OPLÆG TIL DANSK BEREDSKABS- PLAN FOR PANDEMISK INFLUENZA

Transkript

1 OPLÆG TIL DANSK BEREDSKABS- PLAN FOR PANDEMISK INFLUENZA 2003

2 Oplæg til dansk beredskabsplan for Pandemisk influenza Forfatter: Sundhedsstyrelsen Udgiver: Sundhedsstyrelsen Copyright: Sundhedsstyrelsen Sprog: Dansk URL: Version: 1.0 Versionsdato: Format: pdf, html Elektronisk ISBN-nr.: (Publikationen udgives kun elektronisk)

3 Indholdsfortegnelse Forord 2 1. Sammenfatning og anbefalinger Sammenfatning Anbefalinger 3 2. Indledning Planlægningens formål Planlægningens målsætninger Internationale initiativer WHO EU Nordisk samarbejde 7 3. Influenza og influenzapandemier Generelt om influenza og influenzapandemier Influenzasygdommen Influenzaepidemier Influenzapandemier Influenzavirus Diagnostik af influenza Influenzavaccination Antivirale midler Andre forebyggende og behandlingsmæssige tiltag Overvågning af influenza Overvågning af influenzaforekomsten hos mennesker Overvågning af befolkningens immunitet Europæisk overvågning Global overvågning Overvågning af influenza hos dyr Overvågning af influenzaforekomsten i en pandemisituation Konklusion og anbefaling Det biologiske sundhedsberedskab Definition og inddeling Beredskabsansvarlige myndigheder og institutioner på centralt niveau Beredskabsansvarlige myndigheder på lokalt og regionalt niveau Forslag til retningslinier for det biologiske sundhedsberedskab Oprettelse af pandemigruppe Opgaver og opgavefordelingen under en pandemis forskellige faser Opgaver Faseinddeling under en pandemi Opgavefordelingen under de forskellige faser Forebyggelse og behandling Indledning Vacciner Antivirale midler Antibiotika og pneumokokvacciner Forsøg på at hindre eller forsinke smittespredning Baggrundsmateriale 49 BILAG 1. Prioritering af influenzavaccination Strategier Skøn over antal beskæftigede i nøglefunktioner Vaccinedoser 54 Bilag 2. Prioritering af antivirale lægemidler Specifikt lægefaglige kriterier Opretholdelse af vigtige samfundsfunktioner 55

4 Forord Influenzapandemier er de store, verdensomspændende epidemier af en ny undertype af influenza, som optræder med varierende mellemrum. De kan få omfattende konsekvenser både sundhedsmæssigt og økonomisk, og de kan sætte store dele af samfundet ud af funktion. Uden en forudgående, planlagt strategi for håndteringen af en sådan mulig sundheds- og samfundsmæssig katastrofe, vil indsatsen blive usystematisk. Dette oplæg til dansk pandemiberedskabsplan præsenterer grundlaget for en styrket koordineret indsats, fra det øjeblik, hvor det bliver klart, at en pandemi er mulig, til pandemien kulminerer i landet. Pandemiplanlægningen har som mål at mindske sygelighed og dødelighed, at sikre bedst mulig behandling og pleje af et stort antal syge patienter, at opretholde vigtige samfundsfunktioner i en situation med meget højt sygefravær og at sikre adækvat og kontinuert information til sundhedsvæsenet, det offentlige, befolkningen og massemedierne. Det er vigtigt, at der under de forskellige faser af pandemiudviklingen er en klar opgavefordeling mellem de forskellige institutioner i den centrale sundhedsforvaltning, i sundhedsvæsenet i øvrigt og i tilgrænsende sektorer. Det er også vigtigt, at beslutninger og information under en pandemi er koordineret. Planen er fleksibel, således at den kan finde anvendelse ved såvel et worst case scenarie som f.eks. den spanske syge ( ) som ved en relativt mild pandemi som Asiatisk influenza ( ) og Hong Kong influenzaen ( ). Oplæg til dansk beredskabsplan for pandemisk influenza indskriver sig i rækken af de initiativer, der i de senere år er taget internationalt for at forberede de forskellige landes sundhedsvæsener på en ny influenzapandemi. WHO fastsatte i 1999 retningslinier for indholdet af nationale influenza beredskabsplaner. EU har opfordret medlemslandene til at udarbejde egne beredskabsplaner. Under Europa Parlamentets og Rådets beslutning nr. 2119/98/EU om oprettelsen af et netværk til epidemiologisk overvågning og kontrol med overførbare sygdomme i EU pågår udarbejdelsen af en fælles EU beredskabsplan for influenzapandemi, Community Influenza Pandemic Preparedness and Response Plan. Oplæg til dansk beredskabsplan for pandemisk influenza er udfærdiget på grundlag af et udkast udarbejdet af Statens Serum Institut. For at sikre en hensigtsmæssig organisation på sundhedsberedskabsområdet, herunder koordination mellem en dansk pandemigruppe og et foreslået permanent, nationalt biologisk sundhedsberedskabsråd, blev det fundet vigtigt, at der i pandemiplanlægningen blev taget hensyn til det lovforberedende arbejde på dette område. Dette arbejde er nu så vidt, at det fremgår, at der næppe oprettes et sådant nationalt biologisk sundhedsberedskabsråd. Oplæg til dansk beredskabsplan for pandemisk influenza har derfor kunnet bringes til en foreløbig afslutning. Der forestår nu den opgave at implementere planens anbefalinger, herunder at gennemføre kommende justeringer og opdateringer i overensstemmelse med den nationale og internationale udvikling på området. Sundhedsstyrelsen, september 2003 Jens Kristian Gøtrik Michael von Magnus 2

