MØDETIDSPUNKT MØDESTED MEDLEMMER. Den Administrative Styregruppe :00. Regionsrådssalen

Transkript

1 BESLUTNINGER Den Administrative Styregruppe Den Administrative Styregruppe MØDETIDSPUNKT :00 MØDESTED Regionsrådssalen MEDLEMMER Christian Worm Torben Laurén Niels-Peter Møller Katja Kayser Mette Riegels Sven Bjerre Mette Vaaben Mortensen Mette Bierbaum Susanne Andersen Mette Dissing Frederikke Beer Anne-Sofie Fischer Petersen Flemming Skovsgaard Line Soot Kirsten Breindal Bente Ourø Rørth Janne Elsborg Anne Gotlieb Hertz Pernille Slebsager Else Hjortsø Jean Hald Jensen Jesper Lihn Winnie Brandt Birgitte Harbo Formand Afbud Afbud Afbud Afbud Afbud Side 1 af 42

2 INDHOLDSLISTE 1. Godkendelse af dagsorden 2. Opfølgning fra møde i Sundhedskoordinationsudvalget den 11. december Dagsorden til møde i Sundhedskoordinationsudvalget den 5. februar Status implementeringsplan Redegørelse fra Arbejdsgruppen vedr. sundheds-it og elektronisk kommunikation vedr. forsinkelse i udbredelse af beskedbaseret digital kommunikation for psykiatrien 6. Afrapportering vedr. indsats 42: Entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling 7. Godkendelse af arbejdsplaner for Den regionsdækkende vision for modeller for fælles sundhedshuse 9. Tværsektoriel kompetenceudvikling 10. Forslag til skabelon for Sundhedskoordinationsudvalgets opfølgning på arbejdet med sundhedsaftalen i Opgaveoverdragelse IV-behandling 12. Vederlagsfri fysioterapi 13. Palliativ fysioterapi 14. Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede 15. Udvikling af model til analyse af årlige ændringer i den kommunale medfinansiering 16. Status vedr. praksisplan for almen praksis 17. Aktiv patientstøtte 18. Meddelelser 19. Eventuelt Side 2 af 42

3 1. GODKENDELSE AF DAGSORDEN SAGSFREMSTILLING Thomas Bille erstattes foreløbig af afdelingschef Susanne Andersen, Gentofte Kommune. Susanne har desværre måtte melde afbud til mødet. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender dagsordenen som grundlag for mødets afvikling. KONKLUSION Der var afbud fra Bente Ourø Rørth, Pernille Slebsager, Kirsten Breindal, Jean Hald Jensen og Susanne Andersen (Susanne erstatter Thomas Bille, Gentofte). Den Administrative Styregruppe godkendte dagsordenen som grundlag for mødets afvikling. Side 3 af 42

4 2. OPFØLGNING FRA MØDE I SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET DEN 11. DECEMBER 2015 SAGSFREMSTILLING Der blev afholdt møde i Sundhedskoordinationsudvalgets den 11. december Konklusionerne på mødet giver anledning til opfølgning på følgende områder: 1. Temadrøftelse om aktivt samarbejde med borgerne Sundhedskoordinationsudvalget og medlemmer fra Patientinddragelsesudvalget drøftede - med afsæt i de to oplæg - aktivt samarbejde med borgere og pårørende. Sundhedskoordinationsudvalget tilkendegav, at man i forhold til det videre arbejde ønsker, at der sættes særligt fokus på: At der arbejdes for, at LUP'en får et større fokus på borgerens samlede forløb inden for sundhedsvæsenet. At ønsker om opfølgning via kvantitative data ikke må bremse igangsættelse af nye initiativer vedr. aktivt samarbejde med borgeren. At indsatser, der kan fremme aktivt samarbejde med borgeren, ikke skal bremses pga. manglende klinisk evidens. At det aktive samarbejde med borgeren skal tage afsæt i borgerens ønsker og ressourcer. Sundhedskoordinationsudvalget tilkendegav endvidere, at udvalget lægger stor vægt på, at der snarest muligt udvælges konkrete metoder, der understøtter et aktivt samarbejde med borgerne - herunder pårørende. Opfølgning Arbejdsgruppen vedr. aktivt samarbejde med borgerne anmodes om at indarbejde ovenstående fokuspunkter i deres videre arbejde med indsatsområdet. Sag nr. 2 Godkendelse af dagsorden - Sag. nr. 3 Drøftelse af ønsker til temadrøftelser på SKU mødet i 2016 Sundhedskoordinationsudvalget tilkendegav, at udvalget ønsker temadrøftelser om: Det nære sundhedsvæsen Demens Borgere med samtidig somatisk og psykiatrisk sygdom Status på børneområdet Telemedicin Samordningsudvalgenes arbejde med implementering af sundhedsaftalen Udvalget tilkendegav, at der som udgangspunkt ønskes en temadrøftelse pr. møde. Herudover tilkendegav udvalget, at temadrøftelse om det nære sundhedsvæsen samt temadrøftelse om demens, bør ligge i andet halvår af Der blev endvidere fremsat forslag om at "samarbejde omkring kompetenceudvikling" drøftes under den ordinære dagsorden på udvalgets møde den 27. maj Opfølgning: Der er på baggrund af ovenstående udarbejdet et revideret forslag til årsplan som forventes fremlagt til godkendelse i Sundhedskoordinationsudvalget den 5. februar 2016 (se dagsordens punkt 3). Sag nr. 4 Udmøntning af midler fra pulje til tværsektorielle udviklingsprojekter Side 4 af 42

5 Sundhedskoordinationsudvalget godkendte, at der fra ansøgningspuljen til tværsektorielle udviklingsprojekter udmøntes 0,5 mio. kr. i 2016 til projekt A "Din Sundhed ved psykisk sygdom". Sundhedskoordinationsudvalget godkendte endvidere, at der fra ansøgningspuljen til tværsektorielle udviklingsprojekter udmøntes 1,1 mio. kr. i 2016 til projekt B "Opsporing af børn med prædiabetes" samt at udmøntningen af disse midler sker under forudsætning af, at der tidligt i projektforløbet udarbejdes fyldestgørende beskrivelser af projekt-interventionernes konkrete indhold. Opfølgning: Sundhedskoordinationsudvalgets beslutning om udmøntning af midler fra ansøgningspuljen til tværsektorielle udviklingsprojekter er offentliggjort på regionens hjemmeside. Herudover er der udsendt orienteringsskrivelse til alle ansøgere. Sag nr. 5 Drøftelse af samarbejde i forhold til specialiseret rehabilitering Sundhedskoordinationsudvalget godkendte, at dfællesbrev og notater fremsendes til Sundheds- og Ældreministeriet. Opfølgning: Fællesbrevet og de tilhørende notater blev fremsendt til Sundheds- og ældreministeriet den 17. december Sagen skal på ny tages op i Sundhedskoordinationsudvalget, når der foreligger svar fra ministeriet. Sag. nr. 6 - status for indsats vedr. hurtigere fremsendelse af epikriser Sundhedskoordinationsudvalget fik en orientering om status for indsats vedr. hurtigere fremsendelse af epikriser Opfølgning: Det foreslås, at Sundhedskoordinationsudvalget får en ny status for arbejdet med indsatsen på udvalgets møde den 27. maj Sag nr. 7 - Eventuelt - INDSTILLING At Den Administrative Styregrupper godkender ovenstående forslag til opfølgning på mødet i Sundhedskoordinationsudvalget den 11. december KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte forslag til opfølgning på mødet i Sundhedskoordinationsudvalget den 11. december Side 5 af 42

6 3. DAGSORDEN TIL MØDE I SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGET DEN 5. FEBRUAR 2016 SAGSFREMSTILLING Den foreløbige dagsorden til mødet i Sundhedskoordinationsudvalget er som følger: 1. Godkendelse af dagsorden. 2. Godkendelse af revideret forslag til årsplan. 3. Temadrøftelse om telemedicin. 4. Orientering om endelig godkendelse af praksisplan for almen praksis. 5. Orientering om PIU s programerklæring og ønske om indikator for det aktive samarbejde med borgerne. 6. Orientering om evaluering og feedback på samarbejdsaftalen mellem PIU, PPU og SKU. 7. Nyt fra Almen Praksis. 8. Meddelelser. 9. Eventuelt. Det skal bemærkes, at det tidligere har været oplyst, at der skulle være en drøftelse af Region Hovedstadens kapacitetsanalyse på det medicinske område på mødet i Sundhedskoordinationsudvalget den 5. februar Regionsrådet drøftelse af kapacitetsanalysen er imidlertid udskudt fra 2. februar til 8. marts 2015, idet der desværre ikke kunne skabes plads til en tilstrækkelig grundig drøftelse af oplægget på regionsrådsmødet den 2. februar Som konsekvens heraf udskydes udvalgets drøftelse af kapacitetsanalysen til udvalgets 2. møde i 2016 (den 27. maj 2016). INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe drøfter den foreløbige dagsorden til møde i Sundhedskoordinationsudvalget den 5. februar 2016, herunder regionsadministrationens forslag til revideret årsplan KONKLUSION Den Administrative Styregruppe drøftede den foreløbige dagsorden til møde i Sundhedskoordinationsudvalget den 5. februar 2016 samt forslag til revideret årsplan Regionsadministrationen orienterede om, at punkt 5 og 6 på dagsordenen lægges sammen til ét punkt. Regionen orienterede endvidere om, at Regionsrådets drøftelse af kapacitetsanalysen på det medicinske område er udskudt fra 2. februar til 8. marts Det skyldes, at der desværre ikke kunne skabes plads til en tilstrækkelig grundig drøftelse af oplægget på regionsrådsmødet den 2. februar Som konsekvens heraf udskydes Sundhedskoordinationsudvalgets drøftelse af kapacitetsanalysen til mødet den 27. maj Den Administrative Styregruppe får fremsendt kapacitetsanalysen, så snart dagsordenen til mødet i Regionsrådet den 8. marts er offentliggjort på regionens hjemmeside (efter planen sker dette 7 dage inden mødets afholdelse). BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag Årsplan - SKU rev Side 6 af 42

7 4. STATUS IMPLEMENTERINGSPLAN 2015 SAGSFREMSTILLING Sundhedsaftalens Implementeringsplan for 2015 indeholder 34 indsatser. Indsatserne er forankret i de etablerede arbejdsgrupper eller i selvstændige grupper/projekter og eksisterende fora. Det er besluttet i Den Administrative Styregruppe, at status på indsatserne i 2015 skal præsenteres i styregruppen ved årsskiftet 2015/2016. Vedr. indsatser forankret i de etablerede arbejdsgrupper Arbejdsgrupper Forankring af indsatser i 2015 Data, aktivitet og økonomi Sundheds-it og Elektronisk kommunikation 16, 15, 52 Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom 9, 21, 32, 50, 62 Forebyggelse af ind- og genindlæggelser 29,58,22 Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler 68, 69, 72, 73 Nye samarbejdsformer 5 Aktivt samarbejde med borgere og pårørende 1, (3+4) Patientsikkerhed 18, 19 Samarbejdsaftaler psykiatri - voksne Samarbejdsaftaler psykiatri - børn 54, 36a, 39, 47 Afrapportering/status på indsatserne i 2015 i de permanente og tidsbegrænsede arbejdsgrupper fremgår af bilag 2, hvor fremdriften er markeret i arbejdsgruppernes godkendte arbejdsplaner vha. farverne grøn, gul eller rød. Derudover skal det særligt bemærkes fra grupperne: Side 7 af 42

8 Permanente grupper Status 4. kvartal 2015 Arbejdsgruppen har i 2015 udarbejdet og udsendt en mekanisk prognose for 2015 udgifter til kommunal medfinansiering. Opgaven med udarbejdelse af best practiceskabeloner til KØS, som skal hjælpe kommunerne med at bruge systemet, er opstartet og forventes Data om økonomi og aktivitet færdiggjort i 1. kvartal Ligeledes er udarbejdelse af LIS på den ældre medicinske patient startet op og forventes færdiggjort i 1. kvartal af Indsatserne er blevet igangsat i 2015, men ikke nødvendigvis fuldført. I status rapporteringen for 2015 er den gule markering udtryk for, at der er sket en tidsforskydning af indsatserne. Sundheds-IT Arbejdsgruppen har på sine to første møder arbejdet med milepæle, præcisering og afgrænsning af gruppens opgaver, således at usikkerheden omkring tidsforbrug og leverancer inden for de enkelte opgavefelter mindskes. Men der er fortsat behov for yderligere nedbrydning. Der er endvidere udarbejdet en særskilt redegørelse til DAS for arbejdet med tværsektoriel it-understøttelse af det psykiatriske område (se punkt 5 på dagsordenen). Når der er skabt klarhed over tidsforbrug for de enkelte arbejdsområder og gruppen har fået tilbagemelding fra DAS omkring den fremsendte redegørelsen for tværsektorielt it understøttelse af psykiatrien og de initiativer, som arbejdsgruppen ønsker at igangsætte, vil arbejdsgruppen anmode om at fremlægge en opdateret arbejdsplan for 2016 for DAS. Dette forventes at kunne ske sidst i andet kvartal Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom Der er tale om et meget stort antal indsatser, idet der både er indsatser aftalt i regi af Sundhedsaftalen samt flere opgaver, som er videreført fra tidligere arbejdsgrupper. Nogle af disse overførte opgaver er startet op, men de videreføres alle i Det betyder, at indsatserne kan blive rykket tidsmæssigt i forhold til de tidspunkter, der er angivet i arbejdsplanen. Endeligt skal det tilføjes, at arbejdsgruppen i begyndelse af 2016 vil tage en generel drøftelse af, hvordan psykiatrien kan få en mere fremtrædende rolle i udviklingen og implementeringen af indsatserne. DAS godkendte i forbindelse med arbejdsgruppens arbejdsplan for 2015, at indsats 21 om fastlæggelse af indikatorer, der skal anvendes til at følge implementeringsgraden og kvaliteten af forløbsprogrammerne overdrages til Styregruppen for Evaluerings og analysemodellen. For status på indsats 21 henvises til bilag 1. Forebyggelse af ind- og genindlæggelser Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler Arbejdsgruppen mødtes første gang i september I oktober 2015 blev afholdt en workshop, hvor opgaverne for 2015 blev operationaliseret. Umiddelbart efter skulle DAS have arbejdsplanen til godkendelse, hvilket skete på møde i DAS i november. Arbejdsgruppens arbejdsplan og dermed håndtering af indsatserne er ikke ændret siden godkendelsen i DAS i november Arbejdsgruppen har i 2015 fokuseret på at få genoptræningsforløbsbeskrivelserne, der er blevet overdraget fra udviklingsgruppen for Genoptræning, forberedt og sendt i høring. For de øvrige indsatser vil der ske en tidsforskydning ind i Side 8 af 42

9 Tidsafgrænsede grupper Nye samarbejdsformer Aktivt samarbejde med borgere og pårørende Patientsikkerhed Arbejdsgruppen har udarbejdet principper og opgavefelter for integrerede organisatoriske modeller for nye samarbejdsformer. Forelægges DAS som selvstændig afrapportering primo Arbejdsgruppen har haft brug for at drøfte forskellige metoder og muligheder, inden der kan peges på, hvilke metoder der skal udbredes. Det forventes, at arbejdsgruppen i marts 2016 vil fremlægge anbefalinger af hvilke metoder, som gruppen vil pege på kan udbredes. Derudover er der behov for at tage en indsats ad gangen, og det betyder at oplæg om organisatorisk brugerinddragelse (indsats 3+4) er udskudt til 2. kvartal i Arbejdsgruppen er kommet godt i gang med deres indsatser. Både arbejdet med harmonisering af hhv. kommunale og regionale DPSDvejledninger er startet op, men vil strække sig ind i Arbejdet med at koordinere og følge udviklingen i det tværsektorielle samarbejde omkring tværsektorielle utilsigtede hændelser, herunder at skabe overblik over kategorier og mønstre i indberettede utilsigtede hændelser vil ligeledes fortsætte ind i Det forventes, at arbejdsgruppen fremlægger udkast til revideret Samarbejdsaftaler psykiatri - voksne samarbejdsaftale på mødet i DAS i marts Samarbejdsaftaler psykiatri - børn Det forventes, at arbejdsgruppen fremlægger udkast til revideret samarbejdsaftale på mødet i DAS i marts Vedr. de øvrige indsatser i 2015: Vedr. indsatser forankret i selvstændige grupper/projekter og eksisterende fora. Forankring Indsatser Samtidig psykisk sygdom og misbrug 11 Videncenter for Telemedicin 2,27 Hospitalsdirektionerne 61 FMK tværs 17 Den Centrale Koordinering 51 Styregruppen for Evaluerings- og analysemodellen 13 Henvisningsprocedurer misbrugsbehandling - administration Opgaveoverdragelse - administrationen 30 Implementering af forløbsprogrammer for rehabilitering af børn og voksne 63 med erhvervet hjerneskade Ved mødet i DAS den 20. november 2015 blev der fremlagt status for: Indsats 11, samtidig psykisk sygdom og misbrug Del af indsats 2, national udrulning af Telecare Nord Indsats 27, telemedicinsk sårbehandling Indsats 61, hurtigere fremsendelser af epikriser Ved dette møde den 22. januar 2016 fremlægges status for øvrige indsatser fra 2015, der er forankret i selvstændige grupper/projekter og eksisterende fora. Det gælder: Side 9 af 42

10 Indsats Status 4. kvartal 2015 Indsats 2 består af 4 delelementer Kortlægning: Kortlægning af eksisterende tværsektorielle initiativer inden for telesund (træk fra database), udarbejde idekatalog som inspiration og herefter indgå konkrete aftaler vedrørende initiativer, der ønskes driftsmodnet/udbredt inkl. afklaring af ressourceforbrug og ansvarsfordeling. 2. National udrulning af hjemmemonitorering af patienter med KOL. Projektet forventes at overgå til nationalt udbredning i Forud for evt. udrulning i hovedstadsregionen evt. beslutning om pilotprojekt, herunder stillingtagen til inddragelse af kommunerne og evt. almen praksis. 3. Telemedicinsk sårvurdering er et nationalt projekt, der er under udrulning i hovedstadsregionen med sigte på implementering i samtlige 29 kommuner og på 5 sårambulatorier ultimo august HjerteInsufficiensTelemedicin - HIT2 bygger på erfaringerne fra et tidligere projekt HIT1, der har kørt i Region Hovedstaden frem til HIT2 forventes at køre som pilotprojekt i hovedstadsregionen i 2015 i et samarbejde med mindst én kommune. Vedrørende 2) National udrulning af Telecare Nord, vil der blive fremlagt en sag på DAS i marts For de øvrige henvises til bilag 1. Rehabiliteringsdatabasen. Blev afrapporteret på mødet i DAS i oktober FMK-tværs. Der henvises til bilag 1. Henvisningsprocedurer til misbrugsbehandling. Afrapporteres i selvstændig sag. Der henvises til punkt 6 på dagsordenen. Revidering af kommunikationsaftale på det somatiske område. DAS godkendte at udkast til revideret aftale udsendtes i høring frem til 7. december Der pågår behandling af høringssvarene, udarbejdelse af forslag til implementeringsplan og gennemføres en pilottest. Sagen forventes at kunne behandles i DAS med henblik på godkendelse på mødet i marts Opgaveoverdragelse. Der har i 2015 ikke været initiativer, der kan afrapporteres. Implementering af forløbsprogrammerne vedr. rehabilitering ved erhvervet hjerneskade afventer behandling og godkendelse i DAS. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe tager status om implementeringsplan 2015 til efterretning KONKLUSION Den Administrative Styregruppe drøftede, hvordan man kommer videre med en lokal aftale om brug af FMK i det tværsektorielle samarbejde. Styregruppen var enig om, at der er behov for at tage dialogen på et højere ledelsesmæssigt niveau. Regionen vil hurtigst muligt indkalde parterne til et møde, hvor man med udgangspunkt i den oprindelige vejledning fra Sundhedsstyrelsen: vil se på mulighederne for en lokal aftale om brug af FMK på tværs af sektorer. Styregruppen var enig om, at FMK-Tværs arbejdsgruppen skal fortsætte med deres øvrige opgaver. Kommunerne har behov for, at der snarest fremlægges en plan for arbejdet med Tele-KOL, da kommunerne er bundet af Økonomiaftalen Regionen svarede, at regionen følger planen i Økonomiaftalen, og at sagen vil komme på næste møde i Styregruppen. Styregruppen tog med disse bemærkninger status om implementeringsplan 2015 til efterretning. BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1 Status indsatser i 2015 finalfinal 2. Bilag 2 Samlet Status 2015 og arbejdsplan 2016 indsatser i sundhedsaftalen Side 10 af 42

11 5. REDEGØRELSE FRA ARBEJDSGRUPPEN VEDR. SUNDHEDS-IT OG ELEKTRONISK KOMMUNIKATION VEDR. FORSINKELSE I UDBREDELSE AF BESKEDBASERET DIGITAL KOMMUNIKATION FOR PSYKIATRIEN SAGSFREMSTILLING På møde i Den Administrative Styregruppe den 23. oktober blev arbejdsplaner for arbejdsgrupperne under Sundhedsaftalen behandlet. I forhold til Arbejdsgruppen vedr. sundheds-it og elektronisk kommunikation (Sund-it) blev det besluttet at bede om en nærmere redegørelse for forsinkelsen af indsats 16 udbredelse af beskedbaseret digital kommunikation for psykiatrien, socialpsykiatrien, handicapområdet og jobcentre. En sådan redegørelse gives nedenfor. Beskedbaseret kommunikation i psykiatrien er nævnt som fokusområde i Sundhedsaftale Regionernes psykiatriske centre er klar til at kunne sende og modtage MedCom standarder, men flere kommunerne har fortsat udfordringer med at sende og modtage de forskellige standarder uden for de kommunale EOJ systemer. Forskellighederne i kommunernes skyldes, at: implementeringen på dette område er ikke omfattet af Økonomiaftalen 2015, og der medfølger dermed heller ikke DUT-midler (modsat hjemmepleje-området). Dette gør det vanskeligt at få en ensartet prioritering i kommunerne i hovedstadsregionen. implementeringen af MedCom standarder kræver standard IT-understøttelse fra et MedCom certificeret system, og helst et system med fælles kommunikationsløsning for både udfører og myndighed. Sådanne systemer findes ikke i alle kommuner. Ovenstående er baggrunden for, at Sund-it vurderer, at det på nuværende tidspunkt ikke er muligt i praksis at lave en samlet ensartet implementeringsplan i hovedstadsregionen. Der er dog et stigende behov i kommunerne og regionen for at løfte den beskedbaserede kommunikation på social- og psykiatriområdet, og da nogle kommuner har bedre forudsætninger for dette end andre, foreslår Sund-it: at der igangsættes en kortlægning af de 29 kommuners it-landskab ift. implementering af MedCombeskeder på socialpsykiatriområdet. at det i denne proces afklares, om det er hensigtsmæssigt at planlægge en række pilot-projekter med de kommuner, som er klar. Formålet med kortlægningen er at identificere de kommuner, der er IT-parate til at starte et afprøvningsprojekt. Kortlægningen vil ske som en opfølgning på en tidligere gennemført kortlægning og forventes gennemført inden udgangen af 1. kvartal Beskrivelse af set-up for evt. pilotprojekter, herunder omfang af implementeringen, fremgangsmåde og bemanding vil blive prioriteret af Sund-it og sendt til godkendelse i Den Administrative Styregruppe. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender, at Sund-it igangsætter en kortlægning af de 29 kommuners it-landskab i forhold til implementering af MedCom-beskeder på socialpsykiatriområdet, At Den Administrative Styrgruppe herunder godkender, at det i denne proces afklares, om det er hensigtsmæssigt at planlægge en række pilot-projekter med de kommuner, som er klar. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte, at Sund-it igangsætter en kortlægning af de 29 kommuners Side 11 af 42

12 it-landskab i forhold til implementering af MedCom-beskeder på socialpsykiatriområdet, Styregruppen godkendte desuden, at det i denne proces afklares, om det er hensigtsmæssigt at planlægge en række pilot-projekter med de kommuner, som er klar. Kommunerne tilkendegav, at der er stor interesse for at komme i gang med såvel kortlægning som pilot-projekter. Københavns Kommune tilbød sig som deltager i pilot-projekt. Side 12 af 42

13 6. AFRAPPORTERING VEDR. INDSATS 42: ENTYDIG OG LETTILGÆNGELIG HENVISNINGSPROCEDURE TIL MISBRUGSBEHANDLING SAGSFREMSTILLING I Sundhedsaftalen er det beskrevet, at der skal etableres en indsats, der har til formål at Sikre entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling (Sundhedsaftalens kapitel Henvisning til misbrugsbehandling - indsats 42 i implementeringsplanen). Indsatsen gennemføres i På møde i Den Administrative Styregruppe den 27. marts 2015 blev det besluttet, at indsats 42 håndteres som et administrativt oplæg, der udarbejdes af kommunerne - set i lyset af, at indsatsen overvejende er en kommunal opgave. I forlængelse heraf har kommunerne nedsat en arbejdsgruppe, som har udarbejdet et administrativt oplæg. Oplægget har været drøftet med regionsadministrationen og PLO-Hovedstaden, hvis bemærkninger er indarbejdet i notatet. I bilag fremgår det administrative oplæg. Oplægget indeholder bl.a. nogle konkrete anbefalinger og nedenfor fremgår forslag til, hvordan de kunne implementeres. Anbefalinger 1. Alle kommuners tilbud om misbrugsbehandling skal være tilgængelige på Sundheds- og Forebyggelsesportalen (SOFT) på sundhed.dk. 2. Informationerne skal være opdaterede og kvalitetssikrede, og præsenteres ensartet i hjemmesidens skabelon. 3. Informationerne skal - så vidt muligt - indeholde ét kontaktpunkt. Forslag til implementering af anbefalingerne Ad. 1: Der tages kontakt til alle kommuner, med henblik på at afstemme/aftale, at alle kommuners tilbud om misbrugsbehandling skal være tilgængelige på sundhed.dk. Det foreslås, at Embedsmandsudvalget for Sundhed/KKR varetager implementeringen af 1. Ad. 2 og 3: Der er en meget nær sammenhæng til indsats 32 i implementeringsplanen for 2015: Sikre systematisk opdatering af kommuner og hospitalers tilbud på forebyggelses- og rehabiliteringsområdet på SOFT-portalen således, at den nyeste og relevante information om konkrete forebyggelses- og rehabiliteringstilbud altid er tilgængelig på sundhed.dk. Herunder skal der også sikres synlighed af tilbud, som er rettet mod borgere med psykisk sygdom, vidtgående psykisk og/eller fysisk handicap og borgere med et skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler. Det foreslås, at Den permanente arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom varetager implementering af 2 og 3, med afsæt i ovenstående anbefalinger, som led i løsningen af indsats 32. Sidst i det administrative oplæg fremgår en kort opsummering af arbejdsgruppens overvejelser vedr. et bredere perspektiv på indsats 42. Den brede tilgang, som bevæger sig ud over indsatsens snævre ordlyd, peger på udviklingsområder, hvor der er behov for at skabe et tættere samarbejde mellem sektorerne omkring borgere med et misbrug. Overvejelserne i forhold til til den brede tilgang præsenteres i det administrative oplæg i bilag for Den Administrative Styregruppe med henblik på en fyldestgørende afrapportering af gruppens overvejelser. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender anbefalingerne vedr. implementering af indsats 42, herunder forslag til forankring af anbefalingerne i hhv. Embedsmandsudvalget for Sundhed og i Arbejdsgruppen vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom. At Den Administrative Styregruppe drøfter mulighederne i det brede perspektiv på indsats 42. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte anbefalingerne vedr. implementering af indsats 42, Side 13 af 42

14 herunder forslag til forankring af anbefalingerne i hhv. Embedsmandsudvalget for Sundhed og i Arbejdsgruppen vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom. Styregruppen drøftede mulighederne i det brede perspektiv på indsats 42, men var enige om at holde fast i ordlyden fra sundhedsaftalen. PLO-H bemærkede, at der ses et behov for at udvide misbrugscentrenes åbningstider, således at der er større fleksibilitet i forhold til, hvornår borgerne kan henvende sig på centrene. BILAGSFORTEGNELSE 1. Implementering af indsats 42 - notat til DAS (version ) Side 14 af 42

15 7. GODKENDELSE AF ARBEJDSPLANER FOR 2016 SAGSFREMSTILLING Sundhedskoordinationsudvalget godkendte den 2. oktober 2015 Sundhedsaftalens Implementeringsplan for Processen for arbejdsplaner er følgende: Arbejdsgrupperne udarbejder arbejdsplaner for det følgende år i december og Den Administrative Styregruppe behandler gruppernes forslag til arbejdsplan i januar. Der indsendes status på indsatserne i 4. kvartal samme år. Status i 4. kvartal 2016 vil således indeholde status for indsatser igangsat i 2016 såvel som status for indsatser igangsat i 2015, hvor arbejdet endnu ikke er afsluttet. Afrapporteringer på afsluttede indsatser behandles løbende. Implementeringsplan 2016 indeholder i alt 24 indsatser. Indsatserne er fordelt over 3 af Sundhedsaftalens 4 visionsområder: Nye og bedre samarbejdsformer, Lighed i sundhed og Sammenhæng og Kvalitet. Forankring af indsatserne i 2016 i arbejdsgrupperne: Forankring af indsatser i 2016 Permanente arbejdsgrupper Indsats Data om aktivitet og økonomi It og Kommunikation 7, 24,45, 48, 65, Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom 66 Forebyggelse af ind- og genindlæggelser 55, 56, 59 Genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler Tidsafgrænsede arbejdsgrupper Indsats Nye samarbejdsformer 6 Aktivt samarbejde med borgere og pårørende Patientsikkerhed 20 Børn (nedsættes primo 2016) 8, 43 Indsatserne for 2016 vil for de permanente og de tidsafgrænsede arbejdsgrupper fremgå af arbejdsplanerne. Af arbejdsplanerne vil ligeledes fremgå, om der er tale om en indsats fra implementeringsplan 2015, der videreføres i 2016, eller om der er tale om en indsats fra implementeringsplan I arbejdsplanen fremgår forslag til milepæle og leverancer for indsatserne for 2016 (se bilag). Bemærkninger fra arbejdsgrupperne: Arbejdsgruppen vedrørende patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom har følgende bemærkning: Det er arbejdsgruppens ønske at gå grundigt ind i de enkelte indsatser, hvorfor det ikke har været muligt at lave en detaljeret procesplan for hver enkel indsats. Dette må komme efterhånden som det er muligt at igangsætte indsatserne. Dette betyder at, der for de indsatser, som skal igangsættes i 2016 er indsat meget overordnede milepæle i arbejdsplanen, som så løbende vil blive konkretiseret. Det betyder også, at indsatserne kan blive rykket tidsmæssigt i forhold til de tidspunkter, der er angivet i arbejdsplanen. Endeligt tilføjes, at Arbejdsgruppen i begyndelse af 2016 vil tage en generel drøftelse af, hvordan psykiatrien kan få en mere fremtrædende rolle i udviklingen og implementeringen af indsatserne. Arbejdsgruppen vedrørende Sundheds IT og elektronisk kommunikation har følgende bemærkning: Arbejdsgruppen har på de to første møder arbejdet med milepæle, præcisering og afgrænsning af gruppens opgaver, således at usikkerheden omkring tidsforbrug og leverancer inden for de enkelte opgavefelter mindskes, men der er fortsat behov for yderligere nedbrydning. Der er endvidere udarbejdet en særskilt redegørelse til Den Administrative Styregruppe for arbejde med tværsektoriel it understøtteles af det psykiatriske område punkt 1.5 og 1.6. Når der er skabt klarhed over tidsforbrug for de enkelte arbejdsområder og gruppen har fået tilbagemelding fra DAS omkring den fremsendte redegørelse for tværsektoriel it-understøttelse af psykiatrien og de initiativer, som arbejdsgruppen ønsker at igangsætte, vil arbejdsgruppen anmode om at fremlægge en opdateret arbejdsplan for 2016 for DAS. Dette forventes at kunne ske sidst i andet kvartal Side 15 af 42

16 Arbejdsgruppen vedrørende forebyggelse af ind- og genindlæggelser har bemærket at arbejdet med indsats 59 er afhængig af FMK Tværs-arbejdsgruppens tidsplan. FMK-arbejdsgruppen arbejder i øjeblikket på en regional udgave af "Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange. Når vejledningen ligger klar fra FMK-Tværs-arbejdsgruppen vil Arbejdsgruppen for forebyggelse af ind- og genindlæggelser drøfte, hvorvidt indsats 59 er håndteret tilstrækkeligt i vejledningen, eller om der er behov for yderligere indsatser. Indsatser forankret i selvstændige grupper/projekter eller eksisterende fora Udover de indsatser der er forankret i arbejdsgrupperne, er der 11 indsatser i 2016, der er forankret i selvstændige grupper, projekter eller i eksisterende fora. Som udgangspunkt er forankringen af disse indsatser godkendt via implementeringsplanen for I forhold til enkelte af indsatserne har projektsekretariatet imidlertid fundet, at det er hensigtmæssigt at forslå en ny forankring og/eller at tydeliggøre at spørgsmål om forankring er i proces: Side 16 af 42

17 Indsatser i selvstændige grupper/projekter og eksisterende fora Forankring Indsatsbeskrivelse Indsats Bemærkninger Foreslås forankret i arbejdsgruppen vedr. indlæggelser og genindlæggelser Indgå aftale, som understøtter let adgang til rådgivning og specialviden i konkrete tværsektorielle forløb for borgere med 28 komplekse pleje- og rehabiliteringsbehov samt borgere med psykisk sygdom. For at sikre mindst mulig tab af Regionsfunktionsevne under indlæggelse vil vi administrationen og FST sikre, at hospitalerne har tilstrækkeligt 67 (regionens fokus på mobilisering og genoptræning af vicedirektørkreds) ældre medicinske patienter. Samordningsudvalgene Pauseret Fødeplanudvalget Fødeplanudvalget / arbejdsgruppen vedr. data om økonomi og aktivitet Styrke samarbejdet omkring anvendelsen af forebyggelses- og rehabiliteringstilbud gennem lokale initiativer. Herunder bl.a. aftale retningslinjer for samarbejdet mellem 33 kommuner, hospitaler og almen praksis der sikrer, at borgere med behov herfor tilbydes alkohol- og tobaksintervention forud for operation. (sammenhæng til indsats 32/2015) Etablere indsatser for borgere med erhvervet hjerneskade, som kan forebygge genindlæggelser og forværring af borgerens og familiens situation. Det kan eksempelvis handle om opretholdelse af en hjerneskadekoordinatorfunktion i 64 kommunerne, gennem etablering af mulighed for revurdering/tilbageløb for borgere med særlige problemstillinger og gennem etablering af graduerede rehabiliteringstilbud både i kommunerne og på hospitaler. For at styrke grundlaget for en forbedret indsats over for sårbare gravide, skal der foretages en samlet evaluering af tidligere og igangværende tværsektorielle 10 projekter, som er målrettet sårbare gravide, med henblik på at beskrive anbefalinger til generel implementering. Analysere genindlæggelsesmønsteret for nyfødte med henblik på vurdering af 57 behovet for implementering af yderligere tværsektorielle indsatser. Indsatsen er jf. implementeringplanen forankret i Hospitalsdirektionerne. Projektsekretariat foreslår, at indsatsen forankres i arbejdsgruppen vedr. arbejdsgruppen vedr. indlæggelser og genindlæggelser. DAS orienteres, når der foreligger konkret forslag til, hvordan der vil arbejdes med indsatsen. Der følges op på indsatsen senest ultimo Analyseresultat fremlægges i DAS mhp. drøftelse af videre proces. Analyseresultat fremlægges i DAS mhp. drøftelse af videre proces. Side 17 af 42

18 Almen praksis vil levere data fra datafangst, efterhånden som det bliver Pauseret muligt, og løbende deltage i udvikling af nye indikatorer med afsæt i datafangst. Udarbejde en aftale for støtte til borgere (børn og voksne) med svære Regionsadministrationen kommunikationsvanskeligheder, der indlægges fra sociale tilbud til udredning og behandling på hospital. Styregruppen for sundhedsprofiler Forankring er endnu ikke afklaret Medicinfunktionen på Bispebjerg Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtelse vedr. sundhedsprofilerne. Sundhedsprofilerne skal fortsat bruges som monitoreringsværktøj til at følge udviklingen i borgernes sundhed og sygelighed. Aftalen skal sikre, at 23 sundhedsprofilerne samtidig er anvendelsesorienterede i forhold til kommunernes forebyggelsesindsatser. Aftalen skal desuden medvirke til kompetenceudvikling indenfor evaluering og metodeudvikling. For at understøtte vores arbejde med at sikre lighed i sundhed gennemføres et mindre antal, men større tværsektorielt forankrede forsknings- og udviklingsprojekter vedrørende tidlig opsporing, rekruttering og fastholdelse af 31 sårbare og udsatte borgere i forebyggelses- behandlings. og rehabiliteringstilbud, herunder forskning om muligheder for at understøtte, at sårbare og udsatte borgere er aktive samarbejdsparter i eget forløb. Implementere en tværsektoriel model for systematisk medicingennemgang og 60 medicinafstemning. Administrativt oplæg udarbejdes mhp. godkedendelse i DAS. Der følges op på indsatsen senest ultimo 2016 Oplæg til proces og forankring fremlægges i DAS mhp. godkendelse. Der fremlægges sag i DAS mhp. drøftelse af om det/de igangværende projekter er dækkende for indsatsen. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender arbejdsplanerne for 2016 for de permanente og de tidsafgrænsede arbejdsgrupper. At Den Administrative Styregruppe godkender, at Arbejdsgruppe vedrørende Sundheds IT og elektronisk kommunikation fremlægger en opdateret arbejdsplan for 2016 for Styregruppen sidst i andet kvartal At Den Administrative Styregruppe godkender, at indsats 28 forankres i arbejdsgruppen vedr. indlæggelser og genindlæggelser. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte arbejdsplanerne for 2016 for de permanente og de tidsafgrænsede arbejdsgrupper, herunder at Arbejdsgruppe vedrørende Sundheds IT og elektronisk Side 18 af 42

19 kommunikation fremlægger en opdateret arbejdsplan for 2016 for Styregruppen sidst i andet kvartal Styregruppen godkendte endvidere, at indsats 28 forankres i arbejdsgruppen vedr. indlæggelser og genindlæggelser. BILAGSFORTEGNELSE 1. Samlet Status 2015 og arbejdsplan 2016 indsatser i sundhedsaftalen Side 19 af 42

20 8. DEN REGIONSDÆKKENDE VISION FOR MODELLER FOR FÆLLES SUNDHEDSHUSE SAGSFREMSTILLING Arbejdet med at udvikle en regionsdækkende vision for modeller for fælles sundhedshuse udspringer af den vision, der er udarbejdet i forbindelse med etablering af et fælles sundhedshus i Helsingør. Sundhedskoordinationsudvalget blev på møde den 4. april 2014 orienteret om arbejdet og anmodede om, at kommuner og PLO-Hovedstaden blev inddraget i at udarbejde en vision for fælles sundhedshuse. På den baggrund besluttede Regionsrådet den 8. april 2014 at Udvalget vedr. tværsektorielt samarbejde, efter inddragelse af Sundhedskoordinationsudvalget, skal forelægge en regionsdækkende vision for udvikling af modeller for sundhedshuse, der kan indeholde såvel kommunale som regionale sundhedstilbud. Der er efterfølgende i regi af Sundhedskoordinationsudvalget og Den Administrative Styregruppe tilrettelagt en arbejdsform omkring udvikling af en regionsdækkende vision. På møde i Den Administrative Styregruppe den 21. november 2014 blev det besluttet at sikre en bredt inddragende proces. Der blev derfor aftalt en drøftelse af fælles sundhedshuse i Kommunekontaktudvalget og efterfølgende et dialogmøde med administrative repræsentanter fra kommunerne, repræsentanter fra PLO-H, Patientinddragelsesudvalget og frivillige foreninger. En tværsektoriel skrivegruppe med repræsentanter henholdsvis fra regionsadministrationen, Det fælleskommunale sundhedssekretariat, kommunerne, Patientinddragelsesudvalget og PLO-H har herefter udarbejdet "Udkast til regionsdækkende vision for modeller for fælles sundhedshuse" (bilag 1). Skrivegruppens medlemmer har efter udarbejdelsen af udkastet til vision haft mulighed for at drøfte udkastet med de parter de repræsenterer. Bemærkningerne fra kommuneklynger, regionsadministrationen, og Patientinddragelsesudvalgets repræsentant er indarbejdet i det vedhæftede udkast til vision. Derudover har Patientinddragelsesudvalget fremsendt et generelt høringssvar (bilag 2) PLO-Hovedstaden har meddelt, at de vil behandle udkastet på et møde den 18. januar 2016 og at bemærkninger vil blive fremsendt snarest muligt herefter. Den videre proces: Såfremt visionen godkendes, forelægges visionen til drøftelse og godkendelse i Region Hovedstadens udvalg vedr. tværsektorielt samarbejde den 15. marts 2016 og Sundhedskoordinationsudvalget den 27. maj Visionen skal derefter danne ramme for en efterfølgende lokal opfølgning mellem de involverede parter om eventuel etablering af fælles sundhedshuse. Da udarbejdelsen af en regionsdækkende vision for modeller for fælles sundhedshuse indgår i budgetaftalen for 2015 i Region Hovedstaden, vil der være behov for at forelægge visionen til godkendelse i Regionsrådet. Regionsrådets behandling vil ske snarest muligt efter godkendelsen i Sundhedskoordinationsudvalget. Dette forventes at kunne ske den 14. juni INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender den regionsdækkende vision for modeller for fælles sundhedshuse til behandling i Sundhedskoordinationsudvalget. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe besluttede at vedlægge input fra PLO og PIU som bilag til sagen til Sundhedskoordinationsudvalget. Med denne bemærkning blev den regionsdækkende vision for modeller for fælles sundhedshuse godkendt til videre behandling i Sundhedskoordinationsudvalget på udvalgets møde den 27. maj Side 20 af 42

21 BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1 Udkast til regionsdækkende vision pr. 7. januar Bilag 2 PIUs kommentarer til udkast_vsion for fælles sundhedshuse_ (2) Side 21 af 42

22 9. TVÆRSEKTORIEL KOMPETENCEUDVIKLING SAGSFREMSTILLING Af kommissorierne for arbejdsgrupperne under sundhedsaftalen fremgår, at arbejdsgrupperne i arbejdet med de enkelte leverancer skal have særlig opmærksomhed på: Behov for tiltag, der kan understøtte implementering af indsatserne i kommunerne, på hospitalerne og i almen praksis, herunder behov for kompetenceudvikling. Der kan i grupperne være behov for at kunne trække på kompetencer mhp. at kvalificere drøftelserne omkring behov og metoder ift. kompetenceudvikling i indsatserne i Sundhedsaftalen. Region Hovedstadens Center for HR udbyder kompetenceudviklingstiltag i regi af Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram, tilsluttet af Den Administrative Styregruppe i august Formålet med kompetenceudviklingsprogrammet er at forbedre samarbejdet mellem de tre sektorer i sundhedsvæsenet samt udvikle fælles redskaber og løsninger til at styrke sammenhænge i patienternes forløb. Center for HR udbyder kompetenceudvikling indenfor brugerinddragelse, samarbejde og kommunikation og centret har omfattende erfaring og viden om kompetenceudvikling i det tværsektorielle felt. Center for HR kan i udredningsfasen tilbyde dialog og sparring i arbejdsgrupperne i forhold til: Afdækning af kompetencebehov og planlægning af forløb i forhold til et givent indsatsområde, lokalområde på tværs af sektorer Viden om hvordan man kan arbejde med udvikling af kompetencer og fastholdelse af kompetencer i praksis med afsæt i afprøvede samarbejdsmodeller og metoder Kompetenceudviklingsforløb der styrker det interprofessionelle samarbejde og kommunikation på tværs af sektorer indenfor indsatser som eksempelvis den psykisk sårbare patient, patienter med kronisk sygdom og ældre medicinske patienter Erfaring med og planlægning af skræddersyede kompetenceudviklingsforløb med afsæt i lokale udfordringer og ønskede forbedringstiltag Involvering af brugerorganisationer i kompetenceudviklingsforløb. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender, at Center for HR kan inddrages tidligt i arbejdsgruppernes drøftelser og afdækning i forhold til kompetenceudviklingsbehov i indsatserne under sundhedsaftalen. At Den Administrative Styregruppe godkender, at Center for HR's tilbud videreformidles til arbejdsgrupperne. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte, at Center for HR kan inddrages i arbejdsgruppernes drøftelser og afdækning i forhold til kompetenceudviklingsbehov i indsatserne under sundhedsaftalen. Center for HR's tilbud vil blive videreformidlet til arbejdsgrupperne. BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag Program for tværsektoriel komptenceudvikling Side 22 af 42

23 10. FORSLAG TIL SKABELON FOR SUNDHEDSKOORDINATIONSUDVALGETS OPFØLGNING PÅ ARBEJDET MED SUNDHEDSAFTALEN I 2015 SAGSFREMSTILLING Sundhedskoordinationsudvalget skal følge op på sundhedsaftalen. Herunder skal udvalget én gang årligt gennemgå aftalen og vurdere behovet for at revidere aftalen. Opfølgning skal dels ske ud fra den godkendte implementeringsplan og dels ud fra de indikatorer, der er udvalgt for sundhedsaftalen. Projektsekretariatet har med afsæt i de ovennævnte rammer drøftet, hvordan Sundhedskoordinationsudvalgets drøftelse af opfølgning på arbejdet med sundhedsaftalen for 2015 skal forberedes. Det er projektsekretariatet udgangspunkt, at: opfølgningen skal så vidt muligt være politisk interessant fokus bør derfor rettes mod indsatser med politisk bevågenhed, samtidig bør reelt være sket noget nyt i opfølgningen skal (for de særligt interesserede) i bilag indeholde mulighed for, at man kan se status for alle de indsatser, der er igangsat i bilagene til opfølgningen skal så vidt muligt udarbejdes på basis af eksisterende oversigtsmateriale. opfølgning ud fra indikatorer: Sundhedsaftalens indikatorer vises primært for at præsentere en baseline, som kan bruges i de efterfølgende opfølgninger. Udviklingen i indikatorerne fra primo 2015 til ultimo 2015 må forventes at være begrænset, idet tidsperioden er kort og arbejdet med indsatserne primært er i udviklingsstadiet, hvorefter pilottests og/eller reel implementering vil ske i de kommende år. Forslag til skabelon for afrapporteringen Med afsæt i ovenstående forslås, at opfølgningen overordnet præsenteres i 2 dele: Del 1 Generel beskrivelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2015 og opfølgning på udvalgte indsatsområder Generel beskrivelse af arbejdet med sundhedsaftalen i 2015: Beskrivelse af det organisatoriske set-up for arbejdet med sundhedsaftalen som opstarts-år (kort beskrivelse af den inddragende proces omkring organisering og bemanding opstart af arbejdsgrupperne i 2. halvår af 2015). Beskrivelse vedr. inddragelse af borgere i arbejdsgrupper under sundhedsaftalen. Bemærkninger om indikatorer (data fra primo 2015 indgår så vidt muligt som baseline), specifikke bemærkninger om de enkelte indikatorer + udviklingen i indikatorerne vil fremgå af bilag. Status på udvalgte indsatser: Der foreslås, at der laves en status beskrivelse fra Sundhedsaftalens implementeringsplan for 2015 som vurderes at være særligt politisk interessante. Fokus skal rettes på områder, hvor der sket en udvikling i løbet af De udvalgte indsatser skal dække de fire visionsområder, og bør så vidt muligt relateres til aftalens politiske målsætninger. Det foreslås, at der udvælges en indsats inden for hvert af visionsområderne: borgeren som aktiv samarbejdspart, nye samarbejdsmodeller og lighed i sundhed. Derudover udvælges 3-6 indsatser inden for visionsområdet kvalitet og sammenhæng. Del 2 Bilagsdel Bilagsdelen skal give medlemmerne af Sundhedskoordinationsudvalget og andre særligt interesserede mulighed for at få samlet overblik over status på alle indsatser i implementeringsplanen for 2015, samt overblik over de udvalgte indikatorer. Det foreslås, at bilagsdelingen indeholder: Side 23 af 42

