Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
|
|
- Henrik Rasmussen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse kun kan ændres af et nyt møde på Forsvarets Dag, hvis denne skønner, at der er sket væsentlige ændringer i min helbredstilstand. Efterfølgende helbredsspørgeskema skal udfyldes og indsendes sammen med ansøgningen. Dato Underskrift Tlf.nr. Arbejdstlf.nr Til brug for Værnepligtssektionen bedes følgende besvaret: Hvornår har du tidligere være på Forsvarets Dag (årstal)? Sessionssted? Har du været indkaldt Nej Ja - hvis ja, hvor? Jeg overvejer at indgå aftale om videreuddannelse i Forsvaret/Beredskabstyrelsen Nej Ja ANSØGNINGEN SKAL INDSENDES TIL: Forsvarsministeriets Personalestyrelse Værnepligtssektionen Lautruphøj 8, Postboks Ballerup Mail: fps-vpl@mil.dk3 ANS_SESSION_UEGNET_kvinder_AUG 2015
2 Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: adresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at kunne starte på en basisuddannelse, skal du være sund og rask og derfor skal du besvare dette helbredsspørgeskema, inden vi sender dig en indkaldelse til at møde på Forsvarets Dag. Det er vigtigt for lægen at vide så meget som muligt om dit helbred inden mødet. Dine oplysninger behandles fortroligt og danner grundlag for eventuel yderligere indhentning af oplysninger fra andre sundhedsmyndigheder. Når du udfylder helbredsspørgeskemaet skal du på side 6 oplyse navn og adresse på egen læge. Husk også at oplyse dit telefonnummer og mailadresse. Til de fleste spørgsmål hører en afkrydsningsrubrik, hvor du skal svare JA eller NEJ. Det er meget vigtigt, at du svarer ærligt på spørgsmålene. Har du ikke alle oplysningerne, kan du evt. spørge dine forældre eller værge, eller logge på www. sundhed.dk for at se dine sundhedsjournaler. Hvis du er blevet behandlet for en eller flere af de sygdomme, der er nævnt, skal du skrive navn og adresse på det offentlige og private sygehus eller den læge (din egen læge eller en speciallæge), som har behandlet dig. Hvis du har lægeattester liggende, skal du sende dem med. Hvis der er spørgsmål, som du ikke ønsker at svare på i skemaet, kan du i stedet drøfte dem med lægen på Forsvarets Dag. Send venligst skemaet tilbage inden 4 uger, også selvom du kan svare NEJ til alle spørgsmålene. Du kan kontakte os på mail fps-vpl@mil.dk og telefon , hvis du er i tvivl om, hvordan du skal udfylde skemaet. Med venlig hilsen Værnepligtssektionen
3 Personlige oplysninger Skolegang Hvilken skoleklasse går du i/gik du ud af? Har du fået specialundervisning i skolen? Hvor lang tid? Hvilke fag? Uddannelse Er du under uddannelse? Forventes afsluttet måned år Arbejde Har du arbejde? Nej JA Deltid Fuldtid Hvilket? Hvor mange arbejdspladser har du haft, siden du gik ud af skolen? Fritid Hvilken sport/motion/aktiviteter dyrker du? SPØRGESKEMA OM HELBRED Hvor høj er du? cm. Hvad vejer du? kg. Fejler du noget? Hvad? Tager du lægeordineret medicin? Hvor ofte? For hvad? Medfødte sygdomme/misdannelser? Alvorlig smitsom sygdom? (f.eks. tuberkulose, leverbetændelse m.v.) Kræftsygdom? Hvornår? Hvornår? 2
4 Hormon- eller stofskiftesygdom? Sukkersyge? Anden hormonsygdom? Blodsygdom? Er milten fjernet? Psykisk sygdom? Angst Depression Andet Afhængighed/misbrug af: Alkohol Hash Narkotika Medicin Andre psykiske problemer? Sygdomme i nervesystemet? Epilepsi? Er behandling ophørt? Migræne/stærk hovedpine? Anden sygdom i nervesystemet? Hvornår havde du sidste anfald? Hvornår? Antal anfald i de sidste 2 måneder? Øjensygdomme, herunder synsnedsættelse? Bruger du briller eller kontaktlinser? Er dit syn normalt m. briller/kontaktlinser Brille-/kontaktlinsestyrke: (anfør +/- foran styrke) Højre: Venstre: Anden øjensygdom? Øresygdomme, herunder hørenedsættelse? Har du nedsat hørelse? Bruger du høreapparat? Er du undersøgt på hørecentral? Anden øresygdom? Hvor? 3
