Til: Sundhedsudvalget. Fra: Primær Sundhed. Praksisområdet - en del af sundhedsvæsenet

Transkript

1 Til: Sundhedsudvalget Fra: Primær Sundhed Dato: 20. februar 2012 Brevid: Praksisområdet - en del af sundhedsvæsenet Forord Mange indsatser fra det offentlige påvirker sundheden. Faktisk har hele samfundets indretning betydning for vores sundhed. Men når vi i daglig tale nævner sundhedsvæsenet, tænker vi på den målrettede indsats fra stat, regioner og kommuner, der har til hensigt at forebygge, udrede eller behandle sygdom. Man skelner traditionelt mellem den primære og den sekundære sundhedssektor. Groft sagt består den sekundære sundhedssektor af sygehusvæsenet i bred forstand, og den primære sundhedssektor udgøres af resten, dvs. både de ydelser, der ligger før og efter sygehusophold. Mange områder falder ikke entydigt i enten primær eller sekundær sektor. Det gælder f.eks. hele akutområdet med den præhospitale indsats, lægevagten osv. Primær Sundhed Alléen Sorø Tlf.: Dir.tlf.: abka@regionsjaelland.dk De to store områder i den primære sundhedssektor udgøres af den kommunale forebyggelse, omsorg og pleje i forhold til borgerne og af praksissektorens patientrettede indsats, som styres af regionerne. Nærværende notat har som formål at belyse praksissektoren. 1 Praksissektorens struktur og organisation Medens det regionale sygehusvæsen og den kommunale del af sundhedsvæsenet via ledelsessystemet er undergivet en direkte politisk styring og prioritering, er praksissektoren opbygget af mange selvstændige erhvervsdrivende, der selv er ansvarlige for egen virksomhed. Praksissektoren består af selvstændige erhvervsdrivende med ansvar for egen organisation og økonomi. Regionen har ingen ret til at beslutte over den enkelte virksomheds organisatoriske og økonomiske dispositioner og har heller ikke arbejdsgiveransvar over for praksissektorens sundhedspersonale. Virksomhederne drives på grundlag af landsdækkende overenskomster med det offentlige. Traditionelt benævnes aftalerne mellem organisationerne og Side 1

2 det offentlige overenskomster. Overenskomsterne er fuldstændig at ligne med almindelige kontrakter og binder parterne på samme måde. Den politiske styring af praksisområdet kommer hovedsagelig til udtryk ved selve indgåelsen af kontrakterne. Den politiske prioritering ytrer sig i de krav, som regionerne samt stat og kommuner stiller til indholdet af kontrakterne med yderne. Når kontrakterne først er indgået, skal de forvaltes administrativt-juridisk, medens en egentlig politisk prioritering ud over kontrakterne er vanskelig, idet politiske beslutninger for at få virkning skal indgås som aftaler. Forhandling Praksisområdet styres via landsoverenskomsterne, som er resultat af forhandlinger mellem det offentlige og fagorganisationerne. Af praktiske grunde anvendes betegnelsen yder som en fælles betegnelse for alle de praktiserende sundhedspersoner, som driver virksomhederne og har overenskomst med regionerne om udførelse af behandling mv. af regionens borgere. Tilsvarende anvendes betegnelsen yderorganisationer eller fagorganisationer som fællesbetegnelse for de forhandlingsberettigede organisationer i forhold til Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN), som omtales nærmere i afsnit 8 om lovgrundlaget. I det følgende vil de aftaler eller kontrakter, der er indgået mellem yderorganisationerne og RLTN blive benævnt overenskomster. Når en overenskomst er underskrevet, skal den føres ud i livet, og overenskomsten vil ofte efterlade åbne spørgsmål til senere afgørelse, ligesom der i dagligdagen kan opstå uenigheder om fortolkninger m.v. Til brug for at løse dette behov har de fleste overenskomster bestemmelser om nedsættelse af et regionalt samarbejdsudvalg bestående af lige dele repræsentanter for parterne dvs. Regionsrådet og kommunerne på den ene side og fagorganisationen (yderorganisationen) på den anden. Samarbejdsudvalgene kan kun træffe beslutninger i enighed. Kan enighed ikke opnås, vil sagen typisk gå til det pågældende landssamarbejdsudvalg, som også er paritetisk sammensat blot med repræsentanter udpeget af de centrale parter. Politisk indflydelse Den lokale politiske styring er begrænset af overenskomsternes indhold og sker inden for rammerne af et samarbejdsudvalg. Hvis enighed stadig ikke kan opnås, indeholder overenskomsterne konfliktløsningsorganer (f.eks. udpegning af opmand) til løsning af sagen. I sidste instans kan sagen ende for de almindelige domstole. Enighed Samarbejdsudvalget kan kun træffe afgørelser i enighed. De repræsentanter i samarbejdsudvalgene, der er valgt af Regionsrådet og kommunerne kan naturligvis lægge deres politiske prioriteringer til grund for arbejdet i samarbejdsudvalget, men kun inden for overenskomstens rammer. Hvis man derfor opdager uønskede effekter af en overenskomst, er de lokale/regionale parter henvist til at forsøge at lave en lokal særaftale i daglig tale ofte benævnt som 2-aftaler efter paragraffen i overenskomsten om almen praksis. De centrale parter (RLTN og yderorganisationerne) kan også vælge at forhandle ændringer i overenskomstperioden eller helt at opsige overenskomsten, hvis fejlen anses tilstrækkelig Side 2