24 Arbejdsgrupperens afrapportering for status på arbejdet med sundhedsaftalens indsatser i Oversigt over sundhedsaftalens indikatorer inden for de enkelte visionsområder inkl. oplysninger om baseline. INDSTILLING At den Administrative Styregruppe godkender ovenstående forslag som ramme for projektsekretariatets videre arbejde med udarbejdelse af sagsfremstilling til Sundhedskoordinationsudvalget om opfølgning på arbejdet med Sundhedsaftalen i Winnie:Udviklingen i færdigbehandlede KONKLUSION Regionsadministrationen gjorde opmærksom på, at de konkrete forslag til indsatser for afrapportering (inden for hvert visionsområde) desværre var røget ud af sagsfremstillingen. De konkrete forslag omfattede følgende indsatser: Borgeren som aktiv samarbejdspart: Arbejde for styrkelse af systematisk involvering af borgere ved udvikling og tilrettelæggelse af det organisatoriske samarbejde, der vedrører tværsektorielle indsatser og forløb (indsats 3+4). Nye samarbejdsformer: Aftale principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller med f.eks fælles drift, mål og samfinansiering på tværs af kommuner, hospitaler og praksissektoren (indsats 5). Lighed i sundhed: For at sikre borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik en effektiv, koordineret udredning og behandling af både psykisk sygdom og misbrug vil vi udvikle og udbrede nye organisatoriske modeller for dette samarbejde mellem region og kommuner. Det skal ske med afsæt i lokale erfaringer fra samarbejdsaftalerne og eksisterende projekter. Modellerne tilpasses tillige de nationale retningslinjer for koordinerede indsatsplaner, når disse foreligger (indsats 11), eller Med henblik på mere effektiv ressourceudnyttelse og bedre patientoplevet kvalitet gennemføres først et fælles analysearbejde, hvor der kan samkøres data på tværs af sektorgrænser. Dernæst udvikles og afprøves en model, der kan reducere forebyggeligt storforbrug af sundhedsydelser for ældre medicinske patienter med kroniske sygdomme. Efterfølgende vurderes mulighederne for udbredelse af modellen (indsats 22). Kvalitet og sammenhæng: Understøtte en samlet set hurtigere fremsendelse af epikriser til egen læge end i dag. Særligt for borgere, hvor kommunen eller egen læge er umiddelbart involveret i den fortsatte behandling af borgeren, sikres det, at epikrisen fremsendes til egen læge samme dag for borgere udskrevet på hverdage inden kl 12 og ellers senest en hverdag efter udskrivelsen af borgeren (indsats 61). Dertil kommer indsatserne vedr. at revidere, udarbejde og implementere kommunikationsaftaler (indsats 52) og revision af samarbejdsaftalerne inden for psykiatrien (indsats 36a 47, 54) Der var enighed om at fokusere meget skarpt på indsatser, der er direkte beskrevet i sundhedsaftalen. Den Administrative Styregruppe godkendte med disse bemærkninger forslag til ramme for projektsekretariatets videre arbejde med sagsfremstilling til Sundhedskoordinationsudvalget om opfølgning på arbejdet med Sundhedsaftalen Side 24 af 42

25 11. OPGAVEOVERDRAGELSE IV-BEHANDLING SAGSFREMSTILLING Embedsmandsudvalget for Sundhed i kommunerne har henvendt sig til formanden for Den Administrative Styregruppe med ønske om en afklaring af regionens holdning til opgaveoverdragelse af IV-medicinering til kommunerne (se henvendelse fra udvalget i bilag 1). Embedsmandsudvalget lægger op til, at der skal foretages en indledende drøftelse og evt. beslutning om nedsættelse af en arbejdsgruppe, der kan se nærmere på mulighederne for opgaveoverdragelse af IVmedicinering, på møde i Den Administrative Styregruppe den 22. januar Embedsmandsudvalget forestiller sig, at der kan udarbejdes en aftale, som kommunerne kan tilslutte sig, hvis de ønsker at overtage opgaven i lighed med aftalen om hjemmedialyse. Embedsmandsudvalget mener, at man med fordel kan tage udgangspunkt i en aftale fra 2011 om opgaveoverdragelse på området indgået mellem Region Midtjylland (Regionshospitalet Viborg) og fire kommuner i Viborg Klyngen. Region Midtjylland arbejder i øjeblikket på at udbrede aftalen til at dække alle hospitaler og kommuner i regionen (aftalen fra Region Midtjylland samt evaluering af aftalen er vedlagt som bilag 2-4). Regionen har drøftet Embedsmandsudvalgets henvendelse med hospitalerne på møde i Forum for Sundhedsplanlægning og Tværsektorielt samarbejde (FST). FST var enig om, at det er relevant at se nærmere på muligheden for opgaveoverdragelse af IV-medicinering til kommunerne. FST mener dog, at der er noget uhensigtsmæssigt i timingen, idet rammen omkring drøftelse af opgaveoverdragelse er en opgave, der er igangsat i regi af Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. Således er følgende to indsatser placeret i arbejdsgruppen (og håndteres sammen): Indsats 29: Rammedelegationer i forbindelse med kommunale tilbud. Kommunerne har mulighed for at løse en række lægeordinerede behandlingsopgaver i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud, som overdrages til kommunen inden for rammen om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Vi vil i denne aftaleperiode skabe større klarhed omkring det faglige, ledelsesmæssige og organisatoriske ansvar for opgaver, der udføres som rammedelegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed. Vi vil i aftaleperioden gøre følgende: Udarbejde en overordnet ramme for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere, når de udfører lægelige ordinationer i hjemmesygeplejen, på plejehjem, i akutfunktioner og botilbud. Indsats 56: Med udgangspunkt i eksisterende erfaring udarbejdes aftaler for samarbejdet mellem kommuner, almen praksis og hospitalerne omkring de kommunale subakutte/akutte pleje- og behandlingstilbud. Aftalerne skal beskrive samarbejdet omkring og ansvarsfordelingen af det lægelige behandlingsansvar, tilgængelighed for lægefaglig rådgivning og vurdering af borgerens situation og samarbejdet om understøttelse og oplæring af medarbejdere. Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser har planlagt afrapportering for de to indsatser i 3. kvartal Regionen foreslår på den baggrund, at Den Administrative Styregruppe afventer arbejdsgruppens oplæg til en overordnet ramme for operationalisering af behandlingsansvar ved udførelse af nye, specialiserede opgaver, der udføres i kommunen, som ligger i arbejdsgruppens arbejdsplan Regionen forventer, at den overordnede ramme vil være udgangspunktet for at kunne indgå en aftale om opgaveoverdragelse af IV-behandling i mellem regionen og kommunerne i regionen. Arbejdsgruppen forventes, at have fokus på udarbejdelsen af en generisk model for rammeaftaler i Region Hovedstaden og således ikke på enkeltstående projekter og aftaler. Embedsmandsudvalgte beskriver i deres henvendelse, at kommunerne i stigende grad oplever henvendelser fra hospitalerne vedr. opgaver med administration af IV-medicin, og at det bør sikres, at Side 25 af 42

26 den kommunale sygepleje ikke oplever pres for at varetage opgaver med IV-medicinering, uden at de nødvendige aftaler og forudsætninger er til stede. Med henblik på at sikre dette opfordrer hospitalerne kommuner, der i mellem tiden oplever sådanne henvendelser fra hospitalerne angående opgaver om IVmedicinering, til at henvende sig til det enkelte hospitals direktion. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender forslag om at afvente arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelsers oplæg til en overordnet ramme for operationalisering af behandlingsansvar ved udførelse af nye specialiserede opgaver i kommunen. KONKLUSION Der var enighed om at godkende forslag om at afvente Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelsers oplæg til en overordnet ramme for operationalisering af behandlingsansvar ved udførelse af nye specialiserede opgaver i kommunen. Den Administrative Styregruppe indstiller, at Arbejdsgruppen ser på økonomi, ansvar og patientsikkerhed i forbindelse med arbejdet. Den Administrative Styregruppe vil i mellemtiden skrive ud til samordningsudvalgene og informere om arbejdet i Arbejdsgruppen samt vedlægge gældende retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen, herunder understrege, at evt. aftale om opgaveoverdragelse af IV-behandling forudsætter, at behandlingsansvaret er placeret hos hospitalet. Link til Sundhedsstyrelsens vejledning om kommunale akutfunktioner: (afsnit 4.4). Den Administrative Styregruppe vil endvidere opfordre samordningsudvalgene til at dele eventuelle bilaterale drøftelser og overvejelser om opgaveoverdragelse på området med regionsadministrationen, som vil sørge for videreformidling til Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser. BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1 Henvendelse fra embedsmandsudvalget vedr. IV-behandling 2. Bilag 2 PDF - Endelige rapport - iv overdragelses projekt 3. Bilag 4 Evaluering af IV Opgaveoverdragelse november Bilag 3 Beskrivelse af arbejdsgange og ansvarsfordeling i forbindelse med IV Side 26 af 42

27 12. VEDERLAGSFRI FYSIOTERAPI SAGSFREMSTILLING Kommunerne har ønsket at drøfte stigningen i antal patienter, der modtager vederlagsfri behandling i Region Hovedstaden. Ligeledes har kommunerne ønsket at drøfte mulighederne for kontrol af afregningen af vederlagsfri fysioterapi. Udviklingen i antallet af patienter og årsager hertil blev drøftet på Samarbejdsudvalg for fysioterapi den 14. december Der var på mødet tilslutning til de anførte årsager til udviklingen, og det blev tilføjet, at en af årsagerne til det stigende antal patienter kan være øget kendskab til kliniske retningslinjer for parkinsonpatienter og øget fokus på tidlig indsats og hermed tidlig opstart af træning for denne patientgruppe. Hvad er vederlagsfri fysioterapi? Kommunerne yder i henhold til sundhedsloven vederlagsfri behandling hos en fysioterapeut i praksissektoren efter lægehenvisning. Ordningen vedr. vederlagsfri fysioterapi omfatter en afgrænset gruppe af personer med sygdomme og tilstande indenfor fire hoveddiagnosegrupper: 1. Medfødte eller arvelige sygdomme. 2. Erhvervede neurologiske sygdomme. 3. Fysiske handicap som følge af ulykke. 4. Nedsat led/og eller muskelfunktion som følge af inflammatoriske gigtsygdomme. Indtil 2008 var vederlagsfri fysioterapi et tilbud til svært fysisk handicappede. Fra 2008 fik patienter uden svært fysisk handicap med progressiv sygdom også adgang til vederlagsfri fysioterapi. Stigende antal patienter og stigende udgifter Antallet af patienter i Region Hovedstaden har været stødt stigende i perioden Således er antallet af patienter, der modtager vederlagsfri fysioterapi, steget med 26,1 procent, svarende til patienter. På landsplan har stigningen været på 25,3 procent. I takt med et stigende antal patienter er udgiften til vederlagsfri fysioterapi i Region Hovedstaden også steget. Stigningen er på 23,2 procent (fra 168 mio. kr. i 2009 til 207 mio.kr. i målt i faste priser). På landsplan er udgiften i samme periode steget med 22,1 procent i faste priser. I perioden 2009 til 2014 er den gennemsnitlige udgift pr. patient faldet med 2,5 procent. Udgiften pr. patient til vederlagsfri fysioterapi med progressiv sygdom er uændret fra i Region Hovedstaden, mens udgiften pr. patient til vederlagsfri fysioterapi for ikke-progressiv sygdom er steget med 6,7 procent (fra kr. i 2008 til kr. i 2014, faste priser). En tilsvarende udvikling ses i de øvrige regioner. Ny patientgruppe progressiv sygdom uden svært fysisk handicap Gruppen af patienter med progressiv sygdom uden svært fysisk handicap, som i 2008 fik adgang til vederlagsfri fysioterapi, blev af Sundhedsstyrelsen i 2008 skønnet til at omfatte ca patienter på landsplan, når ordningen var fuldt indfaset, svarende til ca borgere i Region Hovedstaden. Den gennemsnitlige udgift til en progressiv patient blev af Sundhedsstyrelsen fastsat til kr. (2008-priser), idet patienten, bortset fra en førstekonsultation, udelukkende skal modtage holdtræning, og kun undtagelsesvis individuel behandling. Mulige årsager til stigningen i antallet af patienter i Region Hovedstaden Årsagerne til et øget antal patienter fra 2009 til 2014 er formentlig en kombination af: 1. Et øget antal patienter med progressiv sygdom uden svært fysisk handicap. 2. Et øget fokus på genoptræningsområdet. 3. Demografi. Side 27 af 42

28 Ad. 1 Et øget antal patienter med progressiv sygdom uden svært fysisk handicap Antallet af patienter med progressiv sygdom er i 2014 opgjort til I september 2015 foretog Det fælleskommunale sekretariat for vederlagsfri fysioterapi en rundspørge blandt 274 fysioterapeuter i Region Hovedstaden, der alle havde mere end gennemsnitlig 4 individuelle behandlinger pr. registreret progressiv patient. Rundspørgen viste, at mange patienter fejlagtigt står registreret som progressive. Det kan på den baggrund antages, at antallet af progressive patienter er lavere end det antal, der er registreret i afregningssystemet, og at der bagved tallene ligger en skjult stigning i antal patienter med svært fysisk handicap. Den gennemsnitlige udgift pr. registreret patient med progressiv sygdom i Region Hovedstaden blev i 2014 opgjort til kr., hvilket er mere end Sundhedsstyrelsens skøn på kr. pr. patient (2014- priser). Dette kan skyldes, at nogle patienter med svært fysisk handicap modtager flere ydelser end patienter med progressiv sygdom, men fejlagtigt registreres som patienter med progressiv sygdom, jf. ovenfor. Det kan også skyldes, at nogle patienter med progressiv sygdom modtager flere ydelser end tilsigtet. Til sammenligning var den gennemsnitlige udgift pr. registreret patient med svært fysisk handicap kr. i Ad. 2 Et øget fokus på genoptræningsområdet Genoptræningsområdet har de seneste år fået et større fokus i befolkningen. Det betyder, at bl.a. læger, patienter og pårørende er blevet mere bevidste om mulighederne for fysioterapeutisk behandling. På Samarbejdsudvalg for fysioterapi den 14. december 2015 blev der blandt andet peget på, at Parkinsonforeningen og Danske Fysioterapeuter har været aktive med at udbrede kendskab til de hollandske kliniske retningslinjer for Parkinson og skabt en øget fokus på tidlig indsats og opstart af træning. Ad. 3 Demografi Samlet set er antallet af borgere i Region Hovedstaden steget med 5,3 procent fra 2009 til For borgere i aldersgruppen år ses i perioden en stigning på 18,3 procent. Den demografiske udvikling med flere borgere og ikke mindst flere ældre borgere kan være medvirkende årsag til det stigende antal patienter, der modtager vederlagsfri fysioterapi. Af bilag ses, at det er de ældre, der oftest modtager vederlagsfri fysioterapi. Afregning KL indgik i 2012 en afregningsaftale med Danske Regioner. I aftalen er det beskrevet, at priserne løbene bliver reguleret. Aftalen betyder, at de enkelte regioner varetager afregningsopgaven for vederlagsfri fysioterapi på vegne af kommunerne. Beløbet pr. 1. oktober 2015 udgør 2,07 kr. pr. gruppe 1 sikrede. Afregningsaftalen blev senest prisreguleret den 1. marts Undtagelses- og statusredegørelse Reglerne vedrørende undtagelses- og statusredegørelse er indskrevet i overenskomsten. Formålet med udarbejdelse af disse er at sikre, at den enkelte patient får den rette behandling i det rette omfang. Der skal udarbejdes en undtagelsesredegørelse, hvis: 1. En patient med svært fysisk handicap skal have fortsat individuel behandling ud over limiteringen på 20 behandlinger. 2. Patienter uden svært fysisk handicap (progressiv sygdom) skal have individuel behandling udover førstekonsultation. I begge tilfælde gælder, at de tre parter (fysioterapeut, patient og læge) skal indstille til fortsat fysioterapeutisk behandling indenfor henvisningsperioden. Undtagelsesredegørelsen underskrives af de tre parter og indsendes af fysioterapeuten til samarbejdsudvalget i regionen. Den godkendte undtagelsesredegørelse er dokumentation for, at patienten har behov for flere individuelle behandlinger ud over det, der ifølge overenskomsten kan gives indenfor ét henvisningsår. Hvis fysioterapeut og patient skønner, at fysioterapibehandlingen skal fortsætte efter det første henvisningsår, udarbejder fysioterapeuten i samarbejde med patienten en statusredegørelse, der videregives til patientens læge, jf. 5A, stk. 2 i overenskomst om vederlagsfri fysioterapi. Såfremt lægen Side 28 af 42

29 og fysioterapeuten er enige om, at patienten fortsat har behov for fysioterapeutisk behandling, herunder evt. også individuelle behandlinger ud over limiteringen på 20 behandlinger i henvisningsperioden, underskriver lægen redegørelsen, som således anvendes både som status- og undtagelsesredegørelse. I tvivlstilfælde er det lægen, der har ordinationsretten. Den godkendte statusredegørelse er således dokumentation for, at patienten har behov for yderligere ét års behandling. Afregningspraksis Region Hovedstaden afregner de enkelte fysioterapeuter i henhold til den enhver tid gældende overenskomst på området. Selve afregningen sker på baggrund af en elektroniske afregningsfil, der fremsendes til regionen fra den enkelte fysioterapeut. Den elektroniske afregningsfil valideres automatisk i forhold til den gældende overenskomst på området i regionens IT-system. Regionens administrative personale modtager fra IT-systemet en advis/fejlkoder på de regninger, der afvises af IT-systemet. Det administrative personale følger manuelt op på rigtigheden af afviste regninger, som herefter returneres til fysioterapeuten. Ønsker en fysioterapeut at behandle mere end den gældende limitering, står fysioterapeuten for at ændre i limiteringsfeltet på patientens regning efter godkendelse af lægen. Herefter fremsende denne til regionen. Regionen kan se dette felt i regionens IT-system og udbetaler kun honorar, såfremt dette felt er ændret - ellers returneres den pågældende regning. Regionen sender ugentligt undtagelsesredegørelserne til Det fælleskommunale sekretariat for vederlagsfri fysioterapi, som sender redegørelserne videre til kommunerne. Afregningen i regionen sker på baggrund af de oplysninger, der indsendes fra fysioterapeuten til regionen, idet regionen hat tiltro til, at der fra fysioterapeuten indsendes korrekte oplysninger. Afregningen bygger generelt på denne tillid til indberetningerne. En kommune kan altid, jf. 36 stk. 3 kontakte en fysioterapeut for at se fysioterapeutens afregning og dermed dokumentation for evt. udtagelsesredegørelse: de af patienten underskrevne regningskopier samt lægehenvisningen opbevares af klinikken/yderen i 2 år. Den enkelte kommune kan dog beslutte, at kopierne løbende skal fremsendes til kommunen i forbindelse med afregningen. Overenskomsten fastlægger ikke yderligere krav til kontrol af afregningen. Elektronisk version af undtagelses- og statusredegørelser I løbet af 2016 er det planen at udvikle en elektronisk version af undtagelses- og statusredegørelserne. Foruden Region Hovedstaden er to andre regioner tilknyttet projektet. Der forventes igangsat et pilotprojekt i en kommune i Region Hovedstaden i løbet af januar 2016, som ca. løber frem til april måned. Efter projektperioden forventes en elektronisk udgave af status- og undtagelsesredegørelser løbende udbredt til alle kommunerne i regionen. Regionen er i færd med at undersøge, hvorvidt der vil være andre muligheder for kontrol af undtagelses- og statusredegørelser, når systemet Praksys kommer i drift. Dette sker forventeligt i løbet af efteråret INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe drøfter udviklingen i antallet af patienter, der modtager vederlagsfri fysioterapi og mulighederne for at påvirke udviklingen. At Den Administrative Styregruppe drøfter muligheder for kontrol af afregningen for ydelser, der forudsætter undtagelsesredegørelser. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe drøftede udviklingen i antallet af patienter, der modtager vederlagsfri fysioterapi og muligheden for kontrol af afregningen for ydelser, der forudsætter undtagelsesredegørelser. Side 29 af 42

30 Regionen vil tage initiativ til et møde om kontrolfunktionen i afregning og kontrolstatistik snarest muligt. Det fælleskommunale sekretariat for vederlagsfri fysioterapi deltager i drøftelsen. Kommunerne sender en liste med relevante deltagere. BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1 Befolkningsudvikling i RH Side 30 af 42

31 13. PALLIATIV FYSIOTERAPI SAGSFREMSTILLING Kommunerne har fremsendt et ønske om, at Den Administrative Styregruppe forholder sig til, at der i kommunerne er en uensartet praksis vedrørende tilskud til palliativ fysioterapi (bilag1). En sag herom var på mødet i DAS den 20. november Kommunernes forslag er, at der nedsættes en arbejdsgruppe, der får til opgave at udarbejde og implementere en vejledning med udgangspunkt i 67 i sundhedsloven. Konklusionen på mødet blev, at regionen havde behov for at afdække den juridiske del af problemstillingen yderligere frem til næste møde. Kommunerne gav på mødet udtryk for, at det er afgørende, at arbejdet ikke trækker i langdrag. Det blev på mødet aftalt, at sagen tages op på mødet i januar. I denne sagsfremstilling fremgår resultatet af regionens juridiske afdækning. Hvad er palliation? Den palliative indsats opdeles ifølge Sundhedsstyrelsen overordnet i en basal og specialiseret palliation. Basal palliation leveres af den del af sundhedsvæsenet, som ikke har palliation som hovedopgave herunder kommuner, almen praksis og hospitalsafdelinger. Specialiseret palliation leveres af de dele af sundhedsvæsenet, som har palliation som hovedopgave, såsom palliative teams, palliative enheder på hospitalerne samt hospice. Overenskomsten om almen fysioterapi Det fremgår af 4, stk. 1 i Overenskomsten om almindelig fysioterapi, at overenskomsten omfatter fysioterapeutisk behandling af personer, som ifølge sundhedsloven er omfattet af sikringsgruppe 1. Det er således Regionsadministrationens vurdering, at specialiseret palliation ikke er omfattet af Overenskomst for almen fysioterapi, idet specialiseret palliation betragtes som lindring og ikke egentlig behandling. Palliativ indsats tilrettelægges ud fra den syges ønsker og behov for lindring, og med udgangspunkt i at indsatsen også omfatter pårørende. Det fremgår af overenskomstens 10, stk. 2, at der kun kan gives et honorar pr. konsultation og kun 1 konsultation pr. kalenderdag. Når det er fagligt indiceret og begrundet i et væsentligt behov hos patienten, f.eks. som følge af visse handicap og/eller særlige transportbehov, kan der foretages individuel behandling (dvs. 1. konsultation, normal behandling eller kort behandling) og holdtræning samme dag. KKR s sekretariat for vederlagsfri fysioterapi har oplyst, at fysioterapeuter, der varetager palliativ fysioterapi, indsender regninger på mellem 800 kr. og kr. pr. behandling. Overenskomsten rummer ikke mulighed for at afregne honorar af denne størrelse. Tillæg for særlig tidskrævende indsats er udfaset af overenskomsten pr. 1. januar 2015, og honoraret for en individuel og kort behandling udgør pr. 1. oktober 2015 i alt 457,46 kr. inklusive patientens egenbetaling. Det skal bemærkes, at der i Region Syddanmark er indgået en aftale om palliativ fysioterapi. Denne aftale er en såkaldt 2-aftale, hvilket betyder, at indholdet i aftalen er en aktivitet, der ikke er omfattet af overenskomsten. Regionsadministrationen er bekendt med, at der af servicelovens 122 fremgår, at Kommunalbestyrelsen kan, såfremt udgiften ikke dækkes på anden vis, yde hjælp til sygeplejeartikler og lign. (jf. bilag 2). Samtidig fremgår det af sundhedslovens 67, at regionsrådet yder tilskud til behandling hos fysioterapeut efter lægehenvisning. Regionsadministrationen har forståelse for, at dette har skabt en forventning hos kommunerne om, at palliativ fysioterapi er en regional opgave. Forudsætningen for dette er dog, at palliation er omfattet af Overenskomst om almindelig fysioterapi, hvilket administrationen vurderer ikke er tilfældet, når det vedrører den specialiserede del. Patienter, der er terminalerklærede har mulighed for dækning af denne egenbetaling i henhold til Servicelovens 122. Denne bestemmelse bruges, når der er behov for en lindrende fysioterapeutisk indsats. Ansøgningen laves af patientens læge eller hospitalslæge. Sammenfattende er det regionsadministrationens vurdering, at specialiseret palliation ikke er omfattet af Side 31 af 42

32 overenskomst for almen fysioterapi, da palliation betragtes som lindring og ikke egentlig fysioterapeutisk behandling. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe drøfter sagen. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe drøftede sagen og besluttede at rette henvendelse til Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN), hvad angår de overenskomstmæssige spørgsmål i sagen. Når der foreligger svar fra RLTN vil Styregruppen drøfte næste skridt. BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1 Udkast til indstilling til DAS 3 2. Bilag 2 Svar fra SUM, henvendelse af 4. februar 2014 Side 32 af 42

33 14. OPFØLGNING PÅ REGIONENS BUDGETAFTALE, FÆRDIGBEHANDLEDE SAGSFREMSTILLING I regionens budgetaftale for 2016 lægges op til, at regionen vil gå i dialog med de enkelte kommuner om udviklingen i antallet i færdigbehandlede patienter på hospitalerne, herunder at regionen støtter forslag til at se på incitamentsstrukturer, herunder de økonomiske. Det kan oplyses, at Sundhedskoordinationsudvalget på mødet den 30. januar 2015 behandlede emnet i forbindelse med deres temadrøftelse om kapacitet og koordinering i forbindelse med indlæggelser og udskrivning. Kommunerne havde i den forbindelse udarbejdet en tilbagemelding over nye indsatser for hjemtagning af færdigbehandlede borgere i henholdsvis 2014 og På grundlag heraf konkluderede Sundhedskoordinationsudvalget, at kommunernes tilbagemeldinger viser, at kommunerne har iværksat en række indsatser for at fremme udskrivning snarest efter melding om færdigbehandling. Initiativer som betyder fremrykket rehabilitering og hurtige sektorovergange. Udvalget tilkendegav endvidere, at oversigten viser, at der i regi af samordningsudvalgene er en konstruktiv dialog om det driftsnære samarbejde omkring kapacitet og koordinering i forbindelse med indlæggelser og udskrivning. Samordningsudvalgenes positive betydning for samarbejde blev ligeledes fremhævet i oplægget fra Sundhedschef i Frederiksberg Kommune Torben Laurén og Vicedirektør på Bispebjerg/Frederiksberg Hospitaler Ane Friis Bendi. I bilag 1 findes oversigt over kommunernes tiltag på området. I bilag 2 er udviklingen, fra januar 2013 til august 2015 i antal færdigbehandlede dage-, og patienter for henholdsvis det psykiatriske-, og somatiske område, analyseret. Det fremgår af denne analyse, at der i 2015 for begge områder er sket et fald i både antal færdigbehandlede dage-, og patienter i forhold til Det fremgår endvidere, at der er stor variation i udviklingen på kommuneniveau. Regionsadministrationen har sammen med hospitalerne i Forum for sundhedsplanlægning og tværsektorielt samarbejde (FST) drøftet, hvordan dialogen med kommunerne kan tilrettelægges. I FST var der enighed om, at samordningsudvalgene er gode fora for dialog om nedbringelse af færdigbehandlede dage/patienter. For at fastholde fokus på området, foreslog FST endvidere, at samordningsudvalgene bliver bedt om i en periode at have udviklingen i antallet af færdigbehandlede dage/patienter på som fast punkt på dagsordenen. Med afsæt i den udarbejdede analyse og materialet om de kommunale tiltag på området, skal det drøftes, hvordan og i hvilket regi dialogen med kommunerne skal ske, for at fastholde fokus på fortsat nedbringelse af antallet af færdigbehandlede patienter. Udviklingen i færdigbehandlede dage og patienter, der er færdigbehandlede, bliver løbende monitoreret. Hvert kvartal udarbejdes ledelsesinformation for henholdsvis det somatiske-, og psykiatriske området, som sendes til samtlige kommunale hovedpostkasser samt hospitalsdirektionerne og samordningsudvalg. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe drøfter, hvordan dialogen med kommunerne kan tilrettelægges. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe drøftede, hvordan dialogen med kommunerne bedst tilrettelægges. Det blev besluttet at indstille til samordningsudvalgene, at udvalgene som et fast punkt på dagsordenen drøfter udviklingen i antallet af færdigbehandlede dage/patienter for både det somatiske og psykiatriske område. Ledelsesoverblik for både det somatiske og psykiatriske område sendes til alle kommuners hovedpostkasse og hospitalsdirektioner kvartalsvist. De nyeste tal for færdigbehandlede dage/patienter på de somatiske område udsendes med referatet. Side 33 af 42

34 BILAGSFORTEGNELSE 1. Bilag 1 Indsatser - kommuner 2. Bilag 2 Udvikling i antal færdigbehandlede dage og antal patienter med færdigbehandlede dage for hhv Side 34 af 42

35 15. UDVIKLING AF MODEL TIL ANALYSE AF ÅRLIGE ÆNDRINGER I DEN KOMMUNALE MEDFINANSIERING SAGSFREMSTILLING Temadrøftelserne tilbage i 2014 mellem kommuner og region omkring udvikling i den kommunale medfinansiering gav anledning til at Arbejdsgruppen for Data om økonomi og aktivitet i juni 2015 fremlage en rapport omkring gennemsigtighed i den kommunale medfinansiering Gennemsigtighedsrapporten. I rapporten indstillede arbejdsgruppen bl.a., at der findes midler til udvikling af en egentlig screeningsmodel, der kan bidrage til at identificere områder, hvor der fra det ene år til det andet sker en stor stigning i den enkelte kommunes medfinansiering. at sidstnævnte opgave løses eksternt på konsulentbasis og i samarbejde med region og kommunerne i hovedstadsregionen. Rapporten blev drøftet på et møde i kommunekontaktudvalget for Region Hovedstaden i august På dette møde var der generel tilslutning til at arbejde videre med forslaget om fællesfinansiering af udviklingen af en analysemodel for området. Arbejdsgruppen for Data om økonomi og aktivitet har derfor udarbejdet vedhæftede kommissorium for igangsættelse af det arbejdet. Se bilag. Såfremt der kan opnås enighed om kommissoriet, herunder at finansieringen af opgaven deles ligeligt mellem region 50 procent og kommuner 50 procent (fordeles efter folketal) vil en ressourcegruppen udpeget blandt medlemmerne af Arbejdsgruppen for Data om økonomi og aktivitet indhente tilbud på udførelsen af arbejdet hos eksterne leverandører. Det er endvidere arbejdsgruppens forslag, at formandskabet for Arbejdsgruppen for Data om økonomi og aktivitet udpeges som styregruppe for projektet. Det foreslås endvidere, at indhentede tilbud for udførelse af arbejdet, forelægges formandsskabet for Den Administrative Styregruppe, som samtidig fastligger et budget, der efterfølgende får politisk godkendelse. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe godkender: Kommissorium for ekstern udarbejdelse af en analysemodel at en ressourcegruppe udpeget blandt medlemmerne af Arbejdsgruppen for Data om økonomi og aktivitet, indhenter tilbud for udarbejdelse af analysemodellen at tilbud for udarbejdelse af analysemodel forelægges formandskabet for Den Administrative Styregruppe, som samtidig fastligger et budget for opgaven til politisk godkendelse. at finansieringen deles ligeligt mellem region 50 procent og kommuner 50 procent (fordeles efter folketal) at den politiske godkendelse af projektet og en maksimal budgetramme sker på KKU-møde den 12. februar KONKLUSION Den Administrative Styregruppe godkendte Kommissorium for ekstern udarbejdelse af en analysemodel, herunder at en ressourcegruppe udpeget blandt medlemmerne af Arbejdsgruppen for Data om økonomi og aktivitet, indhenter tilbud for udarbejdelse af analysemodellen. Formandskabet for Den Administrative Styregruppe præsenteres for tilbuddene og fastlægger et budget for opgaven til politisk godkendelse. Finansieringen deles ligeligt mellem region og kommune. Hvad angår sagsfremstilling til KKU-mødet den 12. februar 2016 besluttede Styregruppen, at sagen rummer en beskrivelse af baggrunden for vurderingen af udgifterne til løsning af opgaven og evt. forskelle heri. BILAGSFORTEGNELSE Side 35 af 42

36 1. Kommissorium for model der kan analysere udviklingen i.. Side 36 af 42

37 16. STATUS VEDR. PRAKSISPLAN FOR ALMEN PRAKSIS SAGSFREMSTILLING Praksisplan for Almen Praksis blev vedtaget af Praksisplanudvalget (PPU) på udvalgets møde den 11. december 2015 med ikrafttræden umiddelbart herefter. Planen er lagt på regionens hjemmeside her. En del af høringssvarene til praksisplanen vurderes relevante at bære med ind i det videre arbejde med implementering af såvel sundhedsaftale som praksisplanen. Høringsmaterialet og det tilhørende samleskema, som beskriver indholdet i og håndteringen af de enkelte høringssvar, er lagt på regionens hjemmeside og desuden udvekslet administrativt mellem fællessekretariaterne for sundhedsaftalen og praksisplanen. PPU godkendte på samme møde en tidsmæssig prioritering af samtlige anbefalinger i planen. Der skal, ligesom for sundhedsaftalen, udarbejdes årlige implementeringsplaner for praksisplanen, som nærmere konkretiserer anbefalingerne i planen. Ved nye eller ændrede opgaver/forpligtelser, som ligger uden for almen praksis forpligtelse jf. overenskomsten, skal der indgås en underliggende aftale, som beskriver vilkårene for almen praksis forpligtelse. Det er således en forudsætning for implementering af flere af praksisplanens dele, at parterne bliver enige om den underliggende aftale. Da praksisplanen skal være med til at understøtte gennemførelsen af sundhedsaftalen, beskriver praksisplanen de opgaver fra sundhedsaftalen, der er relevante for almen praksis, med fokus på almen praksis rolle i opgaveløsningen. Det er tidligere besluttet i Praksisplanens Administrative Styregruppe (PAS), at der så vidt muligt ikke nedsættes permanente arbejdsgrupper under PAS. I praksis løftes en del af praksisplanens anbefalinger i regi af sundhedsaftalen og gennem de arbejdsgrupper, der er nedsat under Den Administrative Styregruppe. Dermed får implementering af flere af praksisplanens anbefalinger sit primære ophæng i arbejdet med implementering af sundhedsaftalen. Implementeringsplanen for sundhedsaftalen kommer dermed også til at sætte rammerne for implementeringen af en række af anbefalingerne i praksisplanen. PAS vurderer, at praksisplanens anbefalinger kan inddeles på følgende måde: 'Sundhedsaftaleopgaver': 33 anbefalinger har sit primære implementeringsmæssige ophæng i sundhedsaftalen, og løftes derfor primært gennem arbejdet i Den Administrative Styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget, under relevant inddragelse af almen praksis. 'Praksisplanopgaver': 67 anbefalinger har sit primære implementeringsmæssige ophæng i praksisplanen, og skal derfor primært løftes gennem drøftelser i PAS og PPU. Heraf har en del anbefalinger klare snitflader til arbejdet i regi af sundhedsaftalen, hvorfor der er behov for tæt koordinering. Vedr. de 33 anbefalinger, der har sit primære implementeringsmæssige ophæng i regi af Den Administrative Styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget, følger PAS arbejdet med implementering af sundhedsaftalen tæt. Eventuelle områder i implementeringen af sundhedsaftalen, som indebærer en ny eller ændret forpligtelse for almen praksis, skal drøftes i PAS og PPU. Implementeringen af de øvrige 67 anbefalinger tilrettelægges gennem drøftelser i PAS, idet principielle beslutninger løftes til PPU. Der er vedlagt bilag over praksisplanens samlede anbefalinger og vurderingen af det primære implementeringsmæssige ophæng i hhv. sundhedsaftalen og praksisplanen. Der kan være behov for løbende at vurdere snitfladerne mellem implementeringsarbejdet i regi af praksisplan og sundhedsaftale. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe tager orienteringen til efterretning. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe tog orienteringen til efterretning. Side 37 af 42

38 BILAGSFORTEGNELSE 1. Tidsplan for implementering af praksisplanens anbefalinger, vedtaget af PPU 4. dec Side 38 af 42

39 17. AKTIV PATIENTSTØTTE SAGSFREMSTILLING En lille del af befolkningen (ca. 1 pct.) står for en meget stor del af sundhedsudgifterne (ca. 30 pct.) Dette omfatter alene udgifter til hospital og almen praksis. Disse borgere har et meget stort antal kontakter til sundhedsvæsenet, og en stor del af dem har forskellige kroniske sygdomme. Oftest har de flere end en kronisk sygdom. I Sverige har man siden 2010 arbejdet med et patientstøtteprogram (aktiv patientstøtte), hvor patienter med høj forventet risiko for at udvikle et stort behov for sundhedsydelser, får tilbudt en særlig støtte fra en specialuddannet sygeplejerske i en periode. I Sverige er der vist lovende resultater, både hvad angår omkostninger og borgernes livskvalitet. Sygeplejerskeindsatsen er en supplerende ikke medicinsk eller behandlingsmæssig indsats. Der er tale om en coachende og motiverende indsats, der skal støtte borgerens egenomsorg. Erfaringerne fra Sverige har dog samtidig vist, at sygeplejerskerne bruger ca. halvdelen af deres tid på forløbskoordinerende arbejde ift. hospital, praktiserende læger og kommuner. I Region Sjælland har man siden 2014 været i gang med at afprøve konceptet for en afgrænset gruppe af KOL-patienter. Resultaterne er endnu ikke publiceret. Det væsentlige ved indsatsen aktiv patientstøtte er at få identificeret de borgere, som har en særlig høj risiko for at udvikle et stort forbrug, som samtidig helt eller delvist forventes at være forbyggeligt. Dette udelukker derfor visse patientgrupper. Identifikationen af borgerne sker ud fra en prædiktionmodel, hvor deres risiko for at udvikle et stort sundhedsforbrug beregnes bl.a. ud fra historisk forbrug og deres diagnoser. Sundheds- og Ældreministeriet har udmøntet ca. 200 mio. kr. til gennemførelse af et forsøg med et program for aktiv patientstøtte baseret på det svenske koncept. Sygeplejerskerne skal være regionalt ansat, men skal være adskilt fra selve driften på en sengeafdeling. Baseret på de svenske resultater er der fra ministeriet en forventning om, at det fører til færre indlæggelser og derved en reduktion i omkostningerne. Regionerne gennemfører forsøget som et fælles program med fælles programledelse og et programsekretariat. Der udarbejdes en fælles protokol for forsøget, der afprøves i et forskningsbaseret set-up med bl.a. et randomiseret studie. Forsøget løber over tre år, men det forventes, at der på baggrund af den løbende evaluering vil ske justeringer undervejs i, hvordan forsøget f organiseres. Forsøget er regionalt, og midlerne er derfor udmøntet til regionerne. Dette er det ikke muligt at lave om på jf. intentionen om, at det er det svenske koncept, som ministeriet ønsker afprøvet. Der er imidlertid god grund til at betragte indsatsen som tværsektoriel, da nogle af de første resultater fra Region Sjælland viser, at der bedst opnås resultater i de områder, hvor der findes tilbud til disse patientgrupper. Samtidig ses også fra Sverige, at der er en del forløbskoordinerende arbejde forbundet med indsatsen. Der har imidlertid ikke været nogen mulighed for at gøre indsatsen tværsektoriel ved f.eks. at overveje, om sygeplejerskerne kunne være tilknyttet en kommunal organisation. Der er behov for at drøfte, hvordan kommuner og almen praksis bedst involveres. I første omgang hvordan de bedst orienteres. Det vil også være hensigtsmæssigt, at det drøftes, hvordan vi bedst sikrer, at indsatsen koordineres med andre indsatser, så den bliver til størst mulig gavn for borgerne. Der foreligger ikke nogen undersøgelser af, hvilke eksisterende indsatser i såvel kommunalt som regionalt regi, som denne indsats særlig har berøringsflade med. Der er derfor behov for at drøfte dette på tværs af sektorgrænser, når vi ved mere nøjagtigt, hvem målgruppen bliver. Det ligger dog nogenlunde fast, at det bliver en målgruppe på tværs af diagnoser, således at det bliver borgerens risiko for at udvikle et stort sundhedsbrug, som samtidig forventes at kunne forebygges til en vis grad som bliver afgørende for fastlæggelsen af målgruppen. Vi afventer resultater fra en såkaldt foranalyse, inden vi ved mere om, hvad der karakteriserer målgruppen. Der pågår også et arbejde med at fastlægge den lokale organisering indenfor de enkelte regioner, som Side 39 af 42

40 gerne skal være på plads i 1. kvartal Tidsmæssigt forventes de første sygeplejersker at starte med at tage patienter ind ca. 1. maj. INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe drøfter, hvordan de mener, at kommuner og almen praksis bedst involveres i denne regionale indsats, herunder hvordan de i første omgang bedst orienteres. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe drøftede, hvordan kommuner og almen praksis bedst involveres i den regionale indsats med Aktiv patientstøtte, herunder hvordan de i første omgang bedst orienteres. Kommunerne og PLO-H efterlyset en tæt involvering og information ifht den videre proces. Regionen bemærkede, at den regionale udmøntning og organisering af Aktiv patientstøtte afventer forhandlinger med en ekstern leverandør og derfor endnu ikke er iværksat. Der blev desuden peget på samordningsudvalgene, som en vigtig modtager af information om projektet. Regionsadministrationen vil udarbejde en plan for involvering af og kommunikation til kommuner og praktiserende læger, som forelægges Den Administrative Styregruppe på deres næste møde. PLO-H gjorde opmærksom på, at de ønsker at få projektbeskrivelsen for Aktiv patientstøtte tilsendt. Side 40 af 42

41 18. MEDDELELSER SAGSFREMSTILLING 1. Idékatalog pårørendeinddragelse Vedlagt som bilag er Region Hovedstadens idékatalog om pårørendeinddragelse. Kataloget udspringer af regionens budgetaftale for 2015, og er således et ønske fra regionspolitikerne. I idékataloget er der samlet en række gode eksempler på, hvordan hospitalsafdelingerne kan inddrage pårørende i højere grad. Idékataloget om pårørendeinddragelse er udviklet ud fra Region Hovedstadens politiske målsætning om, at patientens situation styrer forløbet. Håbet er, at idékataloget kan bidrage til at øge pårørendes inddragelse og tilstedeværelse i forbindelse med behandling. Initiativerne er valgt ud fra kriteriet om, at de skal give konkrete værktøjer eller tips til, hvad de enkelte hospitalsafdelinger kan gøre i deres arbejde med pårørendeinddragelse, og at afdelingerne, som har implementeret initiativerne, har oplevet dem som succesfulde tiltag. Idékataloget indeholder initiativer, der kan implementeres på tværs af specialer og målgrupper, som f.eks. forhold omkring fysiske rammer til pårørende, men også initiativer, der har til formål at dække specielle behov, som f.eks. initiativer til forældre, der er pårørende til syge børn, unge, der er pårørende til en psykisk sårbar, samt efterladte pårørende efter et dødsfald, præsenteres. 2. Fællesmøde mellem sekretærer og formandskaber for samordningsudvalg og arbejdsgrupper under sundhedsaftalen Det er aftalt, at der afholdes halvårlige fællesmøder mellem sekretærer og formandskaber for samordningsudvalg og de permanente arbejdsgrupper under Sundhedsaftalen. Derudover er aftalt, at også formandskabet og sekretariatet for den tidsafgrænsende arbejdsgruppe vedr. aktivt samarbejde med borgeren, inviteres med til fællesmøderne. Fællessekretariatet for sundhedsaftalen har udsendt invitation til første fællesmøde i Mødet afholdes den 2. marts kl på Regionsgården. Formålet med fællesmøderne er, at understøtte dialog og koordination i forhold til de mange udviklingsog implementeringsopgaver, der skal varetages af de enkelte arbejdsgrupper og samordningsudvalg. Den Administrative Styregruppe kan deltage i mødet, hvis Styregruppen finder det relevant. Vi nåede desværre ikke at afholde et fællesmøde i INDSTILLING At Den Administrative Styregruppe tager meddelelserne til efterretning. KONKLUSION Den Administrative Styregruppe tog meddelelserne til efterretning. BILAGSFORTEGNELSE 1. Idékatalog Side 41 af 42

42 19. EVENTUELT SAGSFREMSTILLING INDSTILLING KONKLUSION Regionsadministrationen orienterede om betydningen af den forestående opgradering af FMK. Notat om opgraderingen sendes ud sammen med referatet. Styregruppen drøftede et debatindlæg i Frederiksborg Amtavis fra seks borgmestre fra Nordklyngen. Artiklen omhandler utilfredshed i samarbejdet om udskrivning af patienter fra hospitalerne, og nævner ikke indsatserne på området aftalt i sundhedsaftalen Kommunerne bemærkede, at artiklen ikke afspeljer billedet fra alle 29 kommuner, men at der er særlige udfordringer i Nordklyngen. Side 42 af 42

43 Punkt nr. 3 - Dagsorden til møde i Sundhedskoordinationsudvalget den 5. februar 2016 Bilag 1 - Side -1 af 3 6. januar 2015 Forslag til årsplan for Sundhedskoordinationsudvalget møde - 5. februar 2. møde maj 3. møde september 4. møde - 2. december Temadrøftelse: Temadrøftelse om telemedicin Andre emner: Region Hovedstadens kapacitetsanalyse på det Temadrøftelse: Temadrøftelse om borgere med samtidig somatisk og psykiatrisk sygdom Temadrøftelse: Temadrøftelse om udspil om det nære sundhedsvæsen Temadrøftelse: Temadrøftelse om demens. Temadrøftelse om samordningsudvalgenes arbejde med implementering af Kommentar [WB1]: Der er foreslået 2 emner under temadrøftelsen den 2. dec tænker at vi kan flytte det ene emne til 2017, såfremt der bliver behov herfor. medicinske område Andre emner: Status/opfølgning på sundhedsaftalen. Andre emner: Godkendelse af Sundhedsaftalens sundhedsaftalen Orientering om endelig godkendelse af praksisplan for almen praksis. Indledende drøftelse af sundhedsaftalens implementeringsplan for Andre emner: Orientering vedr. PIU s implementeringsplan for 2017.

44 Punkt nr. 3 - Dagsorden til møde i Sundhedskoordinationsudvalget den 5. februar 2016 Bilag 1 - Side -2 af 3 programerklæring + evaluering af samarbejdsaftale med PIU, PPU og SKU. Drøftelse Region Hovedstadens kapacitetsanalyse på det medicinske område Drøftelse af regionsdækkende vision for moddeller for fælles sundhedshuse Drøftelse af oplæg til principper for nye samarbejdsformer/modeller. Opfølgning på udvalgets drøftelse d. 2. okt vedr. kapacitet og koordinering i forbindelse indlæggelser og udskrivning af mennesker med psykisk sygdom (cases suppleres med bemærkninger fra distriktspsykiatrien). Orientering om status på revision af samarbejdsaftalerne på psykiatriområdet. Orientering om status på

45 Punkt nr. 3 - Dagsorden til møde i Sundhedskoordinationsudvalget den 5. februar 2016 Bilag 1 - Side -3 af 3 igangsættelse af revision af FP for demens. Drøftelse af fælles opgaver i forhold til kompetenceudvikling Forslag til emner for temadrøftelser i 2017: Temadrøftelse om status på børneområdet. Sundhedskoordinationsudvalget har besluttet, at årsplanen er et dynamisk arbejdsredskab, og at udvalgets medlemmer løbende kan foreslå emner til temadrøftelser.

46 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag Bilag 1-1 Side - statussag -1 af 3på implementeringsplan for 2015 Status indsats 21 Indsats 21om indikatorer til monitorering af implementeringsgrad af forløbsprogrammer. Indsatsen er forankret i Evaluerings- og analysemodellen og er knyttet til det delprojekt, som skal sikre formidling og anvendelse af resultater om forløbsprogrammerne i Region Hovedstaden. Der er nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra kommuner (Halsnæs, Allerød og Frederiksberg), hospitaler (Nordsjælland, Gentofte/Herlev samt Bispebjerg/Frederiksberg) og almen praksis. Gruppen ser først på forløbsprogrammerne for Hjerte-kar sygdomme, rehabilitering og palliation ved kræft samt KOL og type 2-diabetes. Der skal udvælges få meningsfulde indikatorer for hver forløbsprogram. Indikatorerne kan enten måles via kvantitative og/eller kvalitative data. Dette afgøres af, hvilken viden der er mest relevant at indsamle for det enkelte forløbsprogram. Det endelige valg af indikatorer afgøres af følgende: Fokus bør rettes mod de mest centrale elementer i det gældende forløbsprogram og sikre, at indikatoren giver viden, der peger på, hvorvidt der arbejdes efter forløbsprogrammet. Der skal som udgangspunkt ikke registreres nye data i klinikken, hvorfor der er fokus på at afklare mulighed for anvendelse af eksisterende data til at måle indikatoren. Vil ressourceforbrug ved indsamling af data stå mål med værdien af den viden, der tilvejebringes? Indikatoren kunne for hjerteforløbsprogrammet f være: får patienter med hjertesygdom en efterbehandlingssamtale senest 2 uger efter udskrivelse. For forløbsprogrammet for kræftrehabilitering og palliation kunne det f være får patienter med kræft en behovsvurderingssamtale. For flere af forløbsprogrammerne kunne en indikator være markeres patienters stratificeringsniveau i journal/henvisning/epikrise. Den videre proces Arbejdsgruppens forslag skal drøftes med klinikere med fagspecifik viden inden for det enkelte forløbsprogram, inden det forelægges styregruppen for evaluerings- og analysemodellen i foråret Arbejdsgruppen for Kronisk sygdom og patientrettet forebyggelse får også lejlighed til at drøfte forslaget inden det forelægges DAS. Status på indsats 2 Understøtte borgerens indflydelse på og muligheder for egenomsorg, herunder sikker behandling, forebyggelse og rehabilitering i eget hjem gennem udbredelse af telemedicinske indsatser. I arbejdet skal der indledningsvist identificeres og tages stilling til udbredelse og koordinering mellem eksisterende aktiviteter på området for telesundhed. Opgaven: 1) Kortlægning: Kortlægning af eksisterende tværsektorielle initiativer inden for telesund (træk fra database), udarbejde idekatalog som inspiration og herefter indgå konkrete aftaler vedrørende 1

47 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag Bilag 1-1 Side - statussag -2 af 3på implementeringsplan for 2015 initiativer der ønskes driftsmodnet/udbredt inkl. afklaring af ressourceforbrug og ansvarsfordeling 2) National udrulning af hjemmemonitorering af patienter med KOL. Projektet forventes at overgå til nationalt udbredning i Forud for evt. udrulning i hovedstadsregionen evt. beslutning om pilotprojekt, herunder stilling til inddragelse af kommunerne og evt. almen praksis. 3) Telemedicinsk sårvurdering er et nationalt projekt, der er under udrulning i hovedstadsregionen med sigte på implementering i samtlige 29 kommuner og på 5 sårambulatorier ultimo august ) HjerteInsufficinsTelemedicin - HIT2 bygger på erfaringerne fra et tidligere projekt HIT1, der har kørt i Region Hovedstaden frem til HIT2 forventes at køre som pilotprojekt i hovedstadsregionen i 2015 i et samarbejde med mindst én kommune. Ad 1. Kortlægning: Kortlægning se side 4 I Q1 og Q udarbejdes et idékatalog med forslag til konkrete telemedicinske initiativer, som ønskes driftsmodnet eller udbredt. Der vil efterfølgende kunne indgås konkrete aftaler med kommunerne inklusiv afklaring af ressourceforbrug og ansvarsfordeling. Idékataloget præsenteres for DAS i Q2. Ad 2. National udrulning af hjemmemonitorering til patienter med KOL: Der er i regi af Sundhedsministeriet, Finansministeriet, Kommunernes Landsforening og Danske Regioner udarbejdet et forståelsespapir for den nationale udrulning. Forståelsespapiret indeholder forudsætninger for udrulning, herunder at der medio 2016 skal være etableret et tværsektorielt delprogram i hver region med henblik på, at en vis procentdel af relevante borgere er inkluderet i delprogrammet ultimo Delprogrammet vil blandt andet skulle indeholde beskrivelse af ansvarsfordelingen mellem hospitaler, kommuner og almen praksis samt den regionale infrastruktur (teknisk platform og aftalegrundlag). Telemedicinsk sårvurdering: Telemedicinsk sårvurdering, der omfatter samtlige 29 kommuner og 5 sårambulatorier er ultimo august 2015 overgået til drift. Telemedicinsk sårvurdering følges nationalt indtil ultimo 2017 via statistikker for udbredelse. I 2016 vil telemedicinsk sårvurdering endvidere blive fulgt tæt via indsats 27. Ad 3. HjerteInsufficinsTelemedicin: HjerteInsufficinsTelemedicin (HIT2) bygger på erfaringerne fra et tidligere projekt HIT1, der har kørt i Region Hovedstaden frem til HIT2 har kørt som pilotprojekt på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital i 2015, og overgår til drift i Der har i pilotprojektet i 2015 været indgået en samarbejdsaftale med Frederiksberg Kommune, der vil blive beskrevet i den afsluttende evaluering, hvorefter Frederiksberg Kommune vil vurdere mulighederne for et videre samarbejde. Status på indsats 17 Udarbejdelse og implementering af aftale om anvendelse af FMK i det tværsektorielle samarbejde er en af disse indsatser. Indsatsen er forankret i arbejdsgruppen FMK-Tværs. 2

48 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag Bilag 1-1 Side - statussag -3 af 3på implementeringsplan for 2015 Der har i 2014 været afholdt 4 møder i arbejdsgruppen, der består af repræsentanter fra kommunerne, Region Hovedstaden, hospitalerne og almen praksis. På gruppens møde i november 2014 blev det aftalt, at afvente videre arbejde i gruppen til der forelå en central aftale om oprydning i FMK mellem kommuner og PLO. En sådan aftale blev underskrevet 13. maj Den 26. maj 2015 forelå endvidere Danske Regioners Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange. Denne vejledning har været i høring hos centrale parter. Vejledningen er godkendt af regionerne og KL i regi af FMKkoordinationsgruppen. PLO har ikke ønsket at anbefale vejledningen, hvad angår de dele, der beskriver, at det lægelige ansvar er uændret med FMK, og at ajourføring er en almindelig del af anvendelsen af FMK. Det blev på arbejdsgruppens møde den 28. maj 2015 besluttet at tage afsæt i Danske Regioners vejledning og tilpasse den forholdene i hovedstadsregionen. Der er derfor nedsat en mindre ad hoc gruppe, som skal se på dette. Denne gruppe havde sit første møde den 19. oktober Næste møde er berammet til den 18. december Det fortsatte kardinalpunkt for at opnå enighed omkring en fælles tværsektoriel vejledning er, at PLO ikke anderkender at ajourføring er en almindelig del af anvendelsen af FMK. Med dette afsæt, er det formandsskabet for FMK-Tværs' vurdering, at det endnu er for tidligt at konkludere på mulighederne for at finde et fælles ståsted med PLO, således at der kan laves aftale om en tværsektoriel vejledning for hovedstadsregionen. Hvis det viser sig, at der ikke kan opnås enighed, vurderer formandskabet dog, at det vil betyder en markant forringet kvalitet i arbejdet med FMK for alle parter. Ikke mindst for kommunerne. 3

49 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -1 af 36 INDSATSER I SUNDHEDSAFTALEN Status for 2015 og arbejdsplaner for 2016 for de permanente og de tidsafgrænsede arbejdsgrupper

50 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -2 af 36 ARBEJDSPLAN og status 2015 for arbejdsgruppen: data om økonomi og aktivitet Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 1 - Mekanisk prognose og skabelon til udarbejdelse af mekanisk prognose for de enkelte kommuner Der udarbejdes en mekanisk prognose for indeværende års udgifter til kommunal medfinansiering. Derudover laves en metodebeskrivelse, en skabelon, hvor man blot skal indsætte kommunens udgifter til kommunal medfinansiering samt en vejledning til at finde de korrekte tal til indsættelse i skabelonen Udarbejdelse af mekanisk prognose Høring Udsendelse Indsats nr: 2 Skabeloner til udtræk i KommunalØkonomisk Sundhedsinformationsgrundlag (KØS) Med KØS kan kommunerne tilgå sundhedsdata beriget med oplysninger fra CPR registeret og arbejdsmarkedsdata. Der skal udarbejdes best practiceskabeloner til KØS, som kan hjælpe kommunerne med at bruge systemet. Skabelonerne skal give svar på hvordan man sammenligner forskellige indikatorer samt vejledning I de svære dele af KØS samt en beskrivelse af hvilke faldgruber der er i systemet. Derudover kvalitetssikring af de kommunale data herunder øget viden om, hvordan de kommunale data hænger sammen udkast drøftes Færdiggørelse Opgaven færdiggøres 1. kvartal 2016 Indsats nr: 3 Ledelsesinformation om den ældre medicinske patient Der skal udarbejdes ledelsesinformation for den ældre medicinske patient. Ledelsesinformationen skal indeholde en række oplysninger om den ældre medicinske patient og skal som de øvrige ledelsesinformationer følges løbende. Inden udvikling af ledelsesinformationen skal definition af den ældre medicinske patient fastlægges

51 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -3 af udkast drøftes Produktion Indsats nr 4: Analysemodel for kommunal medfinansiering Der skal i samarbejde med Forskningscentret for Forebyggelse og Sundhed udarbejdes en screeningsmodel for kommunal medfinansiering. Igansættelse af opgaven afventer finansiering Enighed om midler til fælles finansiering mellem kommuner og regioner udarbejdelse af screeningsmodel Indsats nr 5: Ledelsesinformation: Genindlæggelser efter fødsel Der skal i samarbejde med Forskningscentret for Forebyggelse og Sundhed udarbejdes en screeningsmodel for kommunal medfinansiering. Igansættelse af opgaven afventer finansiering udkast drøftes produktion Indsats nr 6: Ledelsesinformation: Drøftelse af psykiatriområdet og hvike opgaver der kan være behov for at løse Drøftelse

52 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -4 af 36 ARBEJDSPLAN og status 2015 for arbejdsgruppen: Sundheds-it og elektronisk kommunikation Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte risici: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre risici foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store risici foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Generel status Arbejdsgruppen afholdt første møde d. 31. august 2015, hvor gruppens organisatoriske ophæng, kommissorium og overordnede arbejdsplan blev præsenteret for medlemmerne. Efterfølgende har sekretariatet udarbejdet et oplæg til opgavebeskrivelser ud fra kommissoriet samt en skabelon til en opfølgnings- og styringsmodel. Denne danner grundlag for en mere detaljeret arbejdsplan for 2016, som skal godkendes på gruppens næste møde i november Den sene opstart af gruppens arbejde medfører, at de grønt markerede opgaver vil blive igangsat i 2015, men ikke nødvendigvis fuldført. Øvrige opgaver Af sundhedsaftalen fremgår (side 21) det at: Parterne følger den Nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet, hvorfor hovedparten af tiltag i sundhedsaftalen om sundheds-it og digitale arbejdsgange er knyttet til generelle og nationale initiativer. For at leve op til dette, har arbejdsgruppen udarbejdet et overblik over øvrige tværsektorielle digitale initiativer og hvordan disse er organisatorisk forankret. Disse er beskrevet i Øvrige områder som er faneblad 2 i afrapporteringen. Det fremgår heraf, at enkelte opgaver ikke har et klart og entydig organisatorisk ophæng. Indsats nr: 52 ( 1.1 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Implementere beskedbaseret digital kommunikation for det ambulante område Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for kommunikation mellem parterne og mulighederne for hvordan dette man understøttes ved hjælp af relevante MedCom standarder skal afdækkes Afdække kommunikationsbehov og mulighed for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) Indsats nr: Indsats nr: 52 ( 1.2 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Ambulante forløb Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven:i lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for det ambulante området

53 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -5 af 36 Udarbejde og indgå aftale mellem parterne om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Indsats nr: Indsats nr: 52 ( 1.3 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Implementere beskedbaseret digital kommunikation for akutområdet Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Understøtte sammenhæng og tilgængelighed af data. Behov for udveksling af data fra hospital til kommune og vice versa. For kommune at undgå forgæves gang til borger. For hospital at kunne se kontakt til kommune. Pt. sker al kommunikation over telefon Afdække kommunikationsbehov og mulighed for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) Indsats nr: Indsats nr: 52 ( 1.4 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Det akutte område Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for det akutte området Udarbejde og indgå aftale mellem parterne om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Indsats nr: Indsats nr: 16 ( 1.5 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Udbredelse af beskedbaseret digital kommunikation i psykiatrien - herunder socialpsykiatri og handikap Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for at understøtte en elektroniske kommunikation mellem kommuner og hospital kan imødekommes af den nye version af hjemmepleje - hospitalsmeddelelserne. Der er ligeledes mulighed for at benytte korrespondance meddelelsen. Denne version vil være tilgængelig ved den næste opdatering af meddelelserne (maj 2016) Opdateret it-landskab Pilotafprøvning af ibrugtagning af en eller flere MedCom standarder Regionens psykiatriske afdelinger er klar til at kunne sende og modtage MedCom standarder Derimod er der i kommunerne fortsat en udfordring med at kunne sende og modtage de forskellige standarder uden for de kommunale EOJ systemer. Indsats nr: Indsats nr: 16 ( 1.6 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Psykiatriområdet - herunder social psykiatri og handikap

54 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -6 af 36 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for området Udarbejde og indgå aftale mellem parterne om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Afhænger af indsats nr. 1.5 Indsats nr: Indsats nr: 52 ( 1.7 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Implementere beskedbaseret digital kommunikation for børn og unge Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for kommunikation mellem parterne og mulighederne for hvordan dette man understøttes ved hjælp af relevante MedCom standarder skal afdækkes Afdække kommunikationsbehov og mulighed for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) Indsats nr: Indsats nr: 52 ( 1.8 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Børn og unge Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for området Udarbejde aftale om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Indsats nr: Sundhedsaftalen (1.9 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Koordinere implementering af version 1.03 af de 4 hjemmepleje hospitalsmeddelelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Koordinere samtidige implementering af ny standard i regionen og kommunerne Målet er at alle parter skal være på den nye version maj Der skal udarbejdes overblik for kommunernes og regionens overgang til den nye version ="hønsestrik" Indsats nr: Sundhedsaftalen (1.10 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: E-kommunikation hos jobcentre

55 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -7 af 36 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Kommunerne kan tilkøbe korrespondancemodul til ad hoc kommunikation supplerende ift. LÆ-blanketter/status blanketter. Få kommuner har købt dette. PLO har sagt ja til lokationsnummer til jobcenter Støtte op om at kommuner køber KM modul Enkelte kommuner har ikke LÆ-blanketter. Hospital mangler snitflade til Netforvaltning Sundhed. Indsats nr :Overført fra Sundhedsaftalen (1.11 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Implementering af LÆ-blanketter Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: LÆ-blanketter (Læge-blanketter) er blanketter inden for det socialmedicinske arbejde og indeholder en lægelig vurdering af diagnoser og prognosers betydning for borgernes funktionsevne i forbindelse med kommunernes vurdering omkring: Revalidering, fleksjob, førtidspension og sygedagpenge Netforvaltning Sundhed/EG-Information mellem hospitaler og kommunerne Budget til indkøb skal afklares lige som det skal afklares om indkøb af modul skal i udbud Indsats nr: Indsat 68 i samarbejde med arbejdsgruppe vedr. genoptræning rehabilitering og hjælpemidler(1.12 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Smidig kommunikation mellem hospital og kommune vedr. borgere med behov for samtidig genoptræning og rehabilitering Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Afdække mulighed for anvendelse af samme MedCom standard for både genoptræning og rehabilitering Fremsendelse af én Medcomstandard er problematisk da genoptræningsområdet og forebyggelse er to adskilte enheder i de fleste kommuner. Indsats nr: overført fra Sundhedsaftalen (1.13 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Den gode genoptræningsplan (GOP) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdsgruppen har til opgave at koordinere den tekniske implementering af den nye "gode genoptræningsplan" i hhv. kommuner og Region og deltage i arbejdet med organisatorisk implementering. Det forventes, at samtlige kommuner og Regionen er klar til drift 1. maj 2016 Endvidere skal gruppen følge arbejdet i Medcom Regi med udvikling af standarden I regionen er der udfordringer i forhold til overgangen til den nye sundhedsplatform. I regionen er der udfordringer i forhold til overgangen til den nye sundhedsplatform. Indsats nr: overført fra Sundhedsaftalen (1.14 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Analyse af behov og muligheder for E-kommunikation mellem privathospital og spec.læger Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Er pt. ikke en del af kommunikationsflow. Speciallæger kommunikeres til som almen praksis men reelt uden aftalegrundlag Den tidligere arbejdsgruppe har udarbejder første bidrag til analyse for området - Denne skal gennemgås og resultatet videre formidles

56 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -8 af 36 Indsats nr: Overført fra Sundhedsaftalen (1.15 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Analyse af behov og muligheder for E-kommunikationsbehov i forb. med præhospital indsats Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for kommunikation mellem parterne og mulighederne for hvordan dette man understøttes ved hjælp af relevante MedCom standarder skal Den tidligere arbejdsgruppe har udarbejder første bidrag til analyse for området - Denne skal gennemgås og resultatet videre formidles Indsats nr: Overført fra Sundhedsaftalen (1.16 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Udvikling af ledelsesinformation omkring elektronisk kommunikation Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I forbindelse med ambulant behandling kan en hospitalslæge vurdere, at den praktiserende læge eller lignende skal informeres omkring behandling, særligt Udarbejdelse af ledelsesinformation om ambulante notater fra hospital til praksis. Ledelsesinformationen skal vise udbredelse af elektroniske ambulante notater fordelt på hospitaler og afdelinger.

57 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -9 af 36

58 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -10 af 36

59 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -11 af 36 Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom: Afrapportering 2015 og Årsplan 2016 Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Videreførte indsatser (fra Sundhedsaftale ) Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Færdiggøre det igangværende arbejde med udvikling af vejledning for revision og udvikling af FP for kronisk sygdom i Region Hovedstaden Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der udarbejdes en regional vejledning for FP til brug for de arbejdsgrupper, som fremover skal udvikle og revidere FP. Den til formålet nedsatte arbejdsgruppe har udarbejdet et udkast, som arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom godkendte i august 2015 med beslutninge om, at der ikke var behov for en høring, men at vejledningen kunne gå videre til fremstilling i DAS. Vejledningen har dog også peget på en række opgaver, som bør løftes på tværs af kommende FP. Dette vil blive drøfte efter, at vejledningen er godkendt i DAS Godkendelse af vejledning X Drøftelse og plan for de opgaver, som vejledningen har peget på på tværs af FP X X X Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Færdiggøre den igangværende revision af forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes og efterfølgende revidere den organisatoriske del af de to forløbsprogrammer Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: De faglige revisioner overgår til godkendelse i DAS i efteråret 2015, da de nåede at blive godkendt i den gamle UG gruppe. I forhold til den organisatoriske del af FP vil denne revision blive igangsat, når de faglige revisioner samt vejledningen for FP i Region Hovedstaden er godkendt Samlet plan for igangsættelse af revisioner og udvikling af nye FP (KOL, type 2 diabetes, lænderyg, hjertekarsygdomme, demens og psykisk lidelse) X X X

60 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -12 af 36 Drøftelse af form og proces omkring kommende FP (for undgå de meget lange godkendelsesprocedure, der er set ifm. med de seneste FP og reviderede FP). X X Der har vist sig behov for en drøftelse af form og proces omkring godkendelse af FP før, der udarbejdes en samlet plan for revisioner og udarbejdelse af alle forløbsprogrammerne. Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Revidere forløbsprogram for hjertekarsygomme Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Revisionen er ikke igangsat og afventer en samlet plan for revision og udarbejdelse af nye forløbsprogrammer (se ovenstående indsats) Som ovenstående indsats. Heri indgår, at der tages højde for, at der af regionsadministrationen igangsættes en evaluering af FP for hjertekarsygdomme. Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Revidere forløbsprogram for demens Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Revisionen er ikke igangsat og afventer en samlet plan for revision og udarbejdelse af nye forløbsprogrammer (se ovenstående indsats) Som ovenstående. Heri indgår, at der tages højde for, at revisionen bør afventer National Handlingsplan for Demens. Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Udarbejdelse af fælles retningslinjer for samarbejdet om den terminale og palliatative indsats. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Indsatsen har afventet godkendelse af implementeringsplanen for FP for kræftrehabilitering og palliation Opfølgning på eksisterende aftaler på NOH samt, X hvordan det er håndteret i FP for kræftrehabilitering og palliation. X Drøftelse af om ovenstående kan udbredes/tilpasses X X Der er nedsat en skrivegruppe, som afrapporterer til Arbejdsgruppen i april. På baggrund heraf drøfter Arbejdsgruppen det fortsatte behov for samt evt. indhold af en sådan vejledning.

61 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -13 af 36 Andre opgaver i 2015 Indsats nr: "Andre opgaver" Indsatstekst: Opgaver vedr. forløbsplan for kronisk sygdom (udmøntning af regeringens sundhedsplan) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den tidligere regering havde igangsat en række initiativer, som har betydning for flere af indsatserne i denne arbejdsgruppe, bl.a. udarbejdelse af forløbsplaner, tidlig Orientering om status på nationale initiativer Drøftelse af afledte opgaver/sammenhæng med andre indsatser i denne arbejdsgruppe X X X X X X X X Det har været drøftet, men der er behov for for fortsat orientering og drøftelse af afledte sammenhænge med Arbejdsgruppens øvrige indsatser. Opgaver i 2016 (fortsættelse af indsatser fra implementeringsplan 2015) Indsats nr: 9 (afsnit i SA) Indsatstekst: For at sikre udvikling af differentierede tilbud (til borgere med kronisk sygdom/multisygdom), hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, vil vi udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Følgende trin skal gennemføres: 1) Baseret på arbejdet med den regionale vejledning for forløbsprogrammer formuleres kriterier for udvælgelse af målgrupper, 2) Vurdering af, hvor vi mangler viden ift. disse målgrupper, 3) Eventuel indhentning af yderligere viden og 4) udvikling og afprøvning af indsatser." Det er aftalt i arbejdsgruppen, at der vil være opmærksomhed på de nationale initiativer på området, særligt "aktiv patientstøtte" målrettet meget omkostningstunge patienter Indledende drøftelse af indhold og mulig procesplan, herunder også indsats 7 X X (identifikantion af sårbarhed) Planlægning af workshop for arbejdsgruppen (vidensdeling om eksisterende initiativer og målgruppeidentifikantion) X Drøftelse af, om der skal søges midler til indsatsen Inddragelse af andre relevante arbejdsgrupper Opfølgning på workshop og yderligere konkretisering af indsatsen. X X X X X X Der er peget på "differentierede indsatser" som emner, når formandskaberne for alle arbejdsgrupperne mødes. Indsatsen er ikke endnu så konkret, at det har være muligt/relevant. Indsats nr: 21 (afsnit i SA) Indsatstekst: Fastlægge hvilke indikatorer, der skal anvendes til at følge implementeringsgraden og kvaliteten af FP, samt aftale hvilke mål for kvalitet i tilbuddene og videre implementering, der skal nås.

62 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -14 af 36 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen "Der skal udarbejdes forslag (bruttoliste med relevante indikatorer) til hvordan man kan følge implementeringsgrad - generelt og for det enkelte forløbsprogram. Derudover skal der skabes overblik eksisterende (rehabiliterings)tilbud og indholdet af disse mhp. at fastlægge et ensartet kvalitetsniveau i indholdet af indsatserne". Første del af indsatsen (bruttoliste med relevante indikatorer) ønsker arbejdsgruppen at overdrage til Styregruppen for Evaluerings- og analysemodellen, som gerne påtager sig opgaven og afrapporterer direkte til DAS, men arbejdsgruppen vil fortsat følge arbejdet med indikatorer samt bidrage til at kvalificere dette. Andel del af indsatsen vil dels afvente nationale initiativer (fastlæggelse af kvalitetsniveau) og dels kunne igangsættes (overblik over eksisterende rehabiliteringstilbud) Indgå aftale om overdragelse af indsats om indikatorer til Evaluerings- og analysemodellen. Fortsat orientering om indsats med indikatorer samt aftale om proces herfor fremover X X Drøftelse af og plan for, hvordan der kan etableres overblik over eksisterende rehabiliteringstilbud. X Herunder tidligere arbejde på området. Indikatordelen følges fortsat X X X X På baggrund af arbejdet i Evaluerings- og Analysegruppen, samt øvrige nationale udspil om implementering og kvalitet vil Arbejdsgruppen vurdere om der skal igangsættes yderligere X initiativer for at skabe et ensartet kvalitetsniveau i indsatserne. X Indsats nr: 62 (afsnit i SA) Indsatstekst: Vi har i 2014 udarbejdet en fælles plan for implementering af anbefalingerne i det nationale FP for kræftrehabilitering og palliation, som vi vil følge. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Der skal nedsætte en implementeringsgruppe med faglige repræsentanter fra hospitalerne: RH, NOH, og HEH samt CHR, CSU og kommunerne, der skal arbejde med implementering af anbefalingerne". Der er en godkendt implementeringsplan. Der er ikke andre tværsektorielle fora, som følger dette arbejde. Det vurderes ikke pt. at være relevant/nødvendigt at nedsætte den nævnte implementeringsgruppe Statusorientering X Løbende orientering og drøftelser af implementeringen X X X X Arbejdsgruppen vil tage stiling til om der er behov for en implementeringsgruppe, bl.a. på baggrund af Analyse-og Evalueringsgruppens tilbagemeldinger samt øvrige nationale udspil.

63 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -15 af 36 Indsats nr: 32 (afsnit ) i SA Indsatstekst: Sikre systematisk opdatering af kommuner og hospitalers informationer om tilbud på forebyggelses- og rehabiliteringsområdet på SOFT-portalen således, at den nyeste og relevante information altid er tilgængelige på Sundhed.dk. Herunder skal der også sikres synlighed af tilbud, som er rettet mod borgere med psykisk sygdom, vidtgående psykiske og/eller fysisk handicap og borgere med et skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Fastsætte arbejdsgange, så direktioner halvårligt får mail om: Din Kommune/DIT Hospital tilbyder ifølge SOFT. Et netværk af lokale kontaktpersoner, skal sikre en ensartethed i hvilke tilbud der findes på SOFT og have ansvaret for at indholdet løbende er opdateret. Der er nedsat et netværk med lokale kontaktpersoner fra hvert hospital som har ansvar for at sikre at de rette tilbud er beskrevet korrekt på SOFT. Kommunerne har direkte kontakt med Sundhed.dk omkring sikring af opdatering af indholdet. Det skal sikres, at psykiatrien inddrages i det omfang det er relevant." Indsatsen er delvis igangsat. Der er etableret netværk af kontaktpersoner på hospitalerne, og der arbejdes på den den kommunale forankring samt inddragelse af psykiatrien Status på indsatsen X Drøftelse af behov for videre indsatser. X Fortsat drøftelse på baggrund af afrapportering fra skrivegruppe X X Der er etableret en skrivegruppe Indsats nr: 50 (afsnit i SA) Indsatstekst: For at styrke den tidlige opsporing i almen praksis af borgere med KOL udarbejdes samarbejdsaftale herom. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Indsats om et styrket fokus på tidlig opsporing af borgere med KOL i almen praksis skal konkretiseres og aftales i praksisplan for almen praksis. Opmærksomhed på finanslovsaftale 2015". Indsatsen er også indskrevet i Praksisplan. Indsatsen er en del af den nationale indsats Styrket indsats for mennesker med lungesygdomme, som pga. af regeringsskiftet er forsinket. Arbejdet afventer således de nationale initiativer på området, som forventes klar i Afventer nationale initiativer Indsats nr: 45 (afsnit i SA) Indsatstekst: Tage stilling til udvikling og implementering af FP for psykisk lidelser, når den generiske model fra Sundhedsstyrelsen foreligger. NB fremgår af kommissoriet som opgave i 2016, men foreslås påbegyndt i 2015, da der er deadline for ansøgning om nationale midler hertil i oktober Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Afventer generisk model for FP fra SST" Indgå i arbejdet med udarbejdelse af ansøgning om nationale midler. Det blev efterfølgende besluttet af DAS, at der ikke skulle søges om nationale midler. Igangsættelse indgår i samlet drøftelse af FP X X

64 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -16 af 36 Opgaver i 2016 (fra implementeringsplan 2016) Indsats nr: 7 (afsnit i SA) Indsatstekst: For at sikre, at borgere i højere grad tilbydes en indsats, der tager udgangspunkt i borgerens behov, ønsker og ressourcer, vil vi udvikle og implementere metoder til identificering af sårbarhed hos borgere med kronisk sygdom/multisygdom. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: Påbegyndes i sammenhæng med indsats om differentierede indsatser X X X X Konkretiseres yderligere X X X X Indsats nr: 23 (afsnit i SA) Indsatstekst: Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtigelse. Sundhedsprofilerne skal fortsat bruges som monitoreringsværkstøj til at følge udviklingen i borgernes sundhed og sygelighed. Aftalen skal sikre, at sundhedsprofilerne samtidig er anvendelsesorienterede i forhold til kommunernes forebyggelsesindsatser. Aftalen skal desuden medvirke til kompetenceudvikling inden for evaluering og metodeudvikling. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: A) Vedr. datadrevet rådgivning baseret på monitoreringen af borgere med kronisk sygdom og multisygdom, se under indsats 23 ovenover B) Rådgivning vedr. differentierede indsatser udfoldes i takt med, at der høstes erfaringer fra andre indsatser i sundhedsaftalen Afklaring af opgavefordeling med Styregruppen for Sundhedsprofilarbejdet X X Indsats nr: 24 (afsnit i SA) Indsatstekst: Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtigelse vedr. kronisk sygdom og multisygdom. I aftalen skal der bl.a. være fokus på databaseret rådgivning ud fra monitorering af borgere med kronisk sygdom og differentierede indsatser overfor sårbare borgere. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: A) Vedr. datadrevet rådgivning baseret på monitoreringen af borgere med kronisk sygdom og multisygdom, se under indsats 23 ovenover B) Rådgivning vedr. differentierede indsatser udfoldes i takt med, at der høstes erfaringer fra andre indsatser i sundhedsaftalen A: Som indsats 23 X X

65 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -17 af 36 B: indgår i arbejdet med differentierede indsatser X X Indsats nr: 48 (afsnit i SA) Indsatstekst: Fastlægge principper for, hvordan kommuner, hospitaler og praksissektoren kan samarbejde om at motivere borgere med psykisk sygdom til at benytte kommunale og regionale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der skal sikres synlighed omkring eksisterende forebyggelsestilbud (sammenhæng til indsats 32) - herefter skal principper aftales. Den konkrete implementering aftales i Samordningsudvalgene Påbegyndes i sammenhæng med indsatsen om differentierede indsatser (afdækning aftilbud sker i indsats 21 og 32) X X Indsats nr: 65 (afsnit i SA) Indsatstekst: Understøtte indsatser, der fremmer tidlig og kvalificeret opsporing, idet jo tidligere sygdommen (demens) opdages, des bedre er muligheden for at vælge effektive behandlingsmetoder, planlægge den sociale indsats og inddrage borgeren og de pårørende som aktive samarbejdsparter. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Skal håndteres i forbindelse med programmet se indsats Se nedenstående (indsats 66) Indsats nr: 66 (afsnit i SA) Indsatstekst: Tilrettelægge og gennemføre den videre implementering af FP (for demens) indsatser samt revision af FP med afsæt i den gennemførte evaluering af FP for demens. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: At revidere FP, når der er kommet en National Handlingsplan for Demens. Fortsat implementering af det nuværende program med særligt fokus på almen praksis. Obs. til praksisplanen Indgår i samlet plan for FP X X

66 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -18 af 36 Versionsdato: AFRAPPORTERING 2015 og ARBEJDSPLAN 2016 for Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn --- Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul --- Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød --- Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering Indsats nr: 22 Arbejdsgruppen vurderer resultaterne fra Storforbrugerprojektet med henblik på anbefaling til DAS Storforbrugerprojektet (analyse) leverer data til arbejdsgruppen Arbejdsgruppen klæder sig på til at vurdere resultaterne fra Storforbrugerprojektet Storforbrugerprojektet (afrapportering) leverer rapport til arbejdsgruppen Arbejdsgruppen analyserer/vurderer storforbrugerprojektet Afrapportering til DAS Indsats nr: 29 (og 56) Arbejdsgruppen afdækker området for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere med særligt fokus på: -Organisation (placering af specialiserede opgaver og ansvarsfordeling) -Kompetencer i forhold til volumen (hvordan opretholdes kompetenceniveauet med en lille volumen?) -Effektivt ressourceforbrug -Borger---/patientperspektivet Efterfølgende udarbejdes en overordbet ramme for operationalisering af behandlingsansvar ved og udførelse af nye, specialiserede opgaver, der udføres i kommunen (både akut--- og plejefunktioner). Storforbrugerprojektet afsluttes senere end forventet, hvorfor arbejdsgruppens indsats må forskydes. Storforbrugerprojektets leverancer fremgår af milepælene Afdækning af ønsker, muligheder, regler, uklarheder og barrierer Udarbejde en overordnet ramme evt. med inspiration fra andre kommuner/regioner Afrapportering til DAS Indsats nr: 52 Udarbejde og implementere Kommunikationsaftaler for ambulante forløb, børn og unge, det akutte område og på psykiatriområdet. Denne indsats skal løftes i sammenhæng med indsats 15. Da ansvaret for indsatserne er placeret i arbejdsgruppen for sundheds---it, afventer arbejdsgruppen arbejdsplanen fra denne Dialog med arbejdsgruppen vedr. sundheds-it om koordinering af opgaven Afventer dialog med arbejdsgruppen for sundheds-it Afrapportering til DAS Ansvaret for indsatsen ligger i sundheds-it arbejdsgruppen, og leverancer afhænger derfor af denne arbejdsgruppe. Indsats nr: 58

67 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -19 af 36 Arbejdsgruppen kortlægger tilbud efter udskrivelse (status for indsatserne), som sammen med evaluering af de regionale og kommunale tilbud analyseres med henblik på at udarbejde anbefalinger til DAS om optimering og koordinering af regionale og kommunale følgeordninger. Der inkluderes bl.a.: 2-evaluering Evaluering af fremskudt visitation (KORA---undersøgelse) Evaluering af følge---ordninger i Region Hovedstaden Evaluering af Kom trygt hjem i København Akut---team i Helsingør Kommune Kortlægning af anvendte modeller --- Evaluering af Kom trygt hjem i København afsluttes --- Evaluering af opfølgende hjemmebesøg ( 2) igangsættes Evalueringer (bl.a. følge---ordninger, KORA) afsluttes Evaluering af opfølgende hjemmebesøg ( 2) afsluttes Arbejdsgruppen analyserer med henblik på: Anbefalinger ift effekt (f genindlæggelser + tryghed) Anbefalinger ift. organisatoriske modeller herunder f.eks. nye veje til samarbejde på området Afrapportering til DAS Fra sundhedsaftale videreføres opgaver vedrørende: Arbejdsgruppen skal foretage en løbende opfølgning på udmøntningen af den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient, herunder følge op og understøtte implementeringen af fælles regional/kommunal forløbskoordination for særligt svækkede ældre medicinske patienter i projektperioden, som udløber Fælles regional/kommunal forløbskoordination Opfølgende hjemmebesøg Anbefaling til DAS Andre opgaver i 2015: Indsats nr: 56 Udarbejde aftaler for det tværsektorielle samarbejde omkring de kommunale subakutte/akutte pleje--- og behandlingstilbud. Opgaven løses i forbindelse med indsats Se under indsats 29 Indsats nr: 55 Følge op på implementering af redskaber til tidlig opsporing, herunder afklaring af, hvorvidt der er behov for understøttende aktiviteter i kommunerne og almen praksis Vurdere kendskabet til og brugen af redskaber til tidlig opsporing i kommuner og almen praksis Vurdere behovet for understøttende aktiviteter Anbefaling til DAS

68 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -20 af 36 Indsats nr: 59 Præcisere organiseringen og ansvarsfordelingen i samarbejdet mellem kommunerne, hospitalerne og praksissektoren med fokus på rettidig og korrekt medicinkommunikation. Der skal til enhver tid være klart kommunikeret, Resultat fra arbejdsgruppen afventes Resultat fra arbejdsgruppen drøftes med henblik på afklaring af området Evt. oplæg sendes til DAS Arbejdet er afhængig af FMK Tværs-arbejdsgruppens tidsplan. FMK-arbejdsgruppen arbejder i øjeblikket på en regional udgave af "Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange. Når vejledningen ligger klar fra FMK-Tværs-arbejdsgruppen vil Arbejdsgruppen for forebyggelse af ind- og genindlægelser drøfte, hvorvidt indsats 59 er håndteret tilstrækkeligt i vejledningen, eller om der er behov for yderligere indsatser

69 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -21 af 36 Status for ARBEJDSPLAN 2015: Arbejdsgruppen vedrørende genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 68 Indsatstekst: For at skabe mere smidige kommunikationsveje mellem hospital og kommune om borgere med samtidigt behov for genoptræning og rehabilitering vil vi bl.a. i takt med udviklingen af MedComstandarderne arbejde for, at den samme MedCom-standard anvendes til både genoptrænings- og rehabiliteringsforløb Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Borgere med Hjerteproblemer-, KOL og Diabetes og andre forløbsprogrammer får pt. både en REF 01 ( 119) og en GOP ( 140), og der mangler en afklaring af sammenhæng mellem de to tilbud borgeren får. Hvordan samtænkes de to planer som borgeren får med ifm. udskrivelsen obligatorisk Udredning af udfordringer og muligheder drøftet. Opgaven flyttes til 2016

70 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -22 af 36 Indsats nr: 69 Indsatstekst: For at skabe sammenhæng i genoptræningsforløb, der bygger på mest mulig evidens, skal allerede igangsat udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser færdiggøres og implementeres. Arbejdet med at udvikle nye tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser fortsættes ud fra en organisering af udviklingsarbejdet, der er ressourceeffektiv. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Metoden til udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser skal gennengås mhp på ressourceffektivitet. Undersøge om der er mulighed for frikøb Allerede igangsatte genoptræningsforløbsbeskrivels er implementeret - herunder to nye for benamputerede og hoftenærebrud (jf. opgaver overdraget fra tidligere udviklingsgruppe) Økonomiske konsekvenser af metoden afdækket (jf. opgaver under pkt.a overdraget fra tidligere udviklingsgrupper) Nye områder med henblik på beslutning om igangsættelse udpeget (se pkt.a-) Forløbsbeskrivelser udarbejdet (jf. opgaver overdraget fra tidligere udviklingsgruppe)

71 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -23 af 36 Indsats nr: 72 Indsatstekst: Indgå aftale om udmøntning af Bekendtgørelse samt vejledning om genoptræning eksempelvis ved udarbejdelse af et nyt snitfladekatalog og fastsættelse af ventetider, der hvor det er sundhedsfagligt begrundet. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I forbindelse med ny bekendtgørelse for genoptræning og rehabilitering, der trædder i kraft 1. januar 2015 er der behov for samlet set, at se på hvilke ændringer bekendtgørelsen giver anledning til på genoptrænings- og rehabiliteringsområdet herunder snitflader, arbejdsgange, ventetider og anvendelse af Med-COM standarder. Den ny Bekendtgørelse og vejledning opdeler i fire genoptræningsniveauer. De eksisterende snitflade-kataloger, skal på den baggrund revideres. Sammenhæng til indsats 73 og 68. Plan for implementering af bekendtgørelse og vejledning (Godkendt af DAS) Indsats nr: 1 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Almen genoptræning Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven:det skal afklares hvilke oplysninger, der skal indgå i genoptræningsplanen således at kommunerne kan visitere til basal/avanceret genoptræning Afklaret hvilke oplysninger, der skal indgå i genoptræningsplanen således at kommunerne kan visitere til basal/avanceret genoptræning - oplæg fra skrivegruppe afventet Afventer oplæg fra skrivegruppen Indsats nr: 2 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Ventetid Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den nuværende udviklingsgruppe vedr. genoptræning har taget hul på overvejelserne om, hvilke kriterier der har indflydelse på, hvornår genoptræningen bør igangsættes for forskellige patienttyper Forslag til kriterier fra tidligere udviklingsgruppe drøftet og evt. tilrettet Godkendt i DAS Opgaven flyttes til 2016 Indsats nr: 3 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Hjerneskadeområdet (OBS fremgår under indsats 73) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Dette område vil præge udviklingsgruppens arbejde fremadrettet. Specifikt må det forventes at de to eksisterende skrivegrupper for implementering af forløbsprogram for rehabilitering af hhv. voksne og børn med erhvervet hjerneskade (samt Cerebral Parese/spastisk lammelse). Der er etableret en koordinering og der vil finde en løbende dialog sted omkring de udvalgte anbefalinger, der foreslås forankret i udviklingsgruppen

72 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -24 af 36 Oplæg fra arbejdsgruppe afventet Afventer oplæg fra skrivegruppe før opgavepræcisering Indsats nr: 4 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Psykiatrien Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der er fokus på den faglige implementering af G-GOP en samt en løbende vidensopsamling af aktiviteten på området. Særligt er der behov for en afklaring af: 1. de faglige begrundelser for G-GOP for borgere med en psykiatrisk lidelse, og en beskrivelse af, hvornår der er tale om hhv. behandling (fysisk aktivitet) og genoptræning 2. specialiseringsniveauerne inden for psykiatrien Oplæg til DAS vedr. faglige begrundelser for G-GOP og hvornår der er tale om hhv. behandling og genoptræning drøftet Oplæg til DAS vedr. afklaring af specialiseringsniveauer indenfor psykiatrien drøftet Arbejdet opstartes i 1. kvartal 2016 Indsats nr: 5 flyttet til 2016 (se senere i dokumentet) Indsats nr: 6 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Løbende opmærksomhed på utilsigtede hændelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Løbende opsamling på de utilsigtede hændelser (UTH), som den mellemliggende periode fra D-GOP en afløses af G-GOP en måtte give anledning til, da den tekniske løsning ikke afspejler lovgivningen på området UTH-opsamling foretaget - (på dagsorden på hvert møde i arbejdsgruppen)

73 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -25 af 36 Indsats nr: 73 Indsatstekst: IOpgavebeskrivelse/præcisering l i l i i i af opgaven: i li j f d h hj k d å i li j k Visitationsretningslinjerne implementeres som en del af implementeringsplanen for forløbsprogrammer for henholdsvis børn og voksne med erhvervet hjerneskade 2015 obligatorisk Forløbsprogram for rehabilitering af hhv. voksne og børn med erhvervet hjerneskade (samt Cerebral Parese/spastisk lammelse) implementeret. Afventer implementeringsgruppernes handleplan og godkendelse i Den Administrative Styregruppe Note til Gul Markering Afventer skrivegruppens oplæg

74 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -26 af 36 Indsats nr: 106 Indsatstekst: En væsentlig udfordring i det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde om rehabilitering er, at de fagprofessionelle ofte tillægger begreber som recovery, rehabilitering, habilitering og genoptræning forskellig betydning. På genoptræningsområdet er en af udfordringerne, at der kan være uens praksis for, hvad der defineres som henholdsvis træning, genoptræning og behandling. En gensidig og fælles forståelse af begreber og principper skal derfor være bærende elementer i målsætningerne i dette afsnit. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Skal drøftes i DAS med henblik på konkret håndtering Drøftet på møde i arbejdsgruppen