5 1. Sammenfatning og anbefalinger 1.1. Sammenfatning Dette oplæg til dansk beredskabsplan for pandemisk influenza giver overordnede anbefalinger for samfundets planlægning for og sundhedsvæsenets respons på en situation med forekomst i Danmark af pandemisk influenza af en ny undertype. Planen gør rede for en pandemiplanlægnings formål, målsætninger og opgaver. Planen rummer forslag til intensiveret overvågning af forekomsten af influenza, dels under en pandemi, dels som rutineovervågning. Det anbefales at oprette en pandemigruppe til at planlægge beredskabet og rådgive under en pandemi. På baggrund af WHO s faseinddeling af en pandemi gives et forslag til et faseinddelt respons på en influenza-pandemi, hvor sundhedsvæsenets og myndighedernes respons på centralt og decentralt niveau er afstemt efter den aktuelle trussel. Der gives videre forslag vedrørende initiativer til at sikre forsyningen af vaccine og andre lægemidler, herunder antivirale midler Anbefalinger Oprettelse af pandemigruppe Det anbefales, at det overvejes at nedsætte en permanent, national pandemigruppe med bred repræsentation fra administrative myndigheder fra berørte sektorer og sundhedsfaglige eksperter; at pandemigruppens sammensætning og mandat fastlægges, og at mandatet omfatter såvel planlægning af beredskabet som rådgivning vedr. sundhedsvæsenets indsats under en pandemi Generel planlægning Det anbefales, at der i planlægningen af sundhedsberedskabet inddrages planlægning for en influenzapandemi; at der på centralt plan bl.a. ved medvirken fra Pandemigruppen og repræsentanter fra de kommunale organisationer udarbejdes vejledning til brug for amters og kommuners planlægning; at amterne og Københavns, Frederiksberg og Bornholm kommuner inddrager planlægning af beredskabet for en pandemi i deres sundhedsplaner, og at kommunerne tilsvarende inddrager dette forhold i deres sundhedsredegørelser; at der i planlægningen inddrages forhold om informationsudveksling mellem berørte myndigheder og offentligheden i en pandemisituation Vaccine og vaccination Det anbefales, at man overvejer, om Statens Serum Institut skal etablere en selvstændig dansk produktion af influenzavaccine; at man fra dansk side undersøger mulighederne for at etablere en produktion sammen med andre lande af influenzavaccine; at Danmark gennem EU søger at fremme indgåelse af bindende aftaler mellem medlemslandene, som bedst muligt medvirker til at sikre leverancer af vaccine også i en pandemisituation; 3

6 at Danmark støtter forskningsinitiativer, eventuelt gennem WHO og EU, med henblik på at fremme udviklingen af nye metoder til fremstilling af influenzavaccine, som kan sikre hurtigere og tilstrækkelige leverancer af effektive vacciner; at det overvejes, på hvilken måde samfundet i en pandemisituation skal organisere og finansiere vaccination mod influenza og eventuelt pneumokokker; at det overvejes, hvordan man kan sikre en høj vaccinationsdækning mod influenza af de i forvejen definerede risikogrupper udenfor pandemisituationer; at det overvejes at sikre pneumokokvaccination af de i forvejen definerede risikogrupper udenfor pandemisituationer Andre lægemidler Det anbefales, at det overvejes at etablere et nationalt beredskabslager af antivirale lægemidler svarende til behandling i 4 millioner dage, hvilket svarer til f.eks. 4 millioner tabletter amantadin á 100 mg; at det overvejes, hvordan et beredskabslager mest hensigtsmæssigt anvendes, fordeles og finansieres; at amterne i deres lægemiddelberedskab sikrer, at der altid er en reserve af antibiotika svarende til daglig definerede doser pr indbyggere til behandling af bakterielle komplikationer til influenza Overvågning Det anbefales, at den nuværende epidemiologiske og virologiske overvågning fortsætter uændret, samt at det overvejes, hvordan komplikationer og dødsfald relateret til influenza kan overvåges i en pandemisituation; det overvejes, om en løbende overvågning af befolkningens niveau for antistoffer mod influenzavirus skal etableres; om den danske overvågning af forekomsten af influenzavirus hos dyr, specielt fjerkræ og svin, bør styrkes, og at der i den forbindelse tages kontakt til de danske veterinære myndigheder Lovgivning Det anbefales, at pandemisk influenza opføres på liste B som bilag til Lov om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme (epidemiloven). Sundhedsstyrelsen erklærer Danmark ramt af influenza-pandemi, når Statens Serum Institut bekræfter tilfælde af influenza i Danmark forårsaget af den nye undertype af virus, som har forårsaget udbrud i udlandet (eller hvis Statens Serum Institut påviser en ny undertype af influenzavirus i Danmark) (fase 2). Kun når Sundhedsstyrelsen har erklæret Danmark ramt af pandemisk influenza, kan foranstaltninger efter Lov om foranstaltninger mod overførbare sygdomme iværksættes. Det anbefales, at loven ikke gælder de regelmæssigt tilbagevendende influenza-epidemier. 4

7 2. Indledning 2.1. Planlægningens formål Formålet med en national planlægning er at sætte det danske samfund i stand til bedst muligt at imødegå konsekvenser af en influenzapandemi. På baggrund af hyppigheden af tidligere influenzapandemier er det sandsynligt, at en epidemi af denne art indtræder to til fire gange i et århundrede. I 1900-tallet skete det mindst tre gange; Den spanske syge , Asiatisk influenza og Hongkong-influenza Hertil kommer en tvivlsom pandemi i Den spanske syge var langt den alvorligste. Mere end halvdelen af befolkningen blev syge og mindst døde alene i Danmark. Omregnet til størrelsen af den nuværende danske befolkning vil det svare til mindst dødsfald. Det skal dog understreges, at antallet af døde næppe vil være så stort i dag pga. bedre behandling af komplikationer til influenza. En nærmere redegørelse for sygdommen influenza og influenzapandemier findes i kap Planlægningens målsætninger Målsætningerne for en national plan er 1. gennem en overvågning af influenzaforekomsten, nationalt og internationalt i samarbejde med WHO og EU, at medvirke til, at en begyndende pandemi opdages tidligst muligt; 2. gennem indsamling og undersøgelser af influenzavirus at bidrage til udvikling af en effektiv influenzavaccine; 3. at reducere sygelighed og dødelig ved forebyggende foranstaltninger, specielt vaccination; 4. at sikre bedst mulig behandling og pleje af syge; 5. at opretholde vigtige samfundsfunktioner; 6. at sikre adækvat og kontinuerlig information til beslutningstagere, sundhedsvæsenet og befolkningen. Punkterne 1 og 2 finder sted som led i den løbende overvågning af den normale forekomst af influenza. Punkterne 3 og 4 er ligeledes i princippet identisk med sundhedsvæsenets normale indsats mod influenza, men kan under en pandemi kræve endog meget betydelige ressourcer Internationale initiativer Der har gennem de seneste år været en stadig mere udbredt opfattelse af, at der vil være behov for at iværksætte en planlægning af beredskabet mod en fremtidig influenzapandemi. Et vigtigt initiativ blev taget, efter at der i Wisconsin, USA i 1976 havde været et dødeligt forløbende tilfælde af influenza, hvor smitten kom fra et svin. Der var i den forbindelse frygt for, at den meget alvorlige influenza ville begynde at brede sig, hvilket ikke viste sig at være tilfældet. Hændelsen medførte imidlertid, at man i USA indledte alvorlige overvejelser om at etablere et beredskab. Dette arbejde er fortsat i regi af Centers of Disease Control and Prevention (CDC). I 1993 blev der afholdt et internationalt ekspertmøde om forebyggelse af influenza, hvori deltog repræsentanter overvejende fra Vesteuropa og Nordamerika. Mødet resulterede i affattelse af en række anbefalinger. Blandt disse var anbefalingen, at landene udarbejdede nationale 5