3 alvorlig. Alle overenskomster løber indtil de opsiges, typisk med et varsel på 3 måneder. Samtidig indeholder overenskomsterne aftale om, hvornår parterne vil forhandle overenskomsten på ny (f.eks. 2 eller 4 år fra ikrafttræden). Men der er tradition for, at forhandlinger af overenskomsterne foregår på grundlag af uopsagt overenskomst. Det er som anført muligt at lave særaftaler i regionerne mellem Regionsrådet og den enkelte yderorganisation, men det fordrer enighed mellem de lokale parter. Erfaringen viser, at det kan være vanskeligt at opnå enighed om aftaler, der forpligter alle ydere på et bestemt område ud over det, der allerede følger af den pågældende overenskomst. Den senest indgåede overenskomst for almen praksis indeholder dog regler, som har til hensigt at gøre det nemmere at forpligte alle praktiserende læger i en region på en aftale f.eks. om udmøntning af generelle aftaler om arbejdsdeling og samarbejde i sundhedsvæsenet i regionen. 2 Ret til at praktisere i Region Sjælland Praksissektorens opbygning med mange små selvstændige erhvervsdrivende bygger på en antagelse om, at yderne som selvstændigt økonomisk ansvarlige for deres egen praksis har et kraftigt incitament til at gøre driften af praksis økonomisk effektiv. Alle overenskomster bygger på styringsmodeller, hvor økonomiske incitamenter skal få yderne til agere, som regionerne ønsker. Overenskomstmodellen bygger ligeledes på, at praksis konkurrerer på tilgængeligheden, servicen i øvrigt og den faglige kvalitet om patienternes gunst og på at praksis frit kan sælges til højestbydende autoriserede køber. Ved valget af konkret sundhedsyder stemmer patienterne populært sagt med fødderne. Ret til at praktisere kan erhverves på flere måder afhængig af hvilket praksisområde, der er tale om. For alle ydere gælder det, at man skal have den nødvendige uddannelse og autorisation fra Sundhedsstyrelsen. Den pågældende fagorganisation påser dette og garanterer over for regionen, at disse forhold er i orden. Dernæst skal man have ret til at nedsætte sig i regionen. Enkelte praksisområder har fri nedsættelsesret. Det gælder f.eks. tandlægerne. Lokale aftaler Særlige aftaler ud over overenskomsten indgås i samarbejdsudvalget og fordrer enighed mellem regionen/ kommunerne og den regionale fagorganisation. Overenskomstmodellen Selvstændigt økonomisk og juridisk ansvarlige ydere Yderne konkurrerer om patienterne Økonomiske incitamenter sikrer ønsket aktivitet i praksis Praksis kan frit omsættes til autoriseret køber En tandlæge med fornøden autorisation kan slå sig ned, hvor han/hun ønsker. Patienterne kan få tilskud fra regionen. Der hersker således en udpræget grad af konkurrence på området. Denne konkurrence begrænses dog af kollegiale regler og bestemmelser i tandlægernes egne kontrakter med hinanden. Hertil kommer den tiltagende mangel på tandlæger, som også virker hæmmende på konkurrencen. Øvrige praksisområder rummer i landoverenskomsterne planbestemmelser mv., som begrænser retten til at nedsætte sig i regionen, fordi det i praksisplanerne bestemmes hvor mange ydere, der er plads til, og hvor de kan nedsættes. Fælles for alle er, at når man først har erhvervet en ret til at praktisere, kan praksisretten overdrages fra den aktuelle indehaver til en person med de fornødne kvalifikationer, uden at regionen kan blande sig i det. Yderne omtaler det ofte som good-willsalg og salg af fysiske faciliteter, men essensen er, at det (på Side 3

4 områderne uden fri nedsættelsesret) er selve retten til at levere sundhedsydelser med betaling/tilskud fra regionen, der overdrages. Under normale omstændigheder uden lægemangel og mangel på andre sundhedsaktører vil det være særdeles attraktivt at købe en praksisret, men i dagens situation med mangel på praktiserende læger og speciallæger og ledigblevne/ubesættelige ydernumre, vil selve praksisretten i nogen tilfælde ikke være noget værd, fordi den kan erhverves gratis fra regionen. Det forhindrer dog ikke, at der stadig sker salg af praksisretter. Størrelsen af den hidtige aktivitet, muligheden for merproduktion, patientskaren, organisationen med fysiske faciliteter og områdets attraktivitet lægges til grund for prisen ved et salg. Salg af praksis Retten til at levere ydelser til patienter med tilskud fra Region Sjælland Goodwill måles på antal patienter i praksis og økonomisk aktivitet, herunder udviklingspotentialer dvs. er der langt til indtjeningsloft Organisation Fysiske faciliteter i form af lokaler, udstyr og apparatur Geografisk beliggenhed Regionen kan ikke modsætte sig et konkret salg til en autoriseret person. Tilsvarende gælder, at regionen ikke kan opsige en praktiserende yder, som antages ikke at varetage sine opgaver, som regionen ønsker. Hverken påtaler fra Patientombuddet, dårlig service over for patienterne eller manglende samarbejde med det øvrige sundhedsvæsen (sygehuse og kommuner) kan berettige til en lokal opsigelse af kontrakten/overenskomsten. I tilfælde af egentlig misligholdelse af overenskomsten eller strafbart forhold er der mulighed for, at det regionale samarbejdsudvalg indstiller til landssamarbejdsudvalget, at vedkommende fratages retten til at praktisere efter overenskomsten. Landssamarbejdsudvalget har herefter mulighed for at fratage yderen retten til at praktisere på det offentliges regning. Det er i den forbindelse vigtigt at erindre sig, at overenskomsterne i hovedsagen indeholder rammer for arbejdet og meget lidt om indholdet i arbejdet. Derfor handler misligholdelse af overenskomsterne om fravigelse af rammerne for praksis og ikke om dårligt fagligt arbejde. Hvis der er tale om faglige mangler, er det kun Sundhedsstyrelsen, der kan fratage en praktiserende yder autorisationen, hvorved retten til at praktisere selvsagt også forsvinder. Erfaringen viser, at landssamarbejdsudvalgene og Sundhedsstyrelsen er meget tilbageholdende både med at fratage retten til at praktisere og med at fratage autorisationen. Fratagelse af ret til at praktisere Afgøres af Landssamarbejdsudvalget Fratagelse af autorisation Afgøres af Sundhedsstyrelsen Faktisk skal man over i egentlige straffelovsovertrædelser, før disse redskaber tages i brug. Overtrædelserne skal endda helst først være pådømt af en domstol af hensyn til ikke senere at blive mødt af søgsmål om erstatning fra den pågældende yder, hvis han/hun skulle blive frifundet. En del praktiserende ydere har dog i tidens løb frivilligt opgivet autorisationen f.eks. på grund af misbrug og lignende. Side 4

