Hjerte - Rehabilitering

Transkript

1 Erfaringer fra Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt Hjerte - Rehabilitering Arv Alder Køn Angst Depression Arbejde Sex En lokal succeshistorie set i bakspejlet??? Claus Tveskov Overlæge, ph.d. Medicinsk afdeling OUH / Svendborg Kolesterol Rygning Blodtryk Diabetes Kost Overvægt Alkohol Motion Stress Hjertesvigt Åndenød Væskeophobning Rytmeforstyrrelser Hjertekrampe Fase 1 Indlagt på sygehus Fase 2 Fra udskrivelse til patienter er tilbage i erhverv / selv kan klare dagligdagen Fase 3 Opfølgning og vedligeholdelse Behandling (sygehuset) Klinisk kontrol (sygehuset) Klinisk kontrol (almen praksis) Spec., amb. genoptræning (sygehuset) Generel genoptræning (kommunen) Generel vedligeholdelse (netværk (kommunen)) Håndtering af patienter med forværring af hjertesygdom (almen praksis (sygehuset))

2 Ny kontekst for hjerterehabiliteringen Ny opgavefordeling mellem regioner og kommuner efter strukturreformen. Sundhedsloven: Sammenhæng og kvalitet i behandlingen af kronisk syge på tværs af sektorer. Sundhedsaftaler. Kommunerne har myndighedsansvaret for al genoptræning/rehabilitering. HJERTE REHABILITERING PÅ FYN FØLG DIT HJERTE ER ET UDVIKLINGSPROGRAM, DER HAR TIL FORMÅL AT BEDRE DEN SEKUNDÆRE PROFYLAKSE I ALMEN PRAKSIS HOS PATIENTER MED ISKÆMISK HJERTE-KAR SYGDOM. Styregruppe: Praktiserende læge Jørgen Holm, Svendborg og Søren Thorborg, Odense Overlæge Henrik Steen Hansen, OUH og Claus Tveskov, Svendborg et er støttet økonomisk og praktisk af AstraZeneca Workshop / tænketank Ressourcepersoner på området Den sekundære profylakse kan forbedres > Holdninger > Handlinger > Fælles vision Gamle uvaner vi i projektgruppen har lagt fra os Det er patientens eget ansvar Alene mig der ved alt Tilbagelænet Det gør de andre nok Vi ser an, underforstået - vi gør ikke noget Vi har travlt Vi starter med at kritisere i stedet for at være konstruktive Nihilisme vi skal ikke give op på forhånd Vi skal ikke acceptere at det er godt nok Rehabilitering skal ændres fra at være lavstatus Manglende faglig respekt for hinanden

3 Festtalerne Visionen for 2012 > Rehabilitering er en naturlig del af behandlingen for alle patienter. > Tilbuddet er realiserbart for patient og behandlere. > Der kommunikeres, motiveres og følges aktivt op livslangt. > Tilbuddene - ansvaret skal differentieres til stærke og svage patienter. > Der er fælles journal og alle patienter er kodet. Patienten Glad for at være hjertepatient i dag og ikke for 4 år siden. et er en succeshistorie fordi alle vi hjertepatienter får et godt tilbud om rehabilitering, der er sammenhæng i. Der er et godt samspil mellem alle behandlerne i det kommunale system og sygehuset. Føler systemet tager godt hånd om os, og jeg kom hurtigt på banen igen. Forløbet har været en succes for mig. Jeg kom hurtig i rehabilitering. Jeg oplever en professionalitet og en kontinuitet i systemet. Jeg oplever at nogen tager vare på mit liv. Jeg har lagt år til mit liv og liv til mine år. Jeg oplevede en åben dør og en fremstrakt hånd. Jeg har fået god pleje og behandling, og der er lagt en plan for mig. Min praktiserende læge ringede mig op da jeg skulle overgå til ham han har fulgt mig lige siden Festtalerne Festtalerne leder: Jeg har været glad for at være med. et er udbredt til hele landet. Jeg er stolt over, at vi sammen er kommet videre og nu står med en fælles kommunikationsplatform og har udviklet en database, der skal være med til yderligere at kvalitetssikre på området. Vi har erfaret, at det ikke kun er nødvendigt at handle, der skal også holdninger med Kommunen Borgmesteren: Jeg er stolt af at være i kommunen, der er kommet i mål med projektet. Elementer fra projektet er genbrugt i andre kronikerforløb. Samarbejdet med praktiserende læger og kommune er optimeret. Tilbuddet om rehabilitering er kendt i befolkningen, og samarbejdet med sygehusene har udviklet sig til en flexibel størrelse. Set-up er grydeklart til andre kommuner. Mht. økonomi sparer vi kr. pr. patient.

