Heroin-afhængige i metadonbehandling

Transkript

1 Heroin-afhængige i metadonbehandling

2

3 Heroin-afhængige i metadonbehandling Den medicinske og psykosociale indsats Mads Uffe Pedersen Center for Rusmiddelforskning Aarhus Universitet 2005

4 forfatteren og Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet, 2005 Tryk: BookPartner Media ISBN: Center for Rusmiddelforskning Nobelparken, bygning 453 Jens Chr. Skous Vej Århus C Tlf.: Fax: [email protected]

5 Heroin-afhængige i metadonbehandling Den medicinske og psykosociale indsats 1. Indledning Metadonmodtagere i Danmark om undersøgelsesdeltagerne og repræsentativiteten Afhængigt misbrug af heroin. En definition Fire dimensioner. En grundmodel Stof-Kriminalitet (SK-dimensionen) Bio-Psyko-Socialt (BPS-dimensionen) Beskæftigelse-Økonomi (BØ-dimensionen) Alkohol (A-dimensionen) 5. Metadonbehandling og SK-dimensionen Virker metadonbehandling? Et internationalt perspektiv Effekten på SK dimensionen i det danske Metadonprojekt Tidens betydning Metadondosis Urinkontrol Sammenfatning Den psykosociale indsats betydning og BPS effekten 6.1 Et internationalt perspektiv Det danske Metadonprojekt Kombinationen af SK- og BPS-dimensionerne og de enkelte projekter Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon Sammenfatning En generel sammenfatning. Om metadonbehandlingens og den psykosociale indsats effektivitet Den effektive metadonbehandling. Om det effektive program Anbefalinger Litteratur

6

7 Indledning 1. Indledning I 1999 beslutter den daværende regering at etablere et forsøgsprojekt for stofmisbrugere i substitutionsbehandling. Forsøgsprojektet er centreret omkring, hvilken betydning et udvidet tilbud om psykosocial støtte har for heroinafhængige i metadonbehandling. Forsøgsprojektet skal ikke mindst ses som et produkt af den diskussion, der har været vedrørende en evt. etablering af et tilbud om lægeordineret heroin. Ikke mindst det schweiziske heroinforsøg var på daværende tidspunkt genstand for store diskussioner. Her viste resultaterne fra projektet, at de heroinafhængige havde profiteret på mange forskellige områder af behandlingen bestående i lægeordineret heroin kombineret med en udvidet psykosocial støtte. Hvad resultaterne dog ikke gav et svar på var, hvad der kunne tillægges brugen af lægeordineret heroin, og hvad der kunne tillægges den udvidede psykosociale støtte. Det danske forsøgsprojekt lægger vægt på den udvidede psykosociale støtte som i det schweiziske forsøg, men substitutionsstoffet bliver metadon og ikke heroin. Meningen med forsøgsprojektet er således at bidrage med en større viden om, hvilken effekt psykosocial støtte har på resultaterne af metadonbehandlingen i Danmark. Center for Rusmiddelforskning har fået opgaven at evaluere forsøgsprojektet. I de følgende otte kapitler vil resultater fra den kvantitative del af evalueringen blive præsenteret. Den anden halvdel af projektet består i en kvalitativ evaluering, og der henvises her til Asmussen og Kolind (2005). I kapitel 2 præsenteres de 436 metadonmodtagere, der deltager i undersøgelsen, og undersøgelsesmaterialets repræsentativitet diskuteres. I kapitel 3 defineres heroinafhængighed, mens kapitel 4 er en opdeling af metadonmodtagernes belastning i følgende fire dimensioner: Stof- Kriminalitet (SK-dimensionen); Bio-Psyko-Socialt (BPS-dimensionen); Beskæftigelse-Økonomi (BØ-dimensionen) og Alkohol (A-dimensionen). Disse fire dimensioner er relativt uafhængige af hinanden. I kapitel 5 er vi fremme ved gennemgangen af behandlingseffekten her i første omgang med særligt fokus på metadonen og SK-effekten. Også A- dimensionen vil her være i fokus. 7

8 Indledning I kapitel 6 er det den psykosociale indsats og dennes betydning for ikke mindst BPS-dimensionen, der skal være i fokus. Også BØ-dimensionen vil her blive diskuteret. De resultater, der præsenteres i kapitel 6, er på mange måder undersøgelsens kerne. Grundideen i denne del af undersøgelsen er etableringen af to grupper, som på den ene side ikke adskiller sig fra hinanden hvad angår køns og aldersfordeling, belastning på samtlige EuropASI (European Addicition Severity Index) områderne, metadondosis, tid i metadonbehandling/retention og svarprocent ved opfølgning. På den anden side skal de være forskellige, hvad angår den psykosociale intervention. I denne undersøgelse kommer dette bl.a. til udtryk ved, at den ene gruppe har langt færre klienter pr. behandler, og de har et værested eller værestedlignende faciliteter knyttet til behandlingscentret. Dette har betydet mere tilgængelige behandlere og reelt mere kontakt til flere af metadonmodtagerne (heldigvis). Såvel kapitel 5 og 6 indledes med et afsnit om international forskning. I kapitel 7 vil der være særligt fokus på de enkelte projekter. Her vil også blive præsenteret en model, som kombinerer forståelsen af SK- og BPSbelastningen og de forskellige strategier, der må anvendes, afhængig af hvor i modellen man befinder sig. I kapitel 8 diskuteres metadonbehandling i forhold til først og fremmest det hollandske heroinforsøg, men også de schweiziske og engelske heroinforsøg inddrages. Endelig afsluttes rapporten med et kapitel 9, som indeholder først en generel sammenfatning, dernæst en præsentation af virksomme programelementer som de også er defineret internationalt, og endelig en opstilling af 20 anbefalinger. 8

9 Metadonmodtagere i Danmark 2. Metadonmodtagere i Danmark Om undersøgelsesdeltagerne og repræsentativiteten Formålet med afsnittet er for det første at tegne et billede af, hvilken gruppe af mennesker der her skal undersøges. Dette gøres bl.a. ved at beskrive undersøgelsesdeltagerne ud fra kendetegn som forbrugsmønster, sidemisbrug, sociale, psykiatriske og fysiske forhold. Denne del afsluttes med en sammenfatning, hvor gruppens præsenteres overordnet. Derudover vil afsnittet være et forsøg på at bestemme, hvorvidt undersøgelsesgruppen er repræsentativ for danske metadonmodtagere. Dette gøres ved at inddrage Sundhedsstyrelsens register for stofmisbrugere i behandling (se Munk-Jørgensen & Mortensen 1997). I alt deltager 436 metadonmodtagere i undersøgelsen. Derudover er i alt 37 buprenorphin/subutex modtagere blevet interviewet. Denne gruppe skal der ikke fokuseres på i denne rapport. De 436 metadonmodtagere er fordelt som vist nedenfor: 295 metadon mindst 30 dage (220 standardbehandling, 75 udvidet) 109 metadon højst 14 dage (54 standardbehandling, 55 udvidet) 32 i metadon >14 dage og <30 dage (25 standard og udvidet) I alt 436, der er eller er ved at blive indskrevet i metadon-behandling Når de, som har været i metadonbehandling i højst 14 dage, udskilles for sig, er det, fordi gruppen fra 1-14 dage ikke adskiller sig på nogen områder fra gruppen der har været 0 dage i metadonbehandling. Gennemsnitsalderen for de 436 er 37,3 år, og 29 % af dem er kvinder. Nedenfor er det vist, hvilke lokaliteter/centre som deltager i undersøgelsen. 1. Københavns Kommune X-felt 2. Århus Kommune Jægergårdsgade 3. Århus Amt Silkeborg 4. Vestsjællands Amt Korsør 5. Fyns Amt 6. Odense Kommune 7. Københavns Amt 8. Århus Kommune 9. Fredericia Kommune 10. Døgnundersøgelsen 11. Københavns Kommune UDVIDET STANDARD 9

10 Metadonmodtagere i Danmark Der vil i denne bog ikke blive fokuseret på standard-grupperne enkeltvis. Med døgnundersøgelsen (10) menes der 54 heroinafhængige, som har deltaget i vores 2 og 4 års opfølgning på et døgnbehandlingsforløb, de var indskrevet i mellem 1996 og De var alle ved 2 års opfølgningsinterviewet i metadonbehandling. Der er tale om en lidt yngre gruppe, som på mange områder minder om X-Felt gruppen (når de deles op i mænd og kvinder). De kommer fra mange forskellige centre rundt omkring i Danmark. De vil kun i mindre grad blive inddraget som kontrolgruppe. De øvrige centre har alle været med i Center for Rusmiddelforsknings undersøgelse af metadonbehandling i Danmark. Af de 436 undersøgelsesdeltagere deltog 296 i opfølgningsundersøgelsen ca. halvandet år efter første interview. 25 var i mellemtiden døde, hvilket svarer til 5,7 % på halvandet år, hvilket igen svarer til 3,8 % om året. Når disse fratrækkes de 436, så er det 296 ud af 411, der deltager i opfølgningsinterviewet, svarende til 72 %. De 25 døde adskiller sig ikke umiddelbart statistisk fra de øvrige metadonmodtagere hvad angår køn, alder eller nogen af EuropASI belastningsmålene. De er lidt ældre end de øvrige (39,2 år versus 37,2 år), og så er de tæt på at være signifikant mere fysisk belastede (p.051) og mere stofbelastede (p.09) end de øvrige. Ved yderligere detaljeringsgrad ses, at de 25 døde signifikant adskiller sig fra de øvrige 411 ved, at 100 % har leverbetændelse (73 % af de øvrige 411/p.03) og at de har haft fysiske problemer i 18 dage den sidste måned (12 dage for de øvrige 411/p.03). De har ikke flere psykiske problemer ej heller flere tanker om selvmord end de 411. Hvis der alene fokuseres på de, der døde, og som ved første interview havde været i metadonbehandling i mindst 30 dage (n=21 døde), så er denne gruppe signifikant mere stof- og alkoholbelastede end de øvrige 274 (p.009 og p. 03). De har således ved siden af deres metadon et forbrug af heroin i gennemsnit 8,9 dage den sidste måned, mens det for de øvrige 274, der havde været i metadonbehandling i mindst 30 dage, var 3,9 dage. Altså dobbelt så stort et forbrug af heroin samtidig med, de modtager ordineret metadon. Der er altså 115, som vi enten ikke har kunnet finde, eller som det ikke har været mulig at lave aftaler med, og som derfor ikke deltager i opfølgningsinterviewet. Denne gruppe er endnu ikke tilstrækkeligt belyst, men langt de fleste er ikke mere indskrevet i metadonbehandling på det center, hvor de var indskrevet ved første interview. En del er i aktivt heroinmisbrug uden at være indskrevet i nogen form for behandling. Det kræver ret store ressour- 10

11 Metadonmodtagere i Danmark cer at skabe et pålideligt overblik over denne gruppe, hvilket vi i øjeblikket forsøger. Af de 296, der blev interviewet anden gang, var 229 stadig indskrevet i metadonbehandling ved opfølgningen, svarende til 77 %. Dette tal er for højt. Hvis vi går ud fra, at alle 115, som vi ikke kunne få fat i, er udskrevet fra metadonbehandling (hvilket også er for højt et tal), er det 56 %, der fortsat er i metadonbehandling af de 411, der var i live halvandet år efter første interview. Mellem 56 % og 77 % er med andre ord fortsat i metadonbehandling halvandet år efter. Andelen placerer sig skønsmæssigt mellem %. Det håber vi at kunne indkredse mere præcist ved den videre opfølgning. I nedenstående tabel ses forbruget af stoffer for de tre grupper af metadonmodtagere de sidste 30 dage inden interviewet. Tabel 2.1 Forbrug af stoffer Metadon Metadon Metadon 30 dage dage <=14 dage n=295 n=32 n=109 Alder interview 38,1 33,5 36,3 Kvinder 33 % 16 % 21 % Heroin dage Metadon dage Andre opiater dage Nerve-/sove dage Kokain dage Amfetamin 0,5 0 0,4 30 dage Cannabis dage Hallucinogener 0,1 0 0,2 30 dage Inhalanter dage Andre 0,1 0, dage Flere dage Injektion Kr stoffer kr kr kr For det første ses der ret så store forskelle i alder og køn for de tre grupper. Ligeledes er forbruget af rusmidler meget forskelligt. Ikke overraskende (og heldigvis) falder forbruget af heroin markant fra 21 dage om måneden for dem, der er i aktivt misbrug til 4 dage den sidste måned for dem, der har været i metadonbehandling i mindst 30 dage. 11

12 Metadonmodtagere i Danmark De mest markante forskelle mellem grupperne er udover heroin, halveringen i forbruget af kokain og den markante stigning i forbruget af nerve- og sovemedicin og cannabis. 41 af de 436 (9,4%) kan betegnes som alkoholmisbrugende/afhængige. De har et forbrug på mindst fem genstande om dagen i mindst 20 dage den sidste måned. I det følgende skal metadon-modtagernes belastning forholdes på følgende områder: National baggrund Uddannelse Boligforhold Forsørgelse Kriminalitet Psykisk Fysisk Socialt/samlivsforhold Opvækstforhold Sammenfatning National baggrund I alt 47 af de 436 er født i andre lande end Danmark, 2 er fra Grønland og 387 er fra Danmark. Nedenfor ses, hvilke dele af verden metadonmodtagerne kommer fra. Tabel 2.2 National baggrund for de 436 undersøgelsesdeltagere n Procent Danmark ,4% Grønland 2 0,5% Nordiske lande 9 2,1% Nordeuropa 6 1,4% Sydlige Europa (katolske) 9 2,1% Muslimsk baggrund 14 3,2% Sydamerika 5 1,1% Sydøstasien 2 0,5% Nordamerika 1 0,2% Afrika 1 0,2% Fra de nordiske lande er det Norge, Sverige og Finland, der er repræsenteret. Fra det nordlige Europa er det metadonmodtagere fra England, Tyskland og Holland. Fra det sydlige Europa er det bl.a. lande som Italien, Grækenland og Rumænien. Metadon-modtagerne med muslimsk baggrund kommer bl.a. fra Tyrkiet, Iran og Marokko. De sydamerikanske lande er Brasilien, Venezuela og Chile. Der ses ingen umiddelbare sammenhænge mellem forbrug og national baggrund. Den eneste forskel er, at metadonmodtagere med muslimsk baggrund ikke har noget misbrug af alkohol (men flere af dem har et brug). 12

13 Metadonmodtagere i Danmark Uddannelse 26 % har en 8. klasse eller mindre, 28 % har en 9. klasse som højeste grunduddannelse, 38 % har en 10. klasse og 9 % har en hf-, htx-, studentereksamen eller lignende. Forskellene i basisuddannelse (8., 9., 10. klasse og studenter-, hf-, htxeksamen) er ikke markant. Dog ser de bedst basisuddannede (10. kl. eller hf, student og lignende) ud til at være mindre kriminelle, have færre fysiske problemer, være mere tilknyttet arbejdsmarkedet, og så har de et lavere forbrug af nerve-/sovemedicin. Køns- og aldersfordelingen er den samme. Boligforhold Boligforholdene de sidste 30 dage op til første interview ser ud til at være afhængig af, hvor lang tid man har været i metadonbehandling. Det ses i nedenstående tabel. Tabel 2.3 Boligforhold ved indtagsinterview i % Metadon Metadon Metadon Alle >=30 dage <=14 dage N=436 N=295 N=109 Selvstændig bolig Lejet værelse Familie/venner Institution Støttebolig/bofællesskab Herberg/pensionat Fængsel Gaden/ingen bolig Andet Også alderen spiller dog en rolle. Jo ældre, desto mere stabile boligforhold. Der ses signifikante sammenhænge mellem a) jo hyppigere selvstændig bolig, desto mere metadon, mindre heroin, mere nerve-/sovemedicin og mere cannabis. De, der klarer sig bedst, er tilsyneladende de, der bor på institution eller i støttebolig/bofællesskab. Disse metadonmodtagere er mindre forbrugende af såvel nerve-/sovemedicin som af cannabis. De, der helt klart er mest stofmæssigt belastede, er de, der bor på lejet værelse, hos familie/venner, på herberg/pensionat eller ikke har nogen bolig. Disse boligformer ikke mindst de tre sidste kan betragtes som ustabile boformer. Disse metadonmodtagere har ikke været i metadonbehandling så længe som dem, der har en selvstændig bolig. Man kan altså opdele boformerne i nedenstående tre kategorier: 13

14 Metadonmodtagere i Danmark 1. Selvstændig bolig 2. Kontrollerede boformer - Institution - bofællesskab/støttebolig - fængsel 3. Ustabile boformer - lejet værelse - familie/venner - herberg/pensionat - ingen bolig Figur 2.1 Tre kategorier af boligformer De metadonmodtagere, der bor i selvstændig bolig, ser altså ud til at være dem, der har været længst tid i metadonbehandling, og de har derfor også den typiske metadon-modtagers forbrugsmønster nemlig på den ene side det lave heroinforbrug og det relativt lave forbrug af penge til stoffer, en relativ beskeden brug af injektion som indtagelsesmåde, og på den anden side det høje forbrug af nerve-/sovemedicin og cannabis. Metadonmodtagere i kontrollerede boformer har ikke været i metadonbehandling særligt længe, men de har et relativt lavt forbrug af heroin, nerveog sovemedicin og cannabis. De er i det hele taget de mindst forbrugende af illegale stoffer. Metadonmodtagere i ustabile boformer er klart de mest forbrugende af illegale stoffer. De har ikke været i metadonbehandling så længe som de, der bor i selvstændig bolig. Denne gruppe består af 142 metadon-modtagere 1. Forsørgelse Kun 3 % har lønnet indkomst som hovedindtægtskilde. 9 % (her inkluderet dem med lønnet arbejde) har én eller anden form for tilknytning til arbejdsmarkedet (sygedagpenge, arbejdsløshedsdagpenge eller andet). 46 % får kontakthjælp og 26 % førtidspension. Når der skal identificeres sammenhænge, er det nødvendigt at skelne mellem mænd og kvinder. Nedenfor ses de sammenhænge, der blev fundet mellem forbrug af stoffer og forsørgelsessituation for mænd. 1 De manglende 11 har ikke givet fyldestgørende svar på dette spørgsmål. 14

15 Metadonmodtagere i Danmark Tabel 2.4 Forbrug af stoffer og forsørgelsessituation for mænd Arbejde Førtidsn 30 dage Løn pension Familie Heroin Metadon NS Cannabis *Tallene i tabellen er såkaldte p. værdier (sandsynligheden for at der ikke er nogen sammenhæng mellem stoffet og forsørgelses-variablen). En p.værdi på.01 betyder der er 1 % risiko for der ikke er nogen sammenhæng. En p.værdi på f.eks..54 betyder der er 54 % risiko for der ikke er nogen sammenhæng. ** Fortegnene eller + er udtryk for om sammenhængen er negativ eller positiv. Minus (-) betyder f.eks., at jo mere heroin der er indtaget de sidste 30 dage desto mindre er sandsynligheden for metadonmodtageren er førtidspensionist; jo mere heroin de sidste 30 dage, desto større sandsynlighed for at klienten som en vigtig forsørgelseskilde har haft familien osv. Tabellen siger, at stoffer som heroin og metadon i særlig grad siger noget om, hvorvidt metadonmodtageren er på førtidspension eller som væsentlig indtægtskilde har familien. Stoffer som nerve-/sovemedicin/ns og cannabis/thc siger noget om, i hvor høj grad metadonmodtageren har arbejde/løn som indtægtskilde. Jo større forbrug af nerve-/sovemedicin og cannabis, desto mindre lønnet arbejde som forsørgelseskilde. Det kan skyldes, at denne gruppe er dem, der har det dårligst psykisk, men det kunne jo i princippet også betyde, at THC og nerve-/sovemedicin gør dem uarbejdsdygtige. Der kan ikke lægges nogen årsag - virkning retning i disse sammenhænge. Jo mere heroin, desto mere må familien træde til som forsørgelseskilde, hvilket naturligvis er ret så uheldigt. Metadon kunne se ud til at stabilisere denne sociale belastning. Til gengæld giver det intet arbejde, men derimod en førtidspension.. Hos kvinderne ses der ikke helt så mange sammenhænge. Dog ses der også hos de 126 kvinder, der deltager, en signifikant sammenhæng mellem jo mere heroin, desto mindre førtidspension, og desto mere må familien være en væsentlig forsørgelseskilde. Kriminalitet Illegale aktiviteter kan jo ikke overraskende knyttes stærkt til et stort forbrug af illegale stoffer. F.eks. er sammenhængen mellem dage med forbrug 15

16 Metadonmodtagere i Danmark af heroin de sidste 30 dage og illegale aktiviteter stærkt signifikant. Hvor stærke sammenhænge, der findes mellem de forskellige rusmidler og illegale aktiviteter, ses nedenfor. Tabel 2.5 Sammenhænge mellem illegale aktiviteter sidste 30 dage og forbruget af rusmidler. Metadon versus illegale aktiviteter -.25, p.= Heroin versus illegale aktiviteter.44, p.= Andre opiater versus illegale aktiviteter.23, p.= Kokain versus illegale aktiviteter.42, p.= Flere versus illegale aktiviteter.12, p.=.02 Injektion versus illegale aktiviteter.34, p.= Penge stoffer versus illegale aktiviteter.54, p.= De helt store syndere, hvad angår illegale aktiviteter, er forbruget af heroin, andre opiater, kokain og så brugen af injektion som indtagelsesmåde og ikke mindst penge brugt på stoffer de sidste 30 dage. Dette er også en indikation på, at vi ikke nødvendigvis har med kriminelle personer at gøre, men derimod med personer, som begår kriminelle handlinger, fordi de er afhængige af opioider eller kokain. Forbruget af alkohol, nerve-/sovemedicin eller cannabis/thc kan derimod ikke ses i sammenhæng med illegale aktiviteter, hvilket bekræfter, at hvis stoffet kan skaffes billigt, og hvis det ordineres, så er der for denne gruppe ingen grund til at være kriminelle. Man kan selvfølgelig sige, at køb af hash er en illegal aktivitet. Køb til eget brug skal dog ikke ses som sådan i denne undersøgelse. Netop den manglende sammenhæng mellem kriminalitet og forbruget af hash og NS kan betragtes som en indikator på a) normaliseringen af hash (se Pedersen 2005), idet man kan opretholde et dagligt hashforbrug uden at blive kriminel, og b) at nerve-/sovemedicin helt overvejende skaffes på legal vis (er lægeligt ordineret) eller er så billigt at skaffe, at det ikke fordrer illegale aktiviteter. Dette kunne betyde, at metadon har en gavnlig effekt på illegale aktiviteter. Dette ses da også ved, at af de, der har været i metadonbehandling i mindst 30 dage er det 17 %, der har illegale aktiviteter som primære indtægtskilde, og de har begået kriminelle handlinger i 3,3 dage indenfor den sidste måned op til interviewet. Blandt de, der havde været i metadonbehandling i højst 14 dage, var det 36 %, der havde illegale aktiviteter som deres hovedindtægtskilde, mens de har begået kriminelle handlinger i 9 dage indenfor den sidste måned. Dette skal der senere vendes indgående tilbage til på forskellige måder. 16

17 Metadonmodtagere i Danmark Psykisk Selvom stofmisbrug kan ses i en tydelig sammenhæng med ikke mindst illegale aktiviteter og boligforhold og i nogen grad med forsørgelsesforhold (ikke mindst hvis hovedindtægtskilden er illegale aktiviteter), så er dette ikke ensbetydende med, at stofforbruget også kan ses i sammenhæng med psykisk, fysisk og social belastning. Dette skal være fokus i den sidste del af dette første kapitel. Det er ikke mindst nerve-/sovemedicin (NS) og dage, hvor der indtages mere end ét stof (flere forskellige typer stoffer), som kan ses i sammenhæng med psykiske problemer. Derudover kan det ses, at jo mere kokain, desto mere hallucinationer, jo mere amfetamin, desto mere voldelig adfærd og jo mere heroin/opiater, desto hyppigere forsøgt selvmord/haft selvmordstanker. Endelig ses det, at jo mere metadon, desto mere angst. Der ligger ikke nogen årsagsforklaring i disse sammenhænge. Man kan således ikke sige, at NS medicin forårsager angst. Der er nok større sandsynlighed for, at de angste får NS, fordi de er angste. Men heller ikke denne årsagsforklaring er andet end en hypotese. Man kunne således argumentere for, at de jo netop ikke burde være angste, fordi de får NS medicin, men det ser ikke ud til at være tilfældet selvom man udmærket kan påstå, at angsten ville være meget større, hvis de ikke fik NS medicin. Sådan kan man blive ved her skal det blot konstateres, at der ikke i disse sammenhænge kan identificeres nogle sikre årsag/virknings-sammenhænge. Det betyder også, at stofforbruget ikke nødvendigvis er årsag til den psykiske belastning det kan lige så vel være modsat. Nedenfor ses den psykiske belastning for metadonmodtagere, der har været i metadonbehandling i mindst 30 dage, og metadonmodtagere, der lige er ved at påbegynde et metadonbehandlingsforløb. Tabel 2.6 Psykiske problemer hos metadonmodtagere i to faser af metadonbehandlingen. 1 Metadonbehand- 2 Metadonbehandling <= 14 dage ling mindst 30 dage n=109 n=295 Depression 26% 30% Angst 19% 29% Konc. besvær 29% 33% Hallucinationer 5% 8% Voldelig adfærd 8% 15% Selvmordstanker 16% 23% 17

18 Metadonmodtagere i Danmark Det ser ud til, at de, der er lige ved at påbegynde et metadonbehandlingsforløb, er mindre psykisk belastede end de, der har været i metadonbehandling i mindst 30 dage. Det kunne forstås således, at det er ret så farligt psykisk at komme i metadonbehandling det vil være en alt for forhastet konklusion. Der kan være mange andre forklaringer i dette tilfælde bl.a. alder og køn. Fysisk 71 % rapporterer at have leverbetændelse (66 % hepatitis C). 88 % er hiv testet, men det er kun 2 %, der opgiver at være hiv positive. Der ses en positiv sammenhæng mellem metadon (p.004) og NS (p.005) de sidste 30 dage, og fysiske problemer ditto altså jo mere metadon og NS, desto flere fysiske problemer. Denne sammenhæng fandtes også, som vist i forrige afsnit, mellem metadon og NS på den ene side og visse psykiske belastninger på den anden. Som sagt er dette ikke noget bevis for, at f.eks. NS skaber de fysiske og psykiske problemer. Det betyder så også, at de, der ikke er startet i metadonbehandling endnu (men står lige overfor det), og de, der har været i metadonbehandling i mindre end 30 dage, er dem, der er mindst plaget fysisk. Faktisk findes der en negativ sammenhæng mellem heroin og fysiske problemer altså jo mere heroin, desto færre fysiske problemer (p.0003). Måske er det heroinens smertestillende effekt, der her spiller en rolle. De eneste, der oplever, de har det lige så godt (eller lidt bedre) fysisk som de aktive heroin-afhængige (der kun i begrænset omfang tager andre stoffer end heroin) er dem, som slet ikke har noget misbrug af illegale stoffer ved siden af metadonen. Sociale relationer/samlivsforhold Når der fokuseres på relationer, ses den måske umiddelbart lidt paradoksale situation, at det kan være bedre at have konflikter med netværket end ikke at have konflikter i hvert fald hvis manglen på konflikter skyldes, at der ikke er noget netværk. Konflikter i netværk kan ses i signifikant sammenhæng med forbruget af opiater, NS, kokain, flere stoffer om dagen og injektion som indtagelsesmåde, angst og koncentrationsbesvær, fysiske problemer, overgreb gennem opvækst og det at bo med stof- eller alkoholmisbruger. Kriminalitet ser derimod ikke ud til at have indflydelse på konflikter i netværket. Generelt kan man måske sige, at det er bedre at have konflikt med sine omgivelser end slet ikke at have noget netværk. Det synes dog anderledes, når det vedrører forholdet til en eventuel partner. At have konflikt med sin partner ser således ud til at være betydeligt mere belastende psykisk end 18

19 Metadonmodtagere i Danmark ikke at have nogen partner. De, der har konflikter med deres partner, har således signifikant flere symptomer på depression, angst og koncentrationsbesvær og har signifikant flere selvmordstanker end andre. Hvad en udregning af en generel score for social belastning kan fortælle os er ikke entydigt. Den udregning, der skal anvendes her den såkaldte EuropASI composite score baserer sig alene på graden af konflikt, hvilket ikke altid er uproblematisk. Det kan være lige så informativt at vurdere betydningen af manglende netværk. Overgreb kan vel betragtes som det ultimative relationelle tillidsbrud. I det følgende skelnes der mellem psykiske, fysiske og seksuelle overgreb. Ikke alle har været begejstrede for at svare på disse spørgsmål. Det er således kun 385, der har besvaret alle tre spørgsmål (88 % har svaret). Det er helt overvejende mænd, der ikke har svaret. Det er f.eks. 119 af 126 kvinder, der har besvaret spørgsmålet om seksuelt overgreb (94 %), mens 86 % af mændene har svaret på samme spørgsmål. Hvad angår seksuelt overgreb, har de fleste direkte rapporteret, hvem der har været overgriberen. Variablen psykisk overgreb er nok den form for overgreb, som er vanskeligst at definere. Her er den defineret som ydmygelse, følelsesterror, mobning mv. Fysiske overgreb er defineret som slået eller på anden måde skadet legemligt, mens seksuelle overgreb er defineret som påtvungne seksuelle ydelser. Det er nødvendigt at skelne mellem kvinder og mænd. Kvinderne har således i stærk signifikant grad være mere udsat for såvel fysiske, psykiske som seksuelle overgreb. Dette ses i nedenstående tabel. Tabel 2.7 Psykisk, fysisk og seksuelt overgrebet for 391 undersøgelsesdeltagere Psykisk Fysisk Seksuelt n overgrebet overgrebet overgrebet Mænd % 24% 7% Kvinder % 59% 48% Alle % 35% 20% Som det ses, er det intet mindre end 48 % af kvinderne, som rapporterer, de er blevet seksuelt misbrugt/overgrebet, mens 7 % af mændene rapporterer det samme. 24 % af kvinderne rapporterer at være blevet overgrebet af et nært familiemedlem (far, stedfar, søskende) altså været udsat for egentlig incest. Med andre ord er det ca. halvdelen af de 48 % af kvinderne, der oplyser at have været udsat for seksuelle overgreb, som har været udsat for incest. 2-3 % af mændene rapporterer at have været udsat for incest. 19

20 Metadonmodtagere i Danmark De kvinder, der har været udsat for overgreb, har et signifikant større forbrug af NS end andre kvinder (p.05), og de er mere forbrugende af flere typer stoffer (p.004). De er signifikant mere fysisk belastede (p.04), belastede af kriminalitet (p.03), familiebelastede (p.01) og ikke mindst psykisk belastede (p.0006). Nedenstående tabel viser, på hvilke områder de i særlig grad er psykisk belastede. Tabel 2.8 Psykisk belastning de sidste 30 dage Seksuelt Ikke seksuelt n=119 kvinder overgrebet overgrebet Depression 48% 21% p.002 Angst 47% 18% p.0005 Konc. besvær 44% 28% Hallucinationer 9% 3% Voldelig adfærd 19% 10% Ord. medicin 36% 23% Selvmordstanker 34% 11% p.003 Dage m. psyk. problemer 12 7 p.03 Som det ses, har de overgrebne kvinder tre gange så ofte som andre kvinder haft selvmordstanker indenfor de sidste 30 dage, og de har mere end dobbelt så hyppigt oplevet symptomer på angst og depression. Der er med andre tale om en gruppe på 57 kvinder, som er meget svært, ikke mindst psykisk, belastede, men også belastet på flere andre område. Der findes ikke nogle stærke sammenhænge mellem fysiske eller psykiske overgreb og forbrug af stoffer, alkohol eller kriminalitet hverken for mænd eller kvinder. Til gengæld findes der signifikante sammenhænge mellem på den ene side psykiske overgreb og på den anden side belastning på områderne fysisk (p.02), socialt netværk (p ) og psykisk (p ). Nogenlunde samme mønster ses for fysiske overgreb om end knap så signifikant. Samliv: At bo sammen med en stofmisbruger kan ses i signifikant sammenhæng med forbrug af stoffer (p.008) og kriminalitet (p.01). Altså hvis metadonmodtageren bor sammen med stofmisbruger, desto større risiko er der for, de føler sig særligt belastet på områderne stoffer og kriminalitet. Det samme billede blot endnu mere markant ses for dem, der bor sammen med alkoholmisbruger (stof p.004, kriminalitet p.005). De, der bor sammen med alkoholmisbrugere, har selv flere alkoholproblemer (p.05), og de synes i særlig grad socialt belastede (p.003) såvel i forhold til familie som i forhold til andet netværk. 20

21 Metadonmodtagere i Danmark Det er ikke overraskende primært de metadonmodtagere, som de sidste tre år har levet sammen med familie og børn, der har flest problemer med familien. De, der bor sammen med venner, alene, i kontrollerede omgivelser mm., har ikke nær så meget konflikt med deres familie. Som nævnt tidligere kan dette både være positivt og negativt. Det er heller ikke så overraskende de, der bor alene sammen med deres børn, der er mindst belastet af stoffer. Det samme gælder måske lidt overraskende også for dem, der i bor helt alene. Måske er det, fordi forbruget af stoffer har et element af socialitet i sig. Det er således dem, der bor sammen med venner, der klart er mest belastet af stoffer. Det samme var tilfældet med dem, som boede med stof- eller alkoholmisbruger. At bo sammen med venner eller stof-/alkoholmisbruger ser altså ud til signifikant at forøge belastningen på stofområdet. At bo alene derimod ikke mindst alene sammen med børn reducerer stofbelastningen. Sammenfatning: 436 personer deltager i undersøgelsen. De er som helhed på en række områder massivt belastede. 21 % - altså hver femte har haft tanker om at begå selvmord indenfor de sidste 30 dage; 71 % har leverbetændelse; 48 % af kvinderne er blevet seksuelt overgrebet (ca. hver fjerde udsat for incest); 22 % har kriminalitet, som deres primære indtægtskilde; 3 % har måneden op til indskrivningen haft en lønnet indtægt; 11 % har ingen bolig, bor på herberg/pensionat eller er i fængsel; 59 % har indtaget heroin indenfor den sidste måned og 48 % har injiceret. 29 % har haft et forbrug af kokain og 48 % af nerve-/sovemedicin. Endelig er 9,4 % alkoholafhængige. Men det er også en meget heterogen gruppe. Ca. 10 % har således ved første interview intet forbrug af illegale stoffer, injicerer ikke og er ikke kriminelle. De kan ikke betragtes som misbrugere, men de er alle afhængige. Denne skelnen skal der senere vendes tilbage til. Undersøgelsesgruppens repræsentativitet Hvis en undersøgelsesgruppe er repræsentativ, må man jo nødvendigvis stille sig selv spørgsmålet repræsentativ i forhold til hvad og i forhold til hvilken periode. Hvis det f.eks. skal være repræsentativ i forhold til alle, der indskrives i metadonbehandling, så er det ganske uanvendeligt for denne undersøgelse. Således indskrives et stort antal i metadonbehandling med henblik på afgiftning og stoffri behandling. Det er også fuldstændigt afgørende for resultatet, om klienten er interviewet lige før metadonbehandlingens påbegyndelse (bliver spurgt om sin situation/forbrug før vedkommende startede i metadonbehandling), eller 21

22 Metadonmodtagere i Danmark om interviewet først gennemføres f.eks. 30 dage inde i metadonbehandlingen, og om der her spørges om aktuelle forbrug/situation. Denne tidsmæssige forskel giver fuldstændigt forskellige svar, hvad angår forbrug af rusmidler og illegale aktiviteter. I forlængelse af ovenstående er et væsentligt spørgsmål, om det er klientens aktuelle situation/forbrug ved påbegyndelse af behandlingen, der ønskes belyst, eller det er personer i metadonbehandling til en given tid, der er interessant (et tværsnit). Det er Sundhedsstyrelsens database over stofmisbrugere i behandling, der forsøges anvendt til at vurdere en metadongruppens repræsentativitet. I første omgang skal de 436, der deltager i Metadon-projektet uden særlige forbehold sammenlignes med de klienter, der i 2003 er registreret i Sundhedsstyrelsens register som værende i ambulant metadonbehandling. Kriterierne er følgende: Først udtrækkes antal personer, der har modtaget ordineret substitution i 2003 (metadon, buprenorphin, anden substitution med opiater). Dernæst udtrækkes de personer, der er registreret som værende i ambulant metadonbehandling. Med andre ord fravælges de, der er registreret som værende i døgnbehandling og de der er i behandling med buprenorphin. Alle, hvor der ikke foreligger oplysninger i enten variablen behandlingstype eller variablen behandlingsomfang, inddrages ikke i analysen. Der er nu 2128 tilbage. Det er altså de to variable behandlingstype og behandlingsomfang i Sundhedsstyrelsens register, som anvendes til at bestemme, hvem der skal med i analysen. Disse variable er ikke altid udfyldt, og det er derfor heller ikke nødvendigvis alle i metadonbehandling i 2003, der er med i denne analyse. På den anden side er der ingen grund til at tro, at de klienter, hvor der ikke foreligger oplysninger i de to variable, skulle være en helt særlig gruppe, der fordrejer statistikken. Når denne metode anvendes, ser alders- og kønsfordelingen mellem de to projekter ud, som vist i nedenstående tabel. 22

23 Metadonmodtagere i Danmark Tabel 2.9 Alders og kønsfordeling i SST og MP* Alle Mænd Kvinder SST 37,3 år 71% 29% MP 37,6 år 73% 27% SST alder 37,8 år 37,2 år MP alder 37,6 år 36,6 år *SST = Sundhedsstyrelsen, MP = Metadon-projektet. Som det ses, synes der ikke at være meget forskel og SST gruppen af metadonmodtagere i ambulant behandling, hvor det ikke umiddelbart er med henblik på afgiftning, synes altså i rimelig grad at svare til Metadonprojektets undersøgelsesgruppe. MP s undersøgelsesgruppe er da også bygget op omkring otte centre, hvor de interviewede har været repræsentative for disse centre. Men centrene har til gengæld haft vidt forskellige målgrupper. For yderligere at undersøge repræsentativiteten er SST og MP sammenlignet, hvad angår bolig og forsørgelsesforhold. Nedenfor ses boligforholdene. Tabel 2.10 Boligforhold for SST og MP ved indtagsinterview i procent SST N=2128 Alle Mænd Kvinder MP SST MP SST N=436 N= N=585 MP N= Selvstændig bolig Lejet værelse Familie/venner Institution Støttebolig Herberg/pensionat fængsel Ingen Andet Ingen svar/missing Der ses visse forskelle i boligforhold, men tendensen er den samme. Specielt synes det dog som om metadonmodtagerne fra MP i højere grad bor ved familie/venner ved første interview, end det ses i SST gruppen. Dette ændrer sig dog på det halvandet år, der går mellem første og andet interview, endog så meget at MP gruppens boligforhold er betydeligt bedre end dem, der ses hos SST gruppen (er ikke vist ovenfor). Boligforhold er i virkeligheden, som det senere skal vises, et ret så ustabilt fænomen, som er meget afhængig af behandlingsforhold. Forskellen er derfor måske ikke nødvendigvis udtryk for nogen ret stor forskel. 23

24 Metadonmodtagere i Danmark I metadon-projektet anvendes den opgørelse af hovedindtægtskilde som anvendes i EuropASI, hvilket betyder, at Sundhedsstyrelsens data ikke er helt sammenlignelige med de data, der er indhentet i denne undersøgelse. I EuropASI er det også muligt at angive illegale aktiviteter, prostitution og familie/venner som hovedindtægtskilde. Nedenfor er data fra SST og MP stillet op mod hinanden. Tabel 2.11 Hovedindtægtskilde for SST og MP ved indtagsinterview i procent SST N=2128 Alle Mænd Kvinder MP SST MP SST N=436 N=1543 N=310 N=585 MP N= Løn SU Arbejdsløshedsdagpenge Aktivering Sygedagpenge Kontanthjælp Revalidering Pension/efterløn Familie/venner Illegale aktiviteter Prostitution Andet Intet svar/missing Som det ses, ændrer ikke mindst illegale aktiviteter som hovedindtægtskilde en del ved fordelingen. Det betyder, at der uden tvivl er flere, der får enten kontanthjælp eller pension, men hvor dette ikke har været hovedindtægtskilden det har de illegale aktiviteter. Hvad angår tilknytning til arbejdsmarkedet (de øverste 5) er det 10 % hos SST gruppen og 8 % - der er altså ingen reel forskel. Når disse forhold tages i betragtning, så er der næppe megen forskel i forsørgelsesgrundlaget mellem de to grupper. Tendensen er i hvert fald den samme. Noget helt andet er, når data fra SST og MP skal sammenlignes i forhold til metadonmodtagerens forbrug af stoffer 24

25 Metadonmodtagere i Danmark Tabel 2.12 Forbrug af stoffer hos SST og MP populationerne SST N=2128 MP (indtag) N=436 MP (opfølgn.) N=180* Heroin 24% 58% 30% Andre opiater 7% 15% 6% Kokain 9% 29% 18% Benzodiazepiner 19% 48% (NS) 53% (NS) * De 180, der her inddrages i denne analyse, er alle dem, som er i metadonbehandling såvel ved første som andet interview. Man kan roligt sige, at metadonmodtagerne i MP ved første interview (indtag) har et højere forbrug end metadonmodtagerne i SST databasen. Det kan naturligvis ikke passe, at kun 24 % af metadonmodtagere har et forbrug af heroin, før de kom i metadonbehandling. Metadonmodtagerne i SST databasen må derfor nødvendigvis have besvaret spørgsmålene, mens de var i metadonbehandling, og ret sikkert også efter de har været i metadonbehandling i mindst 30 dage. Hvis ikke de har det, er det udtryk for en meget voldsom underrapportering. Som det ses, stemmer tallene fra SST mere overens med forbruget hos metadonmodtagere målt ved opfølgning halvandet år efter indtag og kun for dem, der stadig er i metadonbehandling. Det styrker antagelsen om, at interviewene er gennemført et stykke inde i metadonforløbet, hvilket der jo ikke er noget galt i bare man ved det. Men forbruget hos SST gruppen er bestemt ikke udtryk for forbruget ved starten af metadonbehandlingen. Det skal konkluderes, at en vis margen må være tilladt, når store registre tages i anvendelse, og at det derfor synes rimeligt begrundet, at undersøgelsesgruppen på 436 ikke afviger specielt meget fra personer, som er i metadonbehandling i

26

27 Afhængigt misbrug af heroin 3. Afhængigt misbrug af heroin. En definition Skadeligt brug/misbrug og afhængighed af rusmidler afgrænses i Danmark officielt ud fra diagnosesystemet ICD-10. I denne bog skal misbrug og afhængighed defineres ud fra diagnosesystemet DSM-IV. Disse defineres som vist nedenfor. Misbrug A. DSM-IV kriterierne for misbrug af rusmidler: Et dårligt tilpasset brugsmønster af et eller flere rusmidler, som fører til en klinisk signifikant funktionsnedsættelse, manifesterende sig ved ét (eller flere) af følgende kendetegn indenfor en 12 måneders periode. (1) Tilbagevendende indtagelse af et eller flere rusmidler medfølgende manglende evne til at indfri betydelige forpligtigelser på arbejdet, i skolen, eller i hjemmet (f.eks. gentaget fravær eller ringe arbejdspræstation relateret til indtagelse af rusmidlet(erne); rusmiddelrelateret fravær, suspendering, eller bortvisning fra skole; forsømmelse af børn og familie/husstand). (2) Tilbagevendende brug af et eller flere rusmidler i situationer, hvor det er fysisk farligt (f.eks. at køre bil eller betjene en maskine, mens man er hæmmet af rusmidlet(erne). (3) Tilbagevendende rusmiddelrelaterede juridiske problemer (f.eks. arrestation for rusmiddelrelateret forstyrrelse af offentlig ro og orden). (4) Fortsat indtagelse af et eller flere rusmidler på trods af varige eller tilbagevendende sociale eller interpersonelle problem forårsaget af dette/disse rusmidler (f.eks. konflikter med ægtefælle om konsekvenser af beruselse, fysiske slagsmål). B) Symptomerne har aldrig opfyldt kriterierne for rusmiddelafhængighed. [Min let forenklede oversættelse af DSM-IV 1995:186-7] Afhængighed Et dårligt tilpasset forbrug af rusmidler medførende klinisk signifikant funktionshæmning eller svækkelse manifesterende sig ved tre (eller flere) af de følgende, som forekommer på et hvilket som helst tidspunkt i den samme 12 måneders periode: 1. Tolerance: Øget mængde for at opnå samme effekt og mærkbar mindre effekt ved fortsat brug af same mængde rusmiddel. 2. Abstinenser: Ved ophør med indtagelse af rusmiddel rysteture, søvnproblemer, nervøsitet, rastløshed, svedeture, kvalme/opkastning, hovedpine, mathed, hallucinationer, anfald/sammenbrud mm. Rusmiddelforbruget kan være et forsøg på at undgå abstinenssymptomer. 3. Rusmidler tages i større mængder over en længere periode end det var intenderes. 4. Der er et vedholdende ønske om at skære ned eller kontrollere rusmiddelforbruget. 27

