Nyretransplantation NYRESYGDOMME. Søren Schwartz Sørensen & Anne-Lise Kamper

Transkript

1 NYRESYGDOMME 1509 Nyretransplantation Søren Schwartz Sørensen & Anne-Lise Kamper Resultaterne efter nyretransplantation bedres fortsat, og de fleste transplanterede opnår god nyrefunktion og kan leve storr set som før deres sygdom. De væsentligste problemer er knyttet til den immundæmpende behandling. Der er øget infektionsrisiko og betydende interaktioner med flere lægemidler inklusive naturmedicin og vacciner. Af kun delvist afklarede år sager vil ca. halvdelen af de transplanterede nyrer være ophørt med at fungere efter år. Nyretransplantation er et af de behandlingstilbud, der er til patienter med kronisk nyresvigt med behov for renal substitutionsterapi. Den første nyretransplantation i Danmark blev gennemført i 1964, og der udføres nu årligt ca. 170 nyretransplantationer her i landet. Fra at være en eksperimentel behandling er nyretransplantation nu et veletableret behandlingstilbud. I 2006 var der i Danmark mennesker, der levede med en transplanteret nyre. Første januar 2008 ventede 548 patienter i Danmark på en nyretransplantation. Nyretransplantation i Danmark foretages til voksne på Århus Universitetshospital, Skejby, Odense Universitetshospital, Herlev Hospital og Rigshospitalet. Nyretransplantation til børn udføres på Rigshospitalet og Odense Universitetshospital. BIOGRAFI: Søren Schwartz Sørensen og Anne-Lise Kamper er overlæger på Nefrologisk Klinik P, Rigshospitalet. SØREN SCHWARTZ ADRESSE: Nefrologisk Klinik P, Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø. [email protected] Recipienter En forudsætning for nyretransplantation er, at patienten har kronisk irreversibelt nyresvigt. Akut reversibelt nyresvigt behandles i perioden, til nyrefunktionen genvindes med dialyse. Alle patienter med kronisk irreversibelt nyresvigt vil blive vurderet med henblik på muligheden for nyretransplantation. Hos visse patienter gør komorbide tilstande såsom f.eks hjerte-kar-sygdomme, cancer, kroniske infektioner og i sjældne tilfælde mentale tilstande som demens at nyretransplantation ikke er tilrådelig eller teknisk mulig. Da der i forhold til antallet af ven-

