Tuberkulose i middelalderen

Transkript

1 Tuberkulose i middelalderen Tuberculosis in medieval Denmark Speciale i Biologisk Antropologi Master thesis in biological Anthropology Louise Vigen Jørgensen Vejleder: Dr. med. Jesper L. Boldsen [email protected]

2 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 INDLEDNING MIDDELALDEREN I DANMARK Den katolske kirke ledte vejen Død og Begravelse Det middelalderlige samfund Mødet mellem land og by - udvekslingen af varer Pest og landbrugskrise TUBERKULOSE Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis evolution Transmission Fra smitte til tuberkulose Individets modstandskraft Alder, en dobbeltsiddet dødsårsag Køn, en anden årsag til døden Den naturlige selektion Sociale forhold Udviklingen af tuberkulose UDVIKLINGEN AF KNOGLELÆSIONER Skelettet opbygning og funktion Udviklingen af tuberkuloserelaterede læsioner METODE Osteologi Aldersbestemmelse Kønsbestemmelse Patologi Statistik Statistiske forudsætninger KNOGLEMATERIALETS REPRÆSENTATIVITET KNOGLEMATERIALE Udvælgelsen af skeletterne Datering af kirkegårdene og skeletternes armstilling Nordby, FHM Revshale, LFS69,72,90,92, Sortebrødre, SBT78,79, Skt. Jørgen, SJG Tirup, VKH Tuberkulose i middelalderen 2

3 7.7 Opsamling på knoglematerialet MANUAL Bevægelige led Rygsøjlen Ribben Faste led Fossa acetabuli Nutritium forarmen Registreringen af knoglematerialet Opsamling på registreringen af knoglematerialet SUPERLÆSIONERNE Udvælgelsen af superlæsionerne Superlæsionernes bevaring Hvorfor ribbenene ikke er en superlæsion Antallet af superlæsioner De fire superlæsioners indbyrdes forhold Sacro iliac og de øvrige superlæsioner Opsamling på superlæsionernes resultater CT-SCANNING CT-scanningens fordele og udførelse Præsentationen af individerne til CT-scanningen CT-scanningens resultat Opsamling på CT-scanningerne SAMMENHÆNGEN MELLEM LÆSIONERNE Signifikante læsioner Ikke signifikante læsioner Sammenhængen er der altid Opsamling på læsionernes sammenhæng SANDSYNLIGHEDEN FOR MIN. ÉN SUPERLÆSION Signifikante læsioner Tuberkuloserelaterede læsioner Opsamling på mindst én superlæsion FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER Forholdet mellem mænd og kvinder Tuberkuloserelaterede læsioner Signifikante læsioner Opsamling på forholdet mellem mænd og kvinder Fordelingen mellem kirkegårdene Tuberkuloserelaterede læsioner Signifikante læsioner Tuberkulose i middelalderen 3

4 Opsamling på fordelingen mellem kirkegårdene Fordelingen mellem land og by Tuberkuloserelaterede læsioner Signifikante læsioner Opsamling på fordelingen mellem land og by Fordeling mellem armstillingerne Tuberkuloserelaterede læsioner Signifikante læsioner Opsamling på fordelingen mellem armstillingerne Opsamling på fordelingen af individer med læsioner FORDELINGEN AF LÆSIONER Fordelingen af læsioner mellem mænd og kvinder Tuberkuloserelaterede læsioner Signifikante læsioner Opsamling på fordelingen af læsioner mellem kønnene Fordelingen af læsioner på kirkegårdene Tuberkuloserelaterede læsioner Signifikante læsioner Opsamling på fordelingen på kirkegårdene Opsamling på fordelingen af læsioner OVERLEVELSE Overlevelsen for mænd og kvinder Opsamling på mænds og kvinders overlevelse Overlevelsen for de to køn med læsioner Opsamling på overlevelsen for de to køn med læsioner Individernes overlevelse på kirkegårdene Tuberkuloserelaterede læsioner Signifikante læsioner Opsamling på individernes overlevelse på kirkegårdene Læsionernes indflydelse på overlevelsen Tuberkuloserelaterede læsioner Signifikante læsioner Opsamling på læsionernes indflydelse på overlevelsen Opsamling på overlevelse ANDRE PATOLOGISKE TILSTANDE Spedalskhed Tuberkuloserelaterede læsioner Tuberkulose i middelalderen 4

5 Signifikante læsioner Opsamling på fordelingen ved spedalskhed Treponema Tuberkuloserelaterede læsioner Signifikante læsioner Opsamling på fordelingen ved treponema Opsamling på fordelingen ved spedalskhed og treponema FOS Tuberkuloserelaterede læsioner Signifikante læsioner Resultatet af fordelingen ved FOS Forveksling af FOS og tuberkuloserelaterede læsioner Summen af patologiske tilstande Tuberkuloserelaterede læsioner Signifikante læsioner Opsamling på summen af patologiske tilstande Opsamling på de andre patologier PRÆVALENSEN AF KNOGLETUBERKULOSE Skeletprævalencens karakteristika Udregningen af skeletprævalensen Opsamlingen af prævalensen DISKUSSION Læsioner Kirkegårdene Skt. Jørgen KONKLUSION SUMMARY CITEREDE VÆRKER APPENDIKS Tuberkulose i middelalderen 5

6 1 INDLEDNING 1 INDLEDNING Palæopatologiske undersøgelser af tuberkulose er underlagt manglen på karakteristiske læsioner. Den eneste entydige læsion der med sikkerhed er tilknyttet tuberkulose er destruktionen af vertebrae og dannelsen af Pottsk Pukkel. Pottsk pukkel er en meget sjælden læsion ved tuberkulose, som kun en brøkdel af de syge vil udvikle, og derfor er det umuligt at bruge denne læsion alene til epidemiologiske undersøgelser. Ved min gennemgang af 381 skeletter, blev der fundet og beskrevet i alt 47 læsioner, der kan være relateret til tuberkulose. Af de 47 meget forskellige læsioner var det muligt at definere fire superlæsioner, som er særligt repræsentative for de tuberkuloserelaterede læsioner. De fire superlæsioner ser ud til at have en sammenhæng med de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner. I dette projekt undersøges det om sammenhængen er statistisk signifikant og om den kan bruges til at udvikle palæopatologisk diagnosticering af tuberkulose og dermed forbedre estimeringen af tuberkulose til brug for palæoepidemiologiske udsagn om tuberkulosen i middelalderens Danmark. Da det primære formål var at finde tuberkuloserelaterede læsioner til brug for palæopatologisk diagnosticering, blev der udformet en manual til registrering af tuberkuloserelaterede læsioner. Manualen blev udformet på baggrund af den palæopatologiske litteratur. (Aufderheide, 1998; Ortner, 1981; Steinbock, 1976; Steinbock, 1976; Zimmerman, 1982; Ortner, 1999). Som udgangspunkt for projektet blev der udvalgt 400 tilfældige skeletter fra fire middelalderlige danske kirkegårde, opmagasineret ved ADBOU. Men grundet dårlig bevaring blev skeletterne fra Tirup suppleret op med tilfældigt udvalgte skeletter fra Nordby. Efter registreringen blev det nødvendigt at udelukke yderligere 19 skeletter, der kun havde kraniet bevaret. Registreringen blev annulleret fordi, det ikke var muligt at differentiere mellem de tuberkuloserelaterede læsioner og andre patologiske tilstandes læsioner. Endvidere blev 64 børn udelukket, da der hersker tvivl om hvordan læsionerne udtrykkes hos børn i vækst. Tuberkulose i middelalderen 6

7 2 MIDDELALDEREN I DANMARK 2 MIDDELALDEREN I DANMARK Middelalderen betegner perioden mellem vikingetiden og renæssancen i Danmark og er karakteriseret ved den romersk-katolske kristendom, der blev indført under Harald Blåtands regering og forsvandt igen med reformationen i 1536 (Roesdahl, 2004). 2.1 Den katolske kirke ledte vejen Den katolske kirke var ikke bare rammen om en ny religion, kirken dominerede også ethvert aspekt af livet i middelalderen. Kirken som institution havde stor indflydelse på middelalderens statsdannelse, og grundlæggelsen af det moderne Danmark, i kraft af sin centraliserede og systematiske organisation, der inspirerede kongen og adelen til at arrangere riget. Måden hvorpå kirken og klostrene bestyrede sine voksende jordbesiddelser placerede kirken centralt i middelalderens landbrugsreformer, og kirken leverede viden og teknologi til moderniseringen af det danske landbrugssamfund, som var kernen i samfundet (Paludan, 2000). Den romersk-katolske kirke var altså meget mere end en ny religion og magthaverne, og befolkningen, måtte acceptere religionen for at få adgang til det andet (Paludan, 2000). 2.2 Død og Begravelse I henhold til kanonisk lov skulle alle kristne begraves i indviet jord (Andrén, 2000). Selve begravelsesritualerne er der meget få kilder til, men de arkæologiske fund viser, at den afdøde har været svøbt i linned, med armene placeret i forskellige stillinger, hvorefter den afdøde er blevet lagt i graven, muligvis placeret i en kiste eller under en træplade. Graven kunne være tilpasset den døde ved udgravning til hovedet, murede sider eller bare et hul i jorden (Kieffer-Olsen, 1993). Hvordan gra- Figur 2-1: Stadier af en begravelse cirka 1470 i Frankrig. Øverst t.v. dødslejet. Øverst t.h. sys liget ind i et stramt svøb[ ]Dernæst lægges det svøbte lig i kiste, og der våges over kisten natten over i kirken. Nederst t.v. ses processionen på kirkegården. Det store midterbillede viser jordpåkastelsen. Det svøbte lig er taget ud af kisten, som ikke kommer med i jorden. (Madsen, 2004 s. 346) Tuberkulose i middelalderen 7

8 2 MIDDELALDEREN I DANMARK vene har været placeret eller adskilt på kirkegården vides ikke, men gravene er blevet respekteret i vidt omfang og alle gravene er orienteret i øst-vestlig retning parallelt med kirken. Den afdøde blev placeret på ryggen i graven og med hovedenden i vest, således at den døde kunne se mod øst, hvorfra den genopstandne Jesus ville komme til syne (Arntoft, 1999). 2.3 Det middelalderlige samfund Det middelalderlige samfund var først og fremmest et landbrugssamfund, hvor 90 % af befolkningen levede, arbejdede og døde ude på landet. Landsbyerne var derfor den centrale enhed i samfundet. Først i middelalderen blev landsbyerne fastliggende og produktionen blev fokuseret på agerbrug, en omlægning der tog fart efter at klostrene introducerede hjulploven, trevangsbruget og vandmøllerne til brug på deres egne hurtigvoksende kirkegodser (Paludan, 2000). I løbet af 1100-tallet startede den stigning i landbrugsproduktionen, der grundlagde den demografiske vækst, som varede ved indtil midten af 1300-tallet. Som konsekvens af den øgede landbrugsproduktion blev der skabt et grundlag for opbygningen af det klassiske europæiske middelaldersamfund med de fire stænder adelen og kongen, de gejstlige, borgerne og bønderne (Bøgh, 2004). 2.4 Mødet mellem land og by - udvekslingen af varer Som konsekvens af den voksende landbrugsproduktion og dannelsen af et klassisk europæisk middelaldersamfund, opstod et voksende behov for et forum til at udveksle varer mellem samfundets fundament bønderne, og toppen, adelen. Før 1100-tallet var byer regionscentre, hvor bisperne og magtens embedsmænd holdt til, men i løbet af 1100-tallet fik byerne en funktion i sig selv ved at udveksle varer mellem land og by. Byerne tjente som markedspladser for et afgrænset opland, og efterhånden som antallet af byer steg op til 1300-tallet, blev bøndernes afstand til byerne mindre og udvekslingen af varer, samt patogener, øgedes (Paludan, 2000; Boldsen, 2007). Hovedafgrøden var korn, der kunne sælges internationalt og som udgjorde hovedparten af befolkningens primære føde. Også fisk var en stor næringskilde, men først efter landbrugs og befolkningskrisen i midten af 1300-tallet steg andelen af animalske produkter i form af kød og mejeriprodukter (Kjersgaard, 1977). Den øgede landbrugsproduktion og anlæggelsen af staten, der støttede anlæggelsen af byer og samhandel, førte til den største befolk- Tuberkulose i middelalderen 8

9 2 MIDDELALDEREN I DANMARK ningsvækst landet endnu havde oplevet. I starten af 1300-tallet var det opdyrkede areal det største nogensinde og befolkningstallet var fordoblet siden middelalderens begyndelse. 2.5 Pest og landbrugskrise Befolkningskrisen, der fulgte i kølvandet på pesten og den deraf følgende landbrugskrise, lagde landet øde fra 1370 erne og store dele af det opdyrkede land måtte opgives pga. udpining og manglende arbejdskraft. Som konsekvens omlagdes en del af landbrugsproduktionen til det mindre arbejdskrævende studeopdræt, da det ellers var svært for den nu decimerede befolkning at brødføde sig selv (Ulsig, 2000). Efterhånden udgjorde studeopdrættet en voksende del af landbrugseksporten og den danske befolknings forbrug af kød og især mejeriprodukter øgedes i takt med eksporten (Kjersgaard, 1977). Først i midten af 1400-tallet kunne landbrugsproduktionen igen leve op til efterspørgslen, mens det tog endnu nogle hundrede år før befolkningstallet havde indhentet det tabte. Det er usikkert, hvor stor Danmarks befolkning var før og efter pesten, men baseret på tal fra udlandet med kilder til befolkningens størrelse vides det, at pesten kan have udryddet op til 40-50% af befolkningen (Bøgh, 2004). Tuberkulose i middelalderen 9

10 3 TUBERKULOSE 3 TUBERKULOSE Tuberkulose er en ældgammel sygdom, som sandsynligvis har sameksisteret med mennesket i de sidste par hundrede tusinde år, muligvis i millioner af år (Gutierrez, 2009; Wikipedia, 2009). Tuberkulose har således kostet flere menneskeliv end nogen anden sygdom i historien, og selv i dag hvor tuberkulose regnes for at være en udryddet sygdom i den vestlige verden, smittes godt otte millioner mennesker hvert år af sygdommen. En tredjedel af verdensbefolkning er derfor lige nu smittet med tuberkulose, men heldigvis udvikler kun mellem fem og ti procent af de smittede tuberkulose. Alligevel dør der hver dag, året rundt, 5000 mennesker af tuberkulose. Størstedelen af dem er børn, gravide kvinder og hiv-positive (WHO, 2009). 3.1 Mycobacterium Tuberkulose forårsages primært af Mycobacterium tuberculosis og Mycobacterium bovine, to nærtbeslægtede arter af bakterieslægten Mycobacterium (Figur 3-1). En stavformet, syrefast slimbakterie, hvis slægt består af mere end 40 arter, hvor af de fleste er frit levende saprofytter, der normalt ikke er sygdomsfremkaldende for mennesker (Aufderheide, 1998). Mycobacterium bovine er en zoonotisk agent og kan derfor forårsage tuberkulose hos både mennesker og dyr, primært kvæg, hvilket har givet Mycobacterium bovine navnet kvægtuberkulose. Mycobacterium tuberculosis forårsager kun tuberkulose hos mennesker, og det er derfor en almen opfattelse at Mycobacterium tuberculosis, er en variation af Mycobacterium bovine, som opstod da mennesket tæmmede kvæget for år siden, hvilket gav mulighed for udviklingen af en ren human bakterie (Vincent, et al., 1999; Ortner, 1999; Steinbock, 1976a). Hypotesen støttes af manglende fund af tuberkuloserelaterede knoglelæsioner på humane og animalske knogler, der er ældre end 9000 år gamle (Hershkovitz, et al., 1999). Figur 3-1: Elektron micrografisk scanning af Mycobacterium tuberculosis. (Jonsson, 2009) Tuberkulose i middelalderen 10

11 3 TUBERKULOSE 3.2 Mycobacterium tuberculosis evolution De seneste års forskning i Mycobacterium tuberculosis DNA har imidlertid afsløret, at Mycobacterium tuberculosis og Mycobacterium bovine havde en fælles stamform for mere end år siden. Derfor kan Mycobacterium tuberculosis ikke være udsprunget at Mycobacterium bovine. Samtidigt blev det opdaget at den ellers træge Mycobacterium tuberculosis muterede pludseligt for år siden, og udviklede mindst otte fænotyper af Mycobacterium tuberculosis. Fænotyperne, der alle forårsager tuberkulose, og derfor ikke normalt fører til en opdeling af Mycobacterium tuberculosis i underarter, er strengt geografisk afgrænset, med de ældste typer i og omkring Afrika, og indikerer dermed at fordelingen af Mycobacterium tuberculosis fænotyper afspejler de tidlige menneskers immigration ud af Afrika (Mokrousov, et al., 2005). Alle tuberkulose forårsagende mycobakterier, menes derfor at være udviklet fra en fælles protuberculosis art, der opstod i Afrika for cirka tre mio. år siden, næsten samtidigt med de første mennesker (Gutierrez, 2009). 3.3 Transmission Det nære slægtskab mellem de to primære arter af tuberkulose forårsagende bakterier, Mycobacterium tuberculosis og Mycobacterium bovine, betyder at de to arter fremkalder identiske sygdomme, som er umulige at adskille fra hinanden osteologisk (Vincent, et al., 1999; Ortner, 1999). Den primære forskel på Mycobacterium tuberculosis og Mycobacterium bovine er arternes transmission og udspring for tuberkulose. Mycobacterium bovine smitter primært mennesker via konsumeringen af inficeret mælk eller kød fra syge dyr, men kan også smittes via luftbårne bakterier (Vincent, et al., 1999). Da Mycobacterium bovine kan spredes mellem dyr og mennesker, trives Mycobacterium bovine i selv små og spredte samfund, hvorfor Mycobacterium bovine også menes at have været endemisk før Mycobacterium tuberculosis (Ortner, 1999). Mycobacterium bovine udgør derfor grundprævalensen for tuberkulose, mens Mycobacterium tuberculosis, der overføres ved luftbårne partikler fra lungetuberkuløse individers host eller udåndingsluft, angiver tuberkuloses voksende prævalens efter grundlæggelsen af større samfund, der fertiliser Mycobacterium tuberculosis udbredelse (Manchester, 1991). Tuberkulose i middelalderen 11

12 3 TUBERKULOSE Da bakterierne optages forskelligt, er der også en forskel i Mycobacterium tuberculosis og Mycobacterium bovine primære uspring for tuberkulose. Mycobacterium tuberculosis optages via luftvejen og infektionen starter derfor i lungerne, mens Mycobacterium bovine har sit primære udspring i mave-tarm systemet. Dette primære udspring for infektionen med tuberkulose, vil senere, hvis individet udvikler tuberkulose, være udgangspunktet for infektionen af andre del af kroppen. 3.4 Fra smitte til tuberkulose Forudsætningen for smitte med tuberkulose, forstået som en latent, symptomløs tuberkulose, er naturligvis tilstedeværelsen af Mycobacterium tuberculosis eller Mycobacterium bovine (Mycobacterium tuberkulosis og Mycobacterium bovine benævnes efterfølgende samlet som bakterierne). Men i middelalderen har bakterierne været endemiske, og smitten med tuberkulose er derfor betinget af en række andre faktorer, der er forbundet med det enkelte individs almene sundhed og modstandskraft. Hvis individet er sundt og raskt, vil bakterierne blive nedbrudt af immunforsvaret, og individet vil ikke blive smittet med tuberkulose. Hvis individet efterfølgende møder bakterierne, vil individet ikke være immunt, men dog i stand til at nedbryde bakterierne endnu engang, hvis individet ellers stadigvæk er sund og rask (Manchester, 1991). Hvis individet derimod er eller bliver svækket, er immunforsvaret måske kun i stand til at forhindre at bakterierne formerer sig, men ikke i stand til at destruere dem. Individet vil så efter et par dage med symptomer på en almindelig forkølelse have udviklet en symptomløs, latent tuberkulose, der kan ligge i årevis og vente på at værten skel svækkes yderligere og dermed aktivere den latente tuberkulose (Johnston, 1993). I mellemtiden er værten til en vis grad beskyttet mod yderligere smitte med bakterierne, da immunforsvaret så at sige kender bakterierne. En tidlig erhvervet smitte med tuberkulose, kan derfor beskytte individet mod udviklingen af tuberkulose i resten af dets liv, ligesom Calmette vaccinen gør det i dag. I dag udvikler under ti procent af individerne med latent tuberkulose den aktive form af sygdommen. Men det er usikkert, hvordan forholdet har været før i tiden, men med bakteriernes lange coevolution med mennesket taget i betragtning, kan det formodes, at sygdommen ikke Tuberkulose i middelalderen 12

13 3 TUBERKULOSE har sit udtryk nævneværdigt (Manchester, 1991; Johnston, 1993; Mokrousov, et al., 2005). Kun individer med den aktive form af lungetuberkulose kan føre smitten videre i form af bakterier udåndet ved nys, host eller almindelig vejrtrækning (Aufderheide, 1998). 3.5 Individets modstandskraft Den for individet altafgørende modstandskraft, og sundhed, er betinget af dets alder, køn, naturlig selektion og ydre påvirkninger fra det omgivende miljø (Johnston, 1993) Alder, en dobbeltsiddet dødsårsag Værtens alder har stor betydning for udviklingen af tuberkulose, da børn og gamle har en øget risiko for at udvikle tuberkulose grundet deres større skrøbelighed i forhold til voksne individer; børn indtil 5 års alderen er for små og svage til at overleve, mens gamle kan være for gamle og svage til at leve videre. Alle individer, ung som gammel har endvidere en konstant risiko for at dø. Den konstant dødelighed, der består af risikoen for at dø ved et uheld eller af sygdom, er konstant livet i gennem og er en del af det at være i live, men modsat sin betegnelse, er den kun konstant, hvis man altid er sund og rask. Den konstante dødelighed øges nemlig hvis individet får en kronisk sygdom eller oplever et uheld (Wood, et al., 1992) Køn, en anden årsag til døden. Også værtens køn har betydning for udviklingen af aktiv tuberkulose. Generelt har kvinder, særligt før moderne tid, en overrisiko for at dø unge i forhold til mænd pga. graviditeter, børnefødsler og amning. Dette koster en række kvinder i den fertile alder livet, hvilket ikke afbalanceres af mænd i samme aldersgruppe. Til gengæld overlever kvinderne efter den reproduktive alder i højere grad end mændene, så hvor der indtil midten af 30 erne er et overskud af døde kvinder så udlignes dette efter 30-års alderen hvor mændene dør i højere grad end kvinderne (Wood, et al., 1992) Den naturlige selektion. Den manglende udvikling af tuberkulose hos størstedelen af de smittede er stadigvæk i det store og hele et mysterium. Derfor er tuberkulose også svær at forbygge, da ikke alle smittede individer vil udvikle den aktive form af tuberkulose (Johnston, 1993). Denne manglende konse- Tuberkulose i middelalderen 13

14 3 TUBERKULOSE kvens med hensyn til udviklingen af en egentlig sygdom efter smitte med bakterierne er et vidnesbyrd om tuberkuloses og menneskets sameksistens. Menneskets immunforsvar er kun delvist i stand til at bekæmpe bakterierne, men bakterierne forårsager ikke umiddelbart nogen skade når de har inficeret individet. Til gengæld kan bakterierne overleve i årtier, og vente på at immunforsvaret engang slipper grebet. På denne måde har begge organismer størst mulig chance for at overleve (Ortner, 1999; Mokrousov, et al., 2005) Sociale forhold De mest åbenlyse sociale forhold, der påvirker individets chance for at blive smittet eller udvikle tuberkulose, er befolkningstætheden, forstået som indbyggere pr. hus frem for indbyggere pr. km 2, kvaliteten af fødevarer, hygiejne og arbejdsforhold spiller helt tydeligt ind på den smittedes generelle sundhedstilstand. Overfyldte og uhygiejniske boligforhold, som det i dag oftest ses i hurtigt voksende byer eller fattige kvarterer, fremmer smitten med især Mycobacterium tuberculosis, der er afhængig af befolkningstætheden (Mays, et al., 2001). Fejlernæring og støvede og overfyldte arbejdspladser belaster både individets helbred og øger eksponeringen for sygdomme (Johnston, 1993). 3.6 Udviklingen af tuberkulose. De få individer, der enten ikke har en tilstrækkelig modstandskraft til at bekæmpe infektionen med bakterierne, eller som reaktiverer en latent tuberkulose, vil udvikle en aktiv tuberkulose infektion, hvor bakterierne kan formere sig og sprede sig til et hvilket som helst organ eller væv i kroppen (Aufderheide, 1998; Ortner, 1981; Steinbock, 1976). Fra det primære udspring for smitten med tuberkulose føres bakterierne af blodet til et hvilket som helst andet sted i kroppen, hvor det vil starte en ny infektion. Knogletuberkulose, som er det egentlige fokus i denne opgave, er altid resultatet af en senere spredning af bakterier fra det det primære udspring. Kun få individer udvikler knogletuberkulose, ifølge moderne tal, er det kun mellem 5-7 % af de syge der udvikler knoglelæsioner, men andelen har helt sikkert været højere før det blev muligt at behandle knoglelæsionerne (Steinbock, 1976). Særligt væv med en stor blodgennemstrømning og en høj metabolisme, som fx nyrerne, hjernen, den røde marv i knoglernes ledender og vertebraene, synes at blive foretrukket af bakterierne, måske fordi disse vævs små blodkar Tuberkulose i middelalderen 14

15 3 TUBERKULOSE lettere fanger de blodførte bakterier (Zimmerman, 1982; Aufderheide, 1998). Tuberkulose i middelalderen 15

16 4 UDVIKLINGEN AF KNOGLELÆSIONER 4 UDVIKLINGEN AF KNOGLELÆSIONER For at forstå den patologiske tilstands påvirkning af knoglerne, er det nødvendigt at forstå, hvad der påvirker knoglevævets opbygning, form og udseende. Det er nemlig ikke den patologiske tilstand, i dette tilfælde infektionen med Mycobacterium tuberculosis eller Mycobacterium bovine, der forårsager knoglelæsionerne, men den stress eller påvirkning, som den patologiske tilstand påfører den normale og konstante ombygning af knoglerne. (Martin, 1991; Steinbock, 1976) 4.1 Skelettet opbygning og funktion. Knoglerne, der synes livløse og døde, er et multifunktionelt organ i kroppen, der har såvel fysiske som metabolske opgaver i kroppen. Knoglernes fysiske opgaver, som stillads for kroppen, beskyttelse af de indre organer og manipulerbare løftestænger ved kroppens bevægelse kræver stor stivhed og styrke, hvilket opnås ved et højt indhold af krystalsalte, der består calcium, fosfor og kulstof. Disse krystalsalte giver knoglerne deres døde udseende, men tjener samtidig som lager for de hemostatiske opgaver som knogler også har. Opgaverne består i, at at vedligeholde blodets niveau af ioner, her i blandt calcium, og opbygning af blodceller i knoglemarven (Bojsen-Møller, 1994; Martin, 1991). Begge funktioner slider på knoglerne, så der er altid små eller store områder at reparere, vedligeholde og forandre alt efter kroppens krav til knoglerne. Der er derfor konstant en modsatrettet proces i gang i knoglerne, hvor der konstant bygges nyt knoglevæv og fjernes beskadiget, slidt eller overflødigt knoglevæv. Det er denne proces, der kan forstyrres via fejlernæring, ubalance i det endofine system eller via patologiske tilstande og derved forårsage dannelsen af unormalt knoglevæv, altså læsioner. Forstyrres ligevægten, ændres knoglevævet på en af følgende tre måder, eller som en kombination af måderne. 1 knoglemassen reduceres, 2 knoglemassens mineralisering og kvalitet er utilstrækkelig eller 3 knoglemassen forøges (Steinbock, 1976; Martin, 1991). Ved tuberkuloserelaterede læsioner er det typisk en reduktion af knoglemassen i form af osteolytiske læsioner, der opstår efterfulgt af en dårligere mineralisering af knoglen når og hvis læsionen remoduleres (Ortner, 1999; Ortner, 1981). Tuberkulose i middelalderen 16

17 4 UDVIKLINGEN AF KNOGLELÆSIONER A B Figur 4-1: A: Udviklingen af tuberkuloserelaterede læsioner i rygsøjlen. 1 Mykobakterierne føres via blodet til det trabekulære væv i Corpus vertebrae. 2 Læsionen udvikles, som følge af knoglevævets reaktion på infektionen. 3 Læsionen og bakterierne gennembryder ledfladen og bevæger sig via disken videre til næste vertebrae. 4 Læsionen og bakterierne gennembryder ledfladen og spredes via de omgivende ligamenter til en ny vertebra. 5 Bakteriern kan spredes til det omgivende væv. B: Udviklingen af tuberkulosrelaterede læsioner i led og knogler. 1 Bakterierne føres via blodet ind i den synoviale membran eller ind i det trabekulære væv i knoglens epifyse. 2 læsionen udvikles, som følge af knoglevævets reaktion på infektionen. 3 Læsionen og bakterierne gennembryder ledfladen og bakterierne spredes via ledsækken til den modstående knogle eller andre omliggende væv (Panuel, et al., 1999) 4.2 Udviklingen af tuberkuloserelaterede læsioner De tuberkuloserelaterede læsioner udvikles typisk fra et sekundeært udspring for infektionen med bakterier i knogleendernes epifyser eller den omkringliggende synoviale membran. Begge udspring er usynlige ved den osteologiske undersøgelse, da ledskækkene ikke længere findes og da det ikke er muligt at se ind i knoglerne. Fra infektionens udspring kan læsionen, organismens reaktion på tilstedeværelsen af bakterierne, arbejde sig længere ind i knoglens diafyse eller ud gennem ledoverfladen på knoglen. Omvendt kan infektionen i ledsækken sprede sig til de omgivende ligamenter eller arbejde sig ind i knoglen. Uanset hvilket udspring infektionen har, er det først muligt at se læsionerne når de indvolver knogleoverfladen (Aufderheide, 1998). De tuberkuloserelaterede læsioner er osteolytiske, og producerer hulrum i det trabekulære væv, med meget lidt reaktiv knoglevækst i modsætning til andre infektionssygdomme, der kan inficere knoglerne som for eksempel Stafylokokker (Ortner, 1999). På rygsøjlen har læsionerne et udspring, hvorfra tilstødende vertebrae, kan inficeres ved at bakterierne spredes via disks eller ligamenterne, der forbinder vertebraene (Ortner, 1999; Panuel, et al., 1999). Andre sygdomme, der rammer vertebraene har gerne mere end et udspring og ved tilfælde af destruktion af vertebraene heler læsionerne med større mængder af ny knoglevæv Tuberkulose i middelalderen 17