28 Afhængigt misbrug af heroin 5. En stor del af tiden anvendes på aktiviteter nødvendige for at skaffe sig rusmidlet. 6. Vigtige sociale, beskæftigelsesmæssige og rekreative aktiviteter opgives eller reduceres på grund af rusmiddelforbruget. 7. Forbruget fortsættes på trods af viden om, at det medfører vedholdende eller tilbagevendende fysiske eller psykologiske problemer. At det er DSM-IV og ikke ICD-10, der anvendes er der flere grunde til. For det første vil undersøgelsens konklusioner blive sammenlignet med internationale undersøgelser. Langt de fleste af disse er amerikanske (hvilket ikke er uproblematisk), og i USA (som i mange andre lande) anvendes DSM-IV. Samtidig er ICD-10 og DSM-IV forskellige, først og fremmest hvad angår definitionen af skadeligt brug/misbrug. Faktisk har ICD-10 og DSM-IV diagnosen på dette område ikke meget med hinanden at gøre (se Pedersen 2005a). Det kan derfor være problematisk, måske endda fejlagtigt at overføre amerikansk forskning på danske forhold især når vi taler om misbrug, og især hvis vi sammenligner resultater vedrørende misbrug fra DSM-IV med resultater vedrørende skadeligt brug fra ICD-10. For det andet er misbrug i DSM-IV en socialdiagnose, mens ICD-10 diagnosen skadeligt brug (som desværre ofte benævnes som misbrug) er en psykofysiologisk diagnose. Dette ses nedenfor. Skadeligt brug/misbrug efter ICD-10 Et brugsmønster af et psykoaktivt stof, som medfører, at helbredet skades. Skaden kan være fysisk (som ved hepatitis efter injektionsmisbrug) eller psykisk (f.eks. episoder med depression efter svært drikkeri): a. Fysisk og psykisk skade (herunder skadet dømmekraft og adfærd). b. Skaden klart påviselig. c. Varighed mindst 1 måned eller gentagne gange indenfor 1 år. d. Afhængighedssyndrom udelukkes, og det udelukkes ligeledes, at der er tale om psykisk eller adfærdsmæssig lidelse eller forstyrrelse, uspecificeret fremkaldt af alkohol eller andre rusmidler. Det giver ikke megen mening at undersøge den psykosociale indsats betydning for ikke mindst metadonmodtageres psykosociale funktion og så bruge en diagnosticering der som ICD-10 nærmest helt udelader de sociale konsekvenser som et forbrug af rusmidler kan have i sin definition af såvel afhængighed som skadeligt brug/misbrug. Også med DSM-IV er der dog problemer. F.eks. udelukker misbrug afhængighed. I denne undersøgelse skal der senere tales om misbrug, afhængigt misbrug og afhængigt brug. I nedenstående figur ses dette billedmæssigt. 28

29 Afhængigt misbrug af heroin Risiko-brug Brug Afhængighed Misbrug Figur 3.1 Den anvendte ramme til forståelse af forholdet mellem brug, misbrug og afhængighed af rusmidler. Et misbrug af rusmidler er et forbrug, som afstedkommer klart påviselige sociale problemer, men som ikke opfylder mindst tre kriterier for afhængighed. Hvad der defineres som sociale problemer, og hvad der betinger disse problemer, er i vid udstrækning kulturelt og politisk bestemt. Et afhængigt misbrug er et forbrug, som afstedkommer klart påviselige rusmiddelrelaterede sociale problemer, samtidig med at mindst tre af kriterierne for afhængighed opfyldes. Et afhængigt brug opfylder mindst tre kriterier for et afhængigt brug, mens der ikke med sikkerhed kan knyttes eventuelle sociale problemer til bruget (bruget reducerer måske i stedet sociale problemer). Man kan sige, at det, der søges opnået i metadon-projektet, er primært at så mange som muligt opnår at få et afhængigt brug af metadon. Det ville betyde, at der ikke kunne knyttes sociale problemer til forbruget af rusmidler, men de er naturligvis fortsat afhængige af metadon. Et sekundært mål kunne være at så mange som muligt bliver helt fri for at være i et afhængighedsforhold til rusmidler. For mange i denne undersøgelsesgruppe er dette ikke realistisk, men det kan stadig være det ideelle mål. Dette har naturligvis også praktiske implikationer. I det følgende skal en metadonmodtager med følgende forbrugsmønster anses som havende et afhængigt forbrug: 29

30 Afhængigt misbrug af heroin a) Er i behandling med metadon. b) Har intet forbrug af andre opiater, kokain, amfetamin, hallucinogener og inhalanter. c) Har højst røget hash fire gange den sidste måned. d) Har ikke injiceret stoffer den sidste måned. e) Har ikke deltaget i illegale aktiviteter for at skaffe stoffer. f) Har højst binge -drukket alkohol (5 genstande eller mere) 8 gange den sidste måned. Dertil kommer problemet med nerve-/sovemedicin, først og fremmest benzodiazepiner. Man kan sige ordineret brug af nerve-/sovemedicin jo ikke kan anses som værende misbrug, men sådan behøver det ikke at være. Hvis forbruget af nerve-/sovemedicin medfører de sociale problemer, der er beskrevet i DSM-IV diagnosen misbrug, så er det misbrug uanset, om det er ordineret eller ej. Problemet er i virkeligheden slet ikke så stort, fordi den gruppe, der opfylder ovenstående kriterier, næsten ikke har noget forbrug af nerve-/sovemedicin (i gennemsnit én dag de sidste 30 dage). I alt 44 metadonmodtagere af de 436 undersøgelsesdeltagere opfylder ovenstående kriterier, svarende til 10 % af gruppen. Af de 296, der også deltog i opfølgningsinterviewet 2 var det ved første interview 26 svarende til 9 %, der opfyldte kriteriet. Ved opfølgningsinterviewet er det 51 af de samme 296 svarende til 17 % der opfylder kriterierne. Dertil kommer 34, som på opfølgningstidspunktet opfylder kriterierne, samtidig med at de ikke mere er i metadonbehandling. Dette svarer til 11 %. Denne gruppe kan ikke mere anses som værende fysisk afhængig af rusmidler. Dette betyder ikke, at disse grupper ikke kan have psykiske eller sociale problemer. F.eks. har seks af de 44, der ved første interview ikke havde et misbrug af rusmidler, haft selvmordstanker indenfor de sidste 30 dage. Konflikterne med det sociale netværk er derimod nærmest forsvundet. Dette kan være et produkt af deres tidligere liv med et afhængigt misbrug, men det kan aktuelt ikke direkte tilskrives deres forbrug af stoffer eller forsøg på at anskaffe sig stofferne. Der er ét stort problem med denne opgørelsesmåde. Selvmordstankerne eller eventuelle sociale problemer kunne være et produkt af den ordinerede metadon. Den her anvendte opgørelsesmetode kan ikke løse dette problem. På den anden side er der ikke meget, der tyder på, at metadon i sig selv 2 Dette kunne se ud til, at besvarelsesprocenten i undersøgelsen er på 296 ud af 436 (68%), men her er medtaget de, der er døde i opfølgningsperioden. Hvis disse ikke medtages, er besvarelsesprocenten på 72%. 30

31 Afhængigt misbrug af heroin set isoleret afstedkommer psykiske eller sociale problemer (se O Brien & McLellan 1996). F.eks. må man jo gerne køre bil selvom man har et forbrug af metadon (under 100 mg), og McLellan argumenterer endda for, at metadonmodtagere udmærket kunne være togførere. Der er således intet, der tyder på, metadonen afstedkommer en egentlig kognitiv funktionsnedsættelse. Men det liv, disse mennesker har haft som afhængige misbrugere og de opvækstforhold, de har været udsat for, vil ofte være nok til at forklare deres til tider meget svære psykiske problemer og evt. sociale funktionshæmning. F.eks. har ca. hver fjerde af kvinderne været udsat for seksuelle overgreb, som kan betegnes som egentlig incestuøse. Men de psykiske eftervirkninger fra dette (evt. kronisk PTSD) har jo ikke umiddelbart noget med rusmidlerne at gøre, og de forsvinder ikke, fordi metadonmodtageren holder op med at tage andre stoffer måske endda tværtimod. Endelig skal det fremhæves, at der her anvendes en definition, hvor afhængighed ses som en konsekvens af et for stort forbrug gennem mange år. Afhængighed er altså ikke noget, der går forud for, at personen bliver hooked på et eller flere rusmidler. Her er ICD-10 og DSM-IV enige, men der er til gengæld flere modeller, hvor man anser afhængigheden, som enten en disposition (biologisk/genetisk) eller som et tab-af-kontrol, der ses som en kombination mellem bio-genetiske forhold og forskellige opvækstbetingelser (se Pedersen 2005). Alt dette skal der ikke tages stilling til her, og man ville hurtigt komme på glatis, hvis sådanne definitioner skulle anvendes i en empirisk undersøgelse som denne. 31

32

33 Fire dimensioner 4. Fire dimensioner. En grundmodel Som det senere vil fremgå, er der i megen international forskning et til tider meget én-dimensionelt fokus på spørgsmålet om reduktion af stofforbrug og illegale aktiviteter. Mange undersøgelser har disse to variabler som de eneste effektmål. Dette desuagtet at alle ved, vi har at gøre med en af de psykisk og socialt mest belastede grupper i vores samfund. Denne psykosociale belastning kan ikke blot forklares med livet som misbruger, tværtimod er en svær opvækst præget af overgreb, omsorgssvigt, post traumatisk stresssyndrom, svære skolevanskeligheder, manglende kompetencer mm. snarere reglen end undtagelsen. Vi har derfor ofte med mennesker at gøre, som både er psykisk og socialt invaliderede, og hvor forbruget af stoffer ofte er startet som en løsning på problemet. Som det senere skal vises, har stofforbruget og de illegale aktiviteter ikke altid umiddelbart noget at gøre med hverken den fysiske, psykiske eller sociale belastning. De to dimensioner synes at have forskellig rytme og latenstid og indimellem kan sammenhængene være modsat hvad man troede. At der er tale om forskellige dimensioner kan også ses statistisk. Nedenfor ses hvordan dimensionerne kan identificeres ved hjælp af faktoranalyse. Tabellen forklares nedenunder. Tabel 4.1 Dimensioner i EuropASI composite score SK BPS BØ dimension dimension Dimension Stoffer 0,81 0,09-0,11 Kriminalitet 0,81 0,01 0,13 Fysisk -0,14 0,78 0,05 Psykisk 0,13 0,77-0,03 Socialt 0,42 0,63-0,15 Økonomi 0,15 0,14-0,82 Arbejde 0,15 0,13 0,83 SK = Stof-Kriminalitet, BPS = Bio-Psyko-Socialt, B = Beskæftigelse-Økonomi. Tabellen opstår ved at tage de syv EuropASI faktorer Stoffer, Kriminalitet, Fysisk, Psykisk, Socialt. Økonomi og Arbejde og udsætte dem for en fak- 33

34 Fire dimensioner toranalyse 3. Der opstår her tre dimensioner, hvor tallene refererer til, i hvor høj grad faktoren tilhører en given dimensionen. Der er tale om en meget tydelig tre-dimensionering. Opdelingen siger, at fordi der scores højt i én dimension, er det ikke sikkert, der scores højt i en anden dimension. Dimensionerne er derfor ret så uafhængige af hinanden. Til gengæld siger tabellen også, at de faktorer, der befinder sig i samme dimension (f.eks. stoffer og kriminalitet), er stærkt relaterede, hvilket betyder, at når der scores højt i én faktor, så scores der også højt i de faktorer, der befinder sig i samme dimension. Helt konkret betyder det, at når der scores højt i Stoffer, så scores der også højt i Kriminalitet, mens det til gengæld slet ikke er sikkert, der scores højt i BPS dimensionens tre faktorer. De tre dimensioner har i interventionssammenhæng ikke nødvendigvis meget med hinanden at gøre, hvilket vil fremgå senere. Det betyder derfor antageligt også, at der skal forskellige strategier til at reducere belastningen på de forskellige områder. Hypotetisk kan man derfor identificere forskellige indsatsstrategier til forskellige dimensioner. Noget kunne således se ud, som om medicin og kontrol i højere grad påvirker SK dimensionen, mens disse strategier ikke har meget med BPS dimensionen at gøre. Den psykosociale indsats forstået som kontakt/relationer, terapi/ikkekontrollerende vejledning og fællesskab har en særlig påvirkende kraft på BPS dimensionen, men er næppe i sig selv nok til at reducere belastningen i SK dimensionen. Dette er en foreløbig, om end en ikke ubegrundet hypotese (se Kosten 1987 og Pedersen 2005b). Det betyder så samtidig ikke, at dimensionerne er fuldstændigt urelaterede. Hvis man f.eks. alene gav metadon for at reducere SK belastningen og var ligeglad med resten, så ville man hurtigt se en psykosocial deroute, der ville have en negativ indflydelse på metadonens reducerende effekt på SK belastningen. Dette skal der senere vendes tilbage til i kapitel 6. Det skal også senere vises at metadondosis synes at have en positiv effekt på BPS-dimensionen. Der er altså ikke tale om nogen sort-hvid skelnen. Alkohol er ikke inddraget i faktoranalysen. Det skyldes, at alkohol synes at være noget helt for sig selv. Så snart alkohol inddrages, bliver alt mudret. For det første er de, der er afhængige af alkohol, nogle af de mest belastede i undersøgelsen. Der findes derfor ikke den samme adskillelse mellem alkohol og BPS, som vi ser det imellem SK og BPS. De, der er alkoholafhængige, er således nogle af de mest psykisk og fysisk belastede metadonmodtagere dette på trods af at deres forbrug af illegale stoffer er ret så begrænset. Til gengæld har de ofte et meget stort forbrug af nerve- og sovemedicin. 3 Der kræves en eigenvalue på mindst 1,0 for, at der kan være tale om en faktor. 34

35 Fire dimensioner Der er altså identificeret fire dimensioner som er følgende: Stof-Kriminalitet belastning Bio-Psyko-Social belastning Beskæftigelse-Økonomi belastning Alkohol belastning SK-dimensionen BPS-dimensionen BØ-dimensionen A-dimensionen SK og A dimensionen blandes i det følgende i nogen grad sammen. BPS dimensionerne bruges der særligt meget plads på, idet denne undersøgelse jo netop er et forsøg på at vise, hvad udvidet psykosocial indsats betyder i behandlingen af metadonmodtagere. BØ dimensionen vil i højere grad smelte sammen med variabler som forsørgelsesgrundlag og boligforhold. Denne dimension vil dermed komme til at indeholde variabler som arbejde, økonomi, forsørgelsesgrundlag (kontanthjælp, førtidspension, sygedagpenge mv.) og boligforhold (egen lejlighed, bor ved familie, institution, herberg, gaden mv.). Denne dimension vil primært blive inkluderet i afsnittet om den psykosociale indsats (kapitel 6). Såvel SK som BPS dimensionerne vil blive opdelt i en række underkategorier visende forskellige grader af belastning. SK belastningen bliver således opdelt i følgende: Alle, der er misbrugende/afhængige af alkohol, trækkes ud. Kriteriet for alkoholmisbrug/afhængighed er, at metadonmodtageren har et forbrug af mindst fem genstande om dagen i mindst 20 dage den sidste måned. 42 af de 436 undersøgelsesdeltagere, svarende til 9 % opfylder dette kriterium. Tilbage er der 394 metadonmodtagere, som kan opdeles i fire SK grupper på følgende måde. Følgende tre rusmiddelkategorier inddrages: a) O = Opioider andet end metadon, b) CS = centralstimulerende stoffer og c) NS = nerve- og sovemedicin. Stabil SK Moderat SK Intet problematisk forbrug af illegale stoffer eller alkohol, ingen injektion og ingen kriminalitet. Det er tilladt at drikke >=5 genstande alkohol højst 8 dage sidste måned og have et forbrug af hash/thc højst 8 dage sidste 30 dage. Et forbrug O, CS og NS <= 8 dage sidste måned. Oftest enkelte dage den sidste måned hvor der er indtaget O og/eller NS. Eksempler på 2 dage O, 2 dage NS og 1 dag CS. 35

36 Fire dimensioner Svært SK Et forbrug af O, CS eller NS over 8 dage den sidste måned. F.eks. 30 dage NS og 5 dage O eller O i 20 dage og NS i 5 dage Multi SK Et forbrug på over 8 dage af mindst to af kategorierne O, CS eller NS. F.eks. 30 dage NS og 15 dage O eller 20 dage CS og 20 dage O eller 10 dage O, 15 dage CS og 30 dage NS. *O bestemmes ved, at det højeste tal for heroin og andre opiater anvendes. F.eks. kan personen have haft et forbrug af heroin i 23 dage den sidste måned og 6 dage haft et forbrug af andre opiater. Her er O = 23. Det kan også være omvendt, 23 dage med andre opiater og 6 dage med heroin. Også her er O = 23. Samme metode anvendes ved CS (kokain og amfetamin). Hvordan dette ser ud i praksis for gruppen på 436 metadonmodtagere ses nedenfor. Tabel 4.2 SK belastning og A belastning for 436 aktuelle eller kommende metadonmodtagere Stabil SK Moderat SK Svært SK Multi SK Alkohol 43 (10%) 126 (29%) 158 (36%) 67 (15%) 42 (9%) Alkoholmisbrug O CS NS THC Injektion Kr. narko kr 100 kr kr kr kr Illegal - dage Illegalt - hovedindtægt 0% 13% 20% 48% 38% Stof-composite 0,19 0,30 0,41 0,57 0,41 Kriminalitet-composite 0,08 0,13 0,18 0,37 0,28 Som det ses, kan 10 % betragtes som stabile. De har intet problematisk forbrug af rusmidler, hvilket ikke betyder, de er helt afholdende fra hverken alkohol eller cannabis. De kan ikke defineres som misbrugere, men de er alle afhængige brugere af et opioid, nemlig metadon. I EuropASI composite score er deres stof eller kriminalitetsbelastning ikke 0. For stofbelastningens vedkommende kan det skyldes metadonen eller den mere subjektive oplevelse af stoftrang. For kriminalitetsfaktorens vedkommende kan det f.eks. skyldes, at de har tidligere domme de venter på at afsone. 15 % er multi-belastede. Denne gruppe har ikke alene et massivt forbrug af opioider, men også af centralstimulerende stoffer helt primært kokain. De har injiceret 13 dage indenfor den sidste måned og har været kriminelle 13 dage den sidste måned. 36

37 Fire dimensioner 9 % er alkoholmisbrugende/afhængige. Denne gruppe har samtidigt et ret så massivt forbrug af andre stoffer og er skal det senere vises på en række områder meget belastede. 109 af undersøgelsesdeltagerne er på dette første interviewtidspunkt enten ikke i metadonbehandling eller har været det i mindre end 14 dage. Netop 14 dages grænsen synes at være et skæringspunkt. Herefter ændrer forbrugsmønstret sig markant. Således har en metadonmodtager der har været i metadonbehandling i 14 dage eller mindre, et forbrugsmønster, der helt svarer til en heroinafhængig, der ikke er i metadonbehandling. Nedenfor er belastningen for de 109 opstillet. Tabel 4.3 SK belastning og A belastning for 109 kommende metadonmodtagere Stabil SK Moderat SK Svært SK Multi SK Alkohol 4 (4%) 8 (7%) 59 (54%) 31 (28%) 7 (6%) Alkoholmisbrug O CS NS THC Injektion Kr. narko kr 25 kr kr kr kr Illegal - dage Illegalt - hovedindtægt 0% 25% 24% 55% 86% Stof-composite 0,20 0,25 0,43 0,48 0,57 Kriminalitet-composite 0,06 0,24 0,20 0,41 0,45 Som det ses, kan fire af de 109 placeres i kategorien stabile. Det kunne skyldes, at der er enkelte, der usædvanligt hurtigt responderer på metadonbehandlingen, men det gælder faktisk kun for én af de fire. De tre andre kan ikke forklares med andet end, at de i forhold til de andre er ret så ressourcestærke. F.eks. har de lønnet arbejde, men det kan naturligvis ikke afvises, at der er tale om en ikke helt pålidelig besvarelse af interviewspørgsmålene. Igen er det de alkoholmisbrugende/afhængige, som er de mest belastede, men generelt er det 89% af personerne i denne gruppe, som er svært belastede af rusmidler, risikoadfærd (injektion) og kriminalitet. Nedenfor er det den bio-psyko-sociale dimension (BPS dimensionen), der inddeles i fire kategorier. Inklusionskriterierne ses nedenfor: 37

38 Fire dimensioner Til at udregne BPS belastningen inddrages EuropASI composite score i faktorerne Fysisk, Psykisk og Socialt. Der tages udgangspunkt i en såkaldt McCall T-score, hvor 50 er gennemsnittet og hvor + eller 10 er én standardafvigelse fra gennemsnittet. I en normalfordelingskurve svarer dette til, at 16 % scorer 60 eller højere, og 16 % scorer 40 eller lavere. 1. BPS-Lav: Kræver at der i alle tre faktorer (fysisk, psykisk, socialt) scores under BPS-Moderat: Kræver en score på >=45 i mindst én af faktorerne fysisk, social og psykisk, men hvor ingen af scorerne må være på 60 eller derover. 3. BPS-Specifik: Kræver en score på mindst 60 i mindst én af følgende faktorer: fysisk, psykisk og social belastning. 4. BPS-Multi: BPS-Multi belastning kræver en score på mindst 60 i mindst to af følgende faktorer: fysisk, psykisk eller social belastning. Nedenfor er BPS belastningen for de 436 aktuelle eller kommende metadonmodtagere opstillet. Tabel 4.4 Fire Bio-Psyko-Sociale (BPS) kategorier - rawscore n Alder interview Kvinder Fysisk Psykisk Socialt Kriminalitet BPS-stabil 63 38,0 21% 0,01 0,00 0,01 0,16 0,33 BPS-moderat ,4 24% 0,24 0,13 0,16 0,15 0,36 BPS-specifik ,6 34% 0,57 0,27 0,25 0,22 0,40 BPS-multi 84 37,8 36% 0,83 0,55 0,46 0,26 0,43 Alle ,3 29% 0,43 0,24 0,23 0,20 0,38 I tabellen er det rå-scorerne, der er vist. 0 = ingen problemer på det pågældende område som kan måles med EuropASI, mens 1 = maksimal belastning på det pågældende område. Gennemsnitsscoren for fysisk = 0,43; socialt = 0,23; psykisk = 0,24; kriminalitet = 0,20 og stof = 0,38. I tabellen er Kriminalitet og Stof faktorerne medtaget som perspektivering. Nok kan man se en vis forværring i SK belastningen, jo mere BPS belastede klienterne er. Denne tendens er dog på ingen måde særligt overbevisende og viser de to dimensioners ret høje grad af uafhængighed. Som det ses, er BPS-multi gruppen massivt belastet. Denne gruppe udgør 84 af klienterne, svarende til 19 %. BPS-specifik gruppen er ret så uhomogen. Den består af personer, som på ét område er meget belastet, men områderne kan være forskellige og ud- Stof 38

39 Fire dimensioner ligner derfor hinanden, hvorfor scorerne samlet set bliver moderate. Senere i effektafsnittet skal denne gruppe udspecificeres i de forskellige belastningsområder. I alt 141, svarende til 32 %, placerer sig i denne kategori. De, der placerer sig i BPS-stabil gruppen, er, som det ses, stort set ikke belastede i hvert fald ikke på en måde, der kan måles med denne metode. Aldersmæssigt er der ikke rigtigt nogen forskel mellem dem, men der er klart flere kvinder i de grupper, der er mest BPS-belastede. I nedenstående tabel er det vist, hvorledes forskellige stofvariable fordeler sig på de fire BPS kategorier. Tabel 4.5 Fire BPS kategorier i forhold til forskellige stofvariable Alkohol n Opioider NS CS THC afhængige BPS-stabil % MPS-moderat % MPS-specifik % BPS-multi % Alle % Som det ses, er det i helt særlig grad NS og alkohol, der kan ses i forhold til de svære BPS belastninger. For opioider, CS og THC er der slet ingen sammenhæng med BPS belastninger. Det betyder også, at der ikke er nogen sammenhæng mellem kroner brugt på stoffer eller injektion som indtagelsesmåde og BPS grupperne. I næste tabel er det BPS belastningen for de 109 personer, som enten ikke er i metadonbehandling, eller som har fået metadon i højst 14 dage, der er vist. Tabel 4.6 Fire Bio-Psyko-Sociale (BPS) kategorier rawscore for 109 kommende metadonmodtagere n Alder interview Kvinder Fysisk Psykisk Socialt Kriminalitet BPS-stabil 18 37,5 6% 0,01 0,00 0,01 0,27 0,36 BPS-moderat 40 34,4 18% 0,18 0,11 0,15 0,20 0,46 BPS-specifik 38 38,2 34% 0,52 0,26 0,25 0,35 0,43 BPS-multi 13 34,2 15% 0,73 0,54 0,52 0,30 0,49 Alle ,3 29% 0,43 0,24 0,23 0,27 0,43 Igen er sammenhængen mellem BPS belastningen og SK belastningen ikke særlig stærk - for stoffer nærmest fraværende. I næste tabels er det BPS belastningen for de 181, der har været i metadonbehandling i mindst 30 dage, og som stadig er i metadonbehandling ved opfølgningen, som er vist. Stof 39

40 Fire dimensioner Tabel 4.7 Fire Bio-Psyko-Sociale (BPS) kategorier rawscore for 181 metadonmodtagere i metadonvedligeholdelse n Alder interview Kvinder Fysisk Psykisk Socialt Kriminalitet BPS-stabil 27 39,4 30% 0,01 0,00 0,02 0,08 0,28 BPS-moderat 61 37,8 30% 0,28 0,15 0,15 0,11 0,32 BPS-specifik 48 37,7 35% 0,62 0,25 0,24 0,18 0,36 BPS-multi 45 40,0 47% 0,83 0,58 0,44 0,22 0,39 Alle ,6 29% 0,47 0,24 0,23 0,27 0,34 45, svarende til 25%, placerer sig i kategorien BPS-multi, mens 48, svarende til 27% placerer sig i kategorien BPS-specifik. Det er altså 52% af de 181 der på eet eller flere BPS områder er svært belastede. I den næste tabel skal de fire BPS kategorier nærmere defineres. Stof 40

41 Fire dimensioner Tabel 4.8 De 4 BPS gruppers særlige kendetegn BPS multi BPS specifik BPS moderat BPS stabil n=84 n=141 n=148 n=63 Alder År 37,8 37,6 36,3 38,4 Kvinder Procent 36% 34% 24% 20% NS 30 dage Alkohol-afhængige Procent 11% 11% 7% 3% Dage fysiske problemer 30 dage ,3 Leverbetændelse Procent 100% 75% 67% 75% Hiv-positive Procent 5% 0% 3% 0% Psykisk overgrebet alle Procent 61% 47% 36% 20% Fysisk overgrebet alle Procent 48% 41% 31% 13% Seksuelt overgrebet kvinder Procent 64% 57% 32% 11% Depression Procent 70% 38% 7% 0% Angst Procent 61% 29% 14% 0% Koncentrationsbesvær Procent 64% 31% 24% 0% Hallucinationer Procent 22% 5% 3% 0% Voldelig adfærd Procent 29% 15% 3% 0% Selvmordstanker Procent 51% 24% 7% 2% Dage psykiske problemer 30 dage Ingen stabile samlivsforhold Procent 2% 5% 9% 9% Bor med alkoholmisbruger Procent 38% 23% 29% 24% Bor med stofmisbruger Procent 16% 22% 12% 7% Mindst 10. klasse Procent 36% 53% 53% 51% Familien som hovedindtægt Procent 15% 10% 12% 6% Dage arbejde 30 dage Førtidspension Procent 37% 31% 22% 23% Konflikter andet netværk 30 dage Konflikter familie 30 dage Konflikter partner Procent 35% 16% 16% 0% Konflikter børn Procent 22% 10% 5% 0% Forskellen i BPS belastningen for de fire grupper taler sit tydelige sprog og skal ikke yderligere kommenteres. Det skal kun fremhæves, at BPS belastningen ikke kan ses i sammenhæng med boligforhold, hvilket er forklaringen på, at denne variabel ikke er at finde i tabellen. De to typer kategoriseringer SK og BPS kategoriseringerne kan samles i én model, som også senere skal anvendes som en slags interventionsmodel. Modellen ses nedenfor. 41

42 Fire dimensioner BPS-multi % 5% 10% 3% 73 18% 32% BPS-specifik 4% 8% 11% 8% 123 BPS-moderat 4% 13% 13% 5% % 24% BPS-lav 1 4 3% 6% 6% 2% 61 SK-stabil SK-moderat SK-svært SK-multi 394 Model 4.1 SK og BPS belastning for 396 aktuelle eller kommende metadonmodtagere De alkoholmisbrugende/afhængige er trukket ud af denne model (n=42). De kræver helt særlige indsatser. Som det ses, er de 394 næsten ligeligt fordelt i de fire store kategorier. De klart mest belastede er SK-multi + BPS-multi, som består af 3 % af de 394. Til gengæld er det 32 %, der befinder sig i hovedkategorien SKsvært/multi + BPS-specifik/multi 3. Dertil kan vi godt lægge de 9 %, der er misbrugende/afhængige af alkohol, altså tilsammen 41 % kræver intervention, der såvel er rettet mod stof og kriminalitet (og alkohol) som mod fysiske, psykiske og/eller sociale problemer. 24 % er primært SK belastede 4, 18 % primært er BPS belastede 2, mens 25 % er relativt stabile 1. Den gruppe, der er SK-stabil/moderat + BPS-specifik/multi 3, er de ældste (39,4 år), og der er flere kvinder mellem dem (37 %). Det er dem, der har været længst tid i metadonbehandling, og de er derfor også stabiliseret på SK-dimensionen, men er stadig svært belastede på BPS dimensionen. De kræver derfor først og fremmest intervention, der retter sig mod deres fysiske, psykiske og sociale problemer, og det vil være helt fejlplaceret at udsætte denne gruppe for mere kontrol. Deres modsætning er dem, der placerer sig i SK-svært/multi + BPSlav/moderat 4. Det er de yngste (36,1 år), og der er flest mænd (80 %). De rapporterer ikke de store fysiske, psykiske eller sociale problemer, men de har udprægede stof- og kriminalitetsproblemer. Det er dem, der har været kortest tid i metadonbehandling. Det er en gruppe, hvor der skal fokuseres 42

43 Fire dimensioner på medicinering, en vis grad af konstruktiv kontrol, der ikke får dem til at afbryde behandlingen, og måske i højere grad fokus på BØ-dimensionen. Positiv effekt er en bevægelse ned mod det stabiliserende 1. Senere skal effekten af behandlingen såvel for forskellige grupper, forskellige indsatser som for de enkelte projekter, sættes ind i modellen. Derudover skal der foreslås forskellige interventionskategorier, som retter sig mod henholdsvis SK-dimensionen og BPS-dimensionen. Det vil dog ikke være den eneste måde at opgøre effekt på, men dette skal der vendes tilbage til senere. Behandlingsstrategier SK vedligeholdelse BPS reduktion SK reduktion BPS reduktion SK vedligeholdelse BPS vedligeholdelse SK reduktion BPS vedligeholdelse 43

44

45 Metadonbehandling og SK-dimensionen 5. Metadonbehandling og SK-dimensionen I det følgende skal der helt primært være fokus på den medicinske behandling og Stof-Kriminalitets dimensionen, idet metadonbehandling i sig selv synes at have en særlig indflydelse på netop denne dimension. Først (5.1.) skal der gennemgås en række internationale undersøgelser hel primært metaanalyser og Cochrane reviews. Derefter (5.2.) skal effekten af den metadonbehandling, der foregår i Danmark på netop SK-dimensionen, nærmere beskrives. I afsnit 5.3. skal tidens betydning kort inddrages, mens afsnittene 5.4. og 5.5. er en analyse af den betydning, som metadondosis og urinkontrol synes at have. Også her inddrages såvel internationale undersøgelser som resultater fra Metadonprojektet. Kapitlet afsluttes med en sammenfatning. 5.1 Virker metadonbehandling? Et internationalt perspektiv I dette afsnit skal der primært fokuseres på den medicinske behandling og altså ikke på den psykosociale indsats (denne gennemgås i næste kapitel). Det er også helt primært (men ikke alene) Stof-Kriminalitets dimensionen der vil være i fokus. For at begrænse mængden af artikler er det alene Cochrane reviews og metaanalyser, der inddrages. Metadonbehandlingens effektivitet Marsch (1998) inddrager i en metaanalyse 11 undersøgelser, der fokuserer på metadon og forbrug af illegale opiater, 8 undersøgelser, der fokuserer på metadon og hiv-risikoadfærd (injektion), og 24 undersøgelser, der fokuserer på metadon og illegale aktiviteter/kriminel adfærd. Metadonen havde ikke overraskende en signifikant reducerende effekt på såvel forbruget af illegale opiater, risikoadfærd som illegale aktiviteter. Der skulle således 364 undersøgelser til, som ikke viser nogen positiv effekt mellem metadon og forbrug af illegale opiater, for at der ikke mere i metaanalysen ville kunne findes signifikant effekt af metadonens reducerende effekt på forbruget af illegale opiater. Upublicerede undersøgelser, der ikke viser nogen effekt vil derfor næppe betyde meget. Der skulle 158 undersøgelser til, der ikke viser nogen sammenhæng, for at afkræfte metadonens reducerende effekt på risikoadfærd, og der skulle1697 undersøgelser til, for at afkræfte metadonens reducerende effekt på kriminel adfærd. Det sidste var ikke desto mindre ikke helt entydigt. Der fandtes således endog meget stærke positive sammenhænge mellem metadon og reduktion 45

46 Metadonbehandling og SK-dimensionen i stofrelateret kriminalitet, mens metadonens effekt på berigelseskriminalitet nok var signifikant, men ikke så overbevisende som reduktionen i stofrelateret kriminalitet. I Berglund et al. s (2001, SBU rapporten) metaanalyse finder man tilsvarende resultater, men med særlig fokus på metadonens reducerende effekt på forbruget af illegale opiater og metadonen positive indflydelse på behandlingsretentionen. Andre psykosociale faktorer inddrages ikke i disse undersøgelser. Metadonbehandling versus ingen substitutionsbehandling I dette Cochrane review fra 2003 (Mattick et al.) var formålet at sammenligne behandlingseffekten af på den ene side metadon-vedligeholdelsesbehandling med på den anden side afgiftning, stoffri behandling, placebobehandling og venteliste kontroller. Seks undersøgelser opfyldte inklusionskriterierne, og hovedresultatet var, at metadon var signifikant bedre til at fastholde klienterne i behandling (retention) og reducere forbruget af heroin. Man fandt også en bedre effekt på kriminel adfærd og dødelighed, men disse var ikke statistisk signifikante. Rent undersøgelsesmæssigt er det et interessant review, som man for alt i verden ikke må bruge til at konkludere, at så skal al stoffri behandling udskiftes med metadon. For det første siger denne undersøgelse intet om den fysiske, psykiske eller sociale belastning eller livskvalitet generelt. Dertil kommer, at metadon og stoffri behandling ikke kan ses som parallelle behandlingsmetoder, men som metoder, der kan lægges i forlængelse af hinanden. Hvis den stoffri behandling mislykkes, skal klienten hurtigst muligt i metadonbehandling, og hvis metadonbehandlingen er stabil, og klienten parat til at forsøge stoffri behandling, bør dette være en mulighed, der altid er til stede. At forhindre personer, der er parate til at prøve at blive stoffri i at komme i stoffri behandling, vil være uetisk. At stoffri behandling så kan være mange forskellige ting, er en anden sag. Lignende resultater findes i metaanalyser af West et al og Barnett et al Berglund et al. (2001, SBU rapport) finder, at buprenorphin er lige så effektivt som metadon. Metadonens betydning for reduktion af forbruget af andre illegale stoffer (kokain og benzodiazepiner) I et Cochrane review af Faggiano et al. (2004), som fokuserede på, hvilken betydning metadondosis havde (hvilket der senere skal vendes tilbage til), fandt man, at højere dosis ikke alene reducerede heroinforbruget, men også om end mere usikkert forbruget af kokain. I en lidt ældre undersøgelse fandt Fairbank et al. (1993), at metadon har en indirekte effekt på ikke ale- 46

47 Metadonbehandling og SK-dimensionen ne forbruget af kokain, men også på forbruget af amfetamin, illegal metadon, nerve-/sovemedicin (tranquillizers) og marijuana. Darke (1998) taler om metadonen som moderator af outcome. Med dette menes netop at metadonen har en indirekte effekt på en række forhold (modererer), mens det har en direkte effekt på andre forhold (medierer). Darke, som er australier, fandt, at 37 % af de australske metadonmodtagere også havde haft et forbrug af benzodiazepiner i måneden op til interviewet. I denne danske metadonundersøgelse er det 54 %, som havde været i metadonbehandling i mindst 12 måneder, som havde haft et forbrug af nerve-/sovemedicin (helt overvejende benzodiazepiner). Om forbruget af benzodiazepiner øges, når en opiatafhængig kommer i metadonbehandling, synes ikke at kunne afgøres entydigt. Det skal senere vises, at forbruget af nerve-/sovemedicin i denne undersøgelse ser ud til at blive reduceret ved indskrivning i metadonbehandling, men at der er store lokale afvigelser, som kun kan forklares med forskellige ordinationspolitikker. Metadon og alkohol Alkoholafhængighed ses hyppigere hos opioidafhængige end hos befolkningen generelt (Ward et al. 1998a). Afhængighed af alkohol blandt opioid afhængige kan knyttes til en højere mortalitet (ibid.) og negativt til behandlingsretention. Det synes altså vanskeligere at fastholde alkoholafhængige metadonmodtagere i behandling end ikke alkoholafhængige metadonmodtagere (Ward et al. 1998b). Megen forskning har indtil videre indikeret at alkoholforbruget stiger hos personer i metadonvedligeholdelsesbehandling. Således fandt Backmund et al. (2003), at personer i metadonbehandling drak signifikant mere alkohol end personer i aktivt heroinmisbrug, som ikke var i metadonbehandling. I tillæg fandt de, at dette især kunne knyttes til mænd, tid med stofmisbrug/afhængighed og forbrug af hash og benzodiazepiner. Dette er også tidligere blevet fundet af Fairbank et al Et spørgsmål har dog været, om det ikke alene var hos dem, der allerede var alkoholafhængige inden metadonbehandlingens påbegyndelse, at forbruget steg, mens det ikke er tilfældet hos personer, der ikke tidligere har været alkoholafhængige. Et sådant billede findes hos Caputo et al. (2002), hvilket er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser af el-bassel et al og Anglin et al Alkoholafhængighed kombineret med metadonbehandling synes altså for det første ofte at ses hos personer, som i forvejen har haft et stort alkoholforbrug (ofte siden den tidligste ungdom) og overvejende hos mænd. Alkohol kan ofte knyttes til et forbrug af benzodiazepiner og hash, og det synes at medføre højere grad af sygelighed, højere dødelighed og 47

48 Metadonbehandling og SK-dimensionen synes at medføre højere grad af sygelighed, højere dødelighed og ringere psykosocial funktion (se også Rittmannsberger et al. 2000). Metadonbehandling reducerer ikke forbruget af alkohol, men der er brug for en skelnen mellem de, som ikke i forvejen har været afhængige, og de, som tidligere har haft et afhængigt forbrug af alkohol. Hos den første gruppe kan man udmærket se en reduktion i alkoholforbrug ved påbegyndelse af metadonbehandling, mens man hos den sidste gruppe ofte vil se et øget forbrug af alkohol. Injektionsmetadon versus peroral metadon I en undersøgelse af Strang et al. (2000) blev 37 stofmisbrugere vilkårligt fordelt med 19, som fik tilbudt injektionsmetadon, og 18, som fik tilbudt oral metadon. De to grupper matchede hinanden på områder som alder, køn og en række misbrugs- og behandlingsvariabler. Den ordinerede metadondosis var for injektions-gruppen 69,5 mg ved påbegyndelsen af behandlingen og for oral-gruppen 56,7 mg. Dosis blev for de to grupper stabiliseret på henholdsvis 96,6 mg. og 79,6 mg. pr. dag. Der var dog ingen signifikant forskel på doseringerne for de to grupper. Ved opfølgningsundersøgelsen seks måneder efter var det ikke alle undersøgelsesdeltagerne, der kunne etableres kontakt til. Følgende resultater blev fundet. Tabel 5.1 Resultater fra undersøgelse af injektions-/oral metadon Injektion Oralt Indtag Follow-up Indtag Follow-up Heroin dage pr. md. 22,2 n=18 7,6 n=10 22,4 n=15 8,7 n=10 Illegal injektion pr. md. 25,7 n=18 10,8 n=13 20,1 n=15 11,9 n=11 Illegal metadon pr. md. 14,6 n=13 4,7 n=7 11,1 n=9 2,3 n=3 Crack kokain pr. md. 6,6 n=12 3,8 n=7 4,8 n=8 2,7 n=7 Benzodiazepiner pr. md. 7,8 n=11 4,2 n=7 8,8 n=7 1,9 n=6 Alkohol pr. md. 13,2 n=14 12,1 n=17 5,4 n=7 6,0 n=6 Fysiske symptomer 17,6 13,4 14,5 14,2 Psykiske symptomer 1,5 1,3 1,8 1,6 Berigelseskriminalitet 14,3 2,2 11,1 5,8 For stoffernes/alkoholens vedkommende er der tale om, hvor mange dage indenfor de sidste 30 dage metadonklienterne har taget stofferne/alkohol. 48

49 Metadonbehandling og SK-dimensionen For fysiske og psykiske symptomers vedkommende refereres der til, hvor mange dage misbrugerne har oplevet fysiske og psykiske symptomer de sidste 30 dage. For berigelseskriminalitetens vedkommende refereres der til, hvor mange dage indenfor de sidste 30 dage misbrugerne har begået berigelseskriminalitet. Som det ses har begge grupper nedsat deres misbrug og kriminelle adfærd. Symptomlindring og nedsat brug af alkoholforbrug ses i mindre omfang. Der ses dog ingen forskel mellem de to grupper. Med andre ord synes injektions- og oral metadon at have stort set den samme virkning på de to grupper. To andre resultater skal dog fremhæves. o Injektionsgruppen var den mest tilfredse gruppe o Injektionsmetadon var meget dyrere end oral metadon. Umiddelbart kunne man sige, at hvis de to indtagelsesmåder alligevel virker på samme måde, så hvorfor bruge den dyreste. Man bør dog her også tænke på andre effekter, som denne undersøgelse ikke viser. Det kunne f.eks. være, at man med injektionsmetadon kan få en gruppe i tale, som ellers ikke ønsker at komme i metadonbehandling. F.eks. fandt man, at de sværest belastede tilsyneladende profiterede mere af injektions- end af oral metadon. Man kunne derfor måske få de sværest belastede og samtidig mest mistænksomme stofmisbrugere med til at forsøge metadonbehandling, hvis de får lov til at injicere metadonen. Undersøgelsen er dog alt for lille til at kunne sige noget om dette. At inddrage injektionsmetadon som et tilbud blandt flere kunne have en positiv effekt, uden der er grund til at tro denne indtagelsesmetode vil blive noget stort hit hos metadonmodtagere (hvilket injektionstilbudet i Korsør bekræfter). Sammenfattende har metadon en klart signifikant direkte reducerende effekt på forbruget af illegale opiater, på risikoadfærd og kriminel adfærd. Hvad angår den kriminelle adfærd bør der skelnes mellem stofrelateret kriminalitet og berigelseskriminalitet. Metadonen virker positivt ind på begge, men mest på den stofrelaterede kriminalitet. Dertil kommer at metadon kan have en indirekte modererende effekt på forbruget af kokain, amfetamin, cannabis og tranquillizers (beroligende stoffer/nerve- og sovemedicin). Forbruget af nerve-/sovemedicin er dog afhængig af lokale ordineringspolitiker. Forbruget af alkohol kan stige hos personer i metadonbehandling. Egentlig alkoholafhængighed ses dog sædvanligvis kun hos personer, der allerede før de kom i metadonbehandling, havde et problematisk forbrug af alkohol. 49