5 3 Honorering af yderne Betingelsen for at kunne afregne med Region Sjælland er, at yderen er tildelt et ydernummer af regionen. Et ydernummer er en afregningsteknisk enhed, der kan rumme én eller flere fuldtidskapaciteter. Antallet af ydernumre i regionen er således ikke identisk med antallet af fuldtidskapaciteter i regionen. I alt afregner Region Sjælland ca. 1 mio. regningsbilag hver måned fra ca ydernumre svarende til ca. 250 mio. kr. pr. måned. Yderne honoreres for deres arbejde efter de regler, som fremgår af den enkelte overenskomst. I hovedsagen bygger overenskomsterne på akkordaflønning, dvs. aflønning pr. ydelse. De enkelte ydelser kan være mere eller mindre detaljeret beskrevet, men fælles for alle overenskomster er, at en stor del af ydelserne kun er beskrevet summarisk som f.eks. konsultation eller behandling uden nærmere specifikation. For de praktiserende lægers vedkommende honoreres de på grund af det såkaldte listesystem eller tilmeldingssystem med både et basishonorar pr. tilmeldt patient og med honorarer pr. ydelse. Basishonoraret udgør i grundhonorar for tiden 373 kr. pr. år pr. patient svarende til knap kr. årligt for en praksis med 1600 tilmeldte. Hertil kommer ydelseshonorarerne. Efter de senest foretagne omkostningsundersøgelser vedrørende almen praksis udgør basishonoraret et sted mellem 25 og 30% af den samlede omsætning i praksis. De senere års organisatoriske og faglige udvikling i hele sundhedsvæsenet har medført behov for kvalitetsudvikling og dokumentation af praksissektorens arbejde herunder at målrette praksissektorens ydelser mod konkret specialiserede ydelser, samarbejde med det øvrige sundhedsvæsen samt dokumentation af arbejde og resultater. Dette behov er forsøgt imødekommet gennem en række økonomiske incitamenter i overenskomsterne i form af særligt beskrevne ydelser med særligt honorar. Den nuværende model hvor en økonomisk incitamentsstyring står alene som styringsmodel for aktiviteten i praksissektoren vurderes i hvert fald fra den offentlige side af forhandlingsbordet at have overlevet sig selv. De økonomiske incitamenter virker, men ikke nødvendigvis udelukkende som de var tænkt. Derfor pågår der navnlig inden for området for almen praksis overvejelser om nye modeller, der kan sikre, at almen praksis bliver den centrale spiller i fremtidens sundhedsvæsen, som er forudsætningen for den stadig højere grad af specialisering i sygehusvæsenet, der lægges op til. Nye modeller i almen praksis, der både sikrer det rette indhold i den praktiserende læges arbejde og sikrer den geografiske fordeling af de praktiserende læger (regionens forsyningsforpligtelse), vil betyde omvæltninger for praksis og kan medføre budgetusikkerheder for såvel den enkelte læge som for det offentlige. Der pågår for tiden overvejelser i regi af Danske Regioner om omlægning af honorarstrukturen for almen praksis, hvor det overvejes at indarbejde nye incitamenter i kontrakten, der navnlig skal få de praktiserende læger til at tage flere patienter. Samtidig er der behov for at sikre sammenhængen med det øvrige sundhedsvæsen både set fra den enkelte patients side og set fra systemets side. Omlægning af honorarstrukturen skal grundlæggende også sikre, at praksis kvalitet og service løbende dokumenteres og synliggøres, så det bliver muligt at vurdere om en given ændring giver mere sundhed for pengene. Side 5

