PPR SKEMA KONTAKTOPLYSNINGER

Transkript

1 PPR SKEMA SAMTLIGE FELTER ER OBLIGATORISKE Dette skema udfyldes af barnet/den unge, forældre/hjem og pågældende dagtilbud/skole. Formålet med skemaet er, at de involverede personer bidrager med deres syn på udfordringen. Den første side udfyldes i fællesskab og de næste sider udfyldes af henholdsvis barnet/den unge, forældre/hjem og dagtilbud/skole. Såfremt der er vanskeligheder med at udfylde skemaet eller spørgsmål hertil, kan PPR kontaktes (jf. hjemmeside KONTAKTOPLYSNINGER Barnet/den unge Navn: Cpr nr.: Adresse: Postnr.: By: Klasse/stue: Forældre/hjem Navn (mor): Cpr nr.: Adresse: Postnr.: By: Tlf.nr.: Navn (far): Cpr nr.: Adresse: Postnr.: By: Tlf.nr.: Forældremyndighed (sæt kryds): Fælles: Mor: Far: Andre (hvem): Side 1 af 10

2 Plejeforældre/boinstitution Navn plejeforældre/institutionsleder og kontaktperson: Adresse: Postnr.: By: Tlf.nr.: Dagtilbud/skole Navn dagtilbud/skole og eventuelt afdeling: Leder: Tlf.nr.: Kontaktperson: Tlf.nr.: Er barnet/den unge tosproget, udfyldes nedenstående felt Nationalitet (er der brug for tolk?): Ophold i Danmark, antal år: Hvad ønskes der hjælp til? Beskriv kort udfordringen, der ønskes hjælp til: Tidligere indsats Er der tidligere rettet henvendelse til PPR vedrørende barnet/den unge? Hvis ja, beskriv hvornår og årsagen hertil: Side 2 af 10

3 Eventuelle kontaktpersoner/ samarbejdspartnere Fagperson/afdeling: Navn: Kontaktoplysninger: Læge Sundhedsplejerske Konsulterende socialrådgiver Børne- og Familierådgivningen Handicap- og Psykiatriafdelingen Børne- og Ungdomspsykiatrien VISO Øvrige Samtykkeerklæring Jeg er bekendt med indholdet i skemaet og giver samtykke til, at kontaktpersoner/samarbejdspartnere kan kontaktes ved behov (samtykket er gældende for et år). Dato samt underskrift forældre/værge: Dato samt underskrift forældre/værge: Dato samt underskrift leder: Side 3 af 10

4 BARNETS/DEN UNGES DEL Alle skal høres her er det dig! Udfyldes af barnet/den unge. Såfremt barnet/den unge ikke er i stand til at udfylde skemaet, udfyldes det i samspil med en nær voksen. Fortæl om det du er god til, f.eks. i dagtilbud/skole, fritid og hjemme: Hvem er dine kammerater? Hvad leger/laver I sammen?: Fortæl om din familie. Hvad kan du lide at lave sammen med far/mor/søskende?: Fortæl om det du synes er svært, f.eks. i dagtilbud/skole, fritid og hjemme: Side 4 af 10

5 Hvad plejer du at gøre, når det er svært? Hjælper det?: Hvad vil du gerne have hjælp til?: Hvis du havde en tryllestav og kunne trylle hvad ville du så gøre?: Er der mere du gerne vil fortælle om?: Side 5 af 10

6 FORÆLDRENES/HJEMMETS DEL Udfyldes af forældrene/hjemmet. Født til termin? (sæt kryds): ja: Nej: Hvis nej, antal graviditetsuger i alt: Beskriv barnets/den unges generelle helbred og eventuelt alvorlige sygdomme: Beskriv barnets/den unges generelle udvikling, f.eks. inden for områder såsom sprog/tale, motorik, leg, samspil med børn/unge og voksne: Beskriv den udfordring, som I ønsker hjælp til: Beskriv, hvornår og hvordan udfordringen viser sig i hverdagen: Side 6 af 10

7 Beskriv, hvad I gør derhjemme, og hvad I har gode erfaringer med: Beskriv barnets/den unges stærke sider, som I ser det, f.eks. fagligt, socialt, følelsesmæssigt, fysisk/motorisk: Beskriv, hvornår og hvordan udfordringen viser sig i hverdagen: Beskriv, hvad I gør derhjemme, og hvad I har goder erfaringer med: Beskriv barnets/den unges stærke sider som I ser det, f.eks. fagligt, socialt, følelsesmæssigt, fysisk/motorisk: Side 7 af 10

8 Når vi afslutter vores samarbejde, hvordan håber I så, at situationen ser ud?: Andre kommentarer?: Side 8 af 10

9 DAGTILBUDDET/SKOLENS DEL Udfyldes af dagtilbud/skole. Beskriv udfordringen, der ønskes hjælp til, og hvordan udfordringen viser sig i hverdagen: Beskriv udfordringens indflydelse på barnets/den unges trivsel og udvikling: Beskriv læringsmiljøet og den pædagogiske praksis, som barnet/den unge indgår i: Beskriv arbejdet med udfordringen via LP, Program for Læringsledelse (PFL), kompetenceteam- og sagsteammøder. Hvad har det ført til?: Side 9 af 10

10 Hvordan er der arbejdet med udfordringen i hverdagen, og hvad har I gode erfaringer med? F.eks. holddannelser/grupper, ekstra støtte, AKT, TLH eller andet?: Beskriv barnets/den unges forhold til de andre børn/unge og voksne. Hvordan trives barnet/den unge?: Beskriv barnets/den unges ressourcer og beskriv når tingene lykkes: Når vi afslutter dette samarbejde, hvordan håber I så, at situationen ser ud?: Øvrige kommentarer?: Side 10 af 10