Tvangsindlæggelse. Akutte tilstande

Transkript

1 Akutte tilstande Tvangsindlæggelse Af Jeanett Bauer Forudsætningen for at skride til tvangsindlæggelse er at patienten er psykotisk eller i en tilstand der må ligestilles hermed og at der foreligger en fareindikation eller en behandlingsindikation. Nok så væsentligt er, at det ikke har været muligt at opnå informeret samtykke. Vi skal altså gøre vores yderste for at opnå patientens frivillige medvirken til indlæggelse. Biografi Forfatter er overlæge ph.d. på Psykiatrisk Center København. Forfatters adresse Psykiatrisk Center København, Afsnit 52.0, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV jeanett.bauer@ gmail.com Selv psykiatere, der i det daglige beskæftiger sig med det akutte psykiatriske felt og er velbevandrede i at anvende psykiatriloven, bruger meget tid på at diskutere, analysere og fortolke tvangsanvendelse og lovtekster. Vi diskuterer indbyrdes, vi diskuterer med os selv, og vi diskuterer med statsforvaltningerners patientklagenævn. Det er helt, som det skal være. Vores samfund vægter individets rettigheder og autonomi højt, og en position, der indebærer mulighed for at fratage mennesker deres ret til selvbestemmelse, bør varetages med stor omtanke. Det er og skal være vanskeligt at balancere mellem respekt for den enkeltes autonomi og respekt for meget syge menneskers ret til og behov for omsorg og behandling, også når deres tilstand forhindrer dem i selv at opsøge den nødvendige hjælp. Et felt, der stiller store krav selv til psykiateren, må i sagens natur være en udfordring for læger i andre specialer. Som psykiater konfronteres man med dette både i samarbejde med almen praksis og i samarbejde med de somatiske hospitalsafdelinger. Læger er opdraget med informeret samtykke og patientrettigheder og frygter generelt at fremstå paternalistiske. Mennesker, der har psykotisk sygdom og ikke nødvendigvis følger de vedtagne spilleregler, udløser ofte stor usikkerhed hos læger i somatiske specialer. Hvornår griber man ind, når en patient er psykisk syg og ikke vil modtage hjælp? Hvad gør man, når en patient nægter en nødvendig somatisk behandling? Stikker af fra afdelingerne? Slår sygeplejerskerne? 979

2 Akutte tilstande Hvor meget skal der til, før man griber til tvang? Hvad må man, og hvad bør man? Den tvangsforanstaltning, en praktiserende læge oftest bliver involveret i, er tvangsindlæggelse. Det er ofte egne patienter, den praktiserende læge tvangsindlægger. Dels fordi læger i primærsektoren kan være de første, der bliver bekendte med, at en patient har udviklet psykisk sygdom. Dels fordi psykiateren, der evt. varetager en ambulant behandling af en psykisk syg, ikke må tvangsindlægge vedkommende på det sygehus, hvor lægen selv er ansat (1). I den situation er det oftest den praktiserende læge, der bliver kontaktet med henblik på at vurdere patienten og evt. foranstalte en tvangsindlæggelse. For kroniske patienter med dårlig komplians og hyppige tilbagefald kan muligheden for tvangsindlæggelse ved egen læge endda være nedfældet i patientens udskrivningsaftale eller koordinationsplan (1). Undertiden oplever man som psykiater, at den praktiserende læge finder det vanskeligt at iværksætte tvangsindlæggelse, fordi vedkommende frygter at ødelægge alliancen med patienten. Det er helt forståeligt, men den frygt bør ikke overskygge en psykotisk patients behandlingsbehov. For langt de fleste patienters vedkommende er det muligt at etablere en alliance, når de via behandling har opnået bedring. Ikke sjældent oplever man, at de på det tidspunkt udtrykker forståelse for og til tider endda taknemmelighed over, at der blev grebet ind, da de var syge. Psykiatriloven I lov om anvendelse af tvang i psykiatrien i daglig tale»psykiatriloven«udstikkes de juridiske rammer for de forskellige former for tvangsanvendelse: frihedsberøvelse (tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse), tvangsbehandling og fysisk magtanvendelse (fiksering, fastholden, døraflåsning og akut beroligende medicin) (1). Betingelserne for tvangsindlæggelse fremgår af lovens 5:»Tvangsindlæggelse af en patient, der modsætter sig frivillig indlæggelse, kan finde sted, hvis følgende forudsætninger er opfyldt: Månedsskrift for almen praksis november ) patienten er sindssyg (psykotisk) eller befinder sig i en tilstand, der ganske må ligestilles hermed og 2) det vil være uforsvarligt ikke at frihedsberøve den pågældende fordi a) den pågældende frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv eller andre (»fareindikationrøde papirer«) (Figur 1). eller b) udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil blive væsentligt forringet (»helbredsindikationgule papirer«)«(figur 2). 980