8 beredskabsplaner samt etablerede nationale komiteer til at overvåge planlægningen. Herudover blev det anbefalet, at man ved internationale aftaler søgte at sikre lande uden egenproduktion af influenzavaccine mulighed for også i en pandemisituation at kunne få adgang til leverancer af vaccine. I efteråret 1997 opstod der tilfælde af svær influenza hos i alt 18 personer i Hongkong, hvoraf 6 døde af infektionen. Der var tale om smitte fra hønsefugle med et helt ukendt influenzavirus. Virus viste sig ikke at smitte fra menneske til menneske. Det lykkedes at begrænse antallet af smittede mennesker ved at dræbe og destruere alle hønsefugle i Hongkong. Det er stadig ikke lykkedes at få godkendt en vaccine mod dette virus. Selvom dette virus ikke kan fremkalde pandemi, medmindre det ændrer karakter, så det smitter fra menneske til menneske, var denne episode medvirkende til, at spørgsmålet om pandemiplanlægning blev genstand for forstærket international aktivitet WHO En del af den internationale aktivitet foregik i WHO s hovedkvarter i Genève og resulterede i, at WHO i 1999 udarbejdede en Influenza Pandemic Preparedness Plan. Planen beskrev WHO s rolle i forbindelse med den internationale overvågning af influenza (kap. 4). Den beskrev ligeledes den rolle, som WHO kan spille i de forskellige faser af en pandemi. WHO s faseopdeling er anvendt i kap. 6. WHO s plan anbefalede, at medlemslandene udarbejdede nationale beredskabsplaner. Der opfordres også til etablering af en permanent National Pandemic Planning Committee i hvert medlemsland. Den foreslås at have en meget bred sammensætning med deltagelse af relevante sundhedsmyndigheder på centralt og regionalt plan, repræsentation fra sundhedsprofessionerne, virologer og epidemiologer, lægemiddelsektoren, redningsberedskabet med flere. Det foreslås, at en del af komiteen udgør en Core Group, som efter behov kan trække på den øvrige medlemskreds efter behov. Det forudsættes i WHO-planen, at der sikres tilstrækkelige administrative ressourcer til, at komiteen kan overvåge beredskabsplanlægningen og fungere i en pandemisituation. Oprettelse af en dansk pandemigruppe er nærmere omtalt i kap. 5. Som en konsekvens af anbefalingen fra WHO har en række lande udarbejdet rapporter om planlægning af pandemiberedskabet. Flere af disse rapporter har været til rådighed i forbindelse med udarbejdelsen af denne rapport EU I 1998 vedtog EU Parlamentet en beslutning om, at der skulle etableres et overvågningsnetværk, det såkaldte Net til epidemiologisk overvågning af og kontrol med overførbare sygdomme i Fællesskabet (Europa-Parlamentets og Rådets beslutning nr. 2119/98/EF). Der blev nedsat en komité med højst to deltagere fra hvert medlemsland med henblik på at rådgive Kommissionen bl.a. vedrørende etablering af netværket og koordinering af overvågningsdata. Parlamentsbeslutningen omfatter også etablering af et varslingssystem for nærmere angivne sundhedsfarer for befolkningen. Der er indbygget flere varslingsniveauer, således at nogle er mere af orienterende karakter, mens andre omhandler udbrud af betydning for flere medlemslande. I november 2001 blev afholdt et seminar med titlen Preparedness Planning in the Community: Influenza and other Health Threat, hvor der blev sat fokus på influenzapandemi-planlægning i EU. Til seminaret var inviteret personer fra centrale sundhedsmyndigheder, influenzaeksperter og andre interesserede, såsom repræsentanter for industrien og pressen. Formålet var at få 6

9 overblik over eksisterende forholdsregler og aktiviteter m.h.p. at udarbejde en europæisk pandemiplan. Konklusionen var, at EU-medlemslandene ikke er forberedte på en influenzapandemi, vaccineforsyninger er ikke sikrede og lagre af antivirale midler eksisterer ikke og vil heller ikke blive etablerede under de nuværende markedsforhold. Det blev besluttet, at mødet skulle følges op af en arbejdsgruppe under Netværkskomiteen for den epidemiologiske overvågning af og kontrol med overførbare sygdomme i EU. Arbejdsgruppen skal udarbejde en Community Influenza Pandemic Preparedness Plan, som aktuelt (september 2003) ikke er afsluttet, men foreligger i udkast. Planen ventes vedtaget som en kommissionsbeslutning. Arbejdsgruppen afholdt sit første møde februar Som hovedindsatsområder udpegede arbejdsgruppen overvågning, forebyggelse og behandling med vaccine og antivirale lægemidler samt informations- og kommunikationsveje mellem medlemslandene og EU. Spørgsmålet om en influenzapandemi har endvidere været drøftet ved de uofficielle møder, som medicinaldirektørerne (Chief Medical Officers) i EU-landene afholder to gange årligt Nordisk samarbejde Influenzapandemier har været drøftet på de uofficielle møder mellem medicinaldirektørerne i de nordiske lande. Spørgsmål om en eventuel fælles holdning til et samarbejde om en nordisk produktion af influenzavaccine eller om fælles nordisk indkøb af vaccine har været drøftet ved disse og andre nordiske møder. 7