2 1510 NYRESYGDOMME tende på nyretransplantation er for få organer til rådighed, vil der trods det, at patienterne er opskrevet på ventelisten, være nogle, der aldrig bliver transplanteret. Internationale undersøgelser har på basis af sammenligninger af overlevelsesdata for patienter, der blev nyretransplanterede, med patienter på ventelisten, der ikke blev transplanterede, peget på, at nyretransplantation i forhold til fortsat dialyse resulterer i forlænget overlevelse i alle undersøgte aldersgrupper, dvs. helt op til 74 år. Der er da heller ikke i Danmark er nogen fikseret øvre aldersgrænse, hvorover nyretransplantation ikke tilbydes. Komorbide tilstande kontraindicerende nyretransplantation vil selvsagt være større i de ældre aldersgrupper. Hvad angår børn, er det teknisk muligt at foretage nyretransplantation, når kropsvægten er 8 10 kg. Årligt godkendes i Danmark gennemsnitligt 220 patienter til nyretransplantation ud fra de nævnte kriterier. Donorer Nyretransplantation kan foretages med nyre fra såvel afdød som levende donor. Internationalt er der store forskelle i frekvensen af anvendelse af levende donorer. Selv inden for et så relativt homogent område som Norden er forskellene store. I Norge og Sverige udgør levende donorer således ca. 37%, i Danmark 33% og i Finland 2%. Som allerede omtalt er der et misforhold mellem behov og udbud af nyrer til transplantation de fleste steder i verden. Antallet af afdøde donorer i Danmark har trods flere store kampagner og oprettelse af et donorregister ligget stort set konstant gennem de seneste år. Forudsætningerne for at være levende nyredonor er, at man er over 18 år, har normal nyrefunktion, og at donationen er frivillig. Det er i Danmark ikke tilladt at købe en nyre. Derimod har vi et velfungerende system med kompensation for tabt arbejdsfortjeneste til donor. Herudover udføres en omfattende helbredsundersøgelse af donorer for at godtgøre, at donationen ikke kompromitterer donorens helbred, samt at donoren ikke har sygdomme, der kan transmitteres til recipienten og medføre helbredsrisiko for denne. Yderligere må recipienten ikke have vævstypeantistoffer (HLA-antistoffer) mod donor. Tidligere var det også et absolut krav, at donorens og recipientens blodtyper skulle passe sammen, sådan at recipienten ikke havde ABO-antistoffer rettet mod donoren. Årsagen til dette er, er ABO-antigener udtrykkes på flere af nyrernes celler. Med forbehandling af donor er det imidlertid muligt i mange tilfælde at fjerne ABO-antistofferne og dermed gennemføre transplantation trods ABOinkompatibilitet. Da forbehandlingen tager 1 2 uger, er dette ikke muligt ved transplantation med afdød donor. Trods disse øgede muligheder for anvendelse af levende donorer er det imidlertid fra såvel danske som internationale undersøgelser godtgjort, at kun ca. 50% af dem, der ønsker at være levende nyredonorer, findes egnede. Den kirurgiske teknik ved fjernelse af en nyre fra en levende donor kan enten være klassisk åben nefrektomi eller i egnede tilfælde laparoskopisk. For at forsøge at mindske forskellen mellem udbuddet af organer til transplantation og antallet af ventende patienter er der i 2007 oprettet Center for Or-

3 NYRESYGDOMME 1511 Fig. 1. Cikatrice efter nyretransplantation. Publiceres med patientens tilladelse. gantransplantation, der har fået sæde på Århus Universitetshospital, Skejby. Praktisk gennemførelse af nyretransplantation Før transplantationen kan foretages, hvad enten det drejer sig om afdød eller levende donor, undersøges for, om recipienten har HLA-antistoffer rettet mod donoen. Testen kaldes en cross-match og foregår ved at blande serum fra recipienten med leukocytter fra donoren. Er denne positiv, kontraindicerer dette transplantationen. Herudover må recipienten heller ikke have ABO-antistoffer rettet mod donoren. Dette kan eventuelt ved levende donation opnås ved forudgående immunadsorption som ovenfor omtalt. Den kirurgiske del af transplantationen foregår med incision i nedre del af abdomen (Fig. 1). Nyren placeres ekstraperitonealt i fossa iliaca, nyregraftens kar anastomoseres til iliaca-karrene, og graftureter implanteres i blæren. Indgrebet tager typisk 3 timer. Medmindre nyren stammer fra recipientens enæggede tvilling, er immundæmpende medicin nødvendig, så længe den transplanterede nyre fungerer. De hyppigst anvendte immundæmpende mediciner er binyrebarkhormon (prednison), cyklosporin (Neoral) eller tacrolimus (Prograf) og azathioprin (Imurel) eller mycophenolatmofetil (Cellcept) og sirolimus (Rapamun) eller everolimus (Certican). Disse gives i forskellige kombinationer. Ofte gives der herudover også en antistofbehandling i dagene efter transplantationen. I gennemsnit er patienterne indlagt i 2 uger efter transplantationen. Resultater Resultaterne efter nyretransplantation er forbedret betragteligt siden starten i 1960 erne. Man kan således forvente, at ca. 9 ud af 10 transplanterede nyrer kommer til at fungere, mens kun ca. 1 ud af 10 på grund af kirurgiske problemer eller afstødninger aldrig kommer til at fungere. De fleste patienter vil efter nogle