50 Metadonbehandling og SK-dimensionen Metadon ser ud til at være mere effektivt en buprenorphin, mens der næppe er nogen forskel i, om det indtages som injektion eller per oralt. I ingen af ovenstående undersøgelser er det fundet, at metadonen virkede reducerende på BPS-belastninger. 5.2 Effekten på SK dimensionen i det danske Metadonprojekt Det første spørgsmål, der skal rejses, er, om det overhovedet har nogen effekt på SK-dimensionen at komme i metadonbehandling. Dette kan, som et første forsøg, anskueliggøres ved at trække alle dem ud, som lige er startet i metadonbehandling (har ved første interview højst være i metadonbehandling i to uger de sidste 30 dage), og som er blevet interviewet såvel ved indtag som opfølgning. Denne gruppe udgør 75 personer og skal i dette afsnit kaldes for ny-indskrevne, hvilket ikke betyder, det nødvendigvis er første gang, de er i metadonbehandling. Om nogle af dem har været i metadonbehandling i 0 dage, 1 uge eller 2 uger indenfor de sidste 30 dage synes ikke at betyde meget i statistikken først herefter begynder metadonbehandlingen at påvirke de forskellige variable. Gruppen adskiller sig på flere områder fra andre metadonmodtagere. Således er gennemsnitsalderen for gruppen 36,2 år altså noget yngre end undersøgelsesgruppen generelt. 82 % er mænd kvinderne er dermed underrepræsenteret. Derudover er de i mindre grad end andre i metadonbehandling halvandet år efter indskrivning. Fra den ny-indskrevne gruppe er det således 59 %, der stadig er i metadonbehandling halvandet år efter (n=44), mens det blandt dem, der har været i metadonbehandling i mere end to uger ved indtags interviewet, er 83 %, som stadig er i metadonbehandling halvandet år efter. Dette indikerer, at der blandt de ny-indskrevne er flere, hvor metadonbehandlingen ikke kan betragtes som værende metadon-vedligeholdelse. Der er således også langt flere i denne gruppe, som ved opfølgningsinterviewet er indskrevet på institution/i støttebolig (er i eller har været i stoffri behandling). Det er således 17 % af de 75, der ved opfølgning bor på institution/i støttebolig, mens dette er tilfældet for 7% af de resterende undersøgelsesdeltagere. I nedenstående tabel er det EuropASI composite score før og efter for de 75, der er opstillet. 50

51 Metadonbehandling og SK-dimensionen Tabel 5.2 EuropASI composite score for 75, der netop er startet i metadon behandling. Ny-indskrevne alle, n=75 Indtag Opfølgning p. værdi Stoffer (S) 0,43 0, Kriminalitet (K) 0,27 0, Ny-indskrevne, MV*, n=44 Indtag Opfølgning p.værdi Stoffer (S) 0,42 0, Kriminalitet (K) 0,27 0,17.08 Ny-indskrevne, afsluttet, n=31 Indtag Opfølgning p.værdi Stoffer (S) 0,44 0, Kriminalitet (K) 0,27 0, * MV = Metadon Vedligeholdelse (1½ år i metadonbehandling). Maksimal belastning er 1,0 og mindste belastning 0. Gennemsnitsscoren for personer i metadonvedligeholdelse (har været i metadonbehandling i halvandet år, n=180, ses ikke i ovenstående tabel) er 0,32 i stoffer og 0,12 i kriminalitet. Som det ses findes der en signifikant reduktion i belastning på såvel stof som kriminalitetsfaktoren for alle 75 personers vedkommende. Reduktionen ses ikke mindst for dem, der har afsluttet metadonbehandlingen. Af disse 31 personer er de 21 ved opfølgningsinterviewet ikke i stofmisbrug, mens 10 er i aktivt stofmisbrug. Dette er ikke noget helt reelt billede. Blandt de 29 %, vi ikke fik fat i ved opfølgningsinterviewet, er det således langt de fleste, der er i aktivt misbrug. Man kan derfor ikke konkludere, at det er bedst at få metadonmodtagere ud af metadonbehandlingen så hurtigt som muligt, man kan højst konkludere, at hvis de er motiveret for at blive stoffri, så kan det være en god idé at hjælpe dem med at komme i en sådan behandling. Dertil kommer at aldersfordelingen er forskellig for de, der forbliver i metadonbehandling, og de, der har afsluttet den indenfor det halvandet år, der går mellem første og andet interview. Gennemsnitsalderen for de 44, der fortsætter i metadonbehandling er således 37,5 år, og 18 % er kvinder, mens den for de, der har afsluttet er 35,0 år, og 19 % er kvinder. De, der forbliver i metadonbehandling, reducerer også deres belastning om end kriminalitetsbelastningen kun er tæt på en signifikant reduktion. Composite score er dog en ret abstrakt måling af belastning. En mere konkret måde at opgøre det på ses nedenfor. 51

52 Metadonbehandling og SK-dimensionen Tabel metadon-modtagere netop startet i metadonbehandling ved indtag og igen interviewet halvandet år efter. 30 dage Ny-indskrevne, n=75 Ny-indskrevne MV, n=44 Indtag Opfølgning p.værdi Indtag Opfølgning p.værdi Alkoholmisbrug 2 2 ns 1 3 ns Heroin Andre opiater 2 1 ns 2 1 ns NS 7 3 0, ns Kokain Cannabis ns Andre stoffer 2 3 ns 2 1 ns Flere typer stoffer ns Injektion Kroner stoffer kr kr kr kr Illegale aktiviteter - hovedindtægt 37% 15% % 18%.09 Illegale aktiviteter - 30 dage I tabellen ses det, at de 75 ny-indskrevne klienter reducerede deres forbrug af heroin fra 21 dage om måneden til 3 dage om måneden. Reduktionen i forbruget af heroin er meget stærk signifikant, men der ses også signifikante reduktioner i NS, kokain og cannabis. Det betyder også stærkt signifikante reduktioner i injektionsfrekvensen (risikoadfærd) og kroner brugt på stoffer. Igen afstedkommer dette en signifikant reduktion i illegale aktiviteter og kriminalitet som den primære indtægtskilde (hovedindtægt). Også de 44 ny-indskrevne, der forbliver i metadonbehandling i mindst halvandet år, reducerer deres forbrug af stoffer og kriminalitet betragteligt. Heroinforbruget reduceres fra 23 dage den sidste måned til 2 dage ved opfølgningen. Der ses dog ingen signifikant reduktion i brugen af NS, cannabis og flere typer stoffer om dagen (om end dette dog er en tendens). Der ses heller ikke nogen signifikant reduktion i illegale indtægter som hovedindtægtskilde, men den er alligevel næsten halveret. Til gengæld er antallet af dage beskæftiget med illegale aktiviteter stærkt signifikant reduceret fra 11 dage til 3 dage om måneden. Gennemsnitsalderen for denne sidste gruppe er som nævnt 37,5 år, og 18 % er kvinder. Det er antageligt denne sidste gruppe, der kommer nærmest SK-effekten indenfor halvandet år for en opioidafhængig, der kommer i metadon-vedligeholdelsesbehandling. Effekterne svarer på alle områder til de effekter, der er fundet i internationale undersøgelser. Kategorisering af belastning for de ny-indskrevne Der kan af tallene udledes forskellige kategorier af opiatafhængige. Dette ses nedenfor (der er stadig alene fokus på de 75 ny-indskrevne) 52

53 Metadonbehandling og SK-dimensionen Tabel 5.4 SK belastning for de 75 i ny-indskrevne ved første interview. SK-Stabil SK-Moderat SK-Svært SK-Multi Alkohol 1% (1) 11% (8) 52% (39) 31% (23) 5% (4) Alkoholmisbrug Heroin Opiater NS Kokain Cannabis Injektion Kr narko kr 0 kr kr kr kr Illegalt hovedindtægt 0% 25% 26% 57% 75% Illegal 30 dage Stof-composite 0,16 0,25 0,42 0,50 0,61 Kriminalitet-composite 0,00 0,24 0,18 0,43 0,33 Som det ses, findes der én enkelt i kategorien stabil, hvilket kan undre. Det kunne være en person, der indenfor 14 dage har responderet meget positivt på metadonbehandlingen, men det er det ikke. Derimod er der tale om en person, som har haft lønnet arbejde de sidste 30 dage op til indskrivningen. Der er altså tale om en på flere områder ressourcestærk person nogen yderligere forklaring kan der ikke umiddelbart gives. Som det ses, befinder 83 % sig i kategorierne SK-Svært eller SK-Multi belastet. Nu skal det pointeres, at SK belastningen ikke er nogen særlig stabil belastning, så selvom det både er farligt og stærkt belastende at befinde sig i disse to kategorier, så er det muligt relativt hurtigt at komme ud af dem, hvilket den forrige tabel antyder. Dette skal yderligere vises i nedenstående tabel. Tabel 5.5 SK belastning for de 75 i ny-indskrevne ved andet interview. SK-Stabil SK-Moderat SK-Svært SK-Multi Alkohol 43% (32) 29%( 22) 17% (13) 4% (3) 7% (5) Alkoholmisbrug Heroin Opiater NS Kokain Cannabis Injektion Kr narko kr 28 kr kr kr kr Illegalt hovedindtægt 0% 14% 46% 33% 20% Illegal 30 dage Stof-composite 0,09 0,27 0,35 0,67 0,24 Kriminalitet-composite 0,09 0,09 0,24 0,33 0,05 53

54 Metadonbehandling og SK-dimensionen At SK belastningen er påvirkelig, ses tydeligt i tabellen. Antallet af alkoholafhængige er ret så stabil, men nu er det 43 %, som ikke mere har et problematisk forbrug af rusmidler, som ikke injicerer, og som ikke er kriminelle (1 % ved indskrivningen). Det vil være meget vanskeligt at definere denne gruppe som havende et misbrug. Ganske vist kan de stadig have svære psykiske og sociale vanskeligheder, hvilket kan være et produkt af tidligere misbrug/afhængighed af rusmidler men det er ikke et produkt af et aktuelt forbrug. 12 af de 32 fra kategorien Stabil er fortsat i metadonbehandling. Denne gruppe har et afhængigt brug af et opioid (metadon). De skal defineres som afhængige brugere. De er ikke nødvendigvis mindre BPS belastede end de andre, generelt er de f.eks. mere psykisk belastede end de moderat SK belastede og næsten lige så SK belastede som de, der placeres i SK Svært. BPS belastningerne skal der senere vendes tilbage til. Den langsigtede SK-effekt for personer i metadonvedligeholdelse I nedenstående tabel ses det, hvorledes forbruget af illegale stoffer, alkohol, injektion som indtagelsesmåde og illegale aktiviteter udvikler sig for metadonmodtagere, som allerede havde været i metadonbehandling i mindst 30 dage ved første interview, og som fortsat er i metadonbehandling ved opfølgningsinterviewet. Tabel metadonmodtagere i vedligeholdelsesbehandling ved første og andet interview Metadon-vedligeholdelse, n=180 Indtag Opfølgning p.værdi Alkoholmisbrug 4 4 0,37 Heroin 4 2 0,14 Andre opiater 1 1 0,42 NS ,80 Kokain 1 1 0,47 Cannabis ,73 Andre stoffer 0 0 0,17 Flere typer stoffer ,25 Injektion 5 4 0,61 Kr stoffer kr kr ,30 Illegale aktiviteter - hovedindtægt 15% 12% 0,35 Illegale aktiviteter - 30 dage 3 3 0,57 Som det ses, findes der ingen signifikante forskelle i forbrug mellem første og andet interview for de 180 metadonmodtagere, som havde været i metadonbehandling i mindst 30 dage ved første interview, og som stadig var i metadonbehandling ved andet interview. Deres forbrug er endog særdeles stabilt, ikke mindst hvad angår alkoholmisbrug (r=.59), NS (r=.48), canna- 54

55 Metadonbehandling og SK-dimensionen bis (r=.63), injektion (r=.51) og illegale aktiviteter (r=43). Men også forbruget af heroin (r=.22) og flere forskellige stoffer pr. dag (r=.32) er signifikant stabilt. De, der havde et forbrug af disse stoffer ved første interview, havde altså en signifikant tendens til også at have det ved andet interview. Ved at sammenligne med de 44, der var ny-indskrevet og stadig i metadonbehandling halvandet år efter, kan man forsigtigt konkludere, at der efter halvandet år stort set er opnået den SK effekt, man kan forvente. Effekten opnås uden tvivl hurtigere. Man kan hypotetisk sige, at store dele af effekten opnås indenfor de første 1-3 måneder (fra 22 dage med heroin til 4-6 dage med heroin), herefter findes der over det næste år en tiltagende effekt, f.eks. fra 4-6 dage til 2-3 dage den sidste måned. Tidens betydning skal der senere vendes tilbage til. Kategorisering af belastning for metadonvedligeholdelsesgruppen Det relativt lave forbrug hos gruppen i metadonvedligeholdelse er naturligvis ikke ensbetydende med, at alle har et lavt forbrug af stoffer, sjældent injicerer eller næsten ikke er kriminelle. Nedenfor er de 180 indsat i de tidligere gennemgåede fire SK belastningskategorier. Tabel 5.7 SK belastning for de 180 i metadonvedligeholdelse ved første interview Stabil Moderat Svært Multi Alkohol 11% (19) 37% (67) 33% (59) 7% (12) 13% (23) Alkoholmisbrug Heroin Opiater Nerve-/sovemedicin Kokain Cannabis Injektion Kr narko kr 37 kr kr kr kr Illegalt hovedindtægt 0% 10% 17% 33% 26% Illegalt 30 dage Stof-composite 0,18 0,31 0,39 0,64 0,33 Kriminalitet-composite 0,04 0,10 0,19 0,33 0,24 Som det ses har 11% ikke noget problematisk forbrug af illegale stoffer eller alkohol, de injicerer ikke og er ikke kriminelle. Disse kan ikke kaldes for misbrugere, men de er alle afhængige af metadon. Gruppen kan defineres som afhængige brugere, hvilket som tidligere nævnt ikke betyder, at de ikke kan have ret så massive psykiske og sociale problemer. 55

56 Metadonbehandling og SK-dimensionen Som det ses, er 13 % af dem at betragte som alkoholmisbrugende/afhængige. Alkohol-gruppen er foruden alkohol massivt forbrugere af nerve-/sovemedicin. Denne gruppe er den mest fysisk belastede. Dette er i også overensstemmelse med de tidligere gennemgåede internationale undersøgelser. Som det ses er der et ret stort spring fra de SK-Svært belastede til SK-Multi belastede. De sidste kan nærmere sammenlignes med aktive heroinmisbrugere, der blot samtidig får et tilskud af metadon. Hvordan dette ser ud ved opfølgningen ses nedenunder. Tabel 5.8 SK belastning for de 180 i metadonvedligeholdelse ved andet interview Stabil Moderat Svært Multi Alkohol 12% (22) 35% (63) 34% (61) 5% (9) 14% (25) Alkoholmisbrug Heroin Opiater NS Kokain Cannabis Injektion Kr narko Kr 34 kr kr kr kr Illegalt hovedindtægt 0% 8% 13% 33% 20% Illegal 30 dage Stof-composite 0,12 0,29 0,38 0,49 0,37 Kriminalitet-composite 0,03 0,11 0,11 0,31 0,19 Tabellen viser den høje grad af stabilitet mellem første og andet interview. Ved første interview var 11 % stabile, ved opfølgningsinterviewet er 12 % stabile. Der er højst 2 % forskel mellem kategorierne for de to måletidspunkter. Mest påfaldende er det måske, at de SK-Multi belastede (n=9) er blevet betydeligt mindre belastede, selvom de fortsat er mere belastede end de SK-Svært belastede. De alkoholmisbrugende/afhængige er fortsat også de mest fysisk belastede. Selvom det ser meget stabilt ud, kunne det dække over mange bevægelser mellem grupperne. Dette kan undersøges med nedenstående tabel. 56

57 Metadonbehandling og SK-dimensionen Tabel 5.9 Bevægelser mellem kategorierne i SK belastning mellem første og andet interview Stabil opf Moderat opf Svært opf Multi opf Alkohol IND Stabil ind Moderat ind Svært ind Meget svært ind Alkohol OPF Højre kolonne viser kategoriseringen ved første interview (IND). 19 var her stabile, 67 moderate, 59 svært belastede osv. Af de 19, der var stabile ved indskrivningen er ni, det stadigvæk, fem er moderat belastede, tre er blevet svært belastede, ingen er blevet multi belastede, mens to er blevet alkoholmisbrugende/afhængige. Almindeligvis er det ca. 50 %, der i andet interview placerer sig i den samme kategori, som de gjorde ved første interview dog undtaget de multi belastede. Denne sidste gruppe befinder sig tilsyneladende ikke i en tilstand, som man kan befinde sig i ret længe af gangen. Der er således ingen, der ved første interview var i denne kategori, som fortsat befinder sig her ved andet interview. At tale om behandlingsresistente klienter i forhold til denne meget svært belastede tilstand er derfor næppe særligt relevant. Men 29 af de 180 befinder sig stadig i kategorien svært belastet, og det er bestemt galt nok. Dette svarer til, at 16 % ser ud til at være fastlåst i en belastning, der både er farlig og på alle måder skadelig. Dertil kommer de 12 (svarende til 7 %), som er fastlåst i et alkoholmisbrug/afhængighed. Den tilstand er stort set lige så belastende som at være multi belastet. Der er altså tale om, at 23 % er fastholdt i en SK belastning, som på alle områder er belastende. Den gruppe af behandlingsresistente er ikke at sammenligne med dem, der indgik i det hollandske heroinforsøg. Det skal der senere vendes tilbage til. Der er altså tale om forholdsvis ustabile tilstande, som synes ret sensitive overfor forskellige påvirkninger herunder forskellige behandlingstiltag. Dette skal vises i næste afsnit. 57

58 Metadonbehandling og SK-dimensionen 5.3 Tidens betydning Det er tidligere vist, at forbruget af heroin og forbrugsmønstret af illegale stoffer generelt har forandret sig markant mellem første og andet interview. Et spørgsmål er, hvor hurtigt denne forandring foregår. I de tidligere viste tabeller har forandringen i hvert fald fundet sted indenfor halvandet år, men man kunne tænke sig, forandringen er foregået meget hurtigere. I den næste figur ses det, hvad der sker med heroinforbruget, når en opiatafhængig påbegynder et metadonbehandlingsforløb METADON HEROIN 10 0 Figur 5.1 Heroinforbruget hos 43 ny-indskrevne metadonmodtagere. Udregningsgrundlaget er 43 ny-indskrevne opiatafhængige, som deltager i såvel indtags- som opfølgningsinterviewet, og som var i metadonbehandling 1 år efter første interview. Der, hvor metadonkurven stiger, påbegyndes metadonbehandlingen. Der er målt med 14 dages intervaller, og kurven viser, hvor mange af de 43 der indenfor 14 dage havde haft et forbrug af henholdsvis metadon og heroin indenfor en periode af 2 år. Det ses, at ca. 80 % havde et forbrug af heroin lige op til metadonbehandlingens påbegyndelse, de øvrige 20 % havde enten et forbrug af andre opiater eller illegal metadon. Forbruget af heroin falder fra de ca. 80 % ved påbegyndelsen af behandlingen til % efter, metadonbehandlingen er startet. Tallene kan kontrolleres ved at sammenligne dem med EuropASI tallene. Her var det 90,%, der havde taget heroin i måneden op til metadonbehandlingens påbegyndelse og 31 % i måneden op til andet interview. Det er ikke helt forskelligt fra ovenstående, om end det ikke er 80 % der har haft et forbrug af heroin i 58

59 Metadonbehandling og SK-dimensionen måneden op til metadonbehandlingens påbegyndelse, men 90 %. Tendensen er dog alligevel klar. Faldet i forbruget af heroin foregår stort set øjeblikkelig og man må derfor regne med, at ændringen i forbrugsmønstret træder i kraft ret så hurtigt, selvom der kan være andre latenstider på andre stoffer, på injektion som indtagelsesmåde og på illegale aktiviteter. 5.4 Metadondosis Faggiano et al. forsøger i et Cochrane review fra 2004 at afdække betydningen af metadondosis. I dette studie inddrages i første omgang 43 undersøgelser. 22 opfylder ikke inklusionskravene, og tilbage er der 11 randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT = Randomized Controlled Trials)) inkluderende 2279 metadonmodtagere og 10 kontrollerede prospektive undersøgelser (CPS = Controlled Prospective Studies) inkluderende 3715 metadonmodtagere. Forfatternes konklusion er helt overordnet, at en metadondosis på mg er bedre end en lavere dosis til a) at fastholde klienterne i behandlingen, b) til at reducere forbruget af heroin og kokain så længe klienten er i metadonbehandling og c) til at reducere beløbet, der bruges pr. måned til at anskaffe sig illegale stoffer. Der blev ikke fundet sammenhænge mellem dosis og kriminalitet. Psykosociale faktorer blev ikke inddraget. I en anden undersøgelse af Caplehorn et al. (1993) fandt man, at der var 2,2 gange større risiko for, at metadonmodtagere på en 40 mg dosis blev ved med at have et forbrug af heroin, end en metadonmodtager der fik 80 mg. Lignende resultater findes hos Maddux et al og Strain et al Ameijden et al. (1999) fandt endvidere, at højere dosis også fungerede som beskyttelse mod overdosisdødsfald. I metadonprojektet kan man vurdere betydningen af metadondosis henholdsvis ved første interview og ved andet interview. Første interview målingen er måske ikke helt så præcis som andet interview målingen, men her skal begge vises. Målingerne bygge på læsning af foreløbig 99 journaler, hvor det var muligt at tidsfæste forskellige doser i forhold til interviewdato. Som det ses af nedenstående histogram, er det langt hovedparten, som får mellem 60 og 120 mg (67%). 59

60 Metadonbehandling og SK-dimensionen Antal personer <20 mg 20<40 mg 40<60 mg 60<80 mg 80<100 mg 100<120 mg 120<140 mg 140 mg og derover Figur 5.2 Metadondosis for 99 metadonmodtagere ved indskrivning. Hvor dosis ændrer sig ses ved at inddrage alle de metadonmodtagere, hvor vi har fuldstændige journaloplysninger såvel ved første som andet interview. Der er tale om 75 metadonmodtagere, og resultatet er afbilledet nedenfor Indtag Opfølgning <20 mg 20<40 mg 40<60 mg 60<80 mg 80<100 mg 100<120 mg 120<140 mg 140 mg og derover Figur 5.3 Metadondosis for 75 metadonmodtagere ved første og andet interview. 60

61 Metadonbehandling og SK-dimensionen Ændringen i metadondosis for de 76, der indgår i denne analyse er ikke entydig. Der var ret mange, der ved indtag fik mellem 40 og 60 mg. Og der er ret mange, der ved opfølgning får mindst 120 mg. Det tyder på en stigende tendens, hvilket også er tilfældet, men det er kun en stigning for de 76 med i gennemsnit 7 mg. Forskellen er ikke signifikant. Det næste spørgsmål er så i hvor høj grad dosis hænger sammen med forbruget af rusmidler. Tabel 5.10 Metadondosis og SK belastning for 75 metadonmodtagere ved første og andet interview. Første interview, N=75 Andet interview, N=75 < 60 mg mg >100 mg < 60 mg mg >100 mg N=16 N=42 N=25 N=16 N=34 N=25 Alkoholmisbrug Heroin Andre opiater NS Kokain Amfetamin Cannabis Kr narko kr kr kr kr kr kr Illegalt hovedindtægt 6% 12% 8% 13% 6% 16% Ilegalt dage/ Som det vises, synes dosis at kunne ses i sammenhæng med ikke mindst heroinforbrug og illegale aktiviteter de sidste 30 dage ved første interview. Ved andet interview halvandet år senere, med de samme personer, synes heroinforbruget stadig at kunne afspejles i dosis (nu ikke mere statistisk signifikant). Således er det stadig jo højere dosis, desto mindre heroin. Det ser i ovenstående tabel ikke umiddelbart ud til, at en dosis mellem mg er en optimal dosis til at reducere heroinforbruget. Her synes endnu højere dosis metadon at kunne reducere heroinforbruget yderligere. Til gengæld ser det ud til, at forbruget af NS og cannabis stiger sammen med metadondosis. Det er ikke umiddelbart nogen heldig udvikling, ligesom alkoholmisbruget kunne have en svagt stigende tendens. Resultatet stemmer fint overens med de internationale undersøgelser, som også viser, at dosis har en positiv indflydelse på forbruget af ikke mindst heroin (og opiater generelt) og penge brugt på stoffer. At høj dosis ikke nødvendigvis er uproblematisk ses også tydeligt, idet forbruget af cannabis og NS tilsyneladende stiger med større dosis. Hvis man derfor vil opveje 61

62 Metadonbehandling og SK-dimensionen det positive og negative, så er dosis på mellem mg måske det bedste. Der skal dog henvises til, at resultaterne kan være påvirket af de meget forskellige ordinationskulturer, som findes på de centre, som de 75 behandles på. Resultatet bør derfor ses som indikation på nogle sammenhænge, som måske i virkeligheden er betydeligt mere komplekse. Det er i hvert fald næppe metadondosis, som afstedkommer forbruget af NS. Her må sammenhængen være mere indirekte og derfor afhængig af andre faktorer. På den anden side kan øgningen i hashforbruget ikke forklares med forskellige ordinationskulturer. Endelig skal det fremhæves, at metadondosis kan ses i en tæt og signifikant sammenhæng med behandlingens effekt generelt. Altså jo højere dosis, desto større effekt målt som belastning på EuropASI områderne kriminalitet, socialt, psykisk og fysisk (sammenlagt. Se næste kapitel for udregningsmetoden). Metadondosis betyder ikke alt for effekten, hvilket vil fremgå af næste kapitel, men den er alligevel et centralt element i behandlingen, også for reduktionen af den psykosociale belastning. 5.5 Urinkontrol Brugen af urinkontrol er ikke noget, man særligt hyppigt diskuterer i litteraturen. Ofte tages effekten af brugen af urinkontrol som en selvfølge, selvom det ved nærmere analyse ikke er spor selvfølgeligt i den sammenhæng. Fra Danmark har Ege (2002) diskuteret funktionen af urinkontrol, her er det australierne Ward et al. s analyse fra 1998c som skal inddrages. Urinkontrol er blevet anvendt til henholdsvis evaluering af metadonbehandling og som en del af behandlingsmetoden. Hvad angår det sidste anvendes urinkontroller på mange forskellige måder, f.eks. til at vurdere om der er brug for øget rådgivning; indskrænkning af rettigheder til at tage metadon med hjem; til at reducere eller forhøje metadondosis (urene prøver er er anvendt til såvel at reducere som øge dosis med vidt forskellige begrundelser); egentlig udtrapning af metadonbehandling; i børnesager med mere. Ward et al. gennemgår tre ældre randomiserede undersøgelser (og dem er der ikke mange af), hvor monitorering med urinkontrol blev sammenholdt med ingen monitorering med urinkontrol. I alle undersøgelser blev begge grupper én dag pludselig overrasket med, at alle skulle afgive en urinprøve (også de der ellers ikke blev monitoreret). Generelt fandt man intet belæg for at påstå, at monitorering med urinkontrol er mere effektiv end ingen urinkontrol til at reducere forbruget af illegale stoffer. Tendensen var ganske vist i retning af, at urinkontrol gav lidt større effekt, men hvis de meta- 62

63 Metadonbehandling og SK-dimensionen donmodtagere, der nægtede at afgive urinprøve, blev inddraget som urene, så forsvandt forskellen. Den største af disse randomiserede undersøgelser (n=431) viste desuden, at de, der blev urinkontrolleret, havde en højere drop-out rate end de, der ikke blev urinkontrolleret. Dertil kommer, at urinkontrol var meget dyrt, ikke altid præcis og kunne være stærkt ydmygende og hindre eller bryde et tillidsforhold. Man kunne jo påstå, at hvis ellers tillidsforholdet er stærkt nok, og sideforbrug af illegale stoffer ikke har negative konsekvenser, så kan man få oplysningerne helt gratis og dermed mere konstruktivt forsøge at få klientens forbrug af illegale stoffer reduceret. Ward et al. påpeger da også, at en bi-effekt til sanktionsorienteret metadonbehandling er en høj grad af drop-out. Der kan derfor nok findes undersøgelser, som viser, at sanktion på baggrund af urinkontroller har en vis effekt, men denne effekt er ofte langt mere uigennemskuelig, end man tror. I den sammenhæng er det ikke overraskende, at andre forfattere har fundet, at en urinkontrolleret metadonbehandling har særlig effekt på metadonmodtagere med svære psykiske problemer og de ældre mere belastede metadonmodtagere, som ikke mere kan klare livet på gaden. De, der kan klare livet på gaden og ikke oplever svære psykiske problemer, vil ofte ikke lade sig nedværdige til at blive kontrolleret med urinprøver og afslutter derfor behandlingen. Man kan så diskutere, om det er etisk i orden at udsætte de svageste for en ydmygende sanktionsbaseret metadonbehandling. Urinkontrol kan dog også, som antydet, anvendes mere konstruktivt. F.eks. ved at tilbyde ekstra rådgivning til dem med urene prøver, ved at forhøje metadondosis hos dem med et sideforbrug af illegale stoffer og måske som en del af en tag-med-hjem metadon strategi. Urinkontrol i det danske Metadonprojekt 108 journaler er foreløbig læst med fokus på urinkontrol. I de projekter, der tilbød udvidet psykosocial indsats, blev urinkontrol stort set ikke anvendt, mens urinkontrol på enkelte af de centre, der tilbød standard-indsats, blev anvendt i ret udpræget grad. Forskellen mellem dem var statistisk signifikant. Senere skal der mere præcist vendes tilbage til forskellene. I næste tabel ses det, hvor mange der mellem første og andet interview afgav urinprøve. Tabellen forklares nedenfor. 63

64 Metadonbehandling og SK-dimensionen Tabel 5.11 Urinkontrol for 108 metadonmodtagere Antal Procent <0,1 gang om ugen 53 49,1 0,1 til under 0,2 gange om ugen 19 17,6 0,2 til under 0,3 gange om ugen 11 10,2 0,3 til under 0,4 gange om ugen 9 8,3 0,4 til under 0,5 gange om ugen 8 7,4 0,5 til under 0,6 gange om ugen 1 0,9 0,6 til under 0,7 gange om ugen 4 3,7 0,7 til under 0,8 gange om ugen 2 1,9 0,8 til under 0,9 gange om ugen 0 0,0 Mindst 1 gang om ugen 1 0, Skalaen går fra 0,1 gang om ugen til mindst 1 gang om ugen. 0,5 gange om ugen svarer dermed til hver anden uge. Det er kun otte metadonmodtagere (7 %), som har aflagt urinprøve hver anden uge gennem forløbet. 17 metadonmodtagere har aflagt urinprøve mellem hver tredje og hver anden uge (16 %). Næsten halvdelen har stort set ikke aflagt nogen urinprøve mellem første og andet interview. Der findes ingen simpel sammenhæng mellem forbrug af illegale stoffer og urinkontrol. Det er der intet mærkeligt i, idet urinkontrol ikke ser ud til at blive anvendt systematisk nogen steder. Det betyder, at urinkontrol anvendes, når der er mistanke om et forbrug af illegale stoffer. På den måde kan man nærmest forvente, at de, der får taget urinkontrol, er dem, der har det største forbrug af illegale stoffer, akkurat som det er dem, der har det sværest psykisk, som får flest samtaler med behandler. Altså jo flere samtaler, desto sværere psykiske problemer, og jo flere urinkontroller desto større forbrug af illegale stoffer. Det er den logik, der hersker i dagligdagen, og sådan vil det altid være, hvis man ikke direkte laver en systematik eller et projekt, hvor man systematisk giver den ene gruppe et bestemt antal samtaler eller et bestemt antal urinkontroller med bestemte intervaller (og måske sammenligner det med en gruppe, der ikke får dette bestemte antal med bestemte intervaller). Hvis en effekt skal vurderes, må man vurdere det efter, hvor langt ned i forbruget af illegale stoffer ved opfølgning metadonmodtagerne er kommet henholdsvis for de, der har aflagt urinprøver, og de, der ikke har. Som det er vist tidligere, er det forventeligt at komme ned på et forbrug af heroin på mellem 2-4 dage om måneden. Det er i alt 81 metadonmodtagere, der findes journaldata på, som blev interviewet såvel første som anden gang. 54 havde afgivet urinprøver, mens 27 ikke havde. De, der havde afgivet urinprøver, havde den sidste måned 64

65 Metadonbehandling og SK-dimensionen haft et forbrug af heroin i gennemsnitligt én dag, mens de, der ikke havde aflagt urinprøve, i gennemsnit havde indtaget heroin i tre dage indenfor den sidste måned. Det lyder jo umiddelbart til at være et argument for at anvende urinkontrol. Ved nærmere analyse er der dog for det første tale om to helt forskellige grupper af metadonmodtagere, og så kommer de fra forskellige centre. De, der aflagde urinprøve, var således 40 år i gennemsnit, og 46 % var kvinder. Dertil kommer, at der var langt flere ny-indskrevne mellem de, som ikke aflagde urinprøver, og de kom fra helt forskellige centre. Man bliver derfor nødt til at vurdere effekten pr. center. Her er det center anvendt, som hyppigst har anvendt urinkontrol. I alt 35 metadonmodtagere indgår i denne analyse. Der skelnes mellem de, der har aflagt urinprøve højst hver tredje uge, og de, der har aflagt urinprøve hyppigere end hver tredje uge. Resultatet ses nedenfor: Tabel 5.12 Urinkontrol på ét center <= hv. 3.uge >hv. 3. Uge n=18 n=17 Alder 1. Interview 41,6 39,5 Kvinder 28% 65% Alkoholmisbrug 1,7 0,5 Heroin 1,6 0,1 Andre opiater 0,0 0,0 NS 2,4 2,0 Kokain 0,9 0,0 Amfetamin 0,0 0,0 Cannabis 12,4 16,1 Som det ses synes de, der hyppigst kontrolleres, faktisk at have et lidt mindre forbrug af illegale stoffer, undtaget hash. Der er til gengæld i forvejen tale om for det første et meget lavt forbrug af illegale stoffer hos begge grupper, og for det andet to forskellige grupper. Det ser således ud til, at kvinderne i højere grad end mændene har måttet bære urinkontrolbyrden. Det er ikke blot på dette center, det er tilfældet. Signifikant flere kvinder end mænd pålægges at afgive urinprøve (p.008), hvilket der måske kan være forskellige begrundelser for, men ikke desto mindre betænkeligt. Urinkontrol skal ikke yderligere diskuteres her. Det skal blot konstateres, at der ud fra denne undersøgelse ikke er belæg for at påstå, at urinkontrol har nogen positiv effekt på forbruget af illegale stoffer. Til gengæld er der belæg for at påstå, at det i denne undersøgelse mest er kvinderne, der pålægges at afgive urinprøve. Det kan der være forskellige argumenter for, men uproblematisk er det ikke. 65

66 Metadonbehandling og SK-dimensionen 5.6 Sammenfatning Stof-Kriminalitets dimensionen synes i særlig grad at være påvirkelig af metadonbehandlingen og anden medicinsk behandling i sig selv. Det betyder ikke, at SK belastningen er fuldstændig uafhængig af den psykosociale indsats. Slet ingen psykosocial støtte har i internationale undersøgelser vist sig at kunne have en direkte skadelig effekt (McLellan 1993), men man kan se reduktioner i stof- og kriminalitetsbelastningen med forholdsvis begrænsede psykosociale indsatser. Til gengæld er en reduktion i forbruget af opiater og illegale aktiviteter på ingen måde garant for et bedre fysisk, psykisk og socialt liv, og det er heller ikke nogen garanti for, at et problematisk forbrug af rusmidler ophører. I dette kapitel er det vist, at metadon kan have stærkt signifikant reducerende effekt på forbruget af først og fremmest illegale opiater, illegale aktiviteter og risikoadfærd. Det er vist i internationale undersøgelser, og det ses i det danske metadonprojekt. Dertil kommer, at metadon ofte også reducerer et evt. kokainforbrug, selv om dette er sekundært og ofte ikke helt så markant. Også dette ses i det danske metadonprojekt. Metadon kan derudover have en modererende effekt på forbruget af hash og nerve- og sovemedicin, hvilket også er fundet i denne undersøgelse. Denne effekt i forbruget af illegale stoffer og illegale aktiviteter ser ud til at indtræde meget hurtigt, om end der kan være forskellige latenstider for forskellige stoffer, indtagelsesmåder og illegale aktiviteter, som ikke er afdækket i denne rapport. Den optimale metadondosis ser ud til at være over 60 mg, hvilket er i overensstemmelse med internationale undersøgelser. Hvis der alene fokuseres på en reduktion i heroinforbruget, så har denne undersøgelse vist, at en metadondosis over mg er mest effektiv. Det ser dog ud til, at en så høj dosis kan knyttes til et højere forbrug af nerve-/sovemedicin og hash. Visse lokale forhold (for nerve-/sovemedicinen ikke mindst ordineringspolitikker) kan dog være en fejlkilde i dette bille. Urinkontrol synes ikke umiddelbart at give effekter, der står mål med de omkostninger, der kan knyttes til disse, og det synes problematisk at det i signifikant højere grad er kvinderne der pålægges urinkontrol end mændene, selvom der antageligt er lokale begrundelser for dette. 66

67 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten 6. Den psykosociale indsats betydning og BPSeffekten I det følgende skal først den psykosociale indsats ses i et internationalt perspektiv, hvorefter resultaterne fra det danske metadon-projekt skal gennemgås og forholdes til de internationale undersøgelser. Den lægelige/sygeplejefaglige indsats inddrages også i dette afsnit, hvilket skyldes for det første den før nævnte faktoranalyse, og for det andet at denne indsats også i internationale undersøgelser indgår i den psykosociale indsats. 6.1 Et internationalt perspektiv Dette afsnit fokuserer særligt på tre perspektiver: a) Hvordan kan udvidet indsats defineres, b) hvad er den behandlingsmæssige effekt af en udvidet psykosocial indsats og c) hvilken indsats er kost-effektiv. En god strategi for en sådan gennemgang er at starte med en søgning i Cochrane databasen. For det første kan man være heldig at finde et Cochrane review, som direkte fokuserer på ét eller flere af de spørgsmål, der her er stillet. Hvis ikke Cochrane reviewet i sig selv er særligt informativt, så vil der sædvanligvis være gode henvisninger til litteratur på området. Ved en sådan søgning i Cochrane databasen finder man ét review, som undersøger effekten af henholdsvis metadonbehandling alene og metadonbehandling kombineret med psykosociale tilbud (Amato et al. 2004). Selektionskriteriet er som så ofte før i den slags undersøgelser alene randomiserede kontrollerede undersøgelser. Undersøgelser med fokus på personer under 18 år og gravide kvinder inddrages ikke. Heller ikke psykosociale indsatser kombineret med antagonistbehandling inddrages (f.eks. naltraxone). I første omgang blev der identificeret 77 undersøgelser. Disse blev dog ud fra forskellige kvalitetskriterier reduceret til 12. Af de 65 ekskluderede undersøgelser skyldtes de otte, at de primært havde fokus på afgiftning (detoxification), mens de øvrige 57 undersøgelser blev ekskluderet, fordi de enten/eller ikke gjorde tilstrækkeligt rede for design, interventionstype, mål, deltagerne og/eller resultaterne kun blev vist for subgrupper. I alt 981 opiat-afhængige deltog i de 12 inkluderede undersøgelser. 81% var mænd og gennemsnitsalderen var 36 år. Hvor belastet gruppen er på forskellige parametre kan ikke opgøres. Der er alene tale om amerikanske undersøgelser. Kun 6 af de 12 undersøgelser er fra 90 erne og fremefter. Undersøgelsernes varighed er fra 2-8 måneder. De interventionsmetoder, der anvendes, er følgende: Biofeedback, Kognitiv Adfærdsterapi, Contin- 67

68 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten gency Reinforcement 4, Community Reinforcement 5, Udvidet Metadon Service (Enhanced Methadone Services), Subliminal Stimulation 6, Støttende- Ekspressiv Terapi, Korttids Interpersonel Psykoterapi. En egentlig metaanalyse (som måler Effectsize ) kunne ikke gennemføres på grund af mangel på detaljerede oplysninger. Resultat: At supplere metadonbehandling med psykosociale indsatser reducerer signifikant heroinforbruget gennem behandlingen. Også retentionen og længerevarende effektmål som stoffrihed (med hvilket der menes fravær af sidemisbrug ) forbedres men ikke signifikant. Når der blev gået mere i detaljen, fandt man ofte mere modsatrettede resultater i de forskellige studier. Resultatet er mildt sagt ikke særligt detaljeret og i virkeligheden meget lidt interessant. Resultatet er heller ikke på nogen måde et bevis på, at metadonbehandling kombineret med psykosocial indsats alene har effekt på heroinforbruget. Det er derimod alene udtryk for, hvad man kan bruge denne undersøgelsesmetode til i øjeblikket med det materiale, der er tilgængeligt. Det skal forfatterne selvfølgelig ikke klandres for, men det rejser to spørgsmål: a) er det, fordi vi ikke har nok detaljerede, randomiserede kontrollerede undersøgelser, at vi ikke kan få nok detaljeret viden? eller b) er spørgsmålet om en sikker detaljeret viden, der kan identificeres gennem randomiserede kontrollerede undersøgelser på dette område, den rene illusion? I hvert fald er det meget svært at se, hvordan man kan blande forskellige intensiteter, metoder, metadondoser, klientpopulationer (og deres forskellige belastninger), undersøgelser af forskellig varighed, forskellige opgørelsesmetoder og det faktum, at alle undersøgelser foregår i USA sammen til ét effektmål, som også gælder i Danmark. 4 En direkte oversættelse er vanskelig, men der er tale om noget for noget metode, hvorunder f.eks. tag-med-hjem metadon hører. Metoden er i sin systematiske form meget anvendt i USA, hvor man endog har forsøgt med direkte betaling for hver ren urinprøve. I sin ikke-systematiske og ikke-italesatte version benyttes elementer fra den de fleste steder også i Danmark. 5 Med denne metode søges alle de faktorer i klientens liv, som forstærker abstinens, identificeret (altså alle de faktorer, der forøger forbrug af illegale stoffer og alkohol, hvilket ikke inkluderer metadon). Det kan være fra arbejde, familie, lokalsamfund/boligforhold, psykiske problemer mm. Der er tale om et socialt indlæringsperspektiv hvor metoden er kognitiv adfærdsterapi. Perspektivet kunne lige så vel være systemisk. Metoden ville antageligt i så fald være noget anderledes. 6 En metode baseret på psykoanalytisk teori, som forsøger at udløse ubevidste ønsker og fantasier. 68

69 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Vi må håbe, metaanalyserne/cochrane reviews med tiden bliver bedre og mere udspecificerede (eller vi nationalt lærer at vise det på vores egen måde, med vores egen lokale gyldighed). Indtil videre er der ikke andet at gøre end dykke ned i de enkelte undersøgelser og gennemføre, hvad man kan kalde for et almindeligt review. I det følgende skal der først foretages en nærmere indkredsning af, hvad udvidet psykosocial indsats egentligt er for noget, efterfulgt af en gennemgang af en række undersøgelser, hvor forskellige intensiteter, metoder m.m. i indsatsen undersøges. Det første, der giver problemer, når betydningen af den psykosociale indsats forsøges afdækket, er, at forskellige undersøgelser ret så frejdigt sammenligner sig med hinanden, selvom den psykosociale indsats, der tales om, er vidt forskellig. Ofte tales der, som vist i Amatos Cochrane review, om forskellige behandlingsmetoder. Andre gange lægges vægten mere på intensiteten, hvilket i første omgang synes betydeligt mere fornuftigt, bl.a. fordi det er her, der ses en forskel, når betydningen af de forskellige metoder skal vurderes. Hermed ikke postuleret, at intensitetens indhold er ligegyldig kvalitet og professionalitet er i høj grad nøgleord, hvilket der senere skal vendes tilbage til. I gennemgangen af litteraturen ser der ud til at kunne skelnes mellem fire forskellige indsatstyper. Disse er opstillet nedenfor med deres forkortelser. Metadon uden psykosocial indsats Metadon med minimal psykosocial indsats Metadon med udvidet psykosocial indsats Metadon med ekstra udvidet psykosocial indsats M-0 M-M M-U M-XU Figur. 6.1 Intensiteten af den psykosociale indsats I figuren tages der ikke hensyn til, om der er tale om metadonvedligeholdelse eller korttids-metadonbehandling. En sådan skelnen ville i denne sammenhæng være helt umulig. Nedenfor er de fire intensiteter nærmere defineret. Inspirationen til definitionerne er hentet i dette afsnits litteraturgennemgang (se senere). M-0 (metadon uden psykosocial støtte): Dette må anses som det ene ekstrem på et kontinuum. I Danmark (og de fleste lande vi sammenligner os med) er dette ikke lovligt som et formuleret tilbud, men som alligevel nok eksisterer, enten fordi metadonmodtageren ikke selv ønsker at modtage no- 69

70 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten gen tilbud (hvilket er en noget anden problematik), eller fordi de psykosociale tilbud, der tilbydes, er inadækvate (hvilket er en professionalitets- og kompetence problematik). M-M (Metadon med minimal psykosocial indsats): Her tilbydes der udover metadon samtaler, som i nogen international litteratur benævnes methadone counseling, men som udmærket kan gå ud over spørgsmål om metadon (f.eks. hiv- og beskæftigelsesrådgivning). Der vil typisk være tale om individuel rådgivning med forskellig fokus 1-2 gange om måneden, og der kan være tale om enkelte gruppetilbud, som enten tilbydes de få og/eller er af mere omsorgsorienteret observans. Det er den form for psykosocial støtte, der kommer nærmest det, der i det danske metadonprojekt er blevet benævnt standard psykosocial støtte (hvilket senere skal vises). M-U (Metadon med udvidet psykosocial indsats): Der er nu tale om en indsats, hvor rådgivning intensiveres. Det indebærer bl.a. mindst ugentlig rådgivning for de fleste og derudover en intensivering af ikke mindst gruppeaktiviteterne, således at omkring hver tredje modtager et gruppetilbud ugentligt. Kraft et al. (1997) kalder det methadone plus, men i de fleste projekter kaldes det for standard-behandling. Det er uden tvivl den form for psykosocial støtte, der kommer tættest på det udvidede tilbud i det danske metadonprojekt (hvilket også senere skal vises). I virkeligheden er de udenlandske udvidede (enhanced) projekter, der har været undersøgt, oftest endnu mere intensive. M-XU (Metadon med ekstra udvidet psykosocial indsats): I denne kategori indgår en meget intensiv indsats, som i gennemsnit indebærer individuel rådgivning mere end én gang ugentlig for alle metadonmodtagerne, der modtager tilbuddet, ugentlige målrettede gruppeaktiviteter for mindst to tredjedele af deltagerne og en række andre tilbud, herunder ikke mindst ret så intensiv beskæftigelses- og familierådgivning. Der er tale om en flydende overgang til dagbehandling, hvor antal kontakter ofte er planlagt til 3-5 dage om ugen (ofte deltager metadonmodtagerne dog mindre end planlagt men ikke altid). Undersøgelser over dagbehandling placeres i denne kategori. Når der i international litteratur henvises til udvidet psykosocial indsats, er det stort set altid mest sammenligneligt med denne M-XU indsats. Generelt overstiger de tilbud, der gives i M-XU, langt de tilbud, der er givet i det danske M-U projekt. Samtidig er det som nævnt ofte netop M-XU, der betegnes som enhanced psychosocial services eller på dansk: udvidet psykosocial indsats. Dette ses ikke blot hos McLellan et al. (1993) og Kraft 70

71 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten et al. (1997), men også i flere andre undersøgelser. Nedenfor skal de forskellige nyere undersøgelser (fra 1990 og opefter) kort gennemgås. Der vil ikke være tale om undersøgelser, som er fokuseret på at måle effekten af en bestemt behandlingsmetode. De sidste findes der en del af, og der er til dato ikke vist, at nogen behandlingsmetode er bedre end andre (som vist i Amato et al. s Cochrane review og i andre metaanalyser som f.eks. den svenske SBU-metaanalyse 2003). Når undersøgelserne gennemgås enkeltvis tegner der sig et betydeligt mere interessant og informativt billede end det, der blev vist i Amato et al. s Cochrane review. McLellan et al og Kraft et. al. 1997: Når de to undersøgelser gennemgås sammen, er det, fordi Krafts undersøgelse er en cost-effectiveness opgørelse af McLellans 1993 studie. 92 injicerende, opiatafhængige i metadonvedligeholdelse blev i et seks måneders randomiseret kontrolleret studie vilkårligt fordelt på følgende tre grupper: a) En MMS (Minimum Methadone Service) gruppe på 32, hvor tilbudet var metadon og meget begrænset rådgivning svarende til ca. 15 minutter pr. måned. Derudover blev der aflagt urinprøver ugentligt, hvor resultatet dog ikke blev vidererapporteret til hverken rådgiver eller klient. Metadondosis var på mellem mg. Efter fire uger med rene urinprøver var det muligt to gange om ugen af få lov til at tage metadonen med hjem b) En SMS (Standard Methadone Service) gruppe på 29, hvor tilbudet var metadon (samme dosis som MMS) og derudover jævnligt individuel rådgivning plus on-site medicinsk-, beskæftigelses- og familierådgivning. Den individuelle rådgivning var den første måned én gang ugentlig og blev herefter, afhængig af rene urinprøver og rapporter om illegale aktiviteter, enten intensiveret til to gange ugentligt eller reduceret til hver 14. dag. Efter fire uger med rene urinprøver var det muligt to gange om ugen af få lov til at tage metadonen med hjem c) En EMS (Enhanced Methadone Service) gruppe på 31, hvor tilbudet, udover individuel rådgivning som hos SMS gruppen, bestod af endnu mere medicinsk-, beskæftigelses- og familierådgivning. Der var således ansat en fuldtids psykiater, en halvtids beskæftigelsesvejleder og en halvtids familieterapeut til særligt at være til rådighed for denne EMS gruppe. Beskæftigelsesvejlederen lavede bl.a. workshops og diplomkurser i læsning, jobsøgning og job-vedligeholdende færdigheder. McLellan et al. s beskrivelse af ydelserne, der gives til metadonmodtagerne, er ikke videre gennemskuelig. Langt mere gennemskuelige bliver de i 71

72 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Kraft et al. s cost-effectiveness undersøgelse af den samme undersøgelsesgruppe. Dette er opstillet i nedenstående tabel. Tabel 6.1 Faktiske kontakter i McLellans studie indenfor den 24 ugers undersøgelsesperiode. Methadone Plus MMS SMS EMS Læge 5,94 4,17 5,12 Sygeplejerske 4,96 1,97 3,06 Rådgivning - psykologisk - individuel stof - familie - gruppe - beskæftigelse 4,3 5,6 3,8 2,3 16 4,8 18,7 6,4 8,7 13 8,9 32,9 15,5 10,5 20 Metadon I ovenstående tabel ses de kontakter, som metadonmodtagerne reelt havde til projektet i McLellan-undersøgelsen. I tidligere undersøgelser af samme McLellan-gruppe var det de ordinerede kontakter, der blev beskrevet. Som det ses, er der for MMS gruppens vedkommende i gennemsnit seks kontakter til læge indenfor den 24 ugers undersøgelsesperiode altså ca. én gang om måneden. Det samme er tilfældet for den individuelle stofrådgivning. MMS gruppen modtager derudover i nogen grad anden form for rådgivning ikke mindst beskæftigelsesrådgivning (mere end hver anden uge). I Metadon Plus gruppen (eller det McLellan kalder for standardgruppen/sms) er der 18,7 kontakter til individuel stof-rådgiver i de 24 uger, svarende til at 78 % har kontakt til en drug-counsellor én gang ugentlig. Derudover har denne gruppe dobbelt så meget kontakt til familieterapeut og deltager dobbelt så hyppigt i gruppeaktiviteter som MMS gruppens klienter. Kontakten til beskæftigelsesvejleder er stadig høj (ca. hver anden uge). Det er denne gruppe, som McLellan kalder standardbehandlingsgruppen, som kommer nærmest på de ydelser, der er givet i det danske metadonprojekts udvidede indsats. I EMS gruppen er der i gennemsnit 32,9 individuel rådgivning pr. klient i de 24 uger undersøgelsen varer altså i gennemsnit mere end én gang ugentlig. Derudover gives der intensiv familie-, gruppe- og beskæftigelsesrådgivning. Hvis man sammenlægger rådgivnings-kontakterne, ses det, at MMS gruppen i gennemsnit har 32 kontakter i de 24 uger, SMS gruppen har 51,6 kon- 72

73 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten takter i de 24 uger, og EMS gruppen 87,8 kontakter i de 24 uger. Dertil kommer kontakten ved afhentningen af metadonen og kontakten til læge og sygeplejerske. Om det helt kan udregnes på denne måde vides ikke, men det burde det kunne. Nedenfor er McLellans/Kraft grupperne indsat i modellen for intensiteten af den psykosocial indsats. M-0 M-M M-U M-XU MMS SMS EMS Som det ses, er EMS (E=enhanced=forøget/udvidet) noget, der nærmer sig dagbehandling, mens SMS (S=standard) i første omgang synes mere sammenligneligt med den danske udvidede psykosociale indsats. Det ser altså ud til, at ikke mindst MMS klienterne havde betydeligt mere kontakt til projektet, end der var ordineret. Det skyldes antageligt ikke mindst det faktum at det blev nødvendigt at overføre 69% af klienterne fra MMS til SMS (eller Methadone Plus som Kraft et al. kalder det), fordi de fik et større forbrug af illegale stoffer og dertil knyttede illegale aktiviteter og/eller fik svære medicinske/psykiske problemer. Om det skyldes, at projektet risikerede sagsanlæg, hvis metadonmodtagerne fik forværret deres i forvejen belastede tilstand, vides ikke, men det kunne da være, vi skulle indføre en sådan kvalitetsgaranti i Danmark. I alt blev 144 spurgt, om de ville være med i undersøgelsen. Kun 92 af disse deltog i undersøgelsen svarende til 65%. Gennemsnitsalderen var 41 år, de var alle mænd, 77% havde 12 års skolegang, og flertallet havde en ret positiv beskæftigelseshistorie. De havde i gennemsnit været forbrugere af opiater i 11 år, havde haft et problematisk alkoholforbrug i 7 år og haft et forbrug af kokain i 3 år. De fleste havde haft problemer med retsvæsenet, og de fleste havde haft svære psykiske problemer. Behandler-klient ratioen (antal klienter pr. behandler) fremgår ikke direkte, men der ses dog en beskrivelse af Philadelphia klinikken, hvor undersøgelsen foregik. Knyttet til denne klinik er i alt 320 opiatafhængige. Staben tæller 1 leder, 3 sekretærer, 1 supervisor og 18 behandlere af forskellig observans. Hvis vi siger, at det alene er de 18, der har klientkontakt, er klientbehandler ratioen 1 behandler til 18 klienter, hvilket synes lidt bedre end standardforholdene i Danmark (1 behandler til klienter). 73

74 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Effekt og Kost-effektivitet: Effekten målt som i reduktion i belastning mellem baseline og opfølgning for de 10, der forblev i MMS gruppen, var generelt set ret begrænset. Effekten for de 29, der fra første færd var en del af SMS gruppen, var generelt signifikant højere end MMS gruppen. Effekten for de 31, der udgjorde EMS, var igen generelt signifikant højere end den effekt, der blev fundet hos SMS gruppen. Ved udspecificering af effekten ses det, at der for MMS gruppens vedkommende alene fandtes en effekt, hvad angår forbrug af illegale stoffer (Stof-faktor composite score 0,30 baseline og 0,23 opfølgning, p<.05). For SMS gruppens vedkommende blev der også fundet signifikant reduktion i stofbelastning, bare stærkere (Stof-faktor composite score 0,32 baseline og 0,18 opfølgning, p<.01). Derudover fandtes der en næsten signifikant reduktion af problemer knyttet til illegal adfærd (p<.08), og ligeledes en næsten signifikant reduktion i psykiatrisk belastning (p<.08). For EMS gruppens vedkommende fandt man en signifikant reduktion af stofbelastning (p<.01); en signifikant reduktion i problemer knyttet til illegal adfærd (composite score 0,15 baseline og 0,08 opfølgning, p<.05) og en signifikant reduktion i psykiatrisk belastning (composite score 0,21 baseline og 0,11 opfølgning, p<.01). Det skal senere vises, at det er tilsvarende effekter, vi ser i den danske undersøgelse. To undersøgelser af McLellan-studiets kost-effektivitet er blevet gennemført. Den ene undersøgelse viste kost-effektiviteten af forsøget efter de 24 uger (Shepard & McKay 1996), mens den anden undersøgelse viste kost-effektiviteten seks måneder efter afslutningen af den 24-ugers forsøgsperiode (Kraft et al. 1997). I den første undersøgelse fandt man, at den mest kost-effektive metode var den McLellan ske SMS metode. Dette blev udregnet ved at måle omkostningerne pr. abstinent klient pr. år (abstinent = intet forbrug af illegale stoffer eller alkoholmisbrug/afhængighed). I Kraft et al. s undersøgelse fandt man ligeledes, at det var SMS metoden, der seks måneder efter undersøgelsens afslutning var den mest kost-effektive. Det, der altså er mest kost-effektivt, er det, der kaldes standard-service, hvilket i Danmark ville være den metode, som vi kalder for udvidet psykosocial støtte. Når denne undersøgelse er så detaljeret beskrevet, er det først og fremmest, fordi den bruger mange af de samme opgørelsesmetoder som den danske undersøgelse. Derudover betragtes den som en af klassikerne på sit felt. I det følgende skal en række andre undersøgelser gennemgås om end ikke helt så detaljeret. 74

75 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Avants et al. 1994, 1998 og 1999: Avants et al. s konkluderer i en opsamlende artikel fra at en simpel kombination af metadon og psykosocial indsats ikke nødvendigvis har nogen signifikant virkning på metadonmodtagerens funktionsniveau. På den anden side er der ingen tvivl om, at hvis ekstra psykosocial støtte gives i rette mængder (sufficient intensity) og her kunne vel tilføjes rette kvalitet så ses der klare signifikante effekter af behandlingen (ibid.). I en undersøgelse fra 1998 undersøgte Avants et al. effekten af den psykosociale behandling for socialt angste metadonmodtagere i henholdsvis standard behandling og udvidet behandling. Avants et al. taler om E-STD (udvidet standardbehandling) og DTP (dagbehandlingsprogram). M-0 M-M M-U M-XU E-STD Avants et al DTP Avants et al Undersøgelsen bestod af 307 metadonmodtagere, som vilkårligt blev fordelt på de to behandlingsgrupper og undersøgt for, i hvor høj grad de havde symptomer på social angst. Der var tale om en 12 ugers undersøgelsesperiode. Alle modtog i gennemsnit ca. 6 timers case management i de 12 uger (½ timer pr. uge). Metadonmodtagere, der blev tilbudt DTP, deltog i gennemsnit i 191,5 timers gruppeaktiviteter (16 timer pr. uge) ud af 300 mulige (25 timer pr. uge). Metadonmodtagere i E-STD modtog i gennemsnit 17,3 timers gruppeaktiviteter i de 12 uger (1,4 timer pr. uge). Resultatet var ret klart. Socialt angste metadonmodtagere profiterer signifikant bedre af E-STD end af DTP. De var stoffri længere gennem behandlingen, hyppigere abstinente ved behandlingens afslutning og havde en større reduktion i risikoadfærd (injektion som indtagelsesmåde) end de socialt angste, der havde modtaget DTP tilbudet. F.eks. var 60% af de socialt angste abstinente (ingen brug af illegale stoffer eller misbrug af alkohol) ved undersøgelsesperiodens afslutning i E-STD gruppen, men det samme var tilfældet for 43% af de socialt angste i DTP behandling. For de, der ikke var socialt angste, var det den modsatte tendens. De, der ikke var socialt angste, profiterede således mere af DTP. Man kunne forestille sig, at DTP simpelthen er for intensivt og angstprovokerende for socialt angste, hvilket er en væsentlig information, når metadonmodtagere skal visiteres til forskellige psykosociale indsatser (hvor sådan en systematisk visitation finder sted). 75

76 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten I en artikel fra 1999 arbejder Avants et al. videre med samme undersøgelsesgruppe. De undersøger her effekten seks måneder efter undersøgelsesperiodens afslutning og vurderer metodernes kost-effektivitet. Fokus er nu ikke mere social angst, men på metadonmodtagerne generelt. Henholdsvis 81% og 82% gennemfører de 12 ugers behandling (E-STD og DTP), og 73% og 75% deltager i opfølgningsinterviewet. Effekten mål som forbrug af heroin og kokain er ikke forskellig for de to grupper 6 måneder efter undersøgelsesperiodens afslutning. Der var heller ingen forskel på de to grupper i stof-relaterede problemer eller risikoadfærd. Til gengæld fandt man en signifikant reduktion for begge grupper på ovenstående områder. Til gengæld var DTP signifikant dyrere end E-STD. DTP (eller M-XU) ser altså ikke ud til at være kost-effektiv sammenlignet med E-STD (M-U), hvilket var det samme, som blev fundet hos Shepard & McKay (1996) og Kraft et al. (1997). Avants et al. s undersøgelse adskiller sig dog fra McLellan et al. s undersøgelse ved, at DTP heller ikke har bedre effekt end E-STD. McLellan et al. fandt trods alt, at EMS (som nok ikke var helt så intensiv som Avants et al. s DTP) havde bedre effekt end SMS (som synes rimelig sammenlignelig med Avants et al. s E-STD. Rosenblum et al. 1999: Et problem med at sammenligne den amerikanske forskning med den danske ditto, er ud over alle de andre problemer der er nævnt, at det meget ofte er kokainforbruget, der er i centrum. Heroinmisbrugere i USA, som er i metadonbehandling, har meget ofte haft kokain som deres hovedstof, og mens de er i metadonbehandling, er det også kokainen der fortsat er det store problem. En undersøgelse som mere end tydeligt viser denne problematik er ovenstående med titlen Enhanced treatment outcome for cocaine using methadone patients. I dette studie havde de klienter, der modtog metadon, et forbrug af heroin på 3,3 dage de sidste 30 dage inden undersøgelsens påbegyndelse. 15 måneder efter var forbruget faldet til 1,9 dage de sidste 30 dage. Til gengæld var forbruget af kokain ved indskrivningen 18,6 dage de sidste 30 dage. Dette var efter 15 måneder faldet til 11,2 dage den sidste måned. Som det ses er effekten på kokainforbruget forholdsvist begrænset (selvom det er signifikant). Denne undersøgelse er derudover et godt eksempel på, hvornår fokus på undersøgelsens interne gyldighed bliver et problem for undersøgelsens anvendelighed. 409 metadonmodtagere blev udvalgt. På grund af forskellige inklusionskriterier, som ikke altid er gennemskuelige, er det dog kun 198, der endeligt udvælges til undersøgelsen (48%). 140 modtog høj-intensitet behandling og 58 lav-intensitet behandling (der er ikke tale om en randomiseret undersøgelse). Behandlingsprogrammets/eksperimentperiodens varighed var 26 uger. 76

77 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten I høj-intensitet behandling var den individuelle rådgivning af 30 min. og grupperådgivning/terapi af 45 min. varighed. Nedenfor ses antallet af sessioner tilbudt. Individuel Første 4 uger 3 sessioner/uge Herefter 2 sessioner/uge Gruppe 2 sessioner/uge 3 sessioner/uge Lav-intensitetstilbudet bestod udover metadon af én ugentlig gruppeaktivitet. Grupperådgiverne havde også som opgave at være receptionister og havde derfor daglig kontakt til klienterne. Alle klienter modtog 2,5 $, hver gang de deltog. Der var ingen straffende foranstaltning ved sidemisbrug. Derudover modtog alle den standardrådgivning som de også fik før undersøgelsen. Denne bestod i et ugentligt tilbud om metadonrådgivning. Derudover fik alle som standard tilbud onsite (ad hoc) medicinsk, beskæftigelses- og hiv-rådgivning. Nedenfor er ydelserne i Rosenblum et al s undersøgelse indsat i den tidligere anvendte indsats-model. M-0 M-M M-U M-XU Lavintensitet Højintensitet Som det ses vurderes lav-intensitet tilbudet for at være tæt på M-U (Metadon udvidet). Der er dog en del usikkerhed fordi de faktiske kontakter ikke vises i denne undersøgelse. Det faktiske antal kontakter kan være lavere, men det kan også som vist i McLellan et al. s undersøgelse vise sig at være højere. Høj-intensitetsgruppen var signifikant mere psykiatrisk belastet end lavintensitetgruppen. De havde også et signifikant højere forbrug af kokain ved indskrivning og injicerede mere. De havde også været mere kriminelle de sidste 30 dage inden behandlingens start dog ikke signifikant mere. Til gengæld havde høj-intensitet gruppen oftere haft arbejde op til indskrivningen. Resultat: Man fandt en signifikant reduktion i kokainforbrug hos begge grupper (ingen forskel). De, der havde det største forbrug af kokain, profi- 77

78 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten terede mest af høj-intensitetstilbudet, og antallet af sessioner, som den enkelte klient deltog i, forudsagde reduktionen i kokainforbruget (jo flere sessioner, desto større reduktion). Også alkohol og marijuana forbruget blev reduceret. Det samme var tilfældet for brugen af injektion som indtagelsesmåde. De sociale parametre ændrede sig stort set ikke for nogen af grupperne (beskæftigelse, retsstatus og boligforhold), mens metadonmodtagerne fik det signifikant bedre psykisk (målt med BSI/Brief Symptom Index). Denne undersøgelse viser altså som Avants et al. s undersøgelse, at højintensitet behandling (her forstået som M-XU) ikke virker bedre end lavintensitetsbehandling (her forstået som M-U), og den viser også, at den ikke økonomisk kan betale sig. De virker uden tvivl begge bedre end M-M (Metadon-Minimum), men en sådan tredje gruppe deltager ikke i undersøgelsen. I det hele ses en sådan gruppe næsten kun i McLellan et al. s undersøgelse (med én enkelt undtagelse), og den bliver de i store træk nødt til at opløse af etiske grunde. Megen metadonbehandling i Danmark kan defineres som M-M (måske som M-M+), som den er defineret i McLellan et al. s undersøgelse. Rosenblum konkluderer lidt løseligt, men derfor ikke nødvendigvis forkert, at den mest kost-effektive indsats antageligt placerer sig mellem 1-3 sessioner om ugen (begge inklusiv). Grella et al og Hasson et al. 1994: I denne undersøgelse, der også havde særlig fokus på heroinafhængiges kokainforbrug, undersøges effekten af standard og udvidet behandling primært med henblik på stofforbrug. Udvidet psykosocial behandling beskrives i overskrifter, og ellers henvises der til en anden artikel for mere specifikke oplysninger (Hasson et al. 1994). Med udvidet behandling mener forfatterne en række af særlige services og case management, som bl.a. inkluderer en lavere klient-behandler ratio (færre klienter pr. behandler), adgang til særlige grupper (f.eks. hivgruppe, kokain -gruppe, kvindegruppe), on-site psykiatrisk assistance og medicinsk behandling, transportassistance, madkuponer, biografbilletter og restaurationskuponer for at styrke metadonmodtagernes livskvalitet. Længere kommer man ikke i beskrivelsen af udvidet behandling er. Henvisningen til Hasson et al. (1994) hjælper ikke så meget. Her konstaterer det således, at der var flere barrierer mod implementeringen af den udvidede indsats, bl.a. at det ikke kunne gennemskues, hvor meget tid der egentligt blev brugt på den enkelte klient, nogle klienters manglende lyst og motivation for at deltage i nogle af støtteforanstaltningerne og behandlernes modvilje mod behandling med metadon. Det er meget væsentlige problemer, og Grellas undersøgelse er derfor for uigennemskuelig til, at der kan drages 78

79 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten konklusioner. Selv finder de ikke, der er forskel på effekten af standard og udvidet behandling. Tværtimod var resultaterne meget komplekse. Der fandtes således ingen relation mellem antal rådgivningskontakter og reduktion i kokainforbrug. Kokainforbrugerne var mere tilbøjelige til at blive i behandlingen end de, der ikke havde et forbrug af kokain. Ganske vist stoppede ca. 20% deres forbrug af kokain, men det samme antal påbegyndte et forbrug af kokain i projektperioden, og mængden af illegale aktiviteter synes ikke at blive berørt. Mange undersøgelser har fokus på SK-dimensionen. Grella et al. s undersøgelse hører til disse. Der fokuseres således stort set alene på den psykosociale indsats indflydelse på stofforbruget, indtagelsesmåden og illegale aktiviteter (SK-dimensionen), men samme tendens findes i de fleste artikler. Magura et al. 2002: Også denne kvasi-eksperimentelle undersøgelse havde helt primært sit fokus rettet mod reduktion i kokainforbruget hos opiatafhængige i metadonbehandling. Til gengæld er behandlingstilbudet betydeligt bedre beskrevet. Udvidet behandling (84 metadonmodtagere) indeholdt et fire måneders manualguided kognitiv-adfærdsterapeutisk program med fokus på kokainforbruget bestående i to individuelle og tre gruppesessioner pr. uge. Dertil kommer sociale aktiviteter, bl.a. en månedlig udflugt med alle klienterne. Behandlingen fortsatte i en fase to (fra 5. til 8. måned) med to ugentlige gruppesessioner. Den ene session var kognitiv-adfærdsterapeutisk, mens den anden var en såkaldt TRP gruppe (Treatment Reinforcement Plan). Her blev der arbejdet med en behandlingsplanlægning, som denne er formuleret hos Iguchi et al En klient kunne tjene 15$ om ugen ved at gennemføre de opgaver, der var formuleret i behandlingsplanen. I fase I modtog klienterne 1,5$ hvis de kom til sessionen til tiden, og der blev indimellem ringet til dem, hvis de ikke kom. Standardbehandlingen (57 metadonmodtagere) bestod typisk i ugentlige møder med deres stofrådgiver. Derudover havde de adgang til klinikkens standardtilbud (hvilket ikke nærmere defineres). Det indebar dog ikke nogen form for gruppeaktiviteter. Man kan se denne undersøgelses tilbud som vist nedenfor. 79

80 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten M-0 M-M M-U M-XU Standard Én samtale ugentlig Udvidet Fem sessioner om ugen For det første fandt man, at de metadonmodtagere, der modtog udvidet service, vitterligt også havde flere kontakter med behandlerne end de, der modtog standardbehandling heldigvis. Der fandtes ingen forskel i retentionen for de to grupper (75 % udvidet og 70 % standard), Metadonmodtagerne i udvidet -gruppen oplevede en bedre arbejdsalliance med behandlerne end klienterne i standardgruppen. Der blev ikke fundet nogen forskel i kokainforbrug ved follow-up mellem standard og udvidet behandling (begge grupper reducerede deres forbrug af kokain signifikant), og så fortsætter resten af den lange artikel med at fokusere på den manglende reduktion i kokainforbrug. Konklusionen er at udvidet psykosocial indsats næppe har den store effekt på kokainforbruget. Dermed på ingen måde sagt, det ikke har effekt på alt muligt andet. Metadonmodtagerne, der deltager i det danske metadonprojekt, har ikke noget stort forbrug af kokain, og problematikken er derfor ikke særligt relevant. Der er dog grund til at være opmærksom på to ting: a) De få, der har et stort forbrug af kokain i den danske undersøgelse, har måske et særligt problem, som der bør være opmærksomhed på. b) Man bør være opmærksom på, at kokain i fremtiden kan komme til at udgøre et særligt problem, som antageligt også må finde andre løsningsstrategier end dem, der anvendes i dag. Abbott et al og 1999: Denne undersøgelse synes i dele af sit design at have særlig relevans for det danske metadon-projekt. Undersøgelsesgruppen bestod af 166 metadonmodtagere, hvoraf 83 var overført fra et tilbud, der placerer sig mellem M-0 og M-M (gruppen blev kaldt Methadone Maintenance Transfer/MMT), mens de andre 83 var nyindskrevne i metadonbehandling (Methadone Free at Intake/MFI). MMT-gruppen kom fra to programmer, hvor man relativt nemt kunne få ordineret metadon. Til gengæld var de psykosociale tilbud meget begrænset. Kontakten var begrænset til én månedlig urinkontrol, tilbud om kriseintervention hvis aktuelt, og med en klient-behandler ration på 1 til ca. 100 (altså betydeligt værre end i den danske standardbehandling, som er på 1:25-40, mens den i metadon-projektet har været på 1:6-10). Ingen behand- 80

81 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten lere havde en mastergrad, og lægefaglig rådgivning var kun tilgængelig få timer om ugen (oftest telefonisk) og ingen beskæftigelses- eller familierådgivning. Undersøgelses-designet er desværre ret så rodet og kræver læsning af to artikler for at få en fornemmelse af, hvordan undersøgelsen er foregået. Der er fire grupper involveret. Først og fremmest de ovenfor nævnte MFI og MMT grupper. Derudover en standardbehandlingsgruppe (STD) og et community reinforcement approach (CRA). Dette ses nedenfor. Tabel 6.2 Grupperne i Abbott et al. s (1998, 1999) forsøg STD, n=67 CRA, n=113 Randomiseret MMT, n=83 Kvasi MMT-STD MMT STD+CRA MFI, n=83 MFI-STD MFI STD+CRA OBS! I artiklen fra 1998 undersøges de 180 i STD versus CRA behandling. I artiklen fra 1999 undersøges de 166, der kommer fra MMT og MFI. De to tal passer ikke helt sammen, men det skyldes, at det i virkeligheden kun var 166, der kom til at deltage i det egentlige behandlingstilbud. Hvordan de 166 fordeler sig på STD og CRA oplyses ikke. I virkeligheden var der tre grupper en STD, en CRA og en CRA+RP (= tilbagefaldsforebyggelse). Den sidste gruppe brød sammen og blev lagt sammen med CRA gruppen (derfor flere i CRA end i SRD). Hvor mange der er repræsenteret i de fire grupper kan ikke udregnes, men eftersom det er randomiseret, må det være fordelt rimeligt ligeligt (f.eks. 33,34,57,56). CRA tilbudet adskilte sig ikke umiddelbart i intensitet fra standardprogrammet, men alene i metode. CRA tilnærmelsen gik således ud på strategisk at afdække de risiko- og beskyttelsesfaktorer, der fandtes i miljøet og indrette tilbudene herefter. Alle 166 metadonmodtagere havde de første to uger tilbud om to kontakter ugentligt og derefter én gang om ugen i de sidste 5½ måned af undersøgelsesperioden. Alle klienterne deltog i 20 sessioner i 6 måneders perioden (altså knap én om ugen). Standardbehandlingen bestod i ugentlige urinprøver, monitorering af optimal metadondosis (i forhold til urinprøver), hivinformation, formulering af behandlingsplan og hyppige kontakter for at justere behandlingsplanen. CRA behandlingen bestod som nævnt i en mere strategisk afdækning af risiko- og beskyttelsesfaktorer, som indsatsen blev 81

82 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten rettet efter. Der var dog ingen forskel i intensitet. Metadondosis for MMT og MFI var efter seks måneder justeret til henholdsvis 68,5 mg og 70,5 mg. I artiklen fra 1998, hvor STD og CRA sammenlignes, finder man, at der for begge tilbud ses en signifikant reduktion i belastning på alle ASI-områder undtaget fysiske belastning og familie/sociale belastning. På stof-faktoren ses der en signifikant højere reduktion i belastning i CRA gruppen end i STD gruppen. Med andre synes undersøgelsen at vise, at en mere strategisk indsats, der fokuserer på risiko og beskyttelsesfaktorer, kan reducere stofbelastningen mere end standardbehandlingen. I artiklen fra 1999, som analyserer effekten af MMT og MFI klienter i metadonbehandling, fremgår det som nævnt ikke, hvor mange af MMT klienterne der fik STD, og hvor mange der fik CRA, men det fordeler sig antageligt ligeligt, og intensiteten er antageligt nogenlunde den samme. Forfatternes konklusion er her, at såvel MMT som MFI klienterne signifikant profiterer af den ekstra psykosociale indsats (M-U), der var forbundet med denne kliniks tilbud i forhold til MMT (mellem M-0 og M-M) og ingen behandling (MFI gruppen). Det mest interessante er, at også de opiatafhængige, der modtog metadon, men som fik tilbudt en meget begrænset psykosocial støtte (MMT), profiterede signifikant på en lang række områder af at få et mere udvidet psykosocialt tilbud (M-U). Det beskæftiger således billedet af, at M-U er mere effektivt end M-0/MM. Billedmæssigt kan resultatet vises som nedenfor. MFI: sign. belastningsreduktion M-0 M-M M-U M-XU MMT: sign. belastningsreduktion Saxon et al. 1996: I denne sidste undersøgelse som skal gennemgås, er det 353 metadonmodtagere vilkårligt fordelt (randomiseret) til seks grupper, der er i fokus. De seks grupper var følgende: a) Metadon alene: Denne gruppe så deres rådgiver én gang om måneden og blev her henvist til den supplerende støtte, der måtte være behov for. Hvor meget støtte, de blev henvist til, kan ikke afgøres. b) Standardrådgivning: Denne gruppe så deres rådgiver fire gange om ugen den første måned i behandling, herefter to gange om måneden i 82

83 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten måned to og tre og én gang om måneden herefter. Denne gruppe fik også tilbudt fire drug-education classes (hver af 90 minutters varighed) og var berettiget til at modtage psykiatrisk vurdering og behandling. Derudover havde de adgang til de samme tilbud/henvisninger som metadon-alene gruppen. c) Udvidet service: Denne gruppe modtog samme tilbud som standardgruppen. Dertil kommer deltagelse i et tilbagefaldsforebyggelsesprogram to gange pr. uge i otte uger. Efter de otte uger fortsatte gruppen i ét gruppeprogram én gang om ugen. Dertil kommer tilbud om at deltage i flere andre grupper, herunder anger management training, jobsøgnings-workshops, kvinde- og mandegrupper og parrådgivning/terapi. Dertil kommer, at hver enkelt gruppe blev opdelt i en kontrolleret og ikkekontrolleret gruppe (på engelsk: contingency and non-contingency group). 1) Contingency grupperne: Startede med en 60 dages stabiliseringsperiode, hvor der ikke var nogen sanktioner ved brug af illegale stoffer. Herefter blev klienten ved tre positive urinprøver indenfor de næste 90 dage placeret i en fase I kontrakt (en warning status ), Denne fase varede 60 dage, og ved to positive urinprøver i denne periode blev de placeret i en fase II. Her skulle klienten møde op hos det samlede behandlingsteam for at udvikle nye mål for behandlingen. I denne periode blev metadondosis reduceret med 5 mg for hver uren urinprøve, mens en ren urinprøve resulterede i 5 mg ekstra metadon op til startdosis. Hvis klientens metadondosis kom ned på 50% af startdosis, blev vedkommende placeret i et 21-dages afgiftningsprogram og herefter udskrevet. En positiv alkoholanalyse (breathalyzer) blev betragtet på linje med urinprøverne. 2) Non-contingency grupperne: Urene urinprøver eller alkoholtests medførte her ingen sanktioner. I standard og udvidet grupperne blev resultaterne diskuteret af behandlingsteamet, og klienterne blev opfordret til at ophøre med deres sidemisbrug. Der er altså tale om et 3 x 2 design. Alle deltagerne blev interviewet ud fra ASI-manual, og alle afleverede én gang ugentligt urinprøver. Der blev gennemført opfølgningsinterview 6, 12, 18 og 24 måneder efter indtagsinterviewet. Artiklen rapporterer alene resultaterne for de klienter, der var i behandling, og effektmålene er helt primært brug af illegale stoffer og graden af behandlingsretention. Det mest interessante resultat fra undersøgelsen er nok, at behandlingsretention var signifikant mindre i contingency gruppen end i non-continengency gruppen. Forfatterne havde håbet, at truslen om og den 83

84 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten continengency gruppen. Forfatterne havde håbet, at truslen om og den faktiske reduktion af metadondosis ved gentagne urene tests ville skabe en højere retention. Dette var ikke tilfældet. Én gruppe synes dog at profitere af trusler og reduktioner nemlig de psykisk mest belastede. Det kan i høj grad diskuteres om denne profit er etisk acceptabel. Man fandt ikke overraskende, at de der var placeret i contingency grupperne, havde færre urene tests (alkohol og urinprøver) end de, der var placeret i non-contingency grupperne. Men eftersom retentionen var mindre i netop contingency grupperne, og de efter udskrivningen ikke mere afleverede urinprøver, kommer disse grupper jo til at bestå af en selekteret skare af de metadonmodtagere, der har det mindste sidemisbrug. I noncontingency var retentionen højere, hvilket også betød, at de, der havde et højere sidemisbrug, forblev i behandlingen. Derfor er det ikke sært, at contingency grupperne havde færre urene tests. Derudover er resultaterne nærmest totalt uoverskuelige. Forfatterne erkender, at den udvidede psykosociale støtte kunne testes bedre. Man fandt ganske vist, at standardbehandlingen var bedre hvad angik reduktion af forbrug af illegale stoffer end metadon-alene. Der blev ikke fundet fordele ved den udvidede indsats. Nedenfor er indsatser igen vist på intensitets-linjen. M-0 M-M M-U M-XU Metadon alene Standard Udvidet Konklusionen, også i Saxon et al. s undersøgelse, må igen være, at standardbehandling, igen forstået som mindst én kontakt om ugen udover udleveringen af metadon, er bedre end Metadon-Minimum (eller hos Saxon kaldet metadon-alene). Foreløbig sammenfatning: Mens Amato et al. s Cochrane review indtil videre ikke har givet brugbare informationer (de opdateres jævnligt), har det været betydeligt mere informativt at gennemgå de forskellige undersøgelser, der har haft fokus på forskellige intensiteter i behandlingen af metadonbrugere. Dette uanset om der er tale om eksperimenter eller kvasieksperimenter de giver tilsammen et mere nuanceret helhedsbillede end det, et Cochrane review på nuværende tidspunkt kan give. 84

85 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten For det første må man konstatere, at det, der internationalt ofte betegnes som standard service, er at sammenligne med udvidet indsats i Danmark. Det, der betegnes som udvidet indsats internationalt (Enhanced Methadone Service), indeholder betydeligt mere intensitet end den danske udvidede indsats. Den er således oftere at sammenligne med, hvad vi i Danmark ville kalde for dagbehandling. Den mest kost-effektive indsats ser ud til at være det, man internationalt kalder for standardbehandling (SMS), og det, som man i Danmark kan kalde for udvidet indsats (M-U). Derimod er den mere intensive EMS (Enhanced Methadone Service eller M-XU) ikke kost-effektiv og måske til tider endda ikke engang behandlingseffektiv (forstået som reduktion i forskellige belastninger, først og fremmest stoffer og kriminalitet). Det er dog derimod klart, at M-M (Methadone Minimum Service) ikke er kost-effektiv (mens M-0 ikke er lovlig). Det er ofte M-M, der med samtaler fra over gange om måneden kan sammenlignes med den danske metadonbehandling. Ofte er der i internationale undersøgelser næsten udelukkende fokus på SKdimensionen. Det er en mangel, eftersom psykosociale indsatser vel logisk set primært vil have fokus på psykosociale belastninger. En undtagelse er dog McLellan et al. s undersøgelse fra Her fandt man udover reduktion i stofforbrug og illegale aktiviteter også, at ekstra psykosocial støtte medførte en reduktion i psykisk belastning. Dette resultat skal vise sig at være i overensstemmelse med denne danske undersøgelse. I mange amerikanske undersøgelser er der særligt fokus på kokain. Det skyldes, at kokain ofte er hovedstoffet. Forbruget af heroin er derfor ikke sjældent lavere for de, der indskrives i metadonbehandling, end det, vi ser i Danmark, mens forbruget af kokain er meget højere. Alt tyder på, at nok reducerer metadonbehandlingen kokainforbruget, men kun i et begrænset omfang. Typisk er det således at kokainforbruget reduceres fra dage om måneden til ca dage om måneden. Derimod reducerer metadonbehandling som tidligere vist typisk heroinforbruget fra dage om måneden til 2-4 dage om måneden. Det skaber selvfølgelig en række problemer med direkte at overføre de amerikanske resultater til danske forhold. Dertil kommer, at amerikanske undersøgelsespopulationer på en række områder er mindre belastede end undersøgelsespopulationen i dette metadonprojekt. Ikke mindst er der langt flere klienter i stort set alle de amerikanske undersøgelser, som er tilknyttet arbejdsmarkedet. Jobsøgningskurser er 85

86 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten derfor også en helt naturlig del af den amerikanske indsats. Man kan jo håbe et den nye servicelov, som indeholder et krav om beskæftigelsestilbud til personer med social problemer, vitterligt også kommer til at leve op til intentionerne. På de fleste andre områder ser de amerikanske undersøgelsesgrupper heller ikke at være så belastede som de danske. Som indikation på dette ses nedenfor ASI-composite scores på de enkelte belastningsområder for den danske og to amerikanske undersøgelser (de eneste to amerikanske undersøgelser, hvor dette eksplicit fremgår). Tabel 6.3 (Europ)ASI scores for tre undersøgelser. DK Abbott et al. McLellan et al. n=436 n=166 n=92 Fysisk 0,43 0,17 0,32 Kriminalitet 0,20 0,17 0,10 Stof 0,38 0,30 0,30 Alkohol 0,11 0,05 Socialt 0,22 0,14 Økonomi 0,96 0,66 0,69 Psykisk 0,24 0,13 0,14 Som det ses, scorer den danske gruppe på alle områder højere i belastning en de amerikanske metadonmodtagere. Nu er en sådan sammenligning ikke helt uproblematisk. Den amerikanske udregning af stofbelastningen er således ikke helt den samme måde, som anvendes ved EuropASI udregningen. Det skal derfor ikke påstås, der er forskel i stofbelastningen. På økonomifaktoren er udregningsmetoden heller ikke helt den samme, men der er dog andre mål, som viser, at denne forskel synes at være pålidelig nok. Således har metadonmodtagerne i gennemsnit haft arbejde otte dage de sidste 30 dage op til indskrivningen. For den danske gruppes vedkommende er det tre dage (for X-felt klienterne, som er nogle af de mindst belastede arbejdsmæssigt, er det fire dage). I McLellan et al. s undersøgelse rapporterede klienterne at have haft psykiske problemer i gennemsnit i fem dage den sidste måned. I den danske gruppe var det ni dage. Dette indikerer meget godt, at belastningen for de danske klienter på flere områder er betydeligt større end i de amerikanske undersøgelser. Man kunne således foranlediges til at tro, at de, der kommer i metadonbehandling i USA, er mindre belastede end de, der kommer i metadonbehandling i Danmark. Til gengæld kunne man også foranlediges til at tro, at der er en meget større gruppe af heroin- og kokain-afhængige i USA, som slet ikke kommer i behandling. At de danske stofafhængige således er mere belastede kan være et ud- 86

87 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten tryk for, at vi får en større andel af dem indskrevet i behandling, end det er tilfældet i USA. Hos andre forfattere anvendes også ASI composite score, men oftest er det kun korrelationerne, der angives (ikke scorerne). Hos Grella var det dog 32%, der var i arbejde ved indskrivning, mens det hos Rosenblum et al. var 18%. Også dette indikerer en anden gruppe. Hvad angår den psykosociale indsats ses der en række forskelle i forhold til den danske indsats. Nedenfor ses typiske forskelle mellem den danske og amerikanske indsats. o Den amerikanske indsats består i en mere systematisk og strategisk defineret kontakt. o Der er mere kontrol i den amerikanske indsats, ikke mindst i kraft af urinprøver. o Der er mere fokus på beskæftigelse og uddannelse i den amerikanske indsats. Dertil flere edukative aktiviteter (herunder hiv-information). o På tre af fire danske centre er der intensive værestedtilbud. Dette kan have mere dagtilbudskarakter, men det er ikke forbundet med en strategisk indsats, snarere et fællesskabstilbud der kobles med tilgængelighed, uformelle korte ad hoc rådgivningssamtaler og forskellige daglighjælps ydelser (f.eks. hjælp til at kontakte myndigheder). Som det er vist i dette afsnit defineres udvidet psykosocial i internationale undersøgelser som en indsats, der typisk indeholder mellem 3-5 kontakter om ugen (begge inklusive), mens standardbehandling (eller nogle gange kaldet udvidet standardbehandling) defineres som indeholdende 1< 3 kontakter. Metadon minimum (M-M) indeholder fra mindst én kontakt om måneden til noget, der kommer tæt på én kontakt om ugen. Dertil kommer tilbud om på-stedet /ad hoc rådgivning f.eks. i forhold til medicinske problemer og beskæftigelse. I nedenstående tabel er den danske og amerikanske definition på standard og udvidet forsøgt opstillet overfor hinanden. Tabel 6.4 Definitionen på indsatserne i USA og Danmark USA Definitioner DK M-alone Max.1 kontakt pr. måned M-ingen M-minimum >1<3 kontakter pr. måned M-standard M-standard 3-8 kontakter pr. måned M-udvidet M-enhanced >=9 kontakter pr. måned M-ekstra udvidet Konklusion Udvidet psykosocial indsats (M-U), i dansk forstand, har udenfor al tvivl bedre effekt end dansk standardbehandling (M-M) og den er tillige mere 87

88 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten kost-effektiv. Til gengæld har det, man kalder udvidet psykosocial indsats i USA (M-XU i Danmark), ikke nødvendigvis bedre effekt, og den er næsten helt sikkert ikke mere kost-effektiv. Ud fra amerikanske undersøgelser bør den danske indsats derfor umiddelbart fokusere på en indsats svarende til M-U (dansk) eller M-standard (som den kaldes i USA). Dette betyder typisk 1-3 kontakter om ugen af forskelligt indhold udover selve metadonudleveringen. Det hjælper ikke meget her at have et stående tilbud, som ingen har lyst eller mulighed for at bruge. Når der derfor siges mindst én kontakt om ugen som det mest behandlingsog kost-effektive, menes der ikke tilbud om én kontakt om ugen, men mindst én faktisk kontakt om ugen. Det må så være op til behandlingsstedet at etablere rammerne og tilbudet på en sådan måde, at metadonmodtagerne faktisk også bruger det. Dette kan naturligvis ikke lade sig gøre med en behandler-klient ratio på 1:100 og heller ikke med én på 1:30. Behandler-klient ratioen bør ikke være højere end 1:15/20. Andre undersøgelser har da også peget på behandlerklient ratioen som en afgørende parameter i behandling. Her skal blot nævnes Prentergast et al. s metaanalyse fra De fandt at i 143 undersøgelser var der syv parametre, som viste en signifikant sammenhæng med effekt hvoraf de to var henholdsvis behandler-klient ratioen og udsættelsen for behandling (treatment exposure). Med det sidste menes der en sammenkædning af antallet af timer i direkte behandlingskontakt (intensity) og tid i behandling (duration/retention). 6.2 Den danske Metadonprojekt Det følgende skal deles op i først, hvad der forstås ved standard og udvidet indsats, og hvorledes disse to indsatstyper kan sammenlignes. Dernæst følger en gennemgang af, hvilken effekt indsatsen har haft på de psykosociale parametre først generelt og derefter på henholdsvis standard og udvidet gruppen. a) Fra standard til udvidet: Konstruktion af to sammenlignelige grupper og om forskellen i behandlingsindsatsen. Den første problem, der opstår, når standard-indsatsen skal sammenlignes med den udvidede indsats, er om de to grupper overhovedet er sammenlignelige. Det er de ikke umiddelbart. For det første er alkoholproblemerne større hos udvidet-gruppen (p.0005), og derudover er udvidet-gruppen ældre end standard-gruppen (p.01). Således er 7 % under 25 år i standardgruppen, mens det samme gælder for 3 % i udvidet-gruppen. Der foretages derfor følgende justeringer: 88

89 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten a) Hver anden alkoholafhængig i udvidet-gruppen fjernes vilkårligt. b) Alle under 24 fra standardgruppen tages ud. De to konstruerede grupper kommer hermed til at se ud som set i nedenstående tabel. Tabel 6.5 Konstruktion af to sammenlignelige grupper Alle indtag Såvel indtag som opfølgning Standard Udvidet p Standard Udvidet p n=280 n=126 værdi n=185 n=93 værdi Fysisk 0,44 0,41 0,54 0,43 0,41 0,76 Kriminalitet 0,18 0,21 0,28 0,19 0,20 0,77 Stof 0,38 0,37 0,69 0,37 0,38 0,69 Alkohol 0,09 0,11 0,19 0,08 0,10 0,56 Socialt 0,22 0,21 0,73 0,23 0,21 0,67 Økonomi 0,96 0,96 0,94 0,96 0,96 0,92 Psykisk 0,22 0,26 0,16 0,22 0,27 0,11 Alder 37,5 38,7 0,17 37,4 38,5 0,26 Kvinder 29% 25% 0,46 29,2% 24,7% 0,44 Som det ses i tabellen, er der nu efter dette kunstgreb ingen signifikante forskelle mellem standard-gruppen og udvidet-gruppen. I første (venstre) del af tabellen er det de 280 fra standard-gruppen og de 126 fra udvidetgruppen, som alle gennemførte et indtagsinterview, der er vist. I højre del af tabellen er det de 185 af de 280 (standard) og de 93 af de 126 (udvidet), der gennemførte såvel første interview som opfølgningsinterviewet. Det tyder umiddelbart på en besvarelsesprocent på henholdsvis 66% og 74%, men her er inkluderet de døde. 18 af de 280 er således døde i de halvandet år, der gik mellem første og andet interview (6,4 %), mens det samme er tilfældet for 5 af de 126 (4,0 %). Forskellen er ikke signifikant. Når de døde fratrækkes er besvarelsesprocenten på 71 % for standardgruppen og 77 % for udvidet gruppen. Eftersom der er tale om naturlige grupper, opstår der allerede indledningsvist problemer. Det er således ikke alle de centre, der er en del af standardgruppen, som også tilbyder en standardindsats. Således havde man i opfølgningsperioden på nogle standardcentre etableret et værested eller væresteds-lignende tilbud i tilknytning til behandlingscentret. Det gælder for Fredericia og visse københavnske centre. I det følgende skal der skelnes mellem to undersøgelsesgrupper: a) Udvidet (UDV) versus Standard generelt (STD-G) og b) udvidet versus standard uden tilknyttet værested (STD- V). 89

90 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten UDV og STD-V skulle også gerne være sammenlignelige. Dette ses i nedenstående tabel. Tabel 6.6 To sammenlignelige grupper med forskellige tilbud 1. UDV STD-V n=93 n=119 p.værdi Medicinsk/fysisk 0,41 0,41 0,98 Kriminalitet 0,20 0,18 0,75 Stoffer 0,38 0,35 0,36 Alkohol 0,10 0,08 0,41 Socialt 0,21 0,19 0,36 Økonomi 0,96 0,96 0,86 Psykisk 0,27 0,21 0,11 Alder 38,5 38,5 0,97 Kvinder 26% 25% 0,83 Der ses ingen signifikante forskelle i de to gruppers belastning på nogle områder. Nærmest kommer den psykiske belastning. Alder og kønsfordelingen er helt ens. Når der opdeles på denne måde, er det med det henblik at få en indikation for, hvad værestedet betyder. Dette skal der vendes tilbage til. Det er ikke kun alder, køn og belastning, der skal være sammenlignelige, hvis det skal være muligt at afgøre, hvilken indflydelse den psykosociale indsats har på metadonmodtagernes forskellige belastningsområder. Også tiden mellem første og andet interview, svarprocent, metadondosis og retention skal være sammenlignelige. Dette ses i næste tabel. Som tabellen på næste side viser, er der ingen forskelle mellem STD-V og UDV grupperne i metadondosis (hverken ved første eller andet interview), ingen forskel i tid i metadonbehandling/retention, ingen forskel i tiden mellem første og andet interview og ingen forskel i svarprocenten. Der er flere døde i STD-V gruppen, men denne forskel er ikke signifikant. 90

91 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Tabel 6.7 To sammenlignelige grupper med forskellige tilbud 2 STD-V UDV. Antal første interview Antal andet interview Døde 12 5 Døde procent 1½ år 6,8% 4,5% Døde procent 1 år 4,5% 2,6% Svarprocent fratrukket de døde 72% 77% Retention interviewet to gange 82% 85% Retention fratrukket ikke interviewede 59% 65% Tid i metadonbehandling - fra 12 mdr. før første interview til andet 64% 66% interview (% af tid) Metadondosis første interview 84 mg. 88 mg. Metadondosis andet interview 92 mg. 85 mg. Tiden mellem 1. og 2. interview 18,2 mdr. 17,3 mdr Den udvidede indsats adskiller sig fra standardindsatsen på følgende områder. a) Behandler-klient ratioen i den udvidede indsats er på én behandler til 6-10 klienter, mens den i standardbehandlingen er på én behandler til klienter. Det muliggør en højere grad af intensitet i behandlingen, men garanterer den naturligvis ikke. b) I alle fire udvidede projekter arbejdes der mere eksplicit formuleret med støtte-kontakt-person (SKP) funktion eller med case management (CM). Hver projekt definerer dog dette forskelligt, og der arbejdes ikke manualbaseret. I standardprojekterne ses til tider SKPlignende strategier, men de er ikke så eksplicit formulerede. c) Der er til alle de udvidede projekter etableret enten et egentligt værested (tre projekter) eller et mere begrænset væresteds-lignende tilbud (ét projekt). Et sådant tilbud findes som nævnt også på nogle af de centre, der indgår i standard-gruppen. Der skal derfor senere skelnes mellem STD-G gruppen og STD-V gruppen, hvor den sidste består af centre, hvor der ikke er hverken værested eller væresteds-lignende opholdssted knyttet til behandlingscentret. d) Betingelserne for tilgængelighed i de udvidede projekter er større end i standardbehandlingen. En samtale kan etableres, når der er behov, og hvis kontaktpersonen er på arbejde, bliver det også med denne. Der kan aftales tid, men det er ikke en forudsætning for en samta- 91

92 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten le. På de største af de centre, der indgår i STD-V gruppen, er dørene låst, og der kan alene tilbydes samtaler efter forudgående aftale. Man kan sige, at ovenstående muliggøres af de betingelser, de udvidede projekter har til rådighed. Noget andet er så, i hvor høj grad det udnyttes, hvilket vil være beviset på, at udvidet-behandlingen vitterligt ikke kun på papiret er forskellig fra standard-behandlingen. Dette er i første omgang blevet undersøgt på to måder. Det første, der undersøges, er, hvor mange af metadonmodtagerne der har en egentlig kontakt med centret. Denne defineres som at de mindst taler med en behandler hver 14. dag. Dette er ikke nogen selvfølge for mange metadonmodtagere mange kommer således ikke, fordi de enten ikke kan komme (der er låst, og der skal aftales tid til samtale), eller fordi de ikke mener, de får noget ud af komme. Nedenfor ses det, hvor mange der har kontakt til centret. Nedenfor skal kontakt nærmere defineres. 0,8 0,7 0,6 STD-V UDV 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 t1 t3 t5 t7 t9 t11 t13 t15 t17 t19 t21 t23 t1 t3 t5 t7 t9 t11 t13 t15 t17 t19 t21 t23 Figur 6.2 Kontakt til centret for STD-V gruppen og UDV gruppen før første interview og i året efter andet interview. I figuren ses det, at mellem 65-70% fra udvidet-gruppen har kontakt til centret mindst hver 14. dag i form af samtale med behandler. Langt flere har naturligvis kontakt, nogle fordi de mange steder kommer og henter deres metadon, andre fordi de næsten hver dag kommer på værestedet men i 92

93 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten denne kontakt er der ikke nødvendigvis inkluderet en egentlig samtale med behandler. For STD-V gruppen er det ret stabilt omkring 50 %, der har kontakt til behandlingscentret i form af samtaler % flere har kontakt i form af samtaler med centret i UDVgrupperne end i STD-V-gruppen. Som tidligere vist er disse to grupper ellers sammenlignelige, hvad angår køn, alder og SK og BPS belastning. Forskellen mellem STD-V og UDV gruppen er signifikant. Med kontakt i form af samtaler menes der samtaler med a) social fagligt uddannet behandler, b) med eksmisbruger eller c) med psykoterapeut. På UDV-projekterne har de specielt mere kontakt med social faglig uddannede behandlere og psykoterapeuter (det sidste dog i begrænset omfang). En anden måde at undersøge intensiteten af kontakten er ved at opgøre, hvor mange samtaler der er registreret i journaler eller anden skriftlig dokumentation. En sådan opgørelse siger lige så meget om skriftlighed som om intensitet i kontakten. Det kan jo f.eks. være, at der findes centre, som har mere formelle samtaler med metadonmodtagerne, som ikke forankres skriftligt. Dette er nu mest af alt en problematik, som vi finder på de centre, som har et værested og dermed ikke på STD-V centrene. På disse STD-V centre er samtalerne tværtimod oftere formelle aftalte møder, som forankres i journaler. Alligevel er det helt klart UDV-projekterne, som har flest samtaler, der er skriftligt forankret. Dette ses i nedenstående tabel. Tabel 6.8 Skriftlig forankring af samtaler for henholdsvis UDV og STD-V. UDVIDET STD-V Antal Procent Antal Procent Under hv. 3. Uge 14 30, ,8 Mellem hv. 2. og 3. uge 19 41, ,0 Mellem hv. uge og hv.2. uge 7 15,2 5 7,4 Mindst hv. uge. 6 13,0 6 8, Som det ses, baseres opgørelsen på gennemgang af journaler eller andet skriftligt materiale for foreløbig 114 personer. For UDV projekterne ses der nedskrevne beskrivelser af samtaler for 41,3 % af klienternes vedkommende mellem hver anden og tredje uge. For STD-V grupperne er det samme tilfældet for 25 %. De to grupper på 46 og 68 klienter er ellers sammenlignelige, hvad angår køn, alder og EuropASI SK og BPS belastning. Forskellen i antallet af skriftlige forankringer er signifikant (p.02). 93

94 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten I opgørelser indgår der såvel samtaler med social faglige behandlere og læger. Det er meget centerspecifikt, hvor mange samtaler der er med disse to faggrupper. X-Felt har således mange lægesamtaler, men det er der også nogle af STD-V centrene, der har. Endelig skal det igen pointeres, at ud over disse formelle skriftligt forankrede samtaler har UDV projekter langt flere uformelle samtaler, hvilket dog ikke har været muligt at opgøre. På STD-V centrene findes disse uformelle samtaler stort set ikke, idet der ikke er skabt et rum, hvor de etableres. Endelig skal det nævnes, at UDV gruppen i signifikant mindre grad er blevet pålagt at aflægge urinprøver end STD-V gruppen (p.0000). Urinkontrol bruges ikke systematisk nogen steder, men i UDV-gruppen bruges det stort set ikke (med enkelte undtagelser). b) Effekten af metadon-behandling og den udvidede psykosociale indsats Det første spørgsmål, der skal rejses, er, om det overhovedet har nogen effekt på de psykosociale parametre her defineret som BPS variablerne at komme i metadonbehandling. Dette kan, som et første forsøg, anskueliggøres ved igen at trække alle dem ud, som lige er startet i metadonbehandling (har ved første interview højst være i metadonbehandling i to uger de sidste 30 dage), og som er blevet interviewet såvel ved indtag som opfølgning. Denne gruppe udgør 75 personer. Om nogle af dem har været i metadonbehandling i 0 dage, 1 uge eller 2 uger indenfor de sidste 30 dage synes som tidligere nævnt, ikke at betyde noget for statistikken først herefter begynder metadonbehandlingen at påvirke de forskellige variable. I nedenstående tabel er det EuropASI composite BPS-score før og efter for de 75, der er opstillet. Tabel 6.9 EuropASI composite score for 75, der netop er startet i metadonbehandling. N=75 Indtag Opfølgning p Medicinsk/fysisk 0,28 0,32 ns Socialt (familie og andet) 0,21 0,15 ns Psykisk 0,19 0,15 ns En composite score på 1 svarer til maksimal belastning, mens en score på 0 svarer til en belastning så lav, at den ikke kan måles med EuropASI composite score. 94

95 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Det er tidligere vist i kapitlet om SK-dimensionen (Stof-Kriminalitet), at denne gruppe i meget høj grad reducerede deres forbrug af illegale stoffer og illegale aktiviteter. Således reducerede de ny-indskrevne deres heroinforbrug fra 21 dage om måneden til 3 dage om måneden. De nyindskrevne, der fortsat var i metadonbehandling 1½ år efter indtagsinterview (n=44), havde reduceret deres forbrug af heroin fra 23 dage til 2 dage den sidste måned. De 75 reducerer desuden deres illegale aktiviteter fra 10 dage til 3 dage, mens de 44, der forblev i metadonbehandling, reducerede deres illegale aktiviteter fra 11 dage til 3 dage. Til gengæld kan man også se, at der overordnet set (målt med composite score) ikke umiddelbart er sket noget på BPS-parametrene. Ganske vist ses der en tendens til, at belastningen er blevet mindre på det sociale og psykiske område, men der er ikke tale om nogen signifikant reduktion. Dette billede ændrer sig ikke, hvis det alene er de 44, som stadig var i metadonbehandling halvandet år efter, der vurderes. Det må altså konkluderes, at for den gruppe af metadonmodtagere, der nyindskrives (og med dette menes der ikke at det nødvendigvis er første gang, de er i metadonbehandling), findes der ingen generel reduktion i BPSbelastning. Til gengæld ses der, som tidligere vist, en massiv reduktion i belastning på SK-dimensionen herunder også brug af injektion som indtagelsesmåde. Hvad kan denne manglende BPS-effekt skyldes? For det første består gruppen af nyindskrevne i højere grad af mænd, og for det andet er de ved indskrivningen mindre belastede medicinsk/fysisk og meget tæt på også at være det psykisk. De nyindskrevne er naturligvis mere belastede hvad angår stoffer og kriminalitet, men på trods af dette er de altså mindre belastede fysisk og psykisk. Dette ses i nedenstående tabel. 95

96 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Tabel 6.10 Belastning for ny-indskrevne og metadon - modtagere mindst indskrevet i 14 dage. Ny-indskrevne Metadon >14 dage p.værdi n=75 n=221 Alder 36,5 år 37,7 år ns Kvinder 19% 32%.03 Medicinsk/fysisk 0,28 0, Kriminalitet 0,27 0, Stoffer 0,43 0, Alkohol 0,09 0,11 ns Socialt (familie og andet) 0,21 0,24 ns Økonomi 0,96 0,96 ns Arbejde 0,17 0,14 ns Psykisk 0,19 0,25.06 Generelt er de ny-indskrevne altså på en række områder mindre belastede end de, der har været i metadonbehandling i længere tid. Der findes dog andre sociale områder, hvor der er sket en positiv udvikling mellem indtag og opfølgning for de 75. Ikke mindst hvad angår boligforhold ses der en sådan positiv udvikling. Således var det ved indskrivning 45% af de 75, der havde en selvstændig bolig, mens der ved opfølgning var 57%. Seks personer havde ingen bolig ved indskrivning eller boede på herberg/pensionat. Ved opfølgning halvandet år efter var der én, der boede på pensionat. 26% boede på lejet værelse eller hos familie/venner. Ved opfølgning var dette reduceret til 15%. Altså en markant forbedring hvad angår boligforhold på de 1½ år mellem første og andet interview. Til gengæld ses der ingen forskel i det legale forsørgelsesgrundlag. Præcis lige mange er på kontanthjælp før og efter (64 %), og lige mange modtager førtidspension (13 %). De har også i lige høj grad haft lønnet arbejde indenfor de sidste 30 dage (tre dage). Om klienten bor sammen med en stof- og/eller alkoholmisbruger ser heller ikke ud til at ændre sig for denne gruppe på 75 personer. Ved indskrivningen var det 25 %, der boede sammen med enten en alkohol- eller stofmisbruger. Ved opfølgning er det 21 %, der bor sammen med alkohol- eller stofmisbruger. Det tætteste, man kommer på en positiv udvikling, er for de, der startede metadonbehandlingen ved indtag, og som havde afsluttet den inden opfølgningsinterviewet (n=31). For disse er det 26 %, der boede sammen med en stof- og/eller alkoholmisbruger ved indtag, og 16 %, der stadig bor sammen med en alkohol- og/eller stofmisbruger ved opfølgning. 96

97 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Selvom der ikke ses nogen signifikant reduktion i EuropASI composite score på de bio-psyko-sociale faktorer, så ses der alligevel en ret så klar reduktion i belastning, når bevægelserne i BPS-grupperne inddrages som effektmål. Ved indskrivning var der således 19 % af de 75, der var BPSstabile, mens det ved opfølgning var steget til 32%. For BPS-moderat var det henholdsvis 37 % og 33 %, for BPS-specifik var det 33 % og 27 %, og endelig for BPS-multi var det 11 % og 8,%. Der er altså især kommet flere BPS-stabile dog ikke signifikant flere. Dage med psykiske vanskeligheder har ikke ændret sig (fra 8 til 7 dage sidste måned), dage med fysiske problemer er steget lidt fra 7,5 dage til 9,1 dag den sidste måned (ikke signifikant), mens dage med konflikter med familie eller andre er faldet en smule (fra 3 til 2 dage), men slet ikke signifikant. At forskellene ikke er så store for denne gruppe er dog samtidig ikke så overraskende, eftersom de ikke mindst medicinsk/fysisk og psykisk ikke er så belastede ved indskrivningen som de øvrige undersøgelsesdeltagere og som nævnt på trods af at de var i aktivt stofmisbrug. c) Effekten af standard og udvidet psykosocial indsats Det interessante i undersøgelsen er at vi her har fået konstrueret to grupper som selv efter opfølgningsinterviewet er store nok til at udsige noget mere sikkert. I nedenstående tabel ses forandringerne i EuropASI belastningsscorerne for henholdsvis STD-G og UDV gruppen. Tabel 6.11 Reduktion i EuropASI composite belastningsscore for STD-G og UDV gruppen. STD-G, n=185 UDV, n=93 Indtag Opfølgning p Indtag Opfølgning p Medicinsk/fysisk 0,43 0,40 ns 0,41 0,40 ns Kriminalitet 0,19 0, ,20 0, Stoffer 0,37 0, ,38 0,29 0, Alkohol 0,08 0,08 ns 0,10 0,13 ns Socialt 0,23 0, ,21 0, Psykisk 0,21 0,23 ns 0,27 0,19.03 Som det ses, er der ingen forskel mellem indtags- og opfølgningsscore i Fysisk hverken for STD-G eller UDV gruppen. På faktorerne Kriminalitet, Stoffer og Socialt ses der en reduktion i belastning hos såvel standard som udvidet gruppen, mens der på Psykisk ses en effekt hos udvidet gruppen. Ovenstående viser effekten på de enkelte faktorer for de to grupper. En anden måde at regne det ud på, er ved at se, om den ene gruppe har en stør- 97

98 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten re effekt på et givent område end den anden. I UDV-gruppen ses der således en signifikant højere opnåelse af effekt på psykisk belastning, end der gør på STD-G gruppen. I næste tabel forholdes UDV-gruppen til STD-V gruppen, dvs. de metadonmodtagere der har modtaget standardbehandling, og hvor der ikke har været noget værested knyttet til behandlingscentret. Tabel 6.12 Reduktion i EuropASI composite belastningsscore for STD-V og UDV gruppen. STD-V, n=119 UDV, n=93 Indtag Opfølgning p.værdi Indtag Opfølgning p.værdi Medicinsk/fysisk 0,41 0,43 ns 0,41 0,40 ns Kriminalitet 0,18 0, ,20 0, Stoffer 0,35 0, ,38 0, Alkohol 0,08 0,09 ns 0,10 0,13 ns Socialt 0,19 0,17 ns 0,21 0, Psykisk 0,21 0,24 ns 0,27 0,19.03 Noget kunne nu tyde på at standardbehandling, forstået som en behandlerklient ratio på 1:25-40, ingen eksplicit støtte-kontakt-person ordning/ingen case management og intet værested knyttet til behandlingscentret alene har en effekt på stoffer og kriminalitet, mens udvidet psykosocial støtte derudover har en effekt på den sociale og psykiske belastning. På den sociale indsats er det i særlig grad relationen til andet netværk, der forbedres. Relationen til familienetværket ændres ikke signifikant, men det er tæt på. UDV-indsatsen giver altså en signifikant belastningsreduktion på psykisk belastning og på konflikter i det sociale netværk, hvilket ikke ses i STD-V indsatsen. Det er forholdet mellem STD-V og UDV indsatsen, der skal fokuseres videre på i det følgende. I nedenstående tabel ses det, hvor stor en andel af metadonmodtagerne der placerer sig i de fire BPS kategorier i standard og udvidet grupperne henholdsvis ved indtag og opfølgningsinterviewet Andel af metadonmodtagere i de fire forskellige BPS grupper STD-V, N=119 UDV, n=93 Indtag Opfølgning p.værdi Indtag Opfølgning p.værdi Lav 21% 16% Ns 17% 19% ns Moderat 31% 40% Ns 33% 39% ns Specifik 32% 29% Ns 27% 32% ns BPS multi 16% 14% Ns 23% 10%.01 98

99 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Den store forskel ses i BPS multi gruppen. I udvidet gruppen er andelen i denne gruppe faldet fra 23 % til 10 %, mens den i standard gruppen er faldet fra 16 % til 14 % (et fald på 26 %). Ved nærmere analyse viser det sig, at lige stor en andel fra standard og udvidet gruppen forlader BPS-multi gruppen, men i udvidet gruppen er man betydeligt bedre til at forhindre, at de indskrevne indenfor det næste 1½ år udvikler en BPS-multi belastning. Således er det i udvidet gruppen kun 2 af de 93 fra UDV-gruppen, der i løbet af halvandet år udvikler en BPS-multi belastning, mens det i standard gruppen er 11 (9 %). Det kunne indikere, at man er bedre til at fastholde metadon-klienterne i én form for behandling, som ikke afstedkommer udvikling af BPS-multi belastning. Det kunne også være den højere retention i UDV-gruppen, der gør forskellen, men det er ikke tilfældet. Ingen af dem, der ophører med behandlingen, udvikler BPS-multi belastning. 20 af de 212 i STD-V + UDV grupperne var BPS-multibelastede ved indskrivningen og er det fortsat ved opfølgningen. Af disse er 7 fra UDV gruppen, mens 13 er fra STD-V gruppen. Af disse 20 er 7 kvinder og 13 mænd. Af de 7 kvinder har de 6 været seksuelt overgrebet, og 4 har indenfor de sidste 30 dage haft tanker om at begå selvmord. De er stort set på alle områder massivt psykisk belastede. Den samme svære psykiske belastning ses hos de 13 mænd, og her er det 8 af de 13, der har haft tanker om at begå selvmord indenfor de sidste 30 dage. Det er en gruppe, som har et forholdsvist moderat forbrug af illegale stoffer (heroin 4 dage sidste måned, cannabis 16 dage, kokain 3 dage, nerve-/sovemedicin 13 dage). Det er altså en gruppe, der i høj grad har brug for psykosocial intervention. Andelen af specifikt belastede dvs. de der enten er fysisk, psykisk eller socialt belastede er næsten uændret i de to grupper (mellem 27-32%). Gruppen dækker over tre forskellige belastninger, som der i det følgende nærmere skal skelnes mellem. I nedenstående tabel er belastningsscorerne for henholdsvis de fysisk, psykisk og socialt specifikt belastede ved indtag opstillet. Tabel 6.14 Composite score for de specifikt belastede på udspecificeret råscore. Fysisk Socialt Psyk composite composite composite Fysisk specifik 67 0,90 0,14 0,11 Socialt specifik 33 0,25 0,52 0,21 Psykisk specifik 40 0,28 0,19 0, ,57 0,25 0,27 99

100 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Af de 140 specifikt belastede, som fandtes i det samlede materiale (alle 436 ved indskrivningen), så belastningen på de forskellige parametre ud som vist ovenfor. Ved indtag er de 67 i særlig grad fysisk belastede, 33 i særlig grad socialt belastede og 40 i særlig grad psykisk belastede. Spørgsmålet, der nu kan stilles, er, hvad der sker med disse grupper mellem indtags- og opfølgningsinterview for henholdsvis STD-V og UDV gruppen. Dette ses i nedenstående tabel. Tabel 6.15 Fysisk, psykisk og social belastning før og efter i STD-V og UDV gruppen Standard, n=119 Udvidet, n=93 Indtag Opfølgning Indtag Opfølgning Fysisk 16% 18% 13% 22% Socialt 6% 2% 3% 5% Psykisk 10% 9% 11% 5% I alt 32% 29% 27% 32% Af de, som gennemførte både første og andet interview, kunne i alt 63 placeres i BPS-specik gruppen (38 fra standard og 25 fra udvidet). I tabellen er det vist, hvor mange af den samlede gruppe fra henholdsvis standard og udvidet gruppen som kan kategoriseres som henholdsvis fysisk, psykisk og social belastede. Som det blev vist i tabellen, er der generelt ikke stor forskel mellem standard og udvidet (STD-V fra 32 til 29 BPS-specifik, UDV fra 27 til 32 BPS-specifik). Men det dækker tilsyneladende over nogle ret så store forskelle, som måske senere kan forklares med, at metadonmodtagerne i udvidet gruppen har haft mange flere samtaler (reduktion i psykisk belastning), mens de (i nogle projekter) har fået et større forbrug af NS og alkohol (forværring i fysiske belastning). Det er netop forskellene i fysisk og psykisk belastning, som synes mest tydelige. For STD-V gruppen er der tale om status quo hvad angår fysisk belastning, mens antallet af metadonmodtagere med særlige fysiske problemer stiger i UDV gruppen. Hvad er dynamikken bag denne stigning i udvidet gruppen? Dette kan anskueliggøres som følger: Af de 13% (n=12), der ved indtag var specifikt fysisk belastede i UDV gruppen, er det stadig 10 % (n=9), der er det ved opfølgningen. I STD-V gruppen forholder det sig anderledes. Af de 16 % (n=19), der ved indtag var specifikt fysisk belastede, var det kun 5 (4 %), som stadig var specifikt fysisk belastede ved opfølgningen. Med andre ord har man ikke i udvidet gruppen i samme grad som i standard gruppen formået at få reduceret antallet af metadonmodtagerne med specifik fysisk belastning i de halvandet år, der er gået mellem indtags- og opfølgningsinterview. Til gengæld er der ikke flere i udvidet gruppen, der har udviklet spe- 100

101 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten cifik fysisk belastning end i standard gruppen (henholdsvis 13 %/UDV og 14 %/STD-V). Men de 13 %, der udvikler specifik fysisk belastning i UDV gruppen, skal næsten lægges til dem, der var det ved indskrivning, hvilket giver det høje tal på 22%. Dette er ikke tilfældet i STD-V gruppen. Forskellen kan i virkeligheden stort set fuldstændigt forklares med den gode effekt i udvidet gruppen i reduktion af BPS-multi belastede metadonmodtagere. Disse er også meget stærkt fysisk belastede. Når alle fysisk belastede inddrages (inklusive dem i BPS-multi gruppen), forsvinder forskellen fuldstændigt. Det kunne være udtryk for, at mange af dem fra BPSmulti gruppen, som skifter kategori, netop skifter til BPS-specifik(fysisk) kategorien bl.a. fordi der i udvidet gruppen er så stor en reduktion af de psykisk belastede. Den sociale belastning ændres i store træk ikke for disse specifikt belastede metadonmodtageres vedkommende. Generelt set falder den psykiske belastning hos udvidet gruppen signifikant mere end i standard gruppen (EuropASI Composite score psykisk: p.01). Dette viser sig i følgende: Antallet af BPS-specifikt psykisk belastede er faldet betragteligt i UDV gruppen fra 11% til 5% (men ikke signifikant). Det er ikke kun blandt de specifikt psykisk belastede, at de psykiske symptomer er reduceret det samme billede ses også hos de BPS-multi belastede. Antallet af specifikt psykisk belastede i ovenstående tabel dækker over følgende dynamik. I UDV gruppe var i alt 10 metadonmodtagere, som er specifikt psykisk belastede ved indtag. Ved opfølgning er der 2 tilbage. Til gengæld er der kommet 3 nye. Der er altså nu 5 specifikt psykisk belastede ved opfølgning i udvidet gruppe (5 %). I standard gruppen er der 12 specifikt psykisk belastede metadonmodtagere ved indtag. Ved opfølgning er der 5 tilbage. Til gengæld er der kommet 6 nye. Der er derfor nu 11 (9 %) tilbage af specifikt psykisk belastede i STD-V gruppen. I udvidet gruppe har man altså reduceret antallet, der var psykisk belastede betragteligt, og man har hindret, der kom nye til. I standard gruppen har man også reduceret antallet betragteligt (om end ikke så meget som i udvidet gruppen), men kategorien er blevet fyldt op igen af nye med specifik psykisk belastning. Bevægelserne: En hvilken som helst behandling består i at a) fremme/producere positive bevægelser og b) forhindre negative bevægelser. Meget ofte er der alene fokus på produktion - ikke på fastholdelse. En måde at tage højde for dette er ved at lade sig inspirere af udregningsmetoderne fra det hollandske heroinforsøg. Her forlangte man en forbedring på 101

102 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten 40%, for at der kunne tales om effekt på områderne fysisk, psykisk og socialt. Samtidig måtte man ikke have et tilsvarende 40% tilbagefald på noget andet område, hvis man generelt skulle acceptere, der var tale om en succesfuld behandling. I det følgende er det ikke den hollandske metode, der helt og holdent skal gentages det er ikke muligt, eftersom de ikke brugte helt samme spørgeskemametoder 7. Den 40% belastningsreduktion måles derfor på EuropASI, hvilket også blev anvendt i det hollandske heroinforsøg. I Holland blev kriminalitet i øvrigt anset som værende en socialfaktor, hvilket antageligt er en ikke helt uproblematisk sammensmeltning. I nedenstående tabel ses, hvor mange af metadonmodtagerne fra de to grupper som henholdsvis får en 40 % reduktion i belastning (Effekt), hvor mange der får en 40 % forværring i belastning (TBF = tilbagefald) og hvor mange der holder status quo % reduktion i belastning for STD-V og UDV grupperne. Kriminalitet Psykisk Socialt Fysisk TBF 16% 36% 32% 29% STD-V Status quo 47% 41% 36% 49% Effekt 37% 23% 32% 22% TBF 10% 20% 27% 23% UDV Status quo 52% 49% 31% 47% Effekt 38% 31% 42% 30% Som det ses, er der ikke den store forskel, hvad angår kriminalitet. Til gengæld er der 8 % flere i UDV gruppen, der får reduceret deres psykiske belastning end i STD-V gruppen, og derudover er der i STD-V gruppen hele 36 %, der forværrer deres psykiske belastning, mens det kun er 20 % i UDV gruppen. Også i den sociale og fysiske belastning ses der forskelle på STD-V og UDV gruppen. Den signifikante forskel findes naturligvis igen på psykisk belastning, hvor UDV gruppen opnår en signifikant højere grad af reduktion i belastning (p.02). Den store forskel kan måske bedst illustreres ved, at 18 % af STD-V metadonmodtagerne ved indtagsinterviewet havde selvmordstanker. Ved opfølgningsinterviewet var det stadig 14 %, der havde selvmordstanker. For UDV gruppen var det 25 %, der havde selvmordstanker ved indtagsinterviewet, mens dette var faldet til 6 % ved opfølgningsinterviewet. Dette viser meget godt forskellen på de to grupper. 7 De anvendte bl.a. SCL-90 og Maudsley Addiction Severity Profile, hvilket ikke er anvendt i denne undersøgelse. 102

103 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Når effekt skal udregnes som i det hollandske forsøg, så anses en 40 % forværring altså som manglende effekt, også selvom der måtte være opnået en 40 % belastningsreduktion på andre områder. Spørgsmålet er så, hvor mange der har opnået en 40 % belastningsreduktion på mindst ét område, uden at der er sket en 40 % forværring på andre områder. Dette svarer til den hollandske model, selvom det ikke er helt de samme spørgeskemaer der her anvendes (også EuropASI blev anvendt i det hollandske forsøg så helt forskelligt er det ikke). Hvis vi som tidligere sammenlægger BPS-variabler, så får vi, at i alt 45 % af metadonmodtagerne fra UDV gruppen opnår en 40 % reduktion i belastning på ét eller flere områder, uden at der er sket en 40 % forværring på nogle af de samme områder. Det samme gælder for 27% af STD-V metadonmodtagerne. Forskellen er statistisk signifikant (p.007). Hvis vi sammenlægger variablerne psykisk, socialt og kriminalitet, så får vi, at i alt 49 % af metadonmodtagerne fra UDV gruppen opnår en 40% reduktion i belastning på ét eller flere områder, uden at der er sket en 40 % forværring på nogle af de samme områder. Det samme gælder for 33 % af STD-V metadonmodtagerne. Forskellen er statistisk signifikant (p.01). Hvis vi sammenlægger variablerne fysisk, psykisk, socialt og kriminalitet (som de faktisk gør i det hollandske heroinforsøg), så får vi at i alt 52 % af metadonmodtagerne fra UDV gruppen opnår en 40 % reduktion i belastning på ét eller flere områder, uden at der er sket en 40 % forværring på nogle af de samme områder. Det samme gælder for 34 % af STD-V metadonmodtagerne. Forskellen er statistisk signifikant (p.01). Disse tal ligner i endog særdeles høj grad de hollandske. Det skal der senere vendes tilbage til. Standard versus udvidet boligforhold, forsørgelse og andet socialt: Det første, der skal undersøges, er, om udvidet-gruppen i løbet af de ca. halvandet år får bedre boligforhold end standard-gruppen. Dette ses i nedenstående tabel. 103

104 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Tabel 6.17 Boligforhold før og efter for standard og udvidet-gruppen. Indtag Opfølgning STD-G UDV STD-G UDV n=183 n=89 n=183 n=89 Selvstændig bolig 64% 56% 70% 72% Lejet værelse 9% 14% 5% 2% Familie/venner 15% 15% 6% 6% Institution 3% 2% 4% 1% Støttebolig/bofællesskab 1% 1% 6% 6% Familiepleje 0% 0% 0% 1% Herberg/pensionat 3% 3% 2% 2% Fængsel 1% 2% 5% 3% Ingen 2% 6% 0% 2% Uoplyst 2% 0% 2% 4% Forskellene er ikke store og ikke signifikante. Der ses lidt flere med selvstændig bolig ved indtagsinterviewet i STD-G gruppen. Det kan uden tvivl igen forklares med, at STD-G gruppen har været lidt længere i metadonbehandling end UDV-gruppen. Ved opfølgningen er billedet vendt en smule, således at det nu er 72 % i UDV gruppen, der har en selvstændig bolig og 70 % i STD-G gruppen. Generelt forbedres boligforholdene i en mere stabil retning for såvel standard som udvidet-gruppen. Hvilke hovedindtægtskilder metadonmodtagerne har haft i måneden op til indskrivningen ses i nedenstående tabel. Tabel Hovedindtægtskilde før og efter for standard og udvidet gruppen. Indtag Opfølgning STD-G UDV STD-G UDV n=183 n=89 p n=183 n=89 p Løn 5% 9% ns 8% 10% ns SU 1% 0% ns 0% 0% ns Dagpenge 1% 2% ns 1% 0% ns Aktivering 3% 2% ns 7% 1% 0,04 Sygedagpenge 3% 1% ns 1% 1% ns Kontanthjælp 64% 47% 0,006 54% 45% ns Revalidering 1% 2% ns 3% 2% ns Førtidspension 26% 35% ns 31% 42% ns Familie 8% 17% 0,03 11% 8% ns Illegalt 20% 25% ns 13% 12% ns Prostitution 2% 4% ns 2% 2% ns 104

105 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Hvis det undrer, at hver kolonne giver mere end 100 %, er det, fordi undersøgelsesdeltagerne her har fået lov til at sætte mere end ét kryds. Flere har således sat kryds ved såvel kontanthjælp som illegale aktiviteter. Metoden synes ikke helt sikker, og mindre afvigelser skal derfor næppe tages alt for bogstaveligt (det kan f.eks. være meget vanskeligt at afgøre for den enkelte, om hovedindtægtskilden har været førtidspension eller illegale aktiviteter. Derfor er der sat kryds ved begge). Standard-gruppen modtager signifikant oftere kontanthjælp ved første interview end udvidet-gruppen. Senere er signifikansen forsvundet, men forskellen er der dog i nogen grad stadig. I det hele taget ser udvidetgruppen lidt mere ustabil ud ved første interview (flere har familie og illegale aktiviteter som hovedindtægtskilde). Ved opfølgningen er denne forskel forsvundet. Der findes dog ved opfølgningen en forskel i aktivering, men at udvidet-gruppen i nævneværdig grad skulle være mindre knyttet til arbejdsmarkedet kan næppe udledes. Generelt skal det derfor konkluderes, at der ikke er nogen forskel mellem de to grupper før og efter. Endelig skal det vises, i hvor høj grad metadonmodtagerne boede sammen med stof- og/eller alkoholmisbruger ved indtag og ved opfølgning. Dette er vist i nedenstående tabel. Tabel 6.19 Bor sammen med misbruger Indtag Opfølgning Standard Udvidet Standard Udvidet n=183 n=89 n=183 n=89 Bor med stofmisbruger 33% 19% p.02 24% 20% ns Bor med alkoholmisbruger 16% 12% ns 12% 10% ns Som det ses, var der signifikant flere i standard-gruppen, som boede samme med stofmisbruger ved indtagsinterviewet, end det var tilfældet i udvidetgruppen. Ved opfølgningen er der ikke nogen forskel mellem dem. Sammenfatning: effekt standard versus udvidet I dette kapitel blev først den internationale forskning gennemgået som fokuser på den psykosociale indsats, der tilbydes metadonmodtagere. Det viste sig ret klart, at hvad man kalder udvidet psykosocial indsats i amerikansk forskning overgår, hvad der er udvidet psykosocial indsats i dette projekt. Det skyldes måske, at den amerikanske udvidede indsats gives i forbindelse med meget tidsafgrænsede projekter/behandlingsforløb (sædvanligvis 24 uger), og derfor nærmere skal ses som et slags terapeutisk forløb, der i øvrigt ofte er etableret i forbindelse med et forskningsprojekt. Of- 105

106 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten te svarer de amerikanske projekter til, hvad der nedenfor er defineret som ekstra udvidet psykosocial indsats (M-XU). Metadon uden psykosocial indsats Metadon med minimal psykosocial indsats Metadon med udvidet psykosocial indsats Metadon med ekstra udvidet psykosocial indsats M-0 M-M M-U M-XU Max.1 kontakt pr. måned >1<3 kontakter pr. måned 3-8 kontakter pr. måned >=9 kontakter pr. måned I de amerikanske undersøgelser er det påvist, at det, der ovenstående kaldes for M-XU, ikke er kost-efffektivt og måske ikke engang altid giver bedre effekt end M-U (det er der dog forskellige opfattelser af). Hvad der til gengæld er enighed om er, at M-U giver bedre effekt end M-M, og at det også er kost-effektivt. Herefter konstrueredes to grupper eller nærmere tre grupper, der kunne sammenholdes med hinanden. Udover UDV (udvidede indsats) en STD-G gruppe og en STD-V gruppe. STD-V gruppen afviger mest fra UDV gruppen ved, at a) behandler klient ratioen i UDV er 1:6-10, i STD-V på 1:25-40, b) i STD-V er der intet rum for uformel kontakt/intet værested, c) derfor er tilgængeligheden i STD-V betydeligt mindre end i UDV og d) endelig arbejdes der mere eksplicit i UDV med støtte-kontaktperson/case management, hvilket bl.a. inkluderer, at metadonmodtagerne hjælpes med at etablere kontakter/overholde aftaler. Det vises herefter, at UDV-gruppen reelt har haft kontakt til signifikant flere end STD grupperne, og at der reelt er dokumenteret signifikant flere læge- plus behandlersamtaler i UDV end i STD. Dertil kommer, at urinprøvekontrol i signifikant højere grad anvendes i STD-V gruppen end i UDV gruppen. Det danske Metadonprojekt kan defineres som en udvidet psykosocial indsats, for nogle klienters vedkommende endog måske mere. Herefter blev effekten af indsatsen i det danske Metadonprojekt gennemgået. Udvidet psykosocial indsats, som det er defineret i denne undersøgelse, synes ikke at være bedre end standard indsatsen til at reducere stof- eller kriminalitets belastningen (SK belastningen). 106

107 Den psykosociale indsats betydning og BPS-effekten Til gengæld synes den udvidede psykosociale indsats at være bedre til at reducere sociale konflikter og den psykiske belastning hos metadonmodtagerne. Dette illustreres bl.a. ved, at 18 % af STD-V metadonmodtagerne ved første interview havde selvmordstanker. Ved opfølgningsinterviewet var det stadig 14 %, der havde selvmordstanker. For UDV gruppen var det 25 %, der havde selvmordstanker ved første interview, mens dette var faldet til 6% ved opfølgningsinterviewet. Når den hollandske 40 % metode anvendes hvilket vil sige 40 % reduktion på mindst ét af områderne socialt, psykisk, fysisk eller kriminalitet, uden der på nogle af disse områder må findes en 40 % forværring så opnår 52 % i UDV gruppen effekt, mens det samme er tilfældet for 34 % i STD-V gruppen. Forskellen er signifikant (p.01). Endelig skal det nævnes, at mens standard-indsatsen formåede at reducere antallet af BPS-multibelastede fra 18 til 14 %, så formåede den udvidede indsats at reducere samme kategori fra 23 % til 10 %. Det kan konkluderes, at reduktionen i SK belastning næppe i særlig høj grad er betinget af en psykosocial indsats der adskiller sig meget fra den, der er givet i Danmark gennem de seneste 10 år, men at det samtidig er meget svært at lukke øjnene for, at rigtigt mange metadonmodtagere har endog meget svære psykosociale problemer, som ikke løses med metadon og en enkelt samtale en gang imellem. Her kræves der en mere intensiv psykosocial støtte. 107

108

109 Projekterne 7. Kombinationen af SK- og BPS-dimensionerne og de enkelte projekter Nedenfor er effekten ud fra bevægelserne i SK-BPS kategorierne vist. Der er alene tale om dem, der er blevet interviewet to gange, og alkoholmisbrugerne/afhængige inddrages ikke. Modellen forklares nedenfor. BPS-multi % 6% 11% 3% 55 18% 30% BPS-specifik 3% 9% 10% 7% 75 BPS-moderat 3% 13% 14% 4% 91 26% 26% BPS-lav 1 4 3% 6% 6% 2% 46 SK-stabil SK-moderat SK-svært SK-multi BPS-multi % 4% 5% 2% 31 21% 18% BPS-specifik 5% 11% 11% 0% 72 BPS-moderat 16% 14% 11% 3% % 16% BPS-lav 1 4 8% 6% 2% 0% 45 SK-stabil SK-moderat SK-svært SK-multi 109

110 Projekterne Som det ses, er der sket en klar og tydelig bevægelse mod SK+BPS stabilitet. De 30 % multibelastede 3 er blevet til 18 %, og de 26 % SK-belastede 4er blevet til 16 %. Andelen af de mere rene BPS belastede 2 er steget en smule fra 18 % til 21 %. De stabile 1 er steget markant fra 26 % til 45 %. Det er altså en ret så stor gruppe, der er blevet stabile. Samtidig er de 296 (her medregnet alkoholmisbrugere), der deltager i såvel første som andet interview, helt klart repræsentative for de 436, der deltog i første interview. Her kan der henvises til samme model i kapitel 4. Modellerne inddrager som nævnt ikke de alkoholmisbrugende/afhængige. Hvis denne gruppe skal medregnes, bør de placeres blandt multibelastede 3 (hvilket skal gøres i det følgende). Antallet af alkoholmisbrugere/afhængige ændrer sig stort set ikke mellem første og andet interview. Der er 29 i første interview og 32 i andet interview, hvilket svarer til henholdsvis 10 % og 11 % af de % af de 296 kunne ved første interview ikke defineres som misbrugere (SK-stabile). 4 % af de 10 % - altså næsten halvdelen er ret så BPS belastede (specifik eller multi). Ved opfølgningen kan 30 % ikke defineres som misbrugere. Nu er det kun en femtedel (6 %), som har svære BPS problemer (specifik eller multi). Effekten er klart signifikant, men måske også lidt fortegnet. De, som således har klart mest effekt, er de ny-indskrevne, fordi deres belastning er målt, før de startede metadonbehandlingen. Det er ikke mindst SK belastningen der her reduceres. Nedenfor ses SK-BPS effekten for de ny-indskrevne. BPS-belastning Indtag BPS-belastning Opfølgning BPS 7 38 MULTI STABIL 5 50 SK SK-belastning SK-belastning Model 7.1 SK+BPS effekten for de ny-indskrevne, der deltager i såvel første som andet interview, og som er i metadonbehandling ved begge interviews (N=44). 110

111 Projekterne Alkoholmisbrugerne er nu placeret i kategorien de multi-belastede. Ved indskrivningen var der én alkoholmisbruger (2 %), mens der var fem ved opfølgningen (11 %). Der er altså kommet betydeligt flere til, hvilket kunne indikere, at det at komme i metadonbehandling kan medføre udvikling af et alkoholmisbrug. Effekten er dog alligevel massivt positiv og går helt primært fra SK til STABIL, men den går også i høj grad fra MULTI til BPS (ved en reduktion i SK belastning). Effekten for dem, der har været i metadonvedligeholdelse, og som ved første interview havde været i behandling i mindst 30 dage, er mindre. Dette ses i næste model. Også her er de alkoholmisbrugende inkluderet i kategorien multi-belastede. BPS-belastning Indtag BPS-belastning Opfølgning BPS MULTI STABIL SK SK-belastning SK-belastning Model 7.2 SK+BPS effekten for de 180 i metadonvedligeholdelse der deltager i såvel første som andet interview. 22 af de 180 var alkoholmisbrugende/afhængige ved første interview, svarende til 12 %, men det samme er tilfældet for 25 ved opfølgning, svarende til 14 %. For de ny-indskrevne ser det altså ud til, de er kommet op på niveau, som tilsyneladende er omkring %. Som det ses, er der ikke sket meget. Forskellene er ingen steder signifikante. Projekterne I det følgende er det de fire projekter med udvidet psykosocial indsats, der skal være i fokus. Centrene, der tilbyder standardbehandling, skal ikke nærmere udspecificeres. I nedenstående tabel ses nogle af basistallene med særligt fokus på SK dimensionen. 111

112 Projekterne Tabel 7.1 Forskelle mellem projekterne Korsør Silkeborg Århus X-Felt Standard n=30 N=8 n=28 n=71 n=299 Alder interview 40,5 46,2 42,2 35,9 36,7 Køn 37% 13% 21% 23% 31% Alkoholmisbrug Heroin Metadon Andre opiater NS Kokain Amfetamin Cannabis Flere forskellige Injektion Kr narko kr kr kr kr kr Illegale aktiviteter illegalt hovedindtægt 17% 38% 11% 32% 21% Som det ses, er forbruget af stoffer, injektion som indtagelsesmåde, kroner brugt på stoffer og illegale aktiviteter ret så forskellige de fire projekter imellem. Ikke mindst X-felt adskiller sig hvad angår netop dimensionen stoffer og kriminalitet fra de andre. Det skyldes, at samtlige 71 er nystartede i metadonbehandling, mens der i de øvrige tre projekter er meget få ny-indskrevne. Forbrugsprofilen for en ny-indskrevet på X-felt er derfor også nærmest forbrugsprofilen hos en aktiv heroinmisbruger. Om de har modtaget metadon 0 dage eller 14 dage indenfor den sidste måned gør, som tidligere nævnt, ingen forskel. En meget væsentlig forskel mellem projekterne er forbruget af NS. Som det ses er det ikke mindst Korsør-gruppen, som har et forbrug af NS, men også Silkeborg og Århus følger godt med. Man kunne her fristes til at tro, det var et udtryk for, hvor længe klienterne har været indskrevet i metadonbehandling og at det derfor er en form for behandlingsfænomen. Det skal vises senere, at dette ikke er nogen dækkende forklaring. Der er i mindst lige så høj grad tale om et lokalt fænomen. Det betyder også, at de fordeler sig forskelligt i de fem SK-kategorier. 112

113 Projekterne Tabel 7.2 Fordelingen i SK kategorierne for de fire projekter Korsør Silkeborg Århus, Jæger. X-Felt n=30 n=8 n=28 n=71 SK-Stabil 1 (3%) 0 (0%) 2 (7%) 1 (1%) SK-Moderat 5 (17%) 1 (13%) 10 (36%) 9 (13%) SK-Svært 13 (43%) 4 (50%) 7 (25%) 34 (48%) SK-Multi 1 (3%) 0 (0%) 1 (4%) 22 (31%) Alkohol 10 (33%) 3 (38%) 8 (29%) 5 (7%) Der er ikke overraskende flest X-felt klienter i SK-Multi. Det skyldes, at det er her de ny-indskrevne findes. Det siger ikke meget om, hvor belastede de generelt er, og det siger slet intet om, hvor BPS belastede de er. Det ses også, at metadonmodtagerne fra Korsør, Silkeborg og Århus/Jægergårdsgade er massivt alkoholbelastede. Intet mindre end 21 ud af 64 metadonmodtagere fra de tre projekter tilhører kategorien alkoholmisbrugende/afhængige altså næsten en tredjedel. Fokus på alkoholforbruget vil her være et fuldstændigt afgørende succeskriterium. På X-felt spiller alkoholforbruget en mere marginal rolle, men der er dog fem klienter, som ved første interview placerer sig i denne gruppe. Ved første interview er det langt de fleste, fra samtlige fire projekter, som er massivt belastede. SK-stabile er kun 0-2 klienter fra hvert projekt. Mindst belastede er metadonmodtagerne fra Århus/Jægergårdsgade. Her er 43 % SK-Stabile/Moderate. For de øvrige projekter er det 20 % (Korsør), 13 % (Silkeborg) og 14 % (X-Felt).. Det overordnede belastningsbillede, målt med EuropASI, ser ud som vist i næste tabel. Tabel 7.3 EuroASI belastningsscore for de fire projekter Korsør Silkeborg Århus X-Felt Standard n=30 n=8 n=28 n=71 n=299 Fysisk 0,55 0,76 0,53 0,27 0,44 Kriminalitet 0,18 0,23 0,11 0,27 0,19 Stof 0,28 0,26 0,29 0,47 0,39 Alkohol 0,13 0,27 0,23 0,13 0,08 Familie 0,16 0,19 0,19 0,17 0,21 Netværk 0,28 0,42 0,22 0,25 0,25 Økonomi 0,96 1,00 0,96 0,95 0,97 Psykisk 0,38 0,60 0,32 0,17 0,22 Det er X-felt, der er mest belastet på Stof, og det gør dem også til de mest kriminalitetsbelastede. Det skyldes, at de fleste ved første interview svarer på deres forbrug og illegale aktiviteter, før de kom i metadonbehandling. 113

114 Projekterne Til gengæld er det helt klart den lille Silkeborg-gruppe, som er mest belastede på samtlige andre områder. Det ses med al tydelighed, at fordi en gruppe er de mest stof- og kriminalitetsbelastede betyder dette på ingen måde, de også er de mest BPS-belastede. Det afhænger bl.a. af kønsfordeling, alder, tid i behandling, forbruget af alkohol og NS og meget mere. Hvad angår det første kønsfordeling er kvinderne således signifikant mere belastede på Fysisk (p.04), Alkohol (p.04) og Familie (p.0009). Hermed er der foretaget en overgang til fokus på BPS-belastningen. Fordelingen i de enkelte projekter på de tidligere gennemgåede fire BPSbelastningskategorier ses i nedenstående tabel. Tabel 7.4 BPS-belastning for de fire projekter Korsør Silkeborg Århus X-Felt BPS-Stabil % 0% 18% 24% BPS-Moderat % 13% 25% 37% BPS-Specifik % 25% 32% 28% BPS-Multi % 63% 25% 11% Alle Igen skiller Silkeborg sig ikke overraskende ud ved, at intet mindre end 63 % (fem af de otte) er BPS-multibelastede. Korsør og Århus ligner hinanden, mens X-felt, som havde de mest SK belastede, klart er de mindst BPSbelastede. Igen må det konstateres, at Stof-Kriminalitets dimensionen ikke nødvendigvis har noget med BPS dimensionen at gøre. I næste tabel er BPS-specifik udspecificeret i forhold til, hvorvidt de er Fysisk, Socialt eller Psykisk belastede. Tabel 7.5 Fysisk, Socialt og Psykisk belastede i de fire projekter Korsør Silkeborg Århus X-felt Fysisk % 50% 44% 35% Socialt % 0% 0% 35% Psykisk % 50% 56% 30%

115 Projekterne Der er tæt på andelsmæssigt at være lige mange BPS-specifik belastede i de fire projekter. Også indenfor denne faktor er der dog en forskel mellem projekterne. Således er det klart X-felt, som har flest med social belastning (sociale konflikter), mens det i de andre projekter er den fysiske og psykiske belastning, der er mest udtalt. Endelig skal de fire projekter sammenlignes hvad angår bolig og forsørgelsesforhold, og hvor mange der bor sammen med en misbruger. Tabel 7.6 Boligforhold for metadonmodtagerne i de fire projekter. Korsør Silkeborg Århus X-felt Selvstændig bolig % 100% 67% 43% Lejet værelse % 0% 7% 11% Familie/venner % 0% 15% 21% Institution % 0% 4% 3% Støttebolig % 0% 0% 0% Herberg/pensionat % 0% 0% 9% Fængsel % 0% 0% 6% Ingen bolig % 0% 7% 7% Alle De mest stabile boligforhold har gruppen fra Silkeborg. Her kan det kun gå tilbage. Herefter kommer gruppen fra Korsør, hvor det drejer sig om seks personer (21 %), som kunne forbedre deres boligforhold i nogen grad. Der er dog ikke tale om uacceptable boligforhold (defineret som ingen bolig, herberg/pensionat eller bor hos familie/venner). Fra Århus er det to, der rapporterer ikke at have nogen bolig, og fire, som bor hos familie/venner. Det vil være meget hensigtsmæssig, at disse seks personer får forandret deres boligforhold. Derudover er der to, der bor på lejet værelse, hvilket kunne forbedres til selvstændig bolig. X-felt gruppen er den, som klart har de mest ustabile boligforhold. 11 har ingen bolig/bor på herberg/pensionat, og 15 belaster familie/venner. Netop på X-felt vil der være basis for en klar positiv forandring i boligforhold. Det vil senere vise sig. 115

116 Projekterne I næste tabel er det forsørgelsesforholdene (primær indtægtskilde) ved første interview (indtag), som er vist. Tabel 7.7 Forsørgelsesforhold for metadonmodtagerne i de fire projekter ved indtag. Primære indtægtskilde. Korsør Silkeborg Århus X-felt* Løn 1 9 3% 13% SU 1 1 3% 1% Dagpenge 2 3% Aktivering 2 1 7% 1% Sygedagpenge 1 1% Kontanthjælp % 25% 29% 41% Revalidering 1 1% Førtidspension % 50% 64% 10% Familie 1 1% Illegalt % 13% 20% Prostitution % 4% Andet 3 4% * Fra X-Felt har 2 ikke svaret på dette spørgsmål. Der ses meget store forskelle mellem projekterne. Fra Korsør, Silkeborg og Århus er det således over halvdelen, der har en førtidspension som deres primære indtægtskilde. At have prostitution og illegale aktiviteter som primære indtægtskilder er et udpræget X-felt fænomen, men det er også et X-felt fænomen på én eller anden måde at være knyttet til arbejdsmarkedet. Den sidste indledende sammenligning mellem de fire projekter, der skal foretages, er, hvor mange af metadonmodtagerne der bor hos stof- og/eller alkoholmisbruger. Dette ses i nedenstående tabel. 116

117 Projekterne Tabel 7.8 Bor med misbruger. Korsør Silkeborg Århus X-felt Bor med misbruger % 32% 34% Ingen fra Silkeborg bor samen med misbruger (fordi ingen bor sammen med nogen), mens det er Århus og X-felt projekterne, der her ligner hinanden mest. Sammenfatning: Man kan lidt firkantet sige, at Silkeborg-gruppen klart er den mest BPS belastede gruppe, derefter kommer Korsør efterfulgt af Århus og endelig X-felt, som til gengæld klart er de mest Stof-Kriminalitet belastede. Derudover er de belastede af at skulle skaffe mange penge til deres misbrug, hvilke udover illegale aktiviteter også indebærer prostitution (for kvinderne). Korsør og Århus ligner på mange måder hinanden, mens Silkeborg og X-felt vel er meget betegnende for yderpolerne i metadonbehandlingen, hvor den ene pol er de svært BPS-belastede ofte med dobbeltdiagnose, mens den anden pol er relativt moderat BPS-belastede, der endnu kan klare livet som misbrugere, og som derfor er særdeles aktive såvel hvad angår deres misbrug som illegale aktiviteter. Nedenfor er forskellen mellem de fire projekter anskueliggjort ved at placere metadonmodtagerne i de fire SK-BPS kategorier. BPS-belastning X-felt BPS-belastning Århus, Jæger SK-belastning 5 ( 7 %) alkoholmisbrugere SK-belastning 8 (29 %) alkoholmisbrugere 117

118 Projekterne BPS-belastning Silkeborg BPS-belastning Korsør SK-belastning SK-belastning 3 (38 %) alkoholmisbrugere 10 (33 %) alkoholmisbrugere Igen er de alkoholafhængige placeret blandt de multi-belastede. X-felt er et rigtig SK-center. Det vil sige et center, som ny-indskriver metadonmodtagere, hvilket ikke nødvendigvis betyder, det er første gang, de er i metadonbehandling. De er yngre, mindre BPS belastede, mere SK belastede, mere ustabile boligforhold, færre alkoholmisbrugere og mere kontakt til arbejdsmarkedet. Silkeborggruppen er den mest belastede gruppe, som har de mest psykisk belastede metadonmodtagere i undersøgelsen. Korsør og Århus har indskrevet de mere klassisk svært belastede metadonmodtagere, som er lidt ældre, har relativt stabile boligforhold, flere modtager førtidspension, ingen har kontakt til arbejdsmarkedet, og de synes i udpræget grad at have skiftet de illegale stoffer ud med alkohol og nerve-/sovemedicin. Effekten af behandlingen for de enkelte projekter I det følgende skal de enkelte projekter gennemgås hver for sig. X-felt: København Kommune 71 blev interviewet første gang og 51 anden gang. To var i mellemtiden døde. Det giver en svarprocent, når der ses bort fra de døde, på 74 %. 13 af de 51 er ved opfølgningsinterviewet ikke mere i metadonbehandling (25 %), og derudover deltog 18 ikke i opfølgningsinterviewet. Nedenfor ses reduktionen på SK-dimensionen. 118

119 Projekterne Tabel 7.9 SK-reduktionen for X-Felt X-felt Ind alle Ind effekt Opfølgning n=71 n=51 n=51 p Heroin , Andre opiater ns NS ns Kokain ,002 Amfetamin ns Cannabis ns Andre stoffer ns Flere forskellige ns Injektion ,0006 Kr narko kr kr kr , Illegale aktiviteter 32% 34% 14% 0,02 Illegalt hovedindtægt ,0004 For det første ses det, at de 51, der deltog i begge interviews, i høj grad er repræsentative hvad angår SK belastning (i forhold til de 71). Reduktionen er stærkt statistisk signifikant hvad angår heroin, kokain, injektion, penge brugt på stoffer og kriminalitet. Dette betyder naturligvis også nogle meget markante bevægelser mellem SK kategorierne. Dette ses i næste tabel. Tabel 7.10 SK-bevægelserne for X-Felt Alle ind Ind Opfølgn. n=71 n=51 n=51 SK-Multi % 38% 8% SK-Svært % 47% 27% SK-Moderat % 14% 41% SK-Stabil % 2% 24% Som det ses er den kategoriale placering for de, der deltager i begge interviews i høj grad repræsentativ for placeringen hos de 71. Bevægelserne er massivt positive og skal ikke kommenteres yderligere. I næste tabel er det reduktionen i EuropASI composite score, der er vist. 119

120 Projekterne Tabel 7.11 EuropASI composite score for X-Felt Alle ind Ind Opfølg. n=71 n=51 n=51 p Fysisk 0,27 0,24 0,31 ns Kriminalitet 0,27 0,24 0,13 0,03 Stoffer 0,46 0,46 0,26 0, Alkohol 0,13 0,09 0,12 ns Socialt 0,21 0,19 0,14 ns Økonomi 0,95 0,95 0,94 ns Psykisk 0,16 0,13 0,14 ns Den signifikante reduktion af belastning på X-Felt er som det ses afgrænset til SK dimensionen. Det er der ikke så meget mærkeligt i, eftersom X-Felt klienterne ikke er så BPS belastede som klienterne fra de andre tre projekter og derfor heller ikke har så meget belastning på dette område at reducere. Tendensen er dog, at de får færre konflikter med deres familier, men de får det ikke bedre psykisk eller fysisk. De er dog heller ikke på disse områder så belastede. I den næste tabel ses BPS bevægelserne for X-Felt gruppen. Tabel 7.12 BPS-bevægelserne for X-Felt Alle ind Ind Opfølgn. n=71 N=51 n=50 BPS-Stabil % 24% 31% BPS-Moderat % 43% 35% BPS-Specifik % 25% 26% BPS-Multi % 8% 8% Som det ses er der kommet lidt flere i BPS-stabil gruppen. De synes primært at komme fra BPS-Moderat gruppen. Ellers er grupperne ret stabile. Nedenfor er BPS-Specifik gruppen nærmere udspecificeret. 120

121 Projekterne Tabel 7.13 BPS-Specifik bevægelserne for X-Felt Alle ind Ind Opfølgn. n=20 n=13 n=13 Fysisk % 10% 20% Socialt % 8% 6% Psykisk % 8% 0% Som det ses var det 20 personer af de 71, som ved indskrivningen placerede sig i kategorien BPS-specifik. Syv var særligt fysisk belastede, syv socialt og seks særligt psykisk belastede. Ved opfølgning er der ikke flere tilbage af de specifikt psykisk belastede, mens der til gengæld er flere, der oplever sig selv som fysisk belastede. Når den tidligere anvendte hollandske 40% reduktion inddrages ser effekten ud som vist nedenfor. Tabel % reduktion for de fem SK og BPS variable 40% reduktion Status quo 40% forværring Stoffer 47% 47% 6% Kriminalitet 45% 43% 12% Fysisk 33% 45% 22% Socialt 37% 33% 30% Psykisk 24% 49% 27% Mest positiv udvikling findes på SK dimensionen (stoffer og kriminalitet), men her ses der også en positiv udvikling på det fysiske. Det skyldes, at der ikke tages hensyn til, om de 22 %, der har haft en 40 % forværring, evt. har en kvantitativ større forværring end de 33 %, der har en forbedring. I virkeligheden er den hollandske måde at udregne effekt på måske den bedste, fordi EuropASI composite score ikke er en normal fordelt score. Med denne udregningsmåde er det i alt 49 % af klienterne på X-Felt, der oplever en 40 % reduktion på mindst én af faktorerne fysisk, psykisk, socialt og kriminalitet, og som samtidig ikke opnår en 40% forværring på nogle af de samme områder. I den hollandske opgørelse blev kriminalitet som tidligere vist kategoriseret under socialt. Nedenfor er det forbedringen af boligforholdene, der er vist. 121

122 Projekterne Tabel 7.15 Boligforhold før og efter for X-Felt X-felt Procent Alle Indtag Opfølgning n=71 n=51 n=51 Selvstændig bolig 43% Lejet værelse 11% 16 4 Familie/venner 21% 24 8 Institution 3% 4 2 Støttebolig/bofællesskab 0% 0 8 Familiepleje 0% 0 2 Herberg/pensionat 9% 6 2 Fængsel 6% 2 6 Ingen 7% 6 4 Uoplyst 0% 0 5 Boligforholdene er klart blevet forbedret, hvilket ikke mindst ses ved, at flere har fået selvstændig bolig, færre bor på lejet værelse og færre bor hos familie/venner. Derudover bor flere ved opfølgning under kontrollerede boformer (12 % plus 6 % fængsel). Som det igen ses er de 51, der deltager i begge interviews, i høj grad repræsentative for alle 71. I den næste tabel er det forandringen i forsørgelsesgrundlag for X-Felt klienterne, der er opgjort. Tabel 7.16 Primære indtægtskilde før og efter for X-Felt X-felt Procent Alle Indtag Opfølgning n=71 n=51 n=51 Løn SU Dagpenge Aktivering Sygedagpenge Kontanthjælp Revalidering Førtidspension Familie Illegalt Prostitution Uoplyst/andet

123 Projekterne Flere har ved opfølgningen kontanthjælp som primære indtægtskilde, mens der ses en klar reduktion af personer med illegale aktiviteter som primær indtægtskilde. Der er ikke flere, som er kommet i kontakt med arbejdsmarkedssystemet. Endelig boede 27 % ved første interview sammen med stof- eller alkoholmisbruger, mens det samme var tilfældet for 25 % ved opfølgningen (n=51). Sluttelig skal effekten af behandlingen på X-Felt vises med SK+BPS modellen. BPS-belastning Indtag Opfølgning SK-belastning Effekten er helt klar. Fra 59 % SK belastede til 14 % og fra 8 % Stabile til 51 %. Det er som også tidligere vist SK belastningen, der er helt central, men det er stadig hver tredje (som ved første interview), som er BPS belastede (multi eller specifik). Korsør: Vestsjællands Amt 30 blev interviewet første gang og 22 anden gang. Én er i mellemtiden død, hvilket giver en besvarelsesprocent på 76%. Alle 30, der blev interviewet første gang, havde været i metadonbehandling i mindst 30 dage og ved opfølgning var de 22, der blev interviewet stadig i metadonbehandling. Derudover er der syv, som ikke ville interviewes anden gang, eller som ikke kunne opspores. 123

124 Projekterne Tabel 7.17 SK-reduktionen for Korsør Korsør Ind alle Ind effekt Opfølgning n=30 n=22 n=22 Alkoholmisbrug ns Heroin ns Andre opiater ns NS ns Kokain ns Amfetamin ns Cannabis ns Hallucinogener ns Andre stoffer ns Flere forskellige stoffer ,01 Injektion ns Kr narko kr 2138 kr kr ns Illegalt hovedindtægt 17% 18% 14% ns Ilegale aktiviteter dage ns Som det ses er de 22, der interviewes to gange, repræsentative for de 30, der blev interviewet ved indtag. Tendensen går mod reduktion i forbrug, penge brugt til stoffer og illegale aktiviteter. Korsør-klienterne er klart dem, der har det største forbrug af nerve-/sovemedicin (NS). I næste tabel er det SK bevægelserne, der er opstillet. Tabel 7.18 SK-bevægelserne for Korsør SK-Multi SK-Svær SK-Moderat SK-Stabil Korsør Alle Indtag Opfølgning n=30 n=22 n= % 13 43% 5 17% 1 3% 8 36% 10 45% 3 14% 1 5% 6 27% 10 45% 4 18% 2 9% Igen er de 22 repræsentative for de 30, der deltog i første interview. Der ses en reduktion fra SK-multi på to personer, men der er én mere i både SKstabil og SK-moderat. Med andre ord en reduktion i SK-belastning uden denne dog er signifikant. Til gengæld er de eneste, der er SK-multi belastede, alkoholmisbrugende/afhængige. I det hele taget er alkohol som tidligere vist et enormt problem for såvel Korsør, Silkeborg som Århus/Jægergårds- 124

125 Projekterne gade projekterne. I Korsør var de 10 af de 31 alkoholmisbrugende, syv af de 22 ved første interview og seks af de 22 ved opfølgningen. Nedenfor er det EuropASI composite score, der er vist. Tabel 7.19 EuropASI composite score for Korsør Korsør Alle Indtag Opfølgning n=30 n=22 n=22 Fysisk 0,55 0,55 0,35 ns Kriminalitet 0,18 0,15 0,07 ns Stof 0,28 0,29 0,33 ns Alkohol 0,13 0,11 0,14 ns Socialt 0,22 0,25 0,14 0,05 Økonomi 0,96 0,95 0,97 ns Psykisk 0,38 0,41 0,21 0,005 Effekterne er her helt anderledes i forhold til, hvad der blev fundet på X- Felt. Der ses således en signifikant reduktion i den sociale (målt som sociale konflikter) og psykiske belastning. Tallene er abstrakte, men de er bl.a. udtryk for, at hver anden af de 22 (45 % af de 30) havde haft selvmordstanker indenfor den sidste måned ved første interview, mens det samme var tilfældet for 0% ved opfølgning. Det skal her pointeres, at der er tale om personer, der i forvejen havde været i metadonbehandling i længere tid ved første interview, og som nu altså havde været i metadonbehandling i halvandet år mere. Bevægelserne i BPS-kategorierne ser ud, som vist nedenfor. Tabel 7.20 BPS-bevægelserne for Korsør Korsør Procent (antal) Alle Indtag Opfølgning n=30 n=22 n=22 BPS-stabil 10 (3) 14 (3) 14 (3) BPS-moderat 27 (8) 23 (5) 50 (11) BPS-specifik 33 (10) 27 (6) 27 (6) BPS-multi 30 (9) 36 (8) 9 (2) Som det ses, er antallet af BPS-multi belastede reduceret fra 36 % til 9 % (fra otte personer til to). Det er specielt BPS-moderat der er steget (mere end fordoblet), hvilket betyder, at Korsør klienterne ikke er BPS problemfrie, men i høj grad har reduceret deres belastning på dette område, selvom 125

126 Projekterne de ikke har reduceret deres SK belastninbg, som dog i forvejen ikke var så høj, som hos X-Felt klienterne. I alt seks personer placerer sig i BPS-specifik med tre, som er særligt belastede fysisk, én socialt og to psykisk. Billedet er præcist det samme ved opfølgning. Når den tidligere anvendte hollandske 40 % reduktion inddrages, ser effekten ud som vist nedenfor. Tabel % reduktion for de fem SK og BPS variable 40% reduktion Status quo 40% forværring Stoffer 14% 55% 31% Kriminalitet 31% 64% 5% Fysisk 41% 41% 18% Socialt 50% 27% 23% Psykisk 50% 27% 23% Hvad angår stofferne er der faktisk flere, som har haft en 40 % forværring i belastning, end der er metadonmodtagere, som har haft en 40 % reduktion. Der tages jo ikke her stilling til, om der er tale om legale eller illegale stoffer. Der er tale om en kombination mellem stoffer som forbruges, indtagelsesmåde og oplevelsen af at være belastet. Der kunne med fordel være mere fokus på stof- og alkoholbelastningen, mens reduktionen i BPS belastningen til gengæld er signifikant positiv. Det er i alt 68 % af klienterne fra Korsør, der oplever en 40 % reduktion på mindst én af faktorerne fysisk, psykisk, socialt og kriminalitet, og som samtidig ikke opnår en 40 % forværring på nogle af de samme områder (her er stofferne altså ikke med). Her skal der samtidig gøres opmærksom på, at man i Korsør i signifikant grad ordinerer højere metadondosis end andre steder og i udpræget grad anvender NS. Nedenfor er det forandringen af boligforholdene, der er vist. 126

127 Projekterne Tabel 7.22 Boligforhold før og efter for Korsør Korsør Alle Indtag Opfølgning n=29* n=21* n=22 Selvstændig bolig % 71% 95% Lejet værelse % 19% 0% Støttebolig % 5% 0% Fængsel % 5% 0% Andet? % 0% 5% * Én person har ikke besvaret dette spørgsmål ved indtag. Korsør har ikke på noget tidspunkt klienter, som har boet hos familie/venner, på herberg, institution, familiepleje eller ikke haft nogen bolig. Boligforholdene er alligevel generelt set stabiliseret således, at 21 af de 22 ved opfølgningen havde en selvstændig bolig. I den næste tabel er det forandringen i forsørgelsesgrundlag, der er opgjort. Tabel 7.23 Primære indtægtskilde før og efter for Korsør Korsør Alle Indtag Opfølgning 30 n=22 n=22 Løn 1 (3%) 1 (5%) 1 (5%) SU 1 (3%) 0 (0%) 0 (0%) Kontanthjælp 10 (33%) 8 (36%) 7 (32%) Førtidspension 16 (53%) 12 (55%) 12 (55%) Illegalt 2 (7%) 1 (5%) 2 (9%) Der er i store træk ingen forskel mellem første og andet interviewet. Én enkelt mere har fået illegale aktiviteter som hovedindtægtskilde ved opfølgningen. Det skal der nok ikke lægges alt for meget i. Endelig er det 18 %, der såvel ved første som andet interview bor sammen med alkohol- og/eller stofmisbruger. 127

128 Projekterne Nedenfor er effekten af Korsørindsatsen sammenfattende vist i SK+BPS modellen. BPS-belastning Indtag Opfølgning SK-belastning Effekten er markant og først og fremmest styret af reduktionen i BPS belastningen (helt modsat X-Felt). SK belastningen er blevet større (OBS! flere med 40 % forværring i EuropASI composite stofbelastning), men det samlede billede er en klar og signifikant effekt styret af den signifikant positive effekt på den sociale og psykiske belastning. Silkeborg: Århus Amt Fra Silkeborg deltog otte i undersøgelsen, og otte blev interviewet såvel første som anden gang. Alle otte var under hele undersøgelsen i metadonbehandling. Én døde kort efter andet interview. Silkeborggruppen er som tidligere nævnt den klart mest BPS belastede, og der er i flere tilfælde tale om personer med egentlig dobbeltdiagnose. Indsatsen har været en kombination af opsøgende arbejde og væresteds - aktiviteter for dem, man kunne lokke ind på centret. Opsøgende arbejde overfor denne gruppe synes at være afgørende, og de nødvendige indsatsstrategier er derfor helt forskellige fra de strategier, man blandt ser på X- Felt og skal også være det. Nedenfor ses SK reduktionen for de otte Silkeborg klienter. 128

129 Projekterne Tabel 7.24 SK-reduktionen for Silkeborg Indtag Opfølgning n=8 n=8 Alkoholmisbrug 10 7 ns Heroin 6 2 ns Andre opiater 0 0 ns NS ns Kokain 4 0 ns Amfetamin 4 0 ns Cannabis ns Hallucinogener 0 0 ns Andre stoffer 0 0 ns Flere forskellige ns Injektion 4 4 ns Kr narko kr kr ns Illegale aktiviteter 38% 25% ns Illegalt hovedindtægt 5 4 ns Forbruget af heroin er faldet fra 6 dage til 2 dage den sidste måned. Også forbruget af CS (kokain og amfetamin) er faldet. De fald, der ses, kan ikke måles som signifikante, fordi der er tale om så lille en gruppe. Til gengæld er forbruget af NS steget fra 13 dage til 23 dage. I den næste tabel er det SK bevægelserne, der er vist. Tabel 7.25 SK-bevægelserne for Silkeborg Antal Indtag Opfølgning n=8 n=8 SK-multi 3 3 SK-svær 0 5 SK-moderat 4 0 SK-stabil 1 0 SK belastningen ser ud til generelt at være blevet større, selvom dette ikke er klart. Det skyldes den store forøgelse i forbruget af NS og er altså ikke udtryk for et forøget forbrug af illegale stoffer. De tre SK-multi belastede ved indskrivning var det alle i kraft af deres alkoholforbrug, mens det samme er tilfældet for to af de SK-multi belastede ved opfølgningen. Nedenfor er det EuropASI composite score, der er vist. 129

130 Projekterne Tabel 7.26 EuropASI composite score for Silkeborg Indtag Opfølgning n=8 n=8 Fysisk 0,76 0,54 Ns Kriminalitet 0,23 0,20 Ns Stof 0,26 0,34 Ns Alkohol 0,27 0,13 Ns Familie 0,19 0,20 Ns Netværk 0,42 0,21 0,01 Økonomi 1,00 1,00 Ns Psykisk 0,60 0,42 ns (.09) Arbejde 0,00 0,11 Ns Til gengæld ses der hvad angår BPS belastningen samme tendens som i Korsør. Der ses således en signifikant belastning i konflikterne med andre (behandlerne og netværket) og tæt på en signifikant reduktion i psykisk belastning. Også fysisk ses der en belastningsreduktion om end ikke signifikant. Igen ses der en øget stofbelastning (forklaret med NS), som ikke efterfølges af en belastning i kriminalitet. Bevægelserne i BPS-kategorierne ser ud, som vist nedenfor. Tabel 7.27 BPS-bevægelserne for Silkeborg Antal Indtag Opfølgning n=8 n=8 BPS-stabil 0 0 BPS-moderat 1 2 BPS-specifik 2 3 BPS-multi 5 3 Som det ses, er antallet af BPS-multi belastede reduceret fra fem personer til tre, og de har placeret sig i henholdsvis BPS-specifik og BPS-moderat. Det er altså to personer det drejer sig om. Det kan synes lidt, men det er altså 25 % af en gruppe, der må anses for at være én af de sværest belastede grupper i dansk misbrugsbehandling. Når den tidligere anvendte hollandske 40 % reduktion inddrages, ser effekten ud som vist nedenfor. 130

131 Projekterne Tabel % reduktion for de fem SK og BPS variable 40% reduktion Status quo 40% forværring Stoffer 50% 50% Kriminalitet 12,5% 75% 12.5% Fysisk 25% 75% Socialt 50% 25% 25% Psykisk 37,5% 62,5% Som det ses, har der generelt fundet en forværring i stofbelastningen sted, hvilket uden tvivl er et produkt af det øgede forbrug af NS. Til gengæld ses klart en reduktion i BPS belastning. Det er i alt 62,5 % af klienterne fra Silkeborg, der oplever en 40 % reduktion på mindst én af faktorerne fysisk, psykisk, socialt og kriminalitet, og som samtidig ikke opnår en 40% forværring på nogle af de samme områder (her er stofferne altså ikke med). Der er her tale om en i forvejen meget belastet gruppe, som altså alligevel har opnået en markant reduktion af belastning på BPS-dimensionen. Af de to, der var BPS-specifikt belastede ved første interview, var én fysisk og én psykisk belastet. Ved opfølgning var én fysisk og to psykisk belastede, men begge de psykisk belastede kommer fra MULTI, så problemerne er blevet mere specifikke og derfor mindre omsiggribende. Én af dem, der var psykisk belastet før, er blevet moderat belastet, og endelig er den specifikt fysisk belastede stadig specifikt fysisk belastet. Bolig: 100% har selvstændig bolig ved indtag og igen ved opfølgning. Forsørgelse: Hvor der tidligere var fire, der havde førtidspension som deres hovedindtægt, er dette tilfældet for syv af de otte ved opfølgning. En har ved opfølgning illegale aktiviteter som hovedindtægtskilde, hvilket også var tilfældet ved indtag. Ved indtag var der desuden én, der havde prostitution, og to, der havde kontanthjælp som hovedindtægtskilde de har i dag fået en anden hovedindtægtskilde. Generelt er der altså klart sket en positiv udvikling, hvad angår stabilisering af indkomstgrundlag. Endelig er der ingen, der bor sammen med alkohol- og/eller stofmisbruger før eller efter de bor slet ikke sammen med nogen. 131

132 Projekterne Århus: Jægergårdsgade 28 blev interviewet indenfor indtagsperioden, og 20 af disse blev geninterviewet ca. halvandet år efter. To var i mellemtiden døde. Besvarelsesprocenten er således 20 ud af 26 mulige, svarende til 77%. Én af de 20, der blev geninterviewet, er ikke mere i metadonbehandling ved opfølgningsinterviewet. Tabel 7.29 SK-reduktionen for Århus/Jægerg. Alle Indtag Opfølgning n=28 n=20 n=20 p.værdi Alkoholmisbrug ns Heroin ns Andre opiater ns NS ns Kokain ns Amfetamin ns Cannabis ns Andre stoffer ns Flere forskellige ns Injektion ns Kr narko kr kr kr ns Illegalt hovedindtægt 11% 15% 5% ns Illegale indtægter ns Det er meget vanskeligt at reducere én dag med heroin om måneden. Der ses derfor heller ingen signifikante forandringer i SK dimensionen hos Århus gruppen. Forbruget af NS holdes konstant på et i forhold til Silkeborg og Korsør forholdsvis moderat niveau. Til gengæld er alkoholforbruget massivt, og det er således otte af de 28, der må betragtes som egentligt alkoholafhængige. I den næste tabel er det SK bevægelserne der er vist. Tabel 7.30 SK-bevægelserne for Århus/ Jægergårdsgade Alle Indtag Opfølgning n=28 n=20 n=20 SK-multi % 35% 35% SK-svær % 25% 40% SK-moderat % 35% 20% SK-stabil % 5% 5% 132

133 Projekterne Som det ses, er der stort set ingen bevægelser mellem SK kategorierne. Der ses en vis bevægelse mellem SK-moderat og SK-svær, desværre til den forkerte side. At Århusgruppen i denne model anses som så forholdsvist SK belastede skyldes deres forbrug af NS og alkohol (ligesom hos Korsør og Silkeborg). Nedenfor er det EuropASI composite score, der er vist. Tabel 7.31 EuropASI composite score for Århus/ Jægergårdsgade Alle Indtag Opfølgning n=28 n=20 n=20 p.værdi Fysisk 0,53 0,58 0,66 ns Kriminalitet 0,11 0,15 0,07 ns Stoffer 0,29 0,31 0,34 ns Alkohol 0,23 0,25 0,29 ns Socialt 0,21 0,27 0,12.02 Økonomi 0,96 0,97 1,00 ns Psykisk 0,32 0,39 0,26 (.07) ns Tendensen er den samme som hos Korsør og Silkeborg. Ingen forskel i SK belastningen, men signifikante eller tæt på signifikante reduktioner i belastninger på de sociale og psykiske område. Bevægelserne i BPS-kategorierne ser ud, som vist nedenfor. Tabel 7.32 BPS-bevægelserne for Århus/ Jægergårdsgade Alle Indtag Opfølgning n=28 n=20 n=20 BPS-stabil % 5% 0% BPS-moderat % 30% 40% BPS-specifik % 35% 50% BPS-multi % 30% 10% Effekten er markant. Fra 30% BPS-multi belastede til 10%. 90% er nu placeret i BPS-moderat eller BPS-specifik, hvilket i forhold til tidligere er en positiv udvikling. 133

134 Projekterne Antallet af BPS-specifikke er steget fra syv til 10. Ved indskrivningen var det tre der var særligt fysisk belastede, fire der var psykiske belastede, og nul der var social belastede. Ved opfølgningen er det otte, der er særligt fysisk belastede, én der er psykisk, og én der er særligt social belastet. Tendensen er altså færre psykisk belastede og flere fysisk belastede, hvilket er i overensstemmelse med EuropASI composite score. Igen bør der være mere opmærksomhed på kombinationen alkohol og NS. Når den hollandske 40 % reduktion inddrages ser effekten ud, som vist nedenfor. Tabel % reduktion for de fem SK og BPS variable 40% reduktion Status quo 40% forværring Stoffer 15% 45% 40% Kriminalitet 30% 65% 5% Fysisk 15% 45% 40% Socialt 45% 40% 15% Psykisk 35% 55% 10% Hvad angår stofferne er der faktisk flere, som har haft en 40 % forværring i belastning, end der er metadonmodtagere, som har haft en 40 % reduktion. Der tages som nævnt ikke her stilling til, om der er tale om legale eller illegale stoffer, og klientens subjektive oplevelse af belastning spiller også en vis rolle i udregningen. Det skal også pointeres, at hvis metadonmodtageren går fra intet misbrug af illegale stoffer til et moderat forbrug (f.eks. heroin én enkelt gang om måneden), så når det meget hurtigt op på 40 % forværring. Også i faktoren Fysisk ses der en forværring, hvilket også er i overensstemmelse med EuropASI composite score. Til gengæld ses der en ret klar reduktion i Kriminalitet, Socialt og Psykisk. Reduktionen i Kriminalitet ses også tydeligt i EuropASI composite score. Også i Århus kunne der med fordel være mere fokus på alkoholbelastningen, mens reduktionen i den psykiske og sociale belastning til gengæld er meget positiv. Det er i alt 45 % af klienterne fra Århus/Jægergårdsgade, der oplever en 40% reduktion på mindst én af faktorerne fysisk, psykisk, socialt og kriminalitet, og som samtidig ikke opnår en 40 % forværring på nogle af de samme områder (her er stofferne altså ikke med). Nedenfor er det forandringen af boligforholdene, der er vist. 134

135 Projekterne Tabel 7.34 Boligforhold før og efter for Århus/Jægergårdsgade Alle Ind Opfølgning n=27 n=20 n=20 Selvstændig bolig % 65% 65% Lejet værelse % 14% 0% Familie/venner % 10% 5% Institution % 5% 0% Støttebolig % 0% 10% Herberg/pensionat % 0% 5% Fængsel % 0% 0% Ingen bolig % 10% 0% Andet % 5% 15% Den positive udvikling ses i kraft af færre der ingen bolig har, færre der bor hos familie/venner og færre på lejet værelse (fire personer). Dette er i nogen grad opvejet af, at to bor i støttebolig og én på herberg/pensionat. Der er ikke flere, der har fået en selvstændig bolig (65 %), hvilket er lavt sammenlignet med Korsør og Silkeborg. I den næste tabel er det forandringen i forsørgelsesgrundlag, der er opgjort. Tabel 7.35 Primære indtægtskilde før og efter for Århus/Jægergårdsgade Alle Indtag Opfølgning n=28 n=17 n=17 Aktivering % 10% 0% Kontanthjælp % 25% 5% Førtidspension % 65% 95% Tendensen har klart bevæget sig hen mod førtidspension. På den baggrund kan det undre, at boligforholdene ikke også er blevet mere stabile. 135

136 Projekterne 24 % boede før indskrivningen med stof og/eller alkoholmisbruger. Dette har ikke ændret sig. Nedenfor er effekten af Århus-indsatsen sammenfattende vist i SK+BPS modellen. BPS-belastning Indtag Opfølgning SK-belastning I modellen ser der ikke ud til at være sket den store forandring. Det skyldes bl.a. de forandringer, der er sket er mellem BPS-specifik/multi og SKsvært/multi. Det kan ikke aflæses i tabellen. Men der er som tidligere vist sket en negativ ændring fra SK-moderat til SK-svært, og det kan ses. Sammenfatning Nedenfor er 40 % reduktionen i BPS+Kriminalitet brugt til at illustrere effekten i de enkelte projekter. Projekter Københavns Kommune X-felt Århus Kommune - Jægergårdsgade Århus Amt Silkeborg Vestsjællands Amt Korsør Standard uden væresteder Standard med væresteder N BPS+Kriminalitet 40% reduktion 49% 45% 62,5% 68% 34% 41% Udvidet 93 52% At sammenligne de enkelte projekter vil ikke være relevant, men at sammenligne standard og udvidet er derimod relevant. BPS belastningen er så- 136

137 Projekterne ledes ikke forskellig mellem standard og udvidet, heller ikke kategoriseringen af dem i BPS modellen. BPS+Kriminalitets opgørelsen er anvendt, fordi den kommer nærmest den hollandske metode som der skal fokuseres videre på i næste kapitel. Endelig skal det pointeres, at undersøgelsen har vist, at der i hvert fald findes tre (eller snarere fire grupper af metadonmodtagere. Den første af de fire grupper er 1) opioidafhængige i korttids-metadonbehandling ofte med henblik på videre stoffri behandling, 2) ny-indskrevne opioidafhængige, hvilket ikke betyder, det er første gang, de indskrives, 3) opioidafhængige, som er BPS belastede, og som har været i metadonvedligeholdelse i længere tid og 4) opioidafhængige i metadonvedligeholdelse med dobbeltdiagnose og ofte andre svære fysiske og sociale vanskeligheder. Der bør i indsatsen skelnes stærkt mellem alle fire grupper, men ikke mindst mellem tre af grupperne (grupperne et og to kan i nogen grad lægges sammen). For gruppe et og to s vedkommende bør der i særlig grad være fokus på stoffer, kriminalitet, kontrol (konstruktiv), aktivering af forskellig slags (hvis muligt) med videre. For gruppe tre s vedkommende bør der i særligt grad være fokus på alkoholforbruget, fællesskabet, sagsbehandling, støtte og hjælp til at indgå i almindeligt samvær, til at overholde aftaler med mere (støtte-kontakt-personen/case management). Endelig er vi endnu længere nede på et basisniveau, når der tales om gruppe fire. Her er det etablering af kontakt, tillid, opsøgende arbejde, hjælp til, at klienten får etableret kontakt med omverdenen og overhovedet får interesse for omverdenen, som er i centrum. 137

138

139 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon 8. Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon I juli 2004 kom så det første Cochrane review over behandling med lægeordineret heroin af kronisk heroinafhængige (Ferri & Perucci 2003). 20 undersøgelser af behandling med lægeordineret heroin var tilgængelige, men kun fire af disse opfyldte inklusionskriterierne, som bl.a. bestod i, at der skulle være tale om randomiserede kontrollerede undersøgelser. Disse fire undersøgelser er alle tidligere gennemgået på dansk (Pedersen 2002) og er følgende: 1) Det engelske heroinforsøg (se Hartnoll 1980, Metrebian, et al og 2001) 2) Det schweiziske heroinforsøg (se Pernenger et al. 1998, Satel & Aeschbach 1999). 3) Det hollandske heroinforsøg/injektion (CCBH 2002) 4) Det hollandske heroinforsøg/inhalation (CCBH 2002) Der kunne i Cochrane reviewet ikke gennemføres en egentlig metaanalyse idet interventioner og effektmålene ikke var sammenlignelige. Forfatterne konkluderer, at lægeordineret heroin endnu ikke definitivt kan bestemmes som værende mere effektivt end metadonbehandling, fordi undersøgelserne er usammenlignelige. De anfører samtidig, at de undersøgelser, der favoriserer heroinbehandling kommer fra et land (Holland) med et velorganiseret og omfattende behandlingssystem med nem adgang til en adækvat doseret metadonbehandling. I disse undersøgelser (de to hollandske) var lægeordineret heroin et tilbud til dem, der ikke havde profiteret af metadonbehandling. Det er med andre ord sparsomme konklusioner der kommer ud af dette Cochrane review. I det følgende skal de fire undersøgelser derfor kort gennemgås hver for sig. Det engelske heroinforsøg (Hartnoll 1980) 96 heroinmisbrugere blev vilkårligt fordelt på en gruppe, der blev behandlet med peroral metadon (52), og en gruppe, der blev behandlet med ordineret heroin (44). 25 % af de 96 var kvinder, og gennemsnitsalderen var 23,9 år (fra 18 til 32 år). Aldersfordelingen er et udtryk for, at andelen af ældre heroinmisbrugere på dette tidspunkt uden tvivl var begrænset. Efter 12 måneder var fortsat 74 % af heroin-gruppen i behandling med heroin, mens det samme var tilfældet for 29 % af klienterne fra metadon-gruppen. Dette store frafald i metadongruppen, sammen med flere andre usikkerhe- 139

140 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon der, umuliggør holdbare konklusioner. Et så stort frafald kan desuden ikke generaliseres til andre grupper af heroinmisbrugere i metadonbehandling. En fastholdelse i metadonbehandling på over 80 % er ikke ualmindelig og er også fundet i det herværende danske Metadonprojekt hos de mest belastede metadonmodtagere i vedligeholdelsesbehandling. Problemet med denne undersøgelse kunne højst sandsynligt tilskrives smitten mellem metadon- og heroin-gruppen (mellem kontrol- og eksperiment-gruppe). Det er er et velkendt fænomen 8, som bl.a. kan give sig udtryk i, at de, der oplever, de får den dårligste eller mindst attraktive behandling, forlader behandlingen. Det kan også komme til udtryk ved, at behandlerne giver de klienter, de synes, får den mindst attraktive behandling en eller anden form for kompensation. Begge reaktioner kan ødelægge et eksperiment og er ikke mindst et problem, hvis eksperimentet foregår indenfor samme organisatoriske rammer (evt. på samme misbrugscenter). Problemet med frafald i metadon-gruppen genfindes i McCusker og Davies kvasi-eksperimentelle (ikke-randomiserede) undersøgelse fra klienter var her tilbudt ordineret heroin, mens 39 klienter fik tilbudt peroral metadon. Frafaldet var her på 3,7 % i heroin-gruppen og på 35,9 % i metadon-gruppen. Hvad angår stofmisbrug var de to grupper i forvejen ikke sammenlignelige, et problem der ikke blev mindre af det store frafald i metadongruppen. Der kan heller ikke drages konklusioner på baggrund af denne undersøgelses resultater. Det schweiziske heroinforsøg (Pernenger et al. 1998) En af det schweiziske heroinprojekts delundersøgelser var et randomiseret kontrolleret eksperiment i Geneve. 51 heroinmisbrugere blev udvalgt til eksperimentet, heraf blev de 27 vilkårligt placeret i eksperimentgruppen (ordineret heroin), mens de øvrige 24 blev placeret i kontrolgruppen (metadon). Alle 27 fra heroingruppen deltog i follow-up interviewet, mens det samme var tilfældet for 21 fra metadongruppen. Med andre ord et relativt beskedent frafald 10. De to grupper var ikke signifikant forskellige på en række effekt- og livstidsvariabler. Der er dog tale om en betydeligt yngre gruppe end den hollandske (gennemsnitsalder 31,9 år) og også mindre belastet med færre tidligere stoffri behandlingsforsøg. Heroingruppen opnåede en signifikant større reduktion i sit heroinmisbrug end metadongruppen. Heroingruppen reducerede endvidere i signifikant højere grad end metadongruppen deres psykiske belastninger/emotionelle problemer og sociale 8 Donner, A. & Klar, N., McCusker, C. and Davies, M., Som i det hollandske forsøg blev metadongruppen tilbudt behandling med heroin efter eksperimentperioden på 12 måneder. 140

141 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon belastninger det sidste først og fremmest i kraft af en reduktion i illegale aktiviteter. Der blev ikke fundet forskelle i forhold til bolig- og arbejdsforhold eller fysiske sundhedstilstand. Det første og måske største problem i denne undersøgelse er, at der ikke blev kontrolleret for, hvor mange tilbud af anden karakter de to grupper modtog. Når man samtidig ved, at man i det schweiziske heroinprojekt har brugt fem gange så mange ressourcer på de sociale tilbud til heroingrupperne end på metadonbehandlingen 11, så bliver det meget vanskeligt at gennemskue, hvorvidt det var heroinen, der virkede, eller det var de sociale tilbud, der betingede effekten. Endelig var der tale om en meget lille gruppe med alt for begrænset statistisk power. Det hollandske heroinforsøg injektion (CCBH 2002) Det hollandske heroinforsøg er klart det mest interessante både hvad angår forskningskvalitet og i forhold til målgruppen, som i højere grad er sammenlignelig med den danske målgruppe. Der skal derfor bruges mere plads på beskrivelsen af dette projekt. Det hollandske eksperiment er designet som en traditionel randomiseret kontrolleret undersøgelse. Som eksperimentet fremstår i sin beskrivelse, er der tale om et meget systematisk, velorganiseret og velkoordineret projekt med en central styring og en række tilknyttede sikkerhedsprocedurer, som har sikret en etisk, sundhedsmæssig og juridisk forsvarlig gennemførelse. Nedenfor ses selektionkriterierne for deltagelse i projektet. Selektionskriterier For at kunne deltage i forsøget skulle følgende inklusionskriterier være opfyldt. a) Heroinafhængig i mindst fem år. b) En minimum metadondosis på 50 mg (inhalationseksperimentet) eller 60 mg (injektionsforsøget) i en uafbrudt fire ugers periode indenfor de sidste fem år. c) I det foregående år været registreret i et metadonprogram og i de sidste seks måneder været i regelmæssig kontakt med metadonprogrammet d) Kronisk heroinmisbrug og tidligere behandlet uden succes i metadonvedligeholdelsesprogram. e) Daglig eller næsten daglig brug af illegal heroin f) Dårlig/inadækvat fysisk og/eller psykisk og/eller social funktion. g) Indtagelse af heroinen som intravenøs injektion eller inhalation. h) Mindst 25 år gammel. i) Legal opholdstilladelse eller statsborger i Holland. j) Registreret som bosiddende i byområdet for det aktuelle behandlingscenter i mindst tre år. 11 Satel, SL and Aeschbach, E

142 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon k) Villig og i stand til at deltage i de nødvendige undersøgelsesrunder og i andre procedurer på det aktuelle behandlingscenter. l) Villig til at komme på behandlingscentret mindst tre dage om ugen. m) Villig til at underskrive et informeret samtykke. Der blev formuleret et generelt sæt eksklusions-kriterier, hvorunder de stofmisbrugere, som man skønnede kunne bringe gennemførelsen af eksperimentet i fare, blev kategoriseret. Denne kategorisering blev ikke eksplicit operationaliseret. Til disse hørte bl.a. følgende: a) Stofmisbrugere med svære medicinske, psykiatriske og sociale problemstillinger som kontra-indicerede en deltagelse i eksperimentet. b) Stofmisbrugere med svære medicinske, psykiatriske og sociale problemstillinger, som indebar en risiko for eksperimentets gennemførelse. c) Stofmisbrugere, som har en historie med eksempler på aggressiv adfærd, som forventes at kunne påvirke muligheden for gennemførelse af eksperimentet og/eller andre stofmisbrugeres deltagelse i eksperimentet Hvad angår c) kunne dette bl.a. indikeres ud fra, hvorvidt klienten op til eksperimentets start gentagne gange havde været udelukket fra et metadonprogram som følge af aggressiv adfærd Man forventede, at ovenstående tre eksklusionskriterier ville indbefatte mellem 2-3 % af klienterne i metadonbehandling, med andre ord at 2-3 % af klienter i metadonbehandling er så dårligt fungerende, at man ikke kan forvente, at de kan overholde de grundlæggende krav, der er forbundet med behandling med lægeordineret heroin. Af andre eksklusionskriterier kan nævnes a) graviditet eller vedvarende laktation, b) uvillighed eller på anden måde ikke i stand til at møde op på behandlingscentret til de nødvendige undersøgelsesrunder, c) en forventning om levetid som ikke overstiger eksperimentets varighed, d) et heroinmisbrug som er sekundært til et andet ikke-opiat misbrug, e) uvillighed til at indtage lægeordineret heroin, f) en frivillig periode på mindst to måneder indenfor det sidste år, hvor klienten har været heroinabstinent, g) hvis klienten kræver en oral metadondosis, der overstiger 150 mg, h) klienter, som kræver en dosis, der overstiger 1000 mg heroin pr. dag, i) klienter, som deltager i andre undersøgelser vedr. misbrug/afhængighed eller har deltaget i en sådan undersøgelse indenfor de sidste seks måneder og j) klienter som ikke kan forstå det hollandske sprog. Endelig var det et eksklusionskriterium, at man ikke opfyldte inklusionskriterierne. 142

143 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon Forbruget af stoffer hos de to hollandske grupper ses nedenfor sammenlignet med de danske undersøgelsesdeltagere opdelt i de fire SK-belastninger. Tabel 8.1 Fire grupper af metadonklienter (n=436) sammenlignet med deltagerne i det hollandske eksperiment. Heroin dage (1-30) Kokain dage (1-30) Sedativa dage (1-30) Amfetamin dage (1-30) Illegale aktiviteter dage (1-30) Penge til stoffer Kroner n 1. SK-Stabil SK-Moderat 126 1,9 0,6 0,9 0 2, SK-Svært ,9 0,9 12,2 0,04 4, SK-Multi 67 22,4 9,9 17,5 1,0 13, SK-Multi 12 måneder i metadonbehandling Hollandske injektionseksperiment Hollandske inhalationseksperiment 13/163 17,0 7,4 22,9 0 8, ,9 18,7 19,5 2,0 12, euro ,8 17,4 19,5 2,0 10, euro I tabellen ses de hollandske gruppers SK belastning ved påbegyndelsen af projektet. Sammenlignet med det danske Metadonprojekt svarer gruppen i første omgang på de fleste områder til det, der blev defineret som SK-Multi belastede (uden de alkoholafhængige), men den går alligevel ikke. De SKmultibelastede har således oftest ikke været indskrevet i metadonbehandling det sidste år. En sådan gruppe kan dog konstrueres og ud af de 163, som havde været indskrevet i metadonbehandling i mindst 12 måneder. Ovenstående er den kaldt for 5. og består af 13 af de 163 (8 %). Man kan diskutere om et forbrug af heroin i 17 dage indenfor den sidste måned er indikation nok, men hvis andre opiater tages med, er det faktisk 20 dage den sidste måned. Kokainforbruget kan aldrig komme op på det samme som i Holland, mens forbruget af sedativa til gengæld er højere end i Holland. De 8% kunne altså være en potentiel målgruppe for behandling med lægeordineret heroin i Danmark. Spørgsmålet er så, om de er behandlingsresistente. Det skal der vendes tilbage til. En anden forskel mellem den hollandske og danske population er, at 13,3% af de 174 deltagere i det hollandske injektionseksperiment var hiv-positive. En så høj andel af hiv-positive finder man ikke ved selvrapportering i en dansk population heller ikke blandt behandlingsresistente metadonklienter. Endelig er andelen af mænd i de to hollandske eksperimenter henholdsvis på 82 og 80 %. Andelen af kvinder er med andre ord lav også lavere end vi ville se i en tilsvarende repræsentativ gruppe af danske metadonkli- 143

144 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon enter. Andelen af kvinder er faktisk så lav, at man kan stille spørgsmålstegn ved, om undersøgelsens resultater kan overføres på kvindegruppen, hvilket dog ikke behandles i den aktuelle hollandske rapport. I det følgende skal der primært fokuseres på injektionseksperimentet. Design og forskningsmetode skal ikke videre berøres. Her skal henvises til Pedersen I injektionseksperimentet var der 98 klienter, som fik peroral (indtaget gennem munden) metadon igennem det år, som selve den eksperimentelle periode varede, mens der i gruppe B var 76 klienter, som fik peroral metadon plus heroin i samme periode. Såvel af etiske grunde som af hensyn til eksperimentet var det nødvendigt at tilbyde metadon-alene gruppen heroin+metadon i follow-up perioden. Uden dette tilbud ville metadon-alene gruppen antageligt have fået et forskningsmæssigt uacceptabelt frafald. Metadondosis: Den ordinerede metadondosis blev bestemt af den behandlende læge gennem undersøgelsens kvalifikationsperiode. Det blev tilstræbt, at metadondosis igennem faserne var tilnærmelsesvis den samme som ved starten på eksperimentperioden. Klienterne i injektionseksperimentets metadon-alene gruppe fik i eksperimentperioden i gennemsnit 71 mg metadon pr. dosis, mens heroin+metadon gruppen i gennemsnit fik 60 mg metadon pr. dosis. Heroingruppen fik derudover i gennemsnit 254 mg heroin pr. besøg (549 mg. pr dag). Nogenlunde samme fordeling ses i inhalationseksperimentet. Møde på centret: Klienterne kom i gennemsnit 2,1 gange pr. dag på centret for at indtage deres ordinerede heroin. Dette var tilfældet for såvel injektions- som inhalationsgruppen. Psykosociale tilbud: Klienterne, der fik tilbudt lægeordineret heroin+metadon fik de samme tilbud og den samme mængde af psykosociale tilbud som metadon-alene klienterne. Det psykosociale tilbud var sammenligneligt med det tilbud om psykosocial støtte, der almindeligvis gives i det hollandske metadonprogram (standard psykosocial støtte, treatment as usual ). Alle klienterne havde adgang til en socialarbejder og kunne bruge de eksisterende sociale behandlings- og rådgivningsprogrammer, hvis de ønskede det. Et pilotstudie blev gennemført for at sikre, at de enkelte behandlingsenheder havde den fornødne kapacitet til at tilbyde ekstra social støtte, hvis dette skulle blive aktuelt. Man ønskede med dette at sikre, at 144

145 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon ventelister på psykosocial bistand ikke blev nødvendig, hvis efterspørgslen oversteg forventningerne. Fysiske rammer: Heroinen blev udleveret og indtaget i nyetablerede behandlingsenheder. Hver enhed bestod af en lobby, et venterum, et udleveringsrum, separate injektions- og inhalationsrum, rum for læger, sygeplejersker, socialarbejdere, administrativ stab og forskere. Hertil kommer et specielt sikret rum i hver enhed, hvor medicinen var opbevaret. I gennemsnit var behandlingsenhederne på ca. 300 m 2. De to separate indtagelsesrum (injektion og inhalation) var placeret på hver side af udleveringsrummet, hvorfra personalet gennem sikkerhedsglas kunne overvåge heroinindtagelsen. For at undgå at personalet i udleveringsrummet kom i kontakt med røg fra inhalationsrummet, var der i dette etableret et negativt tryk ved hjælp af et bestemt ventilationssystem. Normering: I alt havde hver enhed i snit tilknyttet 0,6 fta (fuldtidsansat) læge, 1,0 behandlingskoordinator, 7,0 sygeplejersker, 0,6 socialarbejder, 0,5 administrator, 0,1 superviserende farmaceut og 1,5 sikkerhedspersonale. Antallet varierede lidt afhængig af center. På de otte centre var det på hver enkelt center mellem 31 og 49 klienter, som modtog lægeordineret heroin enten til injektion eller inhalation. Derudover var der mellem 24 og 40, som fik metadon-alene i eksperimentperioden, men som efter denne periode skulle tilbydes heroin+metadon i seks måneder. I alt deltog der altså mellem 55 og 82 klienter i eksperimentet fra hvert enkelt af de 8 behandlingssteder (en behandler-klient ratio på omkring 5-10 pr. behandler). Det svarer altså helt til behandler-klient ratioen i Metadonprojektet.. Åbningstider: Hver behandlingsenhed skulle være åben mindst to timer morgen, eftermiddag og aften. Den almindelige åbningstid for heroinindtagelsen var fra 8.30 til 10.30/11.30, fra til 15.00/16.00 og fra til 20.00/ Analyseredskaber: EuropASI (European Addiction Severity Index), MAP- HSS (Maudsley Addiction Profile Health Symptoms Scale), CIDI (Composite International Diagnostic Interview/DSM-IV diagnose), SCL-90 (Symptom Check List) og urinprøver. Resultaterne Effekt blev defineret som mindst 40 % reduktion i belastning (eller 40 % improvement ) på mindst ét af områderne fysisk-, psykiatrisk- og social 145

146 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon belastning. Effekten blev opgjort i antal positivt reagerende (positive responders) fra hver af undersøgelsesgrupperne. En positiv reaktion på behandlingen kunne altså være en klient, som reagerede positivt på ét af de tre områder, men ikke på de øvrige to. En positiv reaktion kunne også være en klient, der reagerede positiv på samtlige tre områder. Til gengæld blev det ikke regnet for en positiv reaktion på behandlingen, hvis klienten forbedrede sig på et af områderne, men forværrede sin belastning på et andet område med 40%. Man kunne identificere tre typer ikke-reagerende klienter (non-responders), henholdsvis dem som forbedrede sig på ét område, men forværrede deres tilstand på et andet område, dem som hverken forbedrede eller forværrede deres tilstand på nogen områder, og endelig dem som forværrede deres tilstand på ét eller flere områder uden at forbedre den på andre områder. I det følgende skal de enkelte resultater gennemgås punktvis. Gennemførelse: Af de 98 metadon-alene klienter fra injektionsforsøget (A) gennemførte 83 (85 %) eksperimentperioden. Af de 76 fra heroin+metadon klienterne (B) gennemførte 55 (72%) eksperimentperioden. De fleste af de klienter, som droppede ud af fra heroin+metadon grupperne (eller aldrig fik startet på eksperimentperioden), måtte forlade projektet ufrivilligt. I denne undersøgelse er det altså helt modsat andre undersøgelser, hvor det største frafald fandtes i metadon-gruppen. Svarprocenter: Inklusive baseline interviewet var der syv måleperioder, hver med to måneders mellemrum. 100 % besvarede baseline interviewet, mens 61,2 % deltog i samtlige seks efterfølgende interviews i metadonalene gruppen (injektionsforsøget), og 76,2 % deltog i samtlige seks efterfølgende interviews i heroin-metadongruppen. 89,8% deltog i det sidste interview ved 12 måneder, mens det samme var tilfældet for 97,4% fra heroin+metadon gruppen. Underrapportering: Inden resultaterne på de enkelte områder gennemgås, skal der nævnes en forskel mellem heroin+metadon gruppernes og metadon-alene gruppernes selvrapportering af kokainmisbrug. Pålideligheden af selvrapporteringen blev undersøgt ved hjælp af urinprøver, som ligeledes kontrolleredes for kokain. I injektionseksperimentet fandt man, at metadonalene klienterne i forhold til urinprøverne underrapporterede med 17,2%, mens heroin+metadon gruppen underrapporterede med 23,9%. Denne forskel var ikke signifikant. Anderledes i inhalationseksperimentet, hvor underrapporteringen for metadon-alene gruppen var 8,8%, mens den var 146

147 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon 24,3% for heroin-metadon gruppen. Der var her tale om en signifikant forskel. Effekten af injektionseksperimentet: I metadon-alene gruppen reagerede 31,6% positivt på behandlingen på ét eller flere områder (fysisk, psykiatrisk, social belastning), mens 56,6 % reagerede tilsvarende positivt i heroin+metadon gruppen (forskel på 25 %). Forskellen var klart statistisk signifikant. Resultatet blev efterprøvet med et worst case scenarie (den mest konservative måde at udregne effekten på). Forskellen på 25 % blev her reduceret til 15%, men var stadig statistisk signifikant. Kriminalitet: I injektionseksperimentet reducerede hele heroin+metadon gruppen deres kriminelle aktiviteter med 75 % i forhold til baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen reducerede deres kriminelle aktiviteter med 25%. Fysiske sundhedstilstand: I injektionseksperimentet forbedrede hele heroin+metadon gruppen deres fysiske belastning med 30 % i forhold til baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen reducerede deres fysiske belastning med 5%. Psykiske symptomer (SCL-90): I injektionseksperimentet forbedrede hele heroin+metadon gruppen deres psykiske symptombelastning med 28 % i forhold til baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen reducerede deres psykiske symptombelastning med 15%. Dage uden personlig kontakt med ikke-misbruger: I injektionseksperimentet forøgede hele heroin+metadon gruppen deres kontakt med ikkemisbrugere med 22 % i forhold til baselineinterviewet. Metadon-alene gruppen forøgede ligeledes deres kontakt med ikke-misbrugere med 22%. Altså ingen forskel. Kokainmisbrug: I injektionseksperimentet reducerede hele heroin+metadon gruppen deres kokainmisbrug med 17 % i forhold til baselineinterviewet (fra 15,5 til 12,8 dage om måneden). Metadon-alene gruppen reducerede deres kokainmisbrug med 14% (fra 18,0 til 15,5 dage om måneden). Altså ikke nogen stor forskel. Effekt på mere end ét område: I injektionseksperimentet reagerede 30,3 % af klienterne fra heroin+metadon gruppen positivt på et af de tre områder (fysisk, psykiatrisk og social belastning), 22,4 % på to af de tre områder, 147

148 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon mens 4,0 % reagerede positivt på alle tre områder. I metadon-alene gruppen var det 26,5%, der reagerede positivt på et af de tre områder, 5,1% på to af tre områder, mens ingen af metadon-alene klienterne reagerede positivt på alle tre områder samtidigt. Heroin+metadon gruppen reagerede med andre ord positivt på behandlingen på flere områder end metadon-alene gruppen. Hvor hurtigt indtræder effekten: I injektionseksperimentet havde 43,4 % af heroin+metadon klienterne reageret positivt to måneder inde i eksperimentperioden. Efter 6 måneder havde igen 43,4 % reageret positivt, efter otte måneder 46,1 %, efter 10 måneder 48,7 % og endelig efter 12 måneder 56,6 %. Med andre ord en hurtigt indtrædende virkning, som gradvist bliver endnu bedre. I metadon-alene gruppen var tallene 18,4 % efter to måneder, 26,5 % efter fire måneder, og herefter stagnerer andelen af positivt reagerende stort set og slutter med de 31,6 % efter 12 måneder. Skadelige sideeffekter under eksperimentet: For at sikre den medicinske sikkerhed ved behandling med lægeordineret heroin blev alvorlige skadelige hændelser (severe adverse events = SAE) registreret. Af hændelser under kategorien SAE kan bl.a. nævnes hændelser, der medfører død, hændelser der er livstruende, hændelser der kræver hospitalsindlæggelse eller forlængelse af hospitalsindlæggelse, og hændelser der afstedkommer en vedvarende signifikant funktionsnedsættelse. Der blev ikke fundet signifikant flere SAE i nogle grupper i forhold til andre. Efter ophør med lægeordineret heroin: Efter 12 måneders eksperiment perioden blev den lægeordinerede behandling med heroin efter aftale afsluttet. To måneder efter dette ophør blev klienterne igen vurderet ud fra de tidligere gennemgåede målemetoder. I injektionseksperimentet var 84,4 % af de klienter, der havde reageret positivt på heroinbehandlingen, faldet tilbage til stort set udgangspunktet ved baseline interviewet. Der er med andre ord tale om en meget ustabil forbedring, som totalt forsvinder på to måneder efter ophør med lægeordineret behandling med heroin+metadon. At lave et sådant eksperiment kræver en høj grad af etik og en høj grad af gennemtænkthed og påpasselighed. Det danske Metadonprojekt Som nævnt kunne der identificeres 13 (8 %), som ved første interview havde været i metadonbehandling i mindst 12 måneder, og som havde en SK belastningsprofil, der kommer i nærheden af den hollandske forsøgsgruppe. Spørgsmålet er så, om de nu også var behandlingsresistente. 10 af de 13 deltog i opfølgningsinterviewet (én er død, to kan der ikke etableres kon- 148

149 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon takt med). De havde halvandet år efter i gennemsnit et forbrug af heroin på 2,6 dage den sidste måned, hvilket på ingen måde er indikation for behandling med lægeordineret heroin. De bruger nu 3650 kr. om måneden på stoffer, og deres illegale aktiviteter er 0,5, dage den sidste måned, hvilket i øvrigt er det samme som i det hollandske injektionseksperiment for dem, som forblev i behandlingen. 50 % af dem har opnået en 40 % belastningsreduktion på mindst ét af områderne fysisk, psykisk, socialt og kriminalitet uden at der ses nogen 40% forværring på samme områder. En enkelt af de 10 har dog stadig et forbrug af heroin i 20 dage den sidste måned. Vedkommende ville kunne defineres som behandlingsresistent, men de andre har gennemgået en positiv udvikling mellem første og andet interview. Man kan også regne det ud på en anden måde ved at tage de, der placerede sig i SK-Multi ved første interview, og som stadig halvandet år efter befinder sig i denne kategori ved andet interview. Der er tale om 67 personer, som befinder sig i SK-Multi ved første interview. De har et forbrug af heroin på mere end 22 dage den sidste måned. Halvandet år efter er to døde og 25 (38 % af de 65 levende) kan enten ikke findes, eller det lykkedes ikke at lave en aftale med dem. Af de øvrige 40 var én fortsat placeret i kategorien SK-Multi. Af de øvrige 39 var 17 blevet stabile. 11 var moderate, og 11 var placeret i SK-Svært. Den ene tilbageværende ser ud til virkelig at kunne kategoriseres blandt de behandlingsresistente (har stadig et forbrug af heroin 29 dage og kokain 10 dage). Man kunne måske forestille sig, at de, der stadig befinder sig i SK-Svært, også var behandlingsresistente, men deres forbrug af heroin er nede på fem dage om måneden i gennemsnit, og de tilhører derfor ikke en målgruppe der bør behandles med heroin. Det mest interessante er måske i virkeligheden det ret store frafald i denne gruppe. Der er således god grund til at tro, at en stor andel af de 25 (38 %) er faldet tilbage i et massivt heroinforbrug, og at det måske er denne gruppe, der er den mest relevante målgruppe for et tilbud om lægeordineret heroin. Det skal dog fremhæves, at heller ikke denne gruppe var det hollandske forsøgs målgruppe. Her skulle de som nævnt have været indskrevet i metadonbehandling i mindst ét år, hvilket denne gruppe på 25 ikke har. En tredje måde at regne belastning ud er ved at se, hvor mange der placerer sig i SK+BPS Multi ved første interview og stadig er at finde i denne gruppe ved andet interview halvandet år efter. 126 af de 436, der deltager i undersøgelsen, placerer sig i SK+BPS Multi ved første interview, svarende til 29%. Det er en gruppe med et stort forbrug af stoffer, mange illegale aktivi- 149

150 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon teter og samtidig stærkt fysisk, psykisk og/eller socialt belastet. 19 er fortsat SK+BPS Multi halvandet år efter. Ved opfølgningsinterviewet er syv døde (5,6 %), mens 37 andre ikke deltager i interviewet (32 %). Af de resterende 82 tilbageværende, som deltager i både første og andet interview, placerer 19 sig fortsat i kategorien SK+BPS belastede. Deres belastningsprofil ser ud som vist nedenfor. Tabel kronisk svært belastede metadonmodtagere Indtag Opfølgning n=19 n=19 Alder interview 37,9 år Kvinder 37% Heroin 8 7 NS Kokain 2 4 Amfetamin 0 0 kr narko Illegalt dage 3 5 Depression 63% 53% Angst 53% 68% Hallucinationer 5% 5% Voldelig adfærd 26% 26% Selvmordstanker 37% 32% Leverbetændelse 83% Fysiske problemer/dage Konflkter familie/dage 6 9 Konfliker andet netværk/dage 4 5 Bor med alko/stof misbruger 21% 16% Fysisk overgrebet alle 50% Seksuelt overgrebet/kvinder 71% Som det ses, er der tale om meget svært belastet gruppe på 19 metadonmodtagere (6 % af 296), som på de fleste områder har brug for hjælp. Hvis de døde inddrages, og de, der ikke kunne skabes kontakt med, så er gruppen uden tvivl større. Til gengæld er det kun seks af dem, der hører til potentielle modtagere af lægeordineret heroin. De øvrige har et forbrug af heroin (eller andre opiater) på mellem nul og fem dage. Det ville være lidt underligt at begynde at behandle en gruppe der har et opiatforbrug på mellem nul og fem dage om måneden med en kombination af metadon og heroin. Her er det andre strategier, der skal til. Medicin hjælper ikke på alt. En sidste måde kunne være blot at kræve, at der såvel ved første som andet interview havde været et forbrug af illegale opiater på mindst 10 dage de 150

151 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon sidste 30 dage. 165 af de 436 opfylder kravet ved første interview, men mange af dem er ny-indskrevne. Halvandet år efter er 6% døde, 68 % af de resterende interviewet og heraf opfylder 17 kravet, altså 6%. Deres profil ser ud, som vist nedenfor. Tabel metadonmodtagere med et stort forbrug af opiater ved såvel første som andet interview Indtag Opfølgning n=17 n=17 Alder første interview 35,3 år Kvinder 41% Opioider NS 5 2 CC 3 4 THC Injektion/30 dage Kr narko kr kr Illegalt - hovedindtægt 41% 53% Illegale aktiviteter/30 dage 6 11 Selvmordstanker/30 dage 24% 24% Leverbetændelse 83% Fysiske problemer/30 dage 9 14 Der er, som det ses, tale om en massivt belastet gruppe som består af ca. 6 % af de indskrevne metadonmodtagere. Der kan regnes på mange forskellige måder, men det er selvfølgelig de samme klienter, der, med enkelte undtagelser, placerer sig i kategorien af behandlingsresistente, uanset hvilken udregningsmåde der anvendes. Generelt er det mellem 5-8 % af de personer, der er i metadonvedligeholdelse, der næsten (og kun næsten) kan leve op til de hollandske kriterier, og man kan diskutere, om de så også er behandlingsresistente. Selvom de ved første og andet interview er stærkt belastede, er der ingen, der siger, de også vil være det ét år efter. Det viser netop opgørelsen over de 13, der var SK-multi belastede ved første interview, selvom de havde været i metadonbehandling i mindst 12 måneder, men som ikke var tilnærmelsesvis så belastede halvandet år efter. Spørgsmålet er derfor, om ikke en mere målrettet indsats og mere opmærksomhed på netop denne gruppe kunne være lige så effektiv som behandling med lægeordineret heroin. I virkeligheden er det nok dem, der har forladt behandlingen, som der er grund til at være mest bekymret for, men det er en gruppe, hvor effekten af evt. behandling med lægeordineret heroin ikke kendes. Heller ikke det hollandske eksperiment inkluderer denne gruppe. 151

152 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon Endelig skal det fremhæves, at udvidet psykosocial ikke er hverken bedre eller dårligere end standardbehandlingen til at reducere SK belastningen for dem, der har været indskrevet i metadonbehandling i mindst 12 måneder. Det hænger som tidligere nævnt sammen med, at SK belastningen i særlig grad påvirkes af den medicinske behandling og derfor ikke umiddelbart har meget at gøre med, om den psykosociale indsats er udvidet eller standard/minimal. Den psykosociale indsats betyder noget for reduktion af psykosociale problemer, og sammenblandingen i det hollandske forsøg af social belastning og kriminalitet (hvor det sidste almindeligvis er meget stærkt knyttet til stofforbruget) synes ikke hensigtsmæssig. Konklusion: Det er SK belastningen, der indikerer relevansen for et tilbud om lægeordineret heroin. SK belastningen er en ustabil form for belastning, og det synes ikke at være nogen holdbar kategorisering at tale om behandlingsresistens på dette område. Dette ses bl.a. ved følgende kategorisering: ca. 8 % af dem, der har været i metadonbehandling i mindst 12 måneder, synes at kunne opfylde de hollandske inklusionskriterier for et tilbud om behandling med lægeordineret heroin. Der er dog på ingen måde tale om en behandlingsresistent gruppe. Ved opfølgningsinterviewet halvandet år senere er det dog kun én, der stadig opfylder det hollandske inklusionskriterie. Man kan derudover forestille sig, at de, der har forladt behandlingen (og som der ikke kan skabes kontakt med), og de, der dør, kunne have profiteret af behandling med lægeordineret heroin. Uanset hvilken udregningsmetode er det mellem 5-8 %, der umiddelbart kan opfylde inklusionskriteriet for behandling med lægeordineret heroin. Det ville svare til mellem 200 og 300 af de mest belastede heroinafhængige i Danmark. Om de så også er SK behandlingsresistente er tvivlsomt, eftersom denne tilstand som nævnt er ustabil. Til gengæld har mange svære psykiske og sociale problemer, som de har brug for at få hjælp til at reducere. Derudover har mange af dem meget svære fysiske problemer, og ét af de bedste argumenter for at kunne ordinere heroin er i virkeligheden reduktion af fysiske problemer. Den klassiske metadonbehandling reducerer ikke den fysiske belastning, snarere tværtimod. Om det er heroinens særlige effekt herunder den smertelindrende effekt der har en positiv effekt vides ikke. Metadon burde vel også have en smertelindrende effekt, men ikke desto mindre er det måske reduktionen i fysisk belastning, som er mest udpræget i det hollandske forsøg, og som ikke kan opnås med psykosocial intervention. 152

153 Substitutionsbehandling: Heroin versus metadon Det skal i øvrigt her problematiseres, at man i den hollandske undersøgelse blander reduktion i social belastning sammen med kriminalitet. De to har ikke nødvendigvis meget med hinanden at gøre. At etablere et så omfattende behandlingssystem, som man i tilknytning til heroinforsøget, har gjort i Holland, ville være så omkostningsfuldt, at det ikke vil stå mål med fordelen. Man kunne selvfølgelig indføre kombinationen af metadon og heroin (som det gøres i Holland) som en generel behandlingsmetode, der tilbydes til alle i metadonvedligeholdelsesbehandling, men det ville være underligt at ordinere heroin plus metadon til en gruppe af mennesker, der i gennemsnit har et forbrug af heroin på tre dage om måneden. 153

154

155 Sammenfatning 9. Sammenfatning Dette kapitel er en sammenfatning opdelt i tre afsnit. Først (afsnit 9.1) gives der en mere generel sammenfatning af Metadonprojektets resultater. Derefter vil der i afsnit 9.2 blive fokuseret på programmet. Almindeligvis inddrages der ikke ny litteratur i sammenfatningen, men her skal der gøres en undtagelse. I afsnit 9.2 inddrages således Ball & Ross ældre (1991), men klassiske undersøgelse, af hvilke programvariable der synes at have en afgørende rolle for behandlingens effekt. Rapporten afsluttes med et afsnit 9.3, som indeholder 20 anbefalinger. 9.1 En generel sammenfatning. Om metadonbehandlingens og den psykosociale indsats effektivitet 436 opiatafhængige i metadonbehandling deltog i denne multicenterundersøgelser, som helt primært har interviewet klienter fra 10 behandlingscentre beliggende i Københavns Amt og Københavns Kommune, Fyns Amt, Århus Kommune og Århus Amt, Vestsjællands Amt og Fredericia Kommune. I kapitel 2 beskrives gruppen på de 436 metadonmodtagere, som skønnes at være repræsentativ hvad angår køn, alder, stofforbrug og også i rimelig grad hvad angår bolig- og forsørgelsesforhold, når dette sammenlignes med de metadonmodtagere, der i Sundhedsstyrelsens database defineres som værende i ambulant metadonbehandling. Hvad angår stofforbrug, går analysen ud fra at de metadonmodtagere der er registreret i Sundhedsstyrelses database, for langt de flestes vedkommende er blevet interviewet på et tidspunkt, hvor de havde været i metadonbehandling i mindst én måned. I kapitel 3 defineres heroinafhængighed. Denne definition skal senere anvendes, blandt flere, til at vurdere effekten af indsatsen. I kapitel 4 beskrives i alt fire dimensioner, som vil være genstand for effektanalysen. Disse benævnes henholdsvis Stof-Kriminalitets dimensionen (SK-domensionen), Bio-Psyko-Sociale dimension (BPS-dimensionen), Økonomi-Beskæftigelses dimensionen (ØB) og Alkohol dimensionen (Adimensionen). Disse identificeres ved at faktoranalysere de 436 deltageres EuropASI belastningsscore (composite score). I kapitel 5 er der fokus på den medicinske behandling og dennes påvirkning af helt primært SK belastningen. Først gennemgås en række internationale 155

156 Sammenfatning undersøgelser af effekten af metadonbehandling. Derefter præsenteres resultaterne fra det danske metadonprojekt. Først udtrækkes en gruppe på 75 metadonmodtagere, der defineres som ny-indskrevne, hvilket ikke betyder, det nødvendigvis er første gang, de er i metadonbehandling (men det er første gang i denne omgang). Her vises det først, at denne gruppe i stærk signifikant grad reducerer deres SKbelastning. Senere i næste kapitel vises det, at de til gengæld ikke reducerer deres BPS belastning. Hvad angår B (det fysiske) ses der tværtimod den modsatte bevægelse). Reduktionen i SK-belastningen er ses udtrykt mere konkret ved, at heroinforbruget reduceres fra dage om måneden til 2-3 dage om måneden, injektion som indtagelsesmåde reduceres fra 8 dage om måneden til 1-2 dage om måneden og illegale aktiviteter fra dage om måneden til 3 dage om måneden. Der ses også mindre, men alligevel signifikante, reduktioner i forbruget af nerve-/sovemedicin, kokain og cannabis. Gruppen, der ved første interview allerede havde været i metadonbehandling i mindst 30 dage (n=180), ændrede derimod ikke meget deres forbrug af stoffer i de halvandet år, der gik mellem første og andet interview. Der var således ingen signifikante forskelle at finde, dog blev forbruget af heroin reduceret yderligere fra fire dage om måneden til to dage om måneden. De ændrede derfor heller ikke deres illegale aktiviteter, som dog i forvejen var lav (tre dage). De 75, der var ny-indskrevet ved første interview, lignede i forbrugs og kriminalitetsmønster 1½ år efter (ved andet interview) fuldstændigt den gruppe, som havde været indskrevet i mindst 30 dage ved første interview (også her målt ved anden interview). De to grupper undersøges herefter for, i hvor høj grad de bevæger sig mellem de fire kategorier SK-Multi belastede, SK-Svært belastede, SK- Moderat belastede og SK-Stabile. Et overordnet resultat og en anden måde at beskrive effekt på er, at af de 296, der blev interviewet to gange, kunne 9 % ved første interview ikke kategoriseres som stof/alkoholmisbrugere. Ved andet interview var dette steget til 27%. For definitionen af misbrug se kapitel 3. Efter denne gennemgang af effekt præsenteres en figur, som viser, hvor hurtigt forandringen finder sted, og det konkluderes, at den største del af forandringen foregår næsten øjeblikkelig (eller i hvert fald inden for de første 1-3 måneder) for herefter det næste år at vise en svagt reducerende tendens hen imod de ca. 2-3 dage med heroinforbrug om måneden. Det konkluderes slutteligt, at Stof-Kriminalitets (SK) dimensionen i særlig grad synes påvirkelig af metadonbehandlingen i sig selv. Det betyder ikke, at SK-belastningen er fuldstændig uafhængig af den psykosociale indsats. Slet ingen psykosocial støtte har i internationale undersøgelser vist 156

157 Sammenfatning sig, at kunne have en direkte skadelig effekt (McLellan 1993), men man kan se reduktioner i stof- og kriminalitetsbelastningen med forholdsvis begrænsede psykosociale indsatser. Kapitel 6 indledes med en gennemgang af international forskning, der fokuserer på den psykosociale indsats givet til personer i metadonbehandling. Det konkluderes, at det, man i udenlandske (læs: amerikanske) undersøgelser anser som standardbehandling, er at betragte som udvidet psykosocial indsats i en dansk sammenhæng. Udvidet psykosocial indsats i et amerikansk perspektiv er derimod nærmest at betragte som, hvad vi ville kalde for dagbehandling (eller tæt på). I de amerikanske undersøgelser har man fundet, at standardbehandling (dansk udvidet) i høj grad er mere behandlingsmæssigt effektiv end, hvad man definerer som minimal behandling (dansk standardbehandling), og det er samtidig i høj grad kost-effektivt,. Amerikansk udvidet psykosocial indsats (dansk dagbehandling) kan være behandlingsmæssigt endnu mere effektiv, men ser ikke ud til at være kost-effektiv. Herefter sættes fokus på det danske Metadonprojekt. Der konstrueres fire grupper, henholdsvis a) en udvidet indsats gruppe (UDV), som består af 137 metadonmodtagere, b) en standard indsats gruppe (STD-G), som består af i alt 299 metadonmodtagere, som deltager i undersøgelsen og som modtager et standardtilbud og c) en standard gruppe, som er sammenlignelig med udvidet gruppen hvad angår køn, alder, svarprocent (opfølgning), tid i metadonbehandling, retention og belastning på samtlige EuropASI composite scores (STD-V). Denne gruppe består af 177 metadonmodtagere. Endelig konstrueres der en gruppe d) som består af 126 fra UDV gruppen, men hvor hver anden alkoholafhængig er taget ud. Dette skyldes, at der er flere alkoholafhængige i UDV gruppen, og det var den eneste måde at konstruere en gruppe der kunne sammenlignes med STD-V. I nedenstående tabel ses data for svarprocenter og antal døde for forskellige grupper. 157

158 Sammenfatning Tabel 9.1 Svarprocenter og antal døde for forskellige grupper Første Andet Indskre- Inde: ikke-interv. Svar% Inter- Inter- vet op- Inde% regnes for ude døde % levende view view Døde følgning (4:2) 4:(1-3) (3:1) 2:(1-3) a) UDV % 66% 4,4% 77% b) STD-G % 51% 6,4% 70% c) STD-V % 59% 6,8% 72% d) UDV-korrig % 65% 4,0% 77% I kolonne 1 står der, at 137 blev interviewet første gang fra UDV gruppens fire projekter, mens 299 blev interviewet første gang for STD-G gruppen, hvilke inkluderer alle, der har modtaget, hvad der er blevet defineret som standardbehandling. For UDV-korrig. gruppen (fratrukket hver anden alkoholafhængige) og STD-V gruppen (intet værested og ingen under 24 år) var det henholdsvis 126 og 177, der blev interviewet første gang. I kolonne 2 ses det, hvor mange af dem, der blev interviewet første gang, som også blev interviewet anden gang. I kolonne 8 er svarprocenten regnet ud for de forskellige grupper, når andelen af døde var fratrukket (kolonne 2:(1-3)). I kolonne 4 står der, hvor mange der stadig var indskrevet i metadonbehandling ved opfølgning, og dette er omregnet i procent i kolonne 5. Hvis de, som ikke kunne opspores/ikke ønskede at deltage, alle regnes for udskrevet, så bliver retentionen som vist i kolonne 6. Endelig ses det i kolonne 7, hvor mange der er døde i de forskellige grupper. Dette er for halvandet år (ingen forskel mellem UDV (17,1 måned) og STD-V (18,3 måned), hvilket svarer til 2,9% døde pr. år i UDV gruppen og 4,3% døde pr. år i STD-V gruppen. Forskellen er ikke signifikant. Heller ikke, hvis det er hele STD-G, der inddrages, er forskellen signifikant, men der er dog tale om en forskel, der må vække eftertanke. UDV adskiller sig, hvad den psykosociale indsats angår, på en række punkter, her skal blot opsummeres, at UDV a) har en højere behandler-klient ratio, eksplicit anvender case management/støttekontaktperson-funktion, har værested tilknyttet, har kontakt med flere metadonmodtagere, har skriftligt dokumenteret flere samtaler og anvender ikke urinkontrol. Den udvidede (UDV) indsats viser sig ikke at have bedre effekt på SKbelastningen end STD-V indsatsen. Derimod ses der i den UDV indsats en signifikant reducerende effekt på den psykiske og sociale belastning, hvilket ikke er tilfældet i STD-V indsatsen. Hvad angår den psykiske belast- 158

159 Sammenfatning ning reducerer UDV indsatsen denne i signifikant højere grad en STD-V indsatsen (p.01). Denne reduktion i psykisk belastning kommer mere konkret til udtryk bl.a. ved, at 18 % af STD-V metadonmodtagerne ved første interview havde selvmordstanker. Ved opfølgningsinterviewet var det stadig 14 %, der havde selvmordstanker. For UDV gruppen var det 25 %, der havde selvmordstanker ved første interview, mens dette var faldet til 6 % ved opfølgningsinterviewet. Dette er meget illustrerende for forskellen på de to grupper ved opfølgningsinterviewet. Der introduceres her en måde at måle effekt på, som er inspireret fra de hollandske heroinforsøg. Her forlangte man en forbedring på 40 % for, at der kunne tales om effekt på områderne fysisk, psykisk og socialt. Samtidig måtte man ikke have et tilsvarende 40 % tilbagefald på noget andet område, hvis man generelt skulle acceptere, der var tale om en succesfuld behandling. Det skal her fremhæves, at hollænderne ikke uproblematisk placerede kriminalitet under social belastning. Den sociale forbedring, man således finder i det hollandske forsøg, er helt overvejende et produkt af lavere kriminalitet (SK belastning). Når BPS-variablene inddrages, som de er defineret i Danmark, så ses der en reduktion i belastning hos 45 % af metadonmodtagerne fra UDV og 27 % fra STD-V gruppen (p.007). Hvis vi sammenlægger variablerne fysisk, psykisk, socialt og kriminalitet (som de faktisk gør i det hollandske heroinforsøg), så får vi, at i alt 52 % af metadonmodtagerne fra UDV gruppen opnår en 40 % reduktion i belastning på ét eller flere områder uden at der er sket en 40 % forværring på nogle af de samme områder. Det samme gælder for 34 % af STD-V metadonmodtagerne. Forskellen er statistisk signifikant (p.01). En tredje måde at måle effekt på er ved at inddele metadonmodtagerne i fire kategorier af BPS belastning henholdsvis BPS-Multi, BPS-Specifik, BPS-Moderat og BPS-Lav. Metadonmodtagerne i UDV gruppen reducerer i signifikant højere grad andelen af personer, der kunne placeres i BPS- Multi, end det er tilfældet for metadonmodtagerne i STD gruppen (p.01). Det skal fremhæves, at effekten ikke indbefatter reduktion i oplevede fysiske problemer. Tendensen er tværtimod, at de forværres. Dette gælder for såvel UDV og STD-V. Boligforholdene forbedres betydeligt for såvel STD-V som UDV. Der er ingen signifikante forskelle. 159

160 Sammenfatning Der er ingen signifikante forskelle i udviklingen af forsørgelsesgrundlag for UDV og STD-V. F. Der er en tendens til, at flere får førtidspension, og så ser det ud til, at flere fra UDV gruppen var afhængige af deres families indtægt ved i første interview. Dette billede er vendt ved andet interview, således at dette meget mindre er tilfældet for UDV gruppen end ved første interview, mens det har haft en stigende tendens i STD-V gruppen. Der var signifikant flere i STD-G gruppen, som boede samme med stofmisbruger ved første interview, end det var tilfældet i UDV gruppen. Ved opfølgningen er der ikke nogen forskel mellem dem. I kapitel 7 opstilles der først en model, hvor SK belastningen kombineres med BPS belastningen i en model, der ser ud som vist nedenfor. Måden, modellen anvendes på, kan ses nedenfor. BPS-belastning Indtag BPS-belastning Opfølgning BPS 7 38 MULTI STABIL 5 50 SK SK-belastning SK-belastning Model 9.1 SK+BPS effekten for de ny-indskrevne, der deltager i såvel første som andet interview, og som er i metadonbehandling ved begge interviews (N=44) Ovenstående viser SK+BPS effekten for 44 ny-indskrevne, som også ved opfølgningen var i metadonbehandling. Der skelnes mellem fire kategorier den stabile, den SK belastede, den BPS belastede og den Multi belastede. Som det ses, er der 5 %, som var Stabile ved første interview, mens dette er blevet til 48% ved opfølgningen I det følgende gennemgås de fire UDV projekter bl.a. ud fra ovenstående model. De fire projekter er som udgangspunkt vidt forskellige, med Silkeborg som det projekt, der klart har de mest belastede metadonmodtagere indskrevet, med X-Felt som et typisk SK-center, der er kendetegnet ved at have en del indskrevet som er mindre BPS belastede, flere yngre mænd og 160

161 Sammenfatning en større andel, som fortsætter i stoffri behandling. Korsør og Århus/Jægergårdsgade placerer sig mellem disse to, med Korsør som dey, der har de mest belastede som udgangspunkt. X-Felt: 71 blev interviewet første gang og 51 anden gang. 2 var i mellemtiden døde. Det giver en svarprocent, når der ses bort fra de døde, på 74 %. 13 af de 51 er ved opfølgningsinterviewet ikke mere i metadonbehandling (25 %), og derudover deltog 18 ikke i opfølgningsinterviewet. Fem af de 71 klienterne, der deltog i første interview på X-Felt, var alkoholafhængige (7 %). Ved opfølgningen var det fire af de 51, der var alkoholafhængige (7,8 %). På X-Felt oplever 49 % af klienterne en 40 % reduktion på mindst én af faktorerne fysisk, psykisk, socialt og kriminalitet, og derudover ses der en klar forbedring i boligforhold. Korsør: 30 blev interviewet første gang og 22 anden gang. Én er i mellemtiden død, hvilket giver en besvarelsesprocent på 76 %. Alle 30, der blev interviewet første gang, havde været i metadonbehandling i mindst 30 dage og ved opfølgning var de 22, der blev interviewet stadig i metadonbehandling. Derudover er der syv, som ikke ville interviewes anden gang, eller som ikke kunne opspores. Ikke mindre end 10 af de 30 fra Korsør kan betragtes som alkoholafhængige ved første interview (33 %). Ved opfølgningen var det seks af de 22, der deltog i andet interview, som var afhængige af alkohol (27 %). I alt 68 % af klienterne fra Korsør oplever en 40 % reduktion på mindst én af faktorerne fysisk, psykisk, socialt og kriminalitet og opnår samtidig ikke en 40 % forværring på nogle af de samme områder. Også i Korsør opnås der en forbedring i boligforholdene. Silkeborg: Fra Silkeborg deltog otte i undersøgelsen, og otte blev interviewet såvel første som anden gang. Alle otte var under hele undersøgelsen i metadonbehandling. Én døde kort efter andet interview. Tre af de 8 Silkeborgdeltagere kunne betragtes som alkoholafhængige ved første interview (38 %). Ved andet interview var det to af de otte (25%). Det er i alt 62,5 % af klienterne fra Silkeborg, der oplevede en 40 % reduktion på mindst én af faktorerne fysisk, psykisk, socialt og kriminalitet og som samtidig ikke opnår en 40% forværring på nogle af de samme områder. Boligforholdene kan ikke forbedres de var i forvejen 100 % stabile. Forsørgelsesforholdene var yderligere stabiliseret. 161

162 Sammenfatning Århus/Jægergårdsgade: 28 blev interviewet indenfor indtagsperioden, og 20 af disse blev geninterviewet ca. halvandet år efter. To var i mellemtiden døde. Med 20 ud af 26 mulige er besvarelsesprocenten er således 77 %. Én af de 20, der blev geninterviewet, er ikke mere i metadonbehandling ved opfølgningsinterviewet. Af de 28, der gennemførte første interview, var otte alkoholafhængige (29%). Ved opfølgningen er det 6 af de 20 (30 %). Det er i alt 45 % af klienterne fra Århus/Jægergårdsgade, der oplever en 40 % reduktion på mindst én af faktorerne fysisk, psykisk, socialt og kriminalitet, og som samtidig ikke opnår en 40,% forværring på nogle af de samme områder. Det konkluderes slutteligt, at det ikke vil være relevant at sammenligne de enkelte projekter. Det fremhæves endvidere, at undersøgelsen har vist, at der i hvert fald findes tre (eller snarere fire) grupper af metadonmodtagere. Den første af de fire grupper er 1) opioidafhængige i korttidsmetadonbehandling ofte med henblik på videre stoffri behandling, 2) nyindskrevne opioidafhængige, hvilket ikke betyder, det er første gang, de indskrives, 3) opioidafhængige, som er BPS belastede, og som har været i metadonvedligeholdelse i længere tid og 4) opioidafhængige i metadonvedligeholdelse med dobbeltdiagnose og ofte andre svære fysiske og sociale vanskeligheder. Endelig skal det pointeres, at andelen af alkoholafhængige hverken er steget eller faldet i nogle af projekterne. Det kan kun konstateres, at andelen af alkoholafhængige blandt de mest belastede opioidafhængige er endog meget høj antageligt omkring en tredjedel. Det indikerer, at man behandlingsmæssigt ikke alene kan have fokus på de illegale stoffer. Endelig forholdes det danske Metadonprojekt i kapitel 8 til det hollandske heroinforsøg. Det konkluderes, at det er SK belastningen, der indikerer relevansen for et tilbud om lægeordineret heroin. SK belastningen er en ustabil form for belastning, og det synes ikke at være nogen holdbar kategorisering at tale om behandlingsresistens på dette område. Dette ses bl.a. ved følgende opgørelse: Ca. 8 % af de der har været i metadonbehandling i mindst 12 måneder, synes at kunne opfylde de hollandske inklusionskriterier for et tilbud om behandling med lægeordineret heroin. Der er dog på ingen måde tale om en behandlingsresistent gruppe. Ved opfølgningsinterviewet halvandet år senere er det dog kun én, der stadig opfylder det hollandske inklusionskriterium. Man kan derudover forestille sig, at de, der har forladt behandlin- 162

163 Sammenfatning gen (og som der ikke kan skabes kontakt med), og de, der døde, kunne have profiteret af behandling med lægeordineret heroin. Uanset hvilken udregningsmetode er det mellem 5-8 %, der umiddelbart kan opfylde inklusionskriteriet for behandling med lægeordineret heroin. Det ville svare til mellem 200 og 300 af de mest belastede heroinafhængige i Danmark. Om de så også er SK behandlingsresistente er ret så tvivlsomt, eftersom denne tilstand som nævnt er ustabil. Det problematiseres i øvrigt, at man i den hollandske undersøgelse blander reduktion i social belastning sammen med kriminalitet. De to har ikke nødvendigvis meget med hinanden at gøre, og hele den effekt, der opnås på det sociale områder, synes i den hollandske undersøgelse at måtte tilskrives reduktion i illegale aktiviteter, hvilket kan være misvisende. 9.2 Den effektive metadonbehandling. Om det effektive program Tilbage i 1991 udgav Ball og Ross en siden meget citeret bog med titlen The effectiveness of methadone maintenance treatment 12. Senere undersøgelser med fokus på programmets betydning for effekten har ofte inddraget Ball & Ross i deres forståelsesgrundlag. I det følgende skal den del af Ball & Ross undersøgelse, som fokuserede på programmet, kort præsenteres. I en undersøgelse af 633 metadonmodtagere i vedligeholdelsesbehandling på seks centre opstillede Ball & Ross indledningsvist 25 variable som de seks centres programmer blev analyseret ud fra. Nogle af de 25 variable er vurderet eller målt ud fra metoder, som ikke skal præsenteres her. Der henvises til Ball & Ross bog fra De 25 variable var følgende: 1. Procentvis andel af klienter set af socialfaglige behandlere individuelt eller i gruppe 2. En overordnet vurdering af rådgivningen/vejledningen, der gives 3. Registrering af manglende medicinsk behandling på grund af udeblivelser 4. Procentvis andel af klienterne behandlet af sundhedsfaglige behandlere pr. uge 5. Overordnet kvalitet af den medicinske behandling 6. Procentvis andel af klienter der afgiver urinprøver pr. uge 12 Se også Magura et al s. (1999) senere forsøg på at validere Ball & Ross undersøgelse.. 163

164 Sammenfatning 7. Antal socialfaglige behandlere målt i fuldtidsstillinger 8. Socialfaglige behandleres anciennitet i programmet 9. De socialfaglige behandleres flow (turn over) 10. Vurdering af de socialfaglige behandleres værdier/moral 11. Antal sundhedsfaglige behandlere målt i fuldtidsstillinger 12. De sundhedsfaglige behandleres anciennitet i programmet (herunder erfaring med metadonbehandling) 13. Antal ansatte i metadonudleveringen målt i fuldtidsstillinger 14. Lederens anciennitet indenfor arbejdsområdet 15. Lederens erfaring med ledelse af denne slags programmer 16. Lederens direkte involvering i behandlingen af metadonmodtagerne 17. En overordnet vurdering af lederens effektivitet 18. Måling af den administrative effektivitet 19. En vurdering af journaler og anden skriftlig dokumentation 20. Sikkerhed på centrene 21. Koordinering af behandlingstiltag 22. En vurdering af faciliteter 23. Medicinsk orientering 24. Orienteret mod rehabilitering 25. Orienteret mod en langsigtet vedligeholdelsesbehandling. Det er ikke mange af disse punkter, som ikke er særdeles relevante også i dag, selvom undersøgelsen blev gennemført i 80 erne. Ved hjælp af en faktoranalyse blev der identificeret fem domæner, benævnt henholdsvis 1) rådgivning, ledelse og politikker, 2) administration og erfaring/anciennitet, 3) faciliteter og medarbejdere, 4) den medicinske behandling og 5) minimal. Den sidste kategori 5 var et udtryk for en lav score i alle de relevante variable, og den kunne knyttes til lav behandlingseffekt hos metadonmodtagerne. Dette domæne skal ikke yderlige kommenteres. I det følgende er det alene de domæner, der kunne knyttes til en positiv effekt der skal beskrives. 1) Rådgivning, ledelse og politikker (kaldet COUNS-DIR-POL) Dette domæne henviser til høj score i de tre service variable 1, 2, 3; til alle fire ledelsesvariable (14, 15, 16, 17) og til variabel 21 (koordinering af behandlingstiltag). Dertil kommer høj score i de to variable 24 og 25 orientering mod rehabilitering og langsigtet vedligeholdelsesbehandling. Et center, der scorede højt i dette domæne, havde mest kontakt til klienterne så oftest klienterne, den rådgivning de gav var adækvat, og de havde få udeblivelser fra den medicinske behandling. Dertil kom de havde en er- 164

165 Sammenfatning faren dygtig leder, der involverede sig i selve behandlingen, de var gode til at koordinere de forskellige behandlingstiltag, og så var de orienteret mod rehabilitering og langsigtet vedligeholdelsesbehandling. 2) Den medicinske behandling (MED) Dette domæne er meget i familie med COUNS-DIR-POL domænet og er primært bygget op omkring de to variable 3 og 4 (registrering af og kvaliteten af den medicinske behandling). Domænet kunne også knyttes til den overordnede vurdering af rådgivningen (2). Den behandlingseffektive dimension, bestod altså af domænerne COUN- DIR-POL og MED og følgende variable: 1,2,3,4,5,12,15,16,17,21,24 og 25. Det vil altså være meget hensigtsmæssigt at vurdere sit center ud fra disse 12 variable, hvis man er interesseret i at opnå maksimal effekt. Urinkontrollerne kunne ikke relateres til effekt, og en række andre variable kunne overraskende nok heller ikke knyttes til positiv effekt. Et gennemgående træk var således, at al aktivitet, som medførte, at kontakten til klienterne blev reduceret, medførte en reduktion i effekten. Dette skal ses som en advarsel om, at for megen fokus på administration og sikkerhed kan medføre en reducering i kontakten. Derudover problematiserer de for høj anciennitet, som også står i et negativt forhold til kontakt til klienterne ja, end ikke behandler-klient ratioen er et sikkert mål for succes. Det afhænger af, om en høj behandler-klient ratio også anvendes til at øge den sociale og medicinsk faglige kontakt til metadonmodtagerne, og om kontakten er adækvat. Ganske vist står behandler-klient ratioen i et positivt forhold til antallet af kontakter, men i undersøgelsen vises det, at det ikke er nogen selvfølge, at høj behandler-klient ratio omsættes i reel mere rådgivning. Det er i andre undersøgelser tydeligt vist, at behandler-klient ratioen er afgørende for en høj effekt endog i en af de største metaanalyser, der er vist på dette felt (se Prentergast 2000), og det er også vist, at den form for administration, som kan klassificeres under dokumentation, kan være særdeles effektiv (se McLellan 1988, Prentergast 2000). Men Ball & Ross undersøgelse viser også, at hvis forskellige administrative procedurer betyder, at opmærksomheden vendes bort fra klienterne så reduceres effekten af behandlingen. Udfordringen synes derfor at være etableringen af et behandlingscenter, som metadonmodtagerne ønsker at have kontakt til, hvor behandlerne ofte har samtale med klienterne, hvor tilgængeligheden er høj, som har en kompetent ledelse og som anvender monitorering som en feedback mekanisme 165

166 Sammenfatning I det danske Metadonprojekt har der været fokus på følgende variable i programmet. Nedenfor ses en sammenskrivning af de variable, der tidligere er blevet beskrevet i rapporten Metadonprojektet. Design og metode (Pedersen og Asmussen 2002). Fokusområder i analysen af programmet Hovedområde 1) Behandling. a) Rådgivning med social faglig uddannet * b) Rådgivning med ikke-uddannet social faglig rådgiver * c) Egentlige psykoterapeutiske forløb * d) Samtaler med psykiater/læge* e) Beskæftigelsestilbud: aktivering, revalidering mv. * f) Uddannelsestilbud * g) Behandlingslængde og retention * h) Metadondosis, urinkontrol * i) Systematisk skriftlig dokumentation/monitorering * j) Personale-klient ratio * k) Muligheder for fællesskab/værested * l) Kommunikationen mellem behandlere og klienter * m) Klienternes tilfredshed med relationen til behandlerne * n) Indsats-koordinering/koordinering af planer o) Brugerinddragelse p) Kollegiale klima * kvantitativt, kvalittaivt Nogle af ovenstående variable er blevet analysere kvalitativt, mens andre er vurderet kvantitativt. Dette er vist med symbolerne og *. For den kvalitative evaluering henvises til Asmussen og Kolinds rapport (2005). Flere af variablene med * er af forskellige grunde ikke beskrevet i denne rapport, men vil blive det senere i artikelform. I det følgende skal kort sammenfattes de variable, som er inddraget i denne rapports analyser. a) Rådgivning med social faglig uddannet * b) Rådgivning med ikke-uddannet social faglig rådgiver * c) Egentlige psykoterapeutiske forløb * d) Samtaler med psykiater/læge* Generelt var der kontakt med flere i UDV projekterne end i STD behandlingen. Ikke mindst var der generelt flere samtaler med socialfaglig uddannet personale, og på X-Felt var der desuden flere samtaler med læge og egentlige psykoterapeutiske forløb. Sammenlagt var forskellen mellem UDV og STD for a, b, c, og d signifikant. 166

167 Sammenfatning e) Beskæftigelsestilbud: aktivering, revalidering mv. * f) Uddannelsestilbud * Disse blev målt bl.a. ved at spørge om forsørgelsesgrundlag ved første og andet interview og ved gennem et tidslinjeskema at spørge om lønnet arbejde, aktivering, frivilligt arbejde og uddannelsestilbud de 12 måneder før første interview og tiden mellem første og andet interview. Overordnet blev der ikke fundet nogen forskelle mellem UDV og STD på ovenstående variable, og de er derfor ikke her uddybet yderligere. g) Behandlingslængde og retention * Denne er målt for det første ved at udregne tid i metadonbehandling og ved at måle, hvor mange der ved opfølgningsinterviewet stadig er i metadonbehandling. UDV gruppen er generelt længere tid i metadonbehandling end STD-G mellem første og andet interview (82% af tiden versus 70% af tiden. P.008). Det betyder også, at retentionen er højere (85% UDV versus 73% STD-G. p.02). Hvis vi inddrager de 12 måneder før første interview, så er STD-G gruppen lige så længe i metadonbehandling som UDV gruppen (63 % af tiden STD-G versus 65 % af tiden UDV) Når UDV gruppen sammenlignes med STD-V gruppen som er den gruppe, der udgør den egentlige kontrolgruppe, så er der ingen forskel i hverken tid i metadonbehandling eller retention. Heller ikke i tiden de havde været i metadonbehandling før første interview. De fleste internationale undersøgelser viser, at det går bedre for dem, der ikke dropper ud af metadonbehandlingen. Retentionen er derfor i disse undersøgelser afgørende. Det er ikke tilfældet i denne undersøgelse, og det skyldes fire ting. a) Klienterne udelukkes ikke fra behandling, fordi de ikke overholder krav om f.eks. intet sidemisbrug eller lignende. Når en sådan udelukkelse er tilfældet, er det klart, at de, der udelukkes fra metadonbehandling, klarer sig dårligere end de, der fortsætter. b) De sværest belastede har en retentionsprocent på næsten 100 % og man kan derfor af gode grunde ikke måle på dem, der ophører med metadonbehandlingen. c) En del af dem, der forlod behandlingen, og som ikke var blandt de sværest belastede, fortsatte i stoffri behandling. Denne gruppe er for det første allerede ved første interview mindre belastet end andre, og 167

168 Sammenfatning de er endnu mindre belastede ved opfølgning. Denne gruppe er derfor mindre belastede ved opfølgningen. d) De fleste af dem, vi ikke kunne etablere aftaler med til andet interview, var blandt dem, der havde forladt behandlingen og var i et aktivt heroinmisbrug uden behandling. Denne gruppe har vi af gode grunde ingen data på, men den ville uden tvivl trække resultaterne i retning af dårligere funktion for dem, der er droppet ud af metadonbehandlingen. Det afgørende for, at der findes en sammenhæng mellem retention og SK effekt (som stort set altid er den der inddrages, også hos Ball & Ross) er, at behandlingen er tidsbestemt, eller at man kan blive smidt ud af behandlingen. Når disse betingelser ikke er til stede, er dynamikken helt anderledes. Der er altså generelt ingen forskel mellem tid indskrevet i metadonbehandling og retention for UDV og STD grupperne, hvilket gør resultaterne af effekten af den udvidede indsats endnu mere konsistente. Det skyldes, at dansk metadon-vedligeholdelsesbehandling i undersøgelsesperioden har været tidsubestemt, og at stort set ingen er blevet udelukket fra metadonbehandling, fordi de havde et forbrug af illegale stoffer. h) Metadondosis, urinkontrol * Betydningen af metadondosis og urinkontroller blev anskueliggjort gennem journalanalyse. Metadondosis var ikke forskellig for UDV og STD-V, hverken ved første eller andet interview (mellem mg i gennemsnit uanset gruppe og måletidspunkt). En metadondosis på under 60 mg kunne ses i signifikant sammenhæng med et højere forbrug af illegale opiater (herunder heroin). En metadondosis på over 60 mg kunne ses i signifikant sammenhæng med et reduceret forbrug af heroin, kroner brugt på illegale stoffer og dage med illegale aktiviteter den sidste måned. Men højere dosis kunne også knyttes til et tiltagende forbrug af nerve-/sovemedicin og cannabis. Forklaringen på dette kan såvel handle om reduktionen i heroinforbruget, men også lokale ordinationspolitikker. Metadondosis kunne ses i sammenhæng med en generel reduktion i belastning. Altså jo højere dosis desto højere reduktion i belastning også hvad angår psykosocial belastning. Der blev anvendt signifikant mere urinkontrol i STD indsatsen end i UDV indsatsen. Ud fra denne undersøgelse er der ikke belæg for at påstå, 168

169 Sammenfatning at urinkontrol har nogen positiv effekt på forbruget af illegale stoffer. Til gengæld er det belæg for at påstå, at det mest var kvinderne, der blev pålagt at afgive urinprøve. Det kan der være forskellige argumenter for, men uproblematisk er det ikke. i) Systematisk skriftlig dokumentation/monitorering * Betydningen af den systematisk skriftlig dokumentation/monitorering blev anskueliggjort gennem journalanalyse og gennemgang af skriftligt materiale, der fandtes på de enkelte centre. Der kunne identificeres signifikant mere skriftlig dokumentation for samtaler med metadonmodtagerne på UDV centrene end på STD centrene. Dette kan skyldes, at der reelt var flere samtaler at registrere og skrive om. Antallet af samtaler og den skriftlige dokumentation kan her altså ikke adskilles. Derudover fandtes der dog på ét center en udpræget brug af monitorering, som ikke er set på noget andet center, og der var på ét andet center et systematisk forsøg på at anvende handleplanen som et behandlingsredskab, og på endnu et andet center et forsøg på at konstruere deres eget monitoreringssystem. Det sidste synes dog ikke at være lykkes. j) Personale-klient ratio * Antal metadonmodtagere pr. behandler var betydeligt mindre i UDV projekterne end i STD behandlingen. Selvom der kan være visse usikkerheder med hensyn til, hvordan dette skal defineres, var der på UDV projekter omkring 6-10 metadonmodtagere pr. behandler, mens det var mellem metadonmodtagere pr. behandler på STD centrene. Det er altså under halvt så mange klienter pr. behandler på UDV projekter hvilket er en statistisk signifikant forskel. Denne lavere behandler-klient ratio kan samtidig knyttes til kontakt til flere metadonmodtagere, dokumenteret såvel gennem metadonmodtagernes egen selvrapportering og journaloptegnelser af samtaler. k) Muligheder for fællesskab/værested * UDV projekterne havde for tre projekters vedkommende etableret et egentligt værested knyttet til behandlingen, mens ét af UDV projekterne havde etableret et væresteds-lignende tilbud. For STD-V gruppen fandtes et sådant tilbud ikke. I STD-G indgår der dog også behandlingscentre, som er defineret som tilbydende standardbehandling, men som også har værested 169

170 Sammenfatning eller væresteds-lignende tilbud knyttet til sig. Disse er taget ud af kontrolanalysen, som bygger på STD-V gruppen. l) Kommunikationen mellem behandlere og klienter * m) Klienternes tilfredshed med relationen til behandlerne * Denne del af undersøgelsen er undersøgt såvel kvalitativt som kvantitativt. For den kvalitative del henvises til Asmussen og Kolind (2005). Den kvantitative del af undersøgelsen er af forskellige grunde ikke inddraget i denne rapports analyse (først og fremmest fordi en fil var beskadiget så den ikke kunne åbnes, så alle data fra denne gruppe måtte indtastes igen). Resultaterne fra denne kvantitative del af undersøgelsen vil senere foreligge i artikelform. 9.3 Anbefalinger 1) Der bør være mindst én samtale med metadonmodtageren ugentlig (selvfølgelig eksklusiv metadonudleveringen). En sådan intensitet er både den mest behandlingseffektive og kost-effektive. Der kan være tale om samtaler såvel i gruppe som individuelt og med såvel social som medicinsk faglige behandlere. Varigheden af samtalen kan være forskellig. Hvis ikke klienterne bruger et sådant tilbud, må der tages stilling til, hvad der er galt med tilbudets indhold. 2) Der bør være en så høj grad af tilgængelighed til behandlerne, at man i dagtimerne kan få en samtale, hvis der er behov for dette. En sådan ad hoc samtale er ikke nødvendigvis af mere end 10 minutters varighed. 3) Hvis ovenstående skal være muligt, bør behandler-klient rationen ikke overstige 1:20. 4) Der kan med fordel anvendes case management strategier (eller støttekontaktperson-funktioner) til at koordinere en sammenhængende strategi 5) Behandlingscentre med tilbud til de mest belastede bør have et værested tilknyttet, hvor også centrets behandlere er tilgængelige. Dette øger tilgængeligheden, muligheden for samtaler når der er behov for det og tillidsforholdet mellem ikke alene behandlere og metadonmodtagere, men også mellem metadonmodtagerne indbyrdes. 6) Udlevering af metadon og den psykosociale indsats kan med fordel foregå under samme tag. Det skaber et grundlag for en mere konstruktiv diskussion om medicinering, mulighed for etablering af kontakt når der er behov for det og sammenhæng i behandlingen. Der bør her skelnes mellem de metadonmodtagere der er belastet af forskellige typer pro- 170

171 Sammenfatning blemer og de metadonmodtagere, som har etableret et overordnet set velfungerende liv med metadon. Den sidste gruppe har ikke nødvendigvis behov for at komme på et behandlingscenter hver dag. 7) Generel brug af urinkontrol synes ikke at stå mål med det, man får ud af det hverken behandlingsmæssigt eller økonomisk. Tværtimod kan det have store bivirkninger på andre områder (manglende tillid, problemer med at fastholde klienterne i behandlingen mm.). 8) Det er afgørende, at behandlingslederen er aktivt involveret i behandlingsprogrammet og har erfaring og kompetencer indenfor behandlingsområdet. 9) Behandlingspolitikken overfor de mest belastede bør være orienteret imod langsigtet vedligeholdelsesbehandling og rehabilitering. 10) Man bør ikke udelukke metadonmodtagere fra behandlingen på grund af et forbrug af illegale stoffer. Hvis klienten skal forlade behandlingsprogrammet, så er det fordi de skal videre i et forløb, der yderligere reducerer deres belastning eller fordi de har fået etableret et overordnet set velfungerende liv med metadon. 11) Tag-med-hjem metadon kan kombineres med contingency management. Urinkontrollen kunne erstattes med et krav, om at klienten møder til mindst én samtale ugentlig. 12) Der kan med fordel indgå beskæftigelsesvejledning, almindelig undervisning i folkeskolefag, information om hvordan skader undgås mv. i behandlingen. Fokus på ressourcer og tilegnelse af kompetencer synes mangelfuld. 13) Metadondosis kan knyttes tæt sammen med positiv effekt. Det er afgørende at der overfor personer i metadon vedligeholdelsesbehandling doseres adækvat ikke mindst at der ikke ordineres for lidt. 14) Etablering af administrative procedurer, som reducerer kontakten til klienterne, reducerer også behandlingseffekten, målt som reduktion i klienternes belastning. 15) Monitorering og skriftlighed er en betingelse for en strategisk og fremadrettet behandling, der ikke skal starte ved punkt nul hver gang, der tales med klienten. Derudover vil dette give en helt overordnet mulighed for at ændre uheldige strategier. 16) Monitorering betyder ikke nødvendigvis mindre kontakt til klienterne. Det kan derimod øge den direkte kontakt, ikke mindst hvis monitoreringen bygger på indgående indskrivningssamtaler med efterfølgende opfølgningsmonitorering. 17) Der bør være opmærksomhed på den særlige fysiske belastning som metadonmodtagere synes at udvikle, når de kommer i metadonbehandling, og som kan være af en uigennemskuelig karakter. 171

172 Sammenfatning 18) Der bør være særligt fokus på a) Alkoholforbrug b) Forbrug af nerve-/sovemedicin c) Kokain (og andre CS stoffer) d) Selvmordstanker e) Overgrebsoplevelser og PTSD f) Samliv med stof- og/eller alkoholmisbruger g) Etablering af stabile boligforhold 19) Metadonbehandling har en god effekt på Stof-Kriminalitets(SK)- belastningen hos langt de fleste. Behandling med lægeordineret heroin bør derfor alene være et tilbud til de få. 20) Hvis der ønskes etableret tilbud om behandling med lægeordineret heroin plus metadon (som i Holland), bør dette organiseres som en særlig dansk model. De hollandske erfaringer kan ikke blindt overføres til danske forhold. 172

173 Litteratur Litteratur Abbott PJ, Moore B, Delaney H, Weller S. (1999). Retrospective analyses of additional services for methadone maintenance patients. In: Journal of Substance Abuse Treatment. 17(1-2): Abbott PJ, Weller SB, Delaney HD, Moore BA. (1998). Community reinforcement approach in the treatment of opiate addicts. In: American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 24(1): Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M, Mayet S. (2004). Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence. In: Cochrane Database Systematic Review Oct 18;(4). Review. Anglin MD, Almog IJ, Fisher DG, Peters KR. (1989). Alcohol use by heroin addicts: evidence for an inverse relationship. A study of methadone maintenance and drug-free treatment samples. In: American Journal Drug and Alcohol Abuse.15(2): Asmussen V og Kolind T (2005). Udvidet psykosocial indsats i metadonbehandling. Århus: Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet. Avants SK, Margolin A, Kosten TR. (1994). Cocaine abuse in methadone maintenance programs: integrating pharmacotherapy with psychosocial interventions. In: Journal of Psychoactive Drugs. 26(2): Review Avants SK, Margolin A, Kosten TR, Rounsaville BJ, Schottenfeld RS. (1998). When is less treatment better? The role of social anxiety in matching methadone patients to psychosocial treatments. In: Journal of Consulting and Clinical Psychology. 66(6): Avants, SK et al. (1999). Day treatment versus enhanced standard methadone services for opioid-dependent patients: A comparison of clinical efficacy and cost. In: American Journal of Psychiatry, 156, Backmund M, Schutz CG, Meyer K, Eichenlaub D, Soyka M. (2003). Alcohol consumption in heroin users, methadone-substituted and codeinesubstituted patients--frequency and correlates of use. In: European Addiction Research. 9(1):

174 Litteratur Ball JC & Ross A (1991). The effectiveness of methadone maintenance treatment. New York: Springer Verlag. Barnett PG, Rodgers JH, Bloch DA. (2001). A meta-analysis comparing buprenorphine to methadone for treatment of opiate dependence. In: Addiction. 96(5): Berglund et al. (2001). Behandling av alcohol och narkotikaproblem. En evidensbaseret kunskapssammenställning. Volym.II. Stockholm: SBU. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering. Blanken, P et al. (1994). European Addiction Severity Index A guide to training and administering EuropASI interviews. EuropASI Working Group, Cost A6. Caplehorn, JRM et al. (1993). Methadone dose and heroin use during maintenance treatment. In: Addiction, 88, Caputo F, Addolorato G, Domenicali M, Mosti A, Viaggi M, Trevisani F, Gasbarrini G, Bernardi M, Stefanini GF (2002). Services for Addiction Treatment. Short-term methadone administration reduces alcohol consumption in non-alcoholic heroin addicts. In: Alcohol and Alcoholism 37(2): CCBH (2002). Medical co-prescription of heroin. Two randomized controlled trials (2002). Central Committee on the treatment of heroin addicts ( Darke S (1998). The effectiveness of methadone maintenance treatment 2: moderators of treatment outcome. In: Ward J, Richard J, Mattick & Wayne Hall (ed.) Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Sydney: Harwood Academic Publishers Donner, A & Klar, N (2000). Design and analysis of cluster randomization trials in health research. London: Arnold. DSM-IV (1995). International version with ICD-10 codes. Washington: American Psychiatric Association Ege P (2002). Urinkontrol i behandlingen af opioidmisbrugere. Ugeskrift for Læger 2003; 165:

175 Litteratur el-bassel N, Schilling RF, Turnbull JE, Su KH. (1993). Correlates of alcohol use among methadone patients. In: Alcoholism: Clinical and Experimental Research. 17(3): Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E, Lemma P. (2003). Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. In: Cochrane Database Systematic Review; (3). Review. Fairbank JA, Dunteman GH, Condelli WS. (1993). Do methadone patients substitute other drugs for heroin? Predicting substance use at 1-year followup. In: American Journal of Drug and Alcohol Abuse.19(4): Grella CE, Anglin MD, Wugalter SE. (1997). Patterns and predictors of cocaine and crack use by clients in standard and enhanced methadone maintenance treatment. In: American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 23(1): Hartnoll, RL Et al. (1980). Evaluation og heroin maintenance in controlled trial. In: Archives of General Psychiatry. 37, Hasson AL, Grella CE, Rawson R, Anglin MD. (1994). Case management within a methadone maintenance program. A research demonstration project for HIV risk reduction. In: Journal of Case Management, 3(4): Iguchi MY, Belding MA, Morral AR, Lamb RJ, Husband SD. (1997). Reinforcing operants other than abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. In: Journal of Consulting and Clinical Psychology. 65(3): Kosten TR et al. (1987). Multidimensionality and prediction of treatment outcome in opioid addicts: 2,5-year follow-up. In: Comprehensive Psychiatry. Vol 28:1; Kraft, KK et al. (1997). Are supplementary services provided during methadone maintenance really cost-effective. In: American Journal of Psychiatry, 154(9), Maddux JF, Prihoda TJ, Vogtsberger KN. (1997). The relationship of methadone dose and other variables to outcomes of methadone maintenance. In: American Journal of Addiction.6(3):

176 Litteratur Magura S, Nwakeze PC, Kang SY, Demsky S. (1999). Program quality effects on patient outcomes during methadone maintenance: a study of 17 clinics. In: Substance Use and Misuse. 34(9): Magura S, Rosenblum A, Fong C, Villano C, Richman B. (2002). Treating cocaine-using methadone patients: predictors of outcomes in a psychosocial clinical trial. In: Substance Use and Misuse. 37(14): Marsch, LA (1998). The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use, HIV risk behavior and criminality: a metaanalysis. In: Addiction, 93(4): McCusker, C and Davies, M. (1996). Prescribing drug of choice to illicit heroin users: The experience of a U.K. community drug team. In: Journal of Substance Abuse Treatment. 13(6), McLellan, TA et al. (1988). Is the counselor an active ingredient in substance abuse rehabilitation?. In: Journal of Nervous and Mental Disease, 176(7), McLellan, TA et al. (1993). The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. In: JAMA, 269, Metrebian, N et al. (1996). Heroin prescribing in the United Kingdom. In: European Addiction Research. 2, Metrebian, N et al. (2001). Prescribing heroin to opiate dependent drug users in the UK: Results of a national casenote review to determine who is receiving a prescription for heroin and why. In: Programme & Abstract Book, 12th. International Conference on the Reduction of Drug Related Harm, April 1-5, New Delhi, India Munk-Jorgensen P, Mortensen PB. (1997). The Danish Psychiatric Central Register. In: Danish Medical Bulletin. 44(1):82-4. O'Brien CP, McLellan AT. (1996). Myths about the treatment of addiction. In: Lancet. 27;347(8996): Pedersen MU (2005a). Udvikling af misbrug og afhængighed af rusmidler. Århus: Aarhus Universitetsforlag. 176

177 Litteratur Pedersen MU (2005). Arbejdsalliancens to-dimensionalitet og dennes betydning for behandling af heroin-misbrugere. I: Nordisk psykologi. Sommernummeret. Pernenger, TV et al. (1998). Randomized trial of heroin maintenance programme for addicts who fail in conventional drug treatments. In: BMJ,.317, Prendergast, ML, Podus, D. & Chang, E. (2000). Programme factors and treatment outcomes in drug dependence treatment: An examination using meta-analysis. In: Substance Use and Misuse, 35(12-14), Rittmannsberger H, Silberbauer C, Lehner R, Ruschak M. (2001). Alcohol consumption during methadone maintenance treatment. In: European Addiction Research. 6(1):2-7. Rosenblum A, Magura S, Palij M, Foote J, Handelsman L, Stimmel B. (1999). Enhanced treatment outcomes for cocaine-using methadone patients. In: Drug and Alcohol Dependence. 3;54(3): Satel, SL & Aeschbach, E. (1999). The Swiss heroin trials. In: Journal of Substance Abuse Treatment. 17(4), Saxon AJ, Wells EA, Fleming C, Jackson TR, Calsyn DA. (1996). Pretreatment characteristics, program philosophy and level of ancillary services as predictors of methadone maintenance treatment outcome. In: Addiction. 91(8): Shepard D & McKay J (1996). Cost-effectiveness of substance abuse treatment. Report submitted for US Substance and Mental Health Administration contract. Center for Substance Abuse Treatment Research. Strain E, Bigelow GE, Liebson IA, Stitzer ML (1999). Moderate- vs highdose metahdone in the treatment of opioid dependence. A randomised trial. In: JAMA 17, vol 281 (11) Strang, J et al. (2000). Randomised trial of supervised injectable versus oral methadone maintenance: report on feasibility and 6-month outcome. In: Addiction, 95(11),

178 Litteratur Sundhedsstyrelsens register over stofmisbrugere i behandling. stik/beskrivelse_af_registre/stofmisbrugerregister.aspx?lang=da van Ameijden EJ, Langendam MW, Coutinho RA. (1999). Dose-effect relationship between overdose mortality and prescribed methadone dosage in low-threshold maintenance programs. In: Addictive Behavior. 24(4): Vurdering af forsøg med heroin m.m. i Schweiz (PROVE)(1998). Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet og Sociologisk Institut, Københavns Universitet. Ward J, Richard P, Mattick & Eayne Hall (1998a). The use of urinalysis during opioid replacement replacement therapy. In: Ward J, Richard J, Mattick & Wayne Hall (ed.) Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Sydney: Harwood Academic Publishers Ward J, Richard P, Mattick & Eayne Hall (1998b). How long is long enough? Answers to questions about the duration of methadone maintenance treatment. In: Ward J, Richard J, Mattick & Wayne Hall (ed.) Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Sydney: Harwood Academic Publishers Ward J, Richard P, Mattick & Eayne Hall (1998c). Psychiatric comorbidity among the opioid dependent. In: Ward J, Richard J, Mattick & Wayne Hall (ed.) Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Sydney: Harwood Academic Publishers West SL et al. (2000). A meta-analysis comparing the effectiveness of buprenorphine and methadone.: In: Journal of Substance Abuse.12(4): WHO ICD-10 (1994). Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser. København: Munksgaard. 178