10 3. Influenza og influenzapandemier 3.1. Generelt om influenza og influenzapandemier Sygdommen influenza skyldes en virusinfektion i luftvejene. Det er karakteristisk for de influenzavirus, der er i cirkulation blandt mennesker, at de undergår større eller mindre forandringer med tiden. Det betyder, at influenza i modsætning til f.eks. mæslinger ikke efterlader varig immunitet, og at influenzavirus forårsager tilbagevendende epidemier, der kan ramme alle alderskasser. Er ændringerne af virus af mere gennemgribende natur, kan de være årsag til nogle særligt alvorlige, verdensomspændende epidemier. Disse såkaldte influenzapandemier optræder nogle få gange hvert århundrede. Influenza kan i et vist omfang forebygges eller behandles ved vaccination eller ved brug af antivirale lægemidler Influenzasygdommen Influenza viser sig efter en inkubationstid på 1 2 døgn typisk ved pludseligt indsættende høj feber med kulderystelser, muskelømhed og hovedpine. Der er ofte lidt tør hoste og lette synkesmerter. Infektionen ledsages af udtalt sygdomsfornemmelse og kræver sædvanligvis sengeleje. I ukomplicerede tilfælde varer selve sygdommen op til en uge, men følges gerne af 1-2 uger med træthed og nedsat fysisk formåen, bl.a. en påviselig nedsat lungefunktion. Influenza smitter ved nær kontakt mellem mennesker gennem overførsel af mikroskopiske dråber af luftvejssekret ved nys, hoste og tale samt ved direkte berøring. Patienten kan smitte, allerede før symptomerne er indtrådt og gennem de første 3-4 dage af sygdommen. De mere alvorlige og komplicerede forløb af influenza kan skyldes, at influenzavirus direkte angriber lungerne, eller at virusinfektionen baner vej for en lungebetændelse forårsaget af bakterier, ofte pneumokokker, stafylokokker eller Haemophilus influenzae. Belastningen af lungefunktionen og derved af især hjertet kan være kritisk for personer, der i forvejen er svagelige. Dette gælder ældre mennesker og specielt patienter med kroniske lungesygdomme, hjerte-karsygdomme og sukkersyge Influenzaepidemier Influenzaepidemier har normalt en varighed af 4-6 uger. De optræder normalt her i landet i perioden december-marts og forekommer, set over en årrække, i ca. halvdelen af årene, men med uforudsigelige intervaller. Under en almindelig epidemi rammes omkring 20% af befolkningen af sygdommen. Omfanget af de alvorlige komplikationer til influenza afspejler sig i tydelige stigninger i antallet af hospitalsindlæggelser og af dødsfald under epidemierne. Overdødeligheden afhænger af den influenzavirusstamme, der er årsag til epidemien. Den kan være lille eller nå op på omkring 3000 dødsfald per epidemi. Beregninger viser, at der under en gennemsnitsepidemi i Danmark forekommer ca ekstra influenzabetingede dødsfald. Omkring 90% af disse dødsfald rammer befolkningsgruppen over 65 år Influenzapandemier I den medicinske historie findes beretninger helt tilbage fra 1500-tallet om visse særligt voldsomme epidemier af influenzalignende sygdom ledsaget af betydelig dødelighed. For perioden siden slutningen af 1800-tallet har beretninger af denne art kunnet dokumenteres ved biologiske undersøgelser, og man kan i dette tidsrum udpege fem influenzapandemier forstået som verdensomspændende epidemier forårsaget af nytilkomne undertyper af influenzavirus. En række forhold vedrørende disse pandemier, der også ramte Danmark, er anført i nedenstående Tabel 3.1. Det skal bemærkes, at angivelserne af sygelighed og antal influenzabetingede 8

11 dødsfald i Danmark er baseret på skønsmæssige overslagsberegninger, der bygger på indberetninger til Sundhedsstyrelsen og Statens Serum Institut samt på oplysninger fra Danmarks Statistik. Det fremgår, at mange af de nytilkomne influenzavirus har deres oprindelse i Kina. I modsætning til de almindelige influenzaepidemier, der alene udbreder sig i vintersæsonen over begrænsede geografiske områder, har pandemierne uanset årstiden spredt sig ud over hele jorden i løbet af ½-1 år. Det kan frygtes, at spredningen i dag vil kunne forløbe hurtigere på grund af den større rejseaktivitet. Pandemierne, der kom til Danmark i 1889 og 1918, begyndte ret fredeligt, men vendte tilbage de fleste steder i landet i to bølger af mere ondartet karakter. Den spanske syge i repræsenterer formentlig noget nær et worst case scenario af en influenzapandemi. Man skønner, at den på verdensplan forårsagede mellem 20 og 40 millioner dødsfald, og som noget påfaldende ramte den særlig hårdt blandt yngre raske mennesker. I Danmark var ca. 80% af de døde mellem 15 og 45 år. Selv om det er reglen, at pandemierne i lighed med de almindelige influenzaepidemier i særlig grad går ud over de ældre aldersklasser, er den spanske syge ikke eneste undtagelse. En stor pandemi i ramte ligeledes især unge mennesker. Figur 3.1, der bygger på indberetninger til Sundhedsstyrelsen, viser forskellen på den aldersmæssige fordeling af dødsfald under pandemierne i 1891 og

12 Tabel 3.1. De fem seneste influenzapandemier. Deres oprindelse og efterfølgende forløb i Danmark Oprindelse Forløb i Danmark Begyndelsestidspunkpunkt Kulminationstids- Andel syge i Dødsfald Dødsfald 2002 Benævnelse Virustype Sted Tid procent* (numerisk) (numerisk) Den russiske syge A(H2N2) Centrale Rusland Forår 1889 Dec Nov april 1892 Ukendt Den spanske syge A(H1N1) USA (Kina?) Marts 1918 Juli 1918 Okt maj 1919 > Asiatisk influenza A(H2N2) Kina Feb Okt Okt > jan Hongkong influenza A(H3N2) Kina Juli 1968 Dec Dec jan Ubenævnt A(H1N1) Kina Maj 1977 Feb Feb marts *Kumuleret sygdomsproportion omregnet til procent. Den observerede dødelighed af den pågældende influenza er fremskrevet til år En befolkningsstørrelse på 5.4 millioner er anvendt i fremskrivningen. Fremskrivningen tager dog ikke højde for ændringen i befolkningens alderssammensætning. 10

13 Figur 3.1. Den procentvise fordeling af de influenzarelaterede dødsfald på aldersklasser i 1891 og Procent <1 år 1-5 år 5-15 år år år år år år år >75 år Aldersklasser Aldersinddeling efter Medicinal Beretning for Kongeriget Danmark Sundhedsstyrelsens medicinalstatiske kontor. København