18 4 UDVIKLINGEN AF KNOGLELÆSIONER end ved tuberkulose. Tuberkulose kan inficere flere knogler på engang og involverer forskellige led, der ikke behøver at være symmetrisk, som ved for eksempel treponema eller spedalskhed (Zimmerman, 1982). Moderne kliniske beskrivelser af tuberkuloserelaterede læsioner overser ofte de mange udspring for tuberkulose, da de er svære at se på røngten og ved obduktioner (Haas, et al., 2000). Tuberkulose i middelalderen 18

19 5 METODE 5 METODE Skeletmateriale er den vigtigste, og ofte eneste, kilde til tidligere befolkningers liv og helbred. Ved sådanne studier er det derfor afgørende at bestemme alderen og kønnet af de forskellige individer præcist, samt at indsamle nøjagtig og fyldestgørende data om morfologiske og patologiske forandringer (Buikastra, et al., 1994; Lovell, 2000). 5.1 Osteologi I det følgende beskrives metoderne til bestemmelse af skelettets alder og køn, samt registreringen af patologiske forandringer Aldersbestemmelse Aldersbestemmelsen for børn og unge er baseret på tandudvikling og tandfrembrud samt længden af lemmeknoglerne og epifysernes påvoksning (Bass, 2005; Boldsen, et al., 2005; Lynnerup, et al., 2008; White, et al., 2005). Da børn og unges alder er forbundet med skelettets udvikling er det muligt at oversætte udviklingsstadierne af skelettet til et aldersinterval, altså oversætte den biologiske alder til en kronologisk alder. Børn kan derfor aldersbestemmes indenfor et meget lille tidsinterval på et par år, mens det hos de unge er et lidt større interval på cirka fem år, da der er forskel i drenge og pigers udvikling. Aldersbestemmelsen må derfor tage hensyn til kønsforskellen, sådan at aldersintervallet er dækkende for begge køn, i det børn ikke kønsbestemmes (Afsnit nedenfor). Aldersbestemmelsen hos voksne, der omfatter individer, hvor pelvis er vokset helt sammen i acetabulum (alder 15-18), er mere problematisk, da det ikke længere primært er udviklingen af skelettet, men skelettets aldring der er indikatorer for individets alder. Aldringen er individuel i modsætning til udviklingen af skelettet, som hos børn og unge, er næsten universel (Boldsen, et al., 2002). I denne opgave blev de voksne individer aldersbestemt via to uafhængige metoder til aldersbestemmelse. Transitions analysen, som er den ene metode, er en objektiv metode baseret på, at aldringen af skelettet sker gennem en fastlagt række af aldersstadier. Aldersstadierne opnås dog ikke ved samme alder for alle individer, idet ældningen jo er individuel (Boldsen, et al., 2002). Transitionen eller overgangen mellem aldersstadierne sker altså ved forskellig Tuberkulose i middelalderen 19

20 5 METODE hastighed og det er tidsintervallet for denne overgang, transitions analysen kan beregne statistisk og derved frembringe den mest sandsynlige alder for individet. Til brug for udregningen scores en række aldersstadier på to områder på pelvis, nemlig facies auricularis og symphysis pubicus, og kraniesuturernes lukning (Lynnerup, et al., 2008; Boldsen, et al., 2002; Boldsen, et al., 2005). Disse scorer beregnes efterfølgende i programmet for den statistiske transitions analyse og individets alder beregnes. Desværre kræver metoden at områderne til scoringen af aldersstadierne på pelvis og kraniet er næsten fuldstændigt bevaret, hvilket desværre ikke var tilfældet for alle 381 skeletter, der medvirkede i denne opgave. Som supplement til transitions analysen og som eneste metode til at aldersbestemme skeletter uden tilstrækkeligt bevaret kranie og pelvis, blev skeletterne også aldersbestemt ud fra subjektive alderstræk på kraniet, Pelvis, tænderne og det post-kraniale skelet. (Bass, 2005; Boldsen, et al., 2005; Lynnerup, et al., 2008; Tarp, 2009) Som resultat af aldersbestemmelsen har hvert individ fået en minimumalder og maksimumalder ved døden. Dette aldersinterval er derefter omregnet til en middelværdi for individets alder, da det er bedre statistisk kun at havde ét udtryk for individets alder ved døden Kønsbestemmelse. Kønbestemmelse af børn er næsten umulig, da hovedparten af de morfologiske forskelle mellem kønnene ikke er til stede, før puberteten sætter ind (jf. 12-års alderen), og derfor er der bred enighed om ikke at kønsbestemme børn (Barker, et al., 2005). I denne opgave defineres skellet mellem barn og voksen som den totale sammenvoksning af acetabulum. (Bass, 2005; White, et al., 2005; Boldsen, et al., 2005) Voksne kønsbestemmes derimod vha. et antal af morfologiske kønsforskelle på kraniet, pelvis og det post-kraniale skelet. På kraniet vurderes morfologien af glabella, supraorbital margin, mastroid process, superior nuchal line, gonial angel og anterior mandible. På bækkenet vurderes størrelsen af den store indskæring i de to bækkenskåle, samt vinklen ved skambenet (greater sciatric notch og subpubic concavity). På det post-kraniale skelet vurderes morfologien og størrelsen af knoglerne (Lynnerup, et al., 2008; Bass, 2005; White, et al., 2005; Boldsen, et al., 2005). Ved registreringen af skeletternes køn, tildeles hvert individ en kønskode gående fra 1 til 7, hvor 1, 2 og 3 gives til individer med tydelig, overvejende eller svag mandlig morfologi. 4, 5 og 6 gives til individer med svag, overvejende eller tydelig kvindelig morfologi. 4 gives til Tuberkulose i middelalderen 20

21 5 METODE individer, hvor det ikke er muligt at vurdere skelettets køn på grund af dårlig bevaring eller manglende kønsforskelle. Normalt hører børn også til i denne gruppe, da de per definition er umulige at kønsbestemme. Men i mit materiale har jeg givet børnene deres egen kønskode på 4,5 for at kunne skelne dem fra kønsubestemmelige voksne. Ved brug af køn i analyserne, lægges kønskoderne sammen så kode 1 og 2 er mænd, 3,4 og 5 er ukendt køn og 6 og 7 er kvinder Patologi For hele knoglematerialet, blev der udover køn og alder også registreret patologiske forandringer på knoglerne i form af traumer, ledforandringer og patologiske forandringer relateret til infektionssygdommene spedalskhed og treponema 1, samt FOS. I min opgave er spedalskhed, treponema og FOS registreret som manglende /, fraværende 0 eller tilstedeværende 1 i henhold til registreringsmanualer udarbejdet hos ADBOU for hver enkelt af disse patologiske tilstande. Kun ved undersøgelsen af FOS blev der taget hensyn til, hvilke læsioner der blev registreret på skelettet, sådan at 0 angiver fraværelsen af FOS-relaterede læsioner, 1 tilkendegiver tilstedeværelsen af kompakte læsioner, 2 tilkendegiver tilstedeværelsen af trabekulære læsioner, og 3 tilkendegiver tilstedeværelsen af begge typer læsioner (Pedersen, 2008). Naturligvis blev der også registreret tuberkuloserelaterede læsioner på grundlag af manualen beskrevet i kapitel 8 og appendiks A. Manualen til registrering af tuberkuloserelaterede læsioner blev udformet på baggrund af den palæopatologiske litteratur, og en indledende undersøgelse af 20 godt bevarede skeletter fra Gråbrøde Kloster i Odense (jf. OBM9785) (Zimmerman, 1982; Ortner, 1999; Aufderheide, 1998; Ortner, 1981; Steinbock, 1976). Undersøgelsen af skeletterne fra Gråbrødre tjente primært til at opstille beskrivelser af de tuberkuloserelaterede læsioner og til afgrænsning af områderne for scoringen af de tuberkuloserelaterede læsioner. Manualen lavet til registreringen af tuberkuloserelaterede læsioner blev koncentreret om knogleenderne, der udgør skelettets led samt om rygsøjlen, da det er her de tuberkuloserelaterede læsioner oftest opstår (Afsnit 3 - Tuberkulose). I beskrivelsen af læsionerne blev der taget afsæt i den nævnte patologiske litteratur og den termologiske kodeks opstillet i Nancy Lovells 2000, for at kunne 1 Treponema er slægtsnavnet for en række underarter af Treponema pallidum, der kan forårsage sygdommene pinta, yaws, bejel og syfilis (Schwarz, 2009). Tuberkulose i middelalderen 21

22 5 METODE sikre registreringen af genkendelige og sammenlignelige tuberkuloserelaterede læsioner på skelettet. Den fremstillede manual er gengivet i appendiks A. 5.2 Statistik I opgaven er der gjort brug af to overordnede former for statistik: Beskrivende og Analyserende statistik. Den beskrivende statistik bruges til at skabe overblik og beskrive data, via opsummering af data i frekvenstabeller, sammenligninger af gennemsnit og afbildning af data i forskellige former for plots. Den analyserende statistik har derimod til formål at undersøge og analysere data for forskelle og sammenhænge via frekvensanalyser, regressioner og korrelationsanalyser for at kunne fremhæve eller afkræfte opstillede hypoteser om datas opførsel (Lynnerup, et al., 2008) Statistiske forudsætninger Mine data er overvejende nominaldata, så analyserne er primært nonparametriske, og lavet i det statistiske program SPSS for Windows (Version 15, 16 og 17). Hvis intet andet nævnes er signifikans niveauet skillelinjen hvor det vurderes om den undersøgte hypotese er statistisk sandsynlig eller usandsynlig - sat til 0,05 eller derunder. Altså mindre end 5 % sandsynlighed for at min testhypotese (H0) er sandsynlig. Tuberkulose i middelalderen 22

23 6 KNOGLEMATERIALETS REPRÆSENTATIVITET. 6 KNOGLEMATERIALETS REPRÆSENTATIVITET. På grund af den kanoniske lov er danske middelalderkirkegårde mere repræsentative for sin samtid end de fleste moderne skeletsamlinger, da alle i middelalderen blev begravet på kirkegårdene. Kun en lille del af befolkningen, primært de betydende gejstlige, men senere alle der kun betale sig fra det, blev ikke begravet på selve kirkegården, fordi det var finere at blive placeret så tæt på alteret som muligt. Dette har resulteret i, at de øverste sociale lag er underrepræsenteret på kirkegårdene. At alle i middelalderen blev begravet på kirkegården, eller inde i kirken, betyder ikke at vores skeletsamlinger ikke er bias et. Omdannelsen af et lig til en del af vor tids skeletsamling er en lang proces, hvor der konstant udskilles dele af den oprindelige repræsentative befolkning (Wood, et al., 1992; Milner, et al., 2000). Også skeletternes bevarelse selekterer informationer fra skeletterne, da et godt bevaret skelet er mere informativt end et mindre godt bevaret, hos hvem læsionerne kan være forsvundet, da knogler med patologiske forandringer er sværere at bevare end raske knogler (Waldon, 1994). Tuberkulose i middelalderen 23

24 7 KNOGLEMATERIALE 7 KNOGLEMATERIALE Fem middelalderlige kirkegårde fra den Antropologiske Database på Odense Universitets (ADBOU) skeletsamling har leveret knoglematerialet til denne undersøgelse. De fem kirkegårde er alle kristne og dækker hele middelalderen og den tidlige renæssance. Som vist på figur 7-1Figur 7-1 er knoglematerialet fordelt på alle tre landsdele i Danmark. Kirkegårde fra både by og land er repræsenteret Udvælgelsen af skeletterne Fra hver kirkegård blev der tilfældigt udvalgt 100 skeletter til registreringen af tuberkuloserelaterede læsioner. Det viste sig imidlertid, at der ikke var 100 velbevarede skeletter fra Tirup, og det blev nødvendigt at supplere op med tilfældigt udvalgte skeletter fra en anden jysk landsbykirkegård, Nordby. I alt blev der altså tilfældigt udvalgt 400 skeletter fra fem kirkegårde. Det endelige antal af skeletter endte dog på 381, da det efter registreringen blev nødvendigt at udelukke 19 skeletter fra materialet. Annulleringen skyldes, at de fundne tuberkuloserelaterede læsioner på kraniet ikke kunne adskilles fra andre patologiske tilstande, hvorefter det blev besluttet at udelade kraniet fra den endelige manual. Dermed annulleres registreringen af 19 skeletter, der kun kunne registreres for tuberkuloserelaterede læsioner på kraniet. Figur 7-1: Kort over det moderne Danmark, med placeringen af de fem kirkegårde. Kilde: Datering af kirkegårdene og skeletternes armstilling Den nøjagtige datering af skeletter er et fundamentalt problem for studier som dette og selv kirkegårdenes datering kan ikke bestemmes præcist. Bortset fra Tirup, der kun er dateret ud fra arkæologiske fund, er de øvrige kirkegårde dog tilknyttet en eller anden form for historiske kilder, der gør det muligt at opstille en tidsramme for deres datering Tuberkulose i middelalderen 24

25 7 KNOGLEMATERIALE (Skov, 2002; Kieffer-Olsen, 1994; Becher, 1999; Arntoft, 1999; Kieffer- Olsen, 1986) Sammen med den overordnede tidsramme fra de historiske kilder, de arkæologiske fund og i et enkelt tilfælde, Nordby (jf. C 14 dateringer) er det muligt at datere de enkelte kirkegårde. Den opstillede tidsramme kan så indsnævres eller udvides via skeletternes armstilling, ligesom skeletterne også selv kan rangordnes kronologisk i forhold til hinanden og kirkegårdens funktionsperiode. Placeringen af den afdødes arme i forhold til kroppen fulgte visse regler i middelalderen og de er derfor fælles for alle skeletter fundet på danske middelalderlige kirkegårde. Armstillingerne er beskrevet ved flere lejligheder og kan opdeles i fire hovedtyper, der afløser hinanden hen over den middelalderlige periode i Danmark (Kieffer-Olsen, 1993). Figur 7-2: De fire armstillingers udseende. Armstillingerne identificeres primært via underarmene og håndknoglernes placering i forhold til kroppen. (Madsen, 2004 s. 344) Armstillingerne kan dog ikke bruges til en absolut datering af skeletterne, da armstillingerne afløser hinanden løbende og det derfor ikke er muligt at definere en præcis datering via armstillingerne. Men de fire armstillinger er dominerende i perioder fordelt henover middelalderen, så det er muligt at rangordne knoglematerialet kronologsik. Figur 7-2 viser en skematisk oversigt af de fire hovedtyper af armstillinger, der blev anvendt i den middelalderlige periode. Ved den ældste armstilling A, som blev anvendt fra begyndelsen af middelalderen indtil første halvdel af 1300-tallet, ligger skelettets arme ned langs siden. Undervejs introduceres armstilling B, hvor armene er let bøjet og hænderne er samlet over bækkenet. Armstilling B bliver domine- Tuberkulose i middelalderen 25

26 7 KNOGLEMATERIALE rende omkring år 1300 og anvendes indtil starten af 1400-tallet. Fra 1350 introduceres armstilling C, hvor armene er bøjet i en ret vinkel og hænderne ligger øverst på maven. Armstilling C s dominans varer fra slutningen at 1300-tallet indtil sidst halvdel af 1400-tallet, hvorefter armstilling D, hvor armene er bøjet og underarmene er krydset hen over brystet, er dominerende i perioden fra 1450 til slutningen af tallet, hvor gravskikken ændrer sig og armstilling A og B genbruges (Kieffer-Olsen, 1993; Jantzen, et al., 1994) 7.2 Nordby, FHM3970 I udkanten af Viby J, ca. 5 km. sydøst for Århus, blev der i 1996 udgravet i alt 235 grave, indeholdende 126 skeletter, af Moesgård Museum (Figur 7-1). Gravene tilhørte en hidtil ukendt kirkegård, som via historiske kilder, arkæologiske fund, C 14 dateringer og skeletternes armstilling kunne dateres til ca til ca Den ukendte kirkegård tilskrives navnet Nordby, efter den landsby, der op til 1800-tallet lå i området, men som nu er smeltet sammen med Viby. Samme skæbne er nok overgået Nordby kirkegård, der kun ligger 800 meter fra Viby kirke. Kirkegården i Nordby, der kun lå 30 meter fra et kildevæld, opdaget i 2001, har sandsynligvis været tilknyttet en hellig kilde, mens kirken i Viby har været tilknyttet kongsgården i Viby, der har været nabo til kirken. Både kilden, med tilhørende kapel, og kongsgården nævnes i en præsteindberetning til Ole Worm fra 1623 (Skov, 1996; Skov, 2002). Det samme sogn eller landområde har altså haft to kirkegårde på samme tid i starten af middelalderen, hvilket befolkningen i området ikke har været stor nok til at opretholde. Dengang var området ikke en forstad til Århus, men et landsbysogn et par kilometer udenfor byen. I starten af 1200-tallet har man derfor opgivet kirkegården ved helligkilden, og gjort kirken i Viby til sognekirke for begge landsbyer (Skov, 2002). Af de i alt 126 grave med skeletter blev kun 42 skeletter udvalgt og registreret. Det lille antal skeletter skyldes, at de hovedsagligt er valgt for at supplere antallet af jyske landboskeletter, da Tirup kirkegård ikke var tilstrækkeligt bevaret. Skeletternes kønsfordeling vises for alle fem kirkegårde i figur Revshale, LFS69,72,90,92,94 På den nordlige bred af Søndersø på Lolland, nogle kilometer øst for Maribo, ved Revshale, er der fundet og udgravet 202 skeletter (Figur Tuberkulose i middelalderen 26

27 7 KNOGLEMATERIALE 7-1). Udgravningen er sket i flere omgange efter at man fandt kirkegården i 1969 i forbindelse med anlæggelsen af parcelhuse i udkanten af Revshale. (Snedker, 1972) Senest var i 1990, 1992 og 1994 da Projekt Refshale undersøgte borganlægget på den nærliggende Borgø i Søndersø, og herunder også udgravede kirkegården ved Revshale for at undersøge dens tilhørsforhold til borgen (Kieffer-Olsen, 1994). Kirkegården ligner antropologisk en almindelig landsbykirkegård, da der er begravet både mænd, kvinder og børn på kirkegården. Men en lille overvægt af unge mænd, kan indikere at borgen også har brugt kirkegården til deres døde, men hvor stor en indflydelse dette har haft på kirkegårdens aktiviteter, er det ikke muligt at afgøre (Boldsen, 1989)Der er ingen skriftlige kilder overleveret til kirkegården i Revshale, men de arkæologiske fund og skeletternes armstilling giver kirkegården en datering o (Kieffer-Olsen, 1994). Af de 202 udgravede skeletter fra Revshale blev der registreret 100 (Figur 7-3). 7.4 Sortebrødre, SBT78,79,81 I den østlige del af det moderne Odenses centrum lå Sortebrødre Kloster og kirkegård i det område, der nu kaldes Sortebrødre Torv (Figur 7-1). Området er blevet undersøgt i flere omgange, men i årene fandt og udgravede Møntergården i Odense 774 skeletter fra selve klosteret og kirkegården. (Becher, 1999) Klosteret er oprettet omkring 1239, hvor sortebrødrenes orden, dominikanerne, også anlagde klostre i Århus, Viborg og Slesvig. Udgravningerne i området har vist, at klosterområdet var beboet før brødrenes ankomst, så det er sandsynligt, at brødrene overtog allerede eksisterende bygninger. Stort set samtidig med klostrets oprettelse, anlagde munkene en kirkegård, der var åben for befolkningen i området indtil reformationen. Sortebrødre Kloster og kirke var ikke en sognekirke, men tiltrak menigheden via deres bedre prædikener og dødsmesser. I 1540 blev klosterets bygninger skænket til det nyetablerede Gråbrødre Hospital, og i 1542 dømmes Sortebrødre Klosterkirke til nedrivning. I perioden omkring reformationen havde mange byer brug for mere plads, og den katolske kirkes arealer blev ofte omlagt til torve, fest- eller markedspladser under opgøret med den katolske kirke (Madsen, 2004). Sortebrødres Kirkegård undgik dog nedlæggelse, og brugtes efter 1551 af byen som fattigkirkegård. Flere af de udgravede skeletter er fundet be- Tuberkulose i middelalderen 27

28 7 KNOGLEMATERIALE gravet henover de nedrevne bygninger. Et par af de yngste grave kunne dateres til slutningen af 1500 tallet via møntfund (Becher, 1999), og det er derfor sandsynligt at kirkegården har været i brug helt op til 1600-tallet, hvor man i 1607 gav tilladelse til nedrivning af et øde stenhus på Sortebrødre Kirkegård. Sortebrødre Kirkegårdes funktion må altså være ophørt. (Christensen, 1988) I alt 97 skeletter fra Sortebrødre Kirkegård blev registreret (Figur 7-3). 7.5 Skt. Jørgen, SJG80 I centrum af Odense blev der i perioden april 1980 til marts 1981 udgravet 1117 grave, indeholdende 1127 skeletter, af Møntergården i Odense (Figur 7-1). Skeletterne tilhørte spedalskhedsinstitutionen Skt. Jørgensgården i Odense, der i middelalderen lå lidt udenfor den østre byport, ved landevejen mod Nyborg. Skt. Jørgens var ikke en almindelig sognekirkegård, men en tilknyttet en hospitalsinstitution for individer med påvist spedalskhed fra Odense og det omgivende opland (Arntoft, 1999). Spedalskhed var middelalderens mest frygtede sygdom, men den syge har ikke kun ventet på døden. Hele familien er formentlig flyttet med den syge, da masser af børnegrave vidner om, at livet gik videre. Historiske kilder omtaler et spedalskhedshospital i Odense omkring 1291, men først i 1438 benævnes det som en Skt. Jørgensgård. Udgravningen daterede institutionens anlæggelse til sidste halvdel af tallet og skeletternes armstilling gør det sandsynligt, at institutionen blev anlagt omkring Fra armstillingerne kan man også se, at det var de første 75 år af institutionens levetid, der var størst aktivitet på kirkegården, for derefter aftager antallet af begravelser, for næsten at ophøre i 1400-tallet (Kieffer-Olsen, 1993; Arntoft, 1999). Årsagerne til ophøret i begravelserne er uvist, men måske fik institutionen et andet formål i slutningen af 1300-tallet, da spedalskheden forsvandt fra Odense i første halvdel af 1300-tallet. (Arntoft, 1999; Boldsen, 2007) I 1542 nedlægges alle Skt. Jørgensgårde i Danmark, og de sidste patienter fra Skt. Jørgensgården i Odense overflyttes til det ny Gråbrødre Hospital inde i byen. Derefter er Skt. Jørgen kirkegården tilsyneladende overgået til byen som fattigkirkegård, men det er usikkert om den har været brugt som sådan, da byen samtidig fik Sortebrødre Kirkegård, der ligger inde i Odense, som fattigkirkegård. Der er i hvert fald ikke fundet nogen begravelser, der beviser at kirkegården har været i Tuberkulose i middelalderen 28

29 7 KNOGLEMATERIALE brug efter Skt. Jørgensgårdens nedlæggelse i Dateringen af kirkegården kan altså lægges fra omkring 1275 til 1542, med størstedelen af begravelserne foretaget før I 1627 nedrives Skt. Jørgensgårdens bygninger og kirke (Christensen, 1988). I alt blev 93 skeletter registreret (Figur 7-3). 7.6 Tirup, VKH1201 I løbet af sommeren 1984 udgravede Vejle kulturhistoriske museum en hidtil ukendt kirkegård, et par hundrede meter vest for Bygholm ved Horsens. Kirkegården blev totalt udgravet, og de 569 grave indeholdt 620 skeletter, hvoraf det kun var muligt at finde 49 skeletter, der var tilstrækkeligt bevaret til at kunne registres for tuberkuloserelaterede læsioner (Figur 7-3). Dette skyldes primært den meget varierende bevaring af skeletterne på kirkegården på grund af jordbundsforholdene, men også tidens tand efter udgravningen i Ligesom Nordby var kirkegården totalt ukendt og ingen historiske kilder har nogen omtale af hverken kirke eller kirkegård på stedet. Derfor er Tirup udelukkende dateret på grundlag af de arkæologiske fund og skeletternes armstilling. Kirkegården er dateret til omkring 1150 til 1350, hvor kirkegården nedlægges, og de sidst begravede graves op og tages af de efterladte med til familiens nye kirke. Stednavnet Tirup, er kommet af det lokale marknavn Tirup, der giver mindelser om en stedlig bebyggelse ved det navn, som det dog har været umuligt for arkæologerne at finde. Ud fra skeletmaterialet på Tirup er det dog lykkedes at anslå landsbyens størrelse til syv-otte husstande, med en befolkning på et par og halvfjers individer (Kieffer-Olsen, 1986; Kieffer-Olsen, 1993). 7.7 Opsamling på knoglematerialet. De fem middelalderlige kirkegårde leverede knoglematerialet af 381 individer til opgaven. I forbindelse med opgaven blev individerne køns- og aldersbestemt i henhold til de beskrevne osteologiske metoder i kapitel 5, samt registreret for forskellige patologiske forandringer. På alle fem kirkegårde har det været tale om individer af forskellig alder og køn. Figur 7-3 viser de fem kirkegårdes individer opdelt i køn. Tuberkulose i middelalderen 29

30 Antal individer 7 KNOGLEMATERIALE Børn Ukendte Kvinder Mænd 20 0 Nordby Revshale Sortbrødre Skt. Jørgen Tirup Figur 7-3: De fem kirkegårdes individer opdelt i køn. Kilde: Registreringen af det udvalgte knoglemateriales 381 individer. I alt 155 mænd, 134 kvinder, 28 voksne med ubestemmeligt køn og 64 børn, uden helt fusioneret acetabulum er repræsenteret i knoglematerialet. Antallet af mænd og kvinder er statistisk set ens, da resultatet af Fisher s Eksakt test for forskellen mellem antallet af mænd og kvinder ikke er statistisk signifikant (X 2 03,006, df=4, P (2) =0,167). Resultatet betyder, at forskellen mellem mænd og kvinder, 155 mænd mod 134 kvinder, er en tilfældighed og skyldes formentlig en skævhed i knoglematerialet (Tabel 1). Kirkegård Mænd Kvinder I alt X 2 df Nordby Revshale Sortebrødre ,006 4 Skt. Jørgen Tirup Samlet P-værdi (2-siddet) 0,167 Tabel 1: Fordelingen af mænd og kvinder på de fem kirkegårde. Resultatet af Fisher s eksakt test for fordelingen af mænd og kvinder er opgivet i tabellen. Kilde: 289 kønsbestemte voksne individer. I de følgende undersøgelser er børnene udeladt, da det på nuværende tidspunkt er uklart hvorledes børns vækst spiller ind på udviklingen af de tuberkuloserelaterede læsioner. Børnenes data er opgivet i Appendiks D, i håb om at kunne bruge data i fremtidige studier. Tuberkulose i middelalderen 30

31 8 MANUAL 8 MANUAL Registreringen af tuberkuloserelaterede læsioner er koncentreret om knogleenderne, der udgør skelettets led, og om rygsøjlen ( PATO- LOGI og 5 - METODE). I den forbindelse registreres seks hovedtyper af tuberkuloserelaterede læsioner, der er opdelt efter deres lokalisering på skelettet, som beskrives i de følgende afsnit. Som ved registreringen af de øvrige patologiske tilstande, spedalskhed, treponema og FOS, registreres det om de tuberkuloserelaterede læsioner er manglende /, fraværende 0 eller til stede 1. Manualen og registreringsskemaet, der blev udformet til registreringen af tuberkuloserelaterede læsioner, er gengivet i appendiks A og B. 8.1 Bevægelige led Lokalisering: Knogleenderne, svarende til epifyserne, der udgør skulder, albue, håndled, knæ og ankel, samt på enkelte løse knogler som sternum og femur, extremitas proximalis. Præcist hvilke knogleender, der scores er beskrevet nærmere i den udførlige manual fra appendiks A. Betingelser for registreringen: 75% af knogleenderne skal være bevaret for at kunne registrere knoglen for tuberkuloserelaterede læsioner. Hver knogle scores og resultatet indføres i registreringsskemaet fra appendiks B. Efterfølgende scores det tilhørende led efter anvisningen i manualen, appendiks A. Score: / Knoglen mangler eller er bevaret mindre end 75 %. 0 Knoglen har ingen af de nedenfor beskrevne forandringer, men der kan være andre ikke tuberkuloserelaterede læsioner. 1 Et eller flere områder har et porøst udseende og overfladen synes sandet og ru. Porøsiteten kan variere mellem fin- og grovkornet, nærmest hullet (Figur 8-1, nr. 1). Enkelte steder kan porøsiteten være så massiv, at den har nedbrudt knogleoverfladen og man kan se det trabekulære væv nedenunder (Figur 8-1, nr. 2). Der kan endog være opstået et hulrum i det trabekulære væv under hullet. Alle kanterne omkring læsionerne er skarpe og har samme farve som den Tuberkulose i middelalderen 31

32 8 MANUAL omgivende knogle. Der er næsten ingen reaktiv knoglevækst og der ses kun en svag fortykning af det blottede trabekulære væv. I ekstreme tilfælde kan de opståede hulrum løbe sammen og dermed destruere en del af knoglen (Aufderheide, 1998; Ortner, 1981; Steinbock, 1976). Figur 8-1: Højre knæ fra ung kvinde, med en såkaldt Kissing lesion Et område med nedbrydning af knogleoverfladen er spejlet i den modstående knogleoverflade, således at de to modstående knoglers læsioner vil være lige overfor hinanden (SBT81,G266: F 17-23). (Steinbock, 1976). Foto: Louise Vigen Jørgensen 8.2 Rygsøjlen Lokalisering: Vertebrae thoracicae, T6-T12, og Vertebrae lumbalis, L1-L5. Kun corpus vertebrae undersøges, da der aldrig optræder tuberkuloserelaterede læsioner på arcus vertebrae. De tuberkuloserelaterede læsioner starter oftest anterior på facies intervertebralis (Ortner, 1981; Ortner, 1981). Betingelser for registreringen: 75% af corpus vertebrae skal være bevaret for at knoglen kan registreres, vær dog opmærksom på om manglende bevaring skyldes læsioner svarende til beskrivelsen af score 1. Hver knogle scores og efterfølgende summeres scoren i henhold til manualen, appendiks A, under de pågældende rygsøjlesektioner i registreringsskemaet, appendiks B. Score: / Corpus vertebrae mangler eller er bevaret mindre end 75%. Tuberkulose i middelalderen 32