6 Overenskomsternes økonomiske incitamentsstruktur udfordres af nye behov i sundhedsvæsenet Produktion Faglig kvalitet implementering af nyeste viden Patientservice/tilgængelighed Brugerinddragelse Sammenhæng forløbsprogrammer Informationsudveksling Dokumentation Læring Effektivitet Budgetsikkerhed 4 Samspil mellem praksissektor og det øvrige sundhedsvæsen Én af de største udfordringer i sundhedsvæsenet er at sikre, at væsenet hænger sammen. En stadig større del af praksissektorens patienter lider af kroniske sygdomme og har mange samtidige lidelser. De er kunder/brugere også hos kommunerne, i sygehusvæsenet og hos flere forskellige praktiserende ydere. Koordinationsbehovet vil derfor stadig stige. En almindelig måde at anskue situationen for en patient med én eller flere længevarende og komplekse lidelser er den såkaldte trekant, hvor patienten ses i midten mellem kommunen, sygehuset/speciallægen og den praktiserende læge. Kommunen Borgeren Den praktiserende læge Sygehuset Praksissektorens organisation som mange små selvstændige erhvervsdrivende stillet over for nye store kommuner og de voksende og stadig mere specialiserede sygehuse udgør naturligvis en udfordring. Idéen bag organiseringen af praksissektoren som selvstændige erhvervsdrivende er en vurdering af, at yderen ved sit selvstændige organisatoriske og økonomiske ansvar samt de faste ydelsespriser er motiveret til at optimere sin virksomhed, så den bliver økonomisk effektiv. Dette har været vurderet at være til gavn for patienten i forhold til tilgængelighed m.v. Men ulempen for patienten kan blive manglende sammenhæng i relation til det øvrige sundhedsvæsen. Samspil med øvrige aktører skal sikres på mange fronter. Der skal være enighed om, hvad der er den rette undersøgelse og behandling i forhold til et givet problem. Det kan f.eks. ske ved, at aktørerne udarbejder og følger kliniske retningslinjer, forløbsprogrammer, kræft- og hjertepakker m.v. Side 6

7 Samtidig skal der udveksles oplysninger, og praksissektorens ydelser skal indpasses i et kontinuerligt forløb sammen med resten af sundhedsvæsenet. Med andre ord skal praksissektoren være fagligt opdateret, på forkant (proaktiv), tilgængelig og gennemsigtig. I den daglige drift af en praksis skal indbygges tid til at foretage refleksioner over, hvordan procedurer og faglige tilgange i praksis faktisk virker i forhold til den enkelte patients samlede udbytte af sundhedsvæsenets tilbud. Praksis organisation og procedurer skal også indrettes, så der kan ske en relevant brugerinddragelse. Mange patienter med langvarige lidelser har i dag stor viden om egen sygdom og deltager i patientuddannelse mm. Sundhedsvæsenets tilbud skal støtte op om og stimulere borgerne til at tage ansvar for egen sundhed. Alt dette fordrer udover opmærksomhed på de mellemmenneskelige relationer at der er relevant udstyr i praksis. Der skal være telefonsystemer og IT-systemer, der kan facilitere booking, diagnosekodning, datafangst osv. osv. Praksis fysiske indretning bør sikre, at bevægelseshandicappede kan håndteres af praksis. Sikring af disse ting sker via overenskomsterne, hvor indførelse af ny teknologi og nye arbejdsgange ofte indfases over en årrække for til sidst at blive obligatorisk for yderen. Samtidig skal der sikres en samarbejdsstruktur, der kan håndtere koordinationen i forhold til de mange snitflader og også sikre, at praksis bliver en del af den faglige og strukturelle udvikling i fremtidens sundhedsvæsen. Der er nedsat en lang række udvalg, grupper og råd på forskellige niveauer til varetagelse af sammenhængen i sundhedsvæsenet. I flæng kan nævnes Sundhedskoordinationsudvalget, Den Administrative Styregruppe, samarbejdsudvalgene på praksisområdet, Lægemiddelskomiteen, kronikerteam osv. Praktiske problemer kan undertiden hæmme arbejdet i ovennævnte grupper. Det gælder i særlig grad den forskellige honorering af repræsentanter fra praksissektoren og øvrige aktører, hvor praksissektorens repræsentanter ikke kan pålægges at deltage i samarbejds- og udviklingsgrupper. I praksis betyder det, at regionen og kommunerne skal betale særskilt for sådan deltagelse, hvilket igen kræver budgetmæssig dækning for udgiften. 5 Udfordringerne Udfordringerne for praksissektoren tegner sig på flere områder, og de forskellige udfordringer hænger nøje sammen, således at det ikke altid er muligt at skille problemerne ad. Fælles for alle mere specielle udfordringer er, at de knytter an til den generelle demografiske udfordring i Region Sjælland. Den demografiske udfordring i Region Sjælland Befolkningstallet vokser Den ældre aldersgruppe vokser mest Lavere gennemsnitsindkomst Lavere uddannelsesniveau Randområderne oplever en stigende affolkning Øget antal borgere med længerevarende sygdom Øget antal borgere med flere samtidige længerevarende sygdomme Øget forekomst af usund livsstil Side 7

