MANUAL FOR EPJ I AFSNIT N 2041.

Transkript

1 MANUAL FOR EPJ I AFSNIT N Formål.: sikre at dokumentationen af sygeplejen i afsnit N2041 som minimun indeholder de anvisninger, som er i den handlingsanvisende manual for sygeplejedokumentation i EPJ gældende for hospitalerne i det tidligere Viborg Amt. udstikke rammer for dokumentationen i N2041 vedr.: - indlæggelsen - stamdata - indsatsområder/fænomener - plejehandlinger - USB - huskeliste - observationer - bilag forholde sig kritisk til det skrevne for at kvalitetssikre dokumentationen. igangsætte en proces, hvor kollegaerne forventes at forholde sig bevidst kritisk til dokumentationen. sikre at vore tætte samarbejdspartnere har kendskab til den afsnitsspecifikke manual for dokumentationen i N2041. udvikle ideer til småjusteringer og korrektioner i specifik neurologisk`s afdelings EPJ i samarbejde med tilknyttet IT-medarbejder Struktur: dokumentatiosgruppen udarbejder afsnitsspecifik manual gældende for N2041, jvf. Punkt 2 under formål. alle personaler i afsnit N2041 forventes at forholde sig fagligt undrende, observerende og vurderende til det dokumenterede. det er legalt for alle personaler at drøfte sin faglige undren såvel med vedkommende, som har dokumenteret, som med øvrige kollegaer ex. i gruppen. dokumentationsgruppens medlemmer er forpligtiget til at påpege afvigelser fra den afsnitsspecifikke manual for N2041 og den handlingsanvisende manual for sygehusene i Viborg Amt. I maj og oktober afholdes audit af 1 times varighed (ca) over en tilfældig udvalgt patient`s EPJ for at tjekke dokumentationen af SKAL-områder i.f.t. den handlingsanvisende manual.oversygeplejrske Ulla Veng spørges om at være tovholder primært i opstartsperioden. 2 gange årligt sættes emnet dokumentation af sygeplejen i afsnit N2041 på dagsorden til personalemøde. Herudover har alle personaler mulighed for at sætte punktet på dagsordenen. dokumentationsgruppen informerer de tætte samarbejdspartnere om den afsnitsspecifikke manual for dokumentation i N2041 f.x. ved et tværfagligt møde. dokumentationsgruppen mødes ad hoc. 1

2 Gruppens medlemmer: Karin Jakobsen Maja Fleischer Anna Madsen Mette Andersen Mål.: At dokumentationen bliver ensartet. At alle personaler følger manualen for EPJ i afsnit N At alle personaler, incl de tværfaglige, har kendskab til manualen for EPJ i afsnit N At alle personaler i afsnit N 2041 forholder sig fagligt undrende, observerende og vurderende til det dokumenterede for at sikre en udvikling og fastholde de anvisninger, der er i den handlingsanvisende manual for sygeplejedokumentation i EPJ. At der 2 gange årligt (maj og oktober) afholdes audit af ca 1 times varighed over en tilfældig udvalgt patient s EPJ for at tjekke dokumentationen af SKAL områder i forhold til den handlingsanvisende manual. At der 2 gange årligt sættes emnet dokumentation af sygeplejen i afsnit N 2041 på dagsordenen til personalemøde. MANUALENS INDHOLD.: FANEN INDLÆGGELSEN.: HUSK: Henvisningsdiagnose: Afdelingsdiagnose: Øvrige diagnoser: Husk at notere dato og initialer ved det enkelte notat. Den diagnose, som patienten henvises med fra anden afd. Den diagnose, som lægerne under indlæggelsen har fundet frem til. Fx hæmoragia cerebri eller lign. De diagnoser som patienten i øvrigt har, fx. Hypertension, IDDM, (kroniske tilstande) eller lign. Mål for indlæggelse/kontakt: Kan først bruges hos os, når der er afholdt O-møde, idet vi der fastsætter patienten s mål sammen med patient, pårørende og terapeuter. Når mødet er afholdt skrives der her, at der henvises til bilag og evt senere rehabiliteringsplan. Målene kan også kopieres over fra referatet. Indlæggelsen: Nøgleordet Spl. tilføjelse anvendes. Her skrives en henvisning til hvor selve sygeplejerapporten ligger f.eks. under bilag. Nøgleordet Pt. forventninger/opfattelse kan bruges hvis patienten giver udtryk for sine forventninger ved ankomst til afd. og evt. uddybes efter O-møde. 2