33 8 MANUAL 0 Corpus vertebrae har ingen af de nedenstående forandringer. 1 Et eller flere områder på corpus vertebrae er porøst og overfladen synes sandet og ru. Porøsiteten kan variere fra fin- til grovkornet, nærmest hullet. Af og til bliver porøsiteten så massiv, at den nedbryder knogleoverfladen og man kan se det trabekulære væv nedenunder. Der kan endog opstå et hulrum i det trabekulære væv under hullet i knogleoverfladen (Mays, et al., 2001). Hulrummene kan blive så store, at corpus vertebrae nedbrydes indefra, og corpus vertebrae falder sammen. Det blottede trabekulære væv vil i så fald have runde fordybninger, hvis farve er som det omgivende trabekulære væv. Alle kanterne omkring læsionerne på corpus vertebraes overflade, og på eventuelle hulrums sider, er skarpe og der er næsten ingen synlig reaktiv knoglevækst (Ortner, 1999). Oftest ses der kun en svag udglatning af det blottede trabekulære væv. Et eventuelt kollaps af corpus vertebrae heler ved en fusion af arcus vertebrae og sammenvoksning af de tilbageværende rester af corpus vertebraes. Herved formes det karakteristiske knæk på rygsøjlen, kendt som en Pottsk pukkel (Morbus Pott) (Steinbock, 1976). A B Figur 8-2: A. Pottsk pukkel. Destruktion af corpus vertebrae fører til fusion af arcus vertebrae og sammenvoksning af resterne af corpus vertebrae. B. Kollaps af rygsøjlen formodentlig på grund af osteoporose. Corpus vertebrae er ikke destrueret, men mast sammen A:(SBT81,G266: F 17,23), B:(SJG80,G1072: F 30-40). Foto: Louise Vigen Jørgensen Pottsk pukkel må ikke forveksles med en nedsmeltning af corpus vertebrae, der skyldes forskellige former for knogleskørhed, hvor rygsøjlen også danner en pukkel, fordi corpus vertebrae er blevet presset sammen af kroppens vægt. På figur 8-2 illustreres forskellen idet der kun er meget lidt tilbage af corpus vertebrae på figur 8-2, A, mens der er masser af knogle fra corpus vertebrae, der ser ud som om det er presset ud af form på figur 8-2, B. Tuberkulose i middelalderen 33

34 8 MANUAL 8.3 Ribben Lokalisering: Alle costae, på nær costa prima. Betingelser for registreringen: Costae og stumper af costae på over 10 cm sorteres og måles på den dorsale side. Kun samlede længder (V+H) på over 100 cm registreres. Score: / Costae mangler eller måler mindre end 100 cm tilsammen. Længden af costae måles i hele cm for hver side og resultatet indføres i registreringsskemaet fra appendiks B. Den dorsale side af costae undersøges og alle tuberkuloserelaterede læsioner, som er beskrevet nedenfor, opmåles i hele cm for hver side og noteres. Her kan det være nødvendigt at gøre brug af fingerspidserne for at finde læsionerne, der kan komme til udtryk som følger: Skarpt afgrænset hul med udsigt til det trabekulære væv. Kanterne skal have samme farve som den omgivende knogleoverflade (Mays, et al., 2001) Riller eller skarpe bølgetoppe på skrå af costae, særligt fra området over sulcus costae og hen mod collum costae. Se pilene på figur 8-3 (Roberts, et al., 1994). Enkeltstående afrundede eller spidse små eksostoser, der kan optræde på alle områder af costae (Cirklen) på figur 8-3. Belægninger af glat eller støvet udseende knogle ( Mug ) (Santos, et al., 2006; Roberts, et al., 1994). Antallet af transversale fordybninger i hver side tælles og noteres. Figur 8-3: Udsnit af costae, med riller eller skarpe bølger på tværs af overfladen ovenover sulcus costae, og hen mod collum costae (LFS90,G37: F 21-27). Foto: Louise Vigen Jørgensen Tuberkulose i middelalderen 34

35 8 MANUAL 8.4 Faste led Lokalisering: Facies auricularis på os coxae og os sacrum. (Ortner, 1981; Aufderheide, 1998) Betingelser for registreringen: Score: 75% af facies auricularis skal være bevaret for at knoglen kan registreres for tuberkuloserelaterede læsioner. Hver ledflade scores og efterfølgende summeres scoren, som beskrevet i manualen, appendiks A, under det pågældende led i registreringsskemaet, appendiks B. / Knoglen eller facies auricularis mangler eller er bevaret mindre end 75% 0 Facies auricularis har ingen af de nedenfor beskrevne forandringer, men der kan være andre ikke tuberkuloserelaterede læsioner. 1 Et område eller flere på facies auricularis er porøst og overfladen synes sandet og ru. Porøsiteten kan variere mellem fin- og grovkornet, nærmest hullet. Enkelte steder kan porøsiteten være så massiv, at den har nedbrudt overfladen og man kan se det trabekulære væv nedenunder. Der kan endog være opstået et lavt hulrum i det trabekulære væv under hullet i ledfladen (Pil). I modsætning til de øvrige læsioner relateret til tuberkulose, kan der omkring hullerne på facies auricularis være knoglebump samt uregelmæssige og rodede eksostoser, som det ses på figur 8-4 (Cirkel). Der skal imidlertid både være huller og eksostoser til stede for at læsionen kan registreres. Eksostoser er ikke nok, da disse også indgår i aldersbedømmelsen af skelettet (Boldsen, et al., 2005). Eksostoserne gør, at hullerne ikke er så skarpt afgrænset som beskrevet under de øvrige læsioner. Figur 8-4: Os Coxae, facies auricularis med huller og rodede eksorstoser (SJG80,G275: F 27-35). Foto: Louise Vigen Jørgensen Tuberkulose i middelalderen 35

36 8 MANUAL 8.5 Fossa acetabuli. Lokalitet: Fossa acetabuli på os coxae (Aufderheide, 1998; Ortner, 1981; Steinbock, 1976). Betingelser for registreringen: 75 % af fossa acetabuli skal være bevaret for at området kan registreres for tuberkuloserelaterede læsioner. Score: / Knoglerområdet mangler eller er bevaret mindre end 75%. 0 Fossa acetabuli har ingen af de nedenfor beskrevne forandringer, men der kan være andre læsioner, som ikke er relateret til tuberkulose. 1 Et område på mere end 2 cm i diameter af fossa acetabuli er dækket af ekstra knoglevæv, cirkelen på figur 8-5. Det ekstra knoglevæv kan have en net-agtig struktur eller være helt glat. Figur 8-5: Fossa acetabuli. Et område på sammenlagt mere end 2 cm i diameter er dækket af ekstra knoglevæv. I dette tilfælde har det ekstra knoglevæv en net-agtig struktur (Cirkel) (SJG80,G168: F 40-50). Foto: Louise Vigen Jørgensen Tuberkulose i middelalderen 36

37 8 MANUAL 8.6 Nutritium forarmen. Lokalitet: Væggene på alle vertebrae thoracicae og vertebrae lumbalis, samt corpus ossis ilium (Haas, et al., 2000; Baker, 1999). Betingelser for registreringen: Score: 75% af væggen på vertebraene og corpus ossis ilii skal være bevaret for at knoglerne kan registreres for tuberkuloserelaterede læsioner. Hver knogle scores og efterfølgende summeres scoren, som beskrevet i manualen, appendiks A, i registreringsskemaet, appendiks B. Væggen på Corpus vertebrae. Tæl og noter antallet af bevarede vertebrae thoracicae og vertebrae lumbalis. Tæl og noter hvor mange af de vertebrae thoracicae og vertebrae lumbalis, der har mindst én forstørret foramen nutritium på over 3 mm i diameter. Se eksempel på figur 8-6. Corpus ossis ilium / Området mangler eller det er bevaret mindre end 75%. 0 Ingen foramen nutritium over 3 mm i diameter. 1 Mindst én forstørret foramen nutritium på over 3 mm i diameter. Disse er ofte lettere nedsunket i den omgivende knogle, så der dannes en tragtformet indgang 8.7 Registreringen af knoglematerialet. Figur 8-6: Corpus Vertebrae med forstørrede foramina nutricium. (FHM3970,DC: M 35-45) Foto: Louise Vigen Jørgensen I nedenstående tabel opsummeres alle scoringerne fra registreringen af de 317 voksne individer, der er blevet registreret for tuberkuloserelaterede læsioner til denne undersøgelse (Tabel 2). Af pladshensyn benævnes de tuberkuloserelaterede læsioner kun som læsioner og der opgives også kun en samlet score for de bilaterale knogler, da Fishers Eksakt test usandsynliggjorde, at der var nogen forskel i fordelingen af læsioner på højre og venstre side af skelettet. P (2) -værdien af Fishers Tuberkulose i middelalderen 37

38 8 MANUAL Eksakt test for fordelingen af læsioner mellem højre og venstre side af skelettet er oplyst i tabel 8-1 s yderste kolonne. Knogle Uden Score Læsioner Læsioner læsioner I alt i procent P (2) Clavicula, Extremitas acrominalis ,49 0,640 Acromion ,44 1,000 Cavitas Glenoidalis ,16 0,483 Humerus, Caput humeri ,33 0,215 Skulder ,39 0,531 Humerus, Extremitas distalis ,61 0,336 Radius, Caput radii ,35 0,623 Ulna, Extremitas proximalis ,57 0,407 Albue ,14 0,247 Radius, Extremitas distalis ,41 1,000 Ossa capri ,45 0,852 Håndled ,31 0,727 Os coxae, facies auricularis ,46 0,280 Os sacrum, facies auricularis ,52 0,839 Sacrum-iliac ,29 0,297 Femur, Extremitas proximalis ,56 1,000 Fossa acetabuli ,08 0,542 Corpus ossis ilii ,88 0,893 Hofte ,37 0,911 Femur, Extremitas distalis ,68 0,497 Tibia, Extremitas proximalis ,21 1,000 Knæ ,05 0,770 Talus ,63 1,000 Calcanus ,56 0,133 Fod ,88 0,444 Costae, læsioner ,90 0,319 Costae, transversale fordybninger ,16 0,515 Sternum ,12 1,000 Clavcula, Extremitas sternalis ,98 1,000 Vertebrae thoracicae, foramen ,53 Vertebrae lumbales, foramen ,69 T ,75 T ,97 T ,35 T ,55 T ,11 T ,37 T ,07 T ,04 T ,43 L ,50 L ,47 T12L ,42 L ,75 L ,91 L ,92 L ,60 Tabel 2: Fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner på de 47 knogler, der blev registreret ifølge manualen til registrering af tuberkuloserelaterede læsioner, appendiks A. Kilde: 317 voksne individer De seks hovedtyper af tuberkuloserelaterede læsioner, der scores i manualen til registreringen af tuberkuloserelaterede læsioner, omfatter 47 lokaliteter på skelettet. Alle lokaliteterne har dog mindst to scoringer Tuberkulose i middelalderen 38

39 8 MANUAL af tuberkuloserelaterede læsioner. Det er derfor er ikke muligt at udelade dele af skelettet og dermed gøre manualen mindre. 8.8 Opsamling på registreringen af knoglematerialet De 47 knoglelokaliteters bevaring og antal af tuberkuloserelaterede læsioner er meget forskellige. 66 individer har bevaret sternum, mens sacro-iliac er bevaret hos 209 individer. 8 individer af de 66 individer med bevaret sternum er scoret for tuberkuloserelaterede læsioner (12,12 %), mens 126 individer ud af de 209 individer har tuberkuloserelaterede læsioner på sacro-iliac (60,29 %). Det er derfor umuligt direkte at undersøge sammenhængen mellem de forskellige tuberkuloserelaterede læsioner. Tuberkulose i middelalderen 39

40 9 SUPERLÆSIONERNE 9 SUPERLÆSIONERNE Da lokaliteternes bevaring og antal af læsioner er så forskellige som vist i tabel 8-1, er det nødvendigt at finde et fælles sammenligningsgrundlag for de tuberkuloserelaterede læsioner, så det kan undersøges, om der er en sammenhæng mellem de registrerede tuberkuloserelaterede læsioner. 9.1 Udvælgelsen af superlæsionerne Jeg har udvalgt fire knoglelokaliteter, der alle har en række fællestræk og som jeg i de følgende afsnit vil kalde superlæsioner, med henblik på skabe et fælles sammenligningsgrundlag for alle de tuberkuloserelaterede læsioner. Superlæsionerne er ikke en speciel form for tuberkuloserelaterede læsioner, men superlæsionerne adskiller sig i kraft af deres knoglelokaliteters gode bevaring, store antal af registrerede tuberkuloserelaterede læsioner og deres beskrivelse i den palæopatologiske litteratur. Alle superlæsionerne nævnes i litteraturen som nogle af de almindeligste tuberkuloserelaterede læsioner. Superlæsionerne betegner de områder, der oftest inficeres på deres del af skelettet og de fleste af superlæsionerne er også de mest almindelige tuberkuloserelaterede læsioner generelt (Aufderheide, 1998; Ortner, 1981; Steinbock, 1976). Da superlæsionerne er ret almindelige, er beskrivelsen af dem i den patologiske litteratur så detaljeret, at det er muligt at adskille disse fire superlæsioner i forhold til andre patologiske tilstande (3 TUBERKULOSE) 9.2 Superlæsionernes bevaring Min registrering af knoglematerialet viser, at de pågældende knoglegrupper tilknyttet superlæsionerne, er blandt de bedst bevarede. Dette gør det sandsynligt, at de fire knogleområders læsioner superlæsionerne - vil optræde samtidig med de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner på andre dele af skelettet. Den lokalitet der optræder flest gange er sacro-iliac, som optræder 209 gange i min registrering af knoglematerialet (Tabel 2). Desuden er superlæsionen sacro-iliac den mest almindelige på pelvis. Knæene scorer ligeledes højt med hensyn til bevaringen; 198 knæ ud af 317 mulige er bevaret. Knæet er en superlæsion, og er den lokalitet, der hyppigst inficeres bortset fra rygsøjlen og sacro-iliac. Lidt mindre bevaret er Tuberkulose i middelalderen 40

41 9 SUPERLÆSIONERNE håndleddet, der er bevaret 196 gange ud af 317 mulige. Trods det er håndleddet alligevel det bedst bevarede led på armknoglerne. Endelig har jeg valgt rygsøjlesektionen T12L12 til at repræsentere rygsøjlen, fordi denne rygsøjlesektion er det statistisk set mest sandsynlige sted for placeringen af knoglelæsioner på vertebraene (Steinbock, 1976). T12L12 bevarelse eller frekvens af tuberkuloserelaterede læsioner er nemlig ikke ret forskellig fra de øvrige rygsøjlesektioners. I alt har 144 individer bevaret mindst to vertebrae fra rygsøjlesektionen T12L12. Det er kun ni individer mere end den dårligst bevarede rygsøjlesktion T De tuberkuloserelaterede læsioner på rygsøjlen er den mest almindelige knoglelæsion, og den eneste patognomoniske læsion for tuberkulose. Det er derfor vigtigt at inddrage denne læsion i gruppen af superlæsioner for at kunne undersøge sammenhængen mellem tuberkuloserelaterede læsioner (Waldon, 1994; Baker, 1999; Steinbock, 1976). 9.3 Hvorfor ribbenene ikke er en superlæsion Til slut kan der argumenteres for, om ikke også ribbenene skulle havde været udvalgt, da megen forskning har sammenknyttet forskellige ribbenslæsioner og tuberkulose. Ribbenslæsionerne karakteriseres ved at være enten osteolytiske læsioner eller forskellige former for tilvækst af knogle på ribbenene såsom eksostoser, riller eller belægninger (Afsnit 8.3, ovenfor) (Mays, et al., 2001; Santos, et al., 2006; Roberts, et al., 1994). 2 Desværre er der ingen klar sammenhæng mellem de undersøgte ribbens læsioner og tuberkulose. Tuberkulose er den sandsynligste årsag, men det er umuligt at skelne læsionerne fra andre patologiske tilstande, der involverer lungerne og costae (Ortner, 1999; Mays, et al., 2002; Mays, et al., 2001). Læsionsandelen for costae er derfor imponerede høj, på hele 90,90 %, men det er altså uden sikker relation til tuberkulose. Endelig er ribbenene også dårligt bevaret, da kun 121 individer ud af 317 (38,17 %) opfylder kravene for registrering af læsioner på ribbenene (Appendiks A). Til sammenligning er 196 håndled (61,83 %), 209 Sacro-iliac (65,93 %), 198 knæ (62,46 %) og 144 rygsøjlesektioner (45,43 %) ud af 317 mulige bevaret. 9.4 Antallet af superlæsioner I tabel 9-1 kan man se, at 107 af de 317 voksne individer, der blev registreret, har bevaret alle fire knoglelokaliteter tilknyttet superlæsionerne. 2 Santos, et al., 2006 refererer en lang række artikler om emnet. Tuberkulose i middelalderen 41

42 9 SUPERLÆSIONERNE Det er 33,75 % af de voksne, der er velbevarede nok til at kunne have en eller flere superlæsioner. Dette giver mig mulighed for at undersøge om superlæsionerne, der er de mest almindelige tuberkuloserelaterede læsioner, optræder sammen med nogen af de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner andre steder på kroppen. Antal superlæsioner Antal individer Procent , , , ,8 I alt Tabel 3: Antallet af superlæsioner fordelt mellem de 107 voksne individer, der havde alle fire knogleområder tilknyttet superlæsionerne bevaret. Kilde: 317 voksne individer Da superlæsionerne dækker over de fire knoglelokaliteter med den bedste bevaring og højeste antal tuberkuloserelaterede læsioner, er det ikke overraskende at hovedparten af de 107 individer har en eller flere superlæsioner (Tabel 3). Ingen individer har dog superlæsioner på alle fire knoglelokaliteter tilknyttet superlæsionerne. 9.5 De fire superlæsioners indbyrdes forhold. 57 af de 76 individer med mindst én superlæsion har kun én superlæsion, men det er umuligt at sige, hvilken superlæsion det drejer sig om (Tabel 3). En opdeling af gruppen med én superlæsion viser, at 45 individer har sacro-iliac som den eneste superlæsion, det vil sige, at der kun er 12 individer med én anden superlæsion end sacro-iliac (Tabel 4). Antallet af Ikke Sacro - iliac øvrige læsioner sacro-iliac I alt X 2 df. P (2) , , I alt Tabel 4: Fordelingen af de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner når kun sacroiliac eller én anden af de tre superlæsioner er til stede. Fisher s Eksakt test for fordelingen af de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner med kun én superlæsion tilstede er opgivet i de yderste kolonner. Kilde: 57 individer med én superlæsion ud af de 107 individer med alle fire knoglelokaliteter tilknyttet superlæsionerne bevaret. Tuberkulose i middelalderen 42

43 9 SUPERLÆSIONERNE Fordelingen af de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner er forskellig i de to grupper med én superlæsion, idet de 45 individer i sacro-iliac gruppen har mellem 1 og 12 læsioner, mens de 12 individer fra gruppen med en af de andre superlæsioner kun har mellem 3 og 10 læsioner. Ifølge tabel 9-2 ser det ud til, at sacro-iliac forekommer oftere end de øvrige superlæsioner og at individer med sacro-iliac, som eneste superlæsion, har en større variation i antallet af øvrige tuberkuloserelaterede læsioner, i forhold til individer som ikke har sacro-iliac som eneste superlæsion. Denne forskel kan betyde, at sacro-iliac og de øvrige superlæsioner ikke udvikles tilfældigt. Fisher s Eksakt test for fordelingen af læsioner mellem de to grupper af individer med én superlæsion er imidlertid ikke statistisk signifikant (X 2 =7,784, df=11, P (2) =0,755). Derfor er fordelingen mellem de to grupper med én superlæsion ikke forskellige og sacro-iliacs høje frekvens og større variation mellem individernes øvrige tuberkuloserelaterede læsioner er bare et tilfælde. 9.6 Sacro iliac og de øvrige superlæsioner. En videre undersøgelse af de øvrige tuberkuloserelaterede læsioners fordeling mellem de to grupper med én superlæsion viser, at der næsten ingen forskel er på gruppernes gennemsnitlige antal af læsioner. De 45 individer med sacro-iliac som eneste superlæsion har i snit 6,133 tuberkuloserelaterede læsioner andre steder på skelettet pr. individ, mens de 12 individer fra gruppen med én anden superlæsion end sacro-iliac har 6,250 tuberkuloserelaterede læsioner andre steder på skelettet pr. individ (Tabel 5). N Genst. 95 % konfidens- Std. afvigelse. Std. fejl interval Min. Max. Min. Max ,4516 2,4472 0,4395 2,5539 4, ,1333 2,9817 0,4444 5,2375 7, ,2500 2,1373 0,6169 4,8920 7, ,9474 5,0604 1,1609 9, , I alt 107 6,4019 4,2777 0,4135 5,5820 7, Tabel 5: Gennemsnittet af tuberkuloserelaterede læsioner for hver af de fire grupper af superlæsioner. 0 = ingen superlæsioner er til stede, 1 = kun sacro-iliac er tilstede, 2= en anden superlæsion end sacro-iliac er tilstede, 3= mindst to superlæsioner er tilstede. Kilde: 107 individer med alle fire knogleområder tilknyttet superlæsionerne bevaret. Hvis de to grupper med kun én superlæsion, 1 og 2, opfattes som én gruppe, ses det at gennemsnittet for de øvrige læsioner andre steder på skelettet vokser med antallet af superlæsioner, idet gruppen af individer uden superlæsioner kun har 3,4516 tuberkuloserelaterede læsioner pr. individ. Den samlede gruppe med én superlæsion har cirka Tuberkulose i middelalderen 43

44 9 SUPERLÆSIONERNE 6,1579 tuberkuloserelaterede læsioner pr. individ og gruppen med mindst to superlæsioner har hele 11,9474 tuberkuloserelaterede læsioner pr individ. 9.7 Opsamling på superlæsionernes resultater Fire overlegent bevarede knoglelokaliteter med en høj frekvens af palæopatologiske beskrevne tuberkuloserelaterede læsioner, blev udnævnt til superlæsioner og vil i det følgende afsnit blive undersøgt for deres tilknytning til tuberkulose. Efterfølgende vil superlæsionerne være det fælles sammenligningsgrundlag for undersøgelsen af sammenhængen mellem de tuberkuloserelaterede læsioner, da superlæsionerne er så ofte forekommende, at de vil være til stede samtidig med de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner. De ovenstående undersøgelser af de 107 godt bevarede individer med alle fire knoglelokaliteter tilknyttet superlæsionerne bevaret har allerede vist, at der tilsyneladende er en sammenhæng mellem antallet af superlæsioner og de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner. Tuberkulose i middelalderen 44

45 10 CT-SCANNING 10 CT-SCANNING Sent i september blev det muligt, takket være vicestatsobducent Peter Leth på Retsmedicinsk institut, at CT-scanne et lille udvalg af individerne fra knoglematerialet med henblik på at undersøge arten af de tuberkuloserelaterede læsioner, repræsenteret ved superlæsionerne CT-scanningens fordele og udførelse CT-scanning, Computer Tomografi, er særlig velegnet til at undersøge knoglers indvendige udseende, da det er en form for røntgenundersøgelse, der giver meget detaljerede billeder (Figur 10-1). Både traditionel røntgen og CTscanning bygger på røntgenstråler, der sendes gennem det scannede objekt, hvorefter deres afbøjning eller absorption af de væv de møder afspejles i farvenuancer på det færdige røntgen- eller scanningsbillede. Røntgen og CT-scanning giver altså et billede af det undersøgte vævs evne til at sprede eller absorbere røntgenstråler. I modsætning til det traditionelle røntgenapparat tager CTscanneren ikke bare ét billede af knoglerne, men en lang række af billeder fra alle vinkler som efterfølgende redigeres sammen til et tværsnit af den undersøgte knogle. Alt efter CT-scannerens indstillinger kan disse tværsnit repræsentere skiver af knoglen på mellem 1 og 15 mm. På tværsnittene fremstår de hårde væv, der afbøjer flest røntgenstråler, hvide, mens blødere knoglevæv, som det trabekulære væv, er gråt. På denne måde kan variationer i knoglevævet ses direkte som mørke eller hvide pletter i kontrast til det omgivende væv, hvorimod traditionel røntgen kun kan vise variationerne i form af skygger på røntgenbilledet (Fleckenstein, et al., 2007). Jeg udførte selv scanningerne på Retsmedicinsk Instituts CT-scanner af mærket Siemens Somatom spirit dual slice CT-scanner, efter kyndig vejledning af visestatsobducent Peter Leth fra Retsmedicinsk Institut. CT-scanneren var indstillet til at lave tværsnit af 3 mms tykkelse. Figur 10-1: CT-scanneren på Retsmedicinsk institut af mærket Siemens Somatom spirit dual slice CT-scanner. Foto: Peter Leth Tuberkulose i middelalderen 45

46 10 CT-SCANNING 10.2 Præsentationen af individerne til CT-scanningen Da CT-scanningerne først blev planlagt sent i dette projekts forløb, var det kun et meget lille antal af individer der kunne blive scannet til brug for projektet. Der blev derfor udvalgt fire individer, hvis registrering af deres tuberkuloserelaterede læsioner kategoriserede dem som havende tuberkulose (SBT81,G266), muligvis havende tuberkulose (LFS1994,G201 og SBT81,G2) og værende sygdomsfri (FHM3970,BZ). SBT81,G266 (F 17-23) har flere tuberkuloserelaterede læsioner, hvoraf destruktionen af de torakale vertebrae T11 og T12, med efterfølgende dannelse af et vinklet knæk på rygsøjlen, er karakteriseret som det klassiske symptom på knogletuberkulose (Figur 10-2 og Figur 8-2). SBT81,G266 har derfor tuberkulose. LFS1994,G201 (M 33-43) og SBT81,G2 (M30-40) har begge et antal tuberkuloserelaterede læsioner (12 og 8), men kun LFS1994,G201 er registreret for superlæsioner. Da ingen af individerne har destruerede vertebrae, er det ikke muligt ud fra knoglematerialet med sikkerhed at fastslå, om individerne har haft tuberkulose, men registreringen af tuberkuloserelaterede læsioner gør det muligt, at de har haft tuberkulose. FHM3970,BZ: (F 21-24) har ingen tuberkuloserelaterede læsioner og er heller ikke registreret for spedalskhed, treponema eller FOS. FHM3970,BZ repræsenterer derfor et raskt individ, der ikke har været påvirket af nogen kronisk sygdom CT-scanningens resultat Ved scanningen af SBT81,G266 s knoglelokaliteter tilknyttet superlæsionerne blev der observeret osteolytiske læsioner, ossøse tuberkulumer, i både rygsøjlen, sacro-iliac og højre knæ. Derimod havde venstre knæ ingen ydre tuberkuloserelaterede læsioner eller indre osteolytiske læsioner. De torakale vertebrae T12, T11 og T10 er delvist destrueret, men de tilstødende vertebrae T7, T8, T9 og L1 har kun mindre læsioner på overfladen. Til gengæld viser CT-billederne at Figur 10-2: Tværsnit, gennem den anterior halvdel af T9, med to osteolytiske læsioner i corpus vertebrae, indikeret ved de sorte pletter på CT-scanningen (Pile). (SBT81,G266: vertebra, nr. 146) Tuberkulose i middelalderen 46

47 10 CT-SCANNING hver af de fire vertebrae har mindst en osteolytisk læsion (Figur 10-2) 3. På tværsnittet gennem højre pelvis, cirka midt igennem facies ris, er to ossøse tuberkulomer delvis dækket af et område med hvidklumpet væv (Figur 10-3). Figur 10-3: Tværsnit gennem den centrale del af facies auricularis på højre pelvis. Området er dårligt mineraliseret, indikeret ved den store afstand mellem trabeklerne i det trabekulære væv (Cirklen). Lige under facies auricularis' ledflade er et område med klumper af hvidt væv (Pilespidsen) og på begge sider af, og lidt under, det hvide væv, ses to osteolytiske læsioner (Pile). (SBT81,G266: pelvis, nr. 50) Området omkring de sorte pletter og de hvide klumper på tværsnittet af højre pelvis er dårligt mineraliseret, indikeret ved den store afstand mellem trabeklerne i det trabekulære væv. Også på tværsnittet gennem højre knæs epifyser ses osteolytiske læsioner, dårlig mineralisering og et lag af hårdere knogle langs kanten af den osteolytiske læsion i tibias proximale epifyse (Figur 10-4). Yderst til venstre på tibia ses et endnu ikke dødt granulom, hvor knoglevævet ikke nåede at blive destrueret før individets død (Personlig kommentar af Eja Hilmer, Røngtenlæge, Middelfart Sygehus. 2009). Figur 10-4: Tværsnit gennem højre femurs distale epifyse og tibias proximale epifyse, se også Figur 8-1. Både femurs og tibias epifyse har områder med dårlig mineralisering (Cirkel) og osteolytiske læsioner (Pile), men kun 3 Alle CT-scanningerne af de fire individer er kopieret over på den vedlagte DVD. Bemærk at vertebraene fra G266 er scannet i rækkefølgen T9, L1, T8 og T7. Tuberkulose i middelalderen 47