4 1512 NYRESYGDOMME Kumuleret overlevelse, % p< 0, År siden transplantation Første transplantation (n=334) Første transplantation (n=295) Første transplantation (n=261) Første transplantation (n=505) Fig. 2. Graftoverlevelse efter nyretransplantation med afdød nyredonor i Danmark i forskellige tidsperioder. Kilde: Dansk Nefrologisk Selskabs Landsregisterrapport måneder kunne vende tilbage til aktivt erhvervsarbejde. Efter vellykket transplantation, hvor akut tab af den transplanterede nyre er undgået, ses der efterfølgende et vedvarende kronisk tab af den transplanterede nyre således, at ca. halvdelen af nyrerne er ophørt med at fungere efter år (Fig. 2). Spændvidden er dog stor. Nogle nyrer fungerer kun få år, andre fungerer år, eller så længe patienten ellers lever. Årsagerne til dette kroniske tab af transplanterede nyrer er kun delvist klarlagt. Hvis en transplanteret nyre ophører med at fungere, må patienterne atter genoptage dialysebehandling og eventuelt have endnu en nyretransplantation. Komplikationer til nyretransplantation Langt de fleste patienter, der nyretransplanteres, opnår en god nyrefunktion, får det godt og kan leve stort set som før deres sygdom. Dog er den immundæmpende behandling ikke uden bivirkninger. Umiddelbart efter transplantationen er det specielt infektioner som følge af den immundæmpende medicin, der giver problemer. Specielt virusinfektioner med cytomegalovirus repræsenterer et problem, der dog med fremkomsten af effektive antivirale midler er mindsket. Også relativt banale infektioner såsom urinvejsinfektioner kan hos disse patienter give problemer. Selv med en velfungerende nyre vil mange af patienterne have forhøjet blodtryk og have behov for medicinsk be-

5 NYRESYGDOMME 1513 handling af dette. De bivirkninger, der kan ses ved immundæmpende behandling, afhænger af hvilken medicin, der anvendes. Fælles for dem alle er en øget modtagelighed for infektionssygdomme. Denne modtagelighed aftager dog i tiden efter transplantationen med aftrapning af den immundæmpende medicin. Større opgørelser viser også øget risiko for specielt hudkræft. Information om solprofylakse til disse patienter er derfor vigtig. Afkalkning af knogler, vægtøgning, ændret fedtfordeling og sukkersyge er andre følgetilstande, der kan ses. Ventelister Patienter med behov for nyretransplantation, hvor donation med levende donor ikke er en mulighed, opskrives til en nyre fra en afdød inden for et fælles databasesystem i Norden, kaldet Scandiatransplant. Aktuelt i Danmark har den gennemsnitlige patient på ventelisten ventet i 41 måneder. Inden for Skandinavien er ventetiden stærkt varierende med fra kun 15 måneder i Norge til 41 måneder i Danmark. Den nyretransplanterede patient Da der som omtalt aktuelt lever nyretransplanterede patienter i Danmark, vil de fleste læger møde disse patienter i forskellige sammenhænge. De nyretransplanterede patienter vil ikke være en homogen gruppe, hvad angår nyrefunktion, idet alle stadier af nyreinsufficiens kan ses. Det er vigtigt at være klar over dette, når man behandler patienterne. Alle nyretransplanterede patienter i Danmark kontrolleres på en nefrologisk afdeling, og disse kan altid kontaktes ved tvivl om behandling af en nyretransplanteret patient. Afhængig af hvor hårdt patienten er immunsupprimeret, vil infektionstendensen være tiltagende større. Herudover vil det inflammatoriske respons til infektion også ofte være mindre således, at disse patienter selv ved alvorlige infektioner kan udvise relativt få symptomer. Hospitalsindlæggelse foretages derfor hos disse patienter på vid indikation. Spørgsmål vedrørende profylaktisk behandling af nyretransplanterede patienter ved tandbehandling rejses ofte. Der findes ikke nogen egentlig klinisk evidens for eller mod dette, men de fleste centre anbefaler det dog ved et regime som hos endokarditistruede patienter. Vaccination af nyretransplanterede med levende svækket vaccine er en specialistopgave. Vaccination med dræbt vaccine som f.eks mod influenza kan foretages uden problemer og udmærket i almen praksis. Blot skal man være opmærksom på, at anslagsfrekvensen er mindre på grund af den immunsuppressive behandling. Interaktion mellem immundæmpende medikamenter og anden nødvendig medicin repræsenterer af og til et problem, og det er nødvendigt at have dette in mente ved hver ordination til disse patienter. Velkendte interaktioner er allopurinol og azathioprin, der kan medføre kraftig knoglemarvssuppression. Erythromycin interagerer med cyklosporin og tacrolimus og kan medføre øget plasmaniveau af disse lægemidler med deraf følgende øget immunsuppression og eventuel nefrotoksicitet til følge. Herudover kan statiner kombineret med cyklosporin eller tacrolimus i visse tilfælde medføre alvorlig rabdomyolyse.

