moderat forgiftning - >90umol/l = alvorlig forgiftning - >180umol/l = livstruende forgiftning Symptomer Opkastning, evt. blodig Diarre, evt. blodig Mavesmerter Acidose, evt. hæmolyse og defibrinering med blødningstendens Bevidsthedssvækkelse, evt. kramper Lever-nyreskade - hvis der ikke har været gastro-intestinale symptomer efter 6 timer er pt. ikke forgiftet. 9

10 Behandling Indtagelse<30mg jern/kg Observation evt. hjemme, drikke mhp. fortynding. Ved mere end få opkastninger og mavesmerter da INDLÆGGELSE. Indtagelse>30mg jern/kg Ventrikel aspiration (KUL virker ikke!!) RTG-oversigt mhp. tarmgennemskylning (OBS opløste tabletter, tyggetabletter og mikstur giver ikke skygge!!!) Tarmgennemskylning ved mange tabletter distalt for pylorus samt ved stor indtaget dosis. S-jern måles 4 timer efter indtagelse og ny værdi igen efter 6-8 timer ved indtagelse af depottabletter SYMPTOMATISK behandling: væskebehandling, ilt, glukose, shockbehandling Specifik ANTIDOT behandling: Deferoxamin i.v. - Ved svære forgiftningstegn - S-jern>90umol/l Deferoxamin behandlingen ophøres ved: symptomfrihed, ingen metabolisk acidose og S-jern ca. 60umol/l. Mindst behandling i 2 timer, gerne under 1 døgn. Dog evt. vedligeholdelsesbehandling i flere dage ved svær forgiftning med neurologiske symptomer. Urinen farves RØD. Bivirkninger til deferoxamin - BT-fald - Svimmelhed - Kramper - G-I forstyrrelser - Risiko for udvikling af ARDS ved infusion ud over 24 timer 10

11 Erythropoietin Hormonet erythropoietin stimulerer knoglemarvens erytrocytforstadier til proliferation, indbyggelse af hæmoglobin og udvandring til blodbanen. = vigtigste faktor for opretholdelse af organismens erytrocytmasse. Produceres i nyrerne Indikationer Symptomgivende anæmi ved kronisk nyreinsufficiens Hæmatologiske og onkologiske lidelser (lymfoproliferative sygdomme, myelodysplastisk syndrom, pt. med solide tumorer) Anæmi hos præmature børn Præoperativt til stimulation af erytropoeisen i forbindelse med autolog transfusion Livstruende anæmi ved feks. Jehovas Vidner Behandling Rekombinant erythropoieitn gives som subkutan injektion 1-2 x ugentligt Tilstræbes Hb på ca. 6,5-7,5 mm efter 2mdrs behandling (ikke højere pga. risiko for bivirkninger) Bivirkninger Influenzalignende symptomer ved injektion Hypertension Hyperviskositet, obs. arterielle og venøse tromboser Stigende azotæmiparametre(pga. bedre almentilstand og evt. nedsat dialyseeffekt) Sjældent pure red cell apalsia HUSK : der kræves fyldte jerndepoter samt tilstrækkelige mængder af B12 vitamin og folinsyre for effekt af EPO = byggesten - depoterne fyldes før behandlingsstart og kontrolleres jævnligt under behandlingen 11