5 Kvindesygdomme? Har du eller har du haft tilbagevendende problemer med underlivet? Sygdomme i hjerte og blodkar? Hjertesygdom? Forhøjet blodtryk? Sygdomme i mund, næse, svælg og lunger? Har du indenfor de sidste 12 måneder haft astma? I hvilke situationer får du astma? Får du anfaldsbehandling/forebyggende behandling? Anden luftvejssygdom? Sygdomme i mave, tarm, lever m.m.? Mavesår eller sår på tolvfingertarmen? Er der foretaget kikkert/eller anden undersøgelse? Tarmbetændelse? Anden sygdom i fordøjelsesorganer? Hudsygdomme? Udbredt eksem eller psoriasis inden for det sidste år? Hvilken og hvor? Anden hudsygdom? Sygdomme i nyrer eller blære? Nyrebetændelse indenfor de sidste 3 år? Er kontrol ophørt? Nyrebækkenbetændelse det sidste år? Anden sygdom i urinveje? Er en af dine nyrer fjernet? Årsag? 4
6 Sygdom i ryg? Tilbagevendende rygsmerter? Er din ryg blevet røntgenfotograferet/scannet? Undersøgt? Hvad viste undersøgelsen? Misdannelse i ryg eller anden rygsygdom? Sygdomme i hofter, knæ og ankler m.m.? Langvarig hoftesygdom? (hofteskred, Calve Perthes)? Varige følger efter skader? Knæskader / knæproblemer? Brud Menisk Korsbånd Andet Er der foretaget kikkert-/eller anden undersøgelse? Ankelskade-/ eller ankelproblemer? Anvender du specialsyet fodtøj/eller indlæg? Sygdomme i skuldre, arme eller hænder? Varige følger efter skader? Ledskred i skulder? Andre symptomer/følgetilstande? Har du, eller har du haft andre sygdomme, der ikke er nævnt i dette skema, og som du mener vil få betydning for din sessionsbedømmelse, f.eks. følger efter ulykker? Ufrivillig vandladning? Antal gange de sidste 2 mdr. Andet? Er du indstillet til eller tilkendt førtidspension? Er du eller har du været under revalidering? Helbredsårsag? Helbredsårsag? Er der i øvrigt andre forhold, du vil tale med sessionslægen om? 5
7 Husk at skrive under! Jeg giver tilladelse til, at Forsvarsministeriets Personalestyrelse indhenter oplysninger om min helbredstilstand fra praktiserende læger, sundhed.dk, medicinprofilen m.v., hvis det skønnes nødvendigt. Med nedenstående underskrift erklærer jeg hermed på tro og love at samtlige spørgsmål er besvaret sandfærdigt og efter bedste evne og intet er fortiet. Personnummer: Dato: Underskrift: Egen læges navn og adresse: Navn: Adresse: Liste over offentlige og private sygehuse, læger, speciallæger eller andre, der har behandlet/undersøgt dig (herunder røntgen/scanning) Sygdommens art: Årstal for behandling Navn og adresse på sygehus, speciallæge, egen læge eller lign.: Sygdommens art: Årstal for behandling Navn og adresse på sygehus, speciallæge, egen læge eller lign.: Sygdommens art: Årstal for behandling Navn og adresse på sygehus, speciallæge, egen læge eller lign.: Skemaet skal sendes til: Forsvarsministeriets Personalestyrelse Værnepligtssektionen Lautruphøj 8, Postboks Ballerup Mail: 6
HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Fulde navn: Adresse: Forbeholdt VPLSEK Oprettet/Genoprettet Init.: VPM omrapporteret SESSIONSTERMIN Postnr.: E-mail: By: Jeg søger om (sæt x) o Forsvarets
Læs mereAnsøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)
Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom
Læs mereAnsøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste
Ansøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste Jeg ansøger herved om at aftjene dansk værnepligtstjeneste i henhold til værnepligtslovens
Læs mereAnsøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste
Ansøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste Jeg ansøger herved om at aftjene dansk værnepligtstjeneste i henhold til værnepligtslovens