8 Manglen på personale Der er aktuel mangel på praktiserende læger og speciallæger samt på tandlæger. Dette forhold er først og fremmest et problem for patienterne/borgerne, men dernæst er det også et problem for hele sundhedsvæsenets funktion. Den manglende konkurrence om patienterne, som var en forudsætning for overenskomsternes opbygning med diverse økonomiske incitamenter til at give god patientservice og kvalitet, river i nogen grad tæppet væk under overenskomsterne og fordrer, at nye modeller opstilles i de kommende overenskomster. Sammenhæng Herudover udgør sikring af sammenhængen i hele sundhedsvæsenet en udfordring. Som tidligere anført, udgør de forskellige styreformer og vilkår i sundhedsvæsenets sektorer en barriere for samarbejdet hen over sektorgrænserne. Kvalitet Den faglige og teknologiske udvikling i hele sundhedsvæsenet går hurtigt, og det er vigtigt, at praksissektoren følger med både fagligt og på apparatur- og teknologisiden. Praksis investeringslyst kan være begrænset, hvis man ikke har udsigt til at kunne afhænde praksis ved pensioneringen. Hertil kommer, at overenskomsterne kun kan regulere rammer. Det betyder, at der ikke er anden faglig kontrol med den enkelte yders faglige produkt end den, der følger af Sundhedsstyrelsens og Patientombuddets muligheder for at reagere på kritik. Til sammenligning er sygehusvæsenets sundhedsaktører undergivet en ledelse, der kan sætte faglige standarder og tilse, at de føres ud i livet. For praksis vedkommende søges dette behov imødekommet via kliniske vejledninger, forløbsprogrammer, krav om datafangst, tilbud om projektdeltagelse i forhold til kvalitetsudvikling osv. Tilgængelighed Praksis må være tilgængelige for patienterne, hvis hele systemet skal fungere i kontinuerlige forløb uden unødige stop i behandlingen. Det kræver ud over en relevant geografisk fordeling af yderne også udvikling i praksis organisation med mere praksispersonale og opgaveflytninger, hvilket igen kræver investeringer i lokaler og udstyr. Opgavefordeling mellem speciallægepraksis og sygehusvæsen Der skal sikres koordinering og samordning af den ambulante speciallægebetjening inden for sygehusvæsenet og i speciallægepraksis og behandlingerne skal udføres omkostningsmæssigt effektivt i den rette kvalitet. Der har kontinuerligt over tid været en udvikling i retning af, at flere og flere behandlinger kan udføres ambulant, og at de derved i princippet kan udlægges til speciallægepraksis.. Region Sjælland havde ultimo aftaler med de praktiserende speciallæger inden for 8 specialer. De store aftaler er: Grå stær operationer, behandling for efterstær, høreapparatstilpasning, fotodynamisk terapi af hudkræft, m. v. Som følge af lovgivning har der været en 9 måneders periode, hvor sterilisationer ikke var vederlagsfrie, men efter dette genindført er der primo 2012 indgået aftale herom igen. Patientsikkerhed Hensynet til patientens sikkerhed skal indgå i tilrettelæggelsen af alle sundhedstilbud. Patientsikkerheden hænger nøje sammen med både kvaliteten af praksis arbejde og praksis serviceniveau, idet tilgængeligheden for eksempel er vigtig for, at der kan udvises rettidig omhu i forhold til udredning og behandling i praksis. Alle utilsigtede hændelser (UTH) skal rapporteres til en central database, og der er etableret en organisation, der skal sikre læringen i forhold til de rapporterede hændelser. I relation til overenskomsterne er det en udfordring at tilsikre, at de involverede praksisaktører faktisk tager del i udredning og læring i forhold til en konkret utilsigtet hændelse. Side 8

9 6 Praksissektoren i Region Sjælland. Der er indgået en række overenskomster mellem RLTN og yderorganisationerne. De vigtigste overenskomster er indgået med Praktiserende Lægers Organisation, Foreningen af Speciallæger, Danske Fysioterapeuter, Dansk Kiropraktorforening, Dansk Tandlægeforening, Dansk Psykolog Forening og Landsforeningen af Statsautoriserede Fodterapeuter. På hvert af disse overenskomstområder er der nedsat samarbejdsudvalg mellem de lokale parter dvs. yderorganisationen og regionen. Kapacitet ultimo 2011 i hoveder 511 praktiserende læger 154 speciallæger 282 fysioterapeuter m.fl. 66 kiropraktorer 340 tandlæger 2 tandplejere 129 psykologer 172 fodterapeuter Almen praksis Almen praksis arbejder på grundlag af et såkaldt listesystem. Alle borgere er tilmeldt en praktiserende læge kaldet egen læge eller familielægen. Borgerne kan vælge en praktiserende læge uden for regionen, ligesom andre regioners borgere kan vælge Region Sjællands læger blot skal det ske inden for en radius af 15 km. Almen praksis omtales traditionelt som grundstenen i sundhedsvæsenet. Det er borgernes primære indgang til sundhedsvæsenet, og de praktiserende læger varetager alle almindelige sygdomme og lidelser hos befolkningen. For at blive praktiserende læge, skal man være uddannet speciallæge i almen medicin. Almen praksis overordnede roller. Frontlinje der varetager den første behandling af patienterne Gatekeeper i forhold til det øvrige sundhedsvæsen Patientens tovholder gennem sundhedssystemet. Det er en forudsætning for et velfungerende og økonomisk effektivt sundhedsvæsen, at almen praksis varetager opgaven som generalist og gatekeeper. Almen praksis skal kunne udrede og behandle de fleste almindelige lidelser uden at henvise patienten videre til et mere specialiseret tilbud. Man taler om LEON-princippet, som betyder, at patienten skal behandles på det Laveste Effektive Omsorgs Niveau. Den praktiserende læges adfærd er afgørende for det samlede sundhedsvæsen, fordi han/hun skal sørge for, at ingen unødigt sluses ind i det specialiserede og omkostningstunge sygehusvæsen. Hvis praktiserende læge fungerer effektivt i denne rolle, vil det specialiserede sundhedsvæsen blive forbeholdt de patienter, der har behov for den specialiserede behandling og kan profitere af den. Som det fremgår, er princippet i opbygningen af sundhedsvæsenet, at alle borgere er tilmeldt en praktiserende læge, som sørger for, at der bliver taget hånd om helbredsproblemer på det relevante niveau. Derfor er det vigtigt, at der er et tilstrækkeligt antal praktiserende læger fordelt hen over hele regionen. I Region Sjælland er der 28o lægepraksis. 168 er praksis med kun én læge (solopraksis), medens resten har to eller flere læger. Lægernes gennemsnitsalder er 54 år. Gruppen af Side 9