3 Figur 1.»Røde papirer«anvendes når den psykotiske patient frembyder en nærliggende og væsentlig fare for sig selv og andre. Mindste middel-princippet Et bærende og meget rimeligt princip i psykiatriloven er, at tvang kun må benyttes, når der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken (1). Man skal altså ikke udfærdige tvangsindlæggelsespapirer, før man har sikret sig, at man ikke kan overtale patienten til frivillig indlæggelse. I den forbindelse skal patienten vejledes om formålet med indlæggelsen og om udsigten til en bedring af tilstanden (2). Med den seneste revision af psykiatriloven i 2006 skete der en afgørende ændring af selve definitionen på tvang. Hvor det hidtil har været»anvendelsen af foranstaltninger, patienten modsætter sig«(3), 981

4 Månedsskrift for almen praksis november 2010 Akutte tilstande 982 blev det til»anvendelse af foranstaltninger, for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke«(1). Loven kræver altså, at patienterne informeres og på baggrund af denne information tager stilling til, om de vil acceptere frivillig indlæggelse. Nu kan det alt andet lige være en vanskelig sag at ræsonnere logisk med en psykotisk patient, der er disintegreret og tankeforstyrret. Ofte vil patienten være præget af udtalt ambivalens, og det giver i så fald sjældent positive resultater at forelægge vedkommende detaljerede oplysninger og valgmuligheder. Hvis undersøgelsen munder ud i, at patienten er psykotisk og indlæggelseskrævende, er det derfor væsentligt at kommunikere denne konklusion meget enkelt og klart, når man forsøger at opnå patientens frivillige medvirken. Diagnosen:»psykotisk«eller»en tilstand, der ganske må ligestilles hermed«der findes ikke nogen nagelfast, indiskutabel definition på psykosebegrebet (4, 5). Det faktum afspejler, at en psykotisk tilstand ikke kan afgrænses fra en normal tilstand ved en bestemt vedtaget grænseværdi, som ved tilstande som hypertension og diabetes. Som professor Villars Lunn har udtrykt det:»enhver psykiatrisk lærebog med respekt for sig selv vil indledningsvis indeholde en passage om det futile i definitoriske bestræbelser, når det gælder fænomenet psykose«(4). Begrebet er beskrivende og siger ikke noget om en tilstands ætiologi. Psykotiske tilstande forekommer ved flere forskellige sygdomme især skizofreni, skizofreniforme tilstande og affektive lidelser, samt mere flygtigt ved f. eks. påvirkning af psykoaktive stoffer. Når begrebet har så stor betydning, skyldes det især de juridiske implikationer. Dels er en person, der begår kriminalitet, ifølge straffelovens 16 straffri, såfremt han pga. en psykotisk tilstand må regnes for utilregnelig i gerningsøjeblikket. Dels er det muligt at sætte et menneskes autonomi ud af spillet, såfremt vedkommende er psykotisk. En tilnærmelse til en definition er, at en psykotisk tilstand omfatter en ændring eller forvrængning af en persons virkelighedsopfattelse, når denne sammenholdes med omgivelsernes og personens egen tidligere opfattelse. Den indebærer altså et realitetstab, en læderet opfattelse af virkeligheden (4, 5). Selvom en definition på en psykotisk tilstand således kun kan blive vag og tilnærmende, er det, præsenteret for den enkelte patient, som oftest ikke vanskeligt at opnå enighed om, hvorvidt vedkommende er psykotisk eller ej. I de fleste situationer vil det således ikke frembyde problemer at diagnosticere og beskrive, at en patient er psykotisk. Patienten kan f.eks. have åbenlyse hallucinationer og vrangforestillinger eller så udtalte tankeforstyrrelser, at vedkommendes udsagn er vanskeligt forståelige. Ligeledes vil adfærden til tider være så bizar, at patienten fremstår umiskendeligt psykotisk. Der er imidlertid situationer, hvor de