6 1514 NYRESYGDOMME Naturlægemidler kan potentielt i visse tilfælde også kritisk interagere med den immunsuppressive terapi. Således er der rapporteret flere tilfælde af afstødning efter behandling med midler fremstillet fra prikbladet perikum. Listen over potentielle interaktioner er lang, og i tvivlstilfælde tilrådes kontakt til den nefrologiske afdeling, hvor patienten kontrolleres. Fremtiden Det ovenfor omtalte kroniske tab af transplanterede nyrer er et af de store uløste problemer. Der forskes intenst i de bagvedliggende årsager, og hvordan man kan modvirke det. Der er ingen tvivl om, at mange faktorer er involveret. Optimering af blodtryksbehandling og korrektion af kardiovaskulære risikofaktorer er aktuelt genstand for større kontrollerede kliniske undersøgelser. Et af paradokserne i den immunsuppressive terapi, der anvendes aktuelt, er, at hovedhjørnestenen i behandlingen består af de såkaldte calcineurinhæmmende midler, cyklosporin eller tacrolimus, der begge er nefrotoksiske. Disse stoffer vides at kunne medføre såvel akut som kronisk påvirkning af den transplanterede nyres funktion. Fremkomsten af nyere ikkenefrotoksiske immundæmpende midler kan eventuelt være et skridt på vejen til at afhjælpe problemet med det kroniske tab af transplanterede nyrer hos en del af patienterne. Flere sådanne midler er aktuelt enten tilgængelige eller i forskellige stadier af klinisk afprøvning. Deres endelige plads i behandlingen er endnu ikke fuldt ud afklaret. Som det fremgår af ovenstående gennemgang, er der en restgruppe af patienter på ventelisten til hvem, det er meget svært at finde nyrer, der er vævstypeforligelige, ofte på grund af HLA-antistoffer hos recipienten. Vores mulighed for typebestemmelse af sådanne antistoffer med hurtige metoder er bedret gennem de seneste år, og der arbejdes aktuelt med metoder til fjernelse af disse antistoffer i lighed med den fjernelse, der sker forud for ABO-inkompatibel nyretransplantation. På grund af mangel på nyrer til transplantation har der gennem årene været udført et stort arbejde med at undersøge, om transplantation med nyrer fra dyr er en mulighed. Transplantationer af organer mellem forskellige dyrearter kaldes xenotransplantationer. Da opbygningen og størrelsen af grisens nyrer minder meget om menneskets, har arbejdet været koncentreret om denne dyreart. Dette har stødt på vanskeligheder, idet grisens og menneskets vævstyper er meget forskellige, og problemer med afstødning er derfor store. Yderligere er der teoretisk en mulighed for overførsel af sygdomme fra gris til mennesker. Disse problemer er endnu ikke løst. På nuværende tidspunkt er det ikke muligt at sige, om sådanne transplantationer overhovedet bliver muligt og endnu mindre hvornår. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet.