INDSTILLING TIL BØRNE- OG UNGERÅDGIVNINGEN

Transkript

1 INDSTILLING TIL BØRNE- OG UNGERÅDGIVNINGEN Modtaget i BUR: Dato, stempel Skemaet anvendes som visitationsgrundlag, når der ønskes: Pædagogisk, psykologisk rådgivning, jf. Folkeskoleloven Rådgivning, vejledning og støtte til børn og deres familier, jf. Serviceloven (undtaget er dog underretning, hvortil anvendes et særligt skema). Har du spørgsmål, eller er du i tvivl om, hvordan skemaet skal udfyldes, er du velkommen til at kontakte os. Formålet med skemaet er at sikre tilstrækkeligt oplysningsgrundlag for visitationen i BUR, hvorfor medsendelse af alle relevante tests, pædagogiske handle- og indsatsplaner m.m vil være en stor hjælp. Fremtidige forslag til indsatser vil altid blive udarbejdet efter samråd med barnet og forældrene. Skemaet udfyldes i samarbejde mellem institution/skole og forældre og sendes til visitationsudvalget i BUR, som hurtigst muligt sender kvittering for modtagelsen. Skemaet underskrives af forældremyndighedsindehavere samt institutions-/dagpleje- eller skoleleder. Barnets/den unges navn Cpr.nr Skole/institution (Navn og adresse) Klasse: Skemaet er udfyldt af Dato for udfyldelse Vejledningsguide før indstilling Antal gange (sæt kryds) Flere gange er problemstillingen drøftet med barnet/den unge Flere gange har der været afholdt samtaler mellem institution/skole/hjem 1

2 1 2 3 Flere gange har institutionsleder/skoleleder været med til møde med forældrene Flere gange er barnet/den unge testet med pædagogiske eller faglige test I perioden fra til har barnet/den unge modtaget støtte gennem en særligt tilrettelagt pædagogisk handleplan eller gennem undervisningsdifferentiering, holddannelser og specialundervisning Flere gange har problemstillingen været drøftet på lokalmødet Flere gange har institutionsleder/skoleleder drøftet en henvisning til BUR med områdeteamet og/eller på samarbejdsmøder med BUR s PPR funktion Barnet/den unge: Navn Cpr-nr. Tlf.nr. Mobil nr. Forældre: Mor Navn Cpr-nr. Tlf.nr. Mobil nr. Far Navn Cpr-nr. Tlf.nr. Mobil nr. 2

3 Forældremyndighed Fælles Far Mor Hvor bor barnet/ den unge? I fælles hjem Hos far Hos mor På skift Hos andre Daginstitution/skole: Daginstitutionens/skolens navn Kontaktperson/klasselærer Skoleklassse Tlfnr. Indstillingen er foranlediget af: Skole Daginstitution Hjemmet Barnet / den unge Andre Hvis andre, hvem? Såfremt barnet er to-sproget oplyses modersmål Årsager til indstillingen: (gerne flere krydser) Adfærd/kontakt/trivsel Skolemodenhed Generelle faglige vanskeligheder Afgrænsede faglige vanskeligheder Hvilke? Tale-/sprogudvikling Hørelse Omsorgsproblemer Generel udvikling Andet, hvad? 3

4 Hovedårsag til indstilingen: Aktuel situation: Beskriv de situationer, hvor det er svært for barnet/ den unge og de voksne Forældres beskrivelse Institution/skoles beskrivelse Beskriv de situationer, hvor barnet/ den unge fungerer godt Forældres beskrivelse Institution/skoles beskrivelse Hvad er der gjort for at sætte en positiv udvikling i gang? Beskriv hvordan det har virket Her udfyldes/ vedlægges: Vejledningsguide før indstilling til BUR, jf. side 1 Aktuelle handleplaner Samarbejdsmøder med BUR s PPR funktion Evalueringer Test 4

5 Barnet/den unges almene trivsel (samspil i forhold til kammerater og voksne) Barnets/ den unges adfærd i strukturerede og ustrukturerede situationer (opmærksomhed, koncentration, kravsituationer, impulsivitet, aktivitetsniveau mm.) I klassen / i børnegruppen I frikvarterer / i frileg I sfo/institution Hjemme Udviklingsmæssig status Relevante beskrivelser og screeninger vedlægges (selvopfattelse, sprog, sansemotorik, regulering af følelser, initiativ, leg, modenhed) Beskriv evt. hændelser i barnets/den unges liv, som kanhave betydning (store forandringer, sygdom mv.) 5

6 Faglig status (kun skolebørn) Dansk Matematik Øvrige fag Læsestandpunkt/faglige tests vedlægges Læsestandpunkt/faglige tests vedlægges Standpunkt/arbejdsform vedlægges BUR s inddragelse Hvilke forandringer for barnet/den unge vil I gerne se? Indhentning af oplysninger fra øvrige Må der indhentes oplysninger fra Læge Ja Nej Sundhedsplejerske Ja Nej Er der kontakt til andre behandlingsinstanser? Nej Ja Hvilke? 6

7 Underskrifter Jeg/vi har som forældre læst ovenstående og accepterer indstillingen. Eventuelle bemærkninger Dato Forældremyndigheds underskrift Dato Forældremyndigheds underskrift Dato Underskrift og stempel fra leder på institution/skole 7