75 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -27 af 36 OVERDRAGELSE AF OPGAVER Indsats nr A: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræningindsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for den ældre medicinske faldtruede patient Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdet er i proces og der foreligger snart udkast til høring Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Høringsudkast udfærdiget Høring udsendt til SFR Høring udsendt til kommuner og hospitaler Godkendt i DAS Indsats nr B: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for Bankart (Skulderlidelse) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: opfølgning på implementeringen, herunder forberedelse af audit Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Diskuteret på møde i gruppen Audit igangsat Audit afsluttet Indsats nr C: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 24. marts 2015 godkendt implementering sker via samordningsudvalgene (er i proces) Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Sendt til implementering Implementering fulgt op

76 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -28 af 36 Indsats nr D: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse vedr. Benamputationer Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 24. marts 2015 godkendt implementering sker via samordningsudvalgene (er i proces) Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Sendt til høring Sendt til implementering Implementering fulgt op Indsats nr E: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med Total Knæ Alloplastik (TKA) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 19. juni 2015 godkendt sendes i høring i hovedstadsregionens kommuner og hospitaler Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal sendt til høring Godkendt i DAS Udsendt til implementering Implementering fulgt op Indsats nr F: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med Hoved-halskræft Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 19. juni 2015 godkendt sendes i høring i hovedstadsregionens kommuner og hospitaler Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Høring på hospital og kommuner udført Godkendt i DAS Udsendt til implementering Implementering fulgt op

77 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -29 af 36 Indsats nr G: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med Distal Radius Fraktur Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 19. juni 2015 godkendt og sendes i høring i hovedstadsregionens kommuner og hospitaler Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Høring på hospital og kommuner Godkendt i DAS Udsendt til implementering Implementering fulgt op

78 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -30 af 36 Indsats nr H: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Aftale om opfølgning på implementeringen af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der skal aftales en ensartet metode, proces og tids-plan for en opfølgning på anvendelsen af de implementerede genoptræningsforløbsbeskrivel-ser Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Metode vurderet i forhold til ressourceeffektivitet (se også indsats 69) Oplæg til proces og tidsplan for opfølgning af anvendelsen af de implementerede genoptræningsforløbsbeskrivels er udarbejdet Samlet oplæg til ensartet metode, proces og tidsplan til DAS godkendt Indsats nr: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Håndbog til udarbejdelse af nye genoptræningsforløbsbeskrivelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der er udarbejdet en Håndbog vedr. genoptræningsforløbsbeskrivelser: håndbogen er blevet udarbejdet for at imødekomme en udtrykt bekymring for det betydelige ressourceforbrug, der er forbundet med udviklingen af nye genoptræningsforløbsbeskrivelser. Håndbogen er godkendt af DAS på mødet den 19. juni. Det skal besluttes hvordan håndbogen anvendes og sikres implementeret i praksis Udarbejdelse af oplæg til anvendelse og implementering af håndbog (OBS skal tilpasses vurdering af metode i forhold til ressourceeffektivitet) Revision af håndbog foretaget (eventuelt) Godkendt i DAS

79 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -31 af 36 ARBEJDSPLAN 2016 og status 2015 for arbejdsgruppen: Nye samarbejdsformer Indsats nr: 5 i implementeringsplan for 2015 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdsgruppen har aftalt, at for at indkredse principperne, skal der afholdes en workshop. Sideløbende udarbejdes en oversigt over projekter og tilhørende Første møde afholdt 25. august Truffet beslutning om hvordan der metodisk arbejdes med udvikling af principper Truffet beslutning om ramme for oversigt over projekter Udarbejdet oversigt over modelprojekter Andet møde afholdt 23. oktober 2015 Workshop om principper 20. november 2015 Workshop om principper og opgavefelter 4. december 2015 Udkast til principper udarbejdet Udkast til principper og opgavefelter forelægges DAS Primo 2016 Indsats nr: 6 Udvælge og afprøve to til tre større modelprojekter ud fra ovennævnte aftale om principper. Der skal i den konkrete projektudvikling tages hensyn til de organisatoriske rammer, der er Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Udvælgelse af modelprojekter på baggrund af opgavefelter Forelægge forslag til modelprojekter for DAS

80 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -32 af 36 ARBEJDSPLAN 2016 og status 2015 for arbejdsgruppen Aktivt samarbejde med borgere og pårørende Note i forhold til de gule og røde markeringer: Arbejdsgruppen har haft brug for at drøfte forskellige metoder og muligheder, inden den kan tage det næste skridt og pege på, hvilke metoder der skal udbredes. Derudover er der behov for at tage et mål ad gangen, og det betyder at mål 2, vedr. organisatorisk brugerinddragelse er udskudt til 2. kvartal. Indsats nr: 1 Indsatstekst: Fremme aktivt samarbejde med borgere i alle sektorer ved at prioritere mellem eksisterende aktiviteter og metoder, der kan styrke samarbejdet mellem borgere, herunder pårørende og fagprofessionelle, og tage stilling til udbredelse af projekter, som har vist sig virkningsfulde og effektive Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven Nedsætte arbejdsgruppen og afholde første møde (augustmøde) Definere en overordnet ramme for arbejdsgruppens arbejde (oktober møde) Oplæg /Status til Den adminstrative styregruppes møde den 20. november Præsentation af mulige indsatser og afdækning af muligheder for udbredelse (decembermøde) Valg af metoder og plan for udbredelse Oplæg til Den adminstrative styregruppe 11. marts eller den 21. april 2016 () Implementeringsproces - pilotprojekt i flere sektorer samtidigt Opsamling og anbefalinger til og frem Oplæg til Den adminstrative styregruppe 9. december 2016 Indsats nr: 3+4 Indsatstekst: Arbejde for styrkelse af systematisk involvering af borgere ved udvikling og tilrettelæggelse af det organisatoriske samarbejde, der vedrører tværsektorielle indsatser og forløb

81 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -33 af 36 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Beskrive rammen for indsatsen, der gør det klart, hvad der menes med "det organisatoriske samarbejde", og hvilke mål og metoder, der er indeholdt i indsatsen. Der skal udvælges et antal fokusområder, der på sigt kan udvides til at omfatte større dele af det tværsktorielle samarbejde, f.. politikudformning, kvalitets- og organisationsudvikling mm Nedsætte arbejdsgruppen og afholde første møde (augustmøde) Definere en overordnet ramme for arbejdsgruppens arbejde (oktober møde) Oplæg /Status til Den adminstrative styregruppes møde den 20. november Præsentation af mulige fokusområder og afdækning af muligheder for udbredelse (decembermøde) Valg af metoder og plan for udbredelse Oplæg til Den adminstrative styregruppe 11. marts eller den 21. april 2016 () Observation og indsamling af data på igangværende indsatser Opsamling og anbefalinger til og frem Oplæg til Den adminstrative styregruppe 9. december 2016

82 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -34 af 36 ARBEJDSPLAN 2015 for arbejdsgruppen: for tidsafgrænset arbejdsgruppe vedr. patientsikkerhed status 2015 og arbejdsplan 2016 Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 18 Indsatstekst: Medvirke til udvikling af Dansk patientsikkerheds Database (DPSD), så data kan ses på tværs af sektorer. (Jfr. Sundhedsaftalen kapitel Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed. Indsats 18 i implementeringsplan for 2015) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der er krav om at vi tværsektorielt foretager patientsikkerhedsanalyser, men vi er i tvivl om vi må dele utilsigtede hændelser (vi kan give hinanden 30 dages adgang til UTH'er i DPSD) og analyserne tværsektorielt. Da det at kunne se de utilsigtede hændelser på tværs af sektorer kræver (i følge patientombudet) en lovændring (som tager tid), skal arbejdsgruppen fokusere på, hvordan data udveksles mest hensigtsmæssigt inden for gældende lovgivning. I regi af det tværsektorielle risikomanagernetværk blev der den 13. marts 2015 nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, der har set på harmonisering af hhv. kommunale og regionale DPSD-vejledninger med det formål, at få visiteret sagerne (de utilsigtede hændelser) korrekt og i højere grad ensarte sagsbehandlingen tværsektorielt. Dette arbejde har vist sig vanskeligt. Der eksisterer forskellige behov til vejledninger, og der findes mange vejledninger. Dertil kommer den usikkerhed om mulighed for at indhente patientdata i forbindelse med kvalitetsarbejdet, der har været i løbet af forår og sommer Spørgsmålet er hvordan praksis og kommunerne tolker loven; er der her mulighed for brug af data fra patientjournaler uden patientens samtykke, når der ikke er tale om en behandlingssituation? Det er vigtigt at vi tværsektorielt deler data på den juriske rigtige måde Blive skarpere på problemstillingen Arbejdsgruppen, der blev nedsat den 24. oktober, 2015 giver status for dens arbejde på et møde i arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed Få status på aktuelt nyt vedr DPSD (DPSD rapporteringsdelen er i udbud, forbedringer forventes at indgå i en version "III") Blive klar på formålet med at dele data på tværs, herunder muligheden at kunne trække anonymiseret data fra DPSD Identificere hvad næste aktion for at løse denne indsats bliver, evt. revidere kommissorium og sammensætning for arbejdsgruppen nedsat den 13. marts, eller nedlægge den.

83 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -35 af 36 Indsats nr: 19 Indsatstekst: Aftale og implementere en tværsektoriel organisering af samarbejdet mellem region og kommunerne omkring utilsigtede hændelser, som tager udgangspunkt i samarbejdet mellem regionale og kommunale risikomanagere og patientsikkerhedskonsulenter fra almen praksis (Jfr. Sundhedsaftalen kapitel Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed. Indsats 19 i implementeringsplan for 2015) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdsgruppen skal koordinere og følge udviklingen i det tværsektorielle samarbejde omkring tværsektorielle utilsigtede hændelser, herunder skal gruppen bidrage til at skabe overblik over kategorier og mønstre i indberettede utilsigtede hændelser Sikre en nutidig samlet ramme for det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde ved at samskrive: "Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed " Udarbejdet af den tidligere arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen for utilsigtede hændelser Godkendt af Den Administrative Styregruppe den 2. marts 2012 med Tværsektoriel organisering om patientsikkerhed mellem kommune og praksis-sektor "Tillæg til Ramme for samarbejde mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange patient-sikkerhed " Identificere og drøfte relevante handleplaner / forbedringstiltag fra tidligere analyser / dele foreløbige erfaringer Få viden om status fra de tværsektorielle patientsikkerhedsfora, dele iværksatte initiativer der har resulteret i forbederinger Afholde tværsektorielle risikomanagernetværksmøder 2 årligt (forår og efterår) Afholde patientsikkerhedsrådsmøder for praksissektor og kommuner 2 årligt Indsats nr: 20 Indsatstekst: Med henblik på at skabe sammenhængende og sikre forløb, hvor læring fra f hændelsesanalyser, kerneårsags-analyser og andre relevante patientsikkerhedsanalyser inddrages, vil vi etablere et systematisk og struktureret samarbejde mellem relevante aktører, som har direkte berøringsflade med borgere på botilbud og borgere med komplekse psykiatriske forløb (Jfr. Sundhedsaftalens kapitel Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed. Indsats 20 i implementeringsplan for 2016) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven:

84 Punkt nr. 4 - Status implementeringsplan 2015 Bilag 2 - Side -36 af 36 Drøfte hvem der er de relevante aktører, herunder drøfte om borger på sigt skal indgå i arbejdet Gennemgå udførte kerneårsagsanalyser på området Indsats nr: øvrige opgaver Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Evaluering af rammen for samarbejdet mellem kommuner og hospital om håndtering af utilsigtede hændelser ved sektorovergange (foreslås gennemført i 2017) Evaluering af den "samlede ramme" for det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde

85 Punkt nr. 6 - Afrapportering vedr. indsats 42: Entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling Bilag 1 - Side -1 af DECEMBER 2015 Administrativt oplæg - Forslag til implementering af sundhedsaftalens indsats 42 Baggrund I Sundhedsaftalen er det beskrevet, at der skal etableres en indsats der har til formål at Sikre entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling (Sundhedsaftalens kapitel Henvisning til misbrugsbehandling - indsats 42 i implementeringsplanen). Indsatsen gennemføres i På møde i Den administrative styregruppe (DAS) den 27. marts 2015, blev det besluttet, at indsats 42 håndteres som et administrativt oplæg der udarbejdes af kommunerne, set i lyset af, at indsatsen overvejende er en kommunal opgave. Kommunerne har nedsat en arbejdsgruppe, blandt andet bestående af centerledere og overlæger fra de kommunale misbrugscentre. Arbejdsgruppen har udarbejdet et administrativt oplæg. Oplægget har været drøftet med regionsadministrationen og PLO-Hovedstaden, hvis bemærkninger er indarbejdet i notatet. Det administrative oplæg beskriver indledningsvist en række rammesættende bemærkninger, som danner baggrund for arbejdsgruppens anbefalinger vedrørende implementering af indsats 42. Herefter gengives en kort opsummering på arbejdsgruppens overvejelser vedrørende et bredere perspektiv på indsats 42. Rammesættende bemærkninger vedrørende indsats 42 Forudsætninger Henvisning til misbrugsbehandling bør ikke betragtes isoleret, der skal samtidig være fokus på de indsatser, der ligger før og efter henvisningen. Tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at der i gennemsnit går år fra et misbrug af alkohol påbegyndes, til en borger kommer i et egentligt behandlingstilbud. Der skal således være fokus på den tidlige opsporing af unge og voksne med problemer med rusmidler. Derefter skal der være en faglig velfunderet indsats med dokumenteret effekt at henvise borgeren til, og gerne én der baserer sig på differentierede tilbud. Der skal desuden være tilstrækkelig kapacitet og geografisk/tidsmæssig tilgængelighed, der matcher behovet hos de borgere, der skal modtage tilbuddet. Det indgår ikke som en del af indsats 42 at arbejde på disse forudsætninger 1. Målgruppe Målgruppen for indsats 42 er (sundheds)personale i region, kommuner og almen praksis, der ved hjælp af en entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling kan støtte den 1 I indsats 41 i sundhedsaftalen arbejdes der med tidlig opsporing ( understøtte tidlig opsporing og indsats overfor borgere, herunder unge med skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler, uanset hvor i sundhedsvæsenet borgeren mødes. Implementering påbegyndes i 2017).

86 Punkt nr. 6 - Afrapportering vedr. indsats 42: Entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling Bilag 1 - Side -2 af 5 enkelte borgers vej til et misbrugsbehandlingstilbud. Af Sundhedsaftalen fremgår at Motivation spiller en afgørende rolle for borgerens beslutning om at deltage i et behandlingsforløb. Alle parter har derfor en opgave i at motivere 2 borgere til behandling og herunder at oplyse om de kommunale behandlingstilbud (side 30). Henvisning til misbrugsbehandling Det skal påpeges, at alle har ret til selv at henvende sig til misbrugscenteret og at henvisning til misbrugsbehandling således ikke er nødvendig. En stor del af de borgere der modtager kommunal misbrugsbehandling, har selv henvendt sig. Det er et krav, at borgeren skal modtage behandling inden for 14 dage fra første henvendelse til kommunen, og det er kommunen der har visitationsretten til (stof)misbrugsbehandling. Sundhedspersonale kan således ikke henvise til misbrugsbehandling, men spiller en vigtig rolle i at hjælpe og motivere borgeren til at indgå i misbrugsbehandling. Forståelse af indsatsens ordlyd og indhold Indsatsen beskriver, at der skal arbejdes med at sikre entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling. Derfor har arbejdsgruppen drøftet, hvilke udfordringer der knytter sig til den nuværende henvisningsprocedure og i hvilket omfang henvisningsproceduren til misbrugsbehandling er (opleves som) entydig og lettilgængelig. Henvisningsproceduren til misbrugsbehandling i kommunerne opleves allerede som entydig, idet: Entydig: Kommunernes informationen om deres misbrugsbehandlingstilbud findes i dag på kommunens hjemmesider, og for en stor dels vedkommende også på Sundheds- og Forebyggelsesportalen (SOFT) på sundhed.dk. Informationerne indeholder altid en tydelig/entydig beskrivelse af hvordan visitation og /eller henvendelse til tilbuddet finder sted. Der er tydelig angivelse af telefonnummer og/eller mail, og langt størstedelen af kommunerne har ét kontaktpunkt. Af alle hjemmesider fremgår det desuden tydeligt, at borgeren til enhver tid selv kan henvende sig 3. Henvisningsproceduren til misbrugsbehandling i kommunerne opleves allerede som relativt lettilgængelig, men dog med et vist udviklingspotentiale, idet: Lettilgængelig: Størstedelen af kommunerne har i dag helt eller delvist deres tilbud vedr. stof- og alkohol/misbrugsbehandling beskrevet på sundhed.dk på linje med kommunernes øvrige sundhedstilbud. De øvrige kommuner har oplysninger om deres misbrugsbehandlingstilbud på deres hjemmeside. 2 I det nedenstående bruges ordet motivation som det anvendes i relation til den motiverende samtale. Formålet er således ikke at motivere borgeren i betydningen overtale, men at hjælpe borgeren til at udforske egne grundlæggende værdier og egen motivation og til at undersøge, hvorledes disse to påvirkes af henholdsvis status quo eller adfærdsændring. Den motiverende samtale bygger samtidig på et fundament af klient autonomi, og understreger klientens ansvar for at vælge, hvad der skal ændres hvornår og hvordan. ( Der er således et grundlæggende fokus på at respektere borgerens autonomi, således som det også beskrives i Sundhedsaftalen at bringe patientens ønsker og viden i spil og øge den enkeltes oplevelse af autonomi (side 9). 3 I øvrigt kan der findes mere uddybende information om tilbud om stofmisbrugsbehandling (SEL 101) og alkoholmisbrugsbehandling (SUL 141) på Tilbudsportalen. Her er det lovpligtigt at registre de tilbud som er godkendt af Socialtilsynet. 2

87 Punkt nr. 6 - Afrapportering vedr. indsats 42: Entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling Bilag 1 - Side -3 af 5 Anbefalinger vedr. indsats 42 Drøftelserne vedrørende implementering af indsats 42 har peget på, at der kan anlægges både en smal og en bredere tilgang til implementeringen. Den smalle forholder sig relativt snævert til indsatsens ordlyd og er udgangspunktet for de anbefalinger vedrørende implementering af indsats 42, der præsenteres i det nedenstående. Den brede tilgang, som bevæger sig ud over indsatsens ordlyd, peger på udviklingsområder, hvor der er behov for at skabe et tættere samarbejde mellem sektorerne omkring borgere med et misbrug. Overvejelserne ift. til den brede tilgang præsenteres for DAS med henblik på en fyldestgørende afrapportering af gruppens overvejelser, men danner ikke grundlag for gruppens anbefalinger. Anbefalinger vedr. implementering Med udgangspunkt i ovenstående afsnit om forståelse af indsatsens ordlyd og indhold, bedømmes det ikke at være relevant at arbejde med henvisningsproceduren som mål for indsatsen. Dog ses der et potentiale i forhold til at gøre kontaktoplysninger vedrørende henvisning og henvendelse mere synlige og lettilgængelige, for at skabe størst muligt overblik for kommunernes samarbejdspartere. Arbejdet skal ske med afsæt i sundhed.dk, som er kommunernes og hospitalernes centrale platform i forhold til information om sundheds- og forebyggelsestilbud. Det er vigtigt, at kommunernes samarbejdspartere kan finde oplysninger om det tilbud, man søger i netop den kommune borgeren kommer fra. Derfor er det vigtigt, at alle kommuners tilbud findes på SOFT-portalen. Anbefalinger: A. Alle kommuners tilbud om misbrugsbehandling skal være tilgængelige på Sundheds- og Forebyggelsesportalen (SOFT) på sundhed.dk. B. Informationerne skal være opdaterede og kvalitetssikrede, og præsenteres ensartet i hjemmesidens skabelon C. Informationerne skal - så vidt muligt - indeholde ét kontaktpunkt. Ad. A Der tages kontakt til alle kommuner, med henblik på at afstemme/aftale, at alle kommuners tilbud om misbrugsbehandling skal være tilgængelige på sundhed.dk. Det foreslås, at Embedsmandsudvalget for Sundhed/KKR varetager implementeringen af A. Ad. B og C I forhold til implementering af B og C, er der meget nær sammenhæng til indsats 32 i implementeringsplanen for 2015: Sikre systematisk opdatering af kommuner og hospitalers tilbud på forebyggelses- og rehabiliteringsområdet på SOFT-portalen således, at den nyeste og relevante information om konkrete forebyggelses- og rehabiliteringstilbud altid er tilgængelig på sundhed.dk. Herunder skal der også sikres synlighed af tilbud, som er rettet mod borgere med psykisk sygdom, vidtgående psykisk og/eller fysisk handicap og borgere med et skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler. Det foreslås, at Den permanente arbejdsgruppe vedr. Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom varetager implementering af B og C, med afsæt i ovenstående anbefalinger, som led i løsningen af indsats 32. 3

88 Punkt nr. 6 - Afrapportering vedr. indsats 42: Entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling Bilag 1 - Side -4 af 5 Arbejdsgruppens overvejelser om et bredere perspektiv Hvis der anlægges et bredere implementeringsperspektiv, kan der peges på to områder der er nært relateret til henvisningsproceduren, hvor en indsats kan bidrage til at fremme samarbejdet. Overvejelserne har som nævnt indledningsvist ikke givet anledning til anbefalinger fra arbejdsgruppen, men opfattes som væsentlige at bringe med i det videre arbejde med i sundhedsaftale og plan for almen praksis: A. Videndeling mellem kommuner og almen praksis B. Bedre samarbejde mellem kommunale misbrugsbehandlingscentre og psykiatrien. A. Videndeling mellem kommuner og almen praksis Samarbejdet mellem kommunerne og almen praksis omkring borgere med et skadeligt misbrug kan med fordel udbygges og styrkes. Dels i forhold til tidlig opsporing, hvor både kommunerne og almen praksis med deres brede kontaktflade har stort potentiale i forhold til tidlig opsporing og tidlig indsats i forhold til borgere med misbrug, blandt andet ved brug af screeningsredskaber, og dels i forhold til det egentlige behandlingsforløb. Samarbejdet skal sikre kendskab til hinanden, herunder at almen praksis opnår et større kendskab til indholdet og kvaliteten af de ydelser, der finder sted i misbrugscentrene og mere viden om de muligheder for sparring og supervision, der tilbydes fra misbrugscentrene. Det gensidige kendskab og samarbejde skal være med til at understøtte, at borgeren modtager det rette misbrugsbehandlingstilbud, uanset om det er et behandlingsforløb i kommunalt regi eller behandling med antabus hos almen praksis i forbindelse med et alkoholmisbrug. Udfordringerne kan f drøftes og løftes lokalt, f i de lokale kommunalt-lægelige-udvalg (KLU) og med inddragelse af de kommunale praksiskonsulenter. B. Bedre samarbejde mellem kommunale misbrugsbehandlingscentre og psykiatrien Psykiatriske problemstillinger (angst, personlighedsforstyrrelser, o.a.) er så afgørende i de fleste misbrugsproblematikker, at de skal adresseres som en del af ethvert behandlingsforløb. Hvis dette ikke sker, vil kun en mindre del af målgruppen kunne profitere. Derfor har en stor del af de kommunale misbrugsbehandlingstilbud i dag tilknyttet f psykiatere. Det betyder, at kommunerne i dag påtager sig opgaver i forhold til psykiatrien, som har en klar snitflade til regionens opgaveløsning. Derfor er ønsket, at der helt generelt arbejdes på at skabe et tættere samarbejde mellem behandlingspsykiatrien og kommunerne, herunder fremme mulighederne for gensidig faglig sparring. Konkrete indsatsområder kunne være at sikre, at borgere, der har været indlagt i korte behandlings- /afrusningsforløb, modtager den nødvendige behandling efterfølgende, samt samarbejde om borgere med samtidig psykisk sygdom og et skadeligt forbrug af rusmidler (borgere med dobbeltdiagnose). I forhold til korte behandlings-/afrusningsforløb har kommunerne ønske om at skadestuerne i det omfang det det lovmæssigt kan lade sig gøre sender en henvendelse til kommunen, når en borger har været inde til gentagne afrusninger. Formålet vil være at tage hånd om borgeren og tilbyde et behandlingsforløb. Et øget samarbejde kunne eksempelvis være efter model fra socialsygeplejerskerne på det somatiske område, som har gode erfaringer med at hjælpe udsatte borgere med at bygge bro mellem kommunen og hospitalet. 4

89 Punkt nr. 6 - Afrapportering vedr. indsats 42: Entydig og lettilgængelig henvisningsprocedure til misbrugsbehandling Bilag 1 - Side -5 af 5 Arbejdsgruppen ønsker at gøre opmærksom på at det knytter sig særlige udfordringer til henvisning af borgere med samtidig psykisk sygdom og et skadeligt forbrug af rusmidler, og arbejdsgruppen antager, at disse adresseres i Sundhedsaftalens indsats 11: For at sikre borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrugsproblematik en effektiv, koordineret udredning og behandling af både psykisk sygdom og misbrug vil vi udvikle og udbrede nye organisatoriske modeller for dette samarbejde mellem region og kommuner. Det skal ske med afsæt i lokale erfaringer fra samarbejdsaftalerne og eksisterende projekter. Modellerne tilpasses tillige de nationale retningslinjer for koordinerede indsatsplaner, når disse foreligger og den tilhørende anbefaling 58 i Praksisplan for almen praksis at almen praksis understøtter patientens egen motivation for at tage imod relevante behandlingstilbud [borgere ned samtidig psykisk sygdom og misbrug]. Udfordringerne kan f drøftes i Samordningsudvalgene for psykiatrien. 5

90 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -1 af 36 INDSATSER I SUNDHEDSAFTALEN Status for 2015 og arbejdsplaner for 2016 for de permanente og de tidsafgrænsede arbejdsgrupper

91 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -2 af 36 ARBEJDSPLAN og status 2015 for arbejdsgruppen: data om økonomi og aktivitet Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 1 - Mekanisk prognose og skabelon til udarbejdelse af mekanisk prognose for de enkelte kommuner Der udarbejdes en mekanisk prognose for indeværende års udgifter til kommunal medfinansiering. Derudover laves en metodebeskrivelse, en skabelon, hvor man blot skal indsætte kommunens udgifter til kommunal medfinansiering samt en vejledning til at finde de korrekte tal til indsættelse i skabelonen Udarbejdelse af mekanisk prognose Høring Udsendelse Indsats nr: 2 Skabeloner til udtræk i KommunalØkonomisk Sundhedsinformationsgrundlag (KØS) Med KØS kan kommunerne tilgå sundhedsdata beriget med oplysninger fra CPR registeret og arbejdsmarkedsdata. Der skal udarbejdes best practiceskabeloner til KØS, som kan hjælpe kommunerne med at bruge systemet. Skabelonerne skal give svar på hvordan man sammenligner forskellige indikatorer samt vejledning I de svære dele af KØS samt en beskrivelse af hvilke faldgruber der er i systemet. Derudover kvalitetssikring af de kommunale data herunder øget viden om, hvordan de kommunale data hænger sammen udkast drøftes Færdiggørelse Opgaven færdiggøres 1. kvartal 2016 Indsats nr: 3 Ledelsesinformation om den ældre medicinske patient Der skal udarbejdes ledelsesinformation for den ældre medicinske patient. Ledelsesinformationen skal indeholde en række oplysninger om den ældre medicinske patient og skal som de øvrige ledelsesinformationer følges løbende. Inden udvikling af ledelsesinformationen skal definition af den ældre medicinske patient fastlægges

92 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -3 af udkast drøftes Produktion Indsats nr 4: Analysemodel for kommunal medfinansiering Der skal i samarbejde med Forskningscentret for Forebyggelse og Sundhed udarbejdes en screeningsmodel for kommunal medfinansiering. Igansættelse af opgaven afventer finansiering Enighed om midler til fælles finansiering mellem kommuner og regioner udarbejdelse af screeningsmodel Indsats nr 5: Ledelsesinformation: Genindlæggelser efter fødsel Der skal i samarbejde med Forskningscentret for Forebyggelse og Sundhed udarbejdes en screeningsmodel for kommunal medfinansiering. Igansættelse af opgaven afventer finansiering udkast drøftes produktion Indsats nr 6: Ledelsesinformation: Drøftelse af psykiatriområdet og hvike opgaver der kan være behov for at løse Drøftelse

93 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -4 af 36 ARBEJDSPLAN og status 2015 for arbejdsgruppen: Sundheds-it og elektronisk kommunikation Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte risici: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre risici foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store risici foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Generel status Arbejdsgruppen afholdt første møde d. 31. august 2015, hvor gruppens organisatoriske ophæng, kommissorium og overordnede arbejdsplan blev præsenteret for medlemmerne. Efterfølgende har sekretariatet udarbejdet et oplæg til opgavebeskrivelser ud fra kommissoriet samt en skabelon til en opfølgnings- og styringsmodel. Denne danner grundlag for en mere detaljeret arbejdsplan for 2016, som skal godkendes på gruppens næste møde i november Den sene opstart af gruppens arbejde medfører, at de grønt markerede opgaver vil blive igangsat i 2015, men ikke nødvendigvis fuldført. Øvrige opgaver Af sundhedsaftalen fremgår (side 21) det at: Parterne følger den Nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet, hvorfor hovedparten af tiltag i sundhedsaftalen om sundheds-it og digitale arbejdsgange er knyttet til generelle og nationale initiativer. For at leve op til dette, har arbejdsgruppen udarbejdet et overblik over øvrige tværsektorielle digitale initiativer og hvordan disse er organisatorisk forankret. Disse er beskrevet i Øvrige områder som er faneblad 2 i afrapporteringen. Det fremgår heraf, at enkelte opgaver ikke har et klart og entydig organisatorisk ophæng. Indsats nr: 52 ( 1.1 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Implementere beskedbaseret digital kommunikation for det ambulante område Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for kommunikation mellem parterne og mulighederne for hvordan dette man understøttes ved hjælp af relevante MedCom standarder skal afdækkes Afdække kommunikationsbehov og mulighed for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) Indsats nr: Indsats nr: 52 ( 1.2 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Ambulante forløb Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven:i lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for det ambulante området

94 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -5 af 36 Udarbejde og indgå aftale mellem parterne om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Indsats nr: Indsats nr: 52 ( 1.3 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Implementere beskedbaseret digital kommunikation for akutområdet Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Understøtte sammenhæng og tilgængelighed af data. Behov for udveksling af data fra hospital til kommune og vice versa. For kommune at undgå forgæves gang til borger. For hospital at kunne se kontakt til kommune. Pt. sker al kommunikation over telefon Afdække kommunikationsbehov og mulighed for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) Indsats nr: Indsats nr: 52 ( 1.4 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Det akutte område Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for det akutte området Udarbejde og indgå aftale mellem parterne om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Indsats nr: Indsats nr: 16 ( 1.5 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Udbredelse af beskedbaseret digital kommunikation i psykiatrien - herunder socialpsykiatri og handikap Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for at understøtte en elektroniske kommunikation mellem kommuner og hospital kan imødekommes af den nye version af hjemmepleje - hospitalsmeddelelserne. Der er ligeledes mulighed for at benytte korrespondance meddelelsen. Denne version vil være tilgængelig ved den næste opdatering af meddelelserne (maj 2016) Opdateret it-landskab Pilotafprøvning af ibrugtagning af en eller flere MedCom standarder Regionens psykiatriske afdelinger er klar til at kunne sende og modtage MedCom standarder Derimod er der i kommunerne fortsat en udfordring med at kunne sende og modtage de forskellige standarder uden for de kommunale EOJ systemer. Indsats nr: Indsats nr: 16 ( 1.6 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Psykiatriområdet - herunder social psykiatri og handikap

95 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -6 af 36 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for området Udarbejde og indgå aftale mellem parterne om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Afhænger af indsats nr. 1.5 Indsats nr: Indsats nr: 52 ( 1.7 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Implementere beskedbaseret digital kommunikation for børn og unge Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for kommunikation mellem parterne og mulighederne for hvordan dette man understøttes ved hjælp af relevante MedCom standarder skal afdækkes Afdække kommunikationsbehov og mulighed for digital understøttelse (anvendelse af relevante MedCom meddelelser) Indsats nr: Indsats nr: 52 ( 1.8 i egen arbejdsplan) Indsatstekst: Kommunikationsaftaler for Børn og unge Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I lighed med kommunikationsaftalen for det somatiske område skal der indgås en kommunikationsaftale mellem region, kommuner og praksis for området Udarbejde aftale om anvendelse af og samarbejde om beskedbaseret digital kommunikation Indsats nr: Sundhedsaftalen (1.9 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Koordinere implementering af version 1.03 af de 4 hjemmepleje hospitalsmeddelelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Koordinere samtidige implementering af ny standard i regionen og kommunerne Målet er at alle parter skal være på den nye version maj Der skal udarbejdes overblik for kommunernes og regionens overgang til den nye version ="hønsestrik" Indsats nr: Sundhedsaftalen (1.10 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: E-kommunikation hos jobcentre

96 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -7 af 36 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Kommunerne kan tilkøbe korrespondancemodul til ad hoc kommunikation supplerende ift. LÆ-blanketter/status blanketter. Få kommuner har købt dette. PLO har sagt ja til lokationsnummer til jobcenter Støtte op om at kommuner køber KM modul Enkelte kommuner har ikke LÆ-blanketter. Hospital mangler snitflade til Netforvaltning Sundhed. Indsats nr :Overført fra Sundhedsaftalen (1.11 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Implementering af LÆ-blanketter Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: LÆ-blanketter (Læge-blanketter) er blanketter inden for det socialmedicinske arbejde og indeholder en lægelig vurdering af diagnoser og prognosers betydning for borgernes funktionsevne i forbindelse med kommunernes vurdering omkring: Revalidering, fleksjob, førtidspension og sygedagpenge Netforvaltning Sundhed/EG-Information mellem hospitaler og kommunerne Budget til indkøb skal afklares lige som det skal afklares om indkøb af modul skal i udbud Indsats nr: Indsat 68 i samarbejde med arbejdsgruppe vedr. genoptræning rehabilitering og hjælpemidler(1.12 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Smidig kommunikation mellem hospital og kommune vedr. borgere med behov for samtidig genoptræning og rehabilitering Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Afdække mulighed for anvendelse af samme MedCom standard for både genoptræning og rehabilitering Fremsendelse af én Medcomstandard er problematisk da genoptræningsområdet og forebyggelse er to adskilte enheder i de fleste kommuner. Indsats nr: overført fra Sundhedsaftalen (1.13 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Den gode genoptræningsplan (GOP) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdsgruppen har til opgave at koordinere den tekniske implementering af den nye "gode genoptræningsplan" i hhv. kommuner og Region og deltage i arbejdet med organisatorisk implementering. Det forventes, at samtlige kommuner og Regionen er klar til drift 1. maj 2016 Endvidere skal gruppen følge arbejdet i Medcom Regi med udvikling af standarden I regionen er der udfordringer i forhold til overgangen til den nye sundhedsplatform. I regionen er der udfordringer i forhold til overgangen til den nye sundhedsplatform. Indsats nr: overført fra Sundhedsaftalen (1.14 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Analyse af behov og muligheder for E-kommunikation mellem privathospital og spec.læger Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Er pt. ikke en del af kommunikationsflow. Speciallæger kommunikeres til som almen praksis men reelt uden aftalegrundlag Den tidligere arbejdsgruppe har udarbejder første bidrag til analyse for området - Denne skal gennemgås og resultatet videre formidles

97 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -8 af 36 Indsats nr: Overført fra Sundhedsaftalen (1.15 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Analyse af behov og muligheder for E-kommunikationsbehov i forb. med præhospital indsats Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Behovet for kommunikation mellem parterne og mulighederne for hvordan dette man understøttes ved hjælp af relevante MedCom standarder skal Den tidligere arbejdsgruppe har udarbejder første bidrag til analyse for området - Denne skal gennemgås og resultatet videre formidles Indsats nr: Overført fra Sundhedsaftalen (1.16 i egne arbejdsplan) Indsatstekst: Udvikling af ledelsesinformation omkring elektronisk kommunikation Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I forbindelse med ambulant behandling kan en hospitalslæge vurdere, at den praktiserende læge eller lignende skal informeres omkring behandling, særligt Udarbejdelse af ledelsesinformation om ambulante notater fra hospital til praksis. Ledelsesinformationen skal vise udbredelse af elektroniske ambulante notater fordelt på hospitaler og afdelinger.

98 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -9 af 36

99 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -10 af 36

100 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -11 af 36 Patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom: Afrapportering 2015 og Årsplan 2016 Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Videreførte indsatser (fra Sundhedsaftale ) Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Færdiggøre det igangværende arbejde med udvikling af vejledning for revision og udvikling af FP for kronisk sygdom i Region Hovedstaden Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der udarbejdes en regional vejledning for FP til brug for de arbejdsgrupper, som fremover skal udvikle og revidere FP. Den til formålet nedsatte arbejdsgruppe har udarbejdet et udkast, som arbejdsgruppen vedr. patientrettet forebyggelse og kronisk sygdom godkendte i august 2015 med beslutninge om, at der ikke var behov for en høring, men at vejledningen kunne gå videre til fremstilling i DAS. Vejledningen har dog også peget på en række opgaver, som bør løftes på tværs af kommende FP. Dette vil blive drøfte efter, at vejledningen er godkendt i DAS Godkendelse af vejledning X Drøftelse og plan for de opgaver, som vejledningen har peget på på tværs af FP X X X Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Færdiggøre den igangværende revision af forløbsprogrammer for KOL og type 2 diabetes og efterfølgende revidere den organisatoriske del af de to forløbsprogrammer Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: De faglige revisioner overgår til godkendelse i DAS i efteråret 2015, da de nåede at blive godkendt i den gamle UG gruppe. I forhold til den organisatoriske del af FP vil denne revision blive igangsat, når de faglige revisioner samt vejledningen for FP i Region Hovedstaden er godkendt Samlet plan for igangsættelse af revisioner og udvikling af nye FP (KOL, type 2 diabetes, lænderyg, hjertekarsygdomme, demens og psykisk lidelse) X X X

101 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -12 af 36 Drøftelse af form og proces omkring kommende FP (for undgå de meget lange godkendelsesprocedure, der er set ifm. med de seneste FP og reviderede FP). X X Der har vist sig behov for en drøftelse af form og proces omkring godkendelse af FP før, der udarbejdes en samlet plan for revisioner og udarbejdelse af alle forløbsprogrammerne. Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Revidere forløbsprogram for hjertekarsygomme Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Revisionen er ikke igangsat og afventer en samlet plan for revision og udarbejdelse af nye forløbsprogrammer (se ovenstående indsats) Som ovenstående indsats. Heri indgår, at der tages højde for, at der af regionsadministrationen igangsættes en evaluering af FP for hjertekarsygdomme. Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Revidere forløbsprogram for demens Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Revisionen er ikke igangsat og afventer en samlet plan for revision og udarbejdelse af nye forløbsprogrammer (se ovenstående indsats) Som ovenstående. Heri indgår, at der tages højde for, at revisionen bør afventer National Handlingsplan for Demens. Indsats nr: Videreført opgave Indsatstekst: Udarbejdelse af fælles retningslinjer for samarbejdet om den terminale og palliatative indsats. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Indsatsen har afventet godkendelse af implementeringsplanen for FP for kræftrehabilitering og palliation Opfølgning på eksisterende aftaler på NOH samt, X hvordan det er håndteret i FP for kræftrehabilitering og palliation. X Drøftelse af om ovenstående kan udbredes/tilpasses X X Der er nedsat en skrivegruppe, som afrapporterer til Arbejdsgruppen i april. På baggrund heraf drøfter Arbejdsgruppen det fortsatte behov for samt evt. indhold af en sådan vejledning.

102 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -13 af 36 Andre opgaver i 2015 Indsats nr: "Andre opgaver" Indsatstekst: Opgaver vedr. forløbsplan for kronisk sygdom (udmøntning af regeringens sundhedsplan) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den tidligere regering havde igangsat en række initiativer, som har betydning for flere af indsatserne i denne arbejdsgruppe, bl.a. udarbejdelse af forløbsplaner, tidlig Orientering om status på nationale initiativer Drøftelse af afledte opgaver/sammenhæng med andre indsatser i denne arbejdsgruppe X X X X X X X X Det har været drøftet, men der er behov for for fortsat orientering og drøftelse af afledte sammenhænge med Arbejdsgruppens øvrige indsatser. Opgaver i 2016 (fortsættelse af indsatser fra implementeringsplan 2015) Indsats nr: 9 (afsnit i SA) Indsatstekst: For at sikre udvikling af differentierede tilbud (til borgere med kronisk sygdom/multisygdom), hvor borgerens behov og ønsker er i fokus, vil vi udvælge to til tre målgrupper, hvor der afprøves løsninger, der tilgodeser det øgede behov for koordinering og fleksibilitet, der gør sig gældende for målgruppen. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Følgende trin skal gennemføres: 1) Baseret på arbejdet med den regionale vejledning for forløbsprogrammer formuleres kriterier for udvælgelse af målgrupper, 2) Vurdering af, hvor vi mangler viden ift. disse målgrupper, 3) Eventuel indhentning af yderligere viden og 4) udvikling og afprøvning af indsatser." Det er aftalt i arbejdsgruppen, at der vil være opmærksomhed på de nationale initiativer på området, særligt "aktiv patientstøtte" målrettet meget omkostningstunge patienter Indledende drøftelse af indhold og mulig procesplan, herunder også indsats 7 X X (identifikantion af sårbarhed) Planlægning af workshop for arbejdsgruppen (vidensdeling om eksisterende initiativer og målgruppeidentifikantion) X Drøftelse af, om der skal søges midler til indsatsen Inddragelse af andre relevante arbejdsgrupper Opfølgning på workshop og yderligere konkretisering af indsatsen. X X X X X X Der er peget på "differentierede indsatser" som emner, når formandskaberne for alle arbejdsgrupperne mødes. Indsatsen er ikke endnu så konkret, at det har være muligt/relevant. Indsats nr: 21 (afsnit i SA) Indsatstekst: Fastlægge hvilke indikatorer, der skal anvendes til at følge implementeringsgraden og kvaliteten af FP, samt aftale hvilke mål for kvalitet i tilbuddene og videre implementering, der skal nås.

103 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -14 af 36 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen "Der skal udarbejdes forslag (bruttoliste med relevante indikatorer) til hvordan man kan følge implementeringsgrad - generelt og for det enkelte forløbsprogram. Derudover skal der skabes overblik eksisterende (rehabiliterings)tilbud og indholdet af disse mhp. at fastlægge et ensartet kvalitetsniveau i indholdet af indsatserne". Første del af indsatsen (bruttoliste med relevante indikatorer) ønsker arbejdsgruppen at overdrage til Styregruppen for Evaluerings- og analysemodellen, som gerne påtager sig opgaven og afrapporterer direkte til DAS, men arbejdsgruppen vil fortsat følge arbejdet med indikatorer samt bidrage til at kvalificere dette. Andel del af indsatsen vil dels afvente nationale initiativer (fastlæggelse af kvalitetsniveau) og dels kunne igangsættes (overblik over eksisterende rehabiliteringstilbud) Indgå aftale om overdragelse af indsats om indikatorer til Evaluerings- og analysemodellen. Fortsat orientering om indsats med indikatorer samt aftale om proces herfor fremover X X Drøftelse af og plan for, hvordan der kan etableres overblik over eksisterende rehabiliteringstilbud. X Herunder tidligere arbejde på området. Indikatordelen følges fortsat X X X X På baggrund af arbejdet i Evaluerings- og Analysegruppen, samt øvrige nationale udspil om implementering og kvalitet vil Arbejdsgruppen vurdere om der skal igangsættes yderligere X initiativer for at skabe et ensartet kvalitetsniveau i indsatserne. X Indsats nr: 62 (afsnit i SA) Indsatstekst: Vi har i 2014 udarbejdet en fælles plan for implementering af anbefalingerne i det nationale FP for kræftrehabilitering og palliation, som vi vil følge. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Der skal nedsætte en implementeringsgruppe med faglige repræsentanter fra hospitalerne: RH, NOH, og HEH samt CHR, CSU og kommunerne, der skal arbejde med implementering af anbefalingerne". Der er en godkendt implementeringsplan. Der er ikke andre tværsektorielle fora, som følger dette arbejde. Det vurderes ikke pt. at være relevant/nødvendigt at nedsætte den nævnte implementeringsgruppe Statusorientering X Løbende orientering og drøftelser af implementeringen X X X X Arbejdsgruppen vil tage stiling til om der er behov for en implementeringsgruppe, bl.a. på baggrund af Analyse-og Evalueringsgruppens tilbagemeldinger samt øvrige nationale udspil.