Læs mereSpørgeskema om arbejde, helbred og levevaner
Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk
Læs mereSPØRGESKEMA ADIPOSITAS
Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling
Læs mereHELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET
HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet
Læs mereArbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060
Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereAnsøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND
Ansøgning som STATIONSSPECIALIST NORDØSTGRØNLAND Hvornår ønskes uddannelsen påbegyndt? (se under ANSØGNINGSFRISTER OG UDDANNEL SESSTART på forsvaret.dk/uddannelser) Efternavn Forbeholdt Forsvarets Rekruttering:
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs merePå de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste".
Oplysningsskema På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste". Venlig hilsen Gastroenterologisk Ambulatorium Medicinsk
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereCPR-nr.: Virksomhedens navn:
LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes
Læs mere1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereAKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse
AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse Periode: Spørgsmålene skal indgå i hele 2. kvartal 2002 Placering: Tillægsspørgsmålene skal placeres som en samlet blok i slutningen af det normale
Læs mereHvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:
Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereVi har tavshedspligt også med hensyn til de oplysninger, du angiver i spørgeskemaet.
Opgang Telefon Fax Mail Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Bispebjerg Hospital Arbejds- og Miljømedicinsk Afd. Bispebjerg Bakke 23 2400 København NV 20 F 3863 6172 3863 9834 arbejdsmedicin.bispebjerghospital@regionh.dk
Læs mereMed venlig hilsen Hong
Kære læser Du sidder nu med materialet fra mit foredrag. Venligst kontakt mig, hvis du ønsker at kopiere eller gengive tekst og/eller billeder da alt materiale er beskyttet af lov om ophavsret og må ikke
Læs mereSpørgeskema. Afsnit for Kvindesygdomme
Aarhus Universitetshospital Skejby Patientlabel Spørgeskema Afsnit for Kvindesygdomme I forbindelse med din undersøgelse og behandling vil vi bede dig udfylde dette spørgeskema så præcist som muligt og
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereFertilitets- og Endokrinologisk Klinik, Sjællands Universitetshospital, Roskilde KVINDENS JOURNAL 2016
KVINDENS JOURNAL 2016 Kvindens navn Kvindens CPR Stilling Oprindelsesland: Telefon privat Mandens navn Kvindens alder Gift/ugift Taler du dansk? Hvis nej, hvilket sprog? Telefon arbejde Mandens CPR 1.
Læs mereOplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr
Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens
Læs mereDet korte sygefravær årsagerne bag
Det korte sygefravær årsagerne bag Ved Nikolaj Sejling og Rikke Gade Februar 2018 Det korte sygefravær årsagerne bag Februar 2018 MEDHELP A/S Etableret i 2008 (2000 i Sverige) En del af nordens største
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse
Læs mereHelbredskontrol af natarbejdere. Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner
Helbredskontrol af natarbejdere Spørgeskema om natarbejde, helbred og levevaner 2003 1 Helbredskontrol af natarbejdere Formålet med spørgeskemaet Natarbejde kan være forbundet med helbredsproblemer. De
Læs mereLand: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt
ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres.
Læs mereOplysningsskema. Inden du bliver kaldt ind til undersøgelse, vil din læge og sygeplejerske læse dine svar. Vi ser frem til dit besøg.
