Fra evidens til anbefalinger

Transkript

1 Fra evidens til anbefalinger National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering - Fase II rehabilitering af patienter med iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og efter hjerteklapoperation. 1. Systematisk henvisning og håndtering af barrierer for fastholdelse Dette spørgsmål blev stillet for at adressere den problemstilling at ikke alle patienter, hvor hjerterehabilitering kunne være relevant, bliver henvist til rehabilitering, og at der blandt de henviste er et betydeligt frafald, således at et mindretal af patienter modtager rehabilitering. Arbejdsgruppen vurderede at relevante effektmål var andel der deltager (påbegynder) hjerterehabilitering i forhold til systematik i henvisning, og fastholdelse i forhold til håndtering af barrierer. Der var evidens for at systematik i henvisning af patienter med iskæmisk hjertesygdom kunne øge påbegyndelse af hjerterehabilitering, evidensen var af lav styrke. Der blev ikke fundet evidens vedrørende de øvrige patientgrupper. Der var evidens af meget lav styrke vedrørende effekt af håndtering af barrierer i forhold til deltagelse. Arbejdsgruppen vurderede, trods evidensens styrke, at det var vigtigt at søge, via systematik, at sikre henvisning af alle patienter, hvor hjerterehabilitering er relevant, og at det bør overvejes at søge at håndtere væsentlige barrierer for deltagelse, hvilket afspejler sig i anbefalingerne. 2. Fysisk træning Dette spørgsmål blev stillet for at afklare effekten af fysisk træning som led i kardiovaskulær morbiditet, helbredsrelateret livskvalitet, angst/depression og fysisk funktion.

2 Der var evidens af moderat styrke for, at fysisk træning af patienter med iskæmisk hjertesygdom reducerede kardiovaskulær død i studier med lang follow-up med 26 %, ligesom der var positiv effekt på helbredsrelateret livskvalitet. Blandt patienter med hjertesvigt var der evidens af moderat styrke for, at fysisk træning reducerede depression, og evidens af lav styrke for at fysisk træning reducerede indlæggelser i studier med lang follow-up, og bedrede det fysiske funktionsniveau. Der blev ikke fundet sikker evidens vedrørende patienter der havde fået foretaget en hjerteklapoperation. Der var ikke tegn til skadelige virkninger af at tilbyde fysisk træning. Arbejdsgruppen vurderede at ovenstående fordele forbundet med træning, i bodies of evidence med henholdsvis evidens af moderat og lav styrke, kombineret med at der ikke var set tegn til negative effekter, skulle resultere i en anbefaling af fysisk træning til patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt. Arbejdsgruppen vurderede at det var god praksis at tilbyde fysisk træning til de øvrige patientgrupper, men at det burde foretages protokolleret/monitoreret med henblik på at øge viden. 3. Patientuddannelse Dette spørgsmål blev stillet for at afklare effekten af patientuddannelse som led i kardiovaskulær morbiditet, helbredsrelateret livskvalitet, og angst/depression. Der var evidens af moderat styrke for, at patientuddannelse af patienter med iskæmisk hjertesygdom reducerer kardiovaskulær død og depression. Der var evidens af moderat styrke for, at patientuddannelse reducerer total død blandt patienter med hjertesvigt, og af lav styrke for at det bedrer livskvalitet, men samtidig evidens af lav styrke for at det øger depression (1 studie). Der blev ikke fundet evidens vedrørende patientuddannelse af patienter efter hjerteklapoperation. Arbejdsgruppen vurderede, at der var fordele forbundet med patientuddannelse, i bodies of evidence med henholdsvis evidens af moderat og lav styrke. Arbejdsgruppen havde fokus på, at formålet med at lave patientuddannelse er at øge patienternes handlekompetence, og at andre typer af effektmål (fx patientaktivering, self efficacy) kunne have været relevante at inddrage, men at disse sjældent er beskrevet i den tilgængelige litteratur. Samtidig var arbejdsgruppen opmærksom på at patientuddannelse af patienter med hjertesvigt ofte pågår i regi af hjertesvigtklinikker, og at området derfor ikke sikkert var helt afdækket af evidensgennemgangen. Overvejelsen resulterede i en anbefaling af at tilbyde patientuddannelse til patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt. Arbejdsgruppen vurderede at det var god praksis at tilbyde patientuddannelse til patienter efter hjerteklapoperation, men at det burde foretages protokolleret/monitoreret med henblik på at øge viden.

3 4. Psykosocial indsats Dette spørgsmål blev stillet for at afklare effekten af psykosocial støtte som led i kardiovaskulær morbiditet, helbredsrelateret livskvalitet, og angst/depression. Der var evidens af moderat styrke for, at psykosocial indsats i forbindelse med hjerterehabilitering har effekt på livskvalitet blandt patienter med iskæmisk hjertesygdom. Der var evidens af lav styrke for, at psykosocial indsats reducerer total død, depression og angst. Der er ikke tegn til skadelige virkninger af interventionen. Der er ikke fundet evidens vedrørende denne intervention blandt patienter med hjertesvigt og som er hjerteklapopererede. Arbejdsgruppen vurderede at der var fordele og fravær af tegn til skadevirkninger forbundet med psykosocial indsats tilbudt til patienter med iskæmisk hjertesygdom i forbindelse med Det var arbejdsgruppens erfaring, at der også blandt patienter med hjertesvigt og hjerteklapopererede hyppigt forekommer problemer af psykosocial karakter, hvorfor det vurderes at være god praksis at tage hånd om disse patienters behov med en psykosocial indsats. Der var manglende evidens for de andre patientgrupper, og vidensgrundlaget bør styrkes. 5. Opsporing af angst og depression Dette spørgsmål blev stillet for at afklar effekten af opsporing af angst og depression i de tre patientgrupper. Angst og depression er forbundet med lavere compliance og dårligere prognose blandt patienter med hjertesygdom. Arbejdsgruppen vurderede i udgangspunktet at væsentlige effektmål var død, kardiovaskulær død, kardiovaskulær morbiditet, helbredsrelateret livskvalitet, og angst/depression. I processen blev det klart at flere af de hårde effektmål var irrelevante i denne sammenhæng, da de næppe kunne påvirkes af en opsporingsindsats. Der blev ikke fundet relevant evidens. Idet forekomst af angst og depression er høj blandt patienter med hjertesygdom, og har betydning for prognosen, og at forudsætningen for at kunne tilbyde relevante interventioner til patienter med angst og depression er, at det opdages, fandt arbejdsgruppen at det er god praksis at foretage en opsporing. 6. Kostintervention

4 Dette spørgsmål blev stillet for at afklare effekten af kostintervention som led i kardiovaskulær morbiditet, helbredsrelateret livskvalitet, og kostvaner. Der var evidens af høj styrke for at kostinterventioner med det formål at ændre på enkeltelementer i kosten, blandt patienter med iskæmisk hjertesygdom, ikke havde effekt på de hårde efffektmål, mens evidens af lav styrke viste effekt af kostintervention målrettet mediterranean kost viste effekt. Der var evidens af lav styrke for at kostintervention som enkeltintervention kan påvirke kostvaner i intenderet retning blandt patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt, og af moderat styrke for at kostintervention som led i hjerterehabilitering blandt patienter med iskæmisk hjertesygdom kan ændre kostvaner. Arbejdsgruppen vurderede at den kendte sammenhæng mellem kost og iskæmisk hjertesygdom, og evidensen for muligheden for at ændre vaner, berettiger en anbefaling af at patienter med iskæmisk hjertesygdom vurderes mhp deres behov for en kostintervention. 7. Rygestop-intervention Dette spørgsmål blev stillet for at afklare effekten af rygestopintervention som led i kardiovaskulær morbiditet, helbredsrelateret livskvalitet, og rygeophør. Der var evidens af moderat styrke for at en rygestopintervention reducerer total død, men ikke signifikant, og evidens af lav styrke for opnåelse af rygeophør blandt patienter med iskæmisk hjertesygdom. Rygestopinterventionen påvirkede ikke helbredsrelateret livskvalitet. Der blev ikke fundet evidens vedrørende patienter med hjertesvigt eller hjerteklapopererede. Arbejdsgruppen vurderede at der skulle gives en stærk anbefaling af rygestopintervention målrettet patienter med iskæmisk hjertesygdom. Evidensen vedrørende effekt af interventionen på rygeophør blev nedgraderet pga. selvrapporteret outcome i en intervention hvor deltagere ikke kunne blindes til interventionen, men i en subgruppeanalyse hvor rygeophør blev verificeret biokemisk var der også signifikant effekt. Sammenhængen mellem rygning og iskæmisk hjertesygdom er meget veldokumenteret, og der blev ikke fundet tegn til skadelige virkninger. Generelt anbefales rygeophør til alle rygere, hvorfor der blev givet en god

5 praksis anbefaling af rygestop til patienter med hjertesvigt og som var hjerteklapopererede. 8. Arbejdsfastholdelse Dette spørgsmål blev stillet for at afklare effekten af en socialfaglig indsats med henblik på arbejdsfastholdelse som led i Arbejdsgruppen vurderede at væsentlige effektmål var helbredsrelateret livskvalitet, angst og depression, arbejdsfastholdelse og sygefravær. Der blev ikke fundet megen evidens vedrørende dette spørgsmål. Arbejdsgruppen vurderede, at siden en væsentlig andel af patienter, som debuterer med iskæmisk hjertesygdom ikke kommer tilbage i arbejde, er det god praksis at afdække arbejdsmarkedstilknytning, og støtte patienten i tilbagevenden til arbejde om og når muligt. Der er behov for øget viden på området.