104 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -15 af 36 Indsats nr: 32 (afsnit ) i SA Indsatstekst: Sikre systematisk opdatering af kommuner og hospitalers informationer om tilbud på forebyggelses- og rehabiliteringsområdet på SOFT-portalen således, at den nyeste og relevante information altid er tilgængelige på Sundhed.dk. Herunder skal der også sikres synlighed af tilbud, som er rettet mod borgere med psykisk sygdom, vidtgående psykiske og/eller fysisk handicap og borgere med et skadeligt og afhængigt forbrug af rusmidler. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Fastsætte arbejdsgange, så direktioner halvårligt får mail om: Din Kommune/DIT Hospital tilbyder ifølge SOFT. Et netværk af lokale kontaktpersoner, skal sikre en ensartethed i hvilke tilbud der findes på SOFT og have ansvaret for at indholdet løbende er opdateret. Der er nedsat et netværk med lokale kontaktpersoner fra hvert hospital som har ansvar for at sikre at de rette tilbud er beskrevet korrekt på SOFT. Kommunerne har direkte kontakt med Sundhed.dk omkring sikring af opdatering af indholdet. Det skal sikres, at psykiatrien inddrages i det omfang det er relevant." Indsatsen er delvis igangsat. Der er etableret netværk af kontaktpersoner på hospitalerne, og der arbejdes på den den kommunale forankring samt inddragelse af psykiatrien Status på indsatsen X Drøftelse af behov for videre indsatser. X Fortsat drøftelse på baggrund af afrapportering fra skrivegruppe X X Der er etableret en skrivegruppe Indsats nr: 50 (afsnit i SA) Indsatstekst: For at styrke den tidlige opsporing i almen praksis af borgere med KOL udarbejdes samarbejdsaftale herom. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Indsats om et styrket fokus på tidlig opsporing af borgere med KOL i almen praksis skal konkretiseres og aftales i praksisplan for almen praksis. Opmærksomhed på finanslovsaftale 2015". Indsatsen er også indskrevet i Praksisplan. Indsatsen er en del af den nationale indsats Styrket indsats for mennesker med lungesygdomme, som pga. af regeringsskiftet er forsinket. Arbejdet afventer således de nationale initiativer på området, som forventes klar i Afventer nationale initiativer Indsats nr: 45 (afsnit i SA) Indsatstekst: Tage stilling til udvikling og implementering af FP for psykisk lidelser, når den generiske model fra Sundhedsstyrelsen foreligger. NB fremgår af kommissoriet som opgave i 2016, men foreslås påbegyndt i 2015, da der er deadline for ansøgning om nationale midler hertil i oktober Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: "Afventer generisk model for FP fra SST" Indgå i arbejdet med udarbejdelse af ansøgning om nationale midler. Det blev efterfølgende besluttet af DAS, at der ikke skulle søges om nationale midler. Igangsættelse indgår i samlet drøftelse af FP X X

105 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -16 af 36 Opgaver i 2016 (fra implementeringsplan 2016) Indsats nr: 7 (afsnit i SA) Indsatstekst: For at sikre, at borgere i højere grad tilbydes en indsats, der tager udgangspunkt i borgerens behov, ønsker og ressourcer, vil vi udvikle og implementere metoder til identificering af sårbarhed hos borgere med kronisk sygdom/multisygdom. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Fra implementeringsplanen: Påbegyndes i sammenhæng med indsats om differentierede indsatser X X X X Konkretiseres yderligere X X X X Indsats nr: 23 (afsnit i SA) Indsatstekst: Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtigelse. Sundhedsprofilerne skal fortsat bruges som monitoreringsværkstøj til at følge udviklingen i borgernes sundhed og sygelighed. Aftalen skal sikre, at sundhedsprofilerne samtidig er anvendelsesorienterede i forhold til kommunernes forebyggelsesindsatser. Aftalen skal desuden medvirke til kompetenceudvikling inden for evaluering og metodeudvikling. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: A) Vedr. datadrevet rådgivning baseret på monitoreringen af borgere med kronisk sygdom og multisygdom, se under indsats 23 ovenover B) Rådgivning vedr. differentierede indsatser udfoldes i takt med, at der høstes erfaringer fra andre indsatser i sundhedsaftalen Afklaring af opgavefordeling med Styregruppen for Sundhedsprofilarbejdet X X Indsats nr: 24 (afsnit i SA) Indsatstekst: Indgå aftale om regionens rådgivningsforpligtigelse vedr. kronisk sygdom og multisygdom. I aftalen skal der bl.a. være fokus på databaseret rådgivning ud fra monitorering af borgere med kronisk sygdom og differentierede indsatser overfor sårbare borgere. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: A) Vedr. datadrevet rådgivning baseret på monitoreringen af borgere med kronisk sygdom og multisygdom, se under indsats 23 ovenover B) Rådgivning vedr. differentierede indsatser udfoldes i takt med, at der høstes erfaringer fra andre indsatser i sundhedsaftalen A: Som indsats 23 X X

106 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -17 af 36 B: indgår i arbejdet med differentierede indsatser X X Indsats nr: 48 (afsnit i SA) Indsatstekst: Fastlægge principper for, hvordan kommuner, hospitaler og praksissektoren kan samarbejde om at motivere borgere med psykisk sygdom til at benytte kommunale og regionale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der skal sikres synlighed omkring eksisterende forebyggelsestilbud (sammenhæng til indsats 32) - herefter skal principper aftales. Den konkrete implementering aftales i Samordningsudvalgene Påbegyndes i sammenhæng med indsatsen om differentierede indsatser (afdækning aftilbud sker i indsats 21 og 32) X X Indsats nr: 65 (afsnit i SA) Indsatstekst: Understøtte indsatser, der fremmer tidlig og kvalificeret opsporing, idet jo tidligere sygdommen (demens) opdages, des bedre er muligheden for at vælge effektive behandlingsmetoder, planlægge den sociale indsats og inddrage borgeren og de pårørende som aktive samarbejdsparter. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Skal håndteres i forbindelse med programmet se indsats Se nedenstående (indsats 66) Indsats nr: 66 (afsnit i SA) Indsatstekst: Tilrettelægge og gennemføre den videre implementering af FP (for demens) indsatser samt revision af FP med afsæt i den gennemførte evaluering af FP for demens. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: At revidere FP, når der er kommet en National Handlingsplan for Demens. Fortsat implementering af det nuværende program med særligt fokus på almen praksis. Obs. til praksisplanen Indgår i samlet plan for FP X X

107 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -18 af 36 Versionsdato: AFRAPPORTERING 2015 og ARBEJDSPLAN 2016 for Arbejdsgruppen vedr. forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn --- Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul --- Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød --- Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering Indsats nr: 22 Arbejdsgruppen vurderer resultaterne fra Storforbrugerprojektet med henblik på anbefaling til DAS Storforbrugerprojektet (analyse) leverer data til arbejdsgruppen Arbejdsgruppen klæder sig på til at vurdere resultaterne fra Storforbrugerprojektet Storforbrugerprojektet (afrapportering) leverer rapport til arbejdsgruppen Arbejdsgruppen analyserer/vurderer storforbrugerprojektet Afrapportering til DAS Indsats nr: 29 (og 56) Arbejdsgruppen afdækker området for samarbejdet mellem behandlingsansvarlige læger og kommunale medarbejdere med særligt fokus på: -Organisation (placering af specialiserede opgaver og ansvarsfordeling) -Kompetencer i forhold til volumen (hvordan opretholdes kompetenceniveauet med en lille volumen?) -Effektivt ressourceforbrug -Borger---/patientperspektivet Efterfølgende udarbejdes en overordbet ramme for operationalisering af behandlingsansvar ved og udførelse af nye, specialiserede opgaver, der udføres i kommunen (både akut--- og plejefunktioner). Storforbrugerprojektet afsluttes senere end forventet, hvorfor arbejdsgruppens indsats må forskydes. Storforbrugerprojektets leverancer fremgår af milepælene Afdækning af ønsker, muligheder, regler, uklarheder og barrierer Udarbejde en overordnet ramme evt. med inspiration fra andre kommuner/regioner Afrapportering til DAS Indsats nr: 52 Udarbejde og implementere Kommunikationsaftaler for ambulante forløb, børn og unge, det akutte område og på psykiatriområdet. Denne indsats skal løftes i sammenhæng med indsats 15. Da ansvaret for indsatserne er placeret i arbejdsgruppen for sundheds---it, afventer arbejdsgruppen arbejdsplanen fra denne Dialog med arbejdsgruppen vedr. sundheds-it om koordinering af opgaven Afventer dialog med arbejdsgruppen for sundheds-it Afrapportering til DAS Ansvaret for indsatsen ligger i sundheds-it arbejdsgruppen, og leverancer afhænger derfor af denne arbejdsgruppe. Indsats nr: 58

108 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -19 af 36 Arbejdsgruppen kortlægger tilbud efter udskrivelse (status for indsatserne), som sammen med evaluering af de regionale og kommunale tilbud analyseres med henblik på at udarbejde anbefalinger til DAS om optimering og koordinering af regionale og kommunale følgeordninger. Der inkluderes bl.a.: 2-evaluering Evaluering af fremskudt visitation (KORA---undersøgelse) Evaluering af følge---ordninger i Region Hovedstaden Evaluering af Kom trygt hjem i København Akut---team i Helsingør Kommune Kortlægning af anvendte modeller --- Evaluering af Kom trygt hjem i København afsluttes --- Evaluering af opfølgende hjemmebesøg ( 2) igangsættes Evalueringer (bl.a. følge---ordninger, KORA) afsluttes Evaluering af opfølgende hjemmebesøg ( 2) afsluttes Arbejdsgruppen analyserer med henblik på: Anbefalinger ift effekt (f genindlæggelser + tryghed) Anbefalinger ift. organisatoriske modeller herunder f.eks. nye veje til samarbejde på området Afrapportering til DAS Fra sundhedsaftale videreføres opgaver vedrørende: Arbejdsgruppen skal foretage en løbende opfølgning på udmøntningen af den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient, herunder følge op og understøtte implementeringen af fælles regional/kommunal forløbskoordination for særligt svækkede ældre medicinske patienter i projektperioden, som udløber Fælles regional/kommunal forløbskoordination Opfølgende hjemmebesøg Anbefaling til DAS Andre opgaver i 2015: Indsats nr: 56 Udarbejde aftaler for det tværsektorielle samarbejde omkring de kommunale subakutte/akutte pleje--- og behandlingstilbud. Opgaven løses i forbindelse med indsats Se under indsats 29 Indsats nr: 55 Følge op på implementering af redskaber til tidlig opsporing, herunder afklaring af, hvorvidt der er behov for understøttende aktiviteter i kommunerne og almen praksis Vurdere kendskabet til og brugen af redskaber til tidlig opsporing i kommuner og almen praksis Vurdere behovet for understøttende aktiviteter Anbefaling til DAS

109 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -20 af 36 Indsats nr: 59 Præcisere organiseringen og ansvarsfordelingen i samarbejdet mellem kommunerne, hospitalerne og praksissektoren med fokus på rettidig og korrekt medicinkommunikation. Der skal til enhver tid være klart kommunikeret, Resultat fra arbejdsgruppen afventes Resultat fra arbejdsgruppen drøftes med henblik på afklaring af området Evt. oplæg sendes til DAS Arbejdet er afhængig af FMK Tværs-arbejdsgruppens tidsplan. FMK-arbejdsgruppen arbejder i øjeblikket på en regional udgave af "Vejledning om brug af Fælles Medicinkort med fokus på dokumentation og kommunikation af medicinsk behandling og sektorovergange. Når vejledningen ligger klar fra FMK-Tværs-arbejdsgruppen vil Arbejdsgruppen for forebyggelse af ind- og genindlægelser drøfte, hvorvidt indsats 59 er håndteret tilstrækkeligt i vejledningen, eller om der er behov for yderligere indsatser

110 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -21 af 36 Status for ARBEJDSPLAN 2015: Arbejdsgruppen vedrørende genoptræning, rehabilitering og hjælpemidler Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 68 Indsatstekst: For at skabe mere smidige kommunikationsveje mellem hospital og kommune om borgere med samtidigt behov for genoptræning og rehabilitering vil vi bl.a. i takt med udviklingen af MedComstandarderne arbejde for, at den samme MedCom-standard anvendes til både genoptrænings- og rehabiliteringsforløb Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Borgere med Hjerteproblemer-, KOL og Diabetes og andre forløbsprogrammer får pt. både en REF 01 ( 119) og en GOP ( 140), og der mangler en afklaring af sammenhæng mellem de to tilbud borgeren får. Hvordan samtænkes de to planer som borgeren får med ifm. udskrivelsen obligatorisk Udredning af udfordringer og muligheder drøftet. Opgaven flyttes til 2016

111 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -22 af 36 Indsats nr: 69 Indsatstekst: For at skabe sammenhæng i genoptræningsforløb, der bygger på mest mulig evidens, skal allerede igangsat udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser færdiggøres og implementeres. Arbejdet med at udvikle nye tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser fortsættes ud fra en organisering af udviklingsarbejdet, der er ressourceeffektiv. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Metoden til udvikling af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser skal gennengås mhp på ressourceffektivitet. Undersøge om der er mulighed for frikøb Allerede igangsatte genoptræningsforløbsbeskrivels er implementeret - herunder to nye for benamputerede og hoftenærebrud (jf. opgaver overdraget fra tidligere udviklingsgruppe) Økonomiske konsekvenser af metoden afdækket (jf. opgaver under pkt.a overdraget fra tidligere udviklingsgrupper) Nye områder med henblik på beslutning om igangsættelse udpeget (se pkt.a-) Forløbsbeskrivelser udarbejdet (jf. opgaver overdraget fra tidligere udviklingsgruppe)

112 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -23 af 36 Indsats nr: 72 Indsatstekst: Indgå aftale om udmøntning af Bekendtgørelse samt vejledning om genoptræning eksempelvis ved udarbejdelse af et nyt snitfladekatalog og fastsættelse af ventetider, der hvor det er sundhedsfagligt begrundet. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: I forbindelse med ny bekendtgørelse for genoptræning og rehabilitering, der trædder i kraft 1. januar 2015 er der behov for samlet set, at se på hvilke ændringer bekendtgørelsen giver anledning til på genoptrænings- og rehabiliteringsområdet herunder snitflader, arbejdsgange, ventetider og anvendelse af Med-COM standarder. Den ny Bekendtgørelse og vejledning opdeler i fire genoptræningsniveauer. De eksisterende snitflade-kataloger, skal på den baggrund revideres. Sammenhæng til indsats 73 og 68. Plan for implementering af bekendtgørelse og vejledning (Godkendt af DAS) Indsats nr: 1 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Almen genoptræning Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven:det skal afklares hvilke oplysninger, der skal indgå i genoptræningsplanen således at kommunerne kan visitere til basal/avanceret genoptræning Afklaret hvilke oplysninger, der skal indgå i genoptræningsplanen således at kommunerne kan visitere til basal/avanceret genoptræning - oplæg fra skrivegruppe afventet Afventer oplæg fra skrivegruppen Indsats nr: 2 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Ventetid Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den nuværende udviklingsgruppe vedr. genoptræning har taget hul på overvejelserne om, hvilke kriterier der har indflydelse på, hvornår genoptræningen bør igangsættes for forskellige patienttyper Forslag til kriterier fra tidligere udviklingsgruppe drøftet og evt. tilrettet Godkendt i DAS Opgaven flyttes til 2016 Indsats nr: 3 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Hjerneskadeområdet (OBS fremgår under indsats 73) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Dette område vil præge udviklingsgruppens arbejde fremadrettet. Specifikt må det forventes at de to eksisterende skrivegrupper for implementering af forløbsprogram for rehabilitering af hhv. voksne og børn med erhvervet hjerneskade (samt Cerebral Parese/spastisk lammelse). Der er etableret en koordinering og der vil finde en løbende dialog sted omkring de udvalgte anbefalinger, der foreslås forankret i udviklingsgruppen

113 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -24 af 36 Oplæg fra arbejdsgruppe afventet Afventer oplæg fra skrivegruppe før opgavepræcisering Indsats nr: 4 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Psykiatrien Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der er fokus på den faglige implementering af G-GOP en samt en løbende vidensopsamling af aktiviteten på området. Særligt er der behov for en afklaring af: 1. de faglige begrundelser for G-GOP for borgere med en psykiatrisk lidelse, og en beskrivelse af, hvornår der er tale om hhv. behandling (fysisk aktivitet) og genoptræning 2. specialiseringsniveauerne inden for psykiatrien Oplæg til DAS vedr. faglige begrundelser for G-GOP og hvornår der er tale om hhv. behandling og genoptræning drøftet Oplæg til DAS vedr. afklaring af specialiseringsniveauer indenfor psykiatrien drøftet Arbejdet opstartes i 1. kvartal 2016 Indsats nr: 5 flyttet til 2016 (se senere i dokumentet) Indsats nr: 6 i Implementeringsplan godkendt af DAS Indsatstekst: Løbende opmærksomhed på utilsigtede hændelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Løbende opsamling på de utilsigtede hændelser (UTH), som den mellemliggende periode fra D-GOP en afløses af G-GOP en måtte give anledning til, da den tekniske løsning ikke afspejler lovgivningen på området UTH-opsamling foretaget - (på dagsorden på hvert møde i arbejdsgruppen)

114 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -25 af 36 Indsats nr: 73 Indsatstekst: IOpgavebeskrivelse/præcisering l i l i i i af opgaven: i li j f d h hj k d å i li j k Visitationsretningslinjerne implementeres som en del af implementeringsplanen for forløbsprogrammer for henholdsvis børn og voksne med erhvervet hjerneskade 2015 obligatorisk Forløbsprogram for rehabilitering af hhv. voksne og børn med erhvervet hjerneskade (samt Cerebral Parese/spastisk lammelse) implementeret. Afventer implementeringsgruppernes handleplan og godkendelse i Den Administrative Styregruppe Note til Gul Markering Afventer skrivegruppens oplæg

115 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -26 af 36 Indsats nr: 106 Indsatstekst: En væsentlig udfordring i det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde om rehabilitering er, at de fagprofessionelle ofte tillægger begreber som recovery, rehabilitering, habilitering og genoptræning forskellig betydning. På genoptræningsområdet er en af udfordringerne, at der kan være uens praksis for, hvad der defineres som henholdsvis træning, genoptræning og behandling. En gensidig og fælles forståelse af begreber og principper skal derfor være bærende elementer i målsætningerne i dette afsnit. Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Skal drøftes i DAS med henblik på konkret håndtering Drøftet på møde i arbejdsgruppen

116 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -27 af 36 OVERDRAGELSE AF OPGAVER Indsats nr A: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræningindsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for den ældre medicinske faldtruede patient Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdet er i proces og der foreligger snart udkast til høring Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Høringsudkast udfærdiget Høring udsendt til SFR Høring udsendt til kommuner og hospitaler Godkendt i DAS Indsats nr B: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for Bankart (Skulderlidelse) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: opfølgning på implementeringen, herunder forberedelse af audit Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Diskuteret på møde i gruppen Audit igangsat Audit afsluttet Indsats nr C: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med hoftenære frakturer Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 24. marts 2015 godkendt implementering sker via samordningsudvalgene (er i proces) Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Sendt til implementering Implementering fulgt op

117 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -28 af 36 Indsats nr D: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse vedr. Benamputationer Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 24. marts 2015 godkendt implementering sker via samordningsudvalgene (er i proces) Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Sendt til høring Sendt til implementering Implementering fulgt op Indsats nr E: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med Total Knæ Alloplastik (TKA) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 19. juni 2015 godkendt sendes i høring i hovedstadsregionens kommuner og hospitaler Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal sendt til høring Godkendt i DAS Udsendt til implementering Implementering fulgt op Indsats nr F: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med Hoved-halskræft Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 19. juni 2015 godkendt sendes i høring i hovedstadsregionens kommuner og hospitaler Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Høring på hospital og kommuner udført Godkendt i DAS Udsendt til implementering Implementering fulgt op

118 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -29 af 36 Indsats nr G: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med Distal Radius Fraktur Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Den Administrative Styregruppe har den 19. juni 2015 godkendt og sendes i høring i hovedstadsregionens kommuner og hospitaler Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Høring på hospital og kommuner Godkendt i DAS Udsendt til implementering Implementering fulgt op

119 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -30 af 36 Indsats nr H: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Aftale om opfølgning på implementeringen af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der skal aftales en ensartet metode, proces og tids-plan for en opfølgning på anvendelsen af de implementerede genoptræningsforløbsbeskrivel-ser Milepæle 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Metode vurderet i forhold til ressourceeffektivitet (se også indsats 69) Oplæg til proces og tidsplan for opfølgning af anvendelsen af de implementerede genoptræningsforløbsbeskrivels er udarbejdet Samlet oplæg til ensartet metode, proces og tidsplan til DAS godkendt Indsats nr: Overdragelse fra Udviklingsgruppen vedrørende genoptræning Indsatstekst: Håndbog til udarbejdelse af nye genoptræningsforløbsbeskrivelser Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der er udarbejdet en Håndbog vedr. genoptræningsforløbsbeskrivelser: håndbogen er blevet udarbejdet for at imødekomme en udtrykt bekymring for det betydelige ressourceforbrug, der er forbundet med udviklingen af nye genoptræningsforløbsbeskrivelser. Håndbogen er godkendt af DAS på mødet den 19. juni. Det skal besluttes hvordan håndbogen anvendes og sikres implementeret i praksis Udarbejdelse af oplæg til anvendelse og implementering af håndbog (OBS skal tilpasses vurdering af metode i forhold til ressourceeffektivitet) Revision af håndbog foretaget (eventuelt) Godkendt i DAS

120 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -31 af 36 ARBEJDSPLAN 2016 og status 2015 for arbejdsgruppen: Nye samarbejdsformer Indsats nr: 5 i implementeringsplan for 2015 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdsgruppen har aftalt, at for at indkredse principperne, skal der afholdes en workshop. Sideløbende udarbejdes en oversigt over projekter og tilhørende Første møde afholdt 25. august Truffet beslutning om hvordan der metodisk arbejdes med udvikling af principper Truffet beslutning om ramme for oversigt over projekter Udarbejdet oversigt over modelprojekter Andet møde afholdt 23. oktober 2015 Workshop om principper 20. november 2015 Workshop om principper og opgavefelter 4. december 2015 Udkast til principper udarbejdet Udkast til principper og opgavefelter forelægges DAS Primo 2016 Indsats nr: 6 Udvælge og afprøve to til tre større modelprojekter ud fra ovennævnte aftale om principper. Der skal i den konkrete projektudvikling tages hensyn til de organisatoriske rammer, der er Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Udvælgelse af modelprojekter på baggrund af opgavefelter Forelægge forslag til modelprojekter for DAS

121 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -32 af 36 ARBEJDSPLAN 2016 og status 2015 for arbejdsgruppen Aktivt samarbejde med borgere og pårørende Note i forhold til de gule og røde markeringer: Arbejdsgruppen har haft brug for at drøfte forskellige metoder og muligheder, inden den kan tage det næste skridt og pege på, hvilke metoder der skal udbredes. Derudover er der behov for at tage et mål ad gangen, og det betyder at mål 2, vedr. organisatorisk brugerinddragelse er udskudt til 2. kvartal. Indsats nr: 1 Indsatstekst: Fremme aktivt samarbejde med borgere i alle sektorer ved at prioritere mellem eksisterende aktiviteter og metoder, der kan styrke samarbejdet mellem borgere, herunder pårørende og fagprofessionelle, og tage stilling til udbredelse af projekter, som har vist sig virkningsfulde og effektive Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven Nedsætte arbejdsgruppen og afholde første møde (augustmøde) Definere en overordnet ramme for arbejdsgruppens arbejde (oktober møde) Oplæg /Status til Den adminstrative styregruppes møde den 20. november Præsentation af mulige indsatser og afdækning af muligheder for udbredelse (decembermøde) Valg af metoder og plan for udbredelse Oplæg til Den adminstrative styregruppe 11. marts eller den 21. april 2016 () Implementeringsproces - pilotprojekt i flere sektorer samtidigt Opsamling og anbefalinger til og frem Oplæg til Den adminstrative styregruppe 9. december 2016 Indsats nr: 3+4 Indsatstekst: Arbejde for styrkelse af systematisk involvering af borgere ved udvikling og tilrettelæggelse af det organisatoriske samarbejde, der vedrører tværsektorielle indsatser og forløb

122 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -33 af 36 Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Beskrive rammen for indsatsen, der gør det klart, hvad der menes med "det organisatoriske samarbejde", og hvilke mål og metoder, der er indeholdt i indsatsen. Der skal udvælges et antal fokusområder, der på sigt kan udvides til at omfatte større dele af det tværsktorielle samarbejde, f.. politikudformning, kvalitets- og organisationsudvikling mm Nedsætte arbejdsgruppen og afholde første møde (augustmøde) Definere en overordnet ramme for arbejdsgruppens arbejde (oktober møde) Oplæg /Status til Den adminstrative styregruppes møde den 20. november Præsentation af mulige fokusområder og afdækning af muligheder for udbredelse (decembermøde) Valg af metoder og plan for udbredelse Oplæg til Den adminstrative styregruppe 11. marts eller den 21. april 2016 () Observation og indsamling af data på igangværende indsatser Opsamling og anbefalinger til og frem Oplæg til Den adminstrative styregruppe 9. december 2016

123 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -34 af 36 ARBEJDSPLAN 2015 for arbejdsgruppen: for tidsafgrænset arbejdsgruppe vedr. patientsikkerhed status 2015 og arbejdsplan 2016 Afrapportering af fremdriften. Arbejdsgruppen skal inden årets udgang afrapportere fremdriften til den administrative styregruppe. Dette gøres ved at markere milepælene med en farvekode. Grøn - Ingen kendte ricisi: Tidsplan følges og opgaven kan løses inden de rammer, der er beskrevet i årsplanen. Cellen markeres grøn. Gul - Mindre ricisi foreligger: Opgave kan løses inden for de rammer der er beskrevet i årsplanen men med forsinkelse i forhold til tidsplan eller i forhold til indhold. Cellen markeres gul og det er muligt at tilføje en note i cellen i samme kolonne i den gule linje under milepælene. Rød - Store ricisi foreligger: Der er væsentlige forsinkelser i forhold til tidsplan og/eller opgaven kan ikke løses inden for de rammer der er angivet i årsplan. Ved markering af rød skal der tilføjes en note i cellen i samme kolonne i linjen med den røde notemarkering. Indsats nr: 18 Indsatstekst: Medvirke til udvikling af Dansk patientsikkerheds Database (DPSD), så data kan ses på tværs af sektorer. (Jfr. Sundhedsaftalen kapitel Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed. Indsats 18 i implementeringsplan for 2015) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Der er krav om at vi tværsektorielt foretager patientsikkerhedsanalyser, men vi er i tvivl om vi må dele utilsigtede hændelser (vi kan give hinanden 30 dages adgang til UTH'er i DPSD) og analyserne tværsektorielt. Da det at kunne se de utilsigtede hændelser på tværs af sektorer kræver (i følge patientombudet) en lovændring (som tager tid), skal arbejdsgruppen fokusere på, hvordan data udveksles mest hensigtsmæssigt inden for gældende lovgivning. I regi af det tværsektorielle risikomanagernetværk blev der den 13. marts 2015 nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, der har set på harmonisering af hhv. kommunale og regionale DPSD-vejledninger med det formål, at få visiteret sagerne (de utilsigtede hændelser) korrekt og i højere grad ensarte sagsbehandlingen tværsektorielt. Dette arbejde har vist sig vanskeligt. Der eksisterer forskellige behov til vejledninger, og der findes mange vejledninger. Dertil kommer den usikkerhed om mulighed for at indhente patientdata i forbindelse med kvalitetsarbejdet, der har været i løbet af forår og sommer Spørgsmålet er hvordan praksis og kommunerne tolker loven; er der her mulighed for brug af data fra patientjournaler uden patientens samtykke, når der ikke er tale om en behandlingssituation? Det er vigtigt at vi tværsektorielt deler data på den juriske rigtige måde Blive skarpere på problemstillingen Arbejdsgruppen, der blev nedsat den 24. oktober, 2015 giver status for dens arbejde på et møde i arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed Få status på aktuelt nyt vedr DPSD (DPSD rapporteringsdelen er i udbud, forbedringer forventes at indgå i en version "III") Blive klar på formålet med at dele data på tværs, herunder muligheden at kunne trække anonymiseret data fra DPSD Identificere hvad næste aktion for at løse denne indsats bliver, evt. revidere kommissorium og sammensætning for arbejdsgruppen nedsat den 13. marts, eller nedlægge den.

124 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -35 af 36 Indsats nr: 19 Indsatstekst: Aftale og implementere en tværsektoriel organisering af samarbejdet mellem region og kommunerne omkring utilsigtede hændelser, som tager udgangspunkt i samarbejdet mellem regionale og kommunale risikomanagere og patientsikkerhedskonsulenter fra almen praksis (Jfr. Sundhedsaftalen kapitel Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed. Indsats 19 i implementeringsplan for 2015) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Arbejdsgruppen skal koordinere og følge udviklingen i det tværsektorielle samarbejde omkring tværsektorielle utilsigtede hændelser, herunder skal gruppen bidrage til at skabe overblik over kategorier og mønstre i indberettede utilsigtede hændelser Sikre en nutidig samlet ramme for det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde ved at samskrive: "Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed " Udarbejdet af den tidligere arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen for utilsigtede hændelser Godkendt af Den Administrative Styregruppe den 2. marts 2012 med Tværsektoriel organisering om patientsikkerhed mellem kommune og praksis-sektor "Tillæg til Ramme for samarbejde mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange patient-sikkerhed " Identificere og drøfte relevante handleplaner / forbedringstiltag fra tidligere analyser / dele foreløbige erfaringer Få viden om status fra de tværsektorielle patientsikkerhedsfora, dele iværksatte initiativer der har resulteret i forbederinger Afholde tværsektorielle risikomanagernetværksmøder 2 årligt (forår og efterår) Afholde patientsikkerhedsrådsmøder for praksissektor og kommuner 2 årligt Indsats nr: 20 Indsatstekst: Med henblik på at skabe sammenhængende og sikre forløb, hvor læring fra f hændelsesanalyser, kerneårsags-analyser og andre relevante patientsikkerhedsanalyser inddrages, vil vi etablere et systematisk og struktureret samarbejde mellem relevante aktører, som har direkte berøringsflade med borgere på botilbud og borgere med komplekse psykiatriske forløb (Jfr. Sundhedsaftalens kapitel Tværsektorielt samarbejde om patientsikkerhed. Indsats 20 i implementeringsplan for 2016) Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven:

125 Punkt nr. 7 - Godkendelse af arbejdsplaner for 2016 Bilag 1 - Side -36 af 36 Drøfte hvem der er de relevante aktører, herunder drøfte om borger på sigt skal indgå i arbejdet Gennemgå udførte kerneårsagsanalyser på området Indsats nr: øvrige opgaver Opgavebeskrivelse/præcisering af opgaven: Evaluering af rammen for samarbejdet mellem kommuner og hospital om håndtering af utilsigtede hændelser ved sektorovergange (foreslås gennemført i 2017) Evaluering af den "samlede ramme" for det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde

126 Punkt nr. 9 - Tværsektoriel kompetenceudvikling Bilag 1 - Side -1 af 5 Bilag 1 Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden, 2014 Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram understøtter den nye Sundhedsaftale og den eksisterende Plan for den ældre medicinske patient, som har midler allokeret til tværsektoriel kompetenceudvikling. Programmet for tværsektoriel kompetenceudvikling består således af en række kompetenceudviklingstilbud, der har til formål, at de sundhedsprofessionelle trænes i at samarbejde i det tværsektorielle felt og får redskaber til at styrke og forbedre patienternes forløb. Programmet henvender sig til flere målgrupper, og deltagelse på de enkelte tilbud i programmet afhænger af, hvilke opgaver man løser i det tværsektorielle samarbejde. I takt med udviklingen af sundhedsaftaler, kommunikationsaftaler, forløbskoordinering og forløbsprogrammer skal både ledere og medarbejdere være klædt på til den fælles opgave at sikre sammenhænge i overgange. Accelererede hospitalsforløb gør, at flere og flere opgaver varetages af kommuner og almen praksis, særligt når det gælder kronisk syge eller ældre medicinske patienter. Opgaverne flytter og kompetencerne skal følge med. Der er brug for, at aktørerne fra de tre sektorer samarbejder, så henvisningerne foregår smidigt og koordineret, og patienterne henvises til de relevante behandlingstilbud. Et øget fokus på, at patienterne/ borgerne og de pårørende involveres og samarbejder med de sundhedsprofessionelle bør skinne igennem i deres forløb og er centralt i hele programmet. Der er behov for, at ledere og medarbejdere i alle tre sektorer tænker i fælles mål og retning i forhold til det enkelte patientforløb og opgave, de skal varetage. Region Hovedstadens politiske målsætning Patientens situation styrer forløbet er central i de tilbud der er i programmet. Almen praksis samt kommunernes og regionens ledere involveres på forskellig vis i programmet, så de understøtter programmet og det tværsektorielle samarbejde til gavn for borgere og patienter. Tilbuddene i programmet tager afsæt i: Tidligere kompetenceudviklingstilbud fra kronikerprogrammet (Fælles Skolebænk og Sygdomsspecifik patientuddannelse) BRO (Brugerinddragelse, Relationelle kompetencer og Overgange) under plan for den ældre medicinske patient Den tværsektorielle ledelsessamarbejdsmodel afprøvet i psykiatrien i Region Hovedstaden. 1

127 Punkt nr. 9 - Tværsektoriel kompetenceudvikling Bilag 1 - Side -2 af 5 Center for HR er ansvarlig for at varetage kompetenceudviklingen (kommunikation, logistik, kursusledelse, faciliteringsbistand og ressourcer). Ekstern evaluering skal sikre, at kompetenceudviklingen kontinuerligt evaluereres og justeres efter de aktuelle kompetencebehov. Derfor er Center for HR s involvering af lokale ledere centralt i programmet. Center for HR erfarings -og vidensindsamler løbende og anvender blandt andet elektronisk vidensformidling i form af e-learning og film om det tværsektorielle kompetenceudviklingsfelt. Programmet er finansieret af eksisterende midler afsat i Plan for den ældre medicinske patient til kompetenceudvikling i det tværsektorielle felt, jfr. beslutning i regionsrådet marts 2011, samt af midler fra regionen lederudviklingsprogram. Ledernes funktion i programmet bliver: At skabe rammer for at medarbejderne kan arbejde med at forbedre patientforløb på tværs af sektorer, herunder blandt andet ved aktivt at afprøve nye samarbejdsformer At sikre de kompetencer, der skal være til stede for at løfte opgaver inden for forløbskoordinering og forløbsprogrammer med et særligt fokus på den ældre medicinske patient, mennesker med en eller flere kroniske sygdomme og andre udsatte målgrupper Involvering og identificering af fælles lokale udfordringer i samarbejdet, så kompetenceudviklingsforløbene målrettes lokale aktuelle udfordringer og behov Udbytte ved deltagelse i programmet: Forståelse for væsentligheden af kommunikation og samarbejde på tværs af sektorer, herunder væsentligheden af at arbejde med fælles mål, som sikrer sammenhængende patientforløb. Kompetencer til at arbejde bevidst med at identificere lokale udfordringer i relation til det tværsektorielle samarbejde, inddrage relevant ny viden og data, udarbejde realistiske løsningsforslag og arbejde med at implementere disse i praksis. Kompetencer til at bidrage til at udvikle en kultur lokalt, hvor inddragelse af borgere/patienter og pårørende er i fokus. Herunder kompetencer til at hvordan man inddrager særligt sårbare patienter. Kompetencer i at arbejde med det regionale koncept for sygdomsspecifik patientuddannelse, sundhedspædagogiske og kommunikative kompetencer, inklusiv særligt fokus på udsatte grupper af patienter/borgere. Indsigt i, og kompetencer til, lokalt at arbejde med implementering af strukturelle tiltag som forløbsprogrammer, forløbskoordinering og sammenhængende patientforløb. Fælles målsætning og fælles løsninger på lederniveau, dels i fht. hvilke kompetencer medarbejderne skal have, dels i fht konkrete tværsektorielle løsninger. 2

128 Punkt nr. 9 - Tværsektoriel kompetenceudvikling Bilag 1 - Side -3 af 5 Overordnet formål: At kompetenceudvikle relevante aktører i det tværsektorielle sundhedsarbejde i Region Hovedstaden for at: Forbedre samarbejdet mellem de tre sektorer i sundhedsvæsenet Udvikle fælles redskaber og løsninger til at styrke sammenhænge i patienternes forløb Målgrupper for kompetenceudviklingen Kompetenceudviklingstilbuddene er målrettet sundhedsprofessionelle, der løfter helt konkrete opgaver i det tværsektorielle felt, eksempelvis indenfor forløbskoordinering, forløbsprogrammer, sikre sammenhænge ved: indlæggelser, udskrivninger, visitation, henvisninger til kommunale tilbud, samt sikre sammenhænge for: udvalgte målgrupper som ældre medicinske patienter, palliative patienter, socialt udsatte, udsatte i øvrigt, kronisk syge m.fl. Der er således tale om mange forskellige sundhedsprofessionelle, som sygeplejersker, terapeuter, læger, social- og sundhedsassistenter, patientundervisere m.fl., der kan få gavn af et eller flere af de kompetenceforløb der tilbydes i programmet. Ledelsessamarbejdsmodellen er målrettet relevante ledere, der skal rammesætte og understøtte kompetenceudviklingen og implementering af nye arbejdsgange i afdelingens drift og udvikling. Deltagelse i et tværsektorielt kompetenceudviklingstilbud forudsætter basisviden om behovet og rammerne for tværsektorielt samarbejde: sundhedsaftaler (kommunikationsaftaler, fokusområder, forløbskoordinering, forløbsprogrammer m.m.). Som en del af programmet udarbejder Center for HR et elektronisk basismodul i form af e-learning og film, som skal ses inden start på et kompetenceudviklingstilbud. Sammenhæng med øvrige kompetenceudviklingstiltag Tiltag i regi af Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden (KAP-H), f Road Shows og facilitatornetværk, som indebærer, at praktiserende læger og deres praksispersonale kompetenceudvikler sammen med relevant personale fra kommuner og region. Koordinering med relevante tiltag organiseret af Center for Sundhed i Region hovedstaden Region Hovedstadens lederudviklingsprogram, herunder særligt Ledelse af Patient forløb, Ledelse af Medarbejdere Diverse kommunale tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud Data og kvalitet indgår i undervisningen i de tværsektorielle kompetenceudviklingsforløb og tilpasses de enkelte forløb målrettet lokalområder, deres aktuelle udfordringer og kompetenceudviklingsbehov Der samles data om effekterne af kompetenceudviklingstilbuddene, som kan anvendes til systematisk kvalitetsudvikling i samarbejdet omkring patienterne i lokalområderne. Kompetenceudviklingstilbud i 3

129 Punkt nr. 9 - Tværsektoriel kompetenceudvikling Bilag 1 - Side -4 af 5 lokalområderne omfatter blandt andet: tværsektorielle cases, patientfeedbackmøder, faglige lokale eller regionale netværk eksempelvis for patientundervisere, om social ulighed i sundhed m.fl.. Disse tilbud vil især kunne bidrage med kvalitative data og vidensdeling lokalt med afsæt i cases og viden fra praksis. Dele af programmets kompetenceudviklingstilbud involverer ledere fra lokalområderne systematisk i afdækning og drøftelser af lokale udfordringer og resultater, - dette gælder BRO modellen og den tværsektorielle ledelsessamarbejdsmodel. Beskrivelse af programmets enkelte tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud Læs også bilag 2 om oversigt over kompetenceaktiviteterne, mål, målgrupper og forventet effekt Kompetenceudvikling regionalt: 1.: Basismodul for alle i form af e-learning og film: Modulet er en introduktion til det tværsektorielle felt. Basismodulet henvender sig både til ledere og sundhedsprofessionelle, der har et fælles ansvar og en rolle i at sikre sammenhænge for patienterne i samarbejdet mellem hospital, kommuner og almen praksis. 2.: Regionale temadage: Er ½ dags temaeftermiddage. Forløbsprogrammer og koordinering er omdrejningspunktet. Temadagene er relevante for alle faggrupper såsom sygeplejersker, terapeuter, læger, speciallæger, almenpraksispersonale m.fl., som har funktioner i og ansvar for at implementere forløbsprogrammerne i Region Hovedstaden. 3: Sundhedspædagogik for patientundervisere: Sundhedsprofessionelle får pædagogiske redskaber til at kunne planlægge og gennemføre et sygdomsspecifikt uddanneles- eller vejledningsforløb for patienter med kronisk sygdom. Det er relevant for sygeplejersker, ergoterapeuter, socialrådgivere, social- og sundhedsassistenter, fysioterapeuter, diætister, der underviser og vejleder patienter med en eller flere sygdomme. Kompetenceudviklingstilbud i lokalområder: Kompetenceudviklingen tager afsæt i de aktuelle udfordringer i et givent område, skræddersyes, er fleksibelt og tilpasses de målgrupper der ønskes kompetenceudviklet. Deltagerne er nøje udvalgt af de lokale ledere. Lokale udfordringer og data som man kender til, er i fokus. Udover tilbuddene i programmet til lokalområderne, vil lokalområderne i samarbejde med Center for HR kunne få faciliteringsbistand til andre metoder beskrevet i; Inspiration til aktiviteter der styrker det tværsektorielle samarbejde et idékatalog: D361B20FC40/0/17395_idekatalog_A4_2_oplag_TRYK.pdf 4: Tværsektoriel ledelsessamarbejdsmodel til lokalområdet: Samarbejdsmodellen indebærer et antal faciliterede møder, hvor relevante ledere fra de tre sektorer mødes og arbejder med konkrete løsninger på udfordringer i det tværsektorielle felt. Hensigten er, at de lokale ledere selv i fællesskab definerer, hvilke 4

130 Punkt nr. 9 - Tværsektoriel kompetenceudvikling Bilag 1 - Side -5 af 5 udfordringer, som de vil arbejde på at løfte. Afslutningsvis underviser de involverede ledere medarbejdere fra den samarbejdende sektor i den løsning, som er udviklet i projektet. En del af konceptet omfatter en evaluering af, hvorvidt der faktisk opnås forbedringer på en række fastsatte mål ift. det, som der arbejdes med at udvikle og implementere løsninger for. 5: Byg BRO i lokalområdet i overgange med afsæt i konkrete udfordringer i samarbejdet: Kompetenceudviklingsforløbet skubber i retning af at arbejde med relationel koordinering, kommunikation og fælles mål for bestemte patientmålgrupper i samarbejdet om eksempelvis den ældre medicinske patient, den palliative indsats m.m. Deltagerne er nøje udvalgt som dem, der samarbejder omkring en bestemt målgruppe (eks. den ældre patient) i et lokalområde mellem et hospital, kommuner og almen praksis. Det er de lokale arbejdsgange og samarbejdsrelationer, der styrkes ved dette forløb. Lederne i lokalområderne udpeger deltagerne. Center for HR faciliterer planlægning af forløbet i tæt samarbejde med lokale ledere på tværs af sektorer. Økonomi og tilmelding Den tværsektorielle kompetenceudvikling er finansieret af midler fra plan for den ældre medicinske patient og der er derfor ingen deltagerbetaling. Kompetenceudviklingsforløbene annonceres samlet på Center for HR s hjemmeside, hvor der også vil være en uddybende indholdsbeskrivelse. Hospitalernes vicedirektører og udviklingschefer, samordningsudvalgene, kommuners sundhedschefer, ældrechefer samt almen praksis orienteres. Tilmelding foregår via plan2learn. 5

131 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 1 - Side -1 af 2 Fra: Anne-Sofie Fischer Petersen [mailto:afp@kl.dk] Sendt: 22. oktober :45 Til: Christian Worm Cc: Birgitte Harbo; Torben Laurén; Frederikke Beer (Frederikke.Beer@albertslund.dk); Mette Dissing Odgaard (mette.dissing.odgaard@albertslund.dk) Emne: DAS - drøftelse om aftale opgaveoverdragelse på IV området. Kære Christian, Embedsmandsudvalget for Sundhed drøftede på sidste møde en opgaveoverdragelse på IV-området. Embedsmandsudvalget ønsker at afsøge mulighederne for opgaveoverdragelse af IV-medicinering og høre jeres tanker i regionen herpå. Det er tanken, at der kan udarbejdes en aftale som kommunerne kan tilslutte sig, hvis de ønsker at overtage opgaven i lighed med aftalen om hjemmedialyse. Helt kort beskrevet oplever kommunerne i stigende grad henvendelser fra hospitalerne om at overtage opgaver med administration af IV-medicin. Det er særligt på ift. antibiotika behandlinger; både kortvarigt f behandling af lungebetændelse og langvarligt f behandling af kronisk betændelsestilstand. Men også på andre områder. Henvendelserne kommer både i døgnrehabiliteringen/akutpladserne og på plejecentrene. Det er ikke oplevelsen, at henvendelser om overtagelse af IV-medicinering sker organiseret, men det sker i stigende grad. Hospitalerne begrunder som oftest ønsket med, at borgerne vil opnå en forbedring af livskvaliteten, hvis langvarig hospitalsindlæggelse kan indgås, såfremt opgaven varetages kommunalt. Det er også fra kommunal side en forståelse for, at der vil være fordele forbundet med et opgaveflyt på området særligt for borgeren forudsat at der kan opnås enighed om ansvar, økonomi, patientsikkerhed etc. I modsat fald bør det sikres, at den kommunale sygepleje ikke oplever et pres for at varetage opgaven med IV-medicinering, uden at de nødvendige aftaler og forudsætninger er til stede. I Sundhedsaftalen er det aftalt, at der kan flyttes opgaver mellem sektorerne i sundhedsvæsnet ud fra et hensyn til effektiv ressourceudnyttelse. Det er centralt, at overdragelse af større opgaver mellem henholdsvis hospital, kommune og praksissektoren sker planlagt og aftalt. Af sundhedsaftalen fremgår: Vi vil løbende og efter behov indgå aftaler i regi af Sundhedskoordinationsudvalget om opgaveoverdragelse i forbindelse med større, strukturelle og principielle flytninger af opgaver mellem kommune, hospital, og praksissektoren. I forbindelse hermed vil vi beskrive opgaven og tage stilling til, hvem der har det sundhedsfaglige ansvar, delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, faglige retningslinjer for området og eventuelle konsekvensvurderinger, herunder økonomiske forhold, volumen og behov for kompetenceudvikling. Derudover vil vi tage stilling til implementering og opfølgning. De opgaver som almen praksis jf. Sundhedsaftalen skal udføre, skal beskrives i praksisplanen, jf. Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2013 om principper for udarbejdelse af praksisplan for almen praksis. I Region Midt arbejdes der på nuværende tidspunkt med en aftale om opgaveoverdragelse af området fra region til kommunerne. Aftalen er delvist baseret på en eksisterende aftale mellem fire kommuner og regionen (vedlagt) og et først udkast forventes forelagt administrativt i efteråret Dette arbejde kan med fordel inddrages ift. et videre arbejde med opgaveoverdragelse på området. Vi forestiller os at sagen kan komme på det kommende DAS mødet gerne til november til drøftelse og evt. beslutning om nedsættelse af en arbejdsgruppe der kan se nærmere på mulighederne. Venlig hilsen

132 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 1 - Side -2 af 2 Anne-Sofie Fischer Petersen Tlf Mail afp@kl.dk KKR HOVEDSTADEN

133 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -1 af 20 IV - Opgave overdragelse mellem Regionshospitalet Viborg og kommunerne i Viborg Klyngen. 1

134 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -2 af 20 Analyse af IV - opgaveoverdragelse jævnfør: Dialoggrundlag med plan for implementering og evaluering beskrevet i sundhedsaftalerne Den 9. november 2010 vedtog klyngestyregruppen for Viborg klyngen at nedsætte en tværsektoriel arbejdsgruppe til at analysere en evt. IV- opgaveoverdragelse fra hospital til kommune angående IV behandling til f.eks. hjerteklap opererede patienter eller til en nærmere defineret gruppe af patienter. Viborg, Skive og Silkeborg kommuner samt praksislæge og RH Viborg, Skive stillede med repræsentanter til arbejdsgruppen, der havde første møde ultimo marts Analysen skulle udarbejdes efter skabelonen Dialogredskabet ved opgaveoverdragelse, som er en del af sundhedsaftalerne og findes i bilag 1 til den administrative aftale om samarbejde ved opgaveoverdragelse mellem sektorer. Arbejdsgruppen består af følgende: Annette Fenger, Udviklingskoordinator, medicinsk afdeling RH Viborg. Formand for gruppen. Silkeborg kommune: Vibeke Starck, Chefkonsulent, Sundheds- og omsorgsafdelingen. Helle Agerholm Laursen, Distriktsleder, Silkeborg kommune. Skive kommune: Marianne Frost, Souschef, Ældreservice- Viborg kommune: Mette Rohde, Strategisk leder af det kommunale sundhedsvæsen Mary Ann Christiansen, Udviklings og implementeringskonsulent Praksislæge: Holger Fischer, praksislæge og praksiskonsulent RH Viborg, Skive: Bente Dam, Oversygeplejerske, medicinsk afdeling Poul Petersen, Overlæge, Akut afdeling A 24, medicinsk afdeling 2

135 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -3 af 20 Helle Kornbek, Afdelingssygeplejerske, Akut afdeling A 24, medicinsk afdeling Ad hoc: Anja Skaarup, Øko planafdelingen. Arbejdsgruppen har holdt 4 møder sidste gang primo september. Den 3. maj blev Kontaktforum informeret om status quo i IV opgaveoverdragelsesprocessen ved formanden for arbejdsgruppen, og ved mødet blev det besluttet, at arbejdsgruppen skulle fortsætte med processen og færdiggøre analysen, så medlemmerne i Kontaktforum kan forholde sig til det færdige resultat ved næste planlagte møde i oktober, hvor også evaluering af Dialogredskabet skal være beskrevet. Dialoggrundlag ved opgaveoverdragelse mellem sektorer er inspireret af sundhedsstyrelsens Mini-MTV-skema med fokus på aktiv inddragelse af tværsektorielle interessenter i opgaveoverdragelsen. Skabelonen indeholder kriterier, der skal drøftes og besvares. Resultatet er beskrevet i punkt 1-9, der omfatter kriterierne i dialogredskabet. Hver sektor har bidraget med egne beskrivelser og disse er sammenskrevet af udviklingskoordinator Annette Fenger, medicinsk afdeling, RH Viborg, Skive. 1. Formål med IV opgaveoverdragelse 2. Årsag til IV - opgaveoverdragelse 3. Beskrivelse af opgaven, der skal overdrages 4. Konsekvenser for patienter/borgere ifm. opgaveoverdragelsen 5. Konsekvenser for hospitalet for IV opgaveoverdragelsen 6. Konsekvenser for kommuner og praksislæger for IV opgaveoverdragelsen 7. Særlige nødvendige faglige kompetencer til IV opgaveoverdragelsen i eget hjem eller på akut/midlertidig plads 8. Vurdering af økonomiske og sundhedsfaglige ressourcemæssige konsekvenser for IV opgaveoverdragelsen 9. Forslagsstiller 10.Implementeringsplan. 3

136 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -4 af Formål med IV - opgaveoverdragelse: At give borgeren mulighed for IV behandling i eget hjem eller på en akut/midlertidig plads i kommunen. At forebygge genindlæggelser og optimere hurtige udskrivelser til efterfølgende behandling i primær sektor. 2. Årsag til IV - opgaveoverdragelse: Der findes to typer af opgaveoverdragelser henholdsvis type A og type B. Type A: Ændring i opgavevaretagelsen sektorerne imellem i forbindelse med opgaveudvikling: Borgere i fremtiden har en forventning om, at behandling kan finde sted i eget hjem. Samfundsudviklingen med etablering af Det nære sundhedsvæsen har fokus på sundhedstilbud tæt på borgeren herunder hospitalsbehandling i eget hjem. De sundhedsprofessionelle i primær sektor har behov for oplæring i varetagelse af nye opgaver, der tidligere fandt sted på hospitalet. Type B: Ændring i opgavevaretagelsen sektorerne imellem i forbindelse med kapacitetsændring: Antallet af somatiske sengepladser på hospitaler falder markant i disse år, hvilket stiller krav om at nye tilbud etableres i kommunen. På det ambulante område forventes en markant stigning, herunder at patienter i langt større antal tilbydes ambulant behandling suppleret med bistand fra primær sektor. Den økonomiske incitamentsstruktur motiverer kommunerne til fremover at kunne tilbyde borgerne IV behandling i eget hjem for derved at forebygge indlæggelser. Hospitalet har stor fokus på hurtige udskrivelser og reduceret ligge tid hvilket IV - opgaveoverdragelsen kan medvirke til at effektuere. 4

137 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -5 af Beskrivelse af opgaven, som skal overdrages: IV - opgaveoverdragelse omhandler i første omgang behandling efter at patienten har været indlagt, men på sigt forventes det, at egen læge vil kunne påtage sig opgaven, således at borgeren ikke behøver indlæggelse. Nedenstående er en beskrivelse af den konkrete IV - opgaveoverdragelse: Indsatsen omhandler behandling med IV isotoniske væsker i hjemmet eller på en akut/midlertidig plads i kommunen hos patienter/borgere, der kortvarigt har været indlagt på hospitalet og har behov for fortsat behandling. Indsatsen omhandler IV antibiotika gange dagligt i antal dage i hjemmet eller på akut/midlertidig plads i kommunen hos patienter/borgere, der kortvarigt har været indlagt på hospitalet og har behov for fortsat behandling. Målgruppen omfattet af IV opgaveoverdragelsen: Dehydrerede patienter/borgere, der skal rehydreres og udskrives fra Akut afdelingen eller anden medicinsk afdeling efter aftale med speciallægen i afdelingen. Patienter med infektioner, der er udskrevet fra Akutafdelingen eller anden medicinsk afdeling efter aftale med speciallægen i afdelingen. Det forventes primært, at patienter med erysipilas, lungeinfektion og UVI inkluderes i projektet. Efter et halvt år evalueres målgruppen og forventes udvidet til at omfatte alle infektionspatienter. Varetagelse af opgaven på nuværende tidspunkt. Patienten/borgeren gennemgås af lægen umiddelbart efter modtagelse på afdelingen. I forbindelse med gennemgang af patienten ordineres IV isotoniske væsker og/eller IV antibiotika med brug af laboratorieydelser, billeddiagnostiske ydelser og andre analyser med henblik på at stille en diagnose. 5

138 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -6 af 20 Lægen ordinerer behandlingen, og sygeplejersken udfører handlingen med anlæggelse af venflon og opsætning af isotoniske væsker kontinuerligt i døgnet og/eller IV antibiotika gange dagligt i X antal dage til udskrivelsen. Ved skift af isotoniske væsker og opsætning af antibiotika observeres venflon, og funktionaliteten kontrolleres samtidig med observation af patientens reaktioner på indgift. Ved ophør af behandling fjernes kanyle i hånd og indstiksstedet dækkes af et plaster. Lægen er overordnet ansvarlig for information og kommunikation med patienten og de pårørende om selve grundsygdommen og dennes udvikling. Lægen er samtidig ansvarlig for ordination og behandling samt indhentning af informeret samtykke til behandling samt information af patient og evt. pårørende om det videre forløb. Sygeplejersken er ansvarlig for at efterleve ordinationen med anlæggelse af venflon og opsætning af isotonisk væske og/eller antibiotika samt observation af infusionen og patientens tilstand. Sygeplejersken er samtidig ansvarlig for opfølgning på information af behandling, virkning og bivirkning samt information om det videre forløb. Ligeledes sikres information af de pårørende. Patienten forbliver indlagt så længe IV behandling er påkrævet, og ved indlæggelser over timer flyttes patienten fra A 24 til et andet medicinsk afsnit. Ved IV behandling følges gældende retningslinjer med anvisninger på væskebehandling og antibiotikabehandling. Disse retningslinier findes på e dok., der er tilgængeligt via internettet. 6

139 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -7 af Konsekvenser for patienter/borgere ifm. opgaveoverdragelsen Patientforløbene vil blive optimeret ved meget korte indlæggelser og hurtige udskrivelser til eget hjem eller akut/midlertidig plads i primær sektor til fortsat IV behandling. De fleste patienter ønsker at forblive i eget hjem, såfremt behandling kan foregå på samme faglige niveau som på hospitalet. Borgerne i Viborg og Skive kommune vil få besøg af et kompetent personale, der er specielt uddannet til at varetage denne opgave og kan dermed tilbyde patienten/borgeren samme faglige niveau som på hospitalet. I enkelte tilfælde vil Viborg og Skive kommune tilbyde behandling på akutstuer/midlertidige pladser til observation døgnet rundt efter gældende retningslinier. Ofte vil det være midlertidige situationer, hvor borgeren har et stort plejebehov og tilbud er rettet mod akut dårlige borgere. Økonomisk vil selve IV behandlingen i eget hjem være udgiftsneutral for patienten, da hospitalet udleverer den ordinerede væske og antibiotika i forhold til behandlingens hyppighed og varighed. På akutstuer/ midlertidige pladser skal borgeren betale for selve opholdet efter gældende takst, mens IV behandlingen er udgiftsneutral som i eget hjem. Livskvalitet og funktionsevne vil blive positivt påvirket for patienten/borgeren ved behandling i eget hjem eller på akut stue/midlertidig plads med mulighed for at drage nytte af det sociale nære miljø. Den ældre, svage borger vil ved denne løsning undgå konfusion ligesom funktions og aktivitetsniveauet ikke vil blive reduceret på samme måde som ved en indlæggelse. Dette gælder såvel ældre sårbare borgere, der helst vil undgå indlæggelse, men også de erhvervsaktive borgere, der får mulighed for at få behandlingen, så det er muligt at passe arbejdet. 7

140 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -8 af Information af målgruppen. Patienten/borgeren skal informeres om behandlingsmulighederne forud for udskrivelsen både mundtligt og skriftligt med udlevering af en pjece, der beskriver IV behandlingen i eget hjem/midlertidig plads og ansvarsfordelingen i forhold til ansvarshavende læge på hospitalet og patientens egen læge. Patienten skal acceptere tilbuddet, men også informeres om muligheden for en ambulant tid i Medicinsk diagnostisk klinik eller indlæggelse, såfremt noget uforudset opstår, der ikke kan løses i det nære miljø, i forbindelse med IV behandlingen. Det vil samtidig være muligt at hente information på både Skives og Viborgs kommuners hjemmeside om muligheden for IV behandling i hjemmet eller på akut stue/midlertidig plads. og ndocument I forbindelse med udskrivelsen til eget hjem i Skive kommune vil der evt. blive afholdt videokonferencer med deltagelse af patienten og evt. pårørende. 5. Konsekvenser for hospitalet ifm. IV opgaveoverdragelsen. Det er vigtigt for funktionen at have kendskab til kommunens organisering af opgaven og kompetenceudvikling af personalet, der skal varetage opgaven. Speciallægen har ansvaret for den ordinerede IV behandling i hjemmet eller på akut /midlertidig plads. Ansvaret gælder alene den ordinerede IV behandling, indtil den er afsluttet. Hvad borgeren i øvrigt måtte have af sygdomme er egen læges ansvar. Kommunernes sygeplejersker har ansvaret for IV administrationen herunder indgift og observation af IV behandlingen hos borgeren. I Viborg kommune vil akutteamet have ansvar for opgaven, og i Skive kommune vil en stor del af sygeplejerskerne kunne varetage IV behandling og have ansvar i forbindelse med IV administrationen. Silkeborg kommune indgår i et andet projekt 8

141 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -9 af 20 om IV opgaver i eget hjem med Regionshospitalet Silkeborg og afventer deltagelse i dette konkrete projekt. Der arbejdes aktuelt på, at Shared Care teamet på RH Silkeborg vil kunne tilbyde borgere fra nærområdet, og som har været indlagt på RH Viborg akutafdelingen, et lignende tilbud. Der skal være mulighed for telefonkontakt til medicinsk afdelings speciallæger vedrørende spørgsmål i forbindelse med IV behandlingen. Ud over telefonisk rådgivning af sygeplejersker i kommunen skal patienten med kort varsel kunne tilbydes en ambulant kontrol eks. i Medicinsk diagnostisk klinik, således at opståede problemer kan løses ambulant og genindlæggelse forebygges. Ved udskrivelsen udleverer hospitalet IV væske og IV antibiotika i forhold til den ordinerede behandling. Kommunen leverer selv utensilier til IV behandlingen og ved akut behov kan disse udleveres midlertidigt til kommunen. I forbindelse med udskrivelse af patienten udleveres epikrisen, således at såvel vagtlæge som praktiserende læge er bekendt med behandlingsforløbet. 6. Konsekvenser for kommuner og praksislæger ifm. IV opgaveoverdragelsen. 6.1 Skive kommune: Kompetencer og udvikling Det er sygeplejerskernes ansvar at stå for IV behandlingen i eget hjem eller akut/midlertidig plads. Skive kommune er påbegyndt et bredt efteruddannelsesforløb for alle fastansatte sundhedsmedarbejdere og sygeplejersker. Det overordnede sigte er, at hele organisationen er klar til strukturforandringerne i det danske sundhedsvæsen, hvor kommunen i højere grad skal tage hånd om borgerne i eget hjem og dermed forbygge både indlæggelser og genindlæggelser i døgnets 24 timer. 9

142 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -10 af 20 Ved IV opgaveoverdragelsen er samarbejde og god kommunikation både skriftligt og mundtligt omkring patientforløb vigtige faktorer i forhold til succes. Der skal samtidig være en tydelig telefonisk henvisnings og kontaktmulighed til hospitalets læger, når behov opstår, som beskrevet under punkt Viborg Kommune: Der er et igangværende samarbejde med RH Viborg omkring akutteamet og oplæring af teamets specifikke kompetencer. Der arbejdes med at finde løsningsmodeller for samarbejdet mellem akutteamet og de praktiserende læger. I kommunen er der stor bevågenhed på at uddanne de medarbejdere i hjemmesygeplejen og hjemmeplejen, som vil varetage opgaver afledt af akutteamets opgaver. Det drejer sig primært om observation og overvågning. 6.3 Praksislægerne: Borgerens egen læge har ikke ansvar for den IV ordinerede behandling hos borgeren i eget hjem eller på akut/midlertidige plads, men har fortsat ansvar for det øvrige, der udløser behov for egen læge eller vagtlæge. Epikrise sendes elektronisk på vanlig vis. Derudover er det aftalt, at der medsendes en epikrise i papirformat ved udskrivelsen. 7. Særlige nødvendige faglige kompetencer til IV behandling i eget hjem eller på akut/midlertidig plads Viborg og Skive kommuners behov for særlige nødvendige faglige kompetencer. Der kræves teoretiske kundskaber og praktiske færdigheder til varetagelse af indgift af IV isotoniske væsker og/eller IV antibiotika og deraf behov for undervisning og praktiske øvelser. Desuden kræves der almen viden om sygdommen, der udløser infektionen og dehydreringen, så de rette observationer kan finde sted ud fra kendskab til 10

143 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -11 af 20 patientens/borgerens situation. Dette kræves også uden behandling med IV væske og/eller indgift af IV antibiotika. Konkret er der behov for undervisning i anlæggelse af venflon, indgift af isotoniske væsker og indgift af IV antibiotika. Til denne undervisning hører oplæring i pleje og skift af venflon herunder observation af indstikssted og forebyggelse af flebitis. Derudover skal der undervises i væske og elektrolyt balance med observation af selve infusionen i relation til borgerens almene tilstand. Ved IV antibiotika kræves viden om farmakologi med virkning, bivirkning og interaktioner samt viden om anafylaktisk chok. Derudover skal der undervises i opsætning og indgift af medikamentet med observation af indgift. Skive kommune har planlagt både teoretisk undervisning og færdighedsøvelser i september måned og de særlige faglige kompetencer til IV opgaveoverdragelsen er erhvervet til start den 1. oktober 2011, så IV behandlingen i eget hjem eller på akut/midlertidig plads gives under samme faglige standard som på hospitalet. Skive Kommune er i gang med at udvikle sygeplejeledet syge-sundhedsklinikker, og der er allerede etableret en. Viborg kommunes akutteam har været igennem et uddannelsesprogram med anlæggelse af venflon og administration af IV medicin og IV væske, da opgaven vil blive varetaget af sygeplejerskerne i akut team. Personalet har fået en grundlæggende viden om de enkelte væsker samt anvendelses muligheder. Det er vigtigt med en stor rutine i venflon anlæggelse, og det skal derfor vurderes, hvor mange, der skal oplæres i denne funktion. I kommunen er der nu stor bevågenhed på at uddanne de medarbejdere i hjemmesygeplejen og hjemmeplejen, som vil varetage opgaver afledt af akut teamets opgaver. Det drejer sig primært om observation og overvågning. Se mere under punkt 6.2. Målet I Viborg kommune er at borgeren til enhver tid kan føle sig tryg ved omgivelserne for IV behandlingen i eget hjem eller på akut stue/midlertidig plads. 11

144 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -12 af 20 Silkeborg kommune sikrer oplæring i samarbejde med RH Silkeborg og Shared Care team. Kommunerne er dermed rustet til de nye opgaver i forbindelse med IV opgaveoverdragelse og uønskede effekter er minimeret ved fortsat rutine i IV behandling, vidensdeling og fælles undervisning mellem region og kommuner med sidste ny viden inden for IV behandling og sektorovergange med forståelse for optimale patientforløb og service for borgeren. Såvel Viborg som Skive kommuner giver udtryk for, at processen forventes at styrke det nuværende samarbejde med bedre udnyttelse af de faglige kompetencer/ressourcer i begge sektorer. Fra 1. oktober er Skive kommune klar til at påbegynde IV behandlingen i eget hjem eller på akut/midlertidig plads, og Viborg kommune er/var startet i forbindelse med etablering af Akut team per 1. marts Tiltaget findes ikke etableret andre steder i regionen med den kommunale organisering, hvor kommunerne har ansvaret for IV administrationen og hospitalet ansvar for behandlingen. Tiltaget vil ikke berøre andre parter end de interessenter, der i forvejen er en del af klyngestyregruppen, men kan skabe interesse hos andre udenfor klyngen grundet den specielle organisering med ansvarsfordelingen. 8. Vurdering af økonomiske og sundhedsfaglige ressourcemæssige konsekvenser Vurderingen af de økonomiske og sundhedsfaglige ressourcer vil bero på et skøn, som pointeret i sundhedsaftalerne, til videre drøftelse mellem parterne af opgave overdragelsen. De nuværende aktiviteter for den pågældende opgave og målgruppe skønnes at omfatte fra minimum 104 patienter/borgere per år stigende til 250 om året primært borgere fra Viborg og Skive kommuner. 12

145 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -13 af 20 I den korte tid IV behandling i eget hjem har været afprøvet i Viborg kommune har akut teamet givet IV behandling til 33 borgere opgjort over 7 uger fra start den 1 marts Behandlingerne har været ligeligt fordelt mellem IV væske og IV antibiotika. Med udgangspunkt i den nuværende population af patienter/ borgere forventes ca. 250 patienter på årsbasis. Såfremt behandlingen bliver succesfuld vil en lang større målgruppe af patienter kunne faciliteres af tilbuddet. Til denne behandling er det nuværende forbrug på hospitalet fordelt på: 8.1 Nuværende personaleforbrug på hospitalet: Lægen Lægeopgaver: Ordinerer medicinen i EPJ. Indhenter informeret samtykke til behandlingen. Informerer patienten om årsag til behandlingen, virkning og mulige bivirkninger. Skønsmæssigt ca. 20 min.. Lægen har ingen direkte opgaver i forhold til iværksat behandling under indlæggelse eller efter udskrivelse af patienten. I forbindelse med opgaveoverdragelsen vil den ansvarshavende læge på hospitalet få en række nye opgaver i form af: Sikre udarbejdelse af epikrise umiddelbart i forbindelse med udskrivelse af patienten Stå til rådighed for telefonisk konsultation med hjemmeplejen Sikre kontinuerlig opfølgning i forhold til patienter i behandling ved telefonkontakt fra kommunen Konsultere akutte patienter i Medicinsk diagnostisk klinik Øge samarbejde med de praktiserende læger 13

146 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -14 af 20 Sygeplejersken: Kommunikativ sygepleje. Sygeplejersken har opgaven om information og kommunikation som dels opfølgning på lægens ordination og information og dels information i selve patientforløbet. Direkte sygeplejeopgaver. I/v antibiotika: Anlæggelse af venflon ved påbegyndt behandling og efterfølgende skift hver 2-3 dag ca. 15 min. pr. gang. Blanding af medicin + indgift af IV antibiotika ca min. per gang 3-6 gange i døgnet. I/v istoniske væsker: Anlæggelse af venflon ved påbegyndt behandling og efterfølgende skift hver 2-3 dag ca. 15 min. pr. gang. Opsætning + skift af isotoniske væsker ca min per gang 1-3 gange i døgnet Derudover antal minutter til observation af patienten efter indgift IV. 8.2 Anskaffelse af sygeplejeartikler i kommunerne. Til IV behandlingen kræves sygeplejeartikler i form af: Venflon i forskellige størrelser Plastre til fastgørelse af venflon, Infusionssæt Forlængere til venflon. Mediswap Hvis indgiftsmåden af antibiotika foregår som bolus (tørstoffet opløses og gives via en sprøjte direkte ind i venflon) skal der anskaffes sprøjter i forskellige størrelser. Derudover skal overvejes anskaffelse af sprøjter i forskellige størrelser. Bolus indgift 14

147 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -15 af 20 kræver større sprøjter til blanding af medikamentet med saltvand/sterilt vand samt en forlænger med membran. Indgift som infusion kræver anskaffelse af små 100 ml saltvandsposer samt en forbindelses studs mellem tørstof og saltvandspose. Forbrug af sygeplejeartikler vil afhænge af ordinationen hvad angår hyppighed per dag og antal dage. engangssprøjter af forskellig størrelse evt. 100 ml saltvands infusionsvæsker studs mellem hætteglas med medikament og 100 ml saltvand Ved udskrivelse udleveres medikamentet og eller isotoniske infusionsflasker til væskebehandling til den ordinerede behandling for den enkelte patient. Øvrige utensilier nævnt oplistet i punktform anskaffes i kommunen sammen med dropstativer. 8.3 Uddannelsesbehov i kommunerne: Skive Kommune: Udgifter til den største del af kompetenceudviklingen af såvel sygeplejersker som SoSu grupperne, afholdes af kommunen selv. Der er tale om udgifter forbundet med hele den ændrede struktur med opgaveoverdragelse generelt forebyggelse og en sundhedsfremmende indsats og dvs. at vi ikke kan adskille uddannelsen alene til IV opgaveoverdragelsestiltaget. Sygeplejerskeefteruddannelse Spor I : 2 uger til hver medarbejder beløber sig til ca kr.+ vikardækning Sygeplejerskeefteruddannelse Spor II : ca. 1 1/2-2 dage kun til IV ca kr. +afløsning Sosu gruppernes efteruddannelse Spor I : 2 uger til hver medarbejder-udgiftsneutralt via jobrotationsprojekt Sosu gruppernes efteruddannelse Spor II: 4-5 halve dage(pågår løbende) kr. +medarbejdertimer 15

148 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -16 af 20 Sosu gruppernes efteruddannelse nødvendiggøres såfremt det skal kunne lade sig gøre internt at planlægge med opgaveoverdragelse. Desuden ønsker kommunen at tage imod tilbuddet om at være en dag/aften på modtageafdelingen og der gøre sig nogle observationer og få viden om hvilke patienttyper/ kategorier kommer og hvilke kunne have været undgået med et anderledes fokus eller indsats fra primær sektor. Udover udgiften til uddannelse vil der være behov indkøb af diverse hjælpemidler/udstyr såsom dropstativer, måle apparatur mv., ukendt beløb endnu. Viborg kommune: De primære udgifter i forbindelse med opstarten af Viborg Kommunes indsats vedrører uddannelsesindsatsen. Uddannelsesindsatsen har i Viborg Kommunes tilfælde bestået af 2 dages uddannelse/træning pr. medarbejder på RH Viborg. Dette vil senere blive suppleret i beskedent omfang med interne arrangementer mv. Udgiften til uddannelsesforløbet på RH Viborg af Akutteamets 9 medarbejdere er skønsmæssigt ca kr. Udover uddannelse har der i opstartsfasen været en mindre investering i diverse udstyr, f.eks. dropstativer mv. 8.4 Kommunernes økonomiske konsekvensberegning for egen organisation på baggrund af oplysningerne. Skive Kommune: Skive Kommune har umiddelbart ingen økonomisk vurdering med konsekvensberegning vedrørende omfanget af IV behandlingen i eget hjem eller på akut stue/midlertidig plads. Konsekvensberegningen i 8.3 er foretaget i forhold til uddannelsesbehovet og indkøb af utensilier som engangsinvestering. 16

149 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -17 af 20 Omfanget af IV behandlingen kan skønnes til at blive det halve af Viborg kommunes anslåede niveau i forhold til kommunestørrelsen. Se den efterfølgende beregning fra Viborg kommune. Viborg kommune: Som tidligere beskrevet et der et meget beskedent grundlag for kommunen at vurdere de økonomiske konsekvenser på. De foreløbige erfaringer med IV behandling i eget hjem eller på akut/midlertidig plads viser, at borgere: I antibiotikabehandling får 6-7 besøg af en gennemsnitlig varighed på 0,63 timer svarende til 4,2 time pr. behandlingsforløb. I væsketerapi får ca. 2,5 times besøg af en gennemsnitlig varighed på 0,75 time svarende til 1,8 time pr. behandlingsforløb. De foreløbige tal indikerer, at kommunens direkte lønudgifter til en antibiotikabehandling på ca kr., mens en væskebehandling vil koste omkring ca kr. (Beregnet på en ATA-tid (ansigt til ansigt tid) på 35 %, hvilket er usikkert) Med det nuværende aktivitetsniveau vil den direkte lønudgift være omkring ca kr. pr. år. Udover de direkte lønomkostninger vil der være udgifter forbundet med diverse udstyr til IV-behandlingen, idet det dog forudsættes at medicin og væske udleveres fra hospital. Udover det behandlingsrelaterede udstyr vil der naturligvis være udgifter til biler, alment udstyr mv. som forudsætning for akut-teamets varetagelse af IV-behandling i borgernes hjem. Der er ikke p.t. beregnet nogen omkostning herfor. 17

150 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -18 af 20 Referencer: Det nære sundhedsvæsen, Regionalt Sundhedssamarbejde, RM 2011 Sundhedsaftalerne Forslagsstiller (hospital/afdeling, kommune, praksis): Regionshospitalet Viborg, Skive samt Viborg og Skive kommuner. Silkeborg kommune har deltaget i udarbejdelsen med sparring, men indgår ikke for nuværende i projektet. Silkeborg kommune er startet i et andet projekt Åbne kar i samarbejde med RH Silkeborg med IV behandling i hjemmet under et andet koncept. Udkast udarbejdet af hver sektor og sammenskrevet af udviklingskoordinator Annette Fenger, medicinsk afdeling, RH Viborg, Skive på arbejdsgruppens vegne. Red. d. 6.september

151 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -19 af Plan for implementering og evaluering af opgaveoverdragelsen Projektet er fuldt implementeret fra 1. oktober, hvor også Skive kommune indgår i IV opgaveoverdragelsen sammen med Viborg kommune, der påbegyndte IV behandling medio marts. Både Viborg og Skive kommune er i gang med kompetenceudviklingsprogrammet som beskrevet i oplægget. Noget af undervisningen foregår i samarbejde med hospitalet via studiebesøg, følgedage og undervisning i akut afdelingen eller anden medicinsk afdeling efter nærmere aftale og plan. For Skive kommune er mere teoretisk undervisning planlagt på Social og sundhedsskolen i Skive, så sygeplejerskerne har kompetencerne inden den 1. oktober Der er lagt op til et tæt samarbejde og dialog omkring det enkelte patientforløb mellem implementeringsteamene i kommunerne og medicinsk afdeling RH Viborg. Udfordringer tages derved i opløbet med henblik på at optimere samarbejdet omkring patientforløbet til glæde for patienten. 9.1 Evaluering af dialogredskabet: Efter udarbejdelse af analysen evalueres selve dialogredskabet til opgaveoverdragelsen jævnfør sundhedsaftalerne. Evalueringen sendes til kontaktforum og/eller klyngestyregruppen og evt. det sundhedsfaglige ledelsesniveau. 9.2 Evaluering af selve tiltaget: I dette projekt afgrænses evalueringen af IV opgaveoverdragelsen til at omfatte indikatorer, der berører kapacitetsændringer. I forbindelse med implementering af opgaveoverdragelsen skal der monitoreres samt evalueres efter følgende indikatorer: - Antal patienter/borgere, der efter udskrivelsen har fået IV behandling i primær sektor. 19

152 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 2 - Side -20 af 20 - Registrering af antal besøg og tids registrering per besøg. - Reduceret liggetid fordelt på inkluderede diagnoser: erysipilas lungeinfektion, UIU. - Genindlæggelser. - Registrering af telefon konsultationer i kommuner, 9.3 Videreudviklingsområder: - IV opgaveoverdragelse i forbindelse med opsætning af blod. - IV overdragelse i forbindelse med Kemo behandling - Inddragelse af andre afdelinger. Efter projektet er implementeret vil kontaktforum/styregruppen tage stilling til, om der skal foretages en kvalitativ undersøgelse med patientperspektivet via interview med borgerne. På arbejdsgruppens vegne udviklingskoordinator Annette Fenger, medicinsk afdeling RH Viborg. Den 6. september

153 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -1 af 17 Evaluering på I.V. opgaveoverdragelse mellem Regionshospitalet Viborg og kommunerne i Viborg Klyngen 1

154 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -2 af 17 Evaluering af IV opgaveoverdragelse et samarbejdsprojekt i Viborg klyngen/ Midtklyngen Indhold Baggrund for IV opgaveoverdragelse... 3 Formål med IV opgaveoverdragelse:... 3 Beskrivelse af opgaven, som skal overdrages:... 3 Målgruppen omfattet af IV opgaveoverdragelsen:... 4 Kort beskrivelse af processen med data fra 2011 og Borgernes udsagn Viborg kommune... 8 Borgernes udsagn Skive kommune Evaluering af processen fortsat Målgruppen...11 Udlevering af medicin og sygeplejeartikler...12 Indkøb af sygeplejeartikler...12 Kommunikation...12 Uddannelse og kompetenceudvikling...12 Audit af 40 patientforløb i projektperioden Resultat fra journal/care audit:...14 Økonomi Sammenfatning og konklusion

155 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -3 af 17 Baggrund for IV opgaveoverdragelse Den 9. november 2010 vedtog klyngestyregruppen for den daværende Viborg klynge at nedsætte en tværsektoriel arbejdsgruppe til at analysere en evt. IV opgaveoverdragelse fra hospital til kommune angående IV behandling til f.eks. hjerteklap opererede patienter eller til en nærmere defineret gruppe af patienter. Viborg kommune, Skive kommune, Silkeborg kommune samt praksislæger og Regionshospitalet Viborg, Skive stillede med repræsentanter til arbejdsgruppen, der havde første møde ultimo marts Viborg kommune og Skive kommune indgik i projektet, hvor Silkeborg kommune ønskede at afvente grundet et allerede igangværende projekt Åbne kar, men de deltog i møderne. Silkeborg kommune indgik i projektet i ultimo 2013 efter gældende aftaler. Arbejdsgruppen afholdt hyppige møder det første halve år, hvor den nærmere målgruppe for projektet blev afklaret samtidig med beskrivelse af arbejdsgange i opgaveoverdragelsen, ansvarsfordeling mellem sektorer og med afklaring af praktiske gøremål så som anskaffelse af utensilier og hjælpemidler. Endelig var det vigtigt at sygeplejerskerne i kommunerne blev uddannet til varetagelse af de nye opgaver. Undervejs blev der udarbejdet en rapport jævnfør Sundhedsaftalerne. Se rapporten: Opgaveoverdragelse 2011 Formål med IV opgaveoverdragelse: At give borgeren mulighed for IV behandling i eget hjem eller på en akut/midlertidig plads i kommunen. At forebygge genindlæggelser og optimere hurtige udskrivelser til efterfølgende behandling i primær sektor. Beskrivelse af opgaven, som skal overdrages: IV opgaveoverdragelse omhandler i første omgang behandling efter at patienten har været indlagt, men på sigt forventes det, at egen læge vil kunne påtage sig opgaven, således at borgeren ikke behøver indlæggelse. 3

156 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -4 af 17 Nedenstående er en beskrivelse af den konkrete IV opgaveoverdragelse: Indsatsen omhandler behandling med IV isotoniske væsker i hjemmet eller på en akut/midlertidig plads i kommunen hos patienter/borgere, der kortvarigt har været indlagt på hospitalet og har behov for fortsat behandling. Indsatsen omhandler IV antibiotika gange dagligt i antal dage i hjemmet eller på akut/midlertidig plads i kommunen hos patienter/borgere, der kortvarigt har været indlagt på hospitalet og har behov for fortsat behandling. Målgruppen omfattet af IV opgaveoverdragelsen: Dehydrerede patienter/borgere, der skal rehydreres og udskrives fra Akutafdelingen eller anden Medicinsk afdeling efter aftale med speciallægen i afdelingen. Patienter med infektioner, der er udskrevet fra Akutafdelingen eller anden medicinsk afdeling efter aftale med speciallægen i afdelingen. Det forventes primært at patienter med erysipelas, lungeinfektion og UVI inkluderes i projektet. Efter et halvt år blev målgruppen evalueret efter aftale, og blev udvidet til at omfatte alle infektionspatienter. 4

157 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -5 af 17 Kort beskrivelse af processen med data fra 2011 og I Viborg kommune var det et akut team med 9 sygeplejersker, der i første omgang varetog opgaverne med antibiotika og IV væske behandling. Akut teamet startede 1. marts 2011, og varetog fra starten disse opgaver for sygehuset. Dog med den forventede udvikling, at opgaven med tiden ville overgå til hjemmesygeplejerskerne efter endt oplæring, således akutteam hele tiden kan tage nye opgaver ind. Derudover oprettede Viborg kommune 3 akutpladser stigende til 6 ved behov til de patienter, der samtidig havde brug for yderlig kortvarig observation og pleje i forbindelse med IV indgiften. Aftalen om opgave overdragelse skulle være fuldt implementeret pr. 1. okt. 2011, men reelt varetog akutteam patienter fra sygehuset fra 1. marts Skive kommune kom lidt senere ind i projektet, hvilket som sådan ikke har en større afgørende betydning. Skive Kommune var/er kontinuerligt i gang med såvel et generelt som et mere specialiseret kompetenceløft, således at personalet generelt er i stand til at imødekomme ændrede krav om opgaver og indsatser i det nære sundhedsvæsen. Alle kommunens sygeplejersker har modtaget undervisning omkring IV behandling. Skive kommune startede formelt med at overtage ovennævnte opgaver fra 1. oktober Den er der oprettet 3 akut pladser i Skive kommune bl.a. til yderlig støtte af projektet omkring forebyggelse af indlæggelser og/ eller til den udskrevne patient som fortsat har behov for en særlig sygeplejefaglig behandling, der af den ene eller anden årsag ikke kan varetages i eget hjem. I dette tværsektorielle samarbejde om IV opgaveoverdragelse var der beskrevet en ansvarsaftale, der beskriver, hvordan ansvarsfordelingen var i forhold til behandlingsansvar. Fordelingen var således, at den læge, der havde ordineret behandlingen også havde behandlingsansvaret for det ordinerede i den ordinerede periode. Hvis det var en hospitallæge, der iværksatte behandlingen, fortsatte ansvaret således efter patienten var udskrevet. Når sygehuset udskrev en patient til fortsat behandling i hjemmet, blev der også givet medicin med hjem. Var det derimod den praktiserende læge, der startede behandlingen, skulle borgeren selv betale sin medicin. Dette gav visse udfordringer, da IV medicin ikke er omfattet af tilskudsreglerne og reglerne om medicin kort. Det kan derfor blive en betragtelig udgift for den enkelte borger, hvis en praktiserende læge starter en behandling op i hjemmet. Det samme gør sig gældende for IV væsker, som dog ikke er så stor en udgift. (Der kom også nogle få patienter i denne kategori via hjemmeplejen, som fik de prak. læger til at ordinere væske disse tal er ikke taget med i statistikkerne.) På trods af den økonomiske udfordring var der praksis læger, som startede med at ordinere væske ret tidligt i forløbet, og der var også enkelte, der ordinerede antibiotika. Langt de fleste 5

158 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -6 af 17 patienter, der fik antibiotika i hjemmet kom dog fra sygehuset. Se nedenstående tabeller. Praksislægerne var ikke fra projektets start klar til at varetage opgaven, men som projektet skred frem med gode erfaringer og med de gode eksempler, startede de praktiserende læger lige så stille Antibiotika Væske Sygehus 2011 Skive 2011 Sygehus 2012 Skive 2012 Prak. læge 2011 Prak. læge 2012 Tabel 1: Fordeling af patienter fra sygehus og prak. læger 2011 og 2012, Viborg og Skive kommune Over Sygehus er det tal fra Viborg kommune med fordeling. Tal fra Skive er totalydelser. Tabel 2: Forløb for patienter henvist fra sygehuset, Viborg Kommune 6

159 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -7 af 17 De praktiserende læger begyndte med at ordinere væske og antibiotika. I alt blev der henvist 45 borgere fra de praktiserende læger, ud af dem blev 6 indlagt under forløbet. ( 14 % ) Viborg kommune har fra start indkøbt et specielt datasystem til opgørelse af aktiviteter i projektet, hvilket Skive kommune ikke har haft mulighed for, men har manuelle opgørelser i stedet på nogle af dataene. Tallene fra Skive fordeler sig i materialet på samme måde hvad angår fordeling af behandlingstype med mere. Der vil af den grund være flest tal fra Viborg kommune i evalueringen. IV behandlinger kræver oftest mange besøg, da antibiotika skal gives flere gange i døgnet. Der har været stor variant mellem hvor lang tid patienterne skal have deres behandling i hjemmet. Nogle skal kun have få dage, og andre flere uger. I 2011 var der i alt 1116 besøg til borgere fra sygehuset som skulle have antibiotika eller IV væske, i 2012 var tallet 831. Hver borger havde mange besøg Antibiotika Væske Gn. Snit 2011 Gn. Snit Tabel 3: Antal af besøg ved patienter fra sygehuset 2011 og 2012, Viborg Kommune 7

160 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -8 af 17 Borgernes udsagn Viborg kommune Et andet vigtigt element i evalueringen af opgave overdragelsen er borgernes syn på det at få behandling i hjemmet. Borgere, som har fået behandling i hjemmet, er blevet udskrevet før deres behandling var afsluttet, hvor de normalt ville have forblevet indlagt. For at få dette perspektiv med, er der i Viborg kommune udvalgt 20 tilfældige borgere som i 2011 eller 2012 har afsluttet deres IV behandling i hjemmet. Fra Skive kommune er 8 borgere udspurgt. Der er i interviewene blevet spurgt ind til om borgerne var tilfredse og trygge ved at få behandling i hjemmet og om de oplevede en god kommunikation mellem kommune og sygehus. Sammenskrivning spørgeskemaer Mænd 15 Kvinder 3 Var du tryg ved at blive udskrevet før din behandling var slut? Ja 16 Nej 2 Hvad var din oplevelse af at være i et forløb i akutteam? 3 mindre positive - det giver flere personer i hjemmet 15 meget positive - alt fungerede godt, det var en god løsning, ægtefælle har også været i et forløb. Overlægen på sygehuset var lidt skeptisk, men vi ønskede det selv. Tiderne lå lidt tættere end på sygehuset og var på andre tidspunkter, team var gode til kreative løsninger Hvordan oplevede du kommunikationen fungerede mellem akutteam og sygehus/distriktet (hvis sygeplejen overtog opgaven) 16 positive udsagn Der var ingen problemer, det fungerede som det skulle, jeg var informeret fra sygehuset og der var ingen ændringer med noget. 2 negative udsagn Da akutteam en enkelt gang ikke kunne anlægge venflon, var der ingen på sygehuset der ville tage ansvar for at den kunne blive lagt. Følte mig lidt i klemme, synes det er dårligt man skal bruge så lang tid på at ringe rundt på sygehus og til vagtlæge før det kan lade sig gøre. 8

161 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -9 af 17 Hvordan var din oplevelse generelt med at få behandling i hjemmet? Tilfreds 16 Utilfreds 2 Begrundelse: blev afkræftet af at være på sygehuset, det var dejligt at komme hjem Blev du genindlagt under forløbet? Ja 3 Nej 15 Årsag: febril Hvis du fik tilbud om behandling i hjemmet igen, hvad ville du så sige? Ja 16 Nej 2 Begrundelse: har efterfølgende været i et forløb igen, hvor jeg selv efterspurgte muligheden, denne gang fungerede det også godt Typiske udsagn under interviewet: - Det er meget bedre at være hjemme end på sygehuset - Jeg har efterhånden fået behandling hjemme nogle gange - God fornemmelse af, at der var god kommunikation - Det var godt at komme hjem, lå i isolation på sygehuset, og efterspurgte at komme hjem - havde lavet aftale om at skulle komme på sygehuset for at få medicin, men det blev ændret til akutteam. Var glad for at kunne komme hjem. - meget positivt, kunne ikke klare at være på sygehuset længere 9

162 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -10 af 17 Borgernes udsagn Skive kommune Skive kommune har fået 7 svar fra 8 af de adspurgte borgere, og alle er yderst tilfredse og vil tage imod tilbuddet en anden gang. Borgerne har alle været i eget hjem og modtaget behandlingen der. Ægtefæller har tilkendegivet tryghed og stor fleksibilitet ved ordningen. En enkelt borger påpeger fejlagtige oplysninger fra sygehuset omkring akut team i Skive det gjorde ikke en forskel i forhold til opgavens udførelse, men borgeren blev usikker da han opdagede, at det ikke var, som det var blevet fortalt af sygehuset. Den største udfordring var genanlæggelser af venflon især i begyndelsen. Der er ofte tale om ældre borgere med porøse årer, og hvor både sygeplejersker og vagtlæger kan have svært ved at have rutinen og lægge om. Skive Kommune har efter aftale med regionen, fået lov til at benytte skadeklinikken i Skive i særlige vanskelige situationer. 10

163 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -11 af 17 Evaluering af processen fortsat I begyndelsen var der en del genindlæggelser med henblik på justering af medicin eller på grund af manglende effekt på behandlingen. Dette ændrer sig i projektperioden. Nedenstående tabel viser udviklingen i antallet af patienter der er henvist fra sygehuse og praktiserende læger til Viborg Kommune. Det ses på opgørelsen, at genindlæggelses procenten er halveret fra 2012 til 2013, den er reduceret fra 18 % til 9,5 %. Henvisningerne fra praktiserende læger faldt i 2012, for at være steget til 2011 niveau igen i (baseret på tal frem til august 2013) Tabel 4: Udvikling i henvisninger, Viborg Kommune Erfaringerne i Skive kommune viser samme tendens hvor både antal henvisninger svinger samt en noget mindre genindlæggelses rate end i Viborg kommune. Målgruppen Som beskrevet i aftalen skulle målgruppen udvides efter ½ år. I praksis sorterede team/ sygeplejersker i kommunen ikke i diagnoser, når patienterne blev henvist, men mange af patienterne faldt dog indenfor de fastsatte diagnoser. Hvis en helt ny gruppe af patienter blev inddraget blev der iværksat undervisning samt mulighed for praktik på hospitalet i det pågælden- 11

164 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -12 af 17 de speciale. I 2013 er det generelt patienter med infektioner af alle slags, der indgår i opgave overdragelsen. Udlevering af medicin og sygeplejeartikler I aftalen er det beskrevet, hvad sygehuset skal levere og hvad kommunen skal levere. Det tog dog noget tid inden informationerne var kommet rundt til alle afdelinger, hvilket til tider gav lidt forvirring. Det er ligeledes aftalt, at sygehuset medgiver medicin til 1 uge af gangen ved længerevarende behandlinger, hvorefter sygeplejersker fra kommunen henter mere. Selvom patienterne er udskrevet, er det aftalt at sygehuset leverer medicin, således patienterne ikke er dårligere stillet end indlagte patienter. Det er ligeledes aftalt, at kommunerne leverer de sygeplejeartikler, der skal bruges for at løse opgaven. Særlige sygeplejeartikler er udleveret fra Akutafdelingen eller Medicinsk afdeling RH Viborg, såfremt kommunen har manglet og det er en fleksibilitet, der er med til at give dette projekt succes. Indkøb af sygeplejeartikler Sygeplejeartikler der anvendes til IV behandling, er ikke typisk en del af kommunernes standard sortiment, og det er derfor væsentligt dyrere at købe disse sygeplejeartikler for kommunen, end det er for regionen. Akutteam har i samarbejde med sygehuset afprøvet forskellige teknikker for at undgå hyppige venflon skift. Der har også været drøftet fælles indkøb, da der ikke burde være barriere såsom fordyrelse af materialer ved omlægning af patientforløb. Kommunikation Et af succeskriterierne i projektet er muligheden for den tætte kontakt mellem kommunens sygeplejersker og hospitalets læger og sygeplejersker ved tvivl omkring behandling. I starten var der mange opkald fra kommunen til hospital både om praktiske ting ved administration af IV medicin men også med henblik på den enkelte patient. Denne kontakt og fleksibilitet i det hele taget er afgørende for succes ved overdragelse af opgaver. Der skal være aftalt en helt klar arbejdsgang. Samtidig skal modet være der til at prøve noget nyt, hvor prøvehandlinger fint kan tages i brug ud fra en innovativ tankegang. Akut team i Viborg startede med den første patient, mens konceptet blev udviklet og uden færdig protokol. Uddannelse og kompetenceudvikling Uanset forskellig organisering i henholdsvis Viborg og Skive kommune er det en forudsætning for den faglige kvalitet og projektet, at personalet, der skal varetage denne nye opgave, har mulighed for at opnå kompetencerne. Dette er sket i samarbejde imellem sektorerne, hvor hospitalet har stillet undervisning og bed side oplæring til rådighed efter behov og ved nye pa- 12

165 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -13 af 17 tientkategorier. Kommunerne har hver især iværksat undervisning og sikring af kompetencerne. Fra hospitalets side var kravet om sygeplejerskevaretagelse af opgaven og erhvervede kompetencer inden start af opgaveoverdragelsen. Skive Kommune har aktuelt en aftale med A24/ A 2 om at kunne sende sygeplejersker ind til bl.a. oplæring i varetagelse af nye opgaver samt genopfriskning af teknikker vedr. IV behandlinger. For at imødekomme projektets målsætning om høj faglig kvalitet og ensartethed anvender sygeplejerskerne i kommunen hospitalets e- dok både med hensyn til medicinadministration og patientens øvrige tilstand kombineret med kommunernes egne standarder for god pleje. 13

166 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -14 af 17 Audit af 40 patientforløb i projektperioden Som en del af evalueringen blev der foretaget tværsektoriel audit på 40 patientforløb, hvor resultatet præsenteres i det følgende afsnit: Resultat fra journal/care audit: Der er i alt fortaget audit på 40 patienter henholdsvis bosiddende i Viborg og Skive kommune. Disse cpr. numre er tilfældigt udvalgt og er repræsentativt for hele projektperioden fra 1.marts 2011 til 15. august 2013 med i alt knap 360 patienter med mange flere besøg/forløb. Alle 40 har været indlagt og udskrevet til videre behandling i hjemmet overvejende med IV antibiotika, og nogle få har fået vandrivende medicin - furi IV 3 gange dagligt i få dage - og 3 af de 40 har fået ren væskebehandling uden antibiotika. Dette billede svarer til øvrige opgørelser af fordeling af behandlingstyper. Over halvdelen af de 40 har fået ordineret behandling i hjemmet omkring 7 dage til 14 dage og den resterende halvdel er varigheden 1-2 dage. Der er ikke opstået komplikationer ved behandling i hjemmet. 17 ud af 40 forløb er blevet genindlagt til justering af behandling og ingen af de 17 genindlæggelser kunne undgås, da det var manglende respons på behandling, der forårsagende indlæggelsen. Samtidig var det meget komplekse patienter, der også indgik i projektet. Dette billede af genindlæggelse svarer også til det billede og registrering af genindlæggelse der foreligger, med en rimelig stor genindlæggelsesprocent til justering af IV medicin. Genindlæggelsesfrekvensen ændrer sig i løbet af projektet, hvor det falder, så måske bliver sygeplejerskerne i kommunen og læger og sygeplejersker i hospitalet bedre til at håndtere behandling i hjemmet og uventede situationer uden genindlæggelse. Audit viser desuden, at det er meget komplekse patienter med multisygdomme og behov for megen pleje og behandling. Fra Skive kommune er der 60% mortalitet blandt de borgere, der er indgået i audit, hvilket beskriver borgenes kompleksitet. Disse borgere havde i forvejen haft behov for megen hjælp i kommunen. Begge kommuner kan ud fra audit i deres plejesystemer konstatere, at det er meget lidt ekstra tid, der er bevilget til pleje af patienter, der får IV behandling i hjemmet. Der er ikke afsat eks- 14

167 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -15 af 17 tra ressourcer til disse borgere i behandlingsperioden trods kompleksitet og IV behandling i Skive kommune. I Viborg kommune er der i 3 ud af 30 patientsituationer ydet ekstra besøg af hjemmeplejen i behandlingsperioden, og det er uvist om projektet kan tillægges nogen betydning i denne sammenhæng. Rent samfundsøkonomisk bør dette følges fermover. Der er ingen borgere, der har haft en utilsigtet hændelse. En enkelt har reageret på selve kanylestikket i kommunen, men det var ikke en allergisk reaktion. Aldersmæssigt er den typiske patient fra 50 år og opefter, der indgår i projektet, men især med en vægtning omkring 70 år. I projektperioden har der været enkelte børn til både IV. behandling og andre plejeopgaver. 15

168 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -16 af 17 Økonomi Kommunens medfinansiering er ikke påvirkelig af antal liggedage. Rent økonomisk sparer kommunerne ikke penge ved afkortning af indlæggelsen. Hospitalet har sparet sengedage på i alt ca.: 338 dage i forhold til de auditerede 40 patientforløb. På årsbasis med anslået 250 patienter, der får behandling i hjemmet vil det skønsmæssigt blive ca sparede sengedage. Disse tal skal dog tages med forbehold. Der er ingen evidens for, at patienten ville have været indlagt i nøjagtig samme periode som forventet behandlingsperiode med IV. De formodede sparede sengedage svarer til 5 patienter i en seng året rundt. Samtidig vil der være mulig indtjening hos nye patienter med ny DRG takst og endelig skal der være opmærksomhed på en mindre overbelægning med måske mindre behov for indkald af ekstra personale. Hospitalet har fortsat udgiften til medicin, selv om patienten er udskrevet for ikke at patienten skal få unødige udgifter i forhold til at forblive indlagt. Systemet er ikke udviklet til nye tiltag så som tilskud til IV medicin i hjemmet. Det er ikke muligt registreringsmæssigt at opgøre medicinudgiften for medicinsk afdeling RH Viborg. Omkostningerne fra kommunerne Kommunens økonomi er beregnet ud fra marts 2011 til sept Skive (59 forløb) Viborg (407 forløb) Timeforbrug Totalt forbrug i kr. (timeløn + sygeplejeartikler) kr kr. Sammenfatning og konklusion IV opgaveoverdragelsesprojektet kan konstateres har været en succes. Der er stor tilfredshed fra patienterne og personalet og patientforløbene har været af høj kvalitet med veluddannet personale i kommunerne. Det er lykkedes at overdrage en opgave ved tidlig udskrivelse og 16

169 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 3 - Side -17 af 17 det har medført at praktiserende læger efterfølgende har ordineret behandling i hjemmet i stedet for indlæggelse med kommunal besparelse til følge. Projektet blev startet som en prøvehandling, hvilket har haft stor betydning for selve processen med beskrivelse af formalia undervejs. Medicinsk afdeling havde en overlæge, der var meget fremsynet, der indgik i projektet og var foregangsmand. Netop den uformelle måde at arbejde og kommunikere med hinanden på, i forbindelse med et patientforløb, har været oplevet positivt. Alle var indstillet på, at det skulle afprøves og gerne lykkes og klarede små praktiske udfordringer i starten uden de store problemer, da der gik lidt tid før informationerne om arbejdsgangene var kendte af alle på tværs af sektorer. Netop medarbejdernes vilje og tro på projektet har været en forudsætning for succes. Lovgivningen er ikke fulgt med udviklingen, og har været udfordrende. F. eks. er det uhensigtsmæssigt, at indkøb af sprøjter, kanyler med mere er dyrere for kommunen end sygehuset. Ligeledes er det uhensigtsmæssigt og en barriere, at en borger ikke kan få tilskud til IV medicin men kun tabletter, så sygehuset må sende medicin med hjem til behandlingsperioden. Endelig har det været vigtigt at have en klar ansvarsfordeling i forhold til behandling og opgaver ligesom det fælles ansvar i forhold til kompetenceudvikling af sygeplejerskerne i kommune har været en forudsætning for projektet. Det var projektets hensigt at kunne vurdere om en organisationsmodel er bedre end en anden i kommunerne. Det er ingen tal, der taler for den ene model eller den anden. Personalet på sygehuset har klart oplevet det trygt med nemme forretningsgange i udskrivelsesøjemed ved oprettelse af et Akut team i kommunen. Dels lærer man efterhånden medarbejderne at kende, der har stået i lignende situationer før og kompetencerne er mere enkle at bevare. Det kan være svært at opnå og opretholde samme kontakt til en større gruppe på omkring 80 sygeplejersker ligesom det må være sværere at bibeholde kompetencerne. Dette projekt har været retningsanvisende for lignende projekter i Klyngerne i Region Midtjylland samt andre regioner. Der har været efterspurgt både materiale og oplæg, hvilket er imødekommet. Evalueringen er sammenskrevet af repræsentant for de to af de tre kommuner samt repræsentant for hospitalet efteråret Marianne Frost, Souschef, Ældreservice- Skive Kommune Mette Rohde, Strategisk leder af det kommunale sundhedsvæsen, Viborg kommune: Annette Fenger, Udviklings og kvalitetskoordinator, medicinsk afdeling, HE Midt. 17

170 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 4 - Side -1 af 2 Beskrivelse af arbejdsgange og ansvarsfordeling i forbindelse med IV opgaveoverdragelse. Projektet omhandler tidlig udskrivelse af patienter til fortsat IV behandling i hjemmet i stedet for fortsat indlæggelse. Et samarbejde mellem Medicinsk og Hjertemedicinsk afdeling RH Viborg, HE Midt og klyngekommunerne i Midtklyngen; Viborg, Skive og Silkeborg kommuner jævnfør sundhedsaftaler. Målgruppe: patienter med infektioner og/eller patienter, der er dehydrerede. - infektioner bredt (lungeinfektioner, urinvejsinfektioner, en gruppe af endocarditter, etc. - patienter der har behov for tættere observation i nogle dage med mere. Målgruppen udvides efter behov og efter endt oplæring af sygeplejersker i kommunen. Arbejdsgange: Patienten vurderes egnet til tidlig udskrivelse til fortsat IV behandling med antibiotika eller væske i eget hjem eller til tæt observation på akut plads/midlertidig plads i kommunen. Patienten informeres om ordningen/tilbuddet. Kommunens sygeplejersker kontaktes via et direkte telefonnummer. o Viborg kommune: Akut team uden om visitationen o Skive kommune: Oplærte sygeplejersker via visitationen (særskilt nummer) o Silkeborg kommune: o Udskrivelse aftales - ofte samme dag. Medicin udleveres til patienten af det udskrivende afsnit til behandlingsperioden. Hvis ordinationen strækker sig over længere tid udleveres til en eller to uger af gangen efter aftale med afsnittet og kommunens sygeplejersker henter mere på afsnittet. Der udleveres:

171 Punkt nr Opgaveoverdragelse IV-behandling Bilag 4 - Side -2 af 2 o Tørstof i forbindelse med antibiotika til bolusindgift, (kun hvis stoffet skal opløses i 100 ml. NACL til indgift, medgives disse poser også i behandlingsperioden). Øvrige utensilier leverer kommunen såsom diverse slanger, infusionssæt, venflon, plastre, sprøjter og saltvand til at opløse til bolusindgift. o Klare væsker til dehydrerede patienters behandling. Kommunen anskaffer selv dropstativ. Patienten udskrives og infobrev medsendes samt epikrise. Desuden sendes epikrise som vanligt til egen læge. Hospitalet (afsnittet) kan kontaktes ved behov for afklarende spørgsmål i forbindelse med ordination/behandling eller andet tvivlspørgsmål. Ved opståede problemer, der ikke kan løses i hjemmet kan patienten indlægges. Ansvarsfordeling: Medicinsk afdelings læger har ansvaret for ordinationen i behandlingsperioden. Kommunens sygeplejersker har ansvar for administration og observation af det ordinerede. Egen læge har ikke ansvar for det ordinerede, men har den sædvanlige rolle i forhold til borgeren. Egen læge er informeret via epikrise. Forudsætning: Det er en forudsætning at kommunens sygeplejersker har erhvervet kompetencer til varetagelse af IV administration med mere. Dette gælder også tæt observation af patientsituationer. Oplæring af kommunens sygeplejersker er foregået dels på RH Viborg på de respektive afsnit via praktik og teoretisk undervisning og dels via undervisning i kommunen. På samarbejdets vegne Annette Fenger Klinisk udviklingskoordinator Medicinsk og Hjertemedicinsk afdeling, RH Viborg HE Midt. 24.august 2012/ redigeret april 2014.

172 Punkt nr Vederlagsfri fysioterapi Bilag 1 - Side -1 af 1 Bilag 1. Figur 1. Befolkningsudvikling i Region Hovedstaden fra opgjort i aldersgrupper. 15,33% 18,33% -3,61% 3,66% 9,65% -2,01% 3,30% 6,39% 2,74% -0,74% år år år år år år år år år år Kilde: Danmarks statistik Figur 2. Procentvis andel af borgere i Region Hovedstaden, der modtager vederlagsfri fysioterapi, opgjort i aldersgrupper for henholdsvis 2009 og ,517% 2,501% 1,686% 1,077% 3,327% 3,140% 1,979% 1,199% år år år år år år år år år år Kilde: CSC Scandihealth samt Danmarks statistik

173 Punkt nr Palliativ fysioterapi Bilag 1 - Side -1 af 2 KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Center for Omsorg NOTAT Til Sekretariatet for Den Administrative Styregruppe Udkast til indstilling vedr. tilskud til palliativ fysioterapi Sagsfremstilling Kommunerne i Hovedstadsregionen er blevet opmærksomme på, at der i kommunerne er en uensartet praksis vedrørende tilskud til palliativ fysioterapi. Palliativ fysioterapi er en ydelse omfattet af overenskomsten mellem RLTN og DF Sagsnr Dokumentnr Sagsbehandler Anne Lambert Vestergaard Sundhedslovens definitioner af fysioterapi Sundhedsloven definerer to former for fysioterapi; den tilskudsberettigede fysioterapi efter 67 og den vederlagsfrie fysioterapi efter 140a. Målgruppen for den vederlagsfri fysioterapi er beskrevet i Sundhedsstyrelsens vejledning om adgang til vederlagsfri fysioterapi, og målgruppen er begrænset til personer med svært fysisk handicap eller personer med funktionsnedsættelse som følge af progressiv sygdom (som fremgår af en diagnoseliste). Borgere, der har behov for palliativ fysioterapi er alene omfattet, hvis de tilhører en af de to grupper. Den nuværende praksis Hidtidig praksis tager udgangspunkt i, at palliativ fysioterapi er vederlagsfri og dækkes af kommunerne efter servicelovens Nogle kommuner, herunder Københavns Kommune, har hidtil finansieret hele ydelsen efter 122 i serviceloven. I forbindelse med udskrivning af en palliativ patient, tager hospitalet typisk kontakt til en fysioterapeut og laver aftaler på vegne af borgeren. Hospitalet ansøger derefter, igen på vegne af borger, kommunen om bevilling til dækning af hele ydelsen efter servicelovens 122. Nogle kommuner godkender, såfremt den indeholder en underskrevet terminalerklæring, ansøgningen om betaling af hele udgiften, og sender herefter bevillingsbrev til borger og fysioterapeut. Den takst kommunerne har betalt for palliativ fysioterapi hos privatpraktiserende fysioterapeuter har været forskellig og har ikke nødvendigvis været den, der er aftalt i overenskomsten med RLTN. Der er derfor store udsving i de takster, som fysioterapeuter har taget for palliativ fysioterapi. 1 Dette fremgår bl.a. af vejledning, gældende fra 29. januar 2015, fra Nordsjællands Hospital. Afdeling for Hjemmepleje og aktivitet Sjællandsgade 40, Bygning H, 1. sal 2200 København N ET5Q@suf.kk.dk EAN nummer

174 Punkt nr Palliativ fysioterapi Bilag 1 - Side -2 af 2 Palliativ fysioterapi er som nævnt en ydelse omfattet af tilskud efter sundhedsloven. Der kan kun ydes hjælp efter servicelovens 122 til udgifter, som ikke dækkes efter anden lovgivning 2. Der er derfor tale om en fejlagtig praksis, når hospitalerne ansøger om dækning af hele udgiften, og når nogle kommuner anvender 122 til at finansiere hele udgiften til den palliative fysioterapi frem for den andel, som kommunen ifølge serviceloven er forpligtet til (borgerens egenbetaling efter sundhedsloven). Vejledning Der er efter kommunernes vurdering behov for en regionalt dækkende vejledning vedrørende henvisning, betaling og tilskud til palliativ fysioterapi, så alle hospitaler og kommuner overholder de gældende patient- og borgerrettigheder. Arbejdsgangen bør basere sig på 67 i sundhedsloven. Regionen yder efter 67 tilskud (ca. 40 pct.) til fysioterapi, der ydes efter lægehenvisning og af fysioterapeut, der har tilsluttet sig overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn (RLTN) og Danske Fysioterapeuter (DF). Det vil bl.a. betyde, at borgernes ansøgninger behandles ens på tværs af kommuner, og at fysioterapeuterne stilles ens i forhold til betaling. Der kan evt. hentes inspiration i Region Syddanmark, der i 2012, på foranledning af regionen, indgik en 2 aftale efter overenskomsten mellem RLTN og DF om den faglige kvalitet og henvisnings- og afregningsprocedurer specifikt for palliativ fysioterapi. 2 Formålet med servicelovens 122 er at sikre, at døende personer, som ønsker at blive plejet i hjemmet, ikke påføres udgifter, herunder udgifter til fysioterapi, som de ikke ville have haft under en indlæggelse på sygehus. Side 2 af 2

175 Punkt nr Palliativ fysioterapi Bilag 2 - Side -1 af 2 Holmens Kanal 22, 1060 København K Tlf , Fa , sm@sm.dk Sagsnr karina.frost@regionh.dk Ang. 122 i serviceloven Dato: 27. februar 2014 Kære Karina Frost Du har den 4. februar 2014 henvendt dig til Kontoret for Ældre med et spørgsmål angående 122 i serviceloven. Det fremgår af 122 i serviceloven, at kommunalbestyrelsen kan yde hjælp til sygeplejeartikler og lignende, såfremt udgiften ikke dækkes på anden vis. Denne bestemmelse finder anvendelse i tre tilfælde: 1) Når nærtstående i forbindelse med et etableret plejeforhold, jf, 119, passer en døende. 2) Når kommunen varetager plejen helt eller delvis eller kommunalbestyrelsen yder tilskud efter 95 til hjælp, som familien antager. 3) Når et hospice varetager plejen. Formålet med 122 er ifølge Vejledning nr. 2 til serviceloven, at sikre, at døende patienter, som ønsker at blive plejet i eget hjem, ikke påføres udgifter til sygeplejeartikler og lignende, som de ikke ville har haft under en indlæggelse på sygehus. Hjælpen ydes efter en konkret og individuel vurdering af, om betingelserne for hjælp er opfyldt. Bor den plejekrævende på et selvejende hospice med driftsoverenskomst med regionsrådet, skal hospicet i medfør af sundhedsloven yde vederlagsfri behandling og pleje, herunder sygeartikler, medicin, mv. Bor den plejekrævende i eget hjem, kan der ydes hjælp til sygeplejeartikler og lignende, under forudsætning af, at denne hjælp ville være blevet givet under indlæggelse på sygehus. Hjælpen ydes på baggrund af et konkret skøn i hvert enkelt tilfælde. Der kan også hjælp til egenudgiften til fysioterapi og psykologisk bistand, hvis denne hjælp skønnes at være blevet givet til den døende under indlæggelse på sygehus. Der kan kun ydes hjælp efter servicelovens 122 til udgifter, som ikke dækkes af anden lovgivning (f sundhedsloven) eller Sygeforsikring Danmark, og hjælpen kan kun ydes til den pågældendes egen andel af udgiften. Hjælp efter servicelovens kapitel 23, herunder 122, udbetales af den døendes opholdskommune og finansieres af kommunalbestyrelsen efter servicelovens 173.

176 Punkt nr Palliativ fysioterapi Bilag 2 - Side -2 af 2 2 Med venlig hilsen Søren Svane Kristensen Kontoret for Ældre Ministeriet for Børn, Ligestilling, Integration og Sociale Forhold

177 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -1 af 24 Nye indsatser for hjemtagning af færdigbehandlede borgere 2014 og 2015 Samlede indsatser fra kommunerne i Hovedstaden Kommune Albertslund Indsatser hjemtagning af færdigbehandlede 2014 Der er igangsat en styrket træningsindsats efter udskrivelse fra sygehus, hvor borgeren modtager ergoterapi og fysioterapi i eget hjem med henblik på hurtigt at genvinde tabte færdigheder og dermed undgå genindlæggelser. Forventede effektmål At den øgede træningsindsats medfører færre genindlæggelser og færre færdigmeldte borger på hospitalet (denne effekt registreres allerede). Albertslund 2015 Ovenstående træningsindsats planlægges videreført. Ultimo 2015 åbnes nyt sundhedshus- og plejecenter, hvor der planlægges etableret 12 fleksible pladser til hurtigere hjemtagelse af borgere med mere komplekse plejeog genoptræningsproblematikker. At pladserne medfører, at der ligger færre færdigmeldte borger på hospitalet. Allerød 2014 I Allerød har følgende prioriteringer forventet effekt op hjemtagning af færdigbehandlede borgere: Åbning af yderligere 20 plejeboliger Ændret sammensætning med øgede kompetencer på plejecentre og midlertidig gang Testning af en akut pladsfunktion (en plads) Daglig opfølgning i visitationen af venteborgere Alle indsatser rækker mod at sikre hjemtagning af alle færdigbehandlede borgere indenfor tidsfristerne, reguleret i Sundhedsaftalerne. Da såvel demografi, sygdomsforekomster og ydelser på regionens hospitaler er faktorer der er indbyrdes afhængige, er det ikke altid muligt at hjemtage borgere, der ikke kan passes i eget hjem rettidigt.

178 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -2 af 24 Allerød 2015 I Allerød har følgende prioriteringer forventet effekt op hjemtagning af færdigbehandlede borgere: Åbningsplan af 10 nye demenspladser, heraf 2 forventede som midlertidige pladser Etablering af akutteam, herunder mulighed for øget kompetenceprofiler, når der er en afklaring af det lægelige behandlingsansvar. Daglig opfølgning i visitationen af venteborgere Ballerup ) Pilotprojekt til hjemtagning af FM borgere forebygge at borgere indstilles til plejebolig fra en indlæggelse på hospital: borger forsøges udskrevet til eget hjem i en beskrevet periode med øget hjemmehjælp, som består af længere besøg i stedet for punktbesøg. Der udarbejdes handleplaner for plejen og installeres midlertidige hjælpemidler (ekstra udgift i henhold til SEL 112), før borgeren kan indstilles til plejebolig. Alle indsatser rækker mod at sikre hjemtagning af alle færdigbehandlede borgere indenfor tidsfristerne, reguleret i Sundhedsaftalerne. Da såvel demografi, sygdomsforekomster og ydelser på regionens hospitaler er faktorer der er indbyrdes afhængige, er det ikke altid muligt at hjemtage borgere, der ikke kan passes i eget hjem rettidigt. 1) Lavere søgning til plejeboligerne 2) Sikre flow i forløbene og undgå spilddage 3) Optimering af arbejdsprocedure 2) Visitationen overtager koordinering af forløbene på kommunens korttidsog genoptræningspladser 3) Arbejdsgruppe arbejder med forebyggelige (gen)indlæggelser, herunder eventuel manglende rettidig omhu hos pleje-personale. Ballerup ) Skærpelse af kriterierne for tildeling af plejebolig. 2) Optimering af samværsgrupper og daghjem. 3) Udvide informationen om borgernes rettigheder i forhold til at kunne søge udenbys plejeboliger 1) Lavere søgning til plejeboligerne 2) Afkortning af ventetid på kort sigt, og optimal anvendelse af de tilgængelige fysiske områder på plejecentrene herunder vurdering af flere korttidspladser og genoptræningspladser. 3) At reducere flaskehalsen til plejeboligerne i

179 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -3 af 24 Ballerup Kommune Bornholm Bornholm 2014 Fokus på kommunikationsaftalen og samarbejdet med Bornholms Hospital omkring korrekt og rettidig information på tværs af sektorer i forbindelse med indlæggelse/udskrivelse. Øget kapaciteten på kommunens rehabiliteringscenter til modtagelse af borgere fra hospitalet (omlægning fra ventepladser til korttidspladser til borgere fra hospitalet) 2015 Fortsat fokus på kommunikationsaftalen og samarbejdet med Bornholms Hospital omkring korrekt og rettidig information på tværs af sektorer i forbindelse med indlæggelse/udskrivelse. Styrkelse den rehabiliterende indsats på kommunens rehabiliteringscenter. Fastholde kommunens lave antal ventedage jf. nedenstående figur. Fastholde kommunens lave antal ventedage jf. nedenstående figur. Brøndby 2014 Der blev i 2014 midler til opnormering og styrkede kompetencer af personalegrupperne på vores rehabilitering-, akut- og flekspladser. Dette er sket for at kunne håndtere de mere komplekse pleje- og træningsforløb kommunen modtager fra hospitalerne. Dette for ligeledes at imødekomme behovet for at håndtere lettere behandlingsforløb, uden indlæggelse, af borgeren på de subakutte pladser. At kunne hjemtage færdigbehandlede patienter straks, samt at kunne undgå unødvendige hospitalsindlæggelser af hjemmeboende borgere. I 2012 besluttede kommunalbestyrelsen en udvidelse af antallet af midlertidige pladser fra 13 pladser i 2012 til 22 pladser i 2016, heraf skulle 10 pladser være forbeholdt rehabilitering.

180 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -4 af 24 Rehabiliterings - pladser Akut/Flekspladser Midlertidige pladser i alt Budget Realiseret Budget Realiseret Budget Realiseret I 2014 var der oprindeligt budgetteret med en udvidelse på 2 pladser fra 16 til 18 pladser, men henover foråret og sommeren er antallet af færdigbehandlede patienter steget, hvorfor man i sensommeren besluttede at fremrykke den budgetterede udvidelse i Presset fortsatte i efteråret hvorfor, det blev besluttet at udvidelsen i 2016 ligeledes skulle fremrykkes til Dette betyder at der er ultimo 2014 i alt er 22 midlertidige pladser. Merbevilling til igangsættelse af ovennævnte initiativer, til en styrket indsats for hjemtagning af færdigbehandlet patienter udgør: Merbevilling i forhold til

181 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -5 af 24 Brøndby 2015 Den planlagte udvidelse af midlertidige pladser med 2 i 2015 og 2 i 2016 er fremrykket til efteråret Dragør 2014 Dragør Kommune har kapacitet til at hjemtage borgere fra hospitalerne, således at der ikke bør ligge færdigbehandlede borgere fra Dragør Kommune på hospitalerne. MOF (Melding Om Færdigbehandling), som viser at Dragør Kommune ikke har store udfordringer herpå. Dragør 2015 Dragør Kommune har kapacitet til at hjemtage borgere fra hospitalerne, således at der ikke bør ligge færdigbehandlede borgere fra Dragør Kommune på hospitalerne. MOF (Melding Om Færdigbehandling), som viser at Dragør Kommune ikke har store udfordringer herpå. Egedal udvider Egedal Kommune antallet af midlertidige døgnpladser fra 15 til 25 pladser. De 5 pladser er midlertidige til kommunen i marts 2016 åbner nyt plejecenter og derved ikke forventer at have ventepatienter til plejeboliger. Egedal Kommune forventer herefter at kunne hjemtage færdigbehandlede borgere løbende

182 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -6 af 24 Egedal 2015 Der vil ikke være nye tiltag i 2015 men fra marts 2016 åbnes minimum 31 nye plejeboliger, hvilket vil styrke Egedal Kommune yderligere i forhold til at hjemtage færdigbehandlede borgere og medio 2017 forventes yderligere åbnet et antal plejeboliger. Egedal Kommune forventer herefter at kunne hjemtage færdigbehandlede borgere løbende 2014 Ingen nye indsatser I sammenligning med de øvrige kommuner i Region H ligger Fredensborg som den 3.die bedste kommune. I år har vi til haft 61 dage, hvorfor vi ikke sætter yderligere tiltag i gang for at holde målet under 150 dage/år. Under 150 dage årligt 2015 Ingen nye indsatser Under 150 dage årligt Fredensborg Fredensborg Frederiksberg 2014 Styrket fremskudt visitation* på medicinsk modtage afsnit Frederiksberg Hospital. Med det formål at sikre sammenhæng mellem indlæggelsesforløb og udskrivelse til hjemmet er der etableret daglig deltagelse af visitator ved morgenkonferencen på medicinsk modtage afsnit Frederiksberg hospital. Fremskudt visitation på Bispebjerg hospital. Der er i 2014 etableret fremskudt visitation på Bispebjerg Hospital tre dage om ugen. 50 % reduktion af antal færdigbehandlingsdage.

183 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -7 af 24 Etablering af fremskudt visitation på kommunens to rehabiliteringsinstitutioner Med henblik på kvalitetssikring af hjemsendelser og fokus på turnover deltager visitationen nu i alle tværfaglige konferencer på døgnrehabiliteringsinstitutionerne. Udvidelse af antallet af fleksible pladser. Antallet af fleksible døgnpladser er i 2014 udvidet fra 15 til 18. Styrket samarbejde mellem døgnrehabiliteringspladserne, hjemmeplejen/sygeplejen og visitationen. Afholdelse af ugentlige konferencer på tværs af visitation, hjemmesygepleje, hjemmeplejen og døgnrehabilitering med fokus på udskrivelse af færdigbehandlede indlagte. Frederiksberg Frederikssund 2015 Tidsbegrænsning af rehabiliteringsophold. Fra en praksis hvor et rehabiliteringsophold som udgangspunkt ikke er tidsbegrænset vil et rehabiliteringsophold i 2015 blive visiteret til en varighed af 2, 4 eller 8 uger med mulighed for forlængelse Udvidelse af fremskud visitation. Udvidelse af fremskudt visitation fra dagligt på Frederiksberg Hospital og tre dage om ugen på Bispebjerg Hospital til dagligt på begge hospitaler Etablering af akutteam i hjemmesygeplejen, bl.a. med formål at sikre hjemtagelse af færdigbehandlede patienter. Etablering af fremskudt visitation, til styrket koordinering og samarbejde. Ændrede kvalitetsstandarder for midlertidigt ophold og plejebolig, til frigørelse af kapacitet. Øget flow på kommunens midlertidige pladser, til frigørelse af kapacitet. Under 100 færdigbehandlingsdage i 2015 Der har ikke været dannet egentlige effektmål, men det formodes at indsatserne har bidraget til en væsentlig reduktion i antallet af færdigbehandlede borgere, i forhold til hvis indsatserne ikke var iværksat.

184 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -8 af 24 Frederikssund 2015 Etablering af kommunal rehabiliteringsafdeling på Frederikssund Hospital. Udvidelse af rehabiliteringsafdeling fra 14 til 24 pladser. Etablering af fleksibel normering på rehabiliteringsafdeling til spidsbelastningsperioder. Det forventes at initiativer igangsat 2015, kan reducere antallet af færdigbehandlede borgere væsentligt fra hospitalerne, således der medio 2015 ikke findes færdigbehandlede borgere fra Frederikssund Kommune på hospitalerne. Dette forventes hvis samme forudsætninger fra 2014 er intakte, og flowet fra hospitalerne ikke ændres. Furesø 2014 Fremskudt visitation/opfølgningsbesøg på hospitalerne i Region H i fht. ændringer i den indlagtes funktionsniveau. Det afsøges om der er færdigmeldte borgere der afventer et kommunalt tilbud, herunder f.eks. midlertidige pladser i stedet vil kunne passes i egen bolig, alternativt tilbydes andet tilbud. Furesø 2015 Indsats mhp at nedbringe andel af borgere over 65 år der ind- og genindlægges, og hvor det skønnes, at indlæggelse kunne være forebygget. Ibrugtagning af 30 nye plejeboliger Implementering af Triage i hele kommunen mhp. at forebygge indlæggelser Udskrevne borger skal revisiteres/revurderes 1-8 dage efter udskrivelsen og efterfølgende tæt opfølgning mellem hjemmehjælpsleverandør og visitationen i forhold til triagering af borgeren. Etablering af akutsygeplejeteam i samarbejde med Ballerup og Herlev Kommuner samt Gentofte/Herlev Hospitaler. Teamet vil kunne tilbyde pleje- og behandlingsopgaver som i dag ikke er en del af den kommunale opgaveløsning, mulighed for hjemtagning opstår.

185 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -9 af 24 Gentofte 2014 Tværgående træningsteam I 2014 har Gentofte Kommune etableret et tværgående træningsteam, hvis hovedopgave er at levere hverdagsrehabilitering i borgerens egne hjem, i plejeboligerne og på plejehjem. Udvidelse af træningstiden på Tranehaven I 2014 har Gentofte Kommune etableret et tilbud om træning i weekenden på Tranehaven (Gentofte Kommunes Center for forebyggelse og rehabilitering). Akut sygeplejefunktion I 2014 etablerede Gentofte Kommune en akut sygeplejefunktion, som har til formål at undgå forebyggelige indlæggelser blandt især sårbare og svage ældre og borgere med kroniske sygdomme, der ofte ikke profiterer tilstrækkeligt af en hospitalsindlæggelse. Koordinerende sygeplejersker De koordinerende sygeplejersker blev ansat 1. april 2009 som pilotprojekt og blev permanent ansat i funktionen i Initiativet videreføres i 2014 og Tværgående træningsteam: Indsatsen har en virkning på hjemtagningen af færdigbehandlede borgere fra hospitalerne, idet tiltaget styrker fleksibiliteten og flowet på Tranehaven (Gentofte Kommunes Center for forebyggelse og rehabilitering), da det er muligt at tilbyde mere individualiserede forløb. Derved undgås unødig forlængelse af indlæggelsestiden på Tranehaven og i nogle tilfælde undgås et ophold helt. Det giver mulighed for at styrke hjemtagningen af færdigbehandlede patienter fra hospitalerne. Udvidelse af træningstiden på Tranehaven: Indsatsen har en virkning på hjemtagningen af færdigbehandlede borgere fra hospitalerne, idet tiltaget styrker fleksibiliteten og flowet, da det er muligt at tilbyde mere individualiserede og fleksible forløb. Derved undgås unødig forlængelse af indlæggelsestiden på Tranehaven, hvilket giver mulighed for at styrke hjemtagningen af færdigbehandlede patienter fra hospitalerne. Akut sygeplejefunktion: Initiativet bidrager til hurtigere hjemtagning af færdigbehandlede borgere fra hospitalerne, idet flere indlæggelser forebygges, og presset på systemet som helhed mindskes. Koordinerende sygeplejersker: Initiativet bidrager til hurtigere hjemtagning af færdigbehandlede borgere fra hospitalerne, idet der med ansættelsen af

186 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -10 af 24 de koordinerende sygeplejersker arbejdes mere målrettet end tidligere med bedre koordinering af patientforløb og bedre planlægning af udskrivelse for borgere med behov for foranstaltninger i hjemmet. Gentofte 2015 I 2015 videreføres de ovenfor nævnte initiativer. Samme effektmål som ovenfor. Gladsae 2014 Gladsae iværksatte indsatser allerede i 2010 med åbning af Træningscenter Gladsae med 80 midlertidige sengepladser og en omorganisering af udskrivningskoordinationen i Visitationen. Gladsae har ingen færdigbehandlede borgere liggende på hospitalerne.

187 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -11 af 24 Gladsae 2015 Glostrup 2014 Udvidelse af midlertidige pladser i kommunen. Der er etableret 5 nye pladser mht. at hjemtage borgere fra sygehus hurtigst muligt. Der er etableret bedre lokaletræningsfaciliteter og spisestue med udgang til have. Kommunen har 5 forskellige midlertidige pladser: Venteplads, vurderingsplads, aflastningsplads, palliativplads, genoptræningsplads Det har givet det effekt at, kommunen ikke længere har patienter der står og venter på hjemskrivelse. Udgiften på dette område er de sidste år faldet fra ca. 2 mio. til 0 kr. Kommunen har nu 16 midlertidige pladser. Glostrup 2015 Fortsat udvikling af de midlertidige pladser, kompetenceudvikling til personalet på området samt drøftelse om mulighed for at oprette akutpladser (politisk ønske i fremtiden). Akut forstået som 1-2 pladser som eget personale kan visitere til for at forebygge indlæggelser. Der ansættes endvidere en sygeplejerske med overbygning i 2015 der skal arbejde med at opspore årsag og sammenhæng på område vedr. indlæggelser og genindlæggelse. Det er den ny Ældrepulje 2015 der finansierer halvdelen af lønudgiften. Af forebygge og opspore indlæggelse og genindlæggelser samt optimere og holde fokus på området vedr. hurtig hjemtagelse.

188 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -12 af 24 Gribskov 2014 Gribskov Kommune har Fremskudt Visitation, hvilket betyder, at der er en visitator tilstede hver dag på Hillerød Hospital. Denne sikrer vurdering af udskrivningsklare patienter, således at en hjemtagning kan foregå så hurtigt som muligt og med den rette hjælp. Gribskov Kommune råder desuden over 31 midlertidige pladser, som styres centralt i samarbejde med den fremskudte visitator. Dertil kommer 2 akutpladser som almen praksis kan visitere til som led i at forebygge indlæggelser. Gribskov har siden indførelsen af fremskudt visitation reduceret antallet af ventedage væsentligt. Forventningen er, at tallet fortsat vil være lavt. Yderligere fald i ventedage i 2014 som følge af udvidelse af kapacitet på plejeboliger I foråret 2014 er der etableret 12 ekstra plejeboliger for at sikre hurtig hjemtagelse af færdigbehandlede I sommeren 2014 er der etableret yderligere 2 midlertidige pladser målrettet borgere med demens Gribskov 2015 Fremskudt visitation fortsætter. Det skal dog undersøges nærmere, om funktionen skal brede sig til Frederikssund Hospital, idet indlæggelsesmønstret på de 2 hospitaler synes at have ændret sig. Der er truffet beslutning om etablering af yderligere 2 akutpladser i 2015 Yderligere reduktion af ventedage Halsnæs Fremskudt Visitation 2. Akutpladser 3. Forbedre samarbejdet med almen praksis Ad 1. Sikre rettidig hjemtagelse. Sikre sammenhængende og koordinerede udskrivelses forløb. Forebygge genindlæggelser. Sikre tilpas visitation og undgå ventedage. Sikre flow på Halsnæs Kommunes midlertidige døgnpladser.

189 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -13 af 24 Halsnæs 1. Fremskudt Visitation 2. Akutpladser 3. Triage tidlig opsporing Sygeplejekoordineret (planlagt 2015) Ad 1. Sikre rettidig hjemtagelse. Sikre sammenhængende og koordinerede udskrivelses forløb. Forebygge genindlæggelser. Sikre tilpas visitation og undgå ventedage. Sikre flow på Halsnæs Kommunes midlertidige døgnpladser. Ad 2. Forebyggelige indlæggelser Halsnæs Subakut tilbud (samarbejde mellem Frederikssund hospital, praktiserende læge og Frederikssund hjemmepleje 2. Fremskudt hjemmesygepleje (planlagt) Ad 3.. Undgå unødig indlæggelser. Sikre smidige borgerforløb. Ad1. Undgå unødig indlæggelser, Ad. 2 Undgå unødige genindlæggelser. Sikre smidig overgang fra hospital til hjemmesygepleje Helsingør 2014 Helsingør har allerede inden 2014 etableret et relativt stort apparat ift. hjemtagning fra hospitalerne dels via et stort antal midlertidige pladser, og dels via et kompetent akut-team. I første halvdel af 2014 havde vi en ekstra midlertidig plads på et plejehjem. Den er lukket nu. Derefter har vi åbnet 2 ekstra korttidspladser på Helsingør Kommunes rehabiliterings- og træningscenter (HRT) også til hjemtagning af færdigbehandlede borgere. HRT har oprustet de faglige kompetencer og oprettet et modtage- afsnit til borgere, der kommer direkte fra hospitalerne til monitorering af pleje, sygepleje, medicin mv. Vi har åbnet 3 akutstuer på et plejehjem til forebyggelse af indlæggelser således, at At undgå færdigbehandlende borgere venter unødigt på hospitalerne. At kunne modtage borgere der fortsat skal observeres og modtage behandling samt undgå genindlæggelser. At forebygge indlæggelser gerne sammen med de praktiserende læger. At kunne passe, pleje og til en vis grad fortsætte

190 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -14 af 24 Helsingør borgerne ikke bliver indlagt og dermed undgår en venteposition på hospitalet. Med samme formål om at undgå indlæggelser - udbredes en metode til tidlig opsporing af sygdomstegn i hjemmeplejen i løbet af 2014 og 2015 (triage). Hjemmeplejen og kommunens akut- og indslusningsteam har oprustet med kompetencer og mandskab og kan dermed forhindre indlæggelser. Desuden modtages udskrevne borgere med kort varsel, også selv om de fortsat er i behandling. Kommunens visitatorer er organiseret, så der er kontinuitet og kompetence i samarbejdet med hospitalerne med henblik på at give borgerne det rigtige tilbud efter udskrivelsen. 1 person har hele tiden overblik og fokus på alle ventende færdigbehandlede borgere mhp flow på de midlertidige pladser Vi vurderer om de 3 akutpladser skal anvendes i forbindelse med projekt subakut ambulant udredning, som p.t. testes i Frederikssund og Halsnæs kommune. De 3 akutpladser bliver evalueret i 2015 mhp. fortsat eksistens og evt. nye målgrupper. behandling af syge mennesker både med henblik på forebyggelse af indlæggelser og hurtigt hjemtagning efter endt behandling. At kommunen er opdateret på alle færdigbehandlede borgere og kan give borgerne rette tilbud til rette tid i deres sygdomsforløb. At kommunen kontinuerligt har fokus på samarbejdet med regionen omkring de færdigbehandlede borgere for at styrke hjemtagningen og undgå (gen)indlæggelser. Herlev 2014 Koordinerende sygeplejersker der er opsøgende i forhold til kommunens indlagte borgere på hospital Samarbejdsaftale mellem de koordinerende sygeplejersker / visitationen til Hjemmehjælp og plejebolig og de midlertidige pladser i Herlev kommune Forberedelse og etablering af Specialiseret HjemmeSygepleje team (SHS-team) i samarbejde med Ballerup og Furesø kommuner At der fortsat er et flow på de midlertidige pladser, så kommunen kan hjemtage de færdigbehandlede borgere At kommunen har overblik over behovene for indsatser, herunder midlertidige pladser, så der kan skabes grundlag for prioriteringer og beslutninger Vurdering af behov for midlertidige pladser, herunder udarbejde notat om behovet for tilbud til demente borgere og borgere med psykiatriske diagnoser.

191 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -15 af 24 Herlev 2015 Drift af SHS-teamet Undersøge mulighederne for at udbygge antallet af midlertidige pladser samt evt. etablering med henblik på at forebygge indlæggelser eller fortsat at kunne hjemtage færdigbehandlede borgere Der oprettes et Akut-tilbud, så vi kan hjemtage færdigt behandlede borgere med den psykiatrisk diagnose Hillerød 2014 KUV funktion - Hillerød Kommune har etableret en KUV funktion (kommunal udskrivnings visitator) som er forankret i Visitation og Hjælpemidler. Funktionen er etableret med henblik på at sikre sammenhæng i forløbet for svækkede borgere i forbindelse med udskrivelse samt etablering af direkte kontakt til borgeren og personale på hospitalet - To medarbejdere varetager funktionen, hvor den ene håndterer alle henvendelser og kommunikation fra hospitalet og handler på dette mens den anden deltager i udskrivningsbesøg på hospitalet eller kommunens rehabiliteringsafdeling. - KVU planlægger udskrivelse af borgeren i tæt samarbejde med hospitalet og borgeren og deltager i koordinerende møder i det omfang det er muligt - KVU funktionen er fysisk tilstede på hospitalet når det er krævet, men der er ikke tale om et fast ophold som f.eks. hos fremskudt visitation modellen. At der fortsat er et flow på de midlertidige pladser, så kommunen kan hjemtage de færdigbehandlede borgere. At kommunen kan fortsætte behandling iværksat på hospital eller af egen læge, så borgerne kan behandles i hjemmet eller på en midlertidig plads. At kommunen har overblik over behovene for midlertidige pladser, så der kan skabes grundlag for prioriteringer og beslutninger. Projekt vedr. indlæggelser/udskrivning og færdigbehandlede - I regi af Samordningsudvalget i planlægningsområde Nord er der taget initiativ til et projekt med fokus på tværsektorielle audits, som skal være med til at afdække (og på sigt afprøve se 2015) indlæggel-

192 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -16 af 24 - ses/udskrivningsmønstre som bl.a. har indflydelse på kommunernes muligheder for at hjemtage færdigbehandlede borgere Akutteam - Hillerød Kommune har pr. 1. april 2014 etableret et døgnbemandede akutteam. I teamet kan sygeplejersker i alle døgnets timer være med til at understøtte borgerens forløb og sikre koordinering med hospital og almen praksis. Akutteamet er bl.a. med til at understøtte at færdigbehandlede borgere med komplekse problemstillinger kan hjemtages hurtigere. Triage: Hillerød kommune har iværksat triage som en metodisk tilgang til at følge borgernes sundhedstilstand. Denne indsats forventes, at kunne bidrage med sygeplejefaglige indsatser der mindsker antallet af forebyggelige indlæggelser. Dette forventes indirekte at have en positiv effekt på antallet af borgere, der venter på hjemtagelse fra sygehuset. Hillerød 2015 Forventet afkast af projekt vedr. indlæggelser/udskrivning og færdigbehandlede Det er forventningen at der i projektet skal afprøves forskellige indsatser, herunder hurtigere hjemtagning af færdigbehandlede borgere ved at iværksætte en mere akut indsats i hjemmet. Pt. har Hillerød Kommune ca. 550 færdigbehandlingsdage på årsbasis. Dette antal forventes reduceret med ca. 30 % ved udgangen af 2015.

193 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -17 af 24 Hvidovre 2014 Tidlig opsporing af ændringer i borgerens situation og målrettet indsats med henblik på at forebygge unødvendige (gen)indlæggelser. Som konkret værktøj anvendes triagering. Medarbejderne i den kommunale hjemmepleje er blevet uddannet i tidlig opsporing af sygdom hos borgerne. Kapaciteten til hjemmetræning er øget, således at genoptræningen af borgere, der udskrives fra hospital til eget hjem startes hurtigere. Der forventes en reduktion i antallet af unødvendige (gen)indlæggelser og dermed færre liggedage. Hvidovre 2015 Der er i budget 2015 afsat budget til at pladser til midlertidigt ophold udvides med 11 pladser fra 25 i 2014 til 36 pladser ved udgangen af Udvidelsen sker i en løbende proces i løbet af Der forventes en betydelig reduktion i antallet af liggedage efter færdigmelding. Udskrivningskoordinatorfunktionen udvides og arbejdsgange omkring udskrivning optimeres. Høje- Taastrup 2014 Oprettelse af et akutteam. Optimering af Koordinerende sygeplejersker (dette startede ikke i 2014, men er naturligvis løbende justeret). Akutteamet har ikke som hovedformål at hjemtage færdigbehandlede borgere, men det vil naturligvis ruste den kommunale hjemmepleje til at kunne varetage mere komplekse borgerforløb, hvilket også gælder for de færdigbehandlede. Optimere samarbejdet mellem hospital og kommune for at smidiggøre udskrivelser.

194 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -18 af 24 Høje- Taastrup 2015 Etablering af 14 døgnrehabiliteringspladser. Opkvalificering af hjemmeplejen til at håndtere mere komplekse problemstillinger ved hjemtagelse af færdigmeldte borgere. Kvalitetssikre arbejdsgangene ved modtagelse af PFP og færdigmeldinger. Videreudvikling af den målrettede indsats i forhold til videre forløb for de færdigbehandlede borgere. Målet er, at Høje-Taastrup Kommune ikke har færdigmeldte borgere på hospitalerne. Hørsholm Hørsholm 2014 Hørsholm Kommune har igangsat en række indsatser, dels for at holde ventedage på et lavt niveau, dels for at forebygge indlæggelser og for at sikre pleje for behandlingskrævende borgere, der udskrives fra hospitalet. Kommunen disponerer over i alt 24 midlertidige pladser, som hovedsageligt benyttes til hjemtagning af borgere efter indlæggelse. Primo 2014 er ibrugtaget akutpladser Primo 2014 er implementeret et akutteam med døgnbemanding af sygeplejersker. Der arbejdes tværfagligt med indsatser i forhold til tidlig opsporing og rehabilitering. Kompetenceudvikling af medarbejdere Herunder arbejdes med triagering. Deltagelse i partnerskabsprojektet har styrket hjemmesygeplejersken i forhold til at koordinere og vurdere borgerne, når en indlæggelse er på tale Hørsholm Kommune igangsætter ikke yderligere indsatser i 2015, men fortsætter med de igangsatte indsatser, som er beskrevet ovenstående Hørsholm Kommune har i Lis opgørelsen i perioden fra januar til juni 2014 betalt for ca. 2 ventedage for færdigbehandlede patienter pr indbyggere. Der måles løbende på effekten af akutpladser og akutteam.

