Specialeansøgning. Region udbyder: Region Syddanmark Vedr. speciale: Intern medicin: Gastroenterologi og Hepatologi Dato: Den 18.

Transkript

1 Specialeansøgning Region udbyder: Region Syddanmark Vedr. speciale: Intern medicin: Gastroenterologi og Hepatologi Dato: Den 18. maj

2 1 Generelle overvejelser i forhold til specialet 1.1 Generelle overvejelser over den planlagte organisering af akutområdet i forhold til specialet Den overordnede organisering af specialet følger implementeringen af regionens akutplan 1.2 Generel beskrivelse af og overvejelser over sammenhængen i specialet Specialet har for nærværende aktiviteter på Odense Universitetshospital, Sygehus Lillebælt, Sydvestjysk Sygehus, Sygehus Sønderjylland og Sygehus Fyn. Langt den overvejende del af aktiviteterne (minimum 75%) foregår på Odense Universitetshospital, Sygehus Lillebælt samt på Sydvestjysk Sygehus. Godt 80 % af specialets aktivitet udøves i ambulant regi. Specialet på de nævnte sygehusene har et tæt samarbejde med bl.a. radiologi, mave-tarmkirurgi, klinisk fysiologi og nuklearmedicin, samt patologi. 1.3 Implementering Som udgangspunkt forventes specialeansøgningen implementeret pr. den 1. januar Der vil efterfølgende alene blive redegjort for eventuelle afvigelser i forhold hertil. 1.4 Udvikling og fremtidsplaner Den planlagte organisering af specialet inkluderer overvejelser vedrørende den forventet fremadrettede udvikling, hvad angår: Mere biologisk behandling af patienter med kronisk inflammatorisk tarmsygdom. Yderligere stigning i antallet af patienter med korttarmssyndrom og behov for hjemmeparenteral ernæring pga. cancerterapi med ekstensiv tyndtarmsresektion. Stigende behov for koloskopi på grund af stigende prævalens af inflammatorisk tarmsygdom, flere 2

3 henvisninger af patienter med afføringsforstyrrelser og lav tærskel ved mistanke om koloncancer. Stigende incidens og prævalens af cirrose og komplikationer. Stigende incidens af patienter med øvre gastrointestinal blødning og behov for forebyggelse af NSAID/acetylsalicylsyre-induceret øvre gastrointestinal blødning. 3

4 2 Specialets hovedfunktionsniveau 2.1 Generel beskrivelse af og overvejelser over den planlagte organisering af hovedfunktionerne i specialet Specialet har for nærværende aktiviteter på Odense Universitetshospital, Sygehus Lillebælt (Vejle Sygehus og Kolding Sygehus), Sydvestjysk Sygehus, Sygehus Sønderjylland. Disse afdelinger opfylder kravene til varetagelse af hovedfunktionerne i henhold til specialevejledningen for gastroenterologi og hepatologi. 2.2 Generel beskrivelse og overvejelser over opfyldelsen af anbefalinger til varetagelsen af hovedfunktioner i specialet Ingen bemærkninger 2.3 Eventuelt vedr. hovedfunktioner i specialet Ingen bemærkninger 4