14 Det kan diskuteres, hvorvidt den verdensomspændende influenza i falder ind under begrebet pandemi. Det cirkulerende virus lignede til forveksling de virusstammer, der huserede i perioden og var således næppe nogen nyskabelse. De amerikanske sundhedsmyndigheder (Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta) har nylig opstillet nogle skøn over konsekvenser af en kommende pandemi for USA s befolkning. Overført på den danske befolkning er resultaterne af disse konsekvensberegninger følgende: Op mod 4 millioner personer vil blive inficeret med influenzavirus; mellem 0,8 og 2 millioner personer vil blive syge af influenza; mellem og personer vil søge lægehjælp; mellem og personer vil skulle indlægges på sygehus; mellem og personer vil dø. Ved siden af pandemierne har man de sidste år registreret mindst syv episoder, hvor et fåtal af mennesker er blevet angrebet af nye undertyper af influenzavirus overført fra svin eller fjerkræ. Der har været tale om alvorlige sygdomstilfælde og flere dødsfald overvejende blandt børn og unge. Episoderne har givet anledning til frygt for, at de skulle repræsentere begyndelsen til nye pandemier. Disse nye virus viste sig imidlertid ikke i stand til at smitte effektivt fra menneske til menneske, og udbruddene døde ud. Selvom det ikke er muligt at forudse, hvornår en ny influenzapandemi måtte dukke op, er der blandt eksperter inden for området enighed om, at den vil komme før eller senere. Foruden pandemier, der i lighed med de mange forudgående opstår ad naturlig vej, vil der i årene fremover også være en vis risiko for at se influenzapandemier skabt som led i biologisk terrorisme. Der er således sandsynligt, at man ved genteknologiske laboratoriemetoder vil være i stand til at fremstille nye influenzavirus med pandemisk potentiale Influenzavirus Influenza A og influenza B virus, der er de to vigtigste influenzavirustyper, har samme opbygning. I det indre af disse virus finder man deres genetiske materiale, der som noget usædvanligt for virus er opdelt i otte adskilte stykker. Viruspartiklerne er omsluttet af en ydre kappe, hvori der indgår to vigtige proteinkomponenter, hæmagglutinin og neuraminidase (H og N). Disse strukturer spiller en afgørende rolle i virus angreb på menneskets celler og for dets spredning i organismen. Når influenzavirus som beskrevet forårsager tilbagevendende epidemier og pandemier, hænger det sammen med, at de to overfladekomponenter undergår større eller mindre ændringer med tiden. For influenza A virus vedkommende er der tale om to forskellige former for ændringer. Med intervaller på mange år opstår pludseligt helt nye undertyper af dette virus, hvor H og N strukturerne er fundamentalt forandrede. Fænomenet betegnes shift og ligger til grund for pandemiernes opståen. De nyopdukkede influenza A undertyper hæmmes ikke af de antistoffer og den influenzaimmunitet, der findes i befolkningen som resultat af tidligere influenzainfektioner. De kan derfor brede sig uhindret. Ved et shift vil også influenzavirus sygdomsfremkaldende egenskaber kunne ændres. Man regner med, at tilblivelsen af de nye pandemivirus kan være et resultat af, at humane influenza A virus undertiden udveksler stykker af deres genetiske materiale med nogle af de mange forskellige influenza A virus, der findes hos fugle. Dog synes der i visse tilfælde at være tale om en direkte overførsel af intakte animalske virus til mennesket. 12

15 Ved siden af disse sjældne shifts, der alene gælder influenza A, optræder der næsten hvert år mere begrænsede ændringer af H og N komponenterne i både influenza A og influenza B virus. Fænomenet benævnes drift og skyldes hyppigt opstående punktmutationer i generne. Det er sådanne mere moderate forandringer af virus, der er forklaringen på de almindelige, tilbagevendende influenza A og influenza B epidemier Diagnostik af influenza Under en influenzaepidemi eller pandemi vil diagnosen i de fleste tilfælde kunne stilles med rimelig sikkerhed på det kliniske billede. Behovet for laboratorieundersøgelser af den enkelte patient kan være mere udtalt, når influenzaforekomsten er sporadisk, og de differentialdiagnostiske problemer større. Den væsentligste anvendelse af laboratorieundersøgelserne er dog knyttet til den nationale og internationale influenzaovervågning, som er beskrevet i kap. 4. Direkte påvisning af influenzavirus foretages bedst i prøver af næse-svælgsekret. Det kan ske ved dyrkning af virus i cellekultur. Metoden er langsom og bekostelig, men må benyttes i et vist omfang for at få nærmere oplysninger om de virus, der er i cirkulation. Influenzavirus kan ellers også påvises direkte med langt hurtigere og mindre arbejdskrævende immunologiske eller genteknologiske metoder. Indirekte diagnostik er mulig ved målinger af antistoffer mod influenzavirus i blodprøver. Ved sådanne undersøgelser af et passende udvalg af blodprøver kan man danne sig et billede af en befolkningsgruppes immunitet mod forskellige influenzavirusstammer Influenzavaccination Vaccination er det vigtigste redskab til forebyggelsen af de uheldige følgevirkninger af influenzaepidemier, og vaccination vil da også være det mest effektive værn mod influenzapandemier såfremt det viser sig muligt at producere og fordele den rette vaccine tilstrækkeligt hurtigt og i tilstrækkelige mængder. Den vaccine, der anvendes i dag, indeholder influenzavirus, der er opformeret i befrugtede hønseæg og derefter dræbt med formalin. Det er afgørende for vaccinens virkning, at man til fremstillingen anvender virusstammer, der i så høj grad som muligt ligner de cirkulerende influenzavirus, som vaccinen skal beskytte mod. På baggrund af den globale overvågning af influenzavirus udpeger WHO hvert år i februar måned de mest velegnede aktuelle virusstammer, der bør indgå i årets influenzavaccineproduktion. Herefter vil man ca. seks måneder senere kunne have fremstillet en vaccine, som med stor sikkerhed beskytter mod de forventede influenzaepidemier i den efterfølgende vintersæson. Skulle der imidlertid ske det, at der i mellemtiden dukker et nyt pandemivirus op, vil vaccinen, der er til rådighed, formentlig være virkningsløs over for dette nye virus. Man vil være henvist til at forsøge at begynde forfra på en ny vaccinefremstilling baseret på det nyopdukkede virus. Under forhold, hvor overensstemmelsen mellem vaccine og cirkulerende influenzavirus er god, kan man regne med, at vaccination vil forebygge 70-90% af de sygdomstilfælde, der ville være opstået uden vaccination. Hos ældre er beskyttelsen mod almindelig influenzasygdom dog nede på ca. 60%; men den er formentlig over 70%, når det gælder forebyggelse af alvorlige komplikationer, hospitalsindlæggelser og influenzabetingede dødsfald blandt de ældre. Influenzavaccine er nærmere omtalt i kap

