3. oktober 2008 / 90. årgang. Pulsen stiger. To fysioterapeuter spreder glæden ved fysisk aktivitet til tusindvis af børn og voksne i Aalborg.

Transkript

1 3. oktober 2008 / 90. årgang 16 Pulsen stiger To fysioterapeuter spreder glæden ved fysisk aktivitet til tusindvis af børn og voksne i Aalborg. 30

2 side 02 fysioterapeuten nr. 16 oktober 2008 Den gode genoptræning Danske Fysioterapeuter Nørre Voldgade København K Telefon Mail: redaktionen@fysio.dk Redaktion: Kommunikationschef Mikael Mølgaard, ansv.red. mm@fysio.dk Faglig redaktør Vibeke Pilmark vp@fysio.dk Redaktionschef Anne Guldager ag@fysio.dk Sekretær Jonna Søgaard Harup jsh@fysio.dk Annoncer: Panorama Media Telefon: info@panoramamedia.dk Kontrolleret oplag Kontrolleret af FMK I perioden 1. juli juni årgang. Layout: Woer l Gregorius Tryk: Elbo Grafisk A/S Redaktionspanel: Kristian Thorborg Martin B. Josefsen Vibeke Grandt Marianne Telling Karen Langvad Mark Theilmann Gitte Arnbjerg Birte Tamberg ISSN Forside: Michael Bo Rasmussen Hvad er god genoptræning? Ældre Sagen, Ergoterapeutforeningen, Danske Fysioterapeuter og Danske Handicaporganisationer har ved en konference på Christiansborg for politikere og embedsmænd i kommuner, regioner og Folketinget sat fokus på genoptræningen her snart to år efter kommunalreformen. De to år er bl.a. brugt på at få overblik over opgavens omfang, og tiden er nu kommet, hvor kvaliteten skal på dagsorden. Derfor har de fire foreninger sammen formuleret en række krav til indholdet af den gode genoptræning. Vi ønsker: at flere kommuner indgår samarbejdsaftaler med andre kommuner om specialtilrettede genoptræningstilbud at kommunerne vurderer behovet for træning, samtidig med at der visiteres til praktisk og personlig hjælp at kommunerne intensiverer kompetenceudviklingen for de faggrupper, der arbejder med de nye sundhedsopgaver at kommunerne opgør og informerer om ventetider til genoptræning og vedligeholdelsestræning at kommunerne arbejder målrettet for at få ventetiden til genoptræning og vedligeholdelsestræning ned på maksimalt én uge at ergoterapeuter og fysioterapeuter får det primære ansvar for udarbejdelse af genoptræningsplaner at der indgår ergoterapeuter og fysioterapeuter på ambulatorier og skadestuer. Kravene underbygges bl.a. af undersøgelser, som foreningerne har fået lavet op til konferencen, ikke mindst Scharling Researchs undersøgelse for Danske Fysioterapeuter. Undersøgelsen viser, at 74 procent af de kommunalt ansatte fysioterapeuter har fået nye arbejdsopgaver efter kommunalreformen, men kun 47 procent af dem har modtaget efteruddannelse til varetagelse af de nye opgaver. For de sygehusan- satte gælder, at en tredjedel har fået nye arbejdsopgaver efter kommunalreformen, men kun 15 procent af dem har modtaget efteruddannelse til varetagelse af de nye opgaver. Ortopædkirurgi og apopleksi tegner sig samlet for en betydelig del af de nye opgaver, men det er også her, der efterlyses faglig efteruddannelse. Konsekvensen af den mangelfulde indsats for efter- og videreuddannelse er, at ny evidensbaseret viden kommer langsommere i anvendelse i praksis. Det kan have omkostninger for patienterne, for organiseringen af arbejdet og for en hensigtsmæssig udnyttelse af de samfundsøkonomiske ressourcer. Gennem de seneste 10 år er der sket noget nær en faglig revolution inden for forskningen i fysioterapi. Vores viden om, hvad der virker hvornår, er langt mere omfattende i dag end den nogensinde før har været. Det forpligter både myndigheder og fysioterapeuter: Gennem de seneste 10 år er der sket noget nær en faglig revolution inden for forskningen i fysioterapi. Vores viden om hvad, der virker hvornår, er langt mere omfattende i dag end den nogensinde før har været Det forpligter fysioterapeuterne til hele tiden at holde sig opdateret med den nyeste viden inden for de forskellige behandlingsformer. På lige fod er kommuner og regioner forpligtet til at stille den fornødne tid og økonomi til rådighed for, at fysioterapeuterne kan dygtiggøre sig inden for de fagområder, hvor de praktiserer. For det er en forudsætning for god genoptræning. Johnny Kuhr Formand for Danske Fysioterapeuter

3 side 03 Tandlæge og fysioterapeuter samarbejder om patienter med komplicerede bidfunktionelle problemer. 06 INDHOLD Tandlæge Per Stylvig skriver om kronisk spændingshovedpine som følge af dysfunktioner i kæben. 09 Behandling af kæbeledsartrose kræver stor tålmodighed og tværfagligt samarbejde. 14 Sammenhæng mellem ørepine og overvægt Man tror næppe sine egne ører, når man hører, at ørepine i barndommen kan føre til overvægt i voksenlivet. Men der er ikke desto mindre flere studier, der peger på dette, hævder amerikanske forskere. Det ene studie, med over deltagere, viste, at de, der havde været moderat til svært plaget af ørepine som barn, havde 62 procent større chance for at udvikle overvægt. Et andet studie af personer viste, at de, der havde fået fjernet mandler som barn, havde 40 procent større chance for at udvikle overvægt. Et tredje studie tog udgangspunkt i 245 personer over 30 år. Deltagerne skulle rangere deres personlige favoritter blandt 26 forskellige sund og usunde madvarer. Det viste sig at de, som havde været plaget af infektioner også havde den største forkærlighed for usund, kalorierig mad. Forskerne mener derfor, at øreinfektion forårsager en skade på nervegrenen chorda tympani, som går gennem mellemøret og er knyttet til oplevelsen af smag, og at dette øger appetitten på mad med højt fedt- og energiindhold. Men forskerne advarer samtidig mod at drage forhastede konklusioner, da forskningen i denne sammenhæng endnu er på et meget tidligt stadie. Danske Fysioterapeuters repræsentantskab får nok at gøre, når det træder sammen den 7. og 8. november. Læs alle forslagene. 20 Kroppen er helt på toppen i Aalborg, hvor to fysioterapeutiske ildsjæle har smittet en hel kommune. 30 Fysnyt side 4, 35 og 37 / Anmeldelse side 36 / Møder og kurser side 38 / Job side 45

4 side 04 fysioterapeuten nr. 16 oktober 2008 af vibeke pilmark, faglig redaktør Ultralydskanning identificerer tidlige forandringer i sener FYSNYT Årsberetning punkterer myter FODBOLD/ Lægerne Ulrik Fredberg, Lars Bolvig og ph.d. Niels T. Andersen har undersøgt 209 danske superligafodboldspilleres akilles- og patellasener med ultralydskanning. Målet var at identificere eventuelle forandringer i senerne på et tidligt tidspunkt og undersøge om profylaktisk ekscentrisk træning og udspænding kunne forhindre, at forandringerne blev til reelle symptomer, der påvirkede spillerne. Alle inkluderede blev skannet, men kun halvdelen fik tilbudt forebyggende træning. Studiet viste, at det var muligt at identificere begyndende forandringer i senerne på et tidspunkt, hvor spillerne endnu ikke havde symptomer. Selvom den forebyggende træning havde positiv effekt på skanningsresultaterne, hvad angår patellasenerne, mindskede træningen ikke risikoen for, at spillerne fik skader i senerne i løbet af fodboldsæsonen. Tværtimod viste dette studie, at spillere med asymptomatiske sener, men med begyndende forandringer observeret ved skanning, øgede skadesrisikoen efter forebyggende træning. Forskerne konkluderer, at ultralydskanning kan anbefales til at finde tidlige tegn på overbelastede akilles- og patellasener, så spillerne i forebyggende øjemed nedsætter belastningen på træningen. Den ekscentriske træning viste sig i dette studie ikke at virke forebyggende, men tværtimod at være en yderligere belastning for de i forvejen sårbare sener. At træningen ikke havde den ønskede effekt på akillessene-skanningerne kan ifølge forskerne også skyldes, at spillerne ikke fulgte fysioterapeuternes anbefaling, men trænede mindre end anvist. Tyve minutters forebyggende træning om ugen var det maksimale, disse spillere kunne motiveres til at gennemføre. Prophylactic Training in Asymptomatic Soccer Players With Ultrasonographic Abnormalties in Achilles and Patellar Tendons: the Danish Super League Study er publiceret i The American Journal of Sports Medicine: 2008;36;451. ÆLDREFORUM/ I årsberetningen fra 2007 bringer Ældreforum en gennemgang af internationale forskningsresultater i relation til ældre. Således omtales blandt andet D-vitamins vigtighed for ældre, salts positive og negative indvirkning, behandlingsmuligheder for slidgigt og kognitiv funktion hos ældre. Gamle myter punkteres, for eksempel er det slet ikke nødvendigt eller tilrådeligt for ældre at drikke otte glas vand om dagen. At hår og negle skulle vokse, efter man er død, passer heller ikke, og selv om mange ældre har brug for mere lys, når de skal læse, ødelægger det ikke øjnene, hvis de sidder i mørke. Hæftet kan rekvireres gratis hos Ældreforum aeldreforum.dk Netværk inden for nakke og hovedpine MUSKULOSKELETALT/ Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi har stiftet en interessegruppe for nakkebesvær, hovedpine og whiplash. Gruppen er åben for alle fysioterapeuter og andre fagpersoner interesseret i området. muskuloskeletal.dk

5 R e n t d a n s k f i r m a POWERLASER TM 500 basic Ny model af POWERLASER TM 500 Minimalistisk og funktionelt design 2 basale funktioner: 100mW eller 500mW Fås i flere varianter, fra inkl. moms. Gratis prøve 3 uger Afprøv POWERLASER TM i din egen klinik gratis i 3 uger. Ring og hør nærmere på T: Undgå overdosering! Brug kun 100mW på særligt følsomme områder og få meget bedre resultater. Ring og hør hvorfor eller få hele forklaringen på et af vores kurser. Gratis kursus i laserterapi I samarbejde med fysioterapeut Jesper Kousted: Specielt for fysioterapeuter og kiropraktorer: København: København: Odense: Vi arrangerer også gerne et kursus på klinikken. Ring og aftal et tidspunkt på T: Læs mere på eller mail: info@powermedic.dk POWERLASER TM 500 MkIII classic Det ultimative laserterapi værktøj POWERLASER TM 1000 MkIII 1000 mw fordelt på 3 laserdioder. Ideel til sportsskader, inflammationer o.l. Verdens største terapilaser Gigtsmerter Sportsskader Muskelsmerter Overbelastningsskader Sårheling Afprøv gratis i din klinik! GIGALASER TM GIGALASER TM Pay-per-Use Vi stiller GIGALASER TM til rådighed og du betaler kun for selve anvendelsen. Rekvirér Cost/Benefit Analyse, der viser hvorledes GIGALASER TM kan blive en rigtig god investering.

6 side 06 fysioterapeuten nr. 16 oktober 2008 Tandlæge Per Stylvig og fysioterapeuterne Anne Louise Kiær og Inger Wiggers Kiær har specialiseret sig i patienter med bidfunktionelle problemer. De samarbejder tæt omkring de samme patienter, der er i lange og krævende behandlingsforløb.

7 side 07 AF: FAGLIG REDAKTØR VIBEKE PILMARK FOTO: SINE FIIG Tandlæge og fysioterapeuter samarbejder om bid bidfunktion Et tæt samarbejde er vigtigt i behandlingen af patienter med komplicerede bidfunktionelle problemer, mener fysioterapeuterne Inger Wiggers Kiær og Anne Louise Kiær og tandlæge Per Stylvig. Efteruddannelse er nødvendig for begge faggrupper, da bidfunktionelle dysfunktioner ikke indgår i grunduddannelsen Flere måneders smertehelvede med smerter i ansigt og ører, følelsesløshed og hovedpine sluttede, da en patient efter mange nyttesløse behandlinger hos fysioterapeut og ørelæge til sidst kom til en tandlæge med viden om bid-dysfunktioner. Det skrev Nordjyske Stiftstidende i februar i år. Hendes historie er desværre ikke enestående, fortæller tandlæge Per Stylvig og fysioterapeuterne Anne Louise Kiær og Inger Wiggers Kiær. De modtager hver uge patienter fra hele landet, der uden positivt resultat har gennemgået en lang række undersøgelser og behandlinger hos egen læge, fysioterapeuter, kiropraktorer og ørelæger. De to fysioterapeuter og Per Stylvig har i flere år samarbejdet om patienter med bidfunktionelle dysfunktioner. Patienterne henvises til enten Inger Wiggers Kiær og Anne Louise Kiær eller Per Stylvig fra andre tandlæger, manuelle medicinere eller fysioterapeuter. De fleste af patienterne er ikke tidligere undersøgt bidfunktionelt, og mange af dem er endt med at blive medicineret for smerterne, uden at der er fundet en bagvedliggende grund. r Fakta om kurser: Læs mere om Per Stylvig, Inger Wiggers Kiær og Anne Louise Kiærs kurser på bidfunktion.dk og på muskuloskeletal.dk

8 side 08 fysioterapeuten nr. 16 oktober 2008 INTERESSEGRUPPE FOR KÆBELEDSPROBLEMER Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi er ved at etablere en interessegruppe for kæbeledsproblemer. Fysioterapeuter og andre fagpersoner med interesse inden for feltet er velkommen til at tilmelde sig til TÆT SAMARBEJDE Per Stylvig og Inger Wiggers Kiær har samarbejdet i over 12 år og oparbejdet en solid viden og erfaring inden for feltet. Inger Wiggers Kiærs interesse for fysioterapi og bidfunktion har smittet af på datteren Anne Louise Kiær. Både mor og datter arbejder i Holbæk fysioterapi. Inger Wiggers Kiær behandler cirka 10 patienter med bidfunktionsproblemer om dagen, mens Anne Louise Kiær behandler 5-6. I de fleste tilfælde er behandlingsforløbene lange og omkostningstunge, og det er derfor vigtigt, at patienterne er indforståede med, at det er et langt sejt træk. At Per Stylvig har sin klinik på Frederiksberg er ifølge de tre behandlere ikke et problem for samarbejdet. Vi bruger faxen, telefonen og mail, siger Per Stylvig, der tilføjer, at de færreste patienter har noget imod at skulle pendle til hhv. Holbæk og Frederiksberg. Med jævne mellemrum kommer fysioterapeuterne på besøg i Per Stylvigs klinik for at gennemgå en eller flere patienter. Da praktiserende fysioterapeuter ikke kan tage betaling for samarbejdet med tandlæge, og tandlægen kan tjene mere ved at lave fyldninger i tænderne, kræver det en vis portion begejstring at behandle denne patientgruppe. Men den er tilsyneladende let at mobilisere hos de tre behandlere. Udfordringen er at få dem permanent gode. Når det sker, får de et liv igen, siger Per Stylvig og refererer til patienter med kroniske hovedpiner og patienter med ansigts- og kæbesmerter, der næsten har opgivet at leve et almindeligt aktivt liv. Jeg er blevet fagligt smittet af min mor. Det, der tiltaler mig, er de lange patientforløb og samarbejdet med andre faggrupper. Det er et enormt spændende område, der kræver en del efteruddannelse, siger Anne Louise Kiær. Hun har selv gennemgået den første del af Manuel Terapi-uddannelsen. Hun starter i efteråret på Danske Fysioterapeuters efteruddannelse i muskuloskeletal ultralydskanning, som hun mener, er helt oplagt at anvende til at udrede patienter med kæbeledsproblemer som for eksempel artrose. BEHOV FOR EFTERUDDANNELSE Inger Wiggers Kiær og Per Stylvig har alene eller i fællesskab afholdt et utal af kurser for tandlæger, fysioterapeuter og læger i håb om at udbrede deres viden til andre egne af landet. Nogle af kurserne afholdes i samarbejde med Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi. Anne Louise Kiær er også begyndt at undervise på kurserne. Ofte beder vi fysioterapeuterne om at tage deres tandlæge med og tandlægerne om at tage fysioterapeuten med, så vi kan få gang i det vigtige tværfaglige samarbejde, siger Per Stylvig. Per Stylvig og de to fysioterapeuter modtager patienter fra Fyn, Jylland og Bornholm, og de har også patienter, der kommer fra Berlin og Hamburg. Per Stylvig er helt sikkert på, at der går en del patienter med smerter, der kunne hjælpes med en bidfunktionel behandling, men hvor hverken læger, fysioterapeuter eller tandlæger tænker i disse baner. Og selvom der er uddannet en del tandlæger og fysioterapeuter inden for feltet, kniber det stadig for dem at få tilstrækkelig erfaring med patientgruppen. Per Stylvig og de to fysioterapeuter har således jævnligt kolleger til supervision, og de bliver ofte ringet op, når tidligere kursusdeltagere har brug for at udveksle erfaringer. DET HELE MENNESKE Det var, da jeg først begyndte at se mine patienter som hele mennesker og ikke kun som bid, kæbe og tænder, at jeg for alvor fik gode resultater med min behandling, siger Per Stylvig. Den biomekaniske forståelse af sammenhæng mellem bid og resten af kroppen er alfa og omega, hvis tandlægens behandling skal lykkes, og det er ifølge Per Stylvig ikke nok at samarbejde med fysioterapeuter, der tager sig af den side af sagen. Fysioterapeuter har ifølge Anne Louise Kiær og Inger Wiggers Kiær lettere ved at gennemskue den indviklede biomekanik omkring kæbeleddet og sammenhængen med resten af kroppen i forhold til tandlægerne. Til gengæld har fysioterapeuter begrænset viden om den orale terapi, mener Anne Louise Kiær. I Holland findes fysioterapeuter med speciale i oral fysioterapi, og Per Stylvig er bekendt med, at den amerikanske tandlægeforening tilbyder kurser for fysioterapeuter, der uddanner sig i det orale speciale. HOVEDPINEPATIENTER Som det fremgår af artiklen på side 9, kan hovedpine skyldes dysfunktioner eller artrose i kæbeleddene. Derfor er der god grund til at undersøge biddet hos patienter med kronisk hovedpine og migræne. Anne Louise Kiær har et ønske om at få et samarbejde med Hovedpinecenteret i Glostrup om at gennemføre bidfunktionsundersøgelse på patienterne i centeret. Hun håber, at det på sigt kunne føre til, at man også i hovedpinecentrene undersøger patienternes bidfunktion. Flere fysioterapeutstuderende har valgt at skrive bachelorprojekt om kæbeled og bidfunktion, så interessen er der hos de nyuddannede. Alligevel mener Anne Louise Kiær, at der godt kunne indgå mere om kæbeleddet i grunduddannelsen. Hun synes, det er vigtigt at vide, at for eksempel reumatoid artrit kan debutere i kæbeleddene, og at mennesker, der har fået en whiplash, kan have symptomer fra kæben. Desuden skal man vide, at det langt fra er en god ide at manipulere et kæbeled. Både tandlæge og fysioterapeuterne har brug for efteruddannelse, og det er vigtigt at understrege, at hverken fysioterapeuter eller kiropraktorer på egen hånd kan diagnosticere et bid; der skal en tandlæge med specialviden til, siger Inger Wiggers Kiær. z

9 side 09 AF: TANDLÆGE PER STYLVIG FOTO: SINE FIIG Bidfunktion Kronisk spændingshovedpine og bidfunktion Behandling af kronisk spændingshovedpine som følge af dysfunktioner i kæben er en tværfaglig opgave, der inddrager egen læge, og tandlæge og fysioterapeut med indsigt i bidfunktion Kronisk spændingshovedpine er en af de hyppigste henvisningsårsager til min praksis. Hovedpinen, der ofte optræder i forbindelse med andre tilstande, som for eksempel ledlidelser, har store personlige og samfundsmæssige omkostninger. I en henvisningspraksis som min ses mange "hardcore"-patienter, der kræver omfattende udredning og behandling. Ofte løser vi problemerne i et samarbejde mellem flere behandlere: egen læge og tandlæge samt fysioterapeut og "bidtandlæge". Mange lettere tilfælde kan imidlertid løses med enklere midler. SYMPTOMER Den typiske patient kan føle, at det presser, spænder og trykker eller har smerter i hoved, ansigt, hals og i skulderregionen. Klassisk er der palpationssmerter, men ikke nødvendigvis. Hyppigt berettes om refererede smerter, såsom "tryk bag øjnene", smerter eller "lyd" fra ørene. Smerterne lindres ofte af massage, mens varme både kan provokere og lindre. Kulde forværrer oftest symptomerne. I relation til det bidfunktionelle eller mere korrekt "det oral-fysiologiske" er hovedpinen ofte værst om morgenen, hvis den grundlæggende årsag ligger i natlige parafunktioner som tænderskæren eller andre bevægelser uden tandkontakt. Sovestillingen er af overordentlig stor betydning. Nogle af patienterne har om morgenen hovedpine, der svinder i løbet af kortere eller længere tid. Andre er symptomfri om morgenen, men får gener i løbet af dagen, eventuelt efter tygning. Her kan dybereliggende årsag være dysfunktioner for eksempel i sammenbiddet. Årsagerne kan også søges i kæbefunktionen (med og uden tandkontakt), for eksempel at patienten kun tygger i den ene side, forkert fremstillede tandrestaureringer eller dårlig tandstilling. Belastningen på muskler, ligamenter og led efter dysfunktion summeres op i løbet af dagen og giver patienten tiltagende smerter. Patienten kan være mere eller mindre bevidst om den uhensigtsmæssige funktion. Mange patienter bruger primært den ene side af kæben, men uden at have tandkontakt, hvilket medfører en overdreven muskulær styring, der kan føre til overbelastning. Det drejer sig for eksempel om patienter, der hyppigt skyder underkæben til den ene side, typisk når de koncentrerer sig om noget. Det er sjældent, at der kun er "fejl" i tandsystemet. Typisk er der også holdningsanomalier og funktionsforstyrrelser andre steder i kroppen. Der kan ikke kun forekomme dysfunktion i muskler og led tæt til kæben for eksempel i nakke- og skulderregionen, men også i columna, pelvis og underekstremiteter. Dette bør også indgå r

10 side 10 fysioterapeuten nr. 16 oktober 2008 Den tandlægefaglige del af behandlingen kan bestå af flere forskellige ting, men ofte bliver hovedpinepatienterne udstyret med bidskinne. Skinne skal optimere tandstilling og holdningen.

11 side 11 i tandlægens undersøgelse i forbindelse med udredningen af bidfunktionelle lidelser. Psykosociale forhold kan også udløse kronisk spændingshovedpine og andre bidfunktionelle problematikker. Der er internationalt udarbejdet en test (RDI-test) (1) til at afdække og kortlægge de psyko-sociale forhold. BIDFUNKTIONELLE FORHOLD Af typiske afvigelser i tænderne, kan nævnes: Tab af tænder eller blot manglende tandkontakt Udelukkende tandkontakt i den ene side af kæben som følge af for eksempel for lave fyldninger, der vil resultere i længere aktivitetsperioder (målt med EMG) i tyggemusklerne mm. massetter, temporalis, pterygoideus med. et lat., digastricus, supra og infrahyoide (Møller & Bakke), hvilket fører til udtrætning. Krydsbid (underkæbetænderne sidder for langt til siden), specielt hvis det kun sidder i den ene side. Diverse trangstillinger og dybe bid (overkæbetænderne går langt ned over underkæbetænderne) er afvigelser i tandstilling, som stiller store krav til den muskulære styring i hver eneste tyggecyklus eller synkebevægelse. Hvis vævskonditionen overskrides, kan der opstå muskulære overbelastninger, og over tid kan dette lede til kronisk spændingshovedpine. Overbid i overkæben eller kraftigt underbid medfører ofte manglende afstøtning af tandrækkerne og vil påvirke funktionen. Man kan sammenligne det med, at det er bedst at støtte med hele foden, når man står på gulvet; hvis man kun står på den bagerste halvdel eller tredjedel, er der forøget risiko for over- og fejlbelastning af muskler, ligamenter og led. En del patienter gentager uhensigtsmæssige og ensidige bevægelsesmønstre, hvilket naturligvis også kan lede til lokal overbelastning. Dette kan forklare hovedpiner i forbindelse med urolige underkæber, overdreven sutning af hår, piberygning osv. Holdningsafvigelser i bevægeapparatet er ofte tæt knyttet til ovennævnte funktionsbetingede hovedpiner, idet holdningen ofte påvirkes og forringes af de funktionsbetingede afvigelser og vice versa. Ligeledes kan for eksempel langvarig smerte fra unilateral ledpatologi eller tandbehandling medføre hyper- eller hypofunktion og sensibilisering af sensoriske nerver. Dette kan føre til en uønsket sensitivering af det sensoriske nervesystem. Som led i en uheldig neuromuskulær påvirkning kan der forekomme øget cervikal lordose med (over) belastning af de store nakkemuskler som mm. longissimus og capitis samt de accessoriske holdningsmuskler. For at holde hovedet presses tungen mod ganen og tænderne, hvilket igen øger spændingen omkring hyoidmuskulaturen. Dette kan oveni den cerviko-mandibulare hovedpine medføre gener som synkebesvær, hæshed, øm og brændende tunge. Der er således tale om et omfattende neuro-muskulo-sensorisk omkodning, der igen påvirker og præger patienten mere eller mindre. I en praksis med speciale i bidfunktion ser man naturligvis de grelle tilfælde, da de lettere klares af egen læge/fysioterapeut eller forbliver udiagnosticerede og ubehandlede. DEFINITIONER IASP - The International Association for the Study of Pain (1) definerer kronisk spændingshovedpine således: "konstant, trykkende ansigtssmerte, ofte symmetrisk og hyppigt global. Frontal-, orbital-, fronto-occipital-, occipital-, nucheal- eller hele scapulaområdet. Diffuse eller båndlignende, sædvanligvis bilateral, nogle gange mere på den ene side under forværring". (033.X7c) AHS - American Headache Society tager i sin definition ligeledes udgangspunkt i fænomenologi og varighed, som skal være mere end 15 dage per måned. Disse definitioner er for tiden fremherskende. I USA benyttes ofte betegnelsen TMD (Temporomandibular-disorders) og TMJ (Temporo- mandibular-joint) syndrome. En anden måde at beskrive tilstanden på kunne være kranio-cerviko-mandibulære smerter/hovedpiner eller blot cerviko-mandibulære smerter/hovedpiner. UNDERSØGELSEN Den typiske patient kommer med sine ofte omfattende klager, der påvirker deres hverdag. De føler det, som om de har et strammende bånd omkring hovedet. Disse gener lider de ofte under mere end halvdelen af måneden. Patienterne indretter deres liv efter symptomerne. Når patienten testes, ligger hun relativ højt på NAS (Nominal Analog Scale) og VAS (Visual Analog Scale)-skalaen; ofte 7-9. Rimeligt ofte ses også en atypisk migræne mere eller mindre sideløbende med den kroniske spændingshovedpine. Tilstanden har ofte stået på i mange år. Midaldrende og yngre hypermobile kvinder er overrepræsenterede i patientgruppen. Patienterne har haft mange kontakter til sundhedssystemet, der ofte har opgivet at hjælpe dem. Egen læge har gjort alt, hvad han kan, og patienterne har ofte prøvet alle former for medicinering. De har været igennem diverse supplerende udredninger hos for eksempel neurolog. Der er derfor en større eller mindre psykologisk og social overbygning på patientens klager. Dette stiller store krav til behandleren, som er nødt til at vide, hvad han kan håndtere, hvor langt han kan gå, og hvor meget, der kan opnås. Det er vigtigt at optage en omhyggelig anamnese og spørge ind til mere end det, patienten umiddelbart selv fortæller, da det er de færreste, der forbinder kronisk spændingshovedpine med lændeproblemer eller synkebesvær. Gode rutinerede klinikere er essentielle i disse tilfælde. Der skal foretages en klinisk undersøgelse af samtlige tilgængelige muskler med en vurdering af muskelkvaliteten med TTS (Total Tenderness Score - muskelømhed). Der gennemføres en klinisk ledundersøgelse og eventuelle supplerende undersøgelser ved særlige indikationer. Patientens orale forhold undersøges med hensyn til spytmængder og -kvalitet, tændernes tilstand og livshistorie r Bidfunktion

12 side 12 fysioterapeuten nr. 16 oktober 2008 (f.eks. antal caries-angreb, langvarige rodbehandlinger, implantater), tændernes form og placering morfologisk og udredning af det funktionelle sammenbid og funktionsvilkår i kæben generelt. Der kontrolleres for tandslid; er der f.eks. kraftig bruxisme (tænderskæren) eller er der tale om funktionsslid i kæbens yderstillinger. Der ses efter betændelser i tandkød og kæbeknogle (parodontose). I denne forbindelse benyttes modeller, det vil sige nøjagtige aftryk og registreringer, der gengiver tænderne og deres indbyrdes relationer og funktionsforhold. Patientens almene tilstand samt fremtræden i forbindelse med konsultationen observeres. Bider patienten for eksempel hyppigt sammen under samtalen, og sker det eventuelt i yderstillinger, eller har hun urolig underkæbe, og søger efter en fast position af kæben. Sutter hun på læber eller bider hun sig i kinden? Mulighederne er mange. Jeg henter selv mine patienter i venteværelset, så jeg får mulighed for at iagttage dem siddende, når de rejser sig, går, under den initiale samtale, til de sidder i undersøgelses- og behandlingsstolen. Patienten undersøges og gennemgår Beightons test, og testes herudover for nakke- og kæbehypermobilitet. Jeg ser på holdningen, eventuelle afvigelser, samt registrerer holdningstype (sagittale plan: kyfotisk/lordotisk, swayback, flatback; frontale plan: scoilioser, anisomali osv.). Supplerende undersøgelser kunne være relevante neurologiske test og for eksempel test af sensibilitet. Der konkluderes på undersøgelsen og opstilles relevante behandlingsmuligheder. Observation af symptomforløbet over en periode er sjældent relevant, når der er tale om kroniske spændingshovedpiner. Patienterne har allerede udlevet en relevant observationstid. Medicinering er typisk også prøvet mere eller mindre professionelt, og en del af patienterne afgiftes som led i behandlingerne. Patienterne har ofte været hos fysioterapeut, men de mere komplicerede tilfælde kræver fysioterapeuter med særlig indsigt i bidfunktion og hovedpine. Det er min erfaring, at dem er der for få af. Jeg samarbejder med nogle overordentlig professionelle, og vi har over årene raffineret vores behandlinger meget målrettet. Fysioterapi er vigtig, hvis bedst opnåelige situation skal opnås, og patienten skal fastholde behandlingsresultatet fremadrettet. Den tandlægefaglige behandling består af flere ting, men indebærer ofte, at patienterne udstyres med bidskinner, der skal være med til at optimere tandfunktionen og holdningen. Skinnerne findes i forskellige typer og tilpasses den enkelte patient. Bidskinnerne kan være med til at rotere eller løfte kraniet og at stabilisere underkæben i bedst mulige position og neddrosle uhensigtsmæssige funktoner. Den fremskudte underkæbe ses hyppigt hos patienter, der har udviklet en øget cervikal lordose, øget thorakal kyfose, har et cervikalt paradoks og en let foroverbøjet holdning. Tænderne og sammenbiddet holder og fikserer ofte patienten i denne protraherede (fremad/nedadførte) hovedholdning. En del undersøgelser af kraniets udvikling og morfologi kredser mere eller mindre om denne sammenhæng, men der er ikke tradition blandt tandlæger for at anskue patienten helhedsorienteret. Tandlæger tænker meget i hvidt og rødt (tænder, tandkød) og ikke i muskler, led, funktion og holdning. Hovedet adskilt fra resten af kroppen. Den optimale behandling er ofte en styret koordineret indsats, som selvfølgelig er unik for hver enkelt patient. I grove hovedtræk ser den således ud: Grundig udredning og diagnostik. Det er tidskrævende, kræver omhu, indsigt og øvelse. Grundig information til patienten, der skal have et problem af en rimelig størrelsesorden, der modsvares af indsatsen. Patienterne skal vide alt det, der er relevant: behandlingstid, hvad det indebærer, prognoser, priser osv. Det er vigtigt at vælge rigtigt fra starten, for det er tåbeligt ikke at gennemføre hele behandlingen, så hellere vælge en enklere løsning. BEHANDLING HOS TANDLÆGE, LÆGE OG FYSIOTERAPEUT Hvis patientens problem er af en sådan art, at der er brug for en omfattende og tværfaglig behandling, starter specialtandlægen i første omgang med at lave en bidskinne. Bidskinnen tilpasses, så den tager højde for patientens situation her og nu og det arbejde, som fysioterapeut og tandlæge skal i gang med. Når patienten har vænnet sig til skinnen, sendes hun til fysioterapeut. Tandlæge og fysioterapeut er i tæt kontakt og antal og hyppighed af konsultationer er aftalt på forhånd med patient og behandlerne. Tandlæge og fysioterapeuter kommunikerer via fax, mail og pr. telefon; derudover holdes jævnlige konferencer om patienterne. Det er altid et spændende forløb, og der kan for en tandlæge komme nye problemstillinger frem på konferencerne, der kræver justering af behandlingen og forventningerne. fakta om: per stylvig Per Stylvig blev kandidat i 1982 og opnåede Jus practicandi fra Han har en privat henvisningspraksis i bidfunktion på Frederiksberg. Per Stylvig har undervist på Københavns universitet og har en omfattende foredrags- og undervisningsvirksomhed i ind- og udland.

13 side 13 I takt med at muskelstyrken øges, holdningen forbedres, funktionerne omlægges, ændres også tandsystemets arbejdsbetingelser, og derfor justeres skinnen løbende. Det er vores erfaring, at medicinsk behandling er et supplement ved disse ofte langvarige forløb med patienter med kroniske smerter. Det er muligt at få patienterne til at slappe af i en periode for at påvirke holdningen og funktionen. Når der er opnået en fornuftig holdning lokalt såvel som mere generelt, bidtypen og positionen er fastlagt, sidder smerten ofte i det neurologiske system endnu. Her kan det være relevant med supplerende smertebehandling for at få nervesystemet til at forstå, at det har det bedre! Smertebehandlingen gennemføres ofte i et samarbejde mellem egen læge, speciallæge og bidtandlæge. Efter at have afsluttet behandlingen venter vi altid tre måneder for at sikre os, at resultatet holder. Vi prøver herefter yderligere at fastholde det positive behandlingsresultat med supplerende relevante interventioner. Det letteste er at få patienterne til at have det bedre; det svære og udfordringen er at fastholde forbedringen. SYMPTOMFORLØB Der kommer ofte, men ikke altid, en vis forværring i starten af behandlingen, hvor der arbejdes med det belastede væv. Herefter kommer en periode med bedring eller status quo. Først efter de holdningsmæssige og funktionelle forbedringer har slået rod i det neurologiske system, kommer der en egentlig bedring. Det er vigtigt, at patienten hele tiden er informeret om dette forløb, så hun ikke har umiddelbare forventninger til instant cure. Der skal stilles realistiske forventninger, og disse skal indfries. Det er naturligvis også afgørende, at der er foretaget korrekt diagnostik, og for eksempel adskilt den kroniske hovedpine fra en migræne. EVIDENS Evidens for behandling af sammensatte problematikker, hvor resultatet (outcome) registreres over en længere tidsperiode, er i sagens natur næsten umulig. I forsøget på at måle vores egne resultater, foretog jeg sammen med fysioterapeuterne Inger Wiggers Kiær og Anne Louise Kiær en efterregistrering af en gruppe patienter, vi har undersøgt og påbegyndt behandlingen på i perioden De sidste patienter blev afsluttet i Undersøgelserne og behandlingerne i denne undersøgelse er udelukkende ud-ført af Inger Wiggers Kiær og Per Stylvig. Vi udvalgte de første 99 patienter med kronisk spændingshovedpine som hoveddiagnose og sammenlignede start- og slutparametrene hos dem. Alle patienterne i undersøgelsen havde modtaget anden behandling for lidelsen, før de kom hos os. 70 gennemførte vores behandling, heraf var 58 kvinder og 12 mænd. Aldersspredningen var år. Alle havde frontale og sagittale deviationer på initiale undersøgelsestidspunkt. Behandlingen hos fysioterapeuten var 2-36 måneder med et gennemsnit på 16,8 måneder. Behandlingen hos tandlægen varede fra var 2-48 måneder med et gennemsnit på 17. Cirka en tredjedel af patienterne foretog deviationer af underkæben flere gange i løbet af undersøgelsen med tandkontakt og en tredjedel uden tandkontakt. Da patienterne blev afsluttet, var der syv procent, der stadig havde habituelle bevægelser. LITTERATURLISTE Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders. Edt by: Samuel F Dworkin, DDS, Ph D & Linda LeResche, Sc D. RDC - TMD international; Home/tabid/36/Default.aspx Bakke M; Michler L & Møller E: Occlusal control of mandibular elevator muscles. Scandinavian Journal of Dental Research 1992,oct.; 100(5) procent følte de havde det bedre. 23 procent af alle patienter angav, at de havde det "bedre" og 57 procent "meget bedre". Total Tender Score (TTS) forbedredes markant bedre hos alle, men der var store udsving. TTS ved undersøgelses- og udredningstidspunktet var gennemsnitligt 2,04 og faldt til 0,66 ved afslutningstidspunktet. De, der scorede lavest på Beightons test, fik de største forbedringer, mens dem med en høj score havde de mindste forbedringer vurderet med TTS. Hos denne gruppe faldt gennemsnitlig TTS ved afslutningstidspunktet til 1,7. Den subjektive forbedring viste ingen forskel. Gruppen med høj score på Beighton test udgjorde cirka en tredjedel af alle patienterne, og de havde en score på 4,8 på Beightons test. Vi foretog en registrering af compliance hos patienterne og relaterede denne til behandlingsresultatet. Der viste sig at være en klar sammenhæng mellem compliance i form af at overholde aftaler hos fysioterapeut og gennemføre hjemmeøvelser og resultat af behandling. Høj compliance gav godt resultat og dårlig compliance gav ringere resultat. Vi kunne på baggrund af vores undersøgelse konkludere, at patienterne følte klart en forbedring. Vi kunne registrere en forbedring af habituelle funktioner, samt en forbedret holdning. Dysfunktionsindikatorer som vævskvaliteter målt med TTS blev også forbedret. Vores behandlingsprincipper bygger på anerkendte teknikker; men desværre uden sikker evidens. Vi har raffineret og tunet vores behandlingsprincipper i et fælles samarbejde, som vi synes, giver de bedste resultater. Undersøgelse og behandlingerne er omfattende og kræver stor indsigt. Det stiller store krav til behandlernes kvalifikationer og samarbejdsevner. Herudover er de tidsmæssige og økonomisk omkostninger store. z REFERENCER 1: ( RDI ) Diagnostiske Kriterier for Temporomandibulær Dysfunktioner. Tandlægeskolen. Peter Svensson Århus. Bidfunktion

14 side 14 fysioterapeuten nr. 16 oktober 2008 AF: FYSIOTERAPEUTERNE INGER WIGGERS KIÆR OG ANNE LOUISE KIÆR, HOLBÆK FYSIOTERAPI ILLUSTRATION: KRISTOF BIEN FOTO: SINE FIIG bidfunktion.dk Kæbeledsartrose Behandling af kæbeled kræver ofte en tværfaglig indsats og tålmodighed. I artiklen gennemgås et behandlingsforløb Artrose i kæbeleddet (TMJ, temporomandibular joint) ligner ikke artroser andre steder i kroppen. Leddet er afgørende for, at vi overhovedet kan spise og har derfor "helingspotentiale". Det vil i praksis sige, at der sker en vis opheling af den nedslidte brusk, således at en eller anden grad af funktion sikres. Initialt i artroseprocessen opstår der perforation i discus. Discus adskiller det øvre og nedre ledkammer. Senere forsvinder brusken på de to ledflader, dér hvor de belastes "for meget", typisk anteriort og cranielt på kondylen og posteriort nedadtil på tuberculum articulare. Efter en nedbrydningsfase kommer en vis regeneration af brusk på overfladerne, og eventuel lyddannelse fra kæben m.v. mindskes i takt hermed. Leddet er således blevet ét-kamret med intakt omend ujævn brusk, eventuel med rester af discus, der ligger og gemmer sig i leddets yderzoner. Leddet ender således i den position, hvor processen afsluttes. Det er derfor vigtigt, at det også er den position, hvor led- og muskel- samt tandfunktion er bedst mulige. Hvad angår anamnesen varierer symptomerne kraftigt som ved så mange andre lidelser. Ofte er der knæk i kæben initialt hyppigt med fastlåsningsfornemmelser. Der er ikke tale om egentlige låsninger blot fornemmelsen i få sekunder, som patienten er i stand til at lirke på plads. Smerterne varierer stærkt. Lige fra hvilesmerter til funktionssmerter, ofte også ømhed af ledkapslen. Gabeevnen reduceres hyppigt og i grelle tilfælde har patienten kun en gabeevne på få millimeter. Musklerne reagerer naturligvis også, og der opstår spændinger svarende til de afficerede led. Senere kommer der krepitation (gruset, skurrende lyd og eventuelt fornemmelse) fra leddet. Denne forsvinder oftest, men det afhænger af ophelingen mv. Korrekt behandlet er prognosen god: lyddannelsen mindskes eller forsvinder, kapselømhed aftager eller forsvinder, gabeevnen bedres til acceptabel og smerter fra hvile og funktion forsvinder. Der er jo tale om en degeneration, så leddets højde mindskes ofte. Dette kan resultere i øget belastning af tænderne, således at de bageste tænder påvirkes, bliver ømme, løse eller knækker. Dette påvirker så funktionen i øvrigt, og patienterne havner i en ond spiral. De kliniske undersøgelser retter sig mod ovennævnte forhold og suppleres eventuelt med røntgen-optagelser eller MR-skanning. Det er vigtigt, at optagelserne er af god kvalitet, og at de beskrives af erfarne radiologer, idet kraniet er kompliceret med mange elementer, der gør det svært at billeddiagnosticere. Alt for ofte baseres diagnostikken på suboptimale optagelser beskrevet af radiologer, der sjældent ser på kæbeled. Diagnosen stilles langt hen ad vejen ud fra anamnese og klinikken. Artritter ligner i sine første faser artrosen både med hensyn til anamnesen, det kliniske billede og de radiologiske forandringer. En ordentlig anamnese samt opfølgning af forløbet afslører, om der er tale om en artrose eller en artrit.

15 side 15 BIDFUNKTION Overfladiske muskler Dybe muskler FUNKTIONEL ANATOMI Tyggeapparatet eller mastikationssystemet (MS) omfatter hele det øvre bevægeapparat til Th10 - Th12. Funktionelt betragtes kæbeleddene som en integreret del af columna med deres placering i højde med atlanto-occipital-leddene, lige foran øregangen. De perikranielle muskler, kæbens og tungens muskler og hovedets holdningsmuskel fungerer i et nært neuromuskulært samspil og må opfattes som en funktionel enhed. Hovedets position i forhold til thorax har stor indflydelse på kæbe- og tungemusklernes arbejdsbetingelser og således også for kæbens bevægemønster. Holdningen har derfor en afgørende betydning for kæbens dysfunktioner og kan være direkte årsag dertil eller en vedligeholdende faktor. HVEM TAGER SIG AF DET? Behandlingsmæssigt kan kæbeledsregionen betragtes som et gråzoneområde, da læger og fysioterapeuter ofte anser det som tandlægens bord, og tandlægerne omvendt har mest fokus på tandrækkerne og ikke på kæbeleddene. Interventionsmuligheden for lægen er enten at medicinere eller at viderehenvise til tandlægen. Denne kan eventuelt give en refleksfrigørende bidskinne (glat) eller henvise til bidfunktionstandlæge og -fysioterapeut. Oversigt over mastikationsapparatets muskulatur MANDIBULÆR LUKNING M. masseter M. pterygoideus medialis M. temporalis M. pterygoideus lateralis pars sup. LATERAL DEVIATION M. temporalis pars post. (ipsilateralt) M. pterygoideus medialis (kontralateralt) M. pterygoideus lateralis (kontralatralt) M. masseter (ipsilateralt) MANDIBULÆR PROTRUSION M. pterygoideus medialis M. masseter pars superf. M. pterygoideus lateralis pars inf. r

16 side 16 fysioterapeuten nr. 16 oktober 2008 PATIENTCASE En 37-årig kvinde henvender sig med smerter i venstre kæbeled (TMJ), henvist fra egen læge. Anamnese Patienten oplever en konstant smerte og træthedsfornemmelse i hele venstre kæbeledsregion; det vil sige det præ-auriculære område frem distalt for arcus zygomaticus. Symptomerne strækker sig op til øje, tinding og forplanter sig til tænderne, specielt under kæbeaktivitet. Hun har en svært begrænset gabeevne, det gør ondt at spise, kæben klikker og knaser, og patienten kan have en fastlåsningsfornemmelse, uden at leddet egentlig låser. Hun begrænser i det hele taget brugen af kæben, idet smerten forværres i ro, efter den har været i bevægelse. Patienten har ofte ondt i nakken og baghovedet. Smerterne opleves som stresshovedpine, og pt. sætter dem i forbindelse med computer- og skrivebordsarbejde. Patienten er undersøgt hos øjenlæge, øre-næse-halslæge og neurolog for at udelukke en årsag fra disse specialer. Ydermere har pt. søgt behandling af forskellig karakter, hvor intet har hjulpet permanent. I teenageårene blev pt. ortodontisk behandlet (tandreguleret), uproblematisk og med godt resultat. Hun har altid været fysisk aktiv, dyrket meget sport og levet en positiv hverdag. Siden reguleringen har hun med mellemrum været plaget af lettere spændingshovedpine, men de sidste par år har smerten udviklet sig i venstre side af ansigtet. Den er efterhånden til stede døgnet rundt og svær at abstrahere fra. Derfor søger hun hjælp, og gennem egen læge henvises hun til os. Inden vores første møde var der foretaget en røntgenundersøgelse (almindelig sideoptagelse), som viste intet abnormt. Ved første konsultation er pt. medicinfri, men havde gennem flere år fået smertestillende medicin på grund af hovedpine og på det sidste for at dæmpe den lokale reaktion i kæbeleddet. Med begrænset effekt. Pt. håber, at vi kan hjælpe hende, da smerterne fylder meget i hendes privat- og arbejdsliv og af og til begrænser sociale aktiviteter. Undersøgelsen Undersøgelsen hos fysioterapeuten består af holdningsinspektion i det frontale og det sagittale plan af UE, bækkenet, hele columna, hovedet og kæben samt kompensatoriske og funktionsbetingede afvigelser. En vurdering af kroppens generelle bevægemønstre og en specifik vurdering af kæbens bevægemønster omfatter hyper-/ hypomobilitet og instabilitet/stabilitet, der sammenholdes med muskelfunktionsdiagnostik. Ledtest anvendes til vurdering af passive, accessoriske og aktive, fysiologiske bevægelser samt de obligatoriske cervikale sikkerhedstest. Muskelfunktionsdiagnostikken afdækker de dominerende muskelsynergier i kæbens bevægelser ved hjælp af aktive bevægetest. En vigtig del af undersøgelsen er, at afdække om patienten er hyperaktiv i mastikationssystemet (MS). Det være sig habituelle stillinger eller bevægelser med eller uden tandkontakt. Patienten fakta om: inger wiggers kiær Inger Wiggers Kiær afsluttede sin grunduddannelse fra Teilmanns Institut i Hun arbejde på Gentofte Amtssygehus , i Sverige og Frankrig på forskellige fysioterapiafdelinger inklusiv brandsår- og fødeafdeling Inger Wiggers Kiær var i på Holbæk Centralsygehus, heraf fire år som afdelingsfysioterapeut. Hun fortsatte i en praksis Høng og blev selv klinikejer i Holbæk i I 2003 solgte hun sin praksis men fortsatte på klinikken, hvor hun er tilknyttet i dag uden ydernummer. I 1978 blev Inger Wiggers Kiær tilknyttet undervisningsgruppen i faggruppen for Manuel Terapi, hvor hun fortsatte til fakta om: anne louise kiær Anne Louise Kiær afsluttede grunduddannelsen fra Fysioterapeutuddannelsen i København i Hun var fra ansat på Rigshospitalet, neurologisk og ortopædkirurgisk afdeling. I 1998 skiftede hun til klinikarbejde og var på Vestegnens Idrætsklinik, Glostrup Hospital , Brønshøj Fysioterapi og Ishøj Fysioterapi og Bagsværd Fysioterapi I 2005 startede Anne Louise Kiær i Holbæk fysioterapi, hvor hun arbejder i dag. I 2003 gennemførte hun del 1 eksamen i Muskuloskeletal Terapi (exam. MT).

17 side 17 må tit være detektiv omkring sig selv for at finde frem til, om kind-, læbe- eller neglebidning, tunge-/tandpres eller sutning er en ubevidst del af hverdagen. Muskelundersøgelsen indeholder en vurdering af forkortelse/ forlængelse, hypo-/hyperaktivitet, hypo-/hypertrofi og smertesvar (triggerpunkter). Alle muskler i MS indgår i undersøgelsen: tyggemusklerne hovedets holdningsmuskel (m. sternocleidomastoideus; SCM) kæbens holdningsmuskel (m. temporalis) tungens muskulatur (infra- og suprahyoide, m. digastricus) de suboccipitale muskler nakkens muskler halsens muskulatur (mm. scaleni et prevertebrale) skulderens muskler (mm. pectorales, serratus ant. et post., levator scap., trapzius I-III, rhomboidei) respirationsmuskler (mm. diaphragma, scalenii et intercostale). Undersøgelsesfund De frontale holdningsafvigelser hos pt. er tydelige. Patienten står flot på UE, men pelvis er anteverteret i højre side, hvilket får venstre UE til at synes kortere. En let sinstrokonveks skoliose thorakolumbalt medfører et højtstående venstre skulderåg og columna i cerviko-thorakal overgangen (CTO) kompenserer med dextrokonveks bue og således et hovedtilt til venstre. Underkæben ses at deviere til højre, og der er her et eksempel på et klassisk funktionsmønster som følge af den beskrevne holdning. Pt. har, trods let anteversion af højre os ilium, en flot holdning i det sagittale plan. Dette stemmer overens med de negative stabilitets- og ledtest for cervikalcolumna i frem- og rygliggende. Sikkerhedstestene er negative. Vores patient har en holdningsbetinget kæbedeviation til højre, men i sine daglige bevægemønster har hun tillige en ubevidst, hyperaktiv bevægelse med kæben til højre. Typisk når hun koncentrerer sig om sin pc, tv eller lytter til fysioterapeuten, hvor kæben glider ud til højre. Hermed en liste over forkortede strukturer: columnas muskulatur på de konkave sider af skolioserne venstre hals/nakkemuskulatur, mm. levator scapulae,m. sternocleidomastoidues, mm. scalenus med./post. højre mm. masseter, temporalis, pterygoideus med., sternohyoideus. højre sacrotuberale ligament De hyperaktive muskler trækker kæben til højre (mm. masseter, temporalis, pterygoideus med., sternohyoideus dext.) samt de muskler, der modvirker, at hovedet falder ned til venstre (mm.trap. I-II, splenius, semipinalis et longissimus dext.). Ved palpation findes disse hypertrofierede i forhold til de musklerne på modsatte side og med positive triggerpunkter. Den forkortede m. sternocleidomastoideus i venstre side har også positive triggerpunkter. Den specifikke ledundersøgelse viser en nedsat vinkelbevægelse i kæbeleddene med smerteprovokation i venstre side, samt palpationssmerter omkring hele ledkapslen lateralt og posteriort. I overensstemmelse med dette er gabebevægelsen nedsat og ligeså deviationen til venstre. Glidebevægelsen er større i venstre end i højre TMJ, men kun smertegivende i venstre. Pt. ville helst tygge i den smertefulde side, for ved tygning i den modsatte side trækkes kæbeleddet ud i en smertefuld yderstilling. Generelt er pt. i god form, lever sundt, har godt netværk og arbejde. Hun er indstillet på at få det godt og få sit normale tandsæt og funktion tilbage. Hun har således mange ressourcer, med et godt bagland og god støtte til at gå igennem et langt behandlingsforløb. KONKLUSION PÅ UNDERSØGELSEN De frontale holdningsdeviationer understøtter de specifikke ledfund. Der er tegn på leddegeneration i venstre kæbeled med klassisk bevægemønster i forhold til nedsat gabeevne og deviation. Artrose ses oftest i relativt hypermobile led, og ligesom i dette tilfælde, som resultat af funktionel kæbedeviation til højre på grund af holdningen og det neuromuskulære mønster. Patienten har hyperaktivitet/habituel bevægelse af underkæben med deviation til højre uden tandkontakt og med spændt muskulatur svarende til dette. Hun har mange fysiske og psykiske ressourcer og har gode forventninger til behandlingen. Dane-gel (CE) Massagecreme Massageolie Sprit Rheumafin (CE) Papir Sæbe Sportstape Ultralyd, IPL/laser, Dobbler, Elektroder Standard/Anticeptisk Oliven/Citron Heat Mineralsk 60% Badesprit Paraffinblanding til gigtbehandling Lejepapir Aftørringspapir Hovedlejepapir (løsark) Håndsæbe, mild 20 mm og 38 mm Gl. Holtegade 40 - DK-2840 Holte - Tlf.: Fax: rohdepro@mail.tele.dk r BIDFUNKTION 4084_Rohde Produits.indd :36:59