PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A)

Transkript

1 PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Fødested Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Hvem har forældremyndigheden Fælles: Mor: Far: Mors fulde navn Cpr-nr. Stilling Evt. tlf. på arbejde Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Fars fulde navn Cpr-nr. Stilling Evt. tlf. på arbejde Er der behov for tolk Nej: Ja: Hvis ja, hvilket sprog Ark A s. 1/4 Godkendt april 2014_version 2_ D4-dok. nr

2 PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Er forældre gift, samboende, separerede, fraskilte, enke/enkemand: Er barnet/den unge adoptivbarn Nej: Ja: Er barnet/den unge plejebarn Nej: Ja: Hvordan er evt. aftaler om samkvem Andre betydningsfulde voksne (evt. stedforældre, plejeforældre) og relation og relation og relation Søskende (evt. stedsøskende) Bor denne søskende på samme adresse om barnet/den unge: Ark A s. 2/4 Godkendt april 2014_version 2_ D4-dok. nr

3 PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Er barnet/den unge anbragt uden for hjemmet, eller har barnet den unge været anbragt uden for hjemmet? (hvis ja, hvilket år, hvor?) NUVÆRENDE OG TIDLIGERE INSTITUTIONER OG SKOLE Dagpleje Vuggestue Børnehave Fritidshjem Skole Klassetrin Skole Klassetrin Skole Klassetrin Modtager eller har barnet/den unge modtaget specialundervisning eller anden form for støtte? Nej: Ja: Hvis ja, anfør navn på evt. nuværende støtteperson Ark A s. 3/4 Godkendt april 2014_version 2_ D4-dok. nr

4 PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK A) Øvrige kontaktpersoner angående barnet/den unge Kommunal sagsbehandler Pædagogisk Psykologisk Rådgivning/ psykolog Sundhedsplejerske Speciallæge/praktiserende psykolog Andre samarbejdspartnere Evt. supplerende oplysninger: Skema udfyldt af (navn/navne): Dato og underskrift(er): Ark A s. 4/4 Godkendt april 2014_version 2_ D4-dok. nr

5 PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK B) Barnets/den unges fulde navn Cpr-nr. Hvad er efter jeres mening formålet med henvisningen til Afdeling for Børne- og Ungdomspsykiatri? Barnet/den unges fritidsinteresser/særlige stærke sider? Har barnet/den unge allergi eller overfølsomhed (hvis ja, uddyb): FAMILIÆRE DISPOSITIONER Er der psykiske vanskeligheder/sygdomme i familien fx depression, psykose, skizofreni, selvmord, angst, tvangssymptomer (hvis ja, uddyb): Har nogen i familien haft indlæringsproblemer fx læse-/skriveproblemer (hvis ja, uddyb): Har nogen i familien handicaps fx syn, hørelse, begavelse (hvis ja, uddyb): Er der fysiske sygdomme i familien fx astma, allergi, epilepsi, sukkersyge (hvis ja, uddyb): Ark B s. 1/4 Godkendt april 2014_version 2_ D4-dok. nr

6 PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK B) TIDLIGERE Er barnet/den unge tidligere blevet undersøgt for psykiske vanskeligheder (hvis ja, uddyb): Hvor længe har barnet/den unge haft de aktuelle vanskeligheder: SOMATISK Har barnet/den unge haft kramper (hvis ja, uddyb): Har barnet/den unge slået hovedet alvorligt/været observeret for hjernerystelse (hvis ja, uddyb): Har barnet/den unge haft hjernehindebetændelse (meningitis) eller hjernebetændelse (hvis ja, uddyb): Har barnet/den unge været indlagt på sygehus (hvis ja, uddyb): Har barnet/den unge medfødte sygdomme/fysiske handicaps (hvis ja, uddyb): Har eller har barnet/den unge haft andre sygdomme (hvis ja, uddyb): Har eller har barnet/den unge haft tilbagevendende smerter (hvis ja, uddyb): Ark B s. 2/4 Godkendt april 2014_version 2_ D4-dok. nr

7 PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK B) UDVIKLING Hvordan forløb graviditeten (evt. fertilitetsbehandling) Har barnet inden fødsel været udsat for røg, alkohol, medicin, stoffer Nej: Ja: Hvis ja, uddyb: Hvor foregik fødslen Barnets størrelse ved fødsel Vægt: Længde: Hvordan var fødslen Normal: Kejsersnit/sugekop/sat igang: Tidspunkt for fødslen Rettidig: Uger før termin: Uger efter termin: Apgar-scor (0-10) Efter 1 min: Efter 5 min: Efter 10 min: Har barnet været skindødt Nej: Ja: Blev barnet overflyttet til neonatalafdeling/børneafdeling Nej: Ja: Hvornår kunne barnet (anfør ca. alder) - sidde selv - kravle - gå uden støtte - sige enkelte ord - tale i sætninger Hvornår blev barnet renlig (anfør ca. alder) - med vandladning - med afføring Er der eller har der været spisevanskeligheder (hvis ja, uddyb): Er der eller har der været søvnproblemer (hvis ja, uddyb): Ark B s. 3/4 Godkendt april 2014_version 2_ D4-dok. nr

8 PATIENTOPLYSNINGSSKEMA (ARK B) Er der eller har der været tale-, høre-, eller synsproblemer (hvis ja, uddyb): Er der eller har der været motoriske vanskeligheder (hvis ja, uddyb): Er der eller har der været faglige skoleproblemer (hvis ja, uddyb): Har barnet/den unge under sin opvækst været udsat for påvirkninger eller belastninger, som kan have betydning for den nuværende tilstand (fx sociale begivenheder, arbejdsløshed i familien, mobning, dødsfald i familien, trusler/vold) (hvis ja, uddyb): MEDICIN Får eller har barnet/den unge fået medicin/psykofarmaka (hvis ja, uddyb): Får eller har barnet/den unge fået naturlægemidler (hvis ja, uddyb): Får barnet/den unge medicin eller naturlægemidler bør dette tages med til første møde i afdelingen Skema udfyldt af (navn/navne): Dato og underskrift(er): Ark B s. 4/4 Godkendt april 2014_version 2_ D4-dok. nr