Oplysningsskema Det er vigtigt, at du udfylder dette skema inden det ambulante besøg i Gynækologisk Ambulatorium. Skemaet giver dig mulighed for at beskrive de symptomer og gener, du har i forbinse med
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse
Læs mereSkadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring
Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har
Læs mereHELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund
HELBREDSATTEST Dansk Taekwondo Forbund Ansøgerens navn: CPR-nummer: Adresse: Postnummer: By: Klub: DTaF Licensnummer: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mereSPØRGESKEMA. til dig der netop er begyndt på. Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet
SPØRGESKEMA til dig der netop er begyndt på Følgende institutioner har ansvaret for undersøgelsen: Folkesundhed København og Syddansk Universitet Sådan udfyldes skemaet Vi håber, at du vil besvare nedenstående
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Patientens navn og cpr.nr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden
Læs mere1 cm information til BORGEREN. 2cm
1 cm information til BORGEREN 2cm HVAD ER ET SUNDHEDSTJEK: Et sundhedstjek er en undersøgelse, som din læge udfører for at se, om du er sund og rask. At være sund og rask handler ikke bare om, at du er
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereSundhed og trivsel blandt ældre. Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt 65+ årige - med supplerende analyse for 45+ årige
Sundhed og trivsel blandt ældre Udtræk fra undersøgelsen hvordan har du det blandt ige - med supplerende analyse for 45+ ige Sundhedssekretariatet Januar 2009 1 Sundhed og trivsel blandt ældre borgere
Læs mereSpørgeskema. vedrørende indeklima
Navn eller initialer. Spørgeskema vedrørende indeklima Virksomhed Dato år Sådan udfyldes skemaet Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved at sætte
Læs mereInformation om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé
Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Side 1 af 2 Hvad er kræft? Kroppens celler kan udvikle sig til kræftceller, hvis der opstår skade i dem. Så vokser de uhæmmet og ødelægger det normale væv,
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til: Lokomotivførerlicens Ekg Bekendtgørelse
Læs mereSundhedsdansk Kroppen
ORDLISTE Hvad betyder ordet? Ordet på dansk Oversæt til eget sprog - forklar Sundhedsdansk Kroppen Her kan du lære danske ord om kroppen. Du kan også øve dig i at tale om kroppen. NYE ORD Kroppens dele
Læs mereTIL TJENESTEBRUG (når udfyldt)
TIL TJENESTEBRUG (når udfyldt) ANSØGNINGEN SENDES TIL: Personelforvaltende myndighedsstempel Ansøger nr.: (påføres af personelforvaltende myndighed) ANSØGNING OM OPTAGELSE SOM FRIVILLIG I HJEMMEVÆRNET
Læs mereKroppen. Sundhedsdansk. NYE ORD Kroppens dele. Her kan du lære danske ord om kroppen. Du kan også øve dig i at tale om kroppen.
Sundhedsdansk Kroppen Her kan du lære danske ord om kroppen. Du kan også øve dig i at tale om kroppen. NYE ORD Kroppens dele Skriv det rigtige ord på linjerne. hår øje øjenbryn mund hals næse knæ tå arm
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev eller på www.epimidt.dk På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mereErhvervsfiskere skal bevise, at de er sunde og raske, og at de ikke drikker for meget. Ellers er det slut med at fiske.
Bevis på sundheden : DE MÅSKE EGNEDE Erhvervsfiskere skal bevise, at de er sunde og raske, og at de ikke drikker for meget. Ellers er det slut med at fiske. Absolut kassation! Med den dom er fisk noget,
Læs mereSpørgeskema. Opfølgning på behandling for søvnapnø. Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert.
SAU- Spørgeskema Opfølgning på behandling for apnø Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak. OM BRUGEN AF DIT APPARAT
Læs mereBORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema
BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Dit navn og cpr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden kan
Læs mereHvor mange timer om ugen opholder du dig indendørs på din arbejdsplads?