10 årige er størst med 198 læger, medens 165 af lægerne er mere end 60 år gamle. Andelen af over 60 årige læger er størst i Kalundborg og Lolland kommuner, medens den er mindst i Roskilde og Køge kommuner. Der er i gennemsnit 1546 patienter tilmeldt pr. fuldtidslæge. Flest pr. læge i Odsherred Kommune (1817) og færrest i Sorø Kommune (1387). Manglen på speciallæger i almen medicin har betydet, at der i perioder har optrådt områder i regionen med lægeløse borgere. Samtidig betyder det forhold, at mange praktiserende læger har lukket for tilgang af nye patienter, at borgerne har vanskeligt ved at udnytte det frie valg af egen læge. Siden overenskomsten om almen praksis blev ændret pr. 1. april 2011 har det været muligt for regionen uden at komme i modstrid med overenskomsten at etablere de såkaldte regionsklinikker. Dvs. klinikker ejet af regionen med ansatte læger. Regionen har for tiden klinikker i Kalundborg og Nykøbing Falster. Det har betydet, at der ikke længere forekommer lægeløse patienter. Speciallægepraksis Den praktiserende speciallæge er uddannet speciallæge i et af de af Sundhedsstyrelsen anerkendte lægelige specialer (på nær specialet almen medicin). Speciallægen arbejder som anført på grundlag af et henvisningssystem fra almen praksis. Henvisningssystemet udgør en barriere, som er med til at begrænse patienternes forbrug af speciallægeydelser. Øjen- og ørelæger er undtaget fra kravet om henvisning fra egen læge. Patienterne har frit valg blandt praktiserende speciallæger med ydernummer i hele Danmark. Speciallægen selv kan viderehenvise direkte til sygehuset, til sygehusenes røntgenafdelinger samt patologiske institutter og laboratorier. Der er i 2011 undersøgt og behandlet ca borgere i regionen af praktiserende speciallæger. Heraf er de behandlet af egne speciallæger. Speciallægepraksis i Region Sjælland Anæstesiologi 6 praksis Dermato-venerologi 12 praksis Reumatologi 6 praksis Gynækologi/obstetrik 11 praksis Intern medicin 1 praksis Kirurgi 9 praksis Neuromedicin 5 praksis Øjenlægehjælp 24 praksis Ortopædisk kirurgi 6 praksis Ørelægehjælp 24 praksis Psykiatri 22 praksis Pædiatri 5 praksis Børnepsykiatri 3 praksis Side 10

11 I daglig tale sondres af og til mellem praksisrelevante speciallægepraksis og øvrige praksis. De praksisrelevante er de praksis, hvor hovedparten af den samlede aktivitet (praksis- og sygehusaktivitet i alt) ligger i praksis. Netop fordi langt de fleste ydelser i disse praksis leveres af praktiserende speciallæger, er det særligt vigtigt at sikre det borgernære tilbud ved en relevant geografisk fordeling af speciallægerne. Det drejer sig om øjen-, øre- og hudlæger samt praktiserende psykiatere. Tandlæger Der er d.d. 276 tandlæger, der har ydernummer i Region Sjælland. Iberegnet ansatte tandlæger i klinikkerne skønnes der i alt at være ca. 450 tandlæger i regionen. Hovedparten af tandlægernes indtjening er patientegenbetaling, mens kun 15-20% af tandlægernes indtjening kommer fra sygesikringen. Ca. 80 % af alle borgere i regionen over 18 år skønnes at gå regelmæssigt til tandlæge, dvs. til undersøgelse mindst én gang årligt. Tandlægens priser er inddelt i faste priser og frie priser. De frie ydelser skal sikre borgernes frie valg, idet alle tandlæger i henhold til overenskomsten skal offentliggøre deres frie priser i venteværelset og på sundhed.dk. Generelt har mange kommuner svært ved at rekruttere tilstrækkeligt med tandlæger til den kommunale tandpleje, mens privat praksis ikke har mærket manglen direkte. Dog er der i visse områder mange tandlæger, der har lukket for tilgang af nye patienter. Noget tyder på, at der for øjeblikket reelt er nogle få ledige tandlæger på landsplan, hvilket kan skyldes samfundskrisen, der betyder lidt mindre efterspørgsel på tandlægeydelserne. Tandplejere Tandplejerne fik i 2007 deres egen overenskomst, hvilket betyder at tandplejerne kan arbejde selvstændigt med eget ydernummer. Tandplejeres ydelsesområde er begrænset til typisk tandrensninger mv. I Region Sjælland er der ind til videre kun to tandplejere med selvstændigt ydernummer. Hovedparten af tandplejerne er således fortsat ansat hos en tandlæge med ydernummer. Det vides ikke med sikkerhed, hvor mange tandplejere der er ansat i privat praksis i Region Sjælland. Overenskomstforhandlingerne om nye Landsoverenskomster for tandlæger og tandplejere er udskudt til foråret Fysioterapeuter Danske Regioner (ved Regionernes Lønnings- og Takstnævn, RTLN) og Danske Fysioterapeuter har indgået overenskomst på 3 områder: Vederlagsfri fysioterapi, Fysioterapi og Ridefysioterapi. Vederlagsfri fysioterapi er den fysioterapi, som tilbydes personer med et svært fysisk handicap eller funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom, der er omfattet af Sundhedsstyrelsens diagnoseliste. Ridefysioterapi ydes til samme patientkategori. Den almindelige fysioterapi er den fysioterapi, som den praktiserende læge generelt kan henvise til, og hvortil patienten afholder en egenbetaling på ca. 60 % af honoraret. Pr. august 2008 er myndighedsansvaret vedrørende vederlagsfri fysioterapi overgået til kommunerne, men man har bibeholdt Samarbejdsudvalget for Fysioterapi som fælles udvalg for både den regionale del (den almindelige fysioterapi) og den kommunale del (vederlagsfri fysioterapi) samt for ridefysioterapi. Regionen og kommunerne stiller et fællessekretariat til rådighed for udvalget. Side 11

