Konvergens omkring snitflade mellem almen og specialiseret ambulant genoptræning jf. Sundhedsloven

Transkript

1 Konvergens omkring snitflade mellem almen og specialiseret ambulant jf. Sundhedsloven Katalog over specialiseret og almen ambulant. Januar 2007 Udarbejdet af tværsektoriel arbejdsgruppe vedr. sforløb nedsat under styregruppe vedr. grundaftaler under sundhedskoordinationsudvalget i Region Syddanmark. Godkendt i Styregruppen d.?

2 Fordeling af ambulante s Arbejdsgruppen vedr. indstiller til: At flg. 2 kriterier med følgende operationaliseringer anvendes som identifikation af specialiseret ambulant 1. Kriterium: Genoptræning skal ydes på et sygehus, hvis patienten har behov for sydelser, der kræver et samtidigt/eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau, med henblik på en tæt koordinering af, udredning og behandling. (kilde: Bekendtgørelse nr af 5. december stk. 4) For at operationalisere ovenstående er det arbejdsgruppens opfattelse at det indbefatter flg. elementer: et formaliseret tilsyn af speciallæge at samarbejdet er organisatorisk forankret med en speciallæge som aktiv part at samarbejdet er integreret i et patientforløb at der er løbende kontakt i det tværfaglige team, som inkluderer en speciallæge at en speciallæge i henhold til splanen tager stilling til, hvornår samarbejdet med patienten afsluttes 2. Kriterium: Genoptræningen skal endvidere ydes på et sygehus, hvis patienten har behov for at sydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. (kilde: Bekendtgørelse nr af 5. december stk. 4). For at operationalisere ovenstående er det arbejdsgruppens opfattelse at det indbefatter flg. element: patientsikkerhed forstået som spørgsmålet om overlevelse og mulighed for genoplivning Ovenstående forslag til operationalisering tager dels udgangspunkt i lovgivningen på området, dels i det notat der ligger til grund for fordeling af og terapeuter i Fyns Amt (af ) Genoptræning og vedligeholdelsestræning (kilde: Vejledning om træning i kommuner og regioner, december 2006) Genoptræning sundhedsloven og serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Katalog over specialiseret og almen ambulant. Udarbejdet af arbejdsgruppen 2

3 Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsninger. Genoptræningsindsatsen kan omfatte såvel somatiske patienter som psykiatriske patienter med et somatisk sbehov. Vedligeholdelsestræning serviceloven defineres som målrettet træning for at forhindre funktionstab og for at fastholde det hidtidige funktionsniveau. Vedligeholdelsestræning omfatter vedligeholdelse af såvel fysiske som psykiske færdigheder. Arbejdsgruppen vedr. indstiller endvidere til: At kataloget over specialiseret og almen anvendes som vejledning til fordeling af ml. kommuner og sygehuse, og at kataloget revideres igen ultimo At arbejdsgruppen følgende udarbejder et katalog som beskriver snitfladen til privatpraktiserende fysioterapeuter. Baggrund for arbejdsgruppens indstilling I forbindelse med strukturreformen overflyttes ansvaret for at levere ambulant til kommunerne. Den specialiserede ambulante, skal imidlertid fortsat finde sted på et sygehus, og bopælskommunen afholder udgiften. Udgangspunktet er publikationen fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet af december 2006: Vejledning om træning i Regioner og Kommuner. Publikationen vedrører blandt andet præcisering af visse begreber i lovgivningen på sområdet. Endvidere anvendes: Bekendtgørelse nr af 5. december 2006 som omhandler splaner. Loven foreskriver at der skal foreligge en konkret sundhedsaftale mellem Regionen og Kommunerne omkring den fremtidige opgaveløsning indenfor sundhedsområdet. En del af denne sundhedsaftale omhandler. Genoptræningsplaner I forbindelse med udskrivning fra et sygehus udfærdiger sygehuset en splan til patienter, der har et lægefagligt begrundet behov for fortsat. Lægen skal ud fra de centralt udmeldte kriterier afgøre om sydelsen er karakteriseret som specialiseret ambulant, eller almen ambulant. Det forventes, at speciallæger på sygehusene fremover anvender den operationalisering som er oplistet i dette katalog. Kataloget indeholder de, der er vurderet som almene ambulante s, som er kommunernes ansvar at tilbyde, samt de der er specialiserede ambulante s, som er sygehusene ansvar at tilbyde. De ambulante almene og ambulante, specialiserede s kræver en Katalog over specialiseret og almen ambulant. Udarbejdet af arbejdsgruppen 3