5 3 Specialets regionsfunktionsniveau 3.1 Overvejelser over den planlagte organisering af regionsfunktionerne i specialet Sundhedsstyrelsens specialeudmelding vedr. gastroenterologi og hepatologi er specielt for gastroenterologiens vedkommende decentral i sin tilgang, idet kun relativt få funktioner er klassificeret som regions/højt specialiserede. Disse funktioner berører således relativt få patienter. Det har været vanskeligt at opnå et præcist tal for hvor mange patienter det reelt drejer sig om, idet den nuværende kodningspraksis ikke tillader en eksakt identifikation og de tal der er anført i specialeudmeldingen repræsenterer derfor kun et bedste skøn. Håndteringen af disse patienter på regionsniveau nødvendiggør en tværfaglig tilgang med inddragelse af andre specialer herunder gynækologi og obstetrik, kirurgi, dermatologi, reumatologi samt radiologi. I de fleste tilfælde er der ikke behov for en akut intervention, men patienterne skal identificeres. Specialet på Odense Universitetshospital driftsmæssigt placeret i afdelingen for medicinske mavetarmsygdomme S - har hidtil varetaget samtlige de i specialevejledningen anførte regionsfunktioner. Hermed (bilag 2) ansøges om en videreførelse af de pågældende funktioner samt placering af regionsfunktionen Diagnostik med henblik på operation for fedme på Sydvestjysk Sygehus, idet der vedrørende forudsætningerne supplerende henvises til nedenstående. 3.2 Befolkningsunderlag De ansøgte regionsfunktioner i specialet må ses i forhold til regionens samlede befolkningsunderlag, ligesom det aktuelle underlag for en række af funktionerne tillige omfatter patienter fra øvrige regioner især fra Region Sjælland. 5

6 3.3 Overvejelser over opfyldelsen af krav til varetagelsen af regionsfunktioner i specialet Som supplement til bilag 2 skal anføres: Odense(OUH): Vagtforhold i specialet, dvs. assistance fra speciallæge i specialet Afdelingen har etableret døgnvagtfunktion af speciallæge i medicinsk gastroenterologi og hepatologi med mulighed for umiddelbar assistance. Samarbejde med andre specialer, dvs. speciallæge i andre specialer og adgang til faciliteter og udstyr: Specialet driftsmæssigt placeret i afdelingen for medicinske mavetarmsygdomme S varetages med opfyldelse af alle de i Specialevejledningen oplistede krav for regionsfunktioner til samarbejdende specialer/funktioner: Kirurgi med kompetencer og erfaring i: o Behandling af børn o Kolorektal kirurgi o Tyndtarmskirurgi (Crohns sygdom) Gynækologi og obstetrik Oftalmologi ved inflammatorisk tarmsygdom Dermato-venerologi ved inflammatorisk tarmsygdom Pædiatri Intern medicin: rheumatologi ved inflammatorisk tarmsygdom Diagnostisk radiologi med mulighed for MR med henblik på IBD-diagnostik, rektal ultralydsscanning og CT-/MR angiografi Der er desuden adgang til følgende: Laboratorium med kompetence i koagulationsanalyser Kompetence i dobbelt ballon-enteroskopi (etableret funktion i afdelingen) Uddybende henvises i øvrigt til afsnit 4.3. Esbjerg Diagnostik i forbindelse med fedme: Specialets deltagelse i udredning af sådanne patienter består udelukkende i at udføre øvre endoskopi mhp om patienterne måtte have et hiatus hernie. En sådan service vil problemfrit fortsat kunne tilbydes. Øvrig udredning foretages af endokrinologer. Befolkningsunderlag og volumen (se ovenfor) 6

7 Samarbejde med andre afdelinger om varetagelse af regionsfunktioner: Ønsket om varetagelse af regionsfunktionen dækker samarbejde imellem Sydvestjysk Sygehus og Odense Universitetshospital Forudsætninger/opbygget erfaring Afdeling S ved OUH er en specialafdeling for medicinske mavetarmsygdomme. Afdelingen har hidtil haft lands- og landsdelsfunktioner i medicinsk gastroenterologi og hepatologi og varetaget regionsfunktioner i specialet for Region Syddanmark. Afdelingen varetager diagnostik, pleje, behandling, forebyggelse og forskning inden for mave-, tarm- og leversygdomme. Omkring 80 % af afdelingens stationære patienter indlægges akut via vagtlæge, egen læge, skadestue, eget ambulatorium eller overflyttes fra andre afdelinger. Såvel akutte som ikke akutte stationære patienter modtages efter henvisning fra øvrige afdelinger på Odense Universitetshospital, fra praktiserende læger samt hospitalsafdelinger i Region Syddanmark med henblik på diagnostik og behandling af medicinske lidelser i spiserør, mavesæk, tarmkanal, lever og bugspytkirtel. De elektive stationære patienter er patienter med alvorlige behandlingskrævende lidelser, hvor indlæggelsestidspunktet afstemmes med en hensigtsmæssig undersøgelses- /behandlingsplanlægning ofte involverende OUHs multidisciplinære teams (se afsnit 4.3). Afdelingen består af sengeafsnit, ambulatorium og endoskopiafsnit. Endoskopiafsnittet udfører alle former for diagnostisk og terapeutisk gastrointestinal endoskopi, herunder gastroskopi, koloskopi, endoskopisk retrograd kolangio-pankreatikografi (ERCP), dobbelt-ballon enteroskopi og kapselendoskopi. Afdelingen er bemandet med 8-9 speciallæger i gastroenterologi, herunder klinisk professor i specialet, samt 7 uddannelsesstillinger. Desuden er der ansat sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og lægesekretærer, fælles for ambulatorium og endoskopiafsnit. Der foreligger dokumenteret en omfattende forskningsaktivitet. Afdelingens kliniske retningslinjer og instrukser er udarbejdet i overensstemmelse med gældende nationale og internationale standarder for patientforløbsbeskrivelse/kliniske retningslinjer. Der indberettes til kliniske kvalitetsdatabaser, hvor disse er etableret, således for behandlingen af patienter med kroniske inflammatoriske tarmsygdomme til IBD databasen. 3.4 Formaliseret samarbejde Der etableres ikke formaliseret samarbejde. 7

8 3.5 Eventuelt vedr. regionsfunktioner i specialet Vedrørende antiviral behandling af kronisk hepatitis B og C varetages denne funktion i samarbejde med specialet intern medicin: infektionsmedicin, der koordinerer patientforløbet. Vedrørende diagnostik med henblik på operation for fedme varetages denne funktion i samarbejde med specialet intern medicin: endokrinologi, der koordinerer patientforløbet. 8

9 4 Specialets højt specialiserede niveau 4.1 Overvejelser over den planlagte organisering af højt specialiserede funktioner i specialet Specialet på Odense Universitetshospital driftsmæssigt placeret i afdelingen for medicinske mavetarmsygdomme S - har hidtil varetaget samtlige de i specialevejledningen anførte højtspecialiserede funktioner med undtagelse af Levertransplantation Levererstatningsbehandling Anlæggelse af TIPS Centerfunktion for morbus Wilson Afdelingen samarbejder med Rigshospitalet vedrørende patienter med behov for levertransplantation eller levererstatningsbehandling (forundersøgelser i relevant omfang, efterbehandling og kontrol) og med Århus Universitetshospital, hvad angår anlæggelse af transjugulær intrahepatisk portosystemisk stent (TIPS) samt TIPS flebografi og revision. Hermed (bilag 2) ansøges om en videreførelse af de pågældende funktioner, idet der vedrørende forudsætningerne supplerende henvises til nedenstående. 4.2 Befolkningsunderlag De ansøgte højt specialiserede funktioner i specialet må ses i forhold til regionens samlede befolkningsunderlag, ligesom det aktuelle underlag for en række af funktionerne tillige omfatter patienter fra øvrige regioner især fra Region Sjælland. 4.3 Overvejelser over opfyldelsen af krav til varetagelsen af højt specialiserede funktioner i specialet Som supplement til bilag 2 skal anføres: Vagtforhold i specialet, dvs. assistance fra speciallæge i specialet Afdelingen har etableret døgnvagtfunktion af speciallæge i medicinsk gastroenterologi og hepatologi med mulighed for umiddelbar assistance. Samarbejde med andre specialer, dvs. speciallæge i andre specialer og adgang til faciliteter og udstyr: 9