12 Efter aftale mellem Kommunernes Landsforening og Danske Regioner varetager regionerne på vegne af kommunerne i regionen opgaverne: Yderadministration, afregning og statistik vedrørende den vederlagsfri fysioterapi. Denne opgavefordeling gælder indtil 1. januar Aftalen forventes forlænget yderligere til Det er regionen og kommunerne, der afgør, hvor og hvor mange fysioterapeuter der kan praktisere i regionen. Antal og placering fastlægges i praksisplanen. Der kræves henvisning fra praktiserende læge for at få tilskud til behandling hos fysioterapeut. Der findes 282 fysioterapeuter med yderrnummer fordelt på ca. 89 klinikker. Heraf har 122 en kapacitet over 30 t/uge og resten en kapacitet under 30 t/uge. Samlet fysioterapeutkapacit i ydernumre 89 klinikker 11 ridefysioterapeuter I 2011 blev der behandlet 9272 patienter På området for vederlagsfri fysioterapi og vederlagsfri ridefysioterapi til en udgift på ca. 110 mio. kr. Inden for almen fysioterapi og almen ridefysioterapi blev der i 2011 behandlet patienter til en udgift på ca. 55 mio. kr. Den, betaling patienten selv skal udrede, udgør gennemsnitligt 60% af behandlingsprisen. En klinik kan have flere ydernumre/kapaciteter knyttet til klinikken. Fysioterapeuterne lejer sig ind på klinikken mod at betale en del af honoraret til ejeren af klinikken. Klinikken kan også ansætte en fysioterapeut på en ledig kapacitet. Denne arbejder på ejerens ydernummer i en funktionærlignende stilling. Kiropraktorer Kiropraktorer har selvstændig ret til at diagnosticere inden for deres felt, og der kræves ikke lægehenvisning som betingelse for behandling med tilskud fra det offentlige. Egenbetalingen for patienterne udgør cirka 82 % af honoraret for behandlingerne. Der er i alt 66 kiropraktorer, fordelt på 32 ydernumre i Region Sjælland. Bortset fra to, er der kiropraktorklinikker i alle kommuner, men forbruget af kiropraktiske ydelser er meget uens hen over regionen. I 2011 modtog ca borgere i regionen tilskud til kiropraktisk behandling i alt ca. 17 mio kr. Psykologer Størstedelen af de 129 psykologer, der har overenskomst med regionen, sidder i en solopraksis, men der arbejdes til stadighed på at forsøge at integrere psykologområdet med andre behandlere i primærsektoren, for eksempel i forhold til etablering af sundhedscentre eller andre behandlerfællesskaber. Overenskomsten rummer en regel om minimumsafregning på kr. pr. år for psykologer. Det skal ses i sammenhæng med, at regionen ønsker, at de psykologer, der har et ydernummer også producerer et vist antal ydelser for at sikre tilgængeligheden og kvaliteten i forhold til patienterne. I 2011 blev der brugt 30,7 mio. kr. på psykologområdet i Region Sjælland. Fordelt på personer svarer det til, at personer fik tilskud til psykologbehandling. Side 12

13 Behandling hos en psykolog sker efter henvisning fra den alment praktiserende læge, og reglerne for, hvornår man kan få tilskud til psykologbehandling, er defineret i overenskomsten på området. Henvisningsmuligheder Røveri-, volds- og voldtægtsofre Trafik- og ulykkesofre Pårørende til alvorligt psykisk syge personer Personer ramt af en alvorligt invaliderende sygdom Pårørende til personer, der er ramt af en alvorligt invaliderende sygdom Pårørende ved dødsfald Personer, der har forsøgt selvmord Kvinder, der får foretaget provokeret abort efter 12. graviditetsuge. Psykologhjælp kan ydes forud for abortindgrebet, når anmodning om tilladelse til indgrebet er fremsendt til abortsamrådet Personer, der inden de fyldte 18 år, har været ofre for incest eller andre seksuelle overgreb Personer med let til moderat depression mellem 18 og 37 år. Personer med let til moderat OCD* mellem 18 og 28 år *Obsessive Compulsive Disorder er en psykiatrisk lidelse med tilbagevendende tvangstanker og / eller tvangshandlinger. Fodterapeuter Regionen giver efter henvisning fra praktiserende læge tilskud til sukkersygepatienter, gigtpatienter, neglebøjlebehandling og arvæv efter strålebehandling. Efter en mangeårig periode uden overenskomst (siden 2006) er der pr. 1. juni 2011 indgået ny overenskomst. Der fungerer i Region Sjælland 172 fodterapeuter. I de 7 måneder af 2011, som overenskomsten har virket har i alt borgere fået tilskud til fodbehandling til en pris af 10,7 mio kr. 7 Økonomi Udgifterne til praksissektoren og medicin (primær sektor) beløb sig i 2011 til 3,3 mia. kr. Heraf tegner medicinen sig for ca. 1/3 et forhold der gør, at der er særlig fokus på området. Der er således iværksat et medicinprojekt kaldet BOB (Bedst og Billigst), som har til formål at hjælpe lægerne til at ordinere den billigste lægemiddelbehandling blandt ligeværdige behandlinger. Ser man på udgiftsfordelingen i forhold Foreløbigt regnskab 2011 Til de forskellige praksisområder, ses at Sygesikring ekskl. medicin kr. Almen praksis tegner sig for langt den Medicin kr. største del med 1,3 mia. kr., medens den Diverse kr. næststørste post speciallægehjælp I alt kr. udgør mindre end halvdelen med 468 mio. kr. Fysioterapeutbehandling optræder med ca. 54,7 mio. kr. Dette tal omfatter kun regionens udgift, som vedrører almindelig fysioterapi. Kommunerne afholder udgiften til vederlagsfri fysioterapi. Side 13

14 Foreløbigt regnskab 2011 Almen lægehjælp kr. Speciallægehjælp kr. Tandlægebehandling kr. Øvrige sygesikringsudgifter kr. Fysiurgisk behandling kr. Kiropraktor kr. Fodterapeuter kr. Psykologbehandling kr. 8 Lovgrundlag Regionerne har den såkaldte forsyningsforpligtelse dvs. regionen har ansvaret for tilvejebringelsen af tilbud om behandling hos praktiserende sundhedspersoner 1. Regionernes forsyningsforpligtelse skal forstås på baggrund af, at Sundhedsloven også bestemmer, at regionerne v/rltn 2 skal løse forsyningsforpligtelsen ved at afslutte overenskomster med organisationerne på praksisområdet 3. Det giver organisationerne eneret eller monopol på at forhandle overenskomster med regionerne. I situationer, hvor regionerne og en yderorganisation ikke kan blive enige om f.eks. betalingsvilkårene for løsning af et givet problem, giver Sundhedsloven ingen anvisning på løsningen. Hvis det givne problem derfor har en vis grad af alvorlighed for borgerne (for eksempel lægeløse borgere) er regionen stillet over for et dilemma, der består i valget mellem at løse forsyningsforpligtelsen ved at acceptere yderorganisationens betingelser og at overholde budgettet. Dette dilemma er dog som tidligere anført mildnet i den senest indgåede overenskomst på almenområdet, idet regionen har fået mulighed for selv at etablere klinikker, som kan tage sig af de lægeløse borgere og altså ikke er tvunget til at betale ydelseshonorarer ud over de i overenskomsten fastsatte. Sundhedsloven indeholder en mulighed for at lave forsøg, som fraviger Sundhedslovens regler i et nærmere bestemt omfang 4. Et sådant forsøg skal have til formål at fremme omstilling i sundhedsvæsenet, og hensynet til borgerens retssikkerhed og velfærd skal veje tungt ved godkendelsen. Det betyder, at der kan etableres forsøg, som ikke er opnået i enighed med yderorganisationerne, men det kræver ministeriets godkendelse. Yderorganisationernes monopol er ikke ensbetydende med, at den enkelte yder har pligt til at være medlem af de pågældende organisationer blot skal yderen overholde de af organisationerne indgåede aftaler/overenskomster. Det er værd at nævne, at sundhedsministeren i tilfælde af manglende overenskomst på et område kan fastsætte nærmere regler om vilkårene for regionernes tilskud til området 5. Denne mulighed har senest været anvendt på området for fodterapi, hvor der dog nu er overenskomst. 1 Sundhedslovens 57 2 Lov om regioner og om nedlæggelse af amtskommunerne, Hovedstadens Udviklingsråd og Hovedstadens Sygehusfællesskab 37. Regionernes Lønnings- og Takstnævn består af 9 medlemmer, som beskikkes af finansministeren. Fem af nævnets medlemmer beskikkes efter indstilling af regionsrådene, idet hvert regionsråd indstiller et medlem, to medlemmer beskikkes efter indstilling af KL (Kommunernes Landsforening),et medlem beskikkes efter indstilling af indenrigs- og socialministeren og et medlem udpeges af finansministeren. 3 Sundhedslovens Sundhedslovens Sundhedslovens 229 Side 14

15 Sundhedsloven beskæftiger sig i øvrigt med basale regler om praksissektoren i form af regler om valg af sikringsgruppe (gruppe 1 og gruppe 2 m.fl.), lægevalg, vederlagsfri lægehjælp i almen praksis (herunder forebyggende svangre- og børneundersøgelser) og hos praktiserende speciallæge samt tilskud til behandling hos tandlæge og tandplejer, kiropraktor, fysioterapeut, fodterapeut m.fl. Sundhedsloven sætter som betingelse for gruppe 1-sikredes tilskud fra regionen, at der foreligger henvisning fra praktiserende læge, når der er tale om speciallæger (dog undtagelser), fysioterapeut, fodterapeut og psykolog. Henvisningerne er et led i praktiserende læges rolle som gatekeeper. Der er fri adgang til øvrige dvs. tandlæger, tandplejere og kiropraktorer samt øjen- og ørelæger. 6 Gruppe 2-sikrede kan frit gå til praksisydere med tilskud fra regionen f.eks. uden at være tilmeldt en praktiserende læge. Til gengæld fastsætter yderen selv egenbetalingen, uden at regionen har indflydelse på størrelsen. Det gælder også, når en gruppe 2-sikret anvender lægevagten. 6 Sundhedslovens kapitel V Side 15