16 3.8. Antivirale midler Ved siden af vacciner har også visse antivirale lægemidler effekt over for influenzavirus. Det drejer sig på den ene side om amantadin og det beslægtede stof rimantadin, der begge har været anvendt mod influenza i en længere årrække, og på den anden side om nogle nye såkaldte neuraminidase-hæmmere, der først er blevet godkendt til brug de allerseneste år. Alle disse stoffer kan med nogenlunde samme dokumenterede effekt anvendes både til forebyggelse og til behandling af influenza A, som er den type, der forårsager pandemier. Gælder det influenza B, er alene neuraminidase-hæmmerne virksomme. Med hensyn til behandling er det for alle de antivirale midler afgørende, at denne påbegyndes inden for de første 48 timer efter sygdommens udbrud. Man kan i så fald se en afkortning af symptomernes varighed med ca. 50% samt en reduktion af virusudskillelsen i luftvejenes sekreter. Under behandling med amantadin eller rimantadin vil man ofte efter få dages forløb kunne påvise resistente mutanter af influenzavirus hos patienten; men denne resistensudvikling synes dog ikke at kompromittere behandlingsresultatet hos den pågældende patient. Ved undersøgelser af cirkulerende influenzavirus er hidtil ikke fundet tegn på en øget resistens over for de to stoffer. Ved den forebyggende anvendelse bør stofferne indtages dagligt, helst gennem hele den periode, hvor en epidemi eller eventuel pandemi pågår i det pågældende område, dvs. gennem adskillige uger. Anvendt på denne måde til et mindretal af udvalgte personer vil alle de nævnte stoffer kunne forhindre 70-90% af sygdomstilfældene hos disse. Sættes store dele af befolkningen i sådan langvarig forebyggende behandling med amantadin eller rimantadin, er der imidlertid grund til at forvente en resistensudvikling hos virus, der kan gøre de to stoffer mere eller mindre virkningsløse. Den forebyggende anvendelse af amantadin er behæftet med bivirkninger hos 10-20%. Disse reaktioner er forbigående; men de kan være ubehagelige og medføre, at den forebyggende behandling må stoppes. Antivirale midler er nærmere omtalt i kap Andre forebyggende og behandlingsmæssige tiltag Ud over udvikling af influenzavaccine og antivirale midler er der gennem 1900-tallet sket mange andre store medicinske fremskridt, som man kunne forvente ville være i stand til at reducere de alvorlige følgevirkninger af influenza i betydelig grad. Man kan pege på fremkomsten af antibiotika til behandling af de bakterielle komplikationer, på udviklingen af bakterielle vacciner og på meget andet. Nogle af disse midler vil blive omtalt nærmere i kap. 7. Trods de mange medicinske fremskridt er man dog stadig langt fra en løsning af de store helbredsmæssige problemer, der følger med influenza. Overdødeligheden under almindelige influenzaepidemier var mindst lige så stor ved afslutningen som ved begyndelsen af 1900-tallet. Også nogle af de omtalte mindre episoder, hvor nye influenza A virus er overført fra dyr til mennesker, viser, at man selv i dag står ret magtesløs over for svære influenzatilfælde. I 1997, hvor 18 personer, overvejende børn og unge, blev angrebet af den såkaldte fugleinfluenza i Hongkong, døde 6 trods intensiv behandling. 14

17 4. Overvågning af influenza 4.1. Overvågning af influenzaforekomsten hos mennesker Statens Serum Institut forestår den epidemiologiske og virologiske overvågning af influenza, som varetages af hhv. Epidemiologisk Afdeling og Virologisk Afdeling Epidemiologisk overvågning Den epidemiologiske overvågning varetages af et netværk af praktiserende læger og består af et stikprøvebaseret indberetningssystem, sentinelovervågning, af klinisk influenza. Ved klinisk influenza forstås, at diagnosen er stillet alene ud fra patientens symptomer uden hjælp af laboratorieundersøgelser. Kriterier for indberetning af influenzasygdom er pludselig opstået sygdom med feber, muskelsmerter og symptomer fra luftvejene. Netværket består af ca. 150 praktiserende læger, som indberetter ugentligt i perioden oktober (uge 40) til maj (uge 20). Lægerne indberetter antal konsultationer pga. influenzasygdom fordelt på aldersgrupperne 0-4, 5-14, 15-24, og 65+ år samt det totale antal konsultationer i den pågældende uge. Herefter beregner Statens Serum Institut, Epidemiologisk Afdeling et indeks, konsultationsprocenten, dvs. antal konsultationer pga. influenza i procent af det samlede antal konsultationer. På baggrund af tidligere erfaringer er beregnet en basiskurve, som viser den forventede procent konsultationer under ikke-epidemier. Der er endvidere beregnet en Obstærskel for, hvornår der er en mulig begyndende epidemi af influenza. Tærsklen for en mulig begyndende epidemi er ved 4% konsultationer pga. influenza (Figur 4.1.). På basis af lægernes indberetning er det også muligt at beregne et skøn over antal patienter med influenza, der er gået til læge pr indbyggere Virologisk overvågning De samme praktiserende læger, som varetager sentinel-overvågningen, supplerer indberetningerne med at tage sekretprøver fra personer med formodet influenzasygdom. Der bliver taget prøver tre gange i sæsonen: før, under og efter en epidemi. Prøvetagningen finder sted for at undersøge, om der rent faktisk er influenza i omløb, og for at undersøge virus nærmere. Undersøgelsen har betydning for en vurdering af, om årets influenzavaccine beskytter mod de cirkulerende influenzastammer. Når sekretprøverne modtages i Statens Serum Institut, Virologisk Afdeling, underkastes de først en hurtig diagnostisk undersøgelse (ELISA) for virusantigen. Metoden tillader at skelne mellem forskellige typer influenzavirus, dvs. mellem type A og B. Resultatet foreligger hurtigt, oftest efter et døgn. En nærmere undersøgelse af et evt. tilstedeværende virus kræver, at man dyrker det i vævskulturer eller befrugtede hønseæg. Dette arbejde tager en til to uger og efterfølges af en immunologisk undersøgelse af virusisolatet. Herved bestemmes, hvilken undertype af influenza det pågældende virus kan henføres til. Analysen foregår under anvendelse af typningsreagenser modtaget fra det regionale WHO Collaborating Centre for Influenza Reference and Research i Mill Hill, UK (jf. afsnittet nedenfor om global overvågning). Alle isolerede stammer sendes endvidere til dette laboratorium for at få bekræftet de fund, som gøres i Virologisk Afdeling. Skulle der optræde isolater, der ikke umiddelbart kan types med de reagenser, som afdelingen råder over, vil det pågældende isolat blive sendt til laboratoriet i Mill Hill som en hastesag. 15

