Helbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner

Transkript

1 Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003

2 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De vigtigste er nævnt i dette spørgeskema. Derfor tilbydes natarbejdere en helbredskontrol efter reglerne i lovgivningen og/eller i den kollektive overenskomst. I Danmark er helbredskontrollen gratis for dig, og den skal tilbydes, inden du begynder med natarbejde og derefter med regelmæssige mellemrum og mindst hvert tredje år. I loven står der: "Natarbejdere, der lider af helbredsproblemer, som påviseligt skyldes, at de udfører natarbejde, overføres, når det er muligt, til dagarbejde, som passer til dem". Det er med henblik på gennemførelse af denne helbredskontrol og mulighed for rådgivning, at du får tilsendt/udleveret dette spørgeskema. Det er frivilligt, om du vil benytte dig af tilbudet, og dermed om du vil besvare spørgeskemaet. Det har således ingen ansættelsesretlige konsekvenser, hvis du vælger ikke at deltage. Helbredskontrollens gennemførelse Vi er af den virksomhed, som du bliver/er ansat på, blevet overdraget at stå for at give dig tilbudet om denne helbredskontrol. For helbredskontrollens gennemførelse gælder reglerne i lov om helbredsoplysninger. Det indebærer bl.a., at din besvarelse af spørgeskemaet og oplysninger i en eventuelt efterfølgende samtale/undersøgelse kun blive os bekendt. Oplysninger om resultatet af helbredskontrollen må du i givet fald selv meddele din arbejdsgiver. Det eneste, din arbejdsgiver vil få at vide fra os om dig, er, om du har taget imod tilbudet om helbredskontrollen. Det hænger sammen med, at din arbejdsgiver skal betale for vor medvirken ved gennemførelsen af tilbudet. Formålet med din besvarelse af spørgeskemaet er at give lægen/sygeplejersken en mulighed for at kunne vurdere, om du har sundhedsmæssige problemer, der har sammenhæng med natarbejde, og om du i givet fald skal tilbydes en nærmere samtale om disse problemer. Efter at have vurderet din besvarelse vil vi orientere dig om, hvorvidt du bør komme til en samtale eller ej. Har du behov for en samtale om dit helbred og natarbejde, kan du kontakte os, og vi vil arrangere en sådan. Hvis du kommer til undersøgelse, vil du bagefter blive orienteret om resultatet. Hvis vi finder, at dine symptomer bør give anledning til en nærmere lægelig vurdering, vil vi anbefale, at du henvender dig til din egen læge. Der vil også være mulighed for rådgivning om, hvorledes gener og eventuelle symptomer kan imødegås. For at sikre at helbredskontrollen kan være til gavn for virksomhedens arbejdsmiljø, vil virksomheden modtage et sammendrag af de resultater, som helbredskontrollen har givet, hvor den enkelte ikke kan identificeres.

3 Spørgsmål Hvis du har spørgsmål om udfyldelsen af spørgeskemaet kan du kontakte os på telefonnummer:... Spørgeskemaet sendes til os i vedlagte kuvert. Tavshedspligt Vi har tavshedspligt om de oplysninger, der fremkommer gennem din besvarelse af spørgeskemaet eller ved senere samtale/undersøgelse. 2 Med venlig hilsen Læge/sygeplejerske/sundhedsinstitution/ BST/ e.l.

4 Arbejdsplads: Firmanavn: Adresse: Postnummer: By: 3 Mit navn: Min adresse: Postnummer: Stilling: By: Egen læge: Navn: Adresse: Postnummer: By: Spørgsmål om arbejde 1. Tidligere natarbejde Ja Nej Hvis ja, beskriv kort arbejdet: Hvis ja, fortæl hvordan natarbejdet var tilrettelagt (fast eller skiftende), og på hvilke tidspunkter natarbejdet var placeret? 2. Nuværende arbejde. Jeg har været/er ansat fra: Beskriv kort dit arbejde, herunder hvad natarbejdet består i: Fortæl hvordan natarbejdet er tilrettelagt (fast eller skiftende), og på hvilke tidspunkter om natten du arbejder?

5 4 Spørgsmål om sygdomme Har du på nuværende tidspunkt eller tidligere haft nogle af de sygdomme, som er nævnt på denne liste? 3. Mavesår Nej Har haft Har nu 4. Forstoppelse Nej Har haft Har nu 5. Diarré Nej Har haft Har nu 6. Forhøjet blodtryk Nej Har haft Har nu 7. Åreforkalkning/blodprop i hjertet Nej Har haft Har nu 8. Depression Nej Har haft Har nu 9. Epilepsi Nej Har haft Har nu 10. Sukkersyge Nej Har haft Har nu 11. Hvis du har nogle af sygdommene nu, forekommer de så: Sjældent Ofte Hele tiden 12. Forekommer symptomerne hyppigt eller udelukkende i forbindelse med skifte- og natarbejde? Ja Nej 13. Har du søgt læge for disse sygdomme? Ja Nej 14. Er du i behandling? Ja Nej 15. For kvinder: Brystkræft Nej Har haft Har nu Spørgsmål om søvn 16. Har du svært ved at falde i søvn? Nej Ja, men sjældent Ja, ofte 17. Har du svært ved at sove igennem? Nej Ja, men sjældent Ja, ofte 18. Hvor mange timer sover du i døgnet? <4 timer, 4 timer, 4-5 timer, 5-6 timer, 6-7 timer, 7-8 timer, 8 timer Spørgsmål om træthed 19. Føler du dig træt? Nej Ja, men sjældent Ja, ofte Spørgsmål om hjerte-karsygdom 20. Har du smerter i brystet ved anstrengelse? Nej Ja, men sjældent Ja, ofte

6 Spørgsmål om psykiske symptomer 21. Lider du af nervøsitet? Nej Ja, men sjældent Ja, ofte 22. Har du tendens til at græde? Nej Ja, men sjældent Ja, ofte 5 Spørgsmål om hjernesymptomer 23. Lider du af besvimelsestilfælde? Nej Ja, men sjældent Ja, ofte Andre spørgsmål 24. For kvinder: Er du gravid? Ja Nej Spørgsmål om medicin 25. Bruger du medicin flere gange om ugen? Ja Nej Skriv din medicin her: Navn: Styrke: Mængde: Årsag: Spørgsmål om rygevaner Hvor meget ryger du om dagen? 26. cigaretter 27. cerutter 28. cigarer 29. gram pibetobak 30. Hvor mange år har du røget regelmæssigt? år Spørgsmål om alkoholforbrug Hvor mange genstande drikker du om dagen? 31. På hverdage genstande 32. I løbet af weekenden (fredag aften, lørdag og søndag): genstande 33. Har du på nuværende tidspunkt eller tidligere haft problemer med et for højt alkoholforbrug? Nej Har haft Har nu 34. Har du nu eller tidligere søgt læge herfor? Ja Nej 35. Er du eller har du været i behandling for alkoholmisbrug? Ja Nej

7 Spørgsmål om familie 36. Er du gift/samlevende? Ja Nej 37. Er du enlig? Ja Nej 38. Har du hjemmeboende børn? Ja Nej 39. Giver natarbejdet anledning til familiære eller eller sociale problemer? Ja Nej 6 Spørgsmål om bolig 40. Har du mulighed for at sove uforstyrret? Ja Nej Spørgsmål om sociale forhold i øvrigt 41. Giver natarbejdet problemer med hensyn til at følge med i fritidsinteresser og videreuddannelse? Ja Nej