48 10 CT-SCANNING Tibia har hvidt væv langs kanten af det osteolytiske hul (Pilespids). (SBT81,G266: nr. 50) LFS1994,G201 og SBT81,G2's scanningsbilleder af knoglelokaliteterne tilknyttet superlæsionerne har ingen sikre osteolytiske læsioner som hos SBT81,G266, men enkelte af de torakale vertebrae har osteolytiske læsioner som det ses på figur 10-5 og figur Den torakale vertebrae T11, hos LFS1994,G201, har et enkelt klart defineret osteolytisk hul, mens T12, til højre for T11, har en ydre tuberkuloserelateret læsion som gennembryder knogleoverfladen (Figur 10-5). Figur 10-5: Tværsnit gennem de torakale vertebrae T10, T11 og T12's anterior del. T11 har en osteolytisk læsion (Pil), mens T12 har en tuberkuloserelateret læsion på den kraniale overflade (Firkant). (LFS1994,G201: T7-T12, nr. 51) SBT81,G2's lumbale vertebrae udviser også forskellige stadier af osteolytiske læsioner. L2 har nemlig en osteolytisk læsion lige under den kraniale ledflade, samtidig med at der lige ved siden af er en tuberkuloserelateret læsion på den kraniale overflade (Figur 10-6). Figur 10-6: Tværsnit af L1, L2 og L3 s anterior del af Corpus vertebrae. L2 har en osteolytisk læsion (Pil), umiddelbart ved siden af er en tuberkuloserelateret læsion, der har gennembrudt den kraniale overflade og dannet et hulrum i det trabekulære væv (Firkant). (SBT81,G2: T7-L3, nr. 10) For både LFS1994,G201 og SBT81,G2 er det svært at finde nogen osteolytiske læsioner i pelvis. Under LFS1994,G201 s facies auricularis er knoglevævet mere regelmæssigt og ensartet i farven end hos SBT81,G266, men der kan dog ses en lille plet under facies auricularis til Tuberkulose i middelalderen 48

49 10 CT-SCANNING venstre i billedet. Det er ikke muligt med denne serie scanninger at bedømme om pletten har en osteolytisk karakter (Figur 10-7). Figur 10-7: Tværsnit gennem pelvis, cirka midtpå facies auricularis. Vævet indeni pelvis er regelmæssigt og ensfarvet, med kun en enkelt sort plet der indikerer en mulig osteolytisk forandring af knoglevævet (Pil). (LFS1994,G201: T7-T12, nr. 152) SBT81,G2 har heller ingen umiddelbare osteolytiske læsioner i pelvis (Figur 10-8), men det trabekulære væv er ikke så regelmæssigt og tæt som på scanningsbillederne af LFS1994,G201 s pelvis (Figur 10-7). Områderne lige under facies auricularis er mørkere end det omgivende knoglevæv, hvilket indikerer, at det trabekulære væv er udtyndet eller dårligt mineraliseret. I cirklen til venstre på figur 10-8, er der et næsten sort område, et hul, men som ved scanningen af LFS1994,G201 er det umuligt at fastslå, om hullet har en osteolytisk karakter. Figur 10-8:Tværsnit gennem pelvis, cirka midt igennem facies auricularis. Det trabekulære væv virker udtyndet, da der ses et mørkere område lige bag ved facies auricularis ledflade (Cirkel) og et område i cirklen til venstre, kunne ligne et hul, men det er umuligt at fastslå, om det har en osteolytisk karakter (Pil). Det lille lyn indikerer en morfologisk revne i facies auricularis. (SBT81,G2: pelvis nr. 99) Endelig kunne der på scanningsbillederne af SBT81,G2's håndledsknogler observeres en osteolytisk læsion, uden forudgående registrering af tuberkuloserelaterede læsioner på overfladen (Figur 10-9). Tuberkulose i middelalderen 49

50 10 CT-SCANNING Figur 10-9: Tværsnit gennem carpalerne os scaphoid og en del af os lunatum. Os scaphoid til højre har en tydelig sort plet, som indikerer en osteolytisk læsion (SBT81,G2: Carpaler nr. 57). Scanningsbillederne af FHM3970,BZ var i modsætning til de øvrige billeder helt uden sorte pletter eller ujævn fordeling af det trabekulære væv (Figur 10-10, Figur og Figur 10-12). Figur 10-10: Tværsnit gennem de torakale vertebrae T10 og T11's anterior del. Det trabekulære væv er ensfarvet, regelmæssigt og der er ingen huller. Overfladen er også hel og uden buler af nogen art. (FHM3970,BZ: Vertebrae nr. 88) Det trabekulære væv i vertebraene på figur er ensfarvet og opbygget i et regelmæssigt gittermønster. Overfladen er ubrudt og består af hårdere knogle end det trabekulære væv, da det er lysere. Figur 10-11: Tværsnit gennem pelvis, cirka midt på facies auricularis. Det trabekulære væv under facies auricularis er ensfarvet og jævnt fordel, uden klumper af hvidt eller sorte huller. (FHM3970,BZ: Pelvis nr. 22) På pelvis og i knæet er det trabekulære væv også ensfarvet (Figur og Figur 10-12) og omgivet af hårdere knogle, der udgår fra selve knoglens overflade, men i modsætning til vertebraene er det trabekulære væv ikke så regelmæssigt, men orienteret i retning af det tryk og Tuberkulose i middelalderen 50

51 10 CT-SCANNING træk som knoglerne påvirkes af under brug. Denne specielle indretning er tydeligst på scanningsbilledet af FHM3970,BZ s knæ (Figur 10-12). Figur 10-12: Tværsnit gennem begge knæs epifyser. Det trabekulære væv er regelmæssigt og uden spor af udtyndning eller sorte pletter, der indiker osteolytiske læsioner.(fhm3970,bz: Knæ nr. 73) 10.4 Opsamling på CT-scanningerne De osteolytiske læsioner, indikeret ved sorte pletter på CTscanningerne, kunne observeres på hovedparten af de scannede knogler tilhørende SBT81,G266. Også LFS1994,G201 og SBT81,G2 s knogler havde osteolytiske læsioner, selvom det kun var muligt med sikkerhed at observere osteolytiske læsioner på LFS1994,G201 og SBT81,G2 s vertebrae. LFS1994,G201 med 3 superlæsioner havde kun osteolytiske læsioner i vertebraene og måske under facies auricularis (Figur 10-7), mens SBT81,G2 uden superlæsioner havde osteolytiske læsioner i vertebraene og håndrodsknoglerne. Til gengæld havde FHM3970,BZ ingen ydre eller indre læsioner på knoglerne tilknyttet superlæsionerne. De osteolytiske læsioner er derfor bedst repræsenteret hos individer med tuberkuloserelaterede læsioner i form af superlæsioner. Og begge typer af læsioner, de indre osteolytiske og de ydre superlæsioner, er klart bedst repræsenteret hos SBT81,G266, individet der via Pottsk pukkel er sikkert diagnosticeret med tuberkulose. Superlæsionerne kan derfor siges at være karakteristisk for tuberkulose, uden dog at være så entydige som Pottsk pukkel. Tuberkulose i middelalderen 51

52 11 SAMMENHÆNGEN MELLEM LÆSIONERNE 11 SAMMENHÆNGEN MELLEM LÆSIONERNE I dette afsnit undersøges det om der er en sammenhæng mellem superlæsionerne og de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner andre steder på skelettet. Undersøgelsen omfatter 43 krydstabeller mellem superlæsionerne og de øvrige 36 enkeltknogler, syv led og fire rygsøjlesektioner. Tabel 6 viser sammenhængen mellem antallet af superlæsioner og Clavicula, Extremitas Acromialis. Antal Clavicula, Ex. acr. Andelen af Score i alt superlæsioner Uden Læsion læsioner % ,5 % ,6 % % I alt ,8 % Tabel 6:Krydstabel mellem antallet af superlæsioner og Calvicula, Extremitas acromialis. Andelen af tuberkuloserelaterede læsioner af det scorede antal enkeltknogler er opgivet i den yderste kolonne. Kilde: 107 individer med alle fire knogleområder tilhørende superlæsionerne bevaret. Som det ses i den yderste kolonne er andelen af læsioner stigende med antallet af superlæsioner. Så selv om læsionerne kun udgør 9,8 % af de 82 bevarede knogler, så udgør andelen af læsioner henholdsvis 28,6% og 50%, når læsionerne på clavicula, extremitas acromialis optræder sammen med to og tre superlæsioner. Fisher s Exact test for sammenhængen mellem clavicula, extremitas acromialis og superlæsionerne er statistisk signifikant, hvilket betyder, at der er en statistisk signifikant sammenhæng mellem superlæsionerne og clavicula, extremitas acromialis (X 2 =10,897, df=3, P (2) =0,007) Signifikante læsioner 23 ud af 43 krydstabeller mellem antallet af superlæsionerne og de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner var statistisk signifikante, med et signifikansniveau på under 0,05. Alle 43 krydstabeller er opgivet i appendiks C med resultatet af Fisher s Exact test. Af de 23 statistisk signifikante tuberkuloserelaterede læsioner er de ni læsioner en del af de knoglelokaliteter, der summeres for at skabe de fire superlæsioner. Det er derfor kun 14 læsioner, der er signifikant sammenhængende med superlæsionerne, da det må siges at være for- Tuberkulose i middelalderen 52

53 11 SAMMENHÆNGEN MELLEM LÆSIONERNE ventet at enkeltlæsionerne, der udgør superlæsionerne er sammenhængende med superlæsionerne. Alle 23 signifikante tuberkuloserelaterede læsioner, på nær os sacrum, havde en positiv sammenhæng mellem antallet af superlæsioner og andelen af læsioner, som det er beskrevet i Tabel 6. Denne sammenhæng er også gældende for størstedelen af de ikke signifikante læsioner Ikke signifikante læsioner Tabel 7 viser krydstabellen mellem antallet af superlæsioner og skulderen. Også her kan man, i den yderste kolonne, se, at andelen af de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner er stigende med antallet af superlæsioner. De øvrige tuberkuloserelaterede læsionerne udgør 20,6 % af de 87 bevarede knogler, men igen topper andelen af læsioner, når de optræder sammen med to og tre superlæsioner. Denne gang er sammenhængen dog ikke statistisk signifikant, da resultatet af Fisher s Exact test overskrider signifikansniveauet på 0,05 (X 2 = 6,615, df=3 og P (2) =0,075). Det betyder, at der ikke er nogen sammenhæng mellem skulderen og superlæsionerne, på trods af at læsionerne fordeler sig på samme måde som de tuberkuloserelaterede læsioner der var signifikante. Antal Skulderen Andelen af Score i alt superlæsioner Uden Læsion læsioner ,1 % ,8% ,3% % I alt ,6% Tabel 7: Krydstabel mellem antallet af superlæsioner og skulderen. Andelen af tuberkuloserelaterede læsioner af det scorede antal enkeltknogler er opgivet i den yderste kolonne. Kilde: 107 individer med alle fire knogleområder tilhørende superlæsionerne bevaret. Kun acrominalis, cavitas glenoidalis, os sacrum- facias auricularis, talus, sternum, clavicula- extremitas sternalis, L2, L3, L4, L5 og L345 har en andel af de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner, der topper et andet sted end ved tre superlæsioner Sammenhængen er der altid Den positive sammenhæng mellem de tuberkuloserelaterede læsioner og antallet af superlæsioner er der stadigvæk, uanset om de tuberkuloserelaterede læsioner rent faktisk har en statistisk signifikant sammen- Tuberkulose i middelalderen 53

54 11 SAMMENHÆNGEN MELLEM LÆSIONERNE hæng med superlæsionerne. Tabel 8 viser krydstabellen mellem antallet af superlæsioner og talus. Antal Talus Andelen af Score i alt superlæsioner Uden Læsion læsioner ,17% ,2% ,28% % I alt ,7 % Tabel 8: Krydstabel mellem antallet af superlæsioner og Talus. Andelen af tuberkuloserelaterede læsioner af det scorede antal enkeltknogler er opgivet i den yderste kolonne. Kilde: 107 individer med alle fire knogleområder tilhørende superlæsionerne bevaret. I dette tilfælde er den positive sammenhæng mellem andelen af læsioner og antallet af superlæsioner ikke så tydelig, da der ikke er nogen score, der optræder sammen med tre superlæsioner. Den samlede andel af læsioner for alle 85 bevarede knogler er 4,7 %. Ved én superlæsion falder andelen til 2,2 %, men så stiger den igen til 14,28 % ved to superlæsioner. Ligesom de øvrige knogler, på nær os sacrum og L2, hvis højeste læsionsandel lå sammen med et andet superlæsions antal end tre, så er der ingen sammenhæng mellem talus og superlæsionerne, da resultatet af Fisher s Exact test ikke er statistisk signifikant (X 2 =4,547, df=3, P (2) =0,191) Opsamling på læsionernes sammenhæng I 23 tilfælde har der været en positiv sammenhæng mellem andelen af tuberkuloserelaterede læsioner og antallet af superlæsioner. Men tendensen strækker sig udover de tuberkuloserelaterede læsioner for hvem sammenhængen er statistisk signifikant (signifikante læsioner), for så godt som alle de tuberkuloserelaterede læsioner udviser denne sammenhæng med superlæsionerne. Dette indikerer, at der er langt flere biologiske signifikante sammenhænge end statistiske. Den manglende statistiske signifikans må derfor skyldes mangler i knoglematerialet. En undersøgelse af de signifikante læsioner understøtter denne påstand, idet alle ikke signifikante led og rygsøjlesektionerne består af enkeltknogler, som er statistisk signifikante med superlæsionerne. For eksempel er T7 og T8 statistisk signifikante med superlæsionerne, men det er T678 ikke, hvilket der ikke er nogen forklaring på (Appendiks C). Det må derfor være utilstrækkelige data, der har gjort dem ikke signifikante. På denne måde kan der argumenteres for, at de fleste af knoglelokaliteterne i min manual er signifikant sammenhængen med superlæsionerne, Tuberkulose i middelalderen 54

55 11 SAMMENHÆNGEN MELLEM LÆSIONERNE og at det er nødvendigt med et større materiale for at kunne finde og udelukke sande ikke tuberkuloserelaterede læsioner. Da superlæsionerne er karakteristisk for tuberkulose og udviser en positiv sammenhæng med de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner, er det logisk at antage, at antallet af tuberkuloserelaterede læsioner kan være afgørende for individets sandsynlighed for at have tuberkulose. I det følgende undersøges sammenhængen mellem superlæsionerne og de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner nærmere og sandsynligheden for at have mindst én superlæsion udregnes. Tuberkulose i middelalderen 55

56 12 SANDSYNLIGHEDEN FOR MIN. ÉN SUPERLÆSION 12 SANDSYNLIGHEDEN FOR MIN. ÉN SUPERLÆSION På baggrund af den beskrevne sammenhæng mellem superlæsionerne og, navnlig, de signifikante tuberkuloserelaterede læsioner (signifikante læsioner), må det være muligt at opstille sandsynligheden for tilstedeværelsen af mindst én superlæsion på baggrund af antallet af signifikante læsioner Signifikante læsioner Den fundne ligning for sammenhængen mellem de signifikante læsioner og mindst én superlæsion er oplyst i Tabel 9, kolonne B. Hvis der ikke var nogen sammenhæng mellem de signifikante læsioner og mindst én superlæsion, ville hældningen, det øverste tal i kolonne B, ikke være forskelligt fra 0. Men som vist i det forrige afsnit er der en sammenhæng mellem de signifikante læsioner og superlæsionerne da ligningens hældning er 3,155, hvilket er signifikant forskelligt fra 0, da Wald -testens resultat for undersøgelsen af hældningens afvigelse fra 0 er statistisk signifikant (t=21,837, df=1, P=0,000). Det er derfor ikke bare en tilfældighed, at der kan opstilles en ligning for sammenhængen mellem de signifikante læsioner og mindst én superlæsion. B Std.fejl Wald df. P Exp(B) Signifikante 3,155 0,675 21, ,000 23,446 Konstant -3,945 0,944 17, ,000 0,019 Tabel 9: Testværdier for sammenhængen mellem mindst én superlæsion og de 23 signifikante læsioner fra appendiks C. Kilde: 317 voksne individer registreret for signifikante tuberkuloserelaterede læsioner Via ligningen for sammenhængen mellem de signifikante læsioner og superlæsionerne kan sandsynligheden for at have mindst én superlæsion ved x-antal signifikante læsioner opstilles. Tuberkulose i middelalderen 56

57 12 SANDSYNLIGHEDEN FOR MIN. ÉN SUPERLÆSION Figur 12-1: Sandsynligheden for tilstedeværelsen af mindst én superlæsion ved X antal signifikante læsioner. Kilde: 317 voksne individer. Figur 12-1 viser, at der er en meget stor sandsynlighed for tilstedeværelsen af mindst én superlæsion allerede ved to signifikante læsioner, og ved tre eller flere signifikante læsioner er der næsten 100 % chance for at registrere en af de fire superlæsioner, hvis individet har et eller flere af knoglelokaliteterne tilknyttet superlæsionerne bevaret. I forrige kapitel var det tydeligt, at der var en sammenhæng mellem superlæsionerne og næsten alle de tuberkuloserelaterede læsioner, selvom sammenhængen ikke var statistisk signifikant for alle. Derfor burde det også være muligt at opstille en tilsvarende ligning og sandsynlighed for mindst en superlæsion ved X antal tuberkuloserelaterede læsioner Tuberkuloserelaterede læsioner Ligningen for sammenhængen mellem mindst én superlæsion og alle de tuberkuloserelaterede læsioner er også statistisk signifikant forskellig fra 0, selvom hældningen ikke er så stor som ved sammenhængen mellem de signifikante læsioner og mindst én superlæsion. Hældningen for sammenhængen mellem mindst én superlæsion og de tuberkuloserelaterede læsioner er kun 0,463 (Tabel 10), men resultatet af Wald-testen for hældningens forskellighed fra 0 er også statistisk signifikant (t=17,224, df=1, P=0,000). Der er altså også en sammenhæng mellem Tuberkulose i middelalderen 57

58 12 SANDSYNLIGHEDEN FOR MIN. ÉN SUPERLÆSION mindst én superlæsion og alle de tuberkuloserelaterede læsioner, ikke bare de signifikante. B S.E Wald df. Sig Exp(B) Alle læsioner 0,463 0,111 17, ,000 1,588 Konstant -1,455 0,542 7, ,008 0,236 Tabel 10: Test værdier for sammenhængen mellem mindst én superlæsion og de tuberkuloserelaterede læsioner. Kilde: Registreringen af 317 voksne individer. Sandsynligheden for mindst én superlæsion (Figur 12-2), udregnet på baggrund af ligningen for sammenhængen mellem mindst én superlæsion og de tuberkuloserelaterede, er ikke så stejl som på figur 12-1, idet sammenhængen mellem mindst én superlæsion og de tuberkuloserelaterede læsioner ikke er så stærk som ved de signifikante læsioner. Trods det er der alligevel mere end 80 % sandlighed for, at et individ med syv tuberkuloserelaterede læsioner har mindst én superlæsion, og dermed sandsynligvis vil have tuberkulose. Figur 12-2: Sandsynligheden for tilstedeværelsen af mindst én superlæsion ved X antal læsioner andre steder på skelettet Opsamling på mindst én superlæsion Ved hjælp af de opstillede sandsynligheder, afbilledet i figur 12-1 og figur 12-2, er det muligt at estimere om et individ ville have mindst én superlæsion, uanset om individet har bevaret nogen af de fire knogleområder, der er tilknyttet superlæsionerne. På figurerne ses det at et individ med to signifikante læsioner har 90% sandsynlighed for at havde haft mindst én superlæsion, der er karakteristisk for tuberkulose. Det er Tuberkulose i middelalderen 58

59 12 SANDSYNLIGHEDEN FOR MIN. ÉN SUPERLÆSION derfor sandsynligt at individer med to eller flere signifikante læsioner har haft tuberkulose. Det samme er gældende for de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner hvor individet skal have syv eller flere læsioner for at sandsynligheden for at have haft minimum én superlæsion, og derved også tuberkulose, kommer op over de 80%. På denne måde er det muligt at registrere en større andel af ukomplette skeletter for tuberkulose, da det er muligt at estimere om individet ville havde haft mindst én superlæsion på baggrund af de bevarede og registrerede tuberkuloserelaterede læsioner, og det bliver derved også muligt at lave en bedre estimering af tuberkuloses prævalens i skeletsamlingerne da det er muligt at afgøre hvor mange individer i skeletsamlingen, der sandsynligvis har haft tuberkulose. Tuberkulose i middelalderen 59

60 13 FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER 13 FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER Mit knoglemateriale tæller 317 voksne individer. De voksne individer udgøres af 155 mænd, 134 kvinder og 28 voksne individer med ukendt køn. Af de 317 voksne individer har 216 individer en eller flere tuberkuloserelaterede læsioner, og 187 individer har ligeledes en eller flere signifikante tuberkuloserelaterede læsioner (signifikante læsioner). I de følgende afsnit undersøges det om fordelingen af individer med læsioner er ens for de to køn, kirkegårdene samt land og by Forholdet mellem mænd og kvinder Af knoglematerialets 289 mænd og kvinder har 209 individer en eller flere tuberkuloserelaterede læsioner. I dette afsnit undersøges fordelingen af læsioner er ens for de to køn Tuberkuloserelaterede læsioner. Tabel 11 viser fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner mellem mænd og kvinder på de enkelte kirkegårde, og samlet. Kirkegård Køn χ 2 df P (2) Odds Mænd Kvinder I alt Ratio Uden læsioner Nordby Læsioner , ,000 1,350 I alt Uden læsioner Revshale Læsioner , ,796 0,818 I alt Uden læsioner Sortebrødre Læsioner , ,296 1,853 I alt Uden læsioner Skt. Jørgen Læsioner , ,456 1,636 I alt Uden læsioner Tirup Læsioner , ,693 1,524 I alt Uden læsioner Samlet Læsioner , ,235 1,406 I alt Tabel 11: Fordelingen af mænd og kvinder med tuberkuloserelaterede læsioner. Fisher s Eksakt test og Odds ratio for fordelingen af mænd og kvinder med og uden tuberkuloserelaterede læsioner er oplyst for de enkelte kirkegårde og samlet i de yderste kolonner. Kilde: 289 individer med bestemt køn. På fire ud af fem kirkegårde er der en overvægt af mand med tuberkuloserelaterede læsioner, kun på Revshale er antallet af mænd og kvinder med læsioner nøjagtig det samme. Den fundne Odds Ratio, forskellen mellem mænds og kvinders risiko for at have tuberkuloserelaterede læsioner, viser endvidere at mændene har en større risiko end kvinder for Tuberkulose i middelalderen 60

61 13 FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER at have læsioner, da Odds Ratio ligger over 1. Kun på Revshale har kvinderne en større risiko end mændene for at have en eller flere tuberkuloserelaterede læsioner, da Odds Ratio er mindre end 1(Odds ratio(mænd/kvinde)=0,980). På trods af den observerede overvægt af, og større risiko for, tuberkuloserelaterede læsioner hos mænd, er der ingen forskel i fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner mellem de to køn, da Fisher s eksakt test ikke er statistisk signifikant. P (2) -værdierne er, som det ses ovenfor, større end signifikansniveauet på 0,05 (Tabel 11). Nedenfor undersøges det om fordelingen af individer med signifikante læsioner også er ens, og om kvinderne også har en større risiko for at få signifikante læsioner Signifikante læsioner Kun 182 voksne individer, 102 mænd og 80 kvinder, har en eller flere signifikante læsioner. Tabel 12 viser, at der er flere mænd med signifikante læsioner end kvinder. Kirkegård Køn Odds χ 2 df P Mænd Kvinder I alt (2) Ratio Uden sig. læs Nordby Sig. læsioner , ,444 2,125 I alt Uden sig. læs Revshale Sig. læsioner , ,000 1,087 I alt Uden sig. læs Sortebrødre Sig. læsioner , ,000 0,980 I alt Uden sig. læs Skt. Jørgen Sig. læsioner , ,474 1,530 I alt Uden sig. læs Tirup Sig. læsioner , ,728 1,400 I alt Uden sig. læs Samlet Sig. læsioner , ,329 1,299 I alt Tabel 12: Forholdet mellem mænd og kvinder med signifikante læsioner. Fisher s Eksakt test og Odds ratio for fordelingen af mænd og kvinder med og uden signifikante læsioner er oplyst for de enkelte kirkegårde og samlet. Kilde: 289 kønsbestemte individer. Også denne gang er mænds risiko for at få signifikante læsioner større end kvindernes, da odds ratio er større end 1 på alle kirkegårdene. Kun på Sortebrødre er kvindernes risiko for at få signifikante læsioner større end mændenes(odds ratio(mænd/kvinde)=0,980). Resultatet af Fishers Eksakte test for fordelingen af signifikante læsioner mellem mænd og kvinder er ikke statistisk signifikant, så ligesom det var tilfældet med de tuberkuloserelaterede læsioner er der ingen Tuberkulose i middelalderen 61

62 13 FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER forskel på fordelingen af signifikante læsioner mellem de to køn (Tabel 12) Opsamling på forholdet mellem mænd og kvinder De tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner er fordelt ligeligt mellem mænd og kvinder, selvom mænds risiko for at få læsioner er større end kvindernes (Tabel 11 og Tabel 12). At mænd oftere udvikler læsioner end kvinder betyder ikke nødvendigvis at mændene er prædisponeret for tuberkulose. Ortner (1981) mener at mænd er prædisponeret for tuberkulose, mens Zimmermann (1982) mener det modsatte. Johnston (1993) forklarer at kvinder, uvist af hvilken årsag, oftere dør af tuberkulose, når sygdommen introduceres i en ny befolkning. Samtidig forklarer han, at mænd oftere dør af tuberkulose når epidemien er for nedadgående. Ingen af teorierne kan dog efterprøves på mit knoglemateriale, da det kun er muligt at undersøge de to køns disponering for knogletuberkulose, hvilket ikke er helt det samme som at være disponeret for tuberkulose. Kun få individer, der er smittet med tuberkulose, vil udvikle aktiv tuberkulose og kun en lille del af dem vil udvikle tuberkuloserelaterede læsioner. Risikoen for at få knoglelæsioner er derfor ikke så meget et spørgsmål om at være disponeret for tuberkulose, men det at være stærk nok til at overleve længe nok med sygdommen til at udvikle læsioner. (Wood, et al., 1992). Mænd er derfor nok mere disponeret for knogletuberkulose, men det er ikke sikkert, at mænd er mere disponeret end kvinder, for at få tuberkulose Fordelingen mellem kirkegårdene De 317 individer kommer fra fem forskellige kirkegårde og i dette afsnit undersøges det, hvorvidt fordelingen af individer med læsioner er ens for kirkegårdene Tuberkuloserelaterede læsioner Fisher s Eksakt test for fordelingen af individer med tuberkuloserelaterede læsioner mellem de fem kirkegårde er ikke statistisk signifikant (χ 2 =7,742, df=4, P (2) =0,100 ). Det betyder at individerne med tuberkuloserelaterede læsioner er ligeligt fordelt mellem de fem kirkegårde (Tabel 13). Tuberkulose i middelalderen 62

63 13 FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER Kirkegård Uden Læsioner Læsioner I alt χ 2 Df P (2) Nordby O 7 29 F 11,5 24,5 36 Revshale O F 26,1 55,9 82 Sortebrødre O F 26,1 55,9 82 7, ,100 Skt. Jørgen O F 25,2 53,8 79 Tirup O 8 30 F 12,1 25,9 38 I alt Tabel 13: Fordelingen af individer med en eller flere tuberkuloserelaterede læsioner på kirkegårdene. I tabellen oplyses de observerede(o) og forventede(f) antal individer med læsioner for hver kirkegård, ved udregningen af Fishers Eksakt test, der er oplyst i tabellen. Kilde: 317 voksne individer. På trods af den ligelige fordeling af individer med tuberkuloserelaterede læsioner mellem kirkegårdene, er der en tendens til at der er flere individer med tuberkuloserelaterede læsioner på landsbykirkegårdene, Nordby, Revshale og Tirup, end på Skt. Jørgen og Sortebrødre (Tabel 13-3). Den største forskel er på Skt. Jørgen hvor der er syv individer mindre med tuberkuloserelaterede læsioner end forventet. På Sortebrødre er der kun tre mindre, mens Nordby og Tirup begge har fire individer mere med tuberkuloserelaterede læsioner end forventet Signifikante læsioner Samme tendens gør sig gældende for fordelingen af individer med signifikante læsioner mellem kirkegårdene. Fisher s Eksakt test for fordelingen af individer med signifikante læsioner mellem kirkegårdene er ikke statistisk signifikant (χ 2 =6,673, df=4, P (2) =0,154). Det betyder at individerne med signifikante læsioner også er ligeligt fordelt mellem de fem kirkegårde (Tabel 14). Kirkegård Uden Sig. Sig. læsioner læsioner I alt χ 2 df P (2) Nordby O F 14,8 21,2 36 Revshale O F 33,6 48,4 82 Sortebrødre O F 32,4 48,4 82 6, ,154 Skt. Jørgen O F 32,4 46,6 79 Tirup O F 15,6 22,4 38 I alt Tuberkulose i middelalderen 63

64 13 FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER Tabel 14: Fordelingen af individer med en eller flere signifikante læsioner på kirkegårdene. I tabellen oplyses de observerede(o) og forventede(f) antal individer med læsioner for hver kirkegård, ved udregningen af Fishers Eksakt test, der er oplyst i tabellen. Kilde: 317 voksne individer. Skt. Jørgen og Sortebrødre har henholdsvis fem og fire individer mindre end forventet med signifikante læsioner (Tabel 14). Endvidere har Nordby og Tirup henholdsvis fem og fire individer mere end forventet med signifikante læsioner (Tabel 14). Revshale har også en lille overvægt af individer med signifikante læsioner, idet at der er to individer mere end forventet med signifikante læsioner Opsamling på fordelingen mellem kirkegårdene Både Sortebrødre og Skt. Jørgens har en tendens til at have færre individer med læsioner, mens landsbykirkegårdene Nordby, Revshale og Tirup har flere individer med læsioner end forventet. Da den observerede forskel mellem kirkegårdene ikke er statistisk signifikant er det ikke muligt at afgøre om tendensen til at Skt. Jørgen har færre individer med læsioner end forventet skyldes en tilfældighed eller kirkegårdens spedalske klientel. Spedalskhed forårsages af samme bakteriestamme (Mycobacterium leprae), som tuberkulose (Mycobacterium bovine og Mycobacterium tuberculosis). Derfor vil der ved smitte med enten Mycobacterium bovine eller Mycobacterium tuberculosis udvikles antistoffer, der senere vil beskytte individet mod smitte med Mycobacterium leprae, hvis individet altså overlever den første smitte med Mycobacterium bovine eller Mycobacterium tuberculosis (Manchester, 1991; O'Neill, 1993). Denne krydsimmunitet har formentlig været den afgørende faktor for faldet i spedalskheds prævalens og senere udryddelse på landet i løbet af tallet, mens Skt. Jørgensgårdene, ved de større byer, via isolation af de syge har brudt smittekæden. Dette medført et brat fald i spedalskhedens prævalens op til midten af 1300-tallet, hvor spedalskhed anses for udryddet i Odense (Boldsen, 2007). Smitte med Mycobacterium leprae giver desværre ikke grundlag for en lignende krydsimmunitet mod tuberkulose. Den spedalske kan derfor godt få tuberkulose, hvilket øger den spedalskes risiko for at dø, da individets konstante dødsrisiko så vil være under indflydelse af to kroniske sygdomme (Wood, et al., 1992). Det var derfor forventet at andelen af individer med læsioner på Skt. Jørgens var forskellig fra de øvrige kirkegårde, da spedalskhed og tu- Tuberkulose i middelalderen 64