4 Gode rammer for hjerterehabilitering et partnerskabsprojekt Afdelingen for Kommunesamarbejde Almen praksis gruppe Styregruppe Partnerskabet vil i projektperioden gennemføre et modelprojekt, der indenfor rammerne af eksisterende kliniske retningslinjer, udvikler og evaluerer et samlet koncept for socialt differentieret hjerterehabilitering, der baseres påfølgende kerneelementer: En personlig hjerterehabiliteringsplan der følger patienten En kommunal forløbskoordinator Lokale selvkørende hjertegrupper Målrettet involvering af hjerteforeningen En fælles kommunikationsplatform Læge Standard Udvidet rehabiliteringsforløb hjerterehabilitering Sygehus Kommune Almen praksis Rehabiliteringssygeplejerske MK motivationssamtale Ambulatoriet OUH Hjerteforeningens tilbud Rygestop Kontrol ca. 1 md. efter udskrivelse Visitationssamtale Obligatorisk Fysisk genoptræning Diætist Fysisk genoptræning Evt. Depressionsvurdering. Opfølgning 2-3 mdr. Obligatorisk Forebyggelses Kontrol efter behov Andre kommunale tilbud samtale ved 6 mdr. Obligatorisk Opfølgning 12 mdr. Obligatorisk Fortsat kontrol af risikofaktorer efter ophør i rehabiliteringsklinik

5 Forløbskoordinatorerne Er bindeled mellem kommunen og de øvrige sektorer (1 indgang) Kontaktes ved behov for udvidet hjerterehabilitering Kontakter patienten Følger patienten / borgeren Formidler kontakt til kommunale ydelser på rehabiliteringsområdet -idé -idé Almen praksis Hvad er det egentlig vi vil? Er det det samme vi vil? Hvilke motiver har deltagerne? Taler vi samme sprog? Er der folk med til møderne som er i stand til at tage beslutninger? Er det forankret i virkeligheden fungerer det i almindelig drift? Det faglige grundlag er velbeskrevet og dokumenteret det er ikke opgaven! - protokol - protokol

6 protokol Hvad kan vi påsygehuset levere når det kommer til stykket? Hvordan kommunikerer vi egentlig med hinanden? Hvad er det de andre leverer? I almen praksis? I kommunen? Hvad kan hjerteforeningen? Min virkelighed (ved projektstart) Overlæge, ph.d., specialeansvarlig for kardiologien, afsnitsansvarlig for sengeafsnit MK Cheflæge /områdeledelse gruppen og mig Leder af kard. Amb. Lægerne Afdeling MK Svendborg Afdelingsledelse Kard. amb. Faaborg Kard. Amb. Svendborg Sygeplejersker Sekretærer Sygeplejersker Sekretærer Sygeplejersker Sekretærer Kard. Amb. Nyborg Sygeplejersker Fysioterapeuter Sekretærer

7 Sygehuset Manglende ressourcer / lokaler Travlhed Nedprioriteret satsningsområde Vanskelig at ændre praksis Uklar ledelsesstreng Kæmpeopgave at fåalle til at trække på samme hammel. protokol protokol Kommunen Helt nye opgaver / manglende erfaring Kommunikation Økonomi Mange andre opgaver Store forskelle kommunerne imellem Hvem kontrollerer kvaliteten? Konstante omstruktureringer / flytning af funktioner Bunker af uforudsete problemer: Bemandingsproblemer Strejke Sygdom God ide men hvad skal vi såikke levere?

8 Almen praksis Det er en forretning Enormt heterogen forsamling Lav prævalens i den enkelte praksis Mange andre ting at forholde sig til Kommunikationsbrist i overgangene Holdningsforskelle (måman kontakte patienten fx?) protokol protokol Hjerteforeningen Har ekspertviden påområdet / undervisningsmateriale osv. Uklart engagement Hvad kan de egentlig levere lokalt, når det kommer til stykket? Hvad vil det koste kommunen? Hvad har vi opnået? Vi har et integreret, individuelt hjerterehabiliteringstilbud, der lever op til anbefalingerne. Visionen for 2012 Vi har en fælles forståelse på tværs af sektorerne Forløbskoordinatorerne er kommet for at blive Og det er det nye Men Det er svært at evaluere på Og alt kan spares væk pået øjeblik > Rehabilitering er en naturlig del af behandlingen for alle patienter. > Tilbuddet er realiserbart for patient og behandlere. > Der kommunikeres, motiveres og følges aktivt op livslangt. > Tilbuddene - ansvaret skal differentieres til stærke og svage patienter. Drift > Der er fælles journal og alle patienter er kodet.