5 Figur 2.»Gule papirer«anvendes når udsigten til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af tilstanden ellers vil bllive forringet. psykotiske symptomer kan være mere diskrete, eller hvor patienten dissimulerer eller er garderet, og hvor det er vanskeligere at stille diagnosen. Som oftest vil observation af og interview med patienten over lidt længere tid afdække psykotiske symptomer, men det kan frembyde praktiske vanskeligheder at afsætte den fornødne tid. Det er væsentligt at erindre, at markante forandringer i personlighed, adfærd eller funktionsniveau eller påfaldende social tilbagetrækning kan være udtryk for en psykotisk tilstand. Her kan anamnese fra pårørende eller ambulante behandlere være af stor betydning, ligesom vurdering af patientens reaktion på konfrontation med disse oplysninger kan være afklarende. En oversigt over psykotiske og psykosesuspekte symptomer fremgår af Boks

6 Akutte tilstande Boks 1. Psykotiske symptomer og symptomer, der må vække mistanke om psykotisk tilstand. Hallucinationer Vrangforestillinger Påfaldende motoriske fænomener (svær uro, stivning, ng mutisme) Udtalte formelle tankeforstyrrelser Ændringer i vanlig personlighed og adfærd (f.eks. passivitet, selvforsømmelse, ufor- klarlige handlinger, ændringer i følelsesliv, stemning og vilje, social isolation) Udtalt grundløs angst, fornemmelse af, at noget er i gære. Tilstande, der»ganske må ligestille med psykose«omfatter kortvarige tilstande hos patienter, der ikke i øvrigt har psykotisk sygdom, f.eks. svær affekt eller tilstande udløst af alkoholpåvirkning eller af andre psykoaktive stoffer. Svære demenstilstande opfattes ikke som»tilstande, der må ligestilles med psykose«, men som egentlige psykotiske tilstande, idet de kognitive deficit medfører læderet realitetssans. En meget dement patient vil vedvarende være desorienteret og ude af stand til at tage vare på sig selv. Månedsskrift for almen praksis november 2010 Lægeerklæring Tvangsindlæggelsen gennemføres på grundlag af en lægeerklæring, som er baseret på lægens egen undersøgelse af patienten. Det er altså ikke muligt at udfærdige tvangsindlæggelsespapirer på grundlag af oplysninger fra pårørende eller ambulante behandlere. Lægen skal konkret møde og vurdere patienten. Erklæringen bør udformes, så den kan forstås af personer uden lægefaglig baggrund. Man kan enten vælge at undlade fagudtryk eller at tilføje dem i parentes, f.eks.:»patienten mener, at overboen overvåger og forfølger ham (persekutoriske vrangforestillinger)«, eller»patienten hører stemmer (hallucinationer)«. Erklæringen skal beskrive, på hvilken måde patienten er psykotisk. Det skal ligeledes formuleres, på hvilken måde vedkommende er til fare, eller på hvilken måde manglende indlæggelse kan forringe muligheden for helbredelse eller bedring. Er vedkommende selvmordstruende? Har han udvist aggressiv og truende adfærd? Har patienten nogensinde været forsøgt behandlet, eller er patienten ophørt med en behandling, der erfaringsmæssigt har god effekt? (Figur 2). Det er ikke tilstrækkeligt at skrive, at»patienten er sindssyg og til fare for sig selv eller andre«, eller»patienten er sindssyg, og udsigten til helbredelse eller afgørende bedring vil forringes væsentligt, hvis han ikke indlægges«. Disse vendinger kan evt. anvendes i en konklusion på erklæringen, de står dog allerede på de fortrykte»røde«og»gule«papirer. Det skal understreges, at lægeerklæringen udmærket kan udfærdiges på almindeligt papir, hvis de fortrykte eksemplarer ikke er ved hånden. 984