65 13 FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER berkuloses interaktion burde ændre de spedalskes disponering for tuberkulose Fordelingen mellem land og by. I afsnit 13.2 kunne der observeres en tendens til at de tre landsbykirkegårde Nordby, Revshale og Tirup havde flere individer med læsioner end Sortebrødre og Skt. Jørgen. I det følgende undersøges fordelingen af individer med læsioner mellem landsbykirkegårdene og Sortebrødre. Skt. Jørgen udelukkes fra undersøgelsen da det ikke er en normal sognekirke Tuberkuloserelaterede læsioner De tre kirkegårde fra landet, Nordby, Revshale og Tirup, har tilsammen et større antal af individer med tuberkuloserelaterede læsioner end forventet. I alt er der observeret 116 individer med tuberkuloserelaterede læsioner på landet, hvor der kun var forventet 110,8 individer (Tabel 15). På trods af overvægten af individer med tuberkuloserelaterede læsioner på landet er der ingen forskel i fordelingen af individer med tuberkuloserelaterede læsioner mellem land og by, da resultatet af Fisher s Eksakt test ikke er statistisk signifikant (χ 2 =2,469, df=1, P (2) =0,134). Uden Lokalitet Læsioner I alt χ Læsioner 2 df P (2) O Land 156 F 45,2 110,8 2, ,134 O By 82 F 23,8 58,2 I alt Tabel 15: Fordelingen af individer med tuberkuloserelaterede læsioner mellem land og by. I tabellen oplyses de observerede(o) og forventede(f) antal individer med tuberkuloserelaterede læsioner på landet og i byen, som er fremkommet ved udregningen af Fishers Eksakt test, der er oplyst i tabellen. Kilde: 238 voksne fra by- eller landsbykirkegårde Signifikante læsioner. I tabel 13-6 ses samme tendens som i tabel 13-5, da der igen er flere individer på landet med signifikante læsioner end forventet. 102 observerede individer med signifikante læsioner mod 95,7 forventede (Tabel 16). Resultatet af Fishers Eksakt test for fordelingen af signifikante læsioner mellem land og by betyder, at der ikke er nogen forskel i fordelingen af individer med signifikante læsioner, da testresultatet ikke er statistisk signifikant (χ 2 =3,117, df=1, P (2) =0,093). Tuberkulose i middelalderen 65

66 13 FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER Uden Sig. Sig. Lokalitet I alt χ læsioner læsioner 2 df P (2) O Land 156 F 60,3 95,7 3, ,093 O By 82 F 31,7 50,3 I alt Tabel 16: Fordelingen af individer med signifikante læsioner mellem land og by. I tabellen oplyses de observerede (O) og forventede(f) antal individer med signifikante læsioner fra udregningen af Fishers Eksakt test, der også er oplyst i tabellen. Kilde: 238 individer fra by- eller landsbykirkegårde Opsamling på fordelingen mellem land og by På foranledning af det foregående afsnit 13.2 blev det undersøgt om der var en signifikant forskel i fordelingen af individer med læsioner mellem land og by. Det var der ikke, men antallet af individer med læsioner var dog større på landet end på Sortebrødre. Forskellen mellem land og by kan forklares ud fra den tidsmæssige forskel mellem kirkegårdene fra landet og byen. De tre landsby kirkegårde, Nordby, Revshale og Tirup, er alle dateret til at være grundlagt og nedlagt i perioden , mens Sortebrødre kan dateres fra omkring 1239 til 1600 (7 - KNOGLEMATERIALE). I løbet af 1300-tallet sker der en omlægning af landbrugsproduktionen i Danmark som følge af den agrare krise og den faldne befolkning efter udbruddene af pest. (2 MIDDELALDEREN I DANMARK). Landbruget omlægges til det langt mindre krævende studeopdræt og fremover steg forbruget og eksporten af kød og mejeriprodukter. På denne måde eksponeres en stor del af befolkningen for en naturlig vaccine mod tuberkulose i form af Mycobacterium bovine, som også den moderne Calmette-vaccine er baseret på (Boldsen, 2007; Manchester, 1991) Fordeling mellem armstillingerne For at undersøge om tendensen til at andelen af individer med læsioner bliver mindre i løbet af den middelalderlige periode, sådan som det kan observeres i ovenstående afsnit undersøges fordelingen af individer med læsioner mellem de kronologiske rangordnede armstillinger. Skelettets armstilling er ikke altid ens for højre og venstre arm, men ved et sådant tilfælde, er den højest liggende arm registreret som individets korrekte armstilling, da armene efter døden kan falde ned men ikke op Tuberkuloserelaterede læsioner I alt 163 individer fra de tre landsbykirkegårde og Sortebrødre kunne kronologiseres via deres armstilling (Tabel 17). Tuberkulose i middelalderen 66

67 13 FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER Resultatet af Fisher s Eksakt test var ikke statistisk signifikant (χ 2 =4,781, df=3, P (2) =0,133 ). Det betyder at andelen af individer med tuberkuloserelaterede læsioner er ligeligt fordelt mellem armstillingerne. Der er dog en lille overvægt af individer med tuberkuloserelaterede læsioner ved armstilling C. Armstilling Læsionstype I alt χ 2 df P (2) A B C D O Uden læsioner 34 F 15,2 13,3 4,6 0,8 4, ,133 O Læsioner 129 F 57,8 50,7 17,4 3,2 Samlet Tabel 17: Fordelingen af individer med tuberkuloserelaterede læsioner mellem de kronologisk rangordnede armstillinger. I tabellen oplyses de observerede (O) og forventede(f) antal individer med tuberkuloserelaterede læsioner fra udregningen af Fishers Eksakt test, der også er oplyst i tabellen. Kilde: 163 individer med bestemmelig armstilling fra landsbykirkegårdene og Sortebrødre Signifikante læsioner Individerne med signifikante læsioner er ligeligt fordelt mellem de fire armstillinger, da resultatet af Fisher s Eksakt test for forskellen mellem armstillingerne ikke var statistisk signifikant (χ 2 =3,109, df=3, P (2) =0,354). Andelen af individer med signifikante læsioner er dog større ved armstilling C (Tabel 18), ligesom det er tilfældet i tabel Armstilling Læsionstype I alt χ 2 Df P (2) A B C D Uden signifikante O læsioner F 21 18,5 6,3 1,2 3, ,354 Signifikante O læsioner F 52 45,5 15,7 2,8 Samlet Tabel 18: Fordelingen af individer med signifikante læsioner mellem de kronologisk rangordnede armstillinger. I tabellen oplyses de observerede (O) og forventede(f) antal individer med signifikante læsioner fra udregningen af Fishers Eksakt test, der også er oplyst i tabellen. Kilde: 163 individer med bestemmelig armstilling fra landsbykirkegårdene og Sortebrødre Opsamling på fordelingen mellem armstillingerne Der er en overvægt af individer med læsioner ved armstilling C, selvom forskellen ikke er statistisk signifikant. Perioden for armstilling C s brug, fra sidste halvdel af 1300-tallet til sidste halvdel af 1400-tallet, er kendetegnet af flere udbrud af pest og en omfattende landbrugskrise, som har fået befolkningstallet og den almene sundhed til at falde dramatisk. Under sådanne forhold er det naturligt at læsionernes prævalens, der er underlagt individets almene sundhed og modstandskraft, pludselig stiger. Tuberkulose i middelalderen 67

68 13 FORDELINGEN AF INDIVIDER MED LÆSIONER 13.5 Opsamling på fordelingen af individer med læsioner Der var ingen statistisk signifikante forskelle i fordelingen af individer med læsioner mellem køn, kirkegårdene, land og by og armstillingerne. Der blev fundet en øget risiko hos mænd for at få knoglelæsioner, hvilket afspejles ved tendensen til at mændenes andel af individer med læsioner er større en kvindernes. Endvidere blev der konstateret en forskel i andelen af individer med læsioner på kirkegårdene, sådan at Skt. Jørgen og Sortebrødre har færre individer med læsioner end landsbykirkegårdene Nordby, Revshale og Tirup. Hvilket kan skyldes forskelle i kirkegårdenes datering, samt eksempelvis Skt. Jørgens klientel. I det følgende afsnit undersøges antallet af læsioner pr individ, for at belyse udviklingen af læsioner, da det muligvis kan belyse, hvorfor landsbykirkegårdene har flere individer med læsioner end Sortebrødre og Skt. Jørgen. Tuberkulose i middelalderen 68

69 Antal individer 14 FORDELINGEN AF LÆSIONER 14 FORDELINGEN AF LÆSIONER De 317 voksne er registreret for tilsammen 7336 lokaliteter, der kunne scores i henhold til manualen for registreringen af tuberkuloserelaterede læsioner (Appendiks A). I alt blev der registreret 1229 tuberkuloserelaterede læsioner og 487 signifikante tuberkuloserelaterede læsioner (signifikante læsioner). I det følgende undersøges det om antallet af læsioner er varierende for de forskellige køn, kirkegårde og land og by Fordelingen af læsioner mellem mænd og kvinder. I afsnit 13.1 viste det sig, at fordelingen af mænd og kvinder med læsioner var ens, men at mænd har en lidt større risiko for at få læsioner end kvinder. I dette afsnit undersøges det gennemsnitlige antal læsioner for mænd og kvinder Tuberkuloserelaterede læsioner Som det ses i figur 14-1 er der oftest et højere antal af mænd med et bestemt antal af tuberkuloserelaterede læsioner end kvinder. Kun fem gange er der flere kvinder end mænd med et bestemt antal af tuberkuloserelaterede læsioner Mænd Kvinder Antal tuberkuloserelaterede læsioner Figur 14-1: Antallet af tuberkuloserelaterede læsioner hos de to køn. Kilde: 289 kønsbestemte individer. I alt har mændene 695 tuberkuloserelaterede læsioner, mens kvinderne kun har 502 tuberkuloserelaterede læsioner. Det betyder at mændene i snit har 4,48 læsioner, mens kvinderne kun har 3,75. De to køns 95 % konfidensinterval for gennemsnittet af tuberkuloserelaterede læsioner er Tuberkulose i middelalderen 69

70 Antal individer 14 FORDELINGEN AF LÆSIONER dog overlappende, hvilket antyder at der ikke er nogen forskel mellem de to køns gennemsnitlige antal af læsioner (Tabel 19). Køn N Genst. 95 % konfidens- Std. Std. fejl Interval afvigelsen. Min. Max. Min. Max. Mænd 155 4,48 4,504 0,362 3,77 5, Kvinder 134 3,75 4,290 0,371 3,01 4, Samlet 289 4,14 4,414 0,260 3,63 4, Tabel 19: Det gennemsnitlige antal tuberkuloserelaterede læsioner pr. mand eller kvinde. Kilde: 289 kønsbestemte individer. Mann-Whitney testen viser, at mændene ikke har en større sandsynlighed for at have flere læsioner end kvinderne, da resultatet ikke er statistisk signifikant (U=9261, n (1) =155, n (2) =134, P (2) =0,108). Det er derfor en tilfældighed, at mændene har flere tuberkuloserelaterede læsioner end kvinderne i tabellen Signifikante læsioner Som beskrevet ved figur 14-1 er der også en overvægt af mænd med et bestemt antal signifikante læsioner på figur Kun fire gange er antallet af kvinder med et bestemt antal læsioner større end mændenes Mænd Kvinder Antal signifikante læsioner Figur 14-2: Antallet af signifikante læsioner hos de to køn. Kilde: 289 kønsbestemte individer. De i alt 487 signifikante læsioner er fordelt med 278 signifikante læsioner hos mændene og 217 signifikante læsioner hos kvinderne. Der er altså en forskel i antallet af læsioner hos de to køn, men resultatet af Mann-Whitney testen er ikke statistisk signifikant, og det er derfor ikke sandsynligt at mændenes antal af læsioner er højere end hos kvinderne (U=9619, n (1) =155, n (2) =134, P (2) =0,263). Tabel 20 viser også, at gen- Tuberkulose i middelalderen 70

71 14 FORDELINGEN AF LÆSIONER nemsnittet af signifikante læsioner for de to køn er næsten ens. De 278 signifikante læsioner skal fordeles mellem 155 mænd, hvilket giver et gennemsnit på 1,74 signifikante læsioner pr. mand, mens kvindernes 217 signifikante læsioner skal fordeles mellem 134 kvinder, hvilket giver et gennemsnit på 1,54 signifikante læsioner. Som på tabel 14-1 er 95 % konfidensintervallerne for det gennemsnitlige antal signifikante læsioner hos de køn overlappende. Køn N Gnsn. Std. afvigelse. Std. fejl 95 % konfidens- Interval Min. Max. Min. Max. Mænd 155 1,74 2,101 0,169 1,41 2, Kvinder 134 1,54 2,051 0,177 1,19 1, Samlet 289 1,65 2,077 0,122 1,41 1, Tabel 20: Det gennemsnitlige antal signifikante læsioner pr. mand eller kvinde. Kilde: Registreringen af 289 kønsbestemte individer Opsamling på fordelingen af læsioner mellem kønnene Der er ingen forskel i de to køns fordeling af læsioner og den umiddelbare tendens til, at mændene har et større antal læsioner end kvinderne er ikke statistisk signifikant. Den observerede tendens hænger dog godt sammen med mænds større risiko for at udvikle læsioner, som blev observeret i på tabel 13-1 og tabel Fordelingen af læsioner på kirkegårdene. De 216 voksne individer med læsioner er statistisk ligeligt fordelt mellem de fem kirkegårde afsnit I dette afsnit undersøges det gennemsnitlige antal læsioner pr. individ på de fem kirkegårde Tuberkuloserelaterede læsioner. De fem kirkegårde har et varierende antal af tuberkuloserelaterede læsioner. Det største antal tuberkuloserelaterede læsioner, 329, findes på Sortebrødre. Derefter følger Revshale, der har 298 tuberkuloserelaterede læsioner, Skt. Jørgen med 247 og Tirup med 226 tuberkuloserelaterede læsioner. Det laveste antal har Nordby med kun 129 tuberkuloserelaterede læsioner for alle individerne på kirkegården. Da antallet af individer på kirkegårdene varierer, er det Tirup, der har det højeste gennemsnit af tuberkuloserelaterede læsioner pr. individ, efterfulgt af Sortebrødre, Revshal, Nordby og Skt. Jørgen (Tabel 21). Kirkegårde N Gnsn. 95 % konfidens- Std. Std. fejl Interval afvigelse. Min. Max. Min. Max. Nordby 36 3,58 3,138 0,523 2,52 4, Revshale 82 3,63 4,005 0,442 2,75 4, Sortebrødre 82 4,01 5,017 0,554 2,91 5, Tuberkulose i middelalderen 71

72 14 FORDELINGEN AF LÆSIONER Skt. Jørgen 79 3,13 3,571 0,402 2,33 3, Tirup 38 5,95 5,803 0,941 4,04 7, Samlet 317 3,88 4,408 0,248 3,39 4, Tabel 21: Det gennemsnitlige antal tuberkuloserelaterede læsioner pr. individ på hver kirkegård. Kilde: 216 voksne individer med tuberkuloserelaterede læsioner Kirkegårdenes gennemsnitlige antal tuberkuloserelaterede læsioner pr. individ ligger mellem 3,13 og 5,95, men 95 % konfidensintervallerne for de gennemsnitlige antal af tuberkuloserelaterede læsioner pr. individ er alligevel næsten ens (Figur 14-3). Figur 14-3: Boxplot for antallet af tuberkuloserelaterede læsioner pr. individ med læsioner for de fem kirkegårde. Stregen er det gennemsnitlige antal, og den grå boks er intervallet hvor 95 % af individernes gennemsnitlige antal læsioner vil være. Kilde: 216 voksne individer med tuberkuloserelaterede læsioner. Kruskal-Wallis testen indikerer, at de fem kirkegårdes individer har samme antal læsioner, da testens resultat ikke er statistisk signifikant (K=7,458, df= 4, P (2) >0,05) Signifikante læsioner Som i det foregående afsnit varierer antallet af signifikante læsioner, således at Nordby har 51 signifikante læsioner, Tirup 91, Skt. Jørgen 92, Sortebrødre 125 og Revshale 128 signifikante læsioner. Men det er igen Tirup, der har det største gennemsnit på 2,39 signifikante læsioner og Skt. Jørgen, der har det mindste gennemsnit med kun 1,16 signifikante læsioner pr. individ (Tabel 22). Tuberkulose i middelalderen 72

73 14 FORDELINGEN AF LÆSIONER Kirkegårde N Gnsn. 95 % konfidensinterval Std. Std. fejl afvigelse. Min. Max. Min. Max. Nordby 36 1,42 1,279 0,212 0,99 1, Revshale 82 1,56 2,109 0,233 1,10 2, Sortebrødre 82 1,52 2,262 0,250 1,03 2, Skt. Jørgen 79 1,16 1,418 0,160 0,85 1, Tirup 38 2,39 2,814 0,457 1,47 3, Samlet 317 1,54 2,044 0,115 1,31 1, Tabel 22: Det gennemsnitlige antal signifikante læsioner pr. individ på hver kirkegård. Kilde:187 voksne individer med signifikante læsioner. De fem kirkegårdes 95 % konfidensintervaller for antallet af signifikante læsioner er igen næsten ens (Tabel 22), men, bortset fra Tirup, ligger intervallerne mere samlet i forhold til de tilsvarende boxplot for gennemsnittet af tuberkuloserelaterede læsioner (Figur 14-3 og Figur 14-4). Figur 14-4: Boxplot for antallet af signifikante læsioner pr. individ med læsioner for de fem kirkegårde. Stregen er det gennemsnitlige antal, og den grå boks er intervallet hvor 95 % af individernes gennemsnitlige antal læsioner vil være. Kilde: 187 voksne individer med signifikante læsioner Hos de signifikante læsioner er der heller ingen forskel i antallet af læsioner mellem de fem kirkegårde da Kruskal-Wallis testen ikke er signifikant (K=5,974, df= 4, P (2) >0,05). Tuberkulose i middelalderen 73

74 14 FORDELINGEN AF LÆSIONER Opsamling på fordelingen på kirkegårdene Der var ingen statistisk signifikant forskel i antallet af læsioner på de enkelte kirkegårde, men der er en tendens til, at Tirup her det højeste gennemsnit af læsioner, mens Nordby og Skt. Jørgen har de laveste. Det gennemsnitlige antal læsioner pr. individ på kirkegårdene hænger ikke umiddelbart sammen med andelen af individer med læsioner. Eksempelvis har Nordby den største andel af individer med læsioner, mens det gennemsnitlige antal læsioner pr individ er et af de laveste Opsamling på fordelingen af læsioner Der var ingen statistisk signifikant forskel i det gennemsnitlige antal af læsioner mellem de to køn og kirkegårdene. Men det blev klart, at udviklingen af læsioner hænger sammen med individets evne til at overleve. Skt. Jørgens klientel er spedalske og deres kroniske sygdom betyder, at deres overlevelse er ringere end individerne fra de andre fire kirkegårde. Derfor kan den observerede lave andel af individer med læsioner, samt Skt. Jørgen s lave gennemsnitlige antal læsioner pr individ skyldes, at de ikke har været stærke nok, til at overleve med sygdommene længe nok til, at kunne udvikle tuberkuloserelaterede læsioner. Antallet af læsioner er derfor en indikator for individets overlevelse med tuberkulose, efter at det har spredt sig til knoglerne. Det er derfor nødvendigt, at undersøge individernes overlevelse, hvis forskellen mellem fordelingen af individer med læsioner og det gennemsnitlige antal af læsioner skal undersøges til bunds. Tuberkulose i middelalderen 74

75 15 OVERLEVELSE 15 OVERLEVELSE I de følgende afsnit undersøges det om individernes overlevelse kan forklare de observerede tendenser til forskelle i fordelingen af individer med læsioner og gennemsnitlige antal af læsioner Overlevelsen for mænd og kvinder Alle 289 kønsbestemte voksne kunne aldersbestemmes i henhold til metoderne til aldersbestemmelse (5 METODE), hvilket gav alle individerne en middelværdi for alderen på mellem 15 og 70 år. De to køns aldersfordeling er, som det ses i figur 15-1, næsten ens. Figur 15-1: Kaplan-Meier overlevelseskurver for mænd og kvinder. Kurven der repræsenterer kvinderne er solid, mens mændenes er stiplet. Kilde: 289 kønsbestemte voksne individer De to kurver repræsenterer henholdsvis mænd og kvinders alder ved døden (Figur 15-1). På figuren ses det at mænd lever længere end kvinder, symboliseret ved en mindre nedadgående stiplet kurve, indtil begyndelsen af 40 erne, hvorefter de to kurver er næsten sammenfaldende. Mændenes estimerede gennemsnitsalder er 36,14 år, mens kvinderne i gennemsnit lever til de er 34,4 år (Tabel 23). Tuberkulose i middelalderen 75

76 15 OVERLEVELSE På trods af denne forskel er forløbet af kurverne, kønnenes overlevelse, ikke forskellige fra hinanden, da Log Rank testen for forskellen mellem de to kurver ikke er statistisk signifikant (Log Rank(Mantel-Cox), χ 2 =1,436, df=1, P=0,231). Det betyder, at selvom mændene umiddelbart ser ud til at leve længere, så er der ingen forskel i de to køns overlevelse og gennemsnitsalder. Estimeret 95 % konfidens interval Køn aldersgennemsnit Standard fejl Max Min Mænd 36,135 0,716 34,732 37,539 Kvinder 34,403 0,858 32,722 36,084 Samlet 35,332 0,554 34,246 35,000 Tabel 23: Det estimerede aldersgennemsnit ved døden for hvert køn. Kilde: Registreringen af 289 kønsbestemte voksne Opsamling på mænds og kvinders overlevelse De to køns overlevelse er altså ens, på trods af at mændene har en bedre overlevelse end kvinderne indtil omkring 40 erne, hvilket giver mændene en højere gennemsnitsalder ved døden end kvinderne. Denne forskel mellem kønnenes overlevelse skyldes, at yngre kvinder i den fertile alder har en ekstra risiko for at dø end de jævnaldrende mænd (3 TU- BERKULOSE) Overlevelsen for de to køn med læsioner I de foregående kapitler kunne der observeres en tendens til at mænd havde en overvægt af individer med læsioner og et højere antal læsioner pr. individ. I det følgende undersøges det om kønnenes overlevelse kan forklare denne tendens. Som tidligere beskrevet er der i alt 289 kønsbestemte voksne individer, hvoraf 209 mænd og kvinder har en eller flere tuberkuloserelaterede læsioner. Endvidere er der 182 mænd og kvinder som har en eller flere signifikante tuberkuloserelaterede læsioner (signifikante læsioner) (Tabel 11 og Tabel 12). I figur 15-2 ses Kaplan-Meier kurverne for mænd og kvinders overlevelse med henholdsvis tuberkuloserelaterede læsioner (A og B) og signifikante læsioner (C og D). På graferne ser det ud til, at individerne med læsioner lever længere end individerne uden. Især for kvinderne er der stor afstand mellem kurverne for individer med læsioner, den solide kurve, og uden læsioner, den stiplede kurve. Der er dog ingen statistisk signifikant forskel mellem de solide og stiplede kurver på Kaplan-Meier kurverne A, B og C, hvilket betyder, at de tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner ikke har nogen statistisk signifikant indflydelse på Tuberkulose i middelalderen 76

77 15 OVERLEVELSE individets overlevelse og sundhed. Resultatet af Log Rank testen for forskellen mellem overlevelsen med eller uden læsioner var nemlig ikke statistisk signifikant for graferne A, B og C (Figur 15-2). Undtagelsen er Kaplan-Meier kurverne, på graf D, hvilket betyder at kvinderne med signifikante læsioner er statistisk signifikant ældre end individerne uden læsioner (Log Rank(Mantel-Cox), χ 2 =4,840, df=1, P=0,28). Tuberkuloserelaterede læsioner A B Log Rank(Mantel-Cox), X 2 =2,539, Log Rank(Mantel-Cox), X 2 =0,529, df=1, P=0,111 df=1, P=0,467 Signifikante læsioner C Log Rank(Mantel-Cox), X 2 =1,934, df=1, P=0,164 df=1, P=0,28 Figur 15-2: Kaplan-Meier overlevelse kurver for henholdsvis mænd og kvinder. A og C viser mændenes overlevelse med eller uden den ene af de to typer læsioner. C og D viser kvinders overlevelse med eller uden en af de to typer læsioner. For alle fire grafer gælder det at den stiplede linje repræsenterer individer uden læsioner, mens den solide linje repræsenterer individer med en eller flere læsioner. Resultatet af Log Rank testen for forskellen mellem de to kurver er opgivet under graferne. Kilde: 289 kønsbestemte voksne individer D Log Rank(Mantel-Cox), X 2 =4,840 Tuberkulose i middelalderen 77

78 15 OVERLEVELSE Opsamling på overlevelsen for de to køn med læsioner Der er ingen statistisk signifikant forskel mellem de to køns overlevelse med eller uden læsioner. Dog er der et ukendt antal individer, især unge kvinder, som dør med og på grund af tuberkulose, uden at disse individer har nået at udvikle læsioner. Den manglende mulighed for at finde alle syge individer, og ikke kun dem der har levet længe nok til at kunne udvikle læsioner, kan i nogen grad forklare, hvorfor individerne uden læsioner tilsyneladende lever i kortere tid end individerne med læsioner (Figur 15-2). At kvinderne med signifikante læsioner på figur 15-2:D er signifikant ældre end individerne uden læsioner skyldes sandsynligvis, at kvinderne uden signifikante læsioners overlevelse er påvirket af de unge kvinders større risiko for at dø, hvilket har øget aldersforskellen mellem kvinderne med og uden signifikante læsioner (Personlig kommentar af Jesper Boldsen 2009). At det forholder sig sådan støttes af figur 14-3, der viser kvinder over 35 års overlevelse med og uden siglæsioner. På denne figur er forskellen mellem de to kurver langt mindre og den er ikke længere signifikant(log Rank(Mantel-Cox), χ 2 =0,160, df=1, P=0,689). Den signifikante forskel på figur 14-2:D skyldes altså en tidsbegrænset forskel i de to gruppers overlevelse, hvilket for kvinder kan forklares med den øgede dødsrisiko i den fertile alder (Wood, et al., 1992). Tuberkulose i middelalderen 78

79 15 OVERLEVELSE Figur 15-3: Kaplan-Meier kurve for kvinder over 35 år med eller uden signifikante læsioner. Den solide kurve indikerer gruppen af kvinder med læsioner, mens den stiplede kurve indikerer kvinder uden læsioner. Kilde: 63 kvinder over 35 år. Paradoksalt nok kan man i dette tilfælde se effekten af sygdommen på individerne uden læsioner Individernes overlevelse på kirkegårdene I dette afsnit undersøges de to køns overlevelse med eller uden læsioner på hver kirkegård for at klarlægge om det kan forklare fordelingen af individer med læsioner og det gennemsnitlige antal af læsioner Tuberkuloserelaterede læsioner. I Figur 15-4 ses mænds og kvinders overlevelse med og uden tuberkuloserelaterede læsioner opdelt for de enkelte kirkegårde. Af de ti grafer er der kun én, hvor forskellen mellem individernes overlevelse med og uden tuberkuloserelaterede læsioner er statistisk signifikant, idet Log Rank testen for forskellen mellem de to kurver er statistisk signifikant (χ 2 =3,883, df=1, P (2) =0,049). Det betyder, at kvinderne med læsioner på Skt. Jørgen er signifikant ældre end kvinderne uden læsioner. Denne forskel kan formentlig skyldes det lille datasæt, da forskellen kun lige er signifikant (Tabel 11) eller at kvinderne på Skt. Jørgen i forvejen har en forøget risiko for død på grund af spedalskhed. Til gengæld er Log Rank testen for de øvrige ni grafer ikke statistisk signifikant, hvilket betyder, at der ikke er nogen forskel i overlevelsen for individerne med eller uden læsioner på de andre kirkegårde (Figur 15-4). Nordby Log Rank (Mantel-Cox), χ 2 =0,097, df=1, P =0,756 Log Rank (Mantel-Cox), χ 2 =1,354, df=1, P =0,245 Tuberkulose i middelalderen 79

80 15 OVERLEVELSE Revshale Log Rank (Mantel-Cox), χ 2 =0,046, Log Rank (Mantel-Cox), χ 2 =0,002, df=1, P =0,831 df=1, P =0,967 Sortebrødre Log Rank (Mantel-Cox), χ 2 =3,465, Log Rank (Mantel-Cox), χ 2 =0,147, df=1, P =0,063 df=1, P =0,701 Skt. Jørgen Log Rank (Mantel-Cox), χ 2 =0,184, df=1, P =0,668 Log Rank (Mantel-Cox), χ 2 =3,883, df=1, P =0,049 Tuberkulose i middelalderen 80

81 15 OVERLEVELSE Tirup Log Rank (Mantel-Cox), χ 2 =0,936, df=1, P =0,333 Log Rank (Mantel-Cox), χ 2 =0,612, df=1, P =0,434 Figur 15-4: Kaplan-Meier kurver for mænd og kvinder med og uden tuberkuloserelaterede læsioner på de enkelte kirkegårde. Den solide kurve repræsenterer individer med læsioner og den stiplede individer uden læsioner. Resultatet af Log Rank testen for forskellen mellem de to kurver, de to grupper af individers overlevelse, er opgivet under graferne. Kilde: 289 kønsbestemte individer fra fem kirkegårde. Da overlevelsen for individerne med eller uden læsioner på de enkelte kirkegårde ikke er forskellige, er aldersgennemsnittet for de to køn med eller uden læsioner heller ikke forskellig, selvom det ser ud til, at individerne med læsioner bliver ældre end individerne uden læsioner (Tabel 24). Kun for Skt. Jørgens kvinder er der en statistisk signifikant forskel mellem kvinderne med og uden læsioners overlevelse, da resultatet af grafens Log Rank test var statistisk signifikant (Figur 15-4). Kirkegård Køn Gruppe Nordby Revshale Sortebrødre Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Estimeret aldersgennemsnit Standard fejl 95 % konfidens interval Min Max Uden læsioner 39,250 3,376 32,633 45,867 Læsioner 38,972 1,201 36,619 41,326 Samlet 39,023 1,119 36,830 41,215 Uden læsioner 25,333 3,346 18,776 31,891 Læsioner 31,500 2,797 26,018 36,982 Samlet 30,077 2,346 25,478 34,676 Uden læsioner 31,818 2,450 27,017 36,620 Læsioner 31,648 1,610 28,492 34,804 Samlet 31,697 1,328 29,094 34,301 Uden læsioner 28,833 4,319 20,368 37,298 Læsioner 33,630 1,083 31,508 35,752 Samlet 32,431 1,357 29,770 35,091 Uden læsioner 35,450 1,796 31,930 38,970 Læsioner 39,313 1,258 36,848 41,777 Samlet 38,393 1,070 36,295 40,491 Tuberkulose i middelalderen 81

82 15 OVERLEVELSE Skt. Jørgen Tirup Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Uden læsioner 36,909 3,535 29,980 43,839 Læsioner 38,605 2,541 33,625 43,586 Samlet 37,983 2,035 33,995 41,972 Uden læsioner 34,150 2,943 28,382 39,918 Læsioner 33,813 1,604 30,670 36,955 Samlet 33,912 1,400 31,167 36,656 Uden læsioner 30,333 1,670 27,061 33,606 Læsioner 33,705 1,909 29,964 37,445 Samlet 32,338 1,334 29,724 34,952 Uden læsioner 34,000 6,658 20,950 47,050 Læsioner 41,906 3,468 35,109 48,704 Samlet 40,658 3,111 34,560 46,756 Uden læsioner 46,250 5,154 36,148 56,352 Læsioner 37,893 3,299 31,426 44,359 Samlet 39,750 2,868 34,129 45,371 Tabel 24: Det estimerede aldersgennemsnit ved døden for hvert køn med eller uden tuberkuloserelaterede læsioner på de enkelte kirkegårde. Kilde: 289 kønsbestemte voksne Signifikante læsioner I figur 15-5 ses mænd og kvinders overlevelse med og uden signifikante læsioner opdelt for de enkelte kirkegårde. Igen er der ni grafer hvor forskellen mellem de individers overlevelse med eller uden læsioner ikke er statistisk signifikant, da Log Rank testens resultat er større end 0,05. Også her er der en forskel for Skt. Jørgens kvinders overlevelse med eller uden læsioner, da Log Rank testens resultat er statistisk signifikant (χ 2 =9,114, df=1, P (2) =0,003). Denne forskel mellem kvindernes overlevelse på Skt. Jørgen er klart mere signifikant end for de tuberkuloserelaterede læsioner, men igen kan den opnåede forskel bedst forklares som en konsekvens af det lille datasæt og kvindernes spedalskhed. Nordby Log Rank (Mantel-Cox), X 2 =0,745, df=1, P =0,074 Log Rank (Mantel-Cox), X 2 =3,203, df=1, P =0,388 Tuberkulose i middelalderen 82

83 15 OVERLEVELSE Revshale Log Rank (Mantel-Cox), X 2 =0,078, Log Rank (Mantel-Cox), X 2 =1,325, df=1, P =0,780 df=1, P =0,250 Sortebrødre Log Rank (Mantel-Cox), X 2 =1,896, df=1, P =0,169 Log Rank (Mantel-Cox), X 2 =0,328, df=1, P =0,567 Skt. Jørgen Log Rank (Mantel-Cox), X 2 =0,051, df=1, P =0,821 Log Rank (Mantel-Cox), X 2 =9,114, df=1, P =0,003 Tuberkulose i middelalderen 83

84 15 OVERLEVELSE Tirup Log Rank (Mantel-Cox), X 2 =1,254, df=1, P =0,263 Log Rank (Mantel-Cox), X 2 =0,015, df=1, P =0,902 Figur 15-5: Kaplan-Meier kurver for mænd og kvinder med og uden signifikante læsioner på de enkelte kirkegårde. Den solide kurve repræsenterer individer med læsioner og den stiplede individer uden læsioner. Resultatet af Log Rank testen for forskellen mellem de to kurver, de to grupper af individers overlevelse, er opgivet under graferne. Kilde: 289 kønsbestemte individer fra fem kirkegårde. Da overlevelsen for individerne med eller uden læsioner ikke adskiller sig fra hinanden for andre end Skt. Jørgens kvinder, er der ingen forskel mellem aldersgennemsnittene for hvert køns overlevelse med eller uden læsioner på de fem kirkegårde. Kirkegårde Køn Gruppe Nordby Revshale Sortebrødre Mænd Kvinder Mænd Kvinder Mænd Kvinder Estimeret aldersgennemsnit Standard fejl 95 % konfidens interval Min Max Uden sig. Læsioner 40,400 2,857 34,801 45,999 Sig. Læsioner 38,618 1,217 36,233 41,003 Samlet 39,023 1,119 36,830 41,215 Uden sig. Læsioner 24,500 3,102 18,419 30,581 Sig. Læsioner 33,563 2,718 28,235 38,890 Samlet 30,077 2,346 25,478 34,676 Uden sig. Læsioner 30,962 2,234 26,582 35,341 Sig. Læsioner 32,080 1,679 28,789 35,371 Samlet 31,697 1,328 29,094 34,301 Uden sig. Læsioner 28,577 2,954 22,787 34,367 Sig. Læsioner 34,609 1,140 32,374 36,843 Samlet 32,431 1,357 29,770 35,091 Uden sig. Læsioner 35,971 1,869 32,307 39,634 Sig. Læsioner 40,040 1,194 37,700 42,380 Samlet 38,393 1,070 36,295 40,491 Uden sig. Læsioner 36,750 3,231 30,417 43,083 Sig. Læsioner 38,806 2,678 33,557 44,054 Samlet 37,983 2,035 33,995 41,972 Skt. Jørgen Mænd Uden sig. Læsioner 34,346 2,308 29,822 38,870 Tuberkulose i middelalderen 84

85 15 OVERLEVELSE Tirup Kvinder Mænd Kvinder Sig. Læsioner 33,643 1,802 30,110 37,176 Samlet 33,912 1,400 31,167 36,656 Uden sig. Læsioner 28,889 1,611 25,731 32,047 Sig. Læsioner 35,605 1,840 31,998 39,212 Samlet 32,338 1,334 29,724 34,952 Uden sig. Læsioner 34,000 6,237 21,776 46,224 Sig. Læsioner 43,036 3,502 36,172 49,899 Samlet 40,658 3,111 34,560 46,756 Uden sig. Læsioner 40,917 5,324 30,482 51,351 Sig. Læsioner 39,167 3,541 32,227 46,106 Samlet 39,750 2,868 34,129 45,371 Tabel 25: Det estimerede aldersgennemsnit ved døden for hvert køn med eller uden signifikante læsioner på de enkelte kirkegårde. Kilde: 289 kønsbestemte voksne fordelt på de 5 kirkegårde Opsamling på individernes overlevelse på kirkegårdene. I tabel 15-2 og tabel 15-3 ses aldersgennemsnittene for de enkelte køn med eller uden læsioner på kirkegårdene. I tabellen ses det, at mændene er ældre end kvinderne, på nær på Revshale, hvor kvinderne er ældst, hvilket betyder at mændene har større risiko for at få og udvikle flere læsioner, da de ikke har samme overrisiko for at dø under ventetiden på læsioner (afsnit 13.1 og 14.1). På Revshale er forholdet lige omvendt, hvilket også kan ses i afsnit 13.1 og 14.1, da kvinderne her har den største risiko for at udvikle læsioner. Endvidere ses det i tabellerne, at kirkegårdenes aldersgennemsnit for mænd og kvinder svarer til det gennemsnitlige antal af læsioner pr. individ. Tirup har den bedste overlevelse for både mænd og kvinder og er samtidig den kirkegård med det største antal læsioner pr individ. Skt. Jørgen, der har det laveste gennemsnit af læsioner pr. individ har, også den laveste gennemsnitsalder for kvinder og mænd (Tabel 19 og Tabel 20) Læsionernes indflydelse på overlevelsen Kurven for kvinderne på Revshale (Figur 15-4 og Figur 15-5) har et skift omkring 30 erne, hvor kvinderne med læsioner får en dårligere overlevelse end kvinderne uden læsioner, indikeret ved et stejlere fald af den solide kurve, hvorefter den stiplede kurve krydser over. Overdødeligheden i den fertile alder gør kontrasten mellem kvinderne med og uden læsioner mere tydelig Tuberkuloserelaterede læsioner Ved undersøgelsen af de tuberkuloserelaterede læsionernes effekt på kvindernes overlevelse bruges Cox regression til at bestemme sammen- Tuberkulose i middelalderen 85

86 15 OVERLEVELSE hængen mellem kvindernes overlevelse, når ventetiden på læsionerne indregnes i regressionen (Tabel 26). Covariable B Std. fejl Wald df P Exp(B) Ventetid 0,207,071 8, ,004 1,230 Læsioner -6,460 2,163 8, ,003,002 Tabel 26: Resultatet af Cox regression for de tuberkuloserelaterede læsionernes effekt på kvindernes overlevelse efter at ventetiden er overstået. Kilde: 36 kvinder på Revshale Kirkegård Regressionens resultat viser, at de tuberkuloserelaterede læsioner har en sammenhæng med kvindernes overlevelse, da resultatet for Cox regression er statistisk signifikant for både ventetiden og de tuberkuloserelaterede læsioner (Læsioner, t=8,971, df=1, P=0,003) (Ventetid t=8,431, df=1, P=0,004). Ud fra regressionens koefficienter, som opgives i kolonne B, er det muligt at tidsbestemme hvornår individerne med læsioner får en dårligere overlevelsesevne. For kvinder med tuberkuloserelaterede læsioner, sker dette skift når de er omkring 31.2 år. Tidspunktet kan genfindes på Kaplan-Meier kurven, hvor kvinderne med læsioners overlevelse laver et brat dyk (Figur 15-4) Signifikante læsioner De signifikante læsioner har, som de tuberkuloserelaterede læsioner, en indflydelse på kvinderne fra Revshales overlevelse. Testresultatet for sammenhængen mellem kvindernes overlevelse og de signifikante læsioner er statistisk signifikant, når ventetiden indregnes i regressionen (Sig.Læsioner, t=7,873, df=1, P=0,003) (Ventetid, t=7,873, df=1, P=0,003) (Tabel 27). Koefficienterne estimerer tidspunktet for hvornår de signifikante læsioner forringer kvindernes overlevelse. Dette sker når kvinderne i gennemsnit er 33,5 år. Covaiable B Std. Fejl Wald df P. Exp(B) Ventetid 0,217,077 7, ,005 1,243 Sig. Læsioner -7,270 2,463 8, ,003,001 Tabel 27: Resultatet af Cox regression for de signifikante læsioners indflydelse på kvindernes overlevelse efter at ventetiden er overstået. Kilde: 36 kvinder på Revshale Kirkegård Da læsionernes effekt umuligt kun kan være gældende for Revshales kvinder, undersøges de tuberkuloserelaterede og signifikante læsioners effekt på alle mænd og kvinders overlevelse (Figur 15-2, A og B, C og D). Tuberkulose i middelalderen 86

87 15 OVERLEVELSE Covarianter B Std. Fejl Wald df P Exp(B) Ventetid,007,023, ,749 1,007 Læsioner -0,527,828, ,525 0,591 Kun læsioner -0,268,189 2, ,155 0,765 Tabel 28: Resultatet af Cox regression for de tuberkuloserelaterede læsioners indflydelse på mændenes overlevelse efter at ventetiden er overstået. Kilde: 155 mænd fra de fem kirkegårde Hverken ventetiden eller læsionerne har nogen statistisk signifikant sammenhæng med mændenes overlevelse ifølge resultaterne af Cox regression, som ikke var statistisk signifikant. I den først del af regressionen blev læsionernes sammenhæng med overlevelsen undersøgt med ventetiden på læsioner indregnet. Da resultatet ikke var statistisk signifikant, blev kun læsionernes sammenhæng undersøgt, hvilket heller ikke gav et statistisk signifikant resultat (Tabel 28 og Tabel 29). Det er endvidere ikke muligt umiddelbart at se noget skift i mændene med læsioners risiko for at dø på Figur 15-2: A og C. Covarianter B Std. Fejl Wald df P Exp(B) Ventetid 0,019 0,021 0, ,356 1,020 Sig. læsioner -0,896 0,759 1, ,238 0,408 Kun sig. læsioner -0,212 0,171 1, ,216 0,809 Tabel 29: Resultatet af Cox regression for de signifikante læsioners indflydelse på mændenes overlevelse efter at ventetiden er overstået. Kilde: 155 mænd fra de fem kirkegårde Ventetiden og de tuberkuloserelaterede læsioner havde ikke nogen statistisk signifikant indflydelse på kvindernes overlevelse. Resultatet af Cox regression for først de tuberkuloserelaterede læsioners sammenhæng med individernes overlevelse med ventetiden indregnet, og efterfølgende kun de tuberkuloserelaterede læsioner alene, var ikke statistisk signifikant (Tabel 30). Covarianter B Std. fejl Wald df P Exp(B) Ventetid 0,028 0,020 2, ,156 1,028 Læsioner -1,070 0,683 2, ,117 0,343 Kun læsioner -0,127 0,188 0, ,499 0,881 Tabel 30: Resultatet af Cox regression for de tuberkuloserelaterede læsioners indflydelse på kvindernes overlevelse efter at ventetiden er overstået. Kilde: 134 kvinder fra de fem kirkegårde Alene for kvinder med eller uden signifikante læsioner er der en sammenhæng mellem de signifikante læsioner og individernes overlevelse, når ventetiden bliver indregnet. Resultatet af Cox Regression er nemlig statistisk signifikant, hvilket betyder, at de signifikante læsioner har en indflydelse på kvindernes overlevelse (Sig. Læsioner, t=8,051, df=1, P=0,005) (Ventetid, t=5,671, df=1, P=0,017). Fra regressionens koeffi- Tuberkulose i middelalderen 87

88 15 OVERLEVELSE cienter kan de signifikante læsionernes indflydelse dateres til omkring 40,9 år (Tabel 31). Covarianter B Std. fejl Wald df P Exp(B) Ventetid 0,048 0,020 5, ,017 1,049 Sig. læsioner -1,967 0,693 8, ,005 0,140 Tabel 31: Resultatet af Cox regression for de signifikante læsioners indflydelse på kvindernes overlevelse efter at ventetiden er overstået. Kilde: 134 kvinder fra de fem kirkegårde Figur 15-2: B og D viser, at begge grafer for kvindernes overlevelse har en betydelig ventetid på læsionerne. Det er dog kun på grafen for de signifikante læsioner, at forskellen mellem de to kurver er signifikant, hvilket sandsynligvis er årsagen til, at Cox Regression kunne finde en sammenhæng mellem de signifikante læsioner og kvindernes overlevelse Opsamling på læsionernes indflydelse på overlevelsen Kun kvindernes signifikante læsioner har øjensynligt en statistisk signifikant effekt på deres overlevelse, men dette skyldes sandsynligvis kvindernes overdødelighed i den fertile periode, hvilket gør det lettere at observere læsionernes effekt på overlevelsen hos kvinderne. Mændenes overlevelse med eller uden læsioner har muligvis for lidt forskelle til, at Cox regression kan påvise en sammenhæng mellem mændene med og uden læsioner. Det må antages, at der for alle individer gælder det, at læsionerne vil have en negativ indflydelse på overlevelsen for individerne, når ventetiden på læsionerne er overstået og at det herefter er muligt at undersøge forskellen i overlevelsen for individerne med og uden læsioner Opsamling på overlevelse Der var ingen statistisk signifikante forskelle på individernes overlevelser med eller uden læsioner. Alligevel fandtes der en generel tendens til, at mændene levede længere end kvinderne, ligesom individerne med læsioner så ud til at leve længere end individerne uden læsioner. Begge forskelle skyldes en ventetid på læsioner, der betyder, at smittede individer der når at dø inden de udvikler læsioner, for kvinder er dette særligt tydeligt på grund af den fertile periode, vil blive lagt i samme pulje som uden sygdom, så kvinderne og individerne uden læsioner vil se ud til at have en kortere levetid end mændene og individerne med læsionerne. Denne forskel i de jævnaldrende mænd og kvinders dødelighed forklarer også mændenes tendens til at have flere læsioner pr. individ Tuberkulose i middelalderen 88

89 15 OVERLEVELSE end kvinderne. Der er simpelthen flere smittede mænd end kvinder, der klarer ventetiden, hvorfor der er flere mænd der kan nå at udvikle læsioner. Det samme gør sig gældende for kirkegårdene, hvor det gennemsnitlige antal læsioner pr. individ på kirkegården forklares af individernes gennemsnitlige levealder. På Tirup kirkegårde bliver begge køn ældre end på de øvrige kirkegårde, hvilket betyder, at flere individer på Tirup overlever ventetiden på læsioner og derfor kan nå at udvikle flere læsioner. Efter læsionernes udvikling sker der en forringelse af individerne med læsioners overlevelse, for kvindernes vedkommende omkring de 30, men det må formodes også at være gældende for mændene, selvom deres resultater for læsionernes indflydelse ikke var statistisk signifikante. Tuberkulose i middelalderen 89

90 16 ANDRE PATOLOGISKE TILSTANDE 16 ANDRE PATOLOGISKE TILSTANDE Udover registreringen af tuberkuloserelaterede læsioner blev knoglematerialet, som beskrevet i 5- METODE, også registreret for knogleforandringer relateret til spedalskhed, treponema og FOS. I det følgende undersøges fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner og signifikante tuberkuloserelaterede læsioner (signifikante læsioner), mellem individerne med én af de tre patologiske tilstande, spedalskhed, treponema eller FOS Spedalskhed I alt 280 voksne individer opfyldte betingelserne for scoring af spedalskhed, hvoraf 141 havde en eller flere læsioner knyttet til denne sygdom Tuberkuloserelaterede læsioner I gruppen af individer, der kunne scores for spedalskhed, var der 194 individer med en eller flere tuberkuloserelaterede læsioner (Tabel 32). Uden 2 Læsioner Læsioner I alt df P læsioner (2) Uden spedalskheds O læsioner F 42,7 96,3 1, ,301 O Spedalske 141 F 43,3 97,7 Samlet Tabel 32: Fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner mellem individerne registreret for spedalskhed. I tabellen opgives det observerede(o) og forventede(f) antal individer med tuberkuloserelaterede læsioner fremkommet ved udregningen af Fisher s Eksakt test, der også oplyses i tabellen. Kilde: 280 individer scoret for spedalskhed. Fisher s Eksakt test for fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner mellem individerne registreret for spedalskhed, var ikke statistisk signifikant( 2 =1,245, df=1, P (2) =0,301). Det betyder, at de tuberkuloserelaterede læsioner er ligeligt fordelt mellem de spedalske og ikke spedalske individer, selvom der er flere tuberkuloserelaterede læsioner end forventet hos de spedalske individer (Tabel 32) Signifikante læsioner Af de 280 individer, der kunne scores for spedalskhed, havde 172 mindst en signifikant læsion (Tabel 33). Tuberkulose i middelalderen 90

91 16 ANDRE PATOLOGISKE TILSTANDE Uden Sig. Sig. 2 Læsioner I alt df P læsioner læsioner (2) Uden spedalskheds O læsioner F 53,6 85,4 4, ,049 O Spedalske 141 F 54,4 86,6 Samlet Tabel 33: Fordelingen af signifikante læsioner mellem individerne registreret for spedalskhed. I tabellen opgives det observerede(o) og forventede(f) antal individer signifikante læsioner fremkommet ved udregningen af Fisher s Eksakt test, der også oplyses i tabellen. Kilde: 280 individer scoret for spedalskhed. Resultatet af Fisher s Eksakt test for fordelingen af individer med signifikante læsioner mellem individerne registreret for spedalskhed betyder, at der er en statistisk signifikant forskel i fordelingen ( 2 =4,240, df=1, P (2) =0,049). I dette tilfælde betyder det, at andelen af individer med signifikante læsioner er klart overrepræsenteret hos de spedalske i forhold til de ikke spedalske. Omvendt er individer uden signifikante læsioner dominerende hos gruppen af individer uden spedalskhed (Tabel 33) Opsamling på fordelingen ved spedalskhed. Spedalske individer har flere signifikante læsioner end individerne, der ikke er spedalske. Antallet af spedalske med tuberkuloserelaterede læsioner er også større end hos de ikke spedalske, men her er forskellen ikke statistisk signifikant. I det næste afsnit undersøges fordelingen af individer med læsioner hos individerne scoret for treponema Treponema 292 voksne individer opfyldte betingelserne for at kunne scores for treponema, hvoraf 81 havde mindst en læsion tilknyttet treponema Tuberkuloserelaterede læsioner 210 individer af de i alt 292 individer, der kunne scores for treponema, havde mindst en tuberkuloserelateret læsion (Tabel 34). Uden 2 Læsioner Læsioner I alt df P Læsioner (2) Uden treponema O læsioner F 59,3 151,7 1, ,311 O Treponema 81 F 22,7 58,3 Samlet Tabel 34: Fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner mellem individerne registreret for treponema. I tabellen oplyses de observerede(o) og forventede(f) antal individer med tuberkuloserelaterede læsioner som er fremkommet ved udregningen af Fisher s Eksakt test, der også er oplyst i tabellen. Kilde: 292 individer scoret for treponema. Tuberkulose i middelalderen 91

92 16 ANDRE PATOLOGISKE TILSTANDE Resultatet af Fisher s Eksakt test for fordelingen af individer med tuberkuloserelaterede læsioner er ikke statistisk signifikant ( 2 =1,187, df=1, P (2) =0,311). Det betyder, at individerne med tuberkuloserelaterede læsioner er fordelt ligeligt mellem individerne med eller uden treponema (Tabel 34) Signifikante læsioner Af de 292 individer der kunne scores for treponema, havde 182 individer også en eller flere signifikante læsioner (Tabel 35). Uden Sig. Sig. 2 Læsioner I alt df P læsioner læsioner (2) Uden treponema O læsioner F 79,5 131,5 4, ,044 O Treponema 81 F 30,5 50,5 Samlet Tabel 35: Fordelingen af signifikante læsioner mellem individerne registreret for treponema. I tabellen oplyses de observerede(o) og forventede(f) antal individer med signifikante læsioner fremkommet ved udregningen af Fisher s Eksakt test, der også er oplyst i tabellen. Kilde: 292 individer scoret for treponema. Ligesom det var tilfældet for fordelingen af individer med signifikante læsioner mellem individerne registreret for spedalskhed (Tabel 33), er fordelingen af individer med signifikante læsioner mellem individerne med eller uden treponema statistisk signifikant ( 2 =4,108, df=1, P (2) =0,044). Det betyder, at individerne med treponema har en større andel af signifikante læsioner end individerne uden treponema Opsamling på fordelingen ved treponema Ligesom hos individerne med spedalskhed, har individerne med treponema signifikant flere signifikante læsioner. Denne gang var det kun de signifikante læsioner, der var fordelt forskelligt mellem individerne med eller uden treponema læsioner, selvom der også var en tendens til at være flere tuberkuloserelaterede læsioner hos individerne med treponema Opsamling på fordelingen ved spedalskhed og treponema Individer med infektionssygdommene spedalskhed og treponema har oftere signifikante læsioner end individer uden disse sygdomme, hvilket indikerer, at der er en sammenhæng mellem udviklingen af de signifikante læsioner og andre patologiske tilstande. Tuberkulose i middelalderen 92

93 16 ANDRE PATOLOGISKE TILSTANDE Spedalskhed og treponema er begge kroniske infektionssygdomme, der har en negativ indvirkning på individets sundhed og modstandskraft. Det var derfor forventet, at individerne med disse sygdomme ville have flere tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner end individer uden læsioner, som er tilknyttet til spedalskhed og treponema. Men hvordan har det ukendte patogen for FOS påvirket fordelingen af individer med tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner? 16.4 FOS Af de 310 individer, der kunne scores for FOS, havde blot 34 individer læsioner, som kan knyttes til sygdommen Tuberkuloserelaterede læsioner 215 af de 310 individer, der kunne scores for FOS, havde en eller flere tuberkuloserelaterede læsioner (Tabel 36). Resultatet af Fisher s Eksakt test for fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner mellem individerne med eller uden FOS er statistisk signifikant ( 2 =4,565, df=1, P (2) =0,032). Uden 2 Læsioner Læsioner I alt Df P læsioner (2) O Uden FOS læsioner 276 F 84,6 191,4 4, ,032 O 5 29 FOS 34 F 10,4 23,6 Samlet Tabel 36: Fordelingen af individer med tuberkuloserelaterede læsioner mellem individerne med eller uden FOS. I tabellen oplyses de observerede(o) og forventede(f) antal individer med tuberkuloserelaterede læsioner fremkommet ved udregningen af Fisher s Eksakt test, der også er oplyst i tabellen. Kilde: 310 individer scoret for FOS Det betyder, at fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner er forskellig for individerne med eller uden FOS. I dette tilfælde er andelen af individer med tuberkuloserelaterede læsioner større hos individerne med FOS, end hos individerne uden FOS (Tabel 36) Signifikante læsioner 186 af de 310 individer, der kunne scores for FOS, havde mindst én signifikant læsion (Tabel 37). Uden Sig. Sig. 2 Læsioner I alt Df P læsioner Læsioner (2) O Uden FOS læsioner 276 F 110,4 165,6 4, ,042 O 8 26 FOS 34 F 13,6 20,4 Samlet Tabel 37: Fordelingen af signifikante læsioner mellem individerne med eller uden FOS. I tabellen oplyses de observerede(o) og forventede(f) antal individer med signifi- Tuberkulose i middelalderen 93

94 16 ANDRE PATOLOGISKE TILSTANDE kante læsioner fremkommet ved udregningen af Fisher s Eksakt test, der også er oplyst i tabellen. Kilde: 310 individer scoret for FOS Som ved de øvrige undersøgelser af fordelingen af individer med signifikante læsioner er Fisher s Eksakt test statistisk signifikant ( 2 =4,317, df=1, P (2) =0,032). Det betyder, at der ikke er en ligelig fordeling af signifikante læsioner mellem individerne med eller uden FOS. Som før har individerne med FOS en højere andel af signifikante læsioner end individerne uden FOS Resultatet af fordelingen ved FOS. Som den eneste af de tre patologiske tilstande, hvis interaktion med tuberkuloserelaterede læsioner er blevet undersøgt, er fordelingen af både tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner større hos individerne med FOS end dem uden FOS. Denne forskel mellem FOS og de to andre sygdomme, spedalskhed og treponema, kan selvfølgelig skyldes en bedre relation til tuberkulose, men også det meget lille antal af FOS læsioner kan være en del af forklaringen. Endelig er det muligt, at der er sket en forveksling af tuberkuloserelaterede læsioner og de trabekulære FOS læsioner, hvis beskrivelse er meget lig den for tuberkuloserelaterede læsioner på knogleenderne (Pedersen, 2008) Forveksling af FOS og tuberkuloserelaterede læsioner Da de trabekulære FOS læsioner er meget lig de tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner, var det nødvendigt at undersøge, om de tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner optræder ligeligt mellem de to typer af FOS læsioner. En eventuel overrepræsentation ved de trabekulære læsioner kunne betyde, at de trabekulære FOS læsioner og de tuberkuloserelaterede læsioner forveksledes. Uden Sig. Sig. 2 Læsioner I alt df P læsioner læsioner (2) O 3 7 Compact erosion 10 F 2 8 1, ,358 O 2 13 Trabecular erosion 15 F 3 12 Samlet Tabel 38: Fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner mellem de to typer af læsioner tilknyttet FOS. I tabellen oplyses de observerede(o) og forventede(f) antal individer med tuberkuloserelaterede læsioner fremkommet ved udregningen af Fisher s Eksakt test, der også er oplyst i tabellen. Kilde: 34 individer scoret for Compact erosion eller Trabecular erosion Fisher s Eksakt test for fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner mellem de to typer af læsioner tilknyttet FOS er ikke statistisk signifikant, hvilket betyder, at de tuberkuloserelaterede læsioner er fordelt Tuberkulose i middelalderen 94