4 splan. I oversigten er der yderligere indføjet en kolonne til udredning og vejledning for at tydeliggøre, at dette er en regionsopgave, men at denne ikke kræver en splan. Der skal være opmærksomhed på følgende: Patienter der alene skal egentræne og modtager midlertidige eller varige ydelser fra bopælskommunen skal have udarbejdet en splan ved udskrivelse fra sygehus (jf. vejledningen side 14) Ambulante kontroller er en del af et patientforløbet som varetages på sygehusene, disse skal ikke udføres på baggrund af en splan. Patienter med behov for lymfedrænagebehandling: Dette tilbud er et behandlingstilbud og varetages på sygehusene. Disse skal ikke udføres på baggrund af en splan. Vejledning og supervision fra fagpersoner på sygehusene til fagpersoner i kommuner aftales lokalt. Disse skal ikke udføres på baggrund af en splan Patienter med et vedligeholdelsestræningsbehov skal ikke have en splan da tilbud gives jf. Lov om Social Service. Børn tilbydes behandling under en eller flere lovgivninger (Sundhedsloven, Lov om Social Service, Folkeskoleloven) og træningen varetages af terapeuter i forskellige sektorer under forskellige lovgivninger. I kataloget er der indenfor børneområdet medtaget de diagnoser, der er kendt fra det pædiatriske område. Ligesom børn der pådrager sig somatiske lidelser også kan have brug for. I disse tilfælde vil børn få en splan. Som sådan anvendes termen normalt ikke når det handler om børn, da de er under udvikling, og der således løbende skal vurderes med henblik på hvilken træning, der kan understøtte deres udvikling. Katalog over specialiseret og almen ambulant. Udarbejdet af arbejdsgruppen 4

5 Diagnoseområde Gynækolo gi Obstetrik diagnose Beskrivelse af Udredning / kontrol sundhedsloven Inkontinens Decen-sus genitalis Under livssmerter Gravide med bækken smerter Komplicer ede Fødselslæsioner Individuel udredning, og behandling, før lægelig stillingtagen til evt. operation Ved forventet forudsigelige s forløb Terapi til genitial prolaps der medfører problemer med vandladning, afføring og seksuel funktion, er en integreret del af det tværfaglige, multimodale tilbud (herunder operation) terapien kan være somatisk og psykosomatisk Ved forventet forudsigelige s forløb Det tværfalige udredning til endeometriose, sent erkendte fødselslæsioner og vaginisme Genoptræning af patienter med komplekse smertetilstande omhandlende psykosomatiske og seksuelle problemstillinger, samt patienter med endeometriose, sent erkendte fødselslæsioner og vaginisme Graverende tilfælde der kræver en tværfaglig indsats, hvor fysioterapeuten undersøger, vejleder og udleverer hjælpemidler. Gravide med bækkensmerter der kan deltage i stilbud med øvelsesprogram, vejledning i lejring og forflytningsteknikker, sat udlevering af hjælpemidler. Det komplicerede billede af symptomer afhjælpes med en tværfaglig indsats, omkring bækkenbundsfunktionen, genoptagelse af seksuallivet og vitalisering af arvævet. Specialis eret sundhedslove n Katalog over specialiseret og almen ambulant. Udarbejdet af arbejdsgruppen 5

6 Hovedområde diagnose Beskrivelse af Udredning / kontrol Børn Neurologiske problemstilli nger Ortopædiske problemstilli nger 0-18 år udredes og vurderes løbende af et tværfagligt team, med speciallæge, ergo- og fysioterapeut, psykolog, talepædagog med flere Opfølgende træning af disse børn initieres under sundhedsloven, for der at blive varetaget under andre lovgivninger Opfølgende træning til boto behandling, baclofenpumper og selektiv dorsal rihzotomi initieres under sundhedsloven, for der at blive varetaget under andre lovgivninger Kontrol af ovenstående Foddeformiteter f.eks. pes equino varus (PEV), vertical talus, calcaneo valgus, metatarus varus. Torticollis congenita, tumor m. sternocleidomastoideus Calvé Legg Perthes Arthrogryposis multiple congenita (AMC) Obstetriske pleus brachialis læsioner Scoliosis Kontrol af ovenstående Myelomeningocele (MMC) Genu recurvatum Kontrol af ovenstående Medfødte deformiteter og kontrakturer Kontrol af ovenstående Specialiseret sundhedsloven sundhedsloven Katalog over specialiseret og almen ambulant. Udarbejdet af arbejdsgruppen 6

7 Hovedområde diagnose Beskrivelse af Udrednin g / kontrol Specialisere t sundhedsloven sundhedslove n Neurologi Apoplei MS, parkinsonis me Neuropatier Traume patienter evt. tværfagligt neuropsykologisk tilbud i forløbet. Diagnosticering, vurdering samt revurderinger. Efter s ophold evt. tværfagligt neuropsykologisk tilbud i forløbet. Katalog over specialiseret og almen ambulant. Udarbejdet af arbejdsgruppen 7

8 Hovedområde diagnose Beskrivelse af Udrednin g / kontroller Cancer Tværfaglig vurdering mammae og gensidig indsats Vurdering af nervelæsioner, stramhed i væv Lymfødembehandling samt heraf (UAFKLARET INDSTILLING FØLGER TIL STYREGRUPPEN) kontrol heraf, udspænding og instruktion i selvtræning Palliative Individuel træning, der forløb kræver specielt udstyr som følge af funktionstab Lymfødem, vævsbehandling og mund-stimulering pga. stråleskade(uafklaret INDSTILLING FØLGER TIL STYREGRUPPEN) Specialisere t sundhedsloven sundhedslove n Katalog over specialiseret og almen ambulant. Udarbejdet af arbejdsgruppen 8

9 Hovedområde diagnose Beskrivelse af Intern medicin Osteoporose KOL KOL-træning Hjertetræning Udredning, kontrol og instruktion Udredning, kontrol og instruktion AFVENTER ARBEJDET VEDR PATIENTSKOLER AFVENTER ARBEJDET VEDR PATIENTSKOLER Udrednin g Specialiseret sundhedsloven sundhedsloven Katalog over specialiseret og almen ambulant. Udarbejdet af arbejdsgruppen 9

10 Hoved område Geriatri diagnose Beskrivelse af Udredning der omfatter vurdering af funktionsevne, mestringsevne og parakliniske undersøgelser foregår som en tværfaglig teamfunktion, med speciallægen. Træning som del af udredning og diagnosticering (alene i geriatriske dagklinikker) kan initieres under sundhedsloven, for der at blive varetaget serviceloven Udred ning Regio ns opgav er Specialiseret sundheds loven sundhedslov en Katalog over specialiseret og almen ambulant. Udarbejdet af arbejdsgruppen 10

11 Hovedområde diagnose Beskrivelse af Reumatologi Gigt Afprøvning af skinner hvor der skal ske specialfremstilling ledaflastning (herunder vejledning i hjælpemidler) rygge Diagnosticering, vurdering, instruktion og postoperative kontroller Udrednin g Specialiseret sundhedsloven sundhedsloven Katalog over specialiseret og almen ambulant. Udarbejdet af arbejdsgruppen 11

12 Hoved område Ortopædki rurgi diagnose Hoftealloplastik Rekonstruktion, meniskskader mm Beskrivelse af Præoperativ instruktion, postoperativ kontrol Postoperativ kontrol Udredning Specialiseret sundheds loven sundhedsloven Hoftefraktur Multiligament Postoperativ kontrol Genoptræning starter specialiseret for at overgå til almen Knæalloplastik Præoperativ instruktion og postoperativ kontrol Frakturer i UE Amputationer protesetilpasningsperiod en Ligamentskader Skulder og albue alloplastik Vurdering, instruktion og postoperativ kontrol Genoptræning. Disse forløb kan starte specialiseret for der at bliver almene. skulder og albue frakturer, samt øvrige operationer Vurdering, instruktion og postoperativ kontrol Hånd Genoptræning. Disse forløb starter specialiseret for der at bliver almene. Håndfrakturer i øvrigt Rygge Postoperative kontroller Katalog over specialiseret og almen ambulant. Udarbejdet af arbejdsgruppen 12