10 Specialet driftsmæssigt placeret i afdelingen for medicinske mavetarmsygdomme S - har afhængigt af den enkelte funktion tæt samarbejde med følgende specialer: Anæstesiologi med intensiv niveau 3 Klinisk fysiologi og nuklearmedicin med erfaring i: Octreotidscintigrafi (endokrine tumorer) Diagnostisk og funktionel PET-CT undersøgelse (tumordiagnostik, leverlidelser) Radionukleidbehandling Klinisk onkologi Diagnostisk radiologi med erfaring i: Radiofrekvensablation (RFA) og terapeutisk embolisering (endokrine tumorer) Kemoembolisering af tumorkar CT-, UL-, og MR baseret kolangiopancreaticografi/mrcp (funktioner involverende galde og pancreas) Blødningsstandsende arteriografiske procedurer (transfusionskrævende blødning) ESWL (funktioner involverende galdevej og pancreas) CT eller MR med høj opløsning og fremstilling af mesenterialgebetet, portåresystemet og leverens kar i arteriefase og portalvenefase Erfaring med aflastende procedurer i galdeveje Endvidere invasiv radiologi med mulighed for: o Superselektiv angiografisk fremstilling af leverens blodkar, evt med hæmostatiske procedurer (coiling) o Perkutan transhepatisk kolangiografi med mulighed for stent, intern/externt dræn, stenfjernelse, herunder i samarbejde med ERCP ( rendez-vous teknik) o Miltembolisering Kirurgi med erfaring i: Tyndtarmskirurgi (endokrine tumorer) Analinkontinens (para- og tetraplegi) Endoskopisk UL Komplicerende tarmresektionsfølger og stomiproblemer (korttarmssyndrom og hjemmeparenteral ernæring) Blødningsstandsende procedurer (transfusionskrævende blødning) Leverresektion Kompliceret galdevejskirurgi Anden abdominal kirurgi hos patienter med portal hypertension Radiofrekvensablation (RFA) af tumorer i lever Intern medicin: endokrinologi (akut og kronisk pancreatitis) 10

11 Intern medicin: nefrologi (kortarmssyndrom og hjemmeparenteral ernæring, hepatorenale syndromer) Gynækologi og obstetrik (gravide med IBD) Pædiatri herunder pædiatrisk gastroenterologiske specialfunktioner Desuden har afdelingen adgang til apotek mph. specielle parenterale ernæringer Andre særlige forudsætninger, fx allerede opbygget erfaring m.m. Afdelingens deltagelse i Odense Universitetshospitals højtspecialiserede funktioner foregår i stort omfang i veletablerede, opgavedefinerede murstensløse centerstrukturer ( multidisciplinære teams ) mellem de anførte specialer, herunder Lever-pancreas-galdevejscenter (HPB) Center for gastrointestinal blødning Center for neuroendokrine tumorer Center for øsofagus cancer Center for øvre gastrointestinal cancer Center for fotodynamisk terapi Center for avanceret ultralydsscanning 4.4 Formaliseret samarbejde Der bliver ikke etableret formaliseret samarbejde 4.5 Eventuelt vedr. højt specialiserede funktioner i specialet I specialevejledningen er højt specialiserede funktioner i hepatologi defineret ved 1. interventioner (transplantation, levererstatningsbehandling, TIPS og tumorbehandling); 2. ved en række diagnoser. De sjældent anvendte højt specialiserede og ressourcetunge interventioner må nødvendigvis forblive centraliserede på 1 (levertransplantation) eller 2 afdelinger (TIPS og levererstatningsbehandling). Til gengæld afspejler definitionen af de højt specialiserede funktioner ved diagnoser og diagnosekategorier ikke særlig godt udfordringerne i hepatologien, som jo i høj grad er at nå frem til en korrekt diagnose efter at patienten har præsenteret sig med leverpåvirkning, ascites eller variceblødning. Diagnostikken 11