95 16 ANDRE PATOLOGISKE TILSTANDE ligeligt mellem de to FOS læsioner( 2 =1,042, df=1, P (2) =0,358). Dette ses også tydeligt i tabellen, hvor det observerede og forventede antal af tuberkuloserelaterede læsioner er næsten ens (Tabel 38). Også fordelingen af de signifikante læsioner er fordelt ligeligt mellem de to typer af FOS tilknyttede læsioner (Tabel 39), idet Fisher s Eksakt test ikke er statistisk signifikant ( 2 =4,001, df=1, P (2) =0,075). Uden Sig. Sig. 2 Læsioner I alt df P læsioner læsioner (2) O 5 5 Compact erosion 10 F 2,8 7,2 4, ,075 O 2 13 Trabecular erosion 15 F 4,2 10,8 Samlet Tabel 39: Fordelingen af signifikante læsioner mellem de to typer af læsioner tilknyttet FOS. I tabellen oplyses de observerede(o) og forventede(f) antal individer med signifikante læsioner fremkommet ved udregningen af Fisher s Eksakt test, der også er oplyst i tabellen. Kilde: 34 individer scoret for Compact erosion eller Trabecular erosion De tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner er altså ligeligt fordelt mellem de to typer af FOS-læsioner, og det må derfor antages at forvekslingen af de trabekulære FOS relaterede læsioner og de tuberkuloserelaterede læsioner på knogleenderne ikke er sket Summen af patologiske tilstande De undersøgte patologiske tilstande, spedalskhed, treponema og FOS, har alle vist sig at have en større andel af individer med signifikante læsioner end gruppen af individer uden patologiske tilstande. Flere af individerne har læsioner fra mere end én af de tre undersøgte sygdomme. Hvordan er fordelingen af tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner mellem individerne, med eller uden læsioner, fra mindst én af de andre patologiske tilstande? Tuberkuloserelaterede læsioner I alt 313 individer kunne scores for en eller flere af de tre andre patologiske tilstande spedalskhed, treponema eller FOS. Af dem havde 167 individer læsioner tilknyttet en eller flere af de øvrige patologiske tilstande. I alt var der 215 individer, som også havde en eller flere tuberkuloserelaterede læsioner (Tabel 40). Uden Læsioner Læsioner I alt læsioner Ingen O sygdom F 45,7 100,3 O Sygdom 167 F 52,3 114,7 Samlet Df P (2) 6, ,010 Tuberkulose i middelalderen 95

96 16 ANDRE PATOLOGISKE TILSTANDE Tabel 40: Fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner mellem individer med en eller flere læsioner fra andre patologiske tilstande. I tabellen oplyses både de observerede(o) og forventede(f) antal af individer med signifikante læsioner fremkommet ved beregningen af Fisher s Eksakt test, der også oplyses i tabellen. Kilde: 313 individer der kunne registreres for enten spedalskhed, treponema eller FOS. Resultatet af Fisher s Eksakt test for fordelingen af tuberkuloserelaterede læsioner mellem individer med en eller flere læsioner fra andre patologiske tilstande er statistisk signifikant ( 2 =6,763, df=1, P (2) =0,010). Det betyder, at der er en større andel af tuberkuloserelaterede læsioner blandt individerne med læsioner tilknyttet de andre patologiske tilstande Signifikante læsioner I alt 313 individer kunne scores for en eller flere af de tre andre patologiske tilstande spedalskhed, treponema eller FOS. Af dem havde 167 individer læsioner tilknyttet en eller flere af de øvrige patologiske tilstande og 186 havde signifikante læsioner (Tabel 41). Uden Sig. Sig. 2 I alt df P læsioner læsioner (2) Ingen O sygdom F 59,2 86,8 13, ,000 O Sygdom 167 F 67,8 99,2 Samlet Tabel 41: Fordelingen af signifikante læsioner mellem individer med en eller flere læsioner fra andre patologiske tilstande. I tabellen oplyses både de observerede(o) og forventede(f) antal af individer med signifikante læsioner fremkommet ved beregningen af Fisher s Eksakt test, der også oplyses i tabellen. Kilde: 313 individer der kunne registreres for enten spedalskhed, treponema eller FOS. Der er i høj grad en forskel i fordelingen af signifikante læsioner mellem individerne med læsioner tilknyttet en eller flere af de andre patologiske tilstande, idet resultatet af Fisher s eksakt test er statistisk signifikant ( 2 =13,225, df=1, P (2) =0,000) Opsamling på summen af patologiske tilstande. Som for de øvrige patologiske tilstande, er andelen af tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner større hos individerne med mindst en læsion fra de øvrige tre patologiske tilstande, end hos individerne uden læsioner. På trods af, at individerne med læsioner, tilknyttet en af de øvrige tre patologiske sygdomme, er summeret, er deres samlede antal stadigvæk mindre end antallet af individer med tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner. Kun 167 individer kan scores for mindst en læsion Tuberkulose i middelalderen 96

97 16 ANDRE PATOLOGISKE TILSTANDE tilknyttet de tre øvrige patologiske tilstande, hvorimod 215 individer har en eller flere tuberkuloserelaterede læsioner. Selv hvis man kun ser på de 186 individer, som har signifikante tuberkuloserelaterede læsioner, så er der stadig flere individer med tuberkuloserelaterede læsioner end der er individer med minimum én læsion tilknyttet de tre andre patologiske tilstande (Tabel 40 og Tabel 41) Opsamling på de andre patologier Det at være syg kan tiltrække andre sygdomme, sådan at de tuberkuloserelaterede læsioner for en stor del af individerne, er til stede sammen med læsioner fra andre patologiske tilstande. De tuberkuloserelaterede læsioners store antal giver indtryk af en meget højere andel af individer med tuberkulose, end de øvrige tre patologiske tilstande. Tuberkulose i middelalderen 97

98 17 PRÆVALENSEN AF KNOGLETUBERKULOSE 17 PRÆVALENSEN AF KNOGLETUBERKULOSE I et tidligere kapitel blev det vist at de signifikante læsioner var relateret til er karakteristiske for tuberkulose og det er derfor muligt at estimere prævalensen for knogletuberkulose ved døden på grundlag af resultaterne fra kapitlet om sandsynligheden for minimum én superlæsion Skeletprævalencens karakteristika. En sygdoms prævalens ved døden, eller skeletprævalensen som den kaldes, er ikke den samme som sygdommens prævalens i en levende befolkning. For det første er det svært at afgøre hvilke skeletter der i sandhed har haft en bestemt sygdom, da det ikke er muligt at lave en egentlig diagnose, men man må basere sig på sandsynligheder (Lynnerup, et al., 2008) For det andet sker der en skævvridning i forholdet mellem syge og raske ved døden. De stærke individer lever videre og de svage dør, og derfor er skeletsamlinger altid en samling af svage og syge individer, der på et givet tidspunkt, deres død, var for svage til at leve videre (Wood, et al., 1992; Petersen, 2008). Der er derfor altid en overvægt af svage og syge individer i skeletsamlingen i forhold til den levende befolkning, hvilket vil gøre skeletprævalensen større end den egentlige prævalens af sygdommen i den levende befolkning. Endelig er skeletprævalensen ikke et udtryk for sygdommens prævalens på et bestemt tidspunkt, men for hele perioden hvori skeletterne fra skeletsamlingen blev begravet. For en dansk middelalderkirkegårde dækker denne periode hele kirkegårdens funktionstid og omfatter derfor en periode på et par hundrede år. Skeletprævalensen er derfor et gennemsnit for funktionsperiodens hvilket vil skjule udsving i sygdommens prævalens og generelt have et højere gennemsnit for hele perioden end den virkelige prævalens (Lynnerup, et al., 2008). I tilfældet med tuberkulose vil skeletprævalensen for knogletuberkulose derfor være højere end den var i den levende befolkning i middelalderen, men nok ikke højere end den virkelige prævalens af tuberkulose i alle dens former, da antallet af individer med andre former for tuberkulose må have været højere end antallet af individer med knogletuberkulose. Det er derfor muligt at tuberkuloses skeletprævalens vil være tættere på den rigtige sygdomsprævalens for peioden end skeletprævalencen normalt er. Og med hensyn til diagnosticeringen af tuberkulose, er Tuberkulose i middelalderen 98

99 17 PRÆVALENSEN AF KNOGLETUBERKULOSE det allerede vidst i dette projekt at individer med to eller flere signifikante tuberkuloserelaterede læsioner har en stor sandsynlighed for at have haft tuberkulose (12 -SANDSYNLIGHEDEN FOR MIN. ÉN SUPERLÆSION) 17.2 Udregningen af skeletprævalensen Sandsynligheden for at have mindst en superlæsion er over 90% allerede ved 2 signifikante tuberkuloserelaterede læsioner, mens individerne med én signifikant læsion har 30 % sandsynlighed for at have tuberkulose, hvilket betyder at cirka hvert tredje individ fra denne gruppe sandsynligvis også vil have haft tuberkulose. Det samlede antal individer med sandsynlig tuberkulose er derfor antallet af individer med mindst to superlæsioner, samt en tredjedel af individerne med kun én signifikant læsion (Tabel 42). Kirkegårde N N Prævalensen ved døden Std. fejl 95% Konfidens interval Nordby 19 (15+3,63) 36 0,53 4,359 0,29 0,77 Revshale 37 (31+6,27) 82 0,45 6,083 0,31 0,59 Sortebrødre 33 (28+5,28) 82 0,40 5,745 0,27 0,53 Skt. Jørgen 34 (31+3,33) 79 0,43 5,831 0,29 0,58 Tirup 21 (18+2,66) 38 0,55 4,583 0,32 0,79 Samlet 144 (123+21,3) 317 0, ,38 0,53 Tabel 42: Den estimerede skeletprævalens for tuberkulose på hver kirkegård. Estimatet er baseret på sandsynligheden for mindst én superlæsion. Kilde: 317 individer fordelt mellem kirkegårdene. Min Max Tabel 42 viser at tuberkulose i hele den middelalderlige periode lå på et niveau mellem 0,38 og 0,53, hvilket placerer landsbykirkegårdene omkring og lidt over den maksimale prævalens for hele perioden, da Tirup, Nordby og Revshales skeletprævalense ligger over eller svarer til den samlede skeletprævalens på 0,45. 95% Konfidensintervallerne for Tirup og Nordby er ret store, men antallet af individer er også lille hvilket gør usikkerheden omkring skeletprævalensen større. Sortebrødre og Skt. Jørgen placerer sig begge to under gennemsnittet for hele perioden Opsamlingen af prævalensen De tidlige landsbykirkegårde, Nordby og Tirup har en højere skeletprævalens end de øvrige kirkegårde, og den samlede periode, hvilket passer godt sammen med tendensen til, at disse kirkegårde havde et større antal individer med læsioner end forventet. At hele perioden har en prævalens på mellem 0,38 og 0,53 betyder, at tuberkulose allerede i starten af middelalderen har været endemisk, hvilket de høje skelet- Tuberkulose i middelalderen 99

100 17 PRÆVALENSEN AF KNOGLETUBERKULOSE prævalenser på de tidlige middelalderkirkegårde, Nordby, Revshale og Tirup, vidner om. I løbet af middelalderen falder skeletprævalensen tilsyneladende og skeletprævalensen på Sortebrødre ligger under den samlede periodes skeletprævalens, hvilket også kunne observeres, da Sortebrødre havde mindre individer med læsioner end forventet ved fordelingen af individer med læsioner mellem kirkegårdene (afsnit 13.2). Endelig har Skt. Jørgen en skeletprævalens svarende til den samlede skeletprævalens, hvilket ikke rigtig stemmer med Skt. Jørgens mindre antal af individer med læsioner end forventet, dårlige overlevelse og gennemsnitlige antal af læsioner. Eneste forklaring må være at de få individer med læsioner på Skt. Jørgen må have et højere antal af signifikante læsioner på trods af deres ellers manglende evne til at overleve ventetiden på læsioner. 43 individer skal dele 92 signifikante læsioner, hvilket betyder, at hvert individ med signifikante læsioner har i snit 2,13 signifikante læsioner (Tabel g Tabel 14-4) Dette kan betyde, at spedalskhed på en eller anden måde fertilizer udviklingen af læsioner, da intet andet antyder, at individerne fra Skt. Jørgen ellers ville være i stand til at overleve ventetiden på læsioner. Tuberkulose i middelalderen 100

101 18 DISKUSSION 18 DISKUSSION De signifikante tuberkuloserelaterede læsioner, og en del af de øvrige tuberkuloserelaterede læsioner, er stærkt relateret til tuberkulose i kraft af deres signifikante sammenhæng med superlæsioner, som er karakteristiske for tuberkulose Læsioner Superlæsionerne er defineret som karakteristiske for tuberkulose, i kraft af deres bevaring og høje frekvens blandt de beskrevne patologiske forandringer ved tuberkulose i den palæopatologiske litteratur. Endvidere blev det påvist ved hjælp af CT-scanningerne, at superlæsionerne var repræsenteret oftere hos et individ med tuberkulose end hos andre individer, for hvem det var mindre sandsynligt, at de døde på grund af tuberkulose. Kun ganske få af de epidemiologiske tests har været statistisk signifikante og har dermed belyst en egentlig forskel mellem de analyserede variabler, men en tendens til at mænd og kvinder har en forskel i risikoen for at udvikle læsioner, har kunnet spores og forklares ved, at syge kvinder i den fertile alder har en større risiko for at dø, allerede inden de når at udvikle læsioner. Dette betyder, at forholdet mellem de raske og syge kvinder ændres markant i modsætning til mændene, fordi en større andel af de syge mænd overlever ventetiden og udvikler læsioner. Dette resulterer i, at mændene udgør en større andel af individerne med læsioner og har et større gennemsnitligt antal af læsioner. En indikator på mændenes bedre evne til at overleve indtil udviklingen af læsioner er, at deres gennemsnitlige levealder statistisk set er højere end kvindernes. Den eneste signifikant test for de epidemiologiske undersøgelser af de to køn kom ved undersøgelsen af kønnenes overlevelse med eller uden læsioner. Kvinderne udviste samlet en signifikant forskel i overlevelsen for kvinder med og uden signifikante læsioner og Skt. Jørgens kvinder overlevelse med eller uden tuberkuloserelaterede og signifikante læsioner var også signifikant forskellige. Det var derfor muligt at observere en ændring af overlevelsen med læsioner for kvinderne på Revshale Kirkegård. I starten af 30 erne sker der et brat fald i overlevelsen for kvinder med læsioner, der betyder at de fremover har en større risiko for at dø på grund af tuberkulose. Tendensen kunne kun observeres hos Tuberkulose i middelalderen 101

102 18 DISKUSSION Revshales kvinder, hvis forskel i overlevelsen for kvinderne med og uden læsioner var statistisk signifikant. Efterfølgende kunne læsionernes negative indflydelse på alle kvinder med signifikante læsioners overlevelse påvises Kirkegårdene For kirkegårdene kunne de observerede, men ikke statistiske signifikante, forskelle, forklares ved forskelle i individernes overlevelse og skeletprævalensen. Den første observerede forskel var fordelingen af individer med læsioner, en grov indikator for skeletprævalensen, der vidste at de tidlige landsbykirker generelt havde en større andel af individer med læsioner end den senere Sortebrødre-kirkegård. Derimod var fordelingen af det gennemsnitlige antal læsioner helt anderledes, hvilket er en afspejling af den generelle sundhed for kirkegårdens befolkning, da det gennemsnitlige antal læsioner pr. individ og individernes overlevelse er sammenhængende. Individerne på Sortebrødre og Tirup, som henholdsvis havde den højeste og laveste skeletprævalens, havde den samme evne til at overleve og udvikle læsioner, men havde ikke samme fordeling af individer med læsioner. Forskellen, der ikke er statistisk signifikant, må nødvendigvis forklares med ændringer i de sociale forhold og/eller den øgede konsumering af mælk og kødprodukter som skete efter 1350érne, altså efter at Tirup og de øvrige landsbykirkegårde var blevet nedlagt Skt. Jørgen Skt. Jørgen har lidt en særstatus, da dens klientel alle har haft spedalskhed, hvilket i høj grad har påvirket individernes sundhed og overlevelse. Individer med andre patologiske tilstande, havde statistisk signifikant tendens til at optræde sammen med, hvilket indikerer at sygdom påvirker individet sundhed og overlevelse, på den måde at har individet først fået en sygdom, er det ikke længere modstandskraft nok til at modvirke andre sygdomme. Som forventeligt havde Skt. Jørgen mindre individer end forventet med læsioner, det mindste antal gennemsnit af læsioner pr. individ og den dårligste overlevelse. Alligevel har næsten alle individer med læsioner to eller flere signifikante læsioner, hvilket giver Skt. Jørgen en større skeletprævalens end Sortebrødre. Om dette bare er et tilfælde, for ingen af de nævnt forskelle har som sagt været statistisk signifikante, er umuligt at svare på uden yderligere undersø- Tuberkulose i middelalderen 102

103 18 DISKUSSION gelser som forhåbentlig, på baggrund af de heri skildrede resultater vil foranlediges og muliggøres. Tuberkulose i middelalderen 103

104 19 KONKLUSION 19 KONKLUSION Superlæsionernes optræden i knoglematerialet, beskrivelserne i den paleopatologiske litteratur og Ct-scanningerne beviser at superlæsionerne er karakteristisk for tuberkulose. Dette betyder at de signifikante læsioner, men også en stor del af de tuberkuloserelaterede læsioner, er relateret til tuberkulose, i kraft af deres sammenhæng med superlæsionerne. Det er derfor muligt at estimere individets patologiske status med hensyn til tuberkuloses på grundlag af en række tuberkuloserelaterede læsioner beskrevet i min manual, der er langt mindre alvorlige og derfor også tidligere læsioner og mere almindelige, end Pottsk Pukkel, der er for sjælden til at kunne benyttes til epidemiologiske undersøgelser af knoglematerialet. På grundlag af registreringen af tuberkuloserelaterede læsioner blev læsionerne undersøgt epidemiologisk. Den epidemiske del viste ingen signifikante forskelle, udover at syge får flere læsioner, hvilket tilskrives individernes i forvejen dårlige helbred og forøgede risiko for at dø. Til gengæld blev det fundet, at mænd og kvinder har tendens til ikke at have den samme risiko for udviklingen af læsioner, hvilket kan forklares med kønnenes forskellige dødelighed. Også mellem kirkegårdene var der en sammenhæng mellem individernes overlevelse og udvikling af læsioner, da kirkegårdene, hvis befolkning havde den bedste overlevelse, også havde de fleste læsioner. Udviklingen af læsioner kan altså kun ske hvis klientellet er stærkt nok til at leve med deres sygdom, indtil den er kronisk og de udvikler læsioner. Samtidig blev det fundet at læsionerne, eller sygdommen, får en livsforkortende karakter sent i livet, da det først er efter ventetiden på læsionerne, at læsionernes indflydelse på overlevelsen kan iagttages. Endelig blev prævalensen udregnet på grundlag af den fundne sammenhæng mellem de signifikante læsioner og superlæsionerne, der er fundet til at være karakteristiske for tuberkulose. Den fremkomne variation af skeletprævalensen for de fem kirkegårde må henrøre sociale forhold udenfor knoglematerialets informations niveau der medfører et skift i tuberkuloses prævalens mellem de tidlige landsbykirkegårde og Sortebrødre da intet andet synes at kunne forklare mindre prævalens på Sortebrødre. Tuberkulose i middelalderen 104

105 20 SUMMARY 20 SUMMARY The purpose with this dissertation is to record and define tuberculosis lesions, which will form a basis for a better estimate of the individual pathological condition in the future. In use for the project, there were drawn up a manual for the recording of such lesions. 289 men and women from Danish cemeteries from the Middle Ages, was subsequently scored accordingly to the manual. The recording turned out to contain 4 super lesions, which were characteristic for tuberculosis and in connection with the other lesions, made it possible to classify other tuberculosis related lesions. 14 lesions out of 47 were statistically significant in connection with the superlesions. On this ground, it was made possible to define the diagnosis of the tuberculosis to 2 significant lesions. After this, the results were used to an epidemiological investigation in the Danish Middle Ages. Tuberkulose i middelalderen 105

106 21 CITEREDE VÆRKER 21 CITEREDE VÆRKER Andrén, Anders: Ad sanctos - de dodas plats under medeltiden [Bogsektion] // Middelalderens Kirkegårde / red. Dahlerup Koch, Hanne. - Højbjerg : Hikuin, Årg. 27. Arntoft, Eskil: De spedalskes hospital. Udgravning af Sankt Jørgensgården i Odense [Bog]. - Odense : Odense Bys Museer, Aufderheide, Arthur C. & Rodriguez-Martin, Conrado: Infectious diseases [Bogsektion] // The Cambridge Encyclopedia of Human Paleopathologyu. - Cambridge (UK) : Cambridge University Press, Baker, Brenda J.: Early manifestations of tuberculosis in the skeleton [Bogsektion] // Tuberculosis, Past and Present / red. Pálfi, György [et al.]. - [s.l.] : Golden Book Publisher Ltd. Tuberculosis Foundation, Barker, Brenda J., Dupras, Tosha L. og Tocheri, Matthew W.: The Osteology of Infants and Children [Bog] / red. Steele, D. Gentry. - [s.l.] : Texas A&M university antropology series, Årg. 12. Bass, William M.: Human Osteology: A Laboratory and Field Manual [Bog]. - USA : Missouri Archaeological Society, Inc., Becher, Eva: Skt. Peters kloster i Odense. Sortebrødre klosters historie ca ca.1539 [Rapport] : Specialeopgave. - Odense : Syddansk Universitet, Center for historie, Bojsen-Møller, Finn: Knoglevæv og knogler [Bogsektion] // Bevægelsesapparatets Anatomi. - Købernhavn : Gyldendal, Boldsen, J.L. og Milner, G.R.: Humanosteologiske metoder, Rapport-manual. [Rapport]. - Odense : ADBOU, Syddansk Universitet, Boldsen, Jesper: Beretning over skeletterne fra Refshale Pladsen, Maribo Landsogn, Storstrøms Amt. [Rapport]. - Odense : Afdelingen for Socialmedicin, Boldsen, Jesper Lier [et al.]: Transition analysis: a new method for estimating age from skeletons [Bogsektion] // Paleodemography. Age distributions from skeletal sampels / red. Hoppa, Robert D. og Vaupel, James W. - Cambridge : Cambridge University Press, Boldsen, Jesper Lier: Leprosy in Medieval Denmark - A comprehensive analysis [Rapport] : Doctoral thesis. - Odense : University of Southern Denmark, Buikastra Jane E. og Ubelaker Douglas H.: Standards, for data collection from human Remains [Bog]. - Arkansas : [s.n.], Bøgh Anders: Samfundet [Bogsektion] // Dagligliv i Danmarks middelalder - en arkæologisk kulturhistorie / red. Roesdahl, Else. - Århus : Aarhus Universitetsforlag, Christensen, Annemette S.: Middelalderbyen Odense [Bog] / red. Madsen, Per K.. - Viby J : Centrum, Fleckenstein, P. og Tranum-Jensen, J.: Klinisk billeddianostik [Bogsektion] // Bevægelsesapparatets anatomi / forfatter Bojsen-Møller, Finn. - København 2001 : Munksgaard, udgave. Tuberkulose i middelalderen 106

107 21 CITEREDE VÆRKER Gutierrez, Cristina: Parallel Origin and Diversity of Tuberculosis Agents and Humans [Online] // New York Academy of Science maj Hershkovitz, Israel og Gopher, Avi: Is Tuberculosis associated with early domistication of cattel:evidence from the Levant [Bogsektion] // Tuberculosis, Past and Present / forfatter Pálfi, György [et al.]. - [s.l.] : Golden Book Publisher Ltd., Tuberculosis Foundation, Haas, Christian J. [et al.]: Molecular Evidence for different Stages of Tuberculosis in Ancient Bone Sampels from Hungary [Artikel] // American Journal of Physical Antropology. - [s.l.] : WILEY-LISS, s Jantzen, Connie, Kieffer-Olsen, Jakob og Madsen, Per Kristian: De små brødres hus i Ribe [Tidsskrift]. - [s.l.] : Mark og Montre, s Johnston, William D.: Tuberculosis [Bogsektion] // The Cambridge world history of human disease / red. Kiple Kenneth F.(ed.). - Cambridge (USA) : Cambridge University Press, Jonsson, Randolph: [Online] september oktober Kieffer-Olsen, J., Boldsen,J.L og Pentz, P.: En nyfunden kirke ved Bygholm [Bogsektion] // Vejle Amts Årbog Vejle : Konrad Jørgensen Bogtrykkeri A/S, Kolding, Kieffer-Olsen, Jacob: Grav og gravskik i det middelalderlige Danmark [Rapport] : Ph.d-opgave. - Århus : Århus Universitet, Kieffer-Olsen, Jacob: Udgravningsberetning Refshale, Maribo Landsogn, Musse herred, Maribo Amt [Rapport] : Upubliceret rapport. - Maribo : Lolland-Falsters Stiftsmuseum, Kjersgaard, Erik: Mad og øl i Danmarks middelalder [Bog]. - Odense : Fyens Stiftsbogtrykkeri, Lovell, Nancy C.: Paleopathological descriptions and diagnosis [Bogsektion] // Biological Antropology of the Human Skeleeton / red. Katzenberg, M. Anne og Saunders, Shelley R.. - New York : [s.n.], Lynnerup, Niels [et al.]: Alders- og kønsvurdering [Bogsektion] // Biologisk Antropologi med human osteologi / red. Lynnerup, Niels, Bennike, Pia og Iregren,Elisabeth. - København : Gyldendal, Lynnerup, Niels og Boldsen, Jesper: Basal statestik [Bogsektion] // Biologisk antropologi med human osteologi / red. Lynnerup, Niels, Bennike, Pia og Iregren, Elisabeth. - København : Gyldendal, Lynnerup, Niels og Boldsen, Jesper: Paleodemografi og paleoepidemiologi [Bogsektion] // Biologiske antropologi med human osteologi / red. Lynnerup, Niels, Bennike, Pia og Iregren, Elisabeth. - København : Gyldendal, Madsen, Per Kristian: Sygdom og død [Bogsektion] // Dagligliv i Danmarks middelalder - en arkæologisk kulturhistorie / red. Roesdahl, Else. - Århus : Aarhus Universitetsforlag, Manchester, Keith: Tuberculosis and leporosy: Evidence for interaction of disease [Bogsektion] // Human Paleopathology: current syntheses and future options / Tuberkulose i middelalderen 107

108 21 CITEREDE VÆRKER red. Ortner, Donald J. og Aufderheide, Arthur C.. - Washington : Smithsonian Institution Press, Martin, Debra L.: Bone histology and paleopathology: Methodological considerations [Bogsektion] // Human Paleopathology: current syntheses and future options / red. Ortner, Donald J. og Aufderheide, Arthur C.. - [s.l.] : Smithsonian Institute, Mays, S. [et al.]: Paleopathological and Biomolecular Study of Tuberculosis in Medieval Skeletal Collection From England [Artikel] // American Journal of Physical Antropology. - [s.l.] : Wiley-Liss, inc., s Mays, S., Fysh, E. og Taylor, G.M.: Investigation of the Link between Visceral Surface Rib Leions and Tuberculosis in a Medieval Skeletal Series From England Using Ancient DNA [Artikel] // American Journal of Physical Antropology. - [s.l.] : Wiley-Liss, s Milner, George R., Wood, James W. og Boldsen, Jesper L.: Paleodemography [Bogsektion] // Biological Antrophology of the Human Skeleton / red. Katzenberg, M. Anne og Saunders, Shelly R.. - [s.l.] : Wiely-Liss, Mokrousov, Igor [et al.]: Origin and primary dispersal of the Mycobacterium tuberculoses Beijing genotype: Clues from human phylogeography. [Online] // Genome Research. - September Udgivet: Genome Reseach 2005, nr. 15, s O'Neill, Ynez Violé: Diseases of the Middel Ages [Bogsektion] // The Cambridge World History of human Disease. / red. Kiple, Kenneth F.. - Cambridge : Cambridge University Press, Ortner, Donald J.: Paleopathology:Implications for the history and evolution of tuberculosis [Bogsektion] // Tuberculosis, Past and Present / red. Palfi, György [et al.]. - [s.l.] : Golden Book Publisher LDT., Tuberculosis Foundation, Ortner, Donald J. og Putschar, Walter G.J.: Identification af Pathological Conditions in Human Skeletal Remains. [Bog]. - Washington : Smithsonian Institution Press, Årg. 28. Paludan, Helge: Danmark før 1332 [Bogsektion] // Danmarks historie - i grundtræk / forfatter Paludan Helge [et al.] / red. Busck Steen og Poulsen Henning. - Århus : Aarhus Universitetsforlag, Panuel, Michel [et al.]: Radiological differential diagnosis of skeletal tuberculosis [Bogsektion] // Tuberculosis, Past and Present / red. Pálfi György [et al.]. - [s.l.] : Golden book Publisher LTD., Tuberculosis Foundation, Pedersen, Dorthe: Focal Osteolytic Syndrome, - the definition and epidemiological analysis of a newly recognised pathological condition in Danish Medieval skeletons [Rapport] : Upubliceret speciale. - Odense : Syddansk universitet, Petersen, Hans Chr.: Det osteologiske paradoks [Bogsektion] // Biologisk Antropologi med human osteologi / red. Lynnerup, Niels, Bennike, Pia og Iregren, Elisabeth. - København : Gyldendal, Roberts, C.A., Lucy, D. og Manchester, K.: Inflammatory Lesions of Ribs. An Analysis of the Terry Collection [Artikel] // American Journal of Physical Antropology. - [s.l.] : WILEY-LiSS, s Tuberkulose i middelalderen 108

109 21 CITEREDE VÆRKER Roesdahl, Else: Indledning [Bogsektion] // Dagligliv i Danmarks middelalder - en arkæologisk kulturhistorie. - Århus : Aarhus Universitetsforlag, Santos, Ana Luísa og Roberts, Charlotte Ann: Anatomy of a Serial Killer: Differential Diagnosis of Tuberculosis Based on Rib Lesions of Adult Individuals From the Coimbra Skeletal Collection, Portugal [Artikel] // American Journal of Physical Antropology. - [s.l.] : Wiley-Liss, s Schwarz Susanne Syphilis in medieval and early post-medieval Danmark - an osteological analysis [Rapport] : Unpubliched master thesis.. - Odense : University of Southern Denmark, Skov Hans FHM 3970 Viby Tømmerhandel (Nordby Tømmerhandel) [Rapport] : Upubliceret udgravningsrapport. - Århus : Forhistorisk Museum Mosegård, Skov Hans Hellig Niels kilde // Skalk s Snedker Kjeld H. Revshale, Maribo Landsogn, Musse Herred, Begravelsesplads fra middelalder. [Rapport] : Upubliceret udgravningsrapport. - Maribo : Lolland- Falsters Stiftsmuseum, Steinbock R. Ted Paleopathological Diagnosis and Interpretation. Bone Diseases in Ancient Human Populations [Bog]. - USA : Charles c. Thomas, s , Steinbock R. Ted Tuberculosis [Bogsektion] // Paleopathological Diagnosis and Interpretation. Bone Diseases in Ancient Human Populations. - USA : CHarles c. Thomas, 1976a. Tarp Peter CEI-Analyse - Ny metode til aldersbestemmelse ved døden i skeletsamlinger [Rapport] : Upubliceret speciale. - Odense : Syddansk Universitet, Ulsig Erik Senmiddelalderen [Bogsektion] // Danmarks historie - i grundtræk / forfatter Paludan Helge [et al.] / red. Busck Steen og Poulsen Henning. - Århus : Aarhus Universitetsforlag, Vincent Veronique og Perez Maria C. Gutierrez The agent of tuberculosis [Bogsektion] // Tuberculosis, Past and Present / red. Pálfi G [et al.]. - [s.l.] : Golden Book Publisher Ltd. Tuberculosis Foundation, Waldon Tony Counting the Dead. The epidemiology of skeletal populations [Bog]. - Chichester : john Wiley & Sons Ltd., White Tim D. og Folkens Pieter A. The Human Bone Manual [Bog]. - USA : Elsevier Academic Press, WHO Tuberculosis [Online] // WHO, World Healt Organization November Wikipedia Tuberculosis [Online] // Wikipedia, the free encyclopedia Marts Wood James W. [et al.] The Osteological Paradox. Problems of Inferring Prehistoric Health from Skeletal Sampels [Artikel] // Current Antropology Zimmerman Michal R. Atlas of Human Paleopathology [Bog]. - USA : Praeger Publisher, Tuberkulose i middelalderen 109

110 21 CITEREDE VÆRKER Tuberkulose i middelalderen 110

111 22 APPENDIKS 22 APPENDIKS APPENDIKS A... I 1. Articulatio humeri.... II 2. Articulatio cubiti... III 3. Articulatio radiocarpalis... IV 4. Articulatio sacroiliaca... V 5. Articulatio Coxae... VI 6. Articulatio Coxae II... VII 7. Os Coxae... VII 8. Articulatio genus... VIII 9. Tarsus... IX 10. Costae... X 11. Sternum and Sternalis... XI Vertebrae, Foramen nutritium... XII Vertebrae, Corpus vertebrae... XIII APPENDIKS B... XIV APPPPENDIKS C... XV Signifikante test.... XV Ikke signifikante test.... XIX APPENDIKS D... XXIII Tuberkulose i middelalderen 111

112 22 APPENDIKS APPENDIKS A Tuberkulose i middelalderen I

113 22 APPENDIKS 1. Articulatio humeri. Scoring of the epiphyses and metaphyses, and bone areas, of Clavicula, Extremitas acromialis, Acrominalis, Cavitas glenoidalis and Humerus, Caput humeri which make up the shoulder. Among children and young people the described lesions will occur at the area between the metaphysic and epiphysis 75 % of each bone area has to be preserved for the bone to be registered. / The bone is missing, or preserved less than 75 % 0 1 Normal smooth bone, which have no lesions as described below, but there may be other lesions related to post-mortem damages or other pathological conditions. The lesion evolves through various steps, which can be present at the same time. The first step is the presence of an erosive area, which can be more or less grained. Later the grained area evolved into a cluster of edgy pits. The fusion of pits will perforate the bone surface and cause an oval, circular or coalesced shaped hole at the bone surface, and the trabecular bone will be exposed. It is important that the edges of the hole and the trabecular bone are sharp and have the same coloration as the surrounding bone, or the lesion will be due to post-mortem changes and not tuberculosis. Often there will be no reactive bone growth at the lesion, except for a slight smoothing of the exposed trabecular bone. Due to the lesions the overall look of the bone may look worn out, and there can be eburnation at the articular surface at a young age. The eburnation are not scored, it is only a part of the general description of the lesions. After the registration of each of the single bones the registrations are combined under the title: Shoulder. If at least three single bones are preserved a 0 is noted, and if just one of the preserved bones are registered as 1, then the Shoulder also is noted as 1 Tuberkulose i middelalderen II

114 22 APPENDIKS 2. Articulatio cubiti Scoring of the epiphyses and metaphyses of Humerus, Extremitas distalis, Radius, Caput radii and Ulna, Extremitas proximalis which make up the elbow. Among children and young people the described lesions will occur at the area between the metaphysic and epiphysis 75 % of the bone surface in the scoring area has to be preserved for the bone to be registered. / The bone is missing, or preserved less than 75 % 0 1 Normal smooth bone, which have no lesions as described below, but there may be other lesions related to post-mortem damages or other pathological conditions. The lesion evolves through various steps, which can be present at the same time. The first step is the presence of an erosive area, which can be more or less grained. Later the grained area evolved into a cluster of edgy pits. The fusion of pits will perforate the bone surface and cause an oval, circular or coalesced shaped hole at the bone surface, and the trabecular bone will be exposed. It is important that the edges of the hole and the trabecular bone are sharp and have the same coloration as the surrounding bone, or the lesion will be due to post-mortem changes and not tuberculosis. Often there will be no reactive bone growth at the lesion, except for a slight smoothing of the exposed trabecular bone. Due to the lesions the overall look of the bone may look worn out, and there can be eburnation at the articular surface at a young age. The eburnation are NOT scored, it is only a part of the general description of the lesions After the registration of each of the single bones the registrations are combined under the title: Elbow If at least two single bones are preserved a 0 is noted, and if just one of the preserved bones are registered as 1, then Elbow also is noted as 1 Tuberkulose i middelalderen III

115 22 APPENDIKS 3. Articulatio radiocarpalis Scoring of the epiphysis and metaphysic of Radius, Extremitalis distalis and the entire bones of Os capitatum, Os lunatum and Os scaphoid/navicular which make up the wrist. The lesions are located at the edges of the joint surfaces. Lesions at the carpals are often rounded at the edges. Among children and young people, the described lesions will occur at the area between the metaphysic and epiphysis. 75 % of the distal Radius, and two fully preserved carpals of one side, has to be preserved for the bones to be registered. / The bone is missing, or preserved less than 75 % Normal smooth bone, which have no lesions as described below, 0 but there may be other lesions related to post-mortem damages or other pathological conditions. The lesion evolves through various steps, which all can be present at the same time. The first step is the presence of an erosive area, which can be more or less grained. Later the grained area evolved into a cluster of edgy pits. Sometimes the rim of the pits can be raised from the surrounding bone surface. The combination of clusters will perforate the bone surface and cause an oval, circular or coalesced shaped hole at the bone 1 surface, and the trabecular bone will be exposed. Opposed to almost any other lesions there can be reactive bone growth at this lesion, in particular at the carpal bones, where the lesions often are rounded. Sometimes the bone growth may even alternate the looks of the carpal bones, but be aware of registering this as a tuberculosis lesion, because it occur much more often due to trauma than tuberculosis. After the registration of each of the single bones the registrations are combined under the title: Wrist If at least one single bone is preserved a 0 is noted, and if just one of the preserved bones are registered as 1, then Wrist also is noted as 1 Tuberkulose i middelalderen IV

116 22 APPENDIKS 4. Articulatio sacroiliaca Facies auricularis of the Os coxae, as well as of the Os sacrum are scorede. The lesion is mostly located at the posterior half of the joint surface. At least 75 % of each Facies auricularis has to be preserved for the area to be scored / The bone is missing, or the bone is preserved less than 75 % 0 1 Normal smooth bone, which have no lesions as described below, but there may be other lesions related to post-mortem damages or other pathological conditions. The lesion evolves through various steps, which all can be present at the same time. The first step is the presence of an erosive area, which can be more or less grained. Later the grained area evolved into a cluster of edgy pits. The combination of clusters will perforate the bone surface and cause an oval, circular or coalesced shaped hole at the bone surface, and the trabecular bone will be exposed. The step of perforation is mostly supplemented by bone bumps and irregularly, rounded exostoses. (ill. 12) The reactive bone growth which causes the exostoses also tends to smoothen out the lesions edges. There can be penetrations without the exostoses, but exostoses without penetration is NOT a lesion, only an indication of age. After the registration of Facies auricularis, the registrations are combined under the title: Sacro-iliac If at least one Facies auricularis from each side is preserved a 0 is noted, and if just one of the preserved Facies auricularis are registered as 1, then Sacro-iliac also is noted as 1 Tuberkulose i middelalderen V

117 22 APPENDIKS 5. Articulatio Coxae Scoring of Femur, Extremitas proximalis. Among children and young people, the described lesions will often occur at the area between the metaphysic and epiphysis. At least 75 % of the bone surface in the scoring area has to be preserved. / The bone is missing, or the bone is preserved less than 75 % 0 1 Normal smooth bone, which have no lesions as described below, but there may be other lesions related to post-mortem damages or other pathological conditions. The lesion evolves through various steps, which can be present at the same time. The first step is the presence of an erosive area, which can be more or less grained. Later the grained area evolved into a cluster of edgy pits. The fusion of pits will perforate the bone surface and cause an oval, circular or coalesced shaped hole at the bone surface, and the trabecular bone will be exposed. It is important that the edges of the hole and the trabecular bone are sharp and have the same coloration as the surrounding bone, or the lesion will be due to post-mortem changes and not tuberculosis. Often there will be no reactive bone growth at the lesion, except for a slight smoothing of the exposed trabecular bone. Due to the lesions the overall look of the bone may look worn out, and there can be eburnation at the articular surface at a young age. The eburnation are not scored, it is only a part of the general description of the lesions. Tuberkulose i middelalderen VI

118 22 APPENDIKS 6. Articulatio Coxae II The Fossa acetabuli is scored. At least 75% of the bone surface in the scoring area should be preserved. / The bone is missing, or the bone is preserved less than 75 % 0 Fossa acetabuli is normal looking, and have no new bone growth, or the area of new bone is less than 2 cm in diameter. 1 An area of no less than 2 cm in diameter, are covered by new bone growth whish can be smooth or mesh like. 7. Os Coxae The region above the acetabulum, Corpus ossis ilii, is scored. At least 75 % of the area has to be preserved to score it. / The bone is missing, or the bone is preserved less than 75 % 0 There area is normal looking and have no lesions as described below, or the foramen nutritium is less than 3 mm in diameter. The area of Corpus ossis ilii is hypervascular. At least one foramen nutritium is more than 3 mm in diameter. The area around the biggest of the foramen nutritium can be sunken in, and the 1 opening of the foramen nutritium will have the shape of a funnel. Set a slidingscale at 3mm, and see if it can pass through the opening of the foramen nutritium in question. After the registration of each of the single bones Femur, Extremitas proximalis, Fossa acetabuli and Corpus ossis ilii the registrations are combined under the title: Hip. If at least two of the tree mentioned bones, Femur, Extremitas proximalis, Fossa acetabuli and Corpus ossis ilii, are preserved a 0 is noted, and if just one of the preserved bones are registered as 1, then the hip also is noted as 1 Tuberkulose i middelalderen VII

119 22 APPENDIKS 8. Articulatio genus Femur, Extremitas distalis and Tibia, Extremita proximalis are scored. Among children and young people, the described lesions will often occur at the area between the metaphysic and epiphysis. At least 75 % of each scoring area has to be preserved in order to score it. / The bone is missing, or the area is preserved less than 75 % 0 Normal smooth bone, which have no lesions as described below, but there may be other lesions related to post-mortem damages or other pathological conditions. The lesion evolves through various steps, which can be present at the same time. The first step is the presence of an erosive area, which can be more or less grained. Later the grained area evolved into a cluster of edgy pits. The fusion of pits will perforate the bone surface and cause an oval, circular or coalesced shaped hole at the bone surface, and the trabecular bone will be exposed. It is important that the edges of the hole and the trabecular bone are sharp and 1 have the same coloration as the surrounding bone, or the lesion will be due to post-mortem changes and not tuberculosis. Often there will be no reactive bone growth at the lesion, except for a slight smoothing of the exposed trabecular bone. Due to the lesions the overall look of the bone may look worn out, and there can be eburnation at the articular surface at a young age. The eburnation are not scored, it is only a part of the general description of the lesions. After the registration of each of the single bones, the registrations are combined under the title: Knee. If at least one bone from each side is preserved a 0 is noted, and if just one of the preserved are registered as 1, then knee also is noted as 1 Tuberkulose i middelalderen VIII

120 22 APPENDIKS 9. Tarsus Talus and Calcanus are scored. The lesions can be located all over the bones. At least 75 % of each bone has to be preserved in order to be scored. / The bone is missing, or the bone is preserved less than 75 % 0 1 Normal smooth bone, which have no lesions as described below, but there may be other lesions related to post-mortem damages or other pathological conditions. The lesion evolves through various steps, which can be present at the same time. The first step is the presence of an erosive area, which can be more or less grained. Later the grained area evolved into a cluster of edgy pits. The fusion of pits will perforate the bone surface and cause an oval, circular or coalesced shaped hole at the bone surface, and the trabecular bone will be exposed. It is important that the edges of the hole and the trabecular bone are sharp and have the same coloration as the surrounding bone, or the lesion will be due to post-mortem changes and not tuberculosis. Often there will be no reactive bone growth at the lesion, except for a slight smoothing of the exposed trabecular bone. Due to the lesions the overall look of the bone may look worn out, and there can be eburnation at the articular surface at a young age. The eburnation are not scored, it is only a part of the general description of the lesions. After the registration of Talus and Calcanus, the registrations are combined under the title: Foot. If at least one of the bones from each side is preserved a 0 is noted, and if just one of the preserved bones are registered as 1, then foot also is noted as 1 Tuberkulose i middelalderen IX

121 22 APPENDIKS 10. Costae All Costae, except Costae prima can be scored. The lesions are primarily located on the dorsal side of the costae. Costae, or pieces of costae has to be at least 10 cm in length, measure on the dorsal side, if they are to be scored. The costae are sorted and measured in cm. for each Step I side. If the added length for both sides is less than 100 cm, or there are no costae preserved a / is noted and the scoring stops here. If the added length is more than 100 cm, the added length for each side is noted. (l + r = 100) Each lesion, describes below are measured in cm, and the added length for the lesions of each side are noted. (You might have to use your fingertips to see the lesions) Osteolytic lesions with sharpe edges and exposure of the trabecular bone. The lesion can have an oval or coalesced shape and the same coloration as the surrounding bone. There will be no reactive bone growth. This lesion will often occur on the ventral side of the costae. Step II Ridges, or very narrow waves, across the area above Sulcus costae and towards Collum costae. Rounded or sharp exostoses, wich can be seen in all areas of the dorsal costae. Layers of smooth or dusty looking new bone. Step III The transversal bloodvessels are counted and noted for each side. Tuberkulose i middelalderen X

122 22 APPENDIKS 11. Sternum and Sternalis Sternum and Clavicula, Extremitas sternalis are scored. The lesions are primarily located on the dorsal side op Sternum. At least 75% of each bone has to be preserved in order to score it. / The bone is missing, or the bone is preserved less than 75 % 0 1 Normal smooth bone, which have no lesions as described below, but there may be other lesions related to post-mortem damages or other pathological conditions. The lesion evolves through various steps, which can be present at the same time. The first step is the presence of an erosive area, which can be more or less grained. Later the grained area evolved into a cluster of edgy pits. The fusion of pits will perforate the bone surface and cause an oval, circular or coalesced shaped hole at the bone surface, and the trabecular bone will be exposed. It is important that the edges of the hole and the trabecular bone are sharp and have the same coloration as the surrounding bone, or the lesion will be due to post-mortem changes and not tuberculosis. Like the costae, sternum can also be covered by a layer of smooth or dusty looking new bone. Besides that there will be no reactive bone growth at the lesion, except for a slight smoothing of the exposed trabecular bone Tuberkulose i middelalderen XI

123 22 APPENDIKS Vertebrae, Foramen nutritium All thoracic and lumbar vertebrae are scored. At least 75% of the wall of each Corpus vertebra has to be preserved in order to score it. Thoracic vertebrae The numbers of thoracic vertebrae, which walls are preserved more than 75% are noted. If there are no thoracic Step I vertebrae, or they are preserved less than 75% a / are noted, and the scoring of the thoracic vertebrae stops here. The numbers of thoracic vertebrae with hypervascularity and foramen nutritium larger than 3 mm are noted. The area around the biggest of the foramenn nutritium can be sunken in, and the opening of the foramen nutritium will have the Step II shape of a funnel. Set a slidingscale at 3mm, and see if it can pass through the opening of the foramen nutritium in question. Lumbar vertebrae The numbers of lumbar vertebrae, which walls are preserved more than 75% are noted. If there are no lumbar Step I vertebrae, or they are preserved less than 75% an / are noted, and the scoring of the lumbar vertebrae stops here. The numbers of lumbar vertebrae with hypervascularity and foramen nutritium larger than 3 mm are noted. The area around the biggest of the foramen nutritium can be sunken Step II in, and the opening of the foramen nutritium will have the shape of a funnel. Set a sliding scale at 3mm. and see if it can pass through the opening of the foramen nutritium in question. Tuberkulose i middelalderen XII

124 22 APPENDIKS Vertebrae, Corpus vertebrae The Cervical vertebrae and the first five of the thoracic vertebrae are excluded from scoring. The lesions are located at the central or anterior part of Corpus vertebrae, never at the Arcus vertebrae. The lesions on the vertebrae are THE classic location of tuberculosis related lesions. At least 75% of Corpus Vertebrae has to be preserved in order to score it. The bone is missing, or the bone is preserved less than 75 %. / Pay special attention to the fact, that a large part of the Corpus vertebrae can be destrued due to lesions described below, if so Corpus Vertebrae is scored as 1 The surface of the Corpus vertebrae have a velvet like looks, like 0 sugar. The bone does not have any lesions as described below, but there may be other lesions related to other conditions The lesion evolves through various steps, which all can be present at the same time. The first step is the presence of an erosive area, which can be more or less grained. Later the grained area evolved into a cluster of edgy pits. Sometimes the rim of the pits can be raised from the surrounding bone surface. The combination of clusters will perforate the bone surface and cause an oval, circular or coalesced shaped hole at the bone surface, and the trabecular 1 bone will be exposed. At the vertebrae the lesions may ekspand in the trabecular bone, where it creates a round or bowl like cavity. If the cavity get big enough or joins together, the vertebrae body can be damaged and collapse. This creates a kyphosis at the spine also known as morbus Pott or Pott s disease. The way to disguise between this kind of lesion and insunificant preservation is that the lesion have sharp edges and a rounded or bowlike shape of the cavity A post mortal lesions would have a bright colouration and the shape of the cavity would be ragged and highly irregulary. After the registration of the thoracic and lumbar vertebraes, the registrations are combined under the titles: T678, T91011, T12L12 and L345 If at least one of the vertebrae from each section is preserved a 0 is noted, and if just one of the preserved vertebra is registred as 1, the section also is noted as 1 B Tuberkulose i middelalderen XIII

125 22 APPENDIKS APPENDIKS B TUBERCULOSIS Location Site number Grave nr. Age Sex 1. Articulatio humeri Left Right 7. Os Coxae Left Right Clavicula, Ex. acromialis Corpus ossis ilii Acrominalis Hip Cavitas glenoidalis 8. Articulatio genus Humerus, Caput humeri Femur, Extremitas distalis Shoulder Tibia, Extremitas proximalis 2. Articulatio cubiti Knee Humerus, Extremitas 9. Tarsus distalis Radius, Caput radii Calcanus Ulna, Extremitas proximalis Talus Elbow Foot 3. Articulatio radiocarpalis 10. Costae Radius, Extremitas distalis Added length in cm. Ossa carpi Length of lesions in cm. Wrist Nr.of transversal bloodvessels 4. Articulatio sacroiliaca 11. Sternum and Sternalis Os Coxae, Facies auricularis Sternum Os Sacrum, Facies auricularis Clavicula, Extremitas sternalis Sacro-iliac 12.1 Foramen nutritium 5. Articulatio Coxae Nr. of vertebrae thoracicae Femur, Extremitas Foramen nutritium proximalis 6. Articulatio Coxae II Nr. of vertebrae lumbales Fossa acetabuli Foramen nutritium 12.2 Corpus vertebrae T6 T7 T8 T678 T9 T10 T11 T91011 T12 L1 L2 T12L12 L3 L4 L5 L345 Notes Tuberkulose i middelalderen XIV

126 22 APPENDIKS APPPPENDIKS C Signifikante test. Antal Clavicula, Ex. acr. Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,5 % ,6 % % I alt ,8 % Tabel 43: Fisher s eksakt test, X 2 = 10,897, df = 3, P (2) -værdi = 0,007. Antal Humerus, Ex. dis. Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,7 % ,7 % ,7 % I alt % Tabel 44: Fisher s eksakt test, X 2 =11,233, df = 3, P (2) -værdi = 0,004. Antal Ulna, Ex. proximalis Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,6 % ,4 % ,4 % I alt ,1 % Tabel 45: Fishers s eksakt test, X 2 = 7,845, df = 3, P (2) -værdi = 0,27 Antal Albue Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,3 % ,3 % % I alt ,1 % Tabel 46: Fishers s eksakt test, X 2 = 17,018, df = 3, P (2) -værdi = 0,000 Antal Radius, Ex. distalis Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,8 % ,3 % ,7 % I alt % Tabel 47: Fishers s eksakt test, X 2 = 12,730, df = 3, P (2) -værdi = 0,001 Antal Ossa Carpi Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % % ,6 % % I alt ,8 % Tabel 48: Fishers s eksakt test, X 2 = 10,645, df = 3, P (2) -værdi = 0,006. Tuberkulose i middelalderen XV

127 22 APPENDIKS Antal Os Coxae, Facies. Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,8 % % % I alt ,2 % Tabel 49: Fishers s eksakt test, X 2 =69,071, df = 3, P (2) -værdi = 0,000. Antal Os Sacrum, Facies. Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,3 % ,3 % % I alt ,5 % Tabel 50: Fishers s eksakt test, X 2 =9,004, df = 3, P (2) -værdi = 0,017. Antal Femur, Ex. proximalis Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % % ,3 % ,4 % I alt % Tabel 51: Fishers s eksakt test, X 2 = 9,251, df = 3, P (2) -værdi = 0,009. Antal Fossa acetabuli Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,8 % % % % I alt ,7 % Tabel 52: Fishers s eksakt test, X 2 = 9,910, df = 3, P (2) -værdi = 0,011. Antal Femur, Ex. distalis Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,8 % ,8 % ,7 % I alt ,7 % Tabel 53: Fishers s eksakt test, X 2 = 16,081 df = 3, P (2) -værdi = 0,000. Antal Tibia, Ex.proximalis Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,1 % ,3 % % I alt ,6 % Tabel 54: Fishers s eksakt test, X 2 = 7,657, df = 3, P (2) -værdi = 0,028. Tuberkulose i middelalderen XVI

128 22 APPENDIKS Antal Calcanus Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,4 % ,3 % % I alt ,5 % Tabel 55: Fishers s eksakt test, X 2 = 13,875, df = 3, P (2) -værdi) = 0,001. Antal Fod Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,9 % ,3 % ,4 % % I alt ,9 % Tabel 56: Fishers s eksakt test, X 2 = 10,013, df = 3, P (2) -værdi = 0,009. Vertebrae lumbales, Antal Andelen af foramen nutritium Score i alt superlæsioner læsioner Ingen Læsion ,4 % ,9 % ,3 % ,7 % I alt ,2 % Tabel 57: Fishers s eksakt test, X 2 = 8,582, df = 3, P (2) -værdi = 0,026. Antal T7 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,4 % ,8 % ,7 % ,7 % I alt ,6 % Tabel 58: Fishers s eksakt test, X 2 = 7,924, df = 3, P (2) -værdi) = 0,036. Antal T8 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % % % ,3 % I alt ,7 % Tabel 59: Fishers s eksakt test, X 2 = 7,317, df = 3, P (2) -værdi = 0,046 Antal T10 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,5 % ,4 % ,3 % I alt ,8 % Tabel 60: Fishers s eksakt test, X 2 = 7,841 df = 3, P (2) -værdi = 0,035. Tuberkulose i middelalderen XVII

129 22 APPENDIKS Antal T11 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,8 % ,9 % ,7 % ,3 % I alt ,6 % Tabel 61: Fishers s eksakt test, X 2 = 12,609, df = 3, P (2) -værdi = 0,002 Antal T91011 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,8 % ,3 % ,7 % ,3 % I alt ,2 % Tabel 62: Fishers s eksakt test, X 2 = 7,954, df = 3, P (2) -værdi = 0,033. Antal T12 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,8 % ,3 % ,3 % I alt ,2 % Tabel 63: Fishers s eksakt test, X 2 = 7,081, df = 3, P (2) -værdi = 0,045. Antal L1 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,8 % ,5 % ,3 % I alt ,7 % Tabel 64: Fishers s eksakt test, X 2 = 8,840, df = 3, P (2) -værdi = 0,016. Antal L2 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % % ,3 % % I alt ,9 % Tabel 65: Fishers s eksakt test, X 2 = 16,793, df = 3, P (2) -værdi = 0,000. Tuberkulose i middelalderen XVIII

130 22 APPENDIKS Ikke signifikante test. Antal Acrominalis Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,2 % ,2 % ,7 % % I alt % Tabel 66: Fishers s eksakt test, X 2 = 1,326, df = 3, P (2) -værdi = 1,000. Antal Cavitas Glenoidalis Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,3 % ,2 % % I alt ,2 % Tabel 67: Fishers s eksakt test, X 2 = 3,051, df = 3, P (2) -værdi = 0,468. Antal Humerus, Caput hum. Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,1 % % ,3 % % I alt ,5 % Tabel 68: Fishers s eksakt test, X 2 = 2,690, df = 3, P (2) -værdi = 0,500. Antal Skulder Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,1 % ,8 % ,3 % % I alt ,7 % Tabel 69: Fishers s eksakt test, X 2 =6,615, df = 3, P (2) -værdi = 0,075. Antal Radius, Caput radii Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,9 % ,1 % ,3 % I alt ,6 % Tabel 70: Fishers s eksakt test, X 2 =5,714, df = 3, P (2) -værdi = 0,104. Antal Corpus ossis ilii Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,6 % ,5 % ,5 % ,3 % I alt ,2 % Tabel 71: Fishers s eksakt test, X 2 =1,316, df = 3, P (2) -værdi = 0,768. Tuberkulose i middelalderen XIX

131 22 APPENDIKS Antal Hofte Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,5 % ,4 % ,8 % ,7 % I alt % Tabel 72: Fishers s eksakt test, X 2 =6,195 df = 3, P (2) -værdi = 0,090. Antal Talus Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner % ,2 % ,3 % % I alt ,7 % Tabel 73: Fishers s eksakt test, X 2 =4,54, df = 3, P (2) -værdi = 0,191. Antal Costae, læsioner Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,3 % ,3 % % % I alt ,1 % Tabel 74: Fishers s eksakt test, X 2 =1,615, df = 3, P (2) -værdi = 0,683. Costae, Antal Andelen af trans. fordyb. Score i alt superlæsioner læsioner Ingen Læsion ,2 % ,1 % ,3 % ,6 % I alt ,9 % Tabel 75: Fishers s eksakt test, X 2 =0,303, df = 3, P (2) -værdi = 1,000. Antal Sternum Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,1 % ,7 % ,1 % % I alt ,7 % Tabel 76: Fishers s eksakt test, X 2 =1,006, df = 3, P (2) -værdi = 0,889. Antal Clavicula, Ex. sterna. Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,4 % ,6 % ,5 % % I alt % Tabel 77: Fishers s eksakt test, X 2 =3,025, df = 3, P (2) -værdi = 0,357. Tuberkulose i middelalderen XX

132 22 APPENDIKS Vertebrae thoracicae, Antal Andelen af Foramen nutritium. Score i alt superlæsioner læsioner Ingen Læsion ,7 % ,8 % % % I alt % Tabel 78: Fishers s eksakt test, X 2 =7,242, df = 3, P (2) -værdi = 0,053. Antal T6 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,7 % ,2 % ,5 % ,7 % I alt ,7 % Tabel 79: Fishers s eksakt test, X 2 =6,288, df = 3, P (2) -værdi = 0,087. Antal T678 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,5 % ,6 % ,7 % ,7 % I alt % Tabel 80: Fishers s eksakt test, X 2 =5,146, df = 3, P (2) -værdi = 0,144. Antal T9 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,2 % ,5 % ,8 % ,3 % I alt ,1 % Tabel 81: Fishers s eksakt test, X 2 =3,924, df = 3, P (2) -værdi = 0,236. Antal L3 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,4 % ,3 % % % I alt ,8 % Tabel 82: Fishers s eksakt test, X 2 =3,584, df = 3, P (2) -værdi = 0,311. Antal L4 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,4 % ,1 % ,4 % % I alt ,2 % Tabel 83: Fishers s eksakt test, X 2 =2,507, df = 3, P (2) -værdi = 0,465. Tuberkulose i middelalderen XXI

133 22 APPENDIKS Antal L5 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,8 % ,7 % ,4 % % I alt % Tabel 84: Fishers s eksakt test, X 2 =3,217, df = 3, P (2) -værdi = 0,465. Antal L345 Andelen af Score i alt superlæsioner Ingen Læsion læsioner ,3 % ,5 % ,3 % % I alt % Tabel 85: Fishers s eksakt test, X 2 =3,199, df = 3, P (2) -værdi = 0,362. Tuberkulose i middelalderen XXII

134 22 APPENDIKS APPENDIKS D Knogle Uden Score Læsioner Læsioner læsioner I alt i procent Clavicula, Extremitas acrominalis Acromion Cavitas Glenoidalis Humerus, Caput humeri Skulder Humerus, Extremitas distalis Radius, Caput radii ,44 Ulna, Extremitas proximalis ,38 Albue ,35 Radius, Extremitas distalis ,63 Ossa capri Håndled ,56 Os coxae, facies auricularis ,79 Os sacrum, facies auricularis Sacrum-iliac ,26 Femur, Extremitas proximalis ,04 Fossa acetabuli Corpus ossis ilii Hofte ,33 Femur, Extremitas distalis ,00 Tibia, Extremitas proximalis ,81 Knæ ,09 Talus ,26 Calcanus ,00 Fod ,00 Costae, læsioner ,39 Costae, transversale fordybninger Sternum Clavcula, Extremitas sternalis ,00 Vertebrae thoracicae, foramen ,00 Vertebrae lumbales, foramen ,70 T T T T T T T T T ,13 L L T12L ,13 L L L L Tabel D: Registreringen af 64 børn for tuberkuloserelaterede læsioner. P (2) Tuberkulose i middelalderen XXIII