195 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -19 af 24 Ishøj 2014 Ishøj Kommune har igennem mange år arbejdet med prioriteret fremskudt visitation, samt central styring af kommunens døgnpladser, og har som følge deraf i mange år haft et meget lavt antal (tæt på statistisk nul) indlæggelsesdage af færdigbehandlede patienter.. At vi fastholder den nuværende resultater. Som følge af, at Ishøj kommunes nuværende praksis og indsats virker efter hensigten, er der ikke planlagt nye tiltag, udover den løbende kvalitetsudvikling der naturligvis er på området. Ishøj 2015 Do Do København Udskrivningskoordinatorer og rehabiliteringspladser til borgere under 65 år (SOF) 2. Øget intensitet i træning og rehabiliterende pleje på Neurologi- og rehabiliteringscenter København (varigt) 3. Tilførsel af 8 nye neurorehabiliteringspladser til borgere over 65 år 1. Målrettede og koordinerede rehabiliteringsforløb på midlertidige døgnpladser, har medvirket til nedbringelse af ventetiden på hjemtagning af færdigbehandlede borgere. 2. Større flow på midlertidige døgnpladser og dermed nedbringelse af ventetiden på hjemtagning af færdigbehandlet borgere. 3. Øget specialiseret kapacitet til hjemtagning af færdigbehandlede borgere og derved større flow

196 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -20 af 24 København Lyngby- Taarbæk Intensivering af rehabiliterende pleje og træning på midlertidige døgnpladser 2. Tilførsel af 11 almene rehabiliteringspladser til borgere over 65 år Større flow på midlertidige døgnpladser og dermed nedbringelse af ventetiden på hjemtagning af færdigbehandlet borgere. 2. Øget kapacitet til hjemtagning af færdigbehandlede borgere og derved større flow. Med opnormering af 11 rehabiliteringspladser forventes det at Københavns kommune nedbringer antal ventedage for færdigbehandlede borgere til samme niveau som 6-by samarbejdet. Lyngby- Taarbæk 2015 Kommunen råder over et antal midlertidige døgnpladser, hvor borgere kan opholde sig, mens de f venter på en plejebolig (venteplads). Hidtil har der ikke været nogen begrænsning på, hvor mange gange en borger kan takke nej til tilbud om en plejebolig. På baggrund af beslutning i kommunalbestyrelsen pr. 30. oktober 2014 er der taget beslutning om, at en borger fremadrettet maimalt kan sige nej tak til to tilbud om plejebolig. Takkes der herefter nej, så vil borgeren skulle vente på den ønskede bolig i eget hjem. Kommunens kvalitetsstandard er som følge heraf ved at blive tilrettet. Det er forventningen, at et større flow på de midlertidige pladser vil betyde, at kommunen hurtigere vil kunne hjemtage borgere udskrevet fra hospital, som har brug for et midlertidigt ophold. Dette vil alt andet lige reducere udgifter til indlæggelser.

197 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -21 af 24 Rudersdal 2014 Kommunens problemer med hjemtagning af færdigbehandlede borgere vedrører alene borgere, som har brug for at komme på en kommunal midlertidig plads. Borgere, som kan udskrives til eget hjem, hjemtages altid på færdigbehandlingstidspunktet. Indsatserne omhandler derfor kommunens midlertidige pladser. En hovedårsag til kommunens høje antal færdigbehandlingsdage i 2014 er, at borgere, som har ventet på en permanent plejeplads, grundet et stort pres på disse, har optaget en del af kommunens midlertidige pladser. Kommunen udbygger antal plejepladser, og har åbnet 30 nye plejepladser pr. 1. oktober. Kommunen har endvidere haft en arbejdsgruppe til at set på mulighederne for at øge fleksibiliteten på de midlertidige pladser med henblik på at udnytte pladserne optimalt. En række anbefalinger er implementeret herunder et øget fokus allerede fra opholdets første dag på, hvad der skal til, for at borgeren kan udskrives til eget hjem. Det er endvidere politisk besluttet, at permanente boliger kan konverteres til midlertidige boliger for en kortere periode til imødekommelse af en øget efterspørgsel efter midlertidige pladser. Denne løsning har imidlertid ikke været anvendelig på det seneste, da de midlertidige pladser, som nævnt, i stort omfang har været brugt til borgere, som har ventet på plejebolig. Fremadrettet forventes muligheden at blive bragt i anvendelse i perioder med ekstraordinært stort pres. Herudover har kommunen iværksat en lang række indsatser i forhold til tidlig opsporing mv. med henblik på at forebygge indlæggelser blandt ældre skrøbelige borgere. At færdigbehandlede borgere kan hjemtages til en kommunal midlertidig plads. Bedre udnyttelse af kommunens midlertidige pladser og dermed bedre mulighed for at hjemtage færdigbehandlede borgere. At færdigbehandlede borgere kan hjemtages til en kommunal midlertidig plads. Færre borgere, der indlægges og dermed færre borgere, som skal hjemtages fra hospital.

198 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -22 af 24 Rudersdal 2015 Kommunen bygger nyt plejecenter, der forventes åbnet primo Fortsætte indsatser nævnt under At midlertidige pladser ikke optages af borgere, som venter på en permanent plads. Rødovre 2014 Der er etableret 6 akutpladser i 2014, samt akutteam i hjemmesygeplejen 6-8 aflastnings-/midlertidige døgnpladser til borgere med demenssygdom Forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser Hjemtagning af færdigbehandlede borgere Rødovre 2015 Forkorte indlæggelsesforløb på kommunens 30 rehabiliteringspladser, ved styrkelse af træningsindsatsen i borgerens hjem. 130 medarbejdere i hjemmehjælpen har i 2014 modtaget et 6 ugers efteruddannelsesforløb. Fortsat udbygning af akutfunktionen i hjemmesygeplejen. Nedbringe ventetiden på borgerenes udskrivelse fra hospital vi oplever i stigende grad, at færdigbehandlede borgere skal på et rehabiliteringsophold efter hospitalsindlæggelse.

199 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -23 af 24 Tårnby 2015 Der er ikke planlagt ekstraordinære aktiviteter/tiltag i budget 2015 Tårnby 2014 I 2014 er Tårnby Kommunes 31 midlertidige pladser blevet samlet på 2 plejehjem i stedet for at være fordelt på kommunens 6 plejehjem. Formålet hermed har været at opnå en større specialisering med henblik på, at styrke døgnrehabilitering af borgere til hurtigere at komme hjem i egen bolig med eventuelle støtteforanstaltninger. Vallensbæk 2014 Der blev afsat ekstra sygeplejeressourcer til arbejdet omkring udskrivninger, men området er under omstrukturering. Området er under afdækning i 2014 og der forventes opsat konkrete mål for området i starten af 2015.

200 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 1 - Side -24 af 24 Vallensbæk 2015 Der ændres i visitationens struktur og arbejdsfordeling, bl.a. med det formål at arbejde mere struktureret med koordinering af udskrivninger. Der opsættes konkrete mål for hjemtagning af færdigbehandlede borgere i begyndelsen af 2015.

201 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 2 - Side -1 af 9 Center for Sundhed Tværsektoriel Udvikling Kongens Vænge Hillerød Til: Den Administrative Styregruppe Opgang B & D Telefon Mail csu@regionh.dk Dato: 18. december 2015 Analyse af udvikling i antal færdigbehandlede dage og antal patienter med færdigbehandlede dage for hhv. somatik og psykiatri aug. Indledning Af Indblik i sundhedsvæsnets resultater 2015 Statens serums institut, fremgår det at Region Hovedstande har et markant højere niveau af færdigbehandlede dage på det somatiske område end de øvrige regioner. Samme billede gør sig gældende for det psykiatriske område. Figur 1. Somatiske færdigbehandlingsdage på sygehus, efter region, 2014, antal pr borgere I Region Hovedstadens budgetaftale for 2016 bliver der derfor peget på at..."det er uværdig at ældre og psykiske ligger unødvendigt lang til på hospitalet og venter på et kommunalt tilbud om hjemmepleje, plejehjem eller psykiatrisk botilbud. I Region Hovedstaden er der flere patienter, der oplever dette end i resten af landet. Opgørelser på området viser, at der er stor forskel mellem kommunerne. Regionen vil tage initiativ til dialog med de enkelte kommuner herom. Regionen støtter forslag til at se på incitamentsstruktur, herunder de økonomiske..."

202 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 2 - Side -2 af 9 For at kvalificere dialogen med kommunerne er der udarbejdet nedenstående analyse for færdigbehandlede dage/patienter. Analyse Nedenstående to tabeller viser udvikling fordelt på måneder for aug for hhv. antal færdigbehandlede dage (tabel 1) og antal patienter med færdigbehandlede dage (tabel 2) for borgere bosat i hovedstadsregionen, som har været indlagt på et af regionens hospitaler. For det somatiske område er 90 % af patienterne med færdigbehandlede dage over 65 år. Det fremgår af begge tabeller, at der på det somatiske område, inden for de sidste 5 måneder af 2015, er sket et fald i det totale antal færdigbehandlede dage, samt i antal patienter med færdigbehandlede dage i forhold til samme periode sidste år. For det psykiatriske område kan der også konstateres et fald i antal færdigbehandlede dage, for de fleste måneder i 2015 i forhold til samme måned forrige år. Sammenlignes den samlede periode januar- august 2015 med samme periode sidste år, er der sket et fald på 9 procent. For indlagte patienter med færdigbehandlede dage, skal det bemærkes, at der er så få patienter, så selv små ændringer vil give store udslag i den beregnede indekserede udvikling. Side 2

203 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 2 - Side -3 af 9 Tabel 1 Antal færdigbehandlede dage fordelt måneder I alt Indekseret udvikling Psykiatri jan ,0 49,0 40,4 feb ,0 96,4 79,8 mar ,0 105,1 52,1 apr ,0 204,2 167,1 maj ,0 29,3 49,7 jun ,0 70,2 45,9 jul ,0 89,2 112,3 aug ,0 58,5 63,2 sep ,0 117,5 0,0 okt ,0 151,7 0,0 nov ,0 115,2 0,0 dec ,0 83,1 0,0 Somatik jan ,0 87,6 114,9 feb ,0 104,4 96,6 mar ,0 122,6 129,7 apr ,0 81,1 67,0 maj ,0 104,1 72,0 jun ,0 111,6 85,2 jul ,0 100,9 60,4 aug ,0 91,0 62,0 sep ,0 130,0 0,0 okt ,0 145,7 0,0 nov ,0 117,4 0,0 dec ,0 133,9 0,0 Hovedtotal ,0 104,6 57,4 Side 3

204 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 2 - Side -4 af 9 Tabel 2 Antal indlæggelser med færdigbehandlede dage fordelt måneder I alt Indekseret udvikling Psykiatri jan ,0 81,8 104,5 feb ,0 100,0 80,0 mar ,0 157,1 107,1 apr ,0 141,2 105,9 maj ,0 68,4 73,7 jun ,0 122,7 86,4 jul ,0 63,6 51,5 aug ,0 110,0 85,0 sep ,0 88,9 0,0 okt ,0 117,6 0,0 nov ,0 146,2 0,0 dec ,0 40,0 0,0 Somatik jan ,0 99,8 117,0 feb ,0 100,2 107,3 mar ,0 105,7 132,2 apr ,0 100,3 93,8 maj ,0 117,9 99,4 jun ,0 107,3 94,5 jul ,0 108,2 84,9 aug ,0 100,8 85,6 sep ,0 121,8 0,0 okt ,0 103,6 0,0 nov ,0 106,3 0,0 dec ,0 115,9 0,0 Hovedtotal ,0 106,8 Udviklingen i de foranstående 2 tabeller afspejler sig også i tabel 3, der viser udviklingen i det gennemsnitlige antal færdigbehandlede dage en patient ligger færdigbehandlet Af denne tabel fremgår det, at der både for det psykiatriske- og somatiske område kan konstateres et fald i det gennemsnitlige antal dage en færdigbehandlet patient ligger på hospitalet. Psykiatrien går fra 45,7 dage i snit i 2013 til 38,4 dage i 2015 jan-aug. For det somatiske område sker der en udvikling fra 4,8 dage i 2013 til 4,3 dage i 2015 janaug. Tabel 3 Udvikling i gennemsnitlig antal færdigbehandlede dage pr færdigbehandlet patient for henholdsvis psykiatri og somatik aug Side 4

205 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 2 - Side -5 af 9 I alt Psykiatri Somatik Psykiatri Somatik Genst antal Unikke Unikke fædigbehandl Antal dage Antal dage indlæggel indlæggelser ede dage pr ser patient Genst antal fædigbehandl ede dage pr patient ,7 4,8 jan ,5 5,7 feb ,3 5,1 mar ,8 4,4 apr ,2 5,5 maj ,3 5,7 jun ,8 4,3 jul ,8 4,7 aug ,7 5,0 sep ,4 4,4 okt ,4 3,8 nov ,1 4,6 dec ,0 4, ,7 4,9 jan ,5 5,0 feb ,4 5,3 mar ,0 5,1 apr ,4 4,4 maj ,8 5,1 jun ,7 4,5 jul ,0 4,4 aug ,4 4,5 sep ,3 4,7 okt ,7 5,3 nov ,2 5,0 dec ,3 5, ,4 4,3 jan ,8 5,6 feb ,3 4,6 mar ,3 4,3 apr ,4 3,9 maj ,9 4,2 jun ,1 3,9 jul ,4 3,4 aug ,9 3,6 sep De næste 2 tabeller og figurer viser udviklingen i færdigbehandlede dage for hhv. det somatiske- og psykiatriske område fordelt på kommuner. For at sammenligne mellem årene, er der kun medtaget data for månederne januar til august for alle 3 år Side 5

206 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 2 - Side -6 af 9 Tabel 4 Udviklingen i antal færdigbehandlede dage for det somatiske område for måneder januar-august for årene Antal færdigbehandlede dage somatikken i perioden januar august det pågældende årfordelt på kommuner Indeks 2013 = Albertslund ,0 206,3 66,5 Allerød ,0 359,5 132,4 Ballerup ,0 149,8 36,4 Bornholms Kommune ,0 0, ,0 Brøndby ,0 145,8 94,6 Dragør ,0 40,3 16,6 Egedal ,0 177,1 132,8 Fredensborg ,0 41,3 165,3 Frederiksberg ,0 51,2 2,0 Frederikssund ,0 50,9 37,2 Furesø ,0 535,9 783,7 Gentofte ,0 145,4 174,8 Gladsae ,0 8,1 616,2 Glostrup ,0 14,5 65,1 Gribskov ,0 48,4 57,9 Halsnæs ,0 34,3 57,6 Helsingør ,0 280,5 251,3 Herlev ,0 40,3 291,7 Hillerød ,0 89,9 64,2 Hvidovre ,0 93,0 100,6 Høje Taastrup ,0 107,1 40,0 Hørsholm ,0 273,1 261,5 Ishøj ,0 128,6 285,7 København ,0 71,8 60,1 Lyngby Taarbæk ,0 68,0 110,9 Rudersdal ,0 208,2 176,4 Rødovre ,0 169,3 150,0 Tårnby ,0 218,4 219,3 Vallensbæk ,0 59,6 93,6 Hovedtotal ,0 99,2 85,9 indeks 2015 under 50 indeks 2015 mellem indeks 2015 mellem indeks 2015 over 150 Det fremgår af ovenstående tabel 4, at der for det somatiske område fra samlet set er status quo i udviklingen i antal færdigbehandlede dage. For 2015 kan der konstateres et fald på godt 14 procent point i forhold til Det fremgår også af tabellen og figur 2, at der er stor variation kommunerne i mellem. Side 6

207 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 2 - Side -7 af 9 Figur 2 Tilsvarende er der udarbejdet data for udviklingen i antal færdigbehandlede dage for det psykiatriske område for månederne januar-august for årene fordelt på kommuner Side 7

208 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 2 - Side -8 af 9 Tabel 5 Udviklingen i antal færdigbehandlede dage for det psykiatiske område for måneder januar-august for årene Antal færdigbehandlede dage i psykiatrien for perioden januar august det pågældende år fordelt på kommuner Indeks 2013 = Albertslund , ,7 0,0 Allerød ,0 0,0 3,7 Ballerup ,0 9,4 0,0 Brøndby ,0 317,7 169,4 Dragør ,0 244,1 0,0 Egedal ,0 412,7 20,6 Fredensborg ,0 38,1 14,3 Frederiksberg ,0 54,0 79,7 Frederikssund ,0 0,0 752,0 Furesø ,0 69,5 52,7 Gentofte ,0 54,0 66,0 Gladsae 15 4 Glostrup Gribskov ,0 65,1 54,0 Halsnæs ,0 76,3 81,3 Helsingør ,0 424,6 666,7 Herlev Hillerød ,0 53,3 234,2 Hvidovre ,0 148,7 25,0 Høje Taastrup ,0 0,0 0,0 Hørsholm ,0 0,0 0,0 Ishøj København ,0 70,6 68,5 Lyngby Taarbæk , , ,0 Rudersdal ,0 4,1 6,4 Rødovre ,0 70,4 91,2 Tårnby ,0 156,0 98,6 Vallensbæk 0 Bornholm ,0 0,0 7,3 Hovedtotal ,0 84,6 76,8 indeks 2015 under 50 indeks 2015 mellem indeks 2015 mellem indeks 2015 over 150 Side 8

209 Punkt nr Opfølgning på regionens budgetaftale, færdigbehandlede Bilag 2 - Side -9 af 9 Det fremgår her, at der er sket et fald i antal færdigbehandlede dage fra 2013-til 2014 på godt 15 procent. Det sker en yderlig reduktion i færdigbehandlede dage fra 2014 til 2015 på knapt 8 procent. Som det fremgår af nedenstående figur er der også for det psykiatriske område stor variation mellem kommunerne. Figur 3 Side 9

210 Punkt nr Udvikling af model til analyse af årlige ændringer i den kommunale medfinansiering Udkast af 22/ til drøftelse på DAS-møde 22/ Bilag 1 - Side -1 af 3 Kommissorium for udvikling af model til analyse af udvalgte kommuners årlige stigning i den kommunale medfinansiering Baggrund Kommunekontaktudvalget for Region Hovedstaden havde i november 2014 en temadrøftelse om kommunal medfinansiering og den evaluering af ordningen, der var igangsat. Det fremgik af drøftelserne, at kommunerne fandt det ganske svært at forstå, hvad der forårsager niveau for og udvikling i kommunal medfinansiering og følgen blev, at der blev nedsat en regional/kommunal arbejdsgruppe, der udover at vurdere tilgængelig eksisterende information om kommunal medfinansiering, skulle komme med forslag til indikatorer, der øger gennemsigtigheden af, hvori niveau for og udvikling i kommunal medfinansiering består. I juni 2015 færdiggjorde Arbejdsgruppen vedrørende gennemsigtighed i den kommunale medfinansiering Gennemsigtighedsrapporten. Den blev drøftet på et møde i Kommunekontaktudvalget for Region Hovedstaden i august I rapporten indstillede arbejdsgruppen bl.a., At der findes midler til udvikling af en egentlig screeningsmodel, der kan bidrage til at identificere områder, hvor der fra det ene år til det andet sker en stor stigning i den enkelte kommunes medfinansiering At sidstnævnte opgave løses eksternt på konsulentbasis og i samarbejde med region og kommunerne i hovedstadsregionen. Der var i Kommunekontaktudvalget generel tilslutning til at arbejde videre med forslaget om fælles finansiering af udviklingen af en screeningsmodel. I det følgende kaldes screeningsmodellen for analysemodellen, da screening kan lede tanken hen på tidlig opsporing. Tidlig opsporing ville i denne sammenhæng være tidskrævende og kompliceret, da det ville kræve løbende analyse i takt med nye regninger indløber og de gamle regninger bliver efterreguleret (i et vanskeligt forudsigeligt mønster). Formål og metode Det somatiske område udgør ca. 85 % af den samlede medfinansiering hvorfor udsving i disse udgifter slår forholdsvis stærkt igennem på den enkelte kommunes medfinansiering. Det er derfor valgt at analysemodellen skal udvikles på flerårige data fra de somatiske ambulante og stationære områder. Modellen skal kunne, beskrive hvad der har størst betydning for ændring i den enkelte kommunes medfinansiering.

211 Punkt nr Udvikling af model til analyse af årlige ændringer i den kommunale medfinansiering Bilag 1 - Side -2 af 3 2 redegøre for i hvilket omfang stigningen fra det ene år til det andet skyldes mængdeændringer og prisændringer, herunder i hvilket omfang gråzonegrupper har bidraget hertil identificere mængdeforskydninger og skal søge at identificere mulige sammenhænge mellem forskydninger i den stationære og ambulante aktivitet. Analysemodellen skal håndtere udviklingen fra det ene år til det næste år på kommuneniveau. Modellen skal frembringe både beskrivende statistik og resultater af bl.a. statistisk regressionsanalyse, som vil søge at afdække i hvilken grad forskellige variable kan forklare udviklingen. Sådanne variable kan være befolkningen (antal, køn og alder), kronisk syge, ældre medicinske patienter, forebyggelige indlæggelser, dyreste borgere, indlæggelser, ambulante besøg, genindlæggelser, ændring i takstsystem, socioøkonomi, samt ændringer i psykiatriske borgeres forbrug af somatiske ydelser, mv. Resultaterne af analysemodellen skal for hver enkelt af de 29 kommuner give beskrivende tabeller og grafer, samt en oversigt over de forskellige variablers (samtidige) forklaringskraft i forhold til ændringen i den kommunale medfinansiering. Det skal endvidere være muligt at vurdere omfanget af tilfældige variationers indflydelse på ændringen i den kommunale medfinansiering fra det ene år til det andet. Organisering Formandsskabet for den Permanente arbejdsgruppe vedrørende data om økonomi er styregruppe for projektet. Formandsskabet for Den Administrative Styregruppe kan høres i forbindelse med eventuelle tvivlsspørgsmål. En ressourcegruppe nedsat af den Permanente arbejdsgruppe vedrørende data om økonomi og aktivitet har den løbende kontakt med den valgte konsulent/konsulentfirma. Såfremt DAS på sit møde d. 22. januar 2015 tiltræder indstillingen om at udvikle den her beskrevne analysemodel, skal ressourcegruppen indkalde tilbud på opgaveløsningen og forelægger disse for formandsskabet for DAS, som samtidig fastlægger det endelige budget for projektet. En politisk proces, som løber efter DAS-mødet d. 22. januar 2016, fastlægger budgetrammen for projektet. Ressourcegruppen afrapporterer mindst to gange skriftligt til formandsskabet og kan derudover om nødvendigt rejse spørgsmål til beslutning. Konsulent, budget, tidsplan og finansiering En ekstern konsulent/konsulentfirma løser opgaven. Resultaterne af analyserne af de udvalgte kommuner stilles til rådighed for alle regionens kommuner. Herunder resultater for udviklingen fra Konsulentfirmaet anvender de data, som Region Hovedstaden har adgang til. Omkostningerne deles med 50 % til Region Hovedstaden og 50 % til kommunerne i Region Hovedstaden. Kommunernes andel af omkostningen fordeles mellem kommunerne i henhold til folketallet per 1. januar 2016.

212 Punkt nr Udvikling af model til analyse af årlige ændringer i den kommunale medfinansiering Bilag 1 - Side -3 af 3 Analysemodellen skal være køreklar 3 måneder (plus eventuel ferie) efter der foreligger politisk godkendelse af finansieringen. 3

213 Punkt nr Status vedr. praksisplan for almen praksis Bilag 1 - Side -1 af 5 Tidsplan for implementering af praksisplanens anbefalinger - grupperet ud fra primært implementeringsmæssigt ophæng, vedtaget af PPU Anbefalinger, som primært implementeres gennem PAS og PPU Indsatsområde praksisplan Patienten som aktiv samarbejdspart Patienten som aktiv samarbejdspart Evt. underområde praksisplan Aktivt samarbejde med patienten om eget behandlingsforløb Samarbejde med patienter og pårørende om udviklingen af sundhedsvæsenet Anbefal ingsnu mmer Anbefaling som formuleret i praksisplanen År 2 at der i planperioden ses på muligheder for, hvordan dialogen mellem patient og almen praksis kan understøttes bl.a. gennem brugen af telemedicinske løsninger og om muligt datafangst. 4 at der i planperioden fokuseres på, hvordan almen praksis kan medvirke til at informere patienter og pårørende om muligheden for at rapportere utilsigtede hændelser Lighed i sundhed Tidlig opsporing 7 at udvælge og implementere samarbejdsmodeller, der imødekommer det øgede behov for tværsektoriel koordinering og fleksibilitet for sårbare og særligt udsatte borgere på baggrund af eksisterende viden og erfaringer Lighed i sundhed Differentierede indsatser 8 at det i planperioden vurderes, hvordan der kan arbejdes med differentierede tilbud til patienter i almen praksis, ud fra patienternes personlige ressourcer og muligheder Kapacitet og Lægedækning og 10 at almen praksis, øvrige praksisydere, kommuner og region konkretiserer, hvordan de enkelte parter tilgængelighed praksisstruktur kan bidrage til at fremme udbredelsen af praksisfællesskaber Kapacitet og tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Rekruttering og fastholdelse Rekruttering og fastholdelse Betjening af akuttilbud og sygebesøg Betjening af akuttilbud og sygebesøg Betjening af akuttilbud og sygebesøg 12 at der nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe, som samler viden om muligheder og barrierer for at 2016 understøtte almen praksis i områder med mange sårbare borgere og kommer med konkrete forslag til tiltag 13 at der i 2016 udarbejdes en ny model for lægedækning, der tager højde for ulighed i sundhed, med 2016 udgangspunkt i relevante data 14 at følge og anvende resultaterne af læring og forskning vedr. betjening på akutområdet at der indgås rammeaftale om de foreslåede modeller for lægefaglig betjening af akuttilbud, plejecentre, m.m. 16 at almen praksis og kommunen styrker samarbejdet om opsøgende hjemmebesøg Tilgængelighed 18 at den fysiske tilgængelighed løbende forbedres, bl.a. i forbindelse med flytning 2016 Tilgængelighed 19 at forbedre oplysningerne om tilgængelighed for borgerne på Tilgængelighed 20 at dette kan ske via en frivillig, uvildig tilgængelighedsmærkning, som regionen tilbyder Tilgængelighed Tilgængelighed Tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Kapacitet og tilgængelighed Udvikling af det Samarbejde om patienter sammenhængende med kronisk sygdom og sundhedsvæsen den ældre medicinske patient 21 at kommunerne tænker egnede lokaler til almen praksis ind i lokalplaner og ved opførelse af nye bygninger til kommunale sundheds- og/eller socialfaglige tilbud 22 at almen praksis, region og kommune i områder med ringe fysisk tilgængelighed indgår dialog om, hvordan tilgængelighed kan fremmes 23 at der arbejdes for at sikre forbedring af tekniske og organisatoriske løsninger, som fremmer den elektroniske og telefoniske tilgængelighed i almen praksis /I gang Tilgængelighed 24 at der følges op med en stikprøveundersøgelse af den telefoniske tilgængelighed i almen praksis 2016 Tilgængelighed 25 at der følges op på stikprøveundersøgelsens resultater 2016 Udvikling af det Samarbejde om patienter sammenhængende med kronisk sygdom og sundhedsvæsen den ældre medicinske patient Udvikling af det Forebyggelse af sammenhængende indlæggelser og sundhedsvæsen genindlæggelser 26 at der arbejdes for at udbrede kendskabet til forløbsprogrammerne yderligere, specielt tovholderrollen i almen praksis 29 at almen praksis informeres om og støttes i at benytte de udviklede redskaber til praktisk identificering af sårbarhed. 2016/I gang 32 at almen praksis informeres om og støttes i at benytte de udviklede redskaber til tidlig opsporing Udvikling af det Forebyggelse af sammenhængende indlæggelser og sundhedsvæsen genindlæggelser Udvikling af det Lette henvisningsveje til sammenhængende sundheds- og sundhedsvæsen forebyggelsestilbud 33 at understøtte, at oplysninger om relevante nye fund fra kommunernes forebyggende besøg hos +75 årige kommunikeres videre til den praktiserende læge. 34 at sikre at alle læger anvender SOFT-portalen til informationssøgning i forbindelse med henvisning til kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud Udvikling af det Samarbejde på sammenhængende kræftområdet sundhedsvæsen 36 at almen praksis fortsat bidrager til, at kræftpatienter er hurtigt udredt og behandlet 2016

214 Punkt nr Status vedr. praksisplan for almen praksis Bilag 1 - Side -2 af 5 Udvikling af det Samarbejde på sammenhængende kræftområdet sundhedsvæsen 37 at almen praksis bidrager til at sikre gode individuelle opfølgningsforløb efter endt primær behandling for kræftsygdom, herunder implementere de 19 nationale opfølgningsforløb for kræftpatienter 2016 Udvikling af det Samarbejde på sammenhængende kræftområdet sundhedsvæsen 38 at almen praksis bidrager til at implementere initiativerne i Kræftplan IV Udvikling af det Samarbejde på sammenhængende kræftområdet sundhedsvæsen 39 at almen praksis medvirker til, at flere patienter med behov henvises til kommunens tilbud om rehabilitering og palliation Udvikling af det Samarbejde på sammenhængende kræftområdet sundhedsvæsen 40 at almen praksis fortsat har fokus på børn og unge som pårørende Udvikling af det Samarbejde på sammenhængende kræftområdet sundhedsvæsen 41 at der afholder koordinationsmøder, hvor det er relevant Samarbejde om Forebyggende gravide, nyfødte og sundhedsydelser til børn børn og unge, vaccinationer og HPV-vaccine Samarbejde om Forebyggende gravide, nyfødte og sundhedsydelser til børn børn og unge, vaccinationer og HPV-vaccine Samarbejde om Forebyggende gravide, nyfødte og sundhedsydelser til børn børn og unge, vaccinationer og HPV-vaccine Samarbejde om mennesker med psykisk sygdom eller mistrivsel Samarbejde om mennesker med psykisk sygdom eller mistrivsel Samarbejde om mennesker med psykisk sygdom eller mistrivsel Samarbejde om mennesker med psykisk sygdom eller mistrivsel Samarbejde på misbrugsområdet Samarbejde om medicin Samarbejde om medicin Digital kommunikation Digital kommunikation Digital kommunikation Digital kommunikation Digital kommunikation Tidlig opsporing og indsats ved psykisk sygdom og mistrivsel Nye samarbejdsmodeller for specifikke patientgrupper Opsporing og behandling af somatisk sygdom hos borgere med psykisk sygdom Samtidig psykisk sygdom og misbrug Samarbejde på misbrugsområdet 44 at der følges op på regionernes anbefalinger fra 2011, herunder vurderes, hvorvidt der skal iværksættes flere tiltag med fokus på at øge tilslutningen til vaccinationsprogrammet 45 at øge almen praksis kendskab til, at der på findes lister over de børn på hhv. 15 måneder, 4 år og 12 år tilmeldt den enkelte praksis 46 at det undersøges, hvorvidt et styrket samarbejdet mellem almen praksis og sundhedsplejen kan være med til at øge tilslutningen til vaccinationsprogrammet blandt børn i sårbare familier. 48 at almen praksis bidrager aktivt i planlægningen af nye indsatser til børn og unge med psykisk sygdom at almen praksis i højere grad overtager vedligeholdende, stabiliserende psykofarmakologisk behandling af patienter, hvor de faglige og organisatoriske forudsætninger er til stede. 55 at der i dialog med almen praksis drøftes, hvordan forebyggende sundhedsundersøgelser kan tilrettelægges for borgere med psykisk sygdom, herunder borgere tilknyttet kommunernes socialpsykiatri og botilbud samt hospitalspsykiatrien. 58 at almen praksis understøtter patientens egen motivation for at tage imod relevante behandlingstilbud [borgere med samtidig psykisk sygdom og misbrug]. 61 at der indgås gensidigt forpligtende aftaler om formaliseret samarbejde mellem kommuner og almen praksis om behandling af konkrete patienter med misbrug. Samarbejde om 62 at der udarbejdes rammer for det løbende samarbejde mellem almen praksis og kommunerne om 2016 medicinhåndtering medicinhåndtering. Medicingennemgang 65 at der i planperioden fokuseres på at afdække behovet for medicingennemgang i almen praksis 2016 Telemedicin Telemedicin 69 at der i planperioden ses på muligheden for at anvende telemedicinske løsninger til at understøtte opgavevaretagelsen i almen praksis 70 at der i planperioden ses på muligheder for, hvordan dialogen mellem patient og almen praksis kan understøttes gennem brugen af telemedicinske løsninger Telemedicin 71 at der ses på muligheder for udbredelse af videotolkning Henvisninger og epikriser Sikker ansvarsoverdragelse på tværs af sektorovergange 72 At der fortsat arbejdes for at sikre tilstrækkelig information i henvisninger afsendt fra almen praksis og epikriser tilsendt almen praksis. 74 at der arbejdes for yderligere understøttelse af sikker ansvarsoverdragelse Digital kommunikation Samarbejdet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen Samarbejdet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen Digital kommunikation omkring sårbare borgere Samarbejdet mellem almen praksis og kommunerne Samarbejdet mellem almen praksis og kommunerne 76 at principperne for sikker mundtlig kommunikation anvendes at der arbejdes på at tilvejebringe et smidigt og velfungerende samarbejde omkring attester, særligt på beskæftigelsesområdet. 80 at kommunerne og almen praksis udvikler deres gensidige tilgængelighed, så der hurtigt og klart kan kommunikeres om patienter

215 Punkt nr Status vedr. praksisplan for almen praksis Bilag 1 - Side -3 af 5 Samarbejdet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen Samarbejdet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen Samarbejdet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen Samarbejdet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen Samarbejdet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen Samarbejdet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen Samarbejdet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen Samarbejdet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen Samarbejdet mellem almen praksis og det øvrige sundhedsvæsen Kvalitet Kvalitet Kvalitet Kvalitet Kvalitet Kvalitet Kvalitet Kvalitet Kvalitet Kvalitet Kvalitet Samarbejdet mellem almen praksis og kommunerne Diagnostik og rådgivning Diagnostik og rådgivning Diagnostik og rådgivning 81 at der udarbejdes fælles rammer for den telefoniske/elektroniske kommunikation, f.eks. aftaler om hvilke observationer de kommunale medarbejdere gør inden lægen kontaktes og aftaler om at bruge sikker kommunikation (efter ISBAR-princippet). 82 at der arbejdes videre med at udvikle og implementere almen praksis adgang til diagnostisk bistand er af høj kvalitet 83 at optimere ressourceudnyttelsen og fleksibiliteten, så almen praksis aflastes af hospital, kommune og andre praksisydere, f.eks. ved at patienten på udvalgte ydelser ikke nødvendigvis skal henvises via egen læge. 84 at behovet for rådgivning vedr. psykiatri på tværs af sektorer afklares og udvikles i et samarbejde mellem parterne Diagnostik og rådgivning 85 at kendskabet i almen praksis til rådgivningsordningerne på det psykiatriske område udbredes 2016 Diagnostik og rådgivning 86 at der i samarbejde mellem Region Hovedstadens Psykiatri og almen praksis fokuseres på relevant efteruddannelse. Diagnostik og rådgivning 87 at fremme kendskab til muligheden for at kontakte og bruge Klinisk Farmakologisk Afdeling Medicininfo. Akut sygdom og beredskab 88 at der arbejdes for at sikre procedurer for aktivering af praktiserende læger ved behov i beredskabssituationer Akut psykisk sygdom 89 at der arbejdes for at udbrede kendskabet til mulighederne for akut psykiatrisk hjælp * * * * * * * * * * * 90 at almen praksis bidrager til at skabe et meningsfuldt og relevant fælles grundlag for 2016/I gang kvalitetsudviklingsarbejdet med fokus på følgende elementer: 1) Implementering af DDKM s akkrediteringsstandarder for almen praksis 2) Udvikling og implementering af værktøjer til understøttelse af klinikkernes arbejde med akkreditering. 91 at hver enkelt praksis optimerer patientforløb ved at arbejde fokuseret med ledelse og organisering 2016/I gang 92 at almen praksis styrker den organisatoriske tilrettelæggelse, herunder ved efteruddannelse i ledelse 2016/I gang og organisationsudvikling. 93 at det kvalitetsforbedrende arbejde understøttes med udgangspunkt i evidensbaserede vejledninger 2016/I gang 94 at understøtte, at patienterne tilbydes relevant diagnosticering og korrekt behandling ud fra 2016/I gang rammerne for den personcentrerede medinddragelse. 95 at understøtte udviklingen af patientsikkerhed, herunder fremme arbejdet med indrapportering af 2016/I gang utilsigtede hændelser. 96 at der i planperioden inddrages vidensformidling og udvikling i det kommunale sundhedsvæsen i 2016/I gang efteruddannelsesaktiviteterne 97 at der ud fra anbefalingerne i den samlede praksisplan udarbejdes relevante 2016/I gang efteruddannelsesaktiviteter. 98 at der i planperioden fokuseres på udvikling og kvalitetsforbedringer på baggrund af tilbagemeldinger 2016/I gang fra patienter. 99 at følge arbejdet med at skabe læring ved inddragelsen af patienterne. 2016/I gang 100 at der arbejdes for at fremme validiteten af kvalitetsdata i databaser via efteruddannelsesaktiviteter. 2016/I gang Ingen anbefaling: Samtaleterapi og sygebesøg - decentralisering * Anbefalingerne vedr. kvalitet er i stor udstrækning allerede igangsat i forbindelse med implementering af Den Danske Kvalitetsmodel.

216 Punkt nr Status vedr. praksisplan for almen praksis Bilag 1 - Side -4 af 5 Indsatsområde praksisplan Patienten som aktiv samarbejdspart Patienten som aktiv samarbejdspart Nye samarbejdsformer Evt. underområde praksisplan Aktivt samarbejde med patienten om eget behandlingsforløb Samarbejde med patienter og pårørende om udviklingen af sundhedsvæsenet Anbefalinger, som primært implementeres gennem DAS og SKU. Anbefal ingsnu mmer Anbefaling som formuleret i praksisplanen År 1 at almen praksis deltager i arbejdet med at fremme aktivt samarbejde med patienter og pårørende at almen praksis deltager i arbejdet, med at styrke systematisk involvering af patienter og pårørende ved udvikling og tilrettelæggelse af det organisatoriske samarbejde, der vedrører tværsektorielle indsatser og forløb. 5 at almen praksis indgår i arbejdet med udvikling af principper for arbejdet med integrerede organisatoriske modeller Nye samarbejdsformer 6 at almen praksis indgår i arbejdet med at udvikle og afprøve modelprojekter 2016 Lighed i sundhed Differentierede indsatser 9 at almen praksis deltager i relevante arbejdsgrupper, forskningsprojekter og udviklingsarbejde om udvikling af metoder til identificering af sårbare borgere og differentierede indsatser Kapacitet og tilgængelighed Lægedækning og praksisstruktur Kapacitet og Betjening af akuttilbud og tilgængelighed sygebesøg Udvikling af det Samarbejde om patienter sammenhængende med kronisk sygdom og sundhedsvæsen den ældre medicinske patient Udvikling af det Samarbejde om patienter sammenhængende med kronisk sygdom og sundhedsvæsen den ældre medicinske patient Udvikling af det Styrket satsning på sammenhængende lungeområdet sundhedsvæsen Udvikling af det Forebyggelse af sammenhængende indlæggelser og sundhedsvæsen genindlæggelser Udvikling af det Samarbejde på sammenhængende kræftområdet sundhedsvæsen Samarbejde om Samarbejdet på gravide, nyfødte og svangreområdet børn Samarbejde om Samarbejdet om sårbare gravide, nyfødte og børn børn Samarbejde om Tidlig opsporing af gravide, nyfødte og børneastma børn Samarbejde om mennesker med psykisk sygdom eller mistrivsel Samarbejde om mennesker med psykisk sygdom eller mistrivsel Samarbejde om mennesker med psykisk sygdom eller mistrivsel Samarbejde om mennesker med psykisk sygdom eller mistrivsel Samarbejde om mennesker med psykisk sygdom eller mistrivsel Tidlig opsporing og indsats ved psykisk sygdom og mistrivsel Henvisning til videre behandling Henvisning til videre behandling Nye samarbejdsmodeller for specifikke patientgrupper Opsporing og behandling af somatisk sygdom hos borgere med psykisk sygdom 11 at almen praksis indgår i udviklingen af en regionsdækkende vision for fælles sundhedshuse at almen praksis fortsat indgår i samarbejde omkring implementering og understøttelse af opfølgende hjemmebesøg i alle kommuner 27 at almen praksis indgår i arbejdet med at fastlægge konkrete mål for kvalitet og implementering, samt indikatorer som skal gøre det muligt at følge og monitorere dette 28 at almen praksis indgår i arbejdet med at udvikle og implementere metoder til identificering af sårbarhed hos patienter med kronisk sygdom og/eller flere samtidige sygdomme 30 at almen praksis indgår i arbejdet med at udarbejde samarbejdsaftaler om tidlig opsporing i almen praksis af voksne patienter med KOL og astma hos børn. 31 at almen praksis indgår i arbejdet med at udvikle og implementere metoder til tidlig opsporing af begyndende sygdom eller forværring af sygdom 35 at almen praksis indgår i arbejdet med at styrke samarbejdet om anvendelsen af forebyggelses- og rehabiliteringstilbud gennem lokale initiativer, herunder bl.a. aftale retningslinjer for samarbejdet mellem kommuner, hospitaler og almen praksis, der sikrer, at borgere med behov herfor, tilbydes alkohol- og tobaksintervention forud for operation. 42 at almen praksis fortsat deltager i arbejdet med at udvikle samarbejdet på svangreområdet herunder samarbejdet om sårbare gravide. 43 at almen praksis deltager i arbejdet med at styrke samarbejdet om sårbare børn at almen praksis deltager i arbejdet med at udarbejde samarbejdsaftaler om tidlig opsporing og udredning af astma hos børn i almen praksis. 49 at almen praksis deltager i arbejdet med at udvælge og udbrede værktøjer til brug for tidligere opsporing af psykisk mistrivsel hos børn og unge i forskellige aldersgrupper. 50 at almen praksis deltager i arbejdet med at udvikle entydige og let tilgængelige henvisningsveje til tilbud i kommuner, hospitalspsykiatri og praksissektoren 51 at der aftales retningslinjer for samarbejdet mellem kommuner og almen praksis om børn og unge, der ønskes henvist til børne- og ungdomspsykiatrien. 52 at almen praksis deltager i arbejdet med at udvikle og udbrede nye samarbejdsformer på det psykiatriske område 54 at almen praksis inddrages i tilrettelæggelsen af samarbejdet om at informere borgere med psykisk sygdom om muligheden for at benytte kommunale og regionale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud Samarbejde om mennesker med psykisk sygdom eller mistrivsel Samtidig psykisk sygdom og misbrug 56 at almen praksis inddrages i udviklingen af nye modeller for samarbejdet om mennesker med samtidigt forekommende psykisk sygdom og misbrug 2015

217 Punkt nr Status vedr. praksisplan for almen praksis Bilag 1 - Side -5 af 5 Samarbejde om mennesker med psykisk sygdom eller mistrivsel Samarbejde på misbrugsområdet Samarbejde på misbrugsområdet Samarbejde om medicin Samarbejde om medicin Samarbejde om medicin Digital kommunikation Digital kommunikation Digital kommunikation Digital kommunikation Digital kommunikation Digital kommunikation Samtidig psykisk sygdom og misbrug 57 at parterne arbejder for sammenhæng i behandlingstilbud for patienter med både misbrug og psykisk sygdom 59 at almen praksis deltager i arbejdet med at styrke en tidlig opsporing og indsats overfor borgere med misbrug og børn i familier med misbrugsproblemer (børn) (tidlig opsporing) 60 at almen praksis indgår i arbejdet med at sikre entydige og lettilgængelige henvisningsprocedurer 2015 FMK 63 at følge op på implementeringen af FMK 2016 FMK 64 at almen praksis gennem deltagelse i den tværsektorielle FMK- arbejdsgruppe bidrager til udarbejdelse og implementering af anvendelse af FMK i det tværsektorielle samarbejde. Dosisdispensering 66 at arbejde for at dosisdispensering kan anvendes sikkert Fra beskedbaseret digital kommunikation til deling af data 67 at almen praksis indgår i arbejdet med at udarbejde og implementere kommunikationsaftaler på det ambulante område, akutområdet, børneområdet, social- og psykiatriområdet, handicapområdet og jobcentre. 68 at der indgås samarbejdsaftale med almen praksis om nye kommunikationsaftaler og implementering heraf, hvor det er relevant. Henvisninger og epikriser 73 At der arbejdes for, at det vigtigste/det der kræver en handling, placeres først i epikrisen Digital kommunikation omkring sårbare borgere og særligt komplekse forløb Korrespondancemeddelel ser Bedre digital kommunikation på svangre- og børneområdet 75 at korrespondancemeddelelser implementeres organisatorisk fuldt ud som kommunikationsredskab i det tværsektorielle samarbejde og efterfølgende indtænkes i sikker ansvarsoverdragelse 77 at rammeaftalen om, at svartiden på korrespondancemeddelelsen tilstræbes at være ma tre hverdage, udbredes til alle kommuner, hospitaler og almen praksis. 78 at almen praksis deltager i arbejdet om at sikre en bedre tværsektoriel kommunikation på svangre- og børneområdet. Der tages forbehold for tilrettelæggelsen af arbejdet med implementering af sundhedsaftalen, herunder udviklingen af arbejdsplaner for hver af arbejdsgrupperne nedsat under Den Administrative Styregruppe

218 Region Hovedstaden Punkt nr Meddelelser Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse Bilag 1 - Side -1 af 39 1

219 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -2 af 39 2

220 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -3 af 39 3

221 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -4 af 39 4

222 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -5 af 39 5

223 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -6 af 39 6

224 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -7 af 39 7

225 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -8 af 39 8

226 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -9 af 39 9

227 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -10 af 39 10

228 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -11 af 39 11

229 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -12 af 39 12

230 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -13 af 39 13

231 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -14 af 39 14

232 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -15 af 39 15

233 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -16 af 39 16

234 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -17 af 39 17

235 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -18 af 39 18

236 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -19 af 39 19

237 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -20 af 39 20

238 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -21 af 39 21

239 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -22 af 39 22

240 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -23 af 39 23

241 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -24 af 39 24

242 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -25 af 39 25

243 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -26 af 39 26

244 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -27 af 39 27

245 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -28 af 39 28

246 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -29 af 39 29

247 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -30 af 39 30

248 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -31 af 39 31

249 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -32 af 39 32

250 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -33 af 39 33

251 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -34 af 39 34

252 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -35 af 39 35

253 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -36 af 39 36

254 Punkt nr Meddelelser Bilag 1 - Side -37 af 39 37