12 kræver speciallæger med den fornødne viden, klinisk kemi, klinisk immunologi, patologisk anatomi, billeddiagnostik på specialistniveau og speciel klinisk fysiologi. Den almindelige medicinske og endoskopiske behandling er sædvanligvis ikke særligt kompliceret, heller ikke for de mindre hyppige sygdomme, så antallet af disse er ikke et validt argument for yderligere centralisering på basis et antal ny patienter pr. år med den pågældende diagnose, og opsplitningen i følgende diagnosegrupper er i den sammenhæng kunstig: Cirrose med uafklaret ætiologi. Nogle få patienter med cirrose og uafklaret ætiologi kan måske have gavn af en second opinion ved en anden højt specialiseret afdeling, men for langt de fleste kan udredningen færdiggøres på OUH. Ætiologien forbliver uafklaret for en delmængde af patienter med cirrose også på de højest specialiserede afdelinger. Vaskulær leversygdom og uafklaret portal hypertension af anden genese. Denne kategori omfatter relativt få patienter med primær trombose. Udredning af det symptombillede, som leder til diagnosen, vil finde sted, hvor patienten primært bliver indlagt. OUH foretager diagnostisk udredning på disse patienter fra regionen. Ganske få vil have behov for TIPS eller transplantation, men hvis de ikke har dette behov, er observationen og behandlingen simpel. Autoimmun hepatitis med suboptimalt respons på standard behandling eller som led i overlapssyndromer. Antal patienter i kontrol på OUH, afdeling S : pr år (prævalensen). Incidensen ca. 4 pr år. I en kohorte på 65 patienter observeret i mediant 8,4 år døde 12 mod forventet 6 i en aldersmatchet kontrolgruppe (ikke statistisk signifikant forskel). Af de 65 patienter udviklede 11 (17%) øsofagusvaricer, heraf fire (6%) med blødning. Syv (10,8%) udviklede ascites. Én blev transplanteret. Tre modtog anden behandling end standardbehandlingen. Antal med overlapssyndromer er lavt (5-10). Én er transplanteret og tre er i remission på kombinationsbehandling, og udgør ikke noget behandlingsmæssigt problem (lav kompleksitet). OUH tilbyder udredning og behandling af patienter fra regionen med autoimmun hepatitis. Primær biliær cirrose (PBC) eller primær skleroserende cholangitis (PSC) med bilirubin forhøjelse over normal området, tegn på portal hypertension (varicer eller ascites), tilfælde af kolangitis eller galdevejsobstruktion. Antal patienter med PBC er næsten det samme som for autoimmun hepatitis (55 på 10 år). Deres dødelighed er større (16/55), fordi flere udvikler inkompensation eller først præsenterer sig med livstruende komplikationer. Dette er velkendt fra litteraturen. Der findes ikke nogen evidensbaseret medicinsk behandling mod grundsygdommen. Levertransplantation er en mulighed, og der findes algoritmer til estimering af prognose og tidspunkt for henvisning til transplantation. Det svarer i princippet til de nævnte kategorier med bilirubinforhøjelse og/eller portal hypertension. Når diagnosen er stillet, er det en patientgruppe, hvor kompleksiteten med hensyn til opfølgning er lav. Fire patienter fra OUH er i forløbet 12

13 blevet transplanteret på RH. Antal med PSC er lidt lavere end PBC. Tre med PSC er transplanteret på RH. Langvarig eller toksisk leverpåvirkning eller uafklaret leverpåvirkning, herunder svær hepatisk kløe. En meget blandet gruppe, som diagnostisk er sværere at håndtere. I mange tilfælde vil behovet primært være en specialist med erfaring i leversygdomme og ikke speciel teknologi. Patienter fra regionen modtages på OUH, og de sværeste nødder konfereres med kolleger på transplantationscenteret eller center for levererstatningsbehandling. Primære tumorer i lever og galdeveje, hvor medicinsk, invasiv radiologisk eller kirurgisk behandling overvejes. Behandlingerne ved levertumorer er mindre krævende med hensyn til apparatur (end levertransplantation), men kræver kirurgiske og radiologiske kompetencer, som også OUH kan tilbyde. Antallet af primære tumorer er ikke så stort, men hvis man inkluderer de sekundære tumorer, som jo undersøges og behandles med nogenlunde samme metoder, når man et patientantal, som berettiger at funktionen opretholdes på OUH. Antallet af resektioner vil typisk være lavt i forhold til antallet af udrednings- og staging procedurer 13