18 Meddelelse om resultaterne af overvågningen Under influenzasæsonen offentliggøres resultaterne af overvågningen hver uge i det ugentlige nyhedsbrev EPI-NYT samt på Statens Serum Instituts hjemmeside ( Resultaterne indgår også i den europæiske og globale overvågning. Figur 4.1. Influenzaaktivitet, konsultationsprocent pr. uge, % Uge Sentinel Obs-tærskel Basiskurve 4.2. Overvågning af befolkningens immunitet Udover at overvåge forekomsten af influenzavirus kan det være hensigtsmæssigt at undersøge befolkningens immunitet mod en eller flere typer af influenzavirus i en såkaldt seroepidemiologisk undersøgelse. Det gøres ved at måle tilstedeværelse og mængde af typespecifikke antistoffer i blodet hos en repræsentativ del af befolkningen. Testen kan bruges til at måle, om man har haft en infektion med den aktuelle type influenzavirus, eller om vaccinationen er slået an. Sero-epidemiologisk overvågning af influenza finder ikke sted i Danmark. Andre lande, som f.eks. Norge, foretager en årlig undersøgelse. Den norske overvågning foregår ved, at hvert amts klinisk mikrobiologiske afdeling modtager et stativ til blodprøveglas fra Folkehelsa (statsligt institut med funktioner svarende til Statens Serum Instituts) med et forudbestemt antal repræsentative pladser til hver aldersgruppe. Når stativet er fuldt (120 prøver), returneres det. I alt undersøges godt 2000 prøver årligt. Problemet kan være hurtigt at skaffe blodprøver fra et passende udsnit af befolkningen. Hvis man bruger blodprøver indsamlet til et andet formål, f.eks. fra bloddonorer eller hospitalsindlagte patienter, vil disse ikke altid være repræsentative. 16

19 Undersøgelse af befolkningens immunitet kan være værdifuld at udføre efter første bølge af en pandemi med henblik på at vurdere omfanget af en evt. efterfølgende anden pandemibølge i landet Europæisk overvågning Danmark deltager i EISS (The European Influenza Surveillance Scheme), som blev dannet i 1996 og omfatter 20 lande i og uden for EU. EISS er baseret på en integreret epidemiologisk og virologisk overvågning, hvor data stammer fra den samme brede befolkning, dvs. fra personer, der ikke er hospitalsindlagte. De fleste netværk i EISS er sentinelbaserede ligesom i Danmark. I sæsonen 2000/2001 introducerede EISS en ugentlig elektronisk bulletin. I denne kan man følge influenzaaktiviteten i de enkelte lande på et kort, i tabeller og kurver, og der er også en ugentlig kommentar. Data er ikke direkte sammenlignelige mellem de enkelte lande, bl.a. fordi nogle lande rapporterer ARI (acute respiratory infections) pr indbyggere og andre rapporterer ILI (influenza-like illness) pr indbyggere. Men data giver et godt overblik over influenzaaktiviteten i Europa. Internetadressen er EISS giver endvidere gode muligheder for hurtig udveksling af data og information mellem de deltagende lande og spiller en vigtig rolle i tidlig erkendelse af influenza i Europa Global overvågning WHO forestår et globalt netværk bestående af ca. 110 laboratorier i omtrent 83 lande og fire WHO Collaborating Centres for Influenza Reference and Research i fire verdensdele: Nordamerika, Europa, Asien og Australien. Det europæiske center er beliggende i National Institute for Medical Research, Mill Hill, London NW7 1AA, UK. Disse fire referencelaboratorier modtager, som nævnt ovenfor, virusisolater fra de nationale referencelaboratorier til videre undersøgelse. Det er primært dette arbejde, der danner grundlag for evaluering og udvikling af influenzavacciner. Resultater af den globale influenzaovervågning kan findes på internetadressen Overvågning af influenza hos dyr Danmarks Veterinærinstitut, Bülowsvej 27, 1790 København V, udfører i begrænset omfang undersøgelser vedrørende forekomst af influenza hos fjerkræ, svin og heste. En sådan overvågning på global basis har fået stigende betydning med den øgede erkendelse af animalske reservoirer for human influenza A. Medlemslandene i Organisation Internationale Epizotique, herunder Danmark, har indberetningspligt til organisationen ved fund af ondartede (højpatogene) influenzavirus hos fugle Overvågning af influenzaforekomsten i en pandemisituation Sentinelovervågningen af influenzaforekomsten er fleksibel og kan derfor hurtigt omstilles efter behov. Omstillingen kan finde sted på flere måder: 1. Sentinelovervågningen kan uden for sæsonen iværksættes i det øjeblik, der er brug for det. 2. Kriterier for indberetninger af influenzasygdom kan ændres. 3. Overvågningen kan udvides til at omfatte flere praktiserende læger. 4. Lægerne kan anmodes om at rapportere hyppigere end én gang om ugen. 5. Lægerne kan anmodes om at tage sekretprøver til diagnostisk undersøgelse for influenzavirus ud over den rutinemæssige virologiske overvågning. 6. Tilbagemeldinger via EPI-NYT kan gives ad hoc, da det kan produceres fra dag til dag. 17

20 7. Nyheder kan bringes på Statens Serum Instituts hjemmeside med meget kort frist. 8. Sentinelovervågningen vil kunne bruges til at vurdere en given influenzavaccines effektivitet. Det forudsætter dog, at lægerne supplerer indberetningerne med oplysning om, hvorvidt patienterne er vaccineret og evt. tidspunkt for vaccination. Organiseringen af en sådan indberetning vil afhænge af udbuddet af vaccine samt hvilken vaccinationsstrategi, man har valgt. 9. Sentinelovervågningen vil også kunne bruges til at vurdere, hvor alvorlig den pågældende influenzasygdom er, såfremt lægerne også indberetter nærmere definerede komplikationer til infektionen, som f.eks. lungebetændelse Konklusion og anbefaling Sentinelsystemet til overvågning af influenzaforekomsten er velfungerende og tilstrækkeligt fleksibelt til at kunne anvendes i en pandemisituation. Det anbefales, at det overvejes, hvordan systemet evt. skal omstilles i tilfælde af pandemi, og hvorvidt der skal iværksættes undersøgelser af befolkningens immunitet. 18