3 Kan ligeledes kopieres over. Formelle kontaktpersoner på afd.: Kontaktpersoner på afd.: Aftaler og oplysninger: Medbragt: Udfyldes indenfor 24 timer. Skal være autoriseret personale, hos os er det læge og spl. Udfyldes i takt med at disse tildeles patienten. Nøgleordet Vaner kan bruges til at beskrive f.eks. helt specielle vaner f.eks. et specielt kaldenavn. Nøgleordet Samtykkeerklæring SKAL udfyldes, specifikt for det der gives samtykke til. Endvidere anbefales det at nøgleordet Videregivelse af information også udfyldes. Her kan noteres hvilke ting og værdigenstande patienten har med ved indlæggelsen og hvor det er deponeret. Man kan åbne yderligere nøgleord f.eks. smykker, penge osv. Ved disse skal noteres hvor de opbevares. Har patienten værdigenstande på stuen og/eller opbevare disse selv, noteres ingenting. FANEN STAMDATA : Pårørende: Sociale forhold: Kommunen: Plejestamoplysninger: Her skal noteres pt s tlf.nr, pårørendes navn, relation og telefonnummer.husk at opdatere oplysninger. Husk at signere med initialer forneden ved skemaudfylder. Er der relevante oplysninger i forhold til bolig, arbejde, familieforhold m.v. kan disse noteres her og evt. uddybes efter O-møde. Felterne distrikt, visitators navn, telefonnummer, faxnummer, adresse, træffetider skal skrives så snart det vides. Felterne hjemmesygepleje, hjemmehjælp og madudbringning vinges af hvis patienten modtager dette i forvejen. Under andre oplysninger kan noteres hvornår referater fra møder er sendt, hvem de er sendt til og hvem der har sendt det (initialer) samt dato. Kost, vægt og højde skal noteres her. BMI udregnes automatisk. Mobilitet udfyldes ikke. Desuden skal noteres dato og klokkeslet for hvornår armbånd er påsat samt initialer (f.eks ). Hvis armbåndet skal udskiftes under indlæggelsen skal oplysningerne rettes til. 3

4 FANEN AKTUEL STATUS : HUSK: Ved overflytning til afs. N 2041 skal dette markeres ved at lave en helt tom linie hvor kun initialer, klokkeslet og dato står. Derefter oprettes en ny bjælke hvor der står med store bogstaver/fed skrift: OVERFLYTTET TIL AFS. N Dette er selvfølgelig kun gældende hvor der i forvejen er oprettet et indsatsområde, ikke ved de indsatsområder som oprettes her i afsnittet. Fænomener: Der skal kun oprettes det antal fænomer der er behov for. HUSK at omdøbe fænomener, så det er det aktuelle problem der står fremme. F.eks. hvis der er søvnproblemer kan fænomenet omdøbes til søvn/mobilitet/hygiejne. Fænomenet afsluttes når det ikke længere er et problem Det er vigtigt at bruge flest muligt nøgleord, specielt under kolonnen beskrivelse. I kolonnen handling er det vigtigt at tilknytte USB, medicin og handling/huskeliste. Bruger man forkortelser er det nødvendigt at disse er alment kendte så alle forstår meningen. Fagsprog benyttes hvor det er relevant f.eks. pneumoni, cystit, sårangivelse og når der skrives notat fra stuegang i EPJ. I stedet for at skrive blodprøver er pæne skrives : blodprøver er i.a., da dette er mere specifikt. Patienter omtales med initialer og ikke med navn eller pt. AKTIVITET OG MOBILITET : CENTRALNERVESYSTEMET: UDSKILLELSER: Dette fænomen omdøbes i praksis ofte til personlig hygiejne/mobilitet. Det er ikke nødvedigt at man dagligt beskriver personlig hygiejne hvis tilstanden er uændret. Kommer der ændringer f.eks. hvis patienter er vant til at blive vasket nedenom i sengen og så kommer ud på badeværelset til nedre hygiejne, noteres dette. Hvis der i rehabiliteringsplanen er beskrevet at patienten går med rollator til spisestuen er det unødvendigt at skrive det i aktuel status hver dag. Man kan med fordel samle op efter nogle dage og beskrive hvordan det går. Under dette fænomen beskrives problemområder omkring sygdomme(n), undersøgelser, behandling, smerter og afasi m.m. Dette fænomen oprettes KUN hvis der er et problem. Ofte oprettes fænomenet ved indlæggelsen for at klarlægge om der er problemer, men hvis der ikke er 4

5 afvigelser fra det normale mønster skal fænomenet lukkes igen. Afføringsmønster oprettes/skrives under handling, så man kan følge med i om maven fungerer. Hvis fænomenet har været lukket og der igen opstår problemer omkring udskillelser så genåbnes fænomenet. ERNÆRING: Dette fænomen oprettes hos de patienter, hvor der er et ernæringsmæssigt problem. Hos alle udfyldes ernæringsrisikovurdering og der kostregistreres hvis det er vurderet nødvendigt efter handlingsanvisning. Ernæringsrisikovurdering og kostregistrering oprettes som handling. Resultaterne fra kostregistrering skrives under ernæringsrisikovurdering. Resultat fra væskeskema skrives under observationer. Der dokumenteres hvilken kostform pt. har behov for. Der skal oprettes handling, hvis pt. har behov for f.eks. diabeteskost, fortykning i tynde væsker mv. ANDET: HUD OG SLIMHINDER: SMERTER: SØVN OG HVILE: SANSER: LEGEMESTEMPERATUR: RESPIRATION: Skal primært bruges til rehabiliteringsplaner og teammøder. Må ikke bruges til planlægning af møder og aftaler (disse skal oprettes som huskeliste.) Oprettes hvis der er sår eller specifikke hudproblemer. Oprettes kun hvis det er et specifikt problem, f.eks neurogene smerter, eller hvis der gives meget smertestillende medicin som PN. Enkeltstående tilfælde af smerter beskrives under andre fænomener, primært centralnervesystemet. Oprettes hvis der er specielt problem, vaner eller behov omkring dette. Beskrives ellers under centralnervesystemet. Oprettes primært hvis patienten har problemer omkring hørelse, syn, lugtