Indstilling til Pædagogisk Psykologisk Rådgivning

Transkript

1 Tønder Kommune Børn Skole Pædagogisk Psykologisk Rådgivning 6 Indstilling til Pædagogisk Psykologisk Rådgivning Modtaget på PPR: Sags.nr.: Indstillingen sendes til og drøftes i PPR s team, som består af psykolog, talepædagog, fysioterapeut, tale/høre/læsekonsulent, kurator/observationskonsulent. Barnets fulde navn: CPR-nr. Antal søskende: og nummer i rækken: Moders navn: Cpr-nr. Tlf.priv. Tlf.arb. Faders navn: Cpr-nr. Tlf.priv. Tlf.arb. Hvem har forældremyndigheden? Mor Far Begge forældre Hvis barnet er to-sproget, hvilket sprog taler barnet? Ude: Hjemme: Institution/skole: (stempel) Dagpleje: (adresse) Hjemme: (sæt kryds) Lærerteam/personale på gruppen: Antal børn i gruppen: i klassen: Evt. fritidsforanstaltning: klasse: Kontaktperson: Tidligere PPR vurdering den i Kommune TØNDER KOMMUNE Kongevej Tønder Tlf Mail: [email protected] Åbningstider: Mandag-onsdag kl. 9-15, torsdag kl. 9-17, fredag kl Telefontider: Mandag-onsdag kl. 8-15, torsdag kl. 8-17, fredag kl. 8-13

2 Indstillingen foranlediget af: Skole Skolesundhedspleje Hjem Barn Daginstitution Dagpleje Læge Andre Begrundelsen for indstillingen: A B C D E Specifikke funktionsvanskeligheder Specifikke faglige vanskeligheder Generelle faglige vanskeligheder Adfærd, kontakt, trivsel Skoleparat Tale/Sprog Syn Hørelse Motorik Andet Dansk Matematik Andre fag Kortfattet begrundelse for indstillingen: 2

3 Barnets udviklingsforløb Udfyldes af stuepædagog/institutionsleder hhv. klasselærer efter samråd med kolleger og barnets forældre 1. Småbørn påbeg.årstal Daginstitution Skolebørn påbeg.årstal Klasse Skole 2. Styrkeområder: Sociale funktioner. Personlige karakteristika (selvtillid, ansvarlighed, selvstændighed m.m.) Faglige funktioner. Hvad er barnet god til? Hvad kan barnet lide at beskæftige sig med? Hvad er barnet interesseret i? Til hvem har barnet positive relationer (børn, voksne)? 3. Behov: Barnets specielle behov. Hvad skal der til, for at barnet fungerer godt? Hvilke behov har barnet i forhold til de fysiske omgivelser, de voksne, de andre elever, struktur, tid etc.? 4. Barnets oplevelse af sin situation: Snak med barnet og / eller dets forældre. 5. Problemområde: Beskriv barnets problem. Hvornår blev du / I første gang opmærksom på problemet? I hvilke situationer er problemet tydeligst? I hvilke situationer er problemet ikke så fremtrædende? Prøv at se sagen fra barnets side. 3

4 6. Småbørn: Kuno Beller / udviklingsbeskrivelse / TRAS / motorisk beskrivelse eller andet observationsmateriale medsendes. Skolebørn: Faglige prøver og/eller beskrivelse af barnets indsats i relevante fag medsendes. 7. Hvordan har man søgt at afhjælpe barnets vanskeligheder og / eller taget hensyn dertil og med hvilke resultater? (Særligt for skolebørn: se fodnote side 4). 8. Hvordan er samarbejdet med hjemmet: 9. Yderligere oplysninger, herunder hvilke andre foranstaltninger, der har været iværksat endvidere oplysninger om fravær, sygelighed, fritid m.m. 10 Dato Stuepædagog/klasselærers navn og underskrift Indstillingen bør indeholde en grundig beskrivelse af den uoverensstemmelse, der er opstået mellem elevens forudsætninger og mulighederne for at tilrettelægge en relevant undervisning inden for klassens almindelige rammer. Det må herunder præciseres, hvilke former for undervisningsdifferentiering, der har været forsøgt, og hvilke særlige årsager, der kan være til, at elevens problemer ikke er blevet afhjulpet på tilstrækkelig vis. 4

5 Oplysninger om helbred m.v. (Vedr. småbørn: udfyldes af institutionen i samarbejde med forældrene) (Vedr. skolebørn: udfyldes af skolelæge/skolesundhedsplejerske) Hjemmets læge: Graviditet Fødsel Fødselsvægt: Normal Unormal Spædbarnsperioden Normal Unormal Feberkramper (under 3 år) Nej Ja Epilepsi Nej Ja Kronisk sygdom: Evt. arvelige faktorer: Forhold, der kan bevirke psykisk belastning? Nej Ja Hvilke? Medicinering: Har barnet været henvist til speciallæge? Nej Ja Hvornår? Årsag? Hospitalsophold (årsag, tidspunkt, varighed)? Hørelse: Normal Unormal Høreapparat Sidste høreprøve Dato: Syn: Normalt Unormalt Briller Linser Sidste synsprøve Dato: Skolelæge Sundhedsplejerske Egen læge Dato Navn 5

6 Forældres evt. bemærkninger, herunder syn på indstillingen: Vi/jeg giver tilladelse til, at barnets forhold må drøftes med relevante samarbejdspartnere med henblik på at koordinere indsatsen, når der er behov for det. Disse samtaler er naturligvis omfattet af tavshedspligt. Dato Forældres underskrift Dato Leders underskrift Supplerende oplysninger: Forældrene skal orienteres skriftligt om alle indstillinger, rapporter og beslutninger om iværksættelse af specialpædagogisk bistand. Vedr. sagsakter: Sagsakterne (indstillingsskemaet, undersøgelsesresultater m.m.) opbevares i Børn og Skoleforvaltningen og udleveres kun til anden instans eller myndighed efter aftale med hjemmet. Efter den gældende lovgivning (Folkeskoleloven og Persondataloven) har forældrene ret til indsigt i de oplysninger, der registreres om familien. Dette vil til enhver tid kunne ske efter henvendelse til psykologen på PPR. 6

7 Samtykkeerklæring Undertegnede Navn: Cpr. nr.: Forældremyndighed Mor Far Fælles Barnet Navn: Cpr. nr.: Giver samtykke til: PPR Tønder Kommune, Storegade 51, 6780 Skærbæk Aftale om hvem, der må udveksles personfølsomme oplysninger med (Sæt kryds): (oplysningerne kan gå begge veje) PPR og skole PPR og tidligere eller fremtidige kommune PPR og egen læge / speciallæge PPR og behandlende sygehus PPR og evt. tidligere PPR PPR og Børn og unge socialrådgiver PPR og andet: Aftale om til hvilket formål oplysningerne må videregives: (oplysningerne kan gå begge veje) F.eks.: Afdække barnets vanskeligheder og ressourcer med henblik på at tilrettelægge den bedst mulig støtte, behandling eller undervisning for barnet/den unge. Dato: Underskrift: - Samtykkeerklæringen kan til enhver tid tilbagekaldes af forældre, hvis de ønsker det.