7 Røde og gule papirer Tvangsindlæggelsespapirer på fareindikation (røde papirer) udfærdiges oftest af en vagtlæge eller i psykiatrisk skadestue, fordi situationen i sagens natur har akut karakter. Lægens undersøgelse af patienten skal være udført inden for de seneste 24 timer før indlæggelsen (Figur 1). Ved tvangsindlæggelse på helbredsindikation (gule papirer), der vil være den hyppigste for den praktiserende læge, skal lægens undersøgelse af patienten være foretaget inden for de seneste syv døgn. Man skal dog være opmærksom på, at»gule papirer«udmærket kan effektueres umiddelbart (Figur 2). Det kan f.eks. være relevant, hvis patienten erfaringsmæssigt kan være svær at komme i kontakt med, eller hvis patienten kender proceduren, og derfor holder sig fra sit hjem til de syv dage er gået, så politiet ikke kan træffe vedkommende mhp. at effektuere indlæggelsen. Arbejdsgang Undersøgelsen af patienten kan, som det fremgår af ovenstående, foregå i forskellige sammenhænge. Patienten kan selv have opsøgt egen læge og her være vurderet som indlæggelseskrævende. Undersøgelsen kan foregå i tilslutning til lægevagten, og den kan foregå på opfordring fra pårørende eller ambulante behandlere, der er bekymrede for patientens tilstand. Den undersøgende læge må ikke være inhabil (1). Når undersøgelsen er foretaget, og det er sikret, at patienten opfylder kriterierne for tvangsindlæggelse og ikke kan motiveres til frivillig medvirken til indlæggelse, udfærdiger lægen tvangsindlæggelsespapirer. Patienten informeres om beslutningen om tvangsindlæggelsen. Ifølge psykiatriloven skal information om tvang gives såvel mundtligt som skriftligt (6). Den skriftlige information kan dog udleveres af den modtagende afdeling. Drejer det sig om indlæggelse på fareindikation, tilkaldes politiet umiddelbart, hvis de ikke allerede er til stede ved undersøgelsen. Drejer det sig om helbredsindikation, sendes/afleveres lægeerklæringen til politiet. Det er herefter politiet, der sikrer politimyndighedens godkendelse af tvangsindlæggelsespapirerne og skriftligt eller mundtligt anmoder en psykiatrisk afdeling om at modtage patienten. Det er politiets opgave at transportere patienten til det modtagende sygehus. Ved tvangsindlæggelse på fareindikation skal den indlæggende læge blive hos patienten, til vedkommende forlader undersøgelsesstedet med politiet. Ved tvangsindlæggelse på helbredsindikation skal den indlæggende læge så vidt muligt være til stede, når patienten afhentes af politiet, der underretter lægen om tidspunkt for gennemførelse af tvangsindlæggelse. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. 985

8 Akutte tilstande Litteratur 1. Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien nr af www. retsinformation.dk (sept. 2010). 2. Bekendtgørelse om fremgangsmåden ved gennemførelse af tvangsindlæggelser. Lovbekendtgørelse nr af (sept. 2010). 3. Bekendtgørelse af lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien nr. 849 af (sept. 2010). 4. Lunn V. Psykosebegrebet. Ugeskr Læger 1979; 141: Parnas J. Begrebet psykose. Ugeskr Læger 2008;170: Bekendtgørelse om underretning og klagevejledning i forbindelse med anvendelse af tvang i psykiatrien Lovbekendtgørelse nr af (sept. 2010). Månedsskrift for almen praksis november