Hvor gammel er du? år Er du kvinde...1 mand...2 Hvad er navnet på din nuværende arbejdsplads? Hvornår blev du ansat på din nuværende arbejdsplads? Måned år Hvad er din stillingsbetegnelse? Hvor mange timer
Læs mereAnsøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland
Ansøgning om en stilling som politibetjent på prøve i Grønland Politimesteren i Grønland Journalnr. 55PM-00114- BEMÆRK! Ansøgningen skal udfyldes af ansøgeren selv og afleveres personligt til den lokale
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Lokomotivførerlicens
Læs mereSpørgeskema vedr. flåtbårne infektioner i Danmark (oversat og tilpasset fra et Skotsk oplæg)
Spørgeskema vedr. flåtbårne infektioner i Danmark (oversat og tilpasset fra et Skotsk oplæg) Dette spørgeskema er beregnet for alle folk, som mener at have pådraget sig Borreliose og evt. anden flåtbåren
Læs mereTilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark
Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt
Læs mereSpørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Læs merePATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)
PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr.
Læs mereREGION HOVEDSTADEN Multisygdom definition: 3 eller flere samtidige kroniske sygdomme
Skema med data fra Sundhedsprofil 2017 Kronisk sygdom Prævalens og Incidens begrebsafklaringer relateret til Sundhedsprofilen 2017 - kronisk sygdom Prævalens Forekomst af kronisk sygdom. Samlet antal borgere
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereFør du går til lægen
1 Før du går til lægen Det er en god idé at tænke over, hvad du vil sige og spørge om, før du går til lægen. Det er en god idé at skrive de vigtigste ting ned på et stykke papir. Det er god idé at øve
Læs mereS T A N L E Y R O S E N B E R G I N S T I T U T Organmassage
S TA N L E Y R O S E N B E R G I N S T I T U T Organmassage Mave Cardia [C] Pylorus [P] Ptosis Maven er nedsunken. Svært ved at løfte armene over hovedet, hængemave, svært at tømme maven, spiser uden at
Læs merespørgeskema om din epilepsi
AER-1001 spørgeskema om din epilepsi Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. du kan læse mere i det vedlagte brev. på forhånd tak! neurologisk ambulatorium OM DIN EPILEPSI
Læs mereHOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE
HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE NAVN: ADRESSE + POST NR.: ALDER/FØDSELSDATO: ÆGTESKABSSTATUS + BØRN & BØRNEBØRN: TELEFON & MOBIL NR: Angiv venligst grunden til at du ønsker homøopatisk behandling & hvad
Læs mereSpørgeskema Dine erfaringer med medicin
Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet
Læs mereSpørgeskema. vedr. indeklima og trivsel
Løbenummer: Spørgeskema vedr. indeklima og trivsel Virksomhed XXX måned og år Sådan udfylder du skemaet. Læs venligst dette igennem før du udfylder spørgeskemaet. De fleste af spørgsmålene besvares ved
Læs mereHOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE
HOMØOPATI SPØRGESKEMA TOTAL CARE NAVN: ADRESSE: ALDER/FØDSELSDATO: ÆGTESKABSSTATUS: BØRN & BØRNEBØRN: Angiv venligst grunden til at du ønsker homøopatisk behandling & hvad din forventninger er til behandlingen?
Læs mereMental sundhed blandt årige. 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende
Mental sundhed blandt 16-24 årige 13. oktober 2011 Anne Illemann Christensen Ph.d. studerende Mental sundhed handler om Mental sundhed handler om at trives, at kunne udfolde sine evner, at kunne håndtere
Læs mereVoksne med Cornelia de Lange syndrom (CdLS) bør undersøges hos deres praktiserende læge hvert år.
Voksne med Cornelia de Lange syndrom (CdLS) bør undersøges hos deres praktiserende læge hvert år. Undersøgelsen skal indeholde et generelt helbredstjek samt en gennemgang af eventuelle særlige symptomer,
Læs mereTABEL 1 Erhvervssygdomme oprettet i perioden opgjort på anmeldediagnose
I alt Anmeldediagnose Hudsygdomme 1.303 1.233 1.245 1.309 1.425 6.515 Høresygdomme 1.798 1.571 1.717 1.695 1.770 8.551 Vibrationssygdomme 173 204 178 178 139 872 Øjensygdomme 21 20 17 14 26 98 Tandsygdomme
Læs mereErklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne
Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Dit tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr.
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Lokomotivførerlicens
Læs mereTABEL 1 Erhvervssygdomme oprettet i perioden opgjort på anmeldediagnose
2004 2005 2006 2007 2008 Hudsygdomme 1.249 1.337 1.488 2.144 1.907 8.125 Høresygdomme 1.719 1.704 1.785 1.679 1.888 8.775 Vibrationssygdomme 178 177 139 115 118 727 Øjensygdomme 17 15 28 21 26 107 Tandsygdomme
Læs mereUdstationeringsforsikring - begæring
Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereFor at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet
Internetpsykiatrien For at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet starter på næste side. Skemaet indeholder kontaktoplysninger, et felt hvor du kan fortælle om dig
Læs mereInformation om operation for grå stær.
Dr. med Ken Ninn-Pedersen, Speciallægeklinikken CENTRALEN, Roskildevej 296, 2610 Rødovre. (Hjemmeside: www.ninn-pedersen.dk) Information om operation for grå stær. (informationsvejledningen er udviklet
Læs merePatientoplysningsskema
Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes
Læs mereHvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på? Er du overfølsom eller allergisk over for medicin? Hvis ja, hvad hedder medicinen:
Patient oplysningsskema for Par Oplysninger om kvinden: Navn: Din vægt (i kg) CPR.nummer: Din højde (i cm) Din stilling: Dit BMI: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: Emailadresse:
Læs mereHvilke? Hvor? Hvilke? Type? For hvad? Hvilke?
HENVISNING TIL SPECIALTANDPLEJE Tandlæger, læger, sygepleje eller pædagogisk personale kan henvise patienter til visitation til specialtandpleje. Henvisningen skal sendes til visitator i den kommunale
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereA. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20
Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:
Læs mereHelbredsoplysninger. Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Helbredsmæssige oplysninger
Helbredsoplysninger Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Navn: Cpr-nr: Højde: Vægt: Helbredsmæssige oplysninger Overfølsomhed for medicin? Hvis ja, hvilke lægemidler:
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereSpørgeskema Sundhedsprofil Standard. Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen!
Dine svar og resultater er 100% anonyme! HUSK! Udfyld skemaet og tag det med til undersøgelsen! Spørgeskema Sundhedsprofil Standard Falck Healthcare s Sundhedsprofil består af dette spørge skema samt en
Læs mereOplysningsskema. Din vægt (i kg) Hvilket telefonnummer vil du/i gerne have vi kontakter dig/jer på?
Oplysningsskema Oplysninger om kvinden: Navn: CPR.nummer: Din stilling: Adresse: Telefon (privat): Telefon (Arbejde): Mobiltelefon: E-mail adresse: Din vægt (i kg) Din højde (i cm) Dit BMI: Hvilket telefonnummer
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM
NMU-2 SPØRGESKEMA OM DIN SØVNSYGDOM Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM SØVN OG
Læs mereSpørgeskema til dig, som vil tabe dig
Spørgeskema til dig, som vil tabe dig Opstart: Del 2 Sundhedsstyrelsen Og NIRAS Konsulenterne 2 Støtteskema ved etablering af kontakt med vægtstopperen Dette skema har dels til formål at indhente oplysninger
Læs mereVi har via sygehusets edb-system fået oplyst, at dit barn inden for de seneste år har fået konstateret en kræftsygdom.
Først beder vi dig hjælpe os med at sikre, at vore oplysninger er korrekte. Dernæst spørger vi om lov til at måtte sende et lægespørgeskema og om evt. at måtte hente oplysninger fra dit barns sygehusjournal.
Læs mere