21 5. Det biologiske sundhedsberedskab 5.1. Definition og inddeling Sundhedsberedskabet Sundhedsberedskabet defineres som sundhedsvæsenets evne til at kunne udvide og omstille sin behandlings- og plejekapacitet mv. ud over det daglige beredskab - såvel ved fredstidskatastrofer som under krise eller krig. 1 Sundhedsfagligt inddeles sundhedsberedskabet efter katastrofens art i det biologiske, det kemiske, det nukleare, det radiologiske og det konventionelle sundhedsberedskab (ved større ulykker med mange tilskadekomne) Det biologiske sundhedsberedskab Det biologiske sundhedsberedskab er beredskabet ved overførbare 2 sygdomme. Overførbar sygdom er sygdom forårsaget af et specifikt infektiøst agens eller dets toksiske produkter. Overførbare sygdomme omfatter sygdomme, der smitter videre fra menneske til menneske (f.eks. influenza), og sygdomme som ikke smitter videre fra mennesket (f.eks. miltbrand) Organisatorisk og administrativ inddeling Organisatorisk og administrativt inddeles sundhedsberedskabet i sygehusberedskabet (herunder den præhospitale indsats i en katastrofesituation), beredskabet i den primære sundhedstjeneste og lægemiddelberedskabet. Ansvaret for sygehusberedskabet er i medfør af sygehusloven 3 og sygesikringsloven 4 tillagt amterne og Hovedstadens Sygehusfællesskab samt Bornholms Kommune, mens primærkommunerne har ansvaret for beredskabet i den primære sundhedstjeneste. 5 Ansvaret for at koordinere primærkommunernes tilrettelæggelse af beredskabet i den primære sundhedstjeneste er tillagt amtskommunerne. Ansvaret for lægemiddelberedskabet er tillagt amterne og Hovedstadens sygehusfællesskab i medfør af sygehusloven og sygesikringsloven. 1 Håndbog om sundhedsberedskabet. Beredskabsstyrelsen, 3. udgave Overførbar sygdom er sygdom forårsaget af et specifikt infektiøst agens eller dets toksiske produkter. Overførbar sygdom opstår, når det infektiøse agens eller dets toksiske produkter overføres til en modtagelig vært. Det infektiøse agens eller dets toksiske produkter kan overføres fra en smittet person, et smittet dyr eller fra et reservoir i det omgivende miljø (f.eks. vand, jord, føde). Overførslen kan ske direkte, gennem en mellemvært (plante, værtsvektor) eller omgivelserne. Overførbar sygdom bruges ofte synonymt med infektionssygdom, men er i forhold dertil et overordnet begreb. Det omfatter nemlig også sygdomme, hvor et færdigt giftstof (toksin) trænger ind i organismen og fremkalder sygdom, mens infektionssygdom bruges om sygdomme, hvor det infektiøse agens udvikles eller formeres i organismen. Overførbare sygdomme omfatter således sygdomme, der smitter videre fra menneske til menneske, og sygdomme, som ikke smitter videre fra mennesket. 3 Bekendtgørelse af lov om sygehusvæsenet. LBK nr. 766 af 28/08/03. 4 Bekendtgørelse af lov om offentlig sygesikring, LBK nr. 509 af 01/07/ Bekendtgørelse af lov om offentlig sygesikring, LBK nr. 509 af 01/07/

22 5.2. Beredskabsansvarlige myndigheder og institutioner på centralt niveau Indenrigs- og sundhedsministeriet Indenrigs- og sundhedsministeren er i medfør af sygesikringsloven 6 og sygehusloven 7 ressortansvarlig for sundhedsberedskabet. Den centrale forvaltning af beredskabet varetages af Sundhedsstyrelsen og Lægemiddelstyrelsen Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen er en styrelse under indenrigs- og sundhedsministeren, der bistår ministeren med den centrale forvaltning af sundhedsmæssige anliggender. Grundlaget for Sundhedsstyrelsens virksomhed er centralstyrelsesloven. 8 I medfør af denne lov er Sundhedsstyrelsens centrale opgaver overvågning, rådgivning og tilsyn. Sundhedsstyrelsen skal følge sundhedsforholdene og skal holde sig orienteret om den til enhver tid værende faglige viden på sundhedsområdet. Når Sundhedsstyrelsen bliver bekendt med overtrædelser eller mangler på sundhedsområdet, skal Styrelsen orientere vedkommende myndighed i fornødent omfang. Ligeledes skal Sundhedsstyrelsen orientere offentligheden, når sundhedsmæssige forhold gør det nødvendigt. Indenrigs- og sundhedsministeren og andre myndigheder har adgang til direkte rådgivning og anden bistand fra Sundhedsstyrelsen i sundhedsfaglige spørgsmål. Sundhedsstyrelsen fører endvidere tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed, der udføres af personer indenfor sundhedsvæsenet. Overvågningen af forekomsten samt rådgivning vedrørende forebyggelse og behandling af overførbare sygdomme er en del af Sundhedsstyrelsens opgaveportefølje. Sundhedsstyrelsen følger forekomsten af overførbare sygdomme gennem Sundhedsstyrelsens Meldesystem for Smitsomme Sygdomme, der varetages af Statens Serum Institut. Rådgivning om forebyggelse og bekæmpelse af overførbare sygdomme varetager Sundhedsstyrelsen ved at udgive bekendtgørelser, faglige vejledninger, rapporter og redegørelser og ved at give faglig rådgivning til de centrale og decentrale myndigheder. Sundhedsstyrelsen har i forhold til planlægning af sundhedsberedskabet til opgave at rådgive amtskommunerne og Hovedstadens Sygehusfællesskab. I hver kommunal valgperiode skal Amtsrådene/Kommunalbestyrelserne i Københavns og Frederiksberg kommune behandle en sundhedsplan, 9 hvori indgår planlægningen af sygehusberedskabet, koordineringen af beredskabet i den primære sundhedstjeneste og lægemiddelberedskabet. Forud for amtsrådets behandling af planen skal amtsrådet indhente Sundhedsstyrelsens (og Lægemiddelstyrelsens) rådgivning. 10 Sundhedsstyrelsen indstiller til indenrigs- og sundhedsministeren at træffe bestemmelse om iværksættelse af foranstaltninger, som epidemikommissionerne ikke selv har beføjelse til at iværksætte (jf. afsnit 5.3.6). Sundhedsstyrelsen kan endvidere fastsætte regler om lægernes og embedslægernes medvirken i bekæmpelsen af smitsomme sygdomme Bekendtgørelse af lov om offentlig sygesikring, LBK nr. 509 af 01/07/ Bekendtgørelse af lov om sygehusvæsenet. LBK nr. 766 af 28/08/03. 8 Bekendtgørelse af lov om sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v., LBK nr. 790 af 10/09/02. 9 Bekendtgørelse af lov om offentlig sygesikring. LBK nr. 509 af 01/07/1998, 27e. 10 Bekendtgørelse af lov om offentlig sygesikring. LBK nr. 509 af 01/07/1998, 27f, stk Lov om foranstaltninger mod smitsomme sygdomme, Lov nr. 114 af 21/03/1979 med senere ændringer, jfr. Lov nr. 139 af 02/03/1994, DSK nr af 29/03/1994, BEK. nr. 364 af 22/05/2003 og LOV nr. 345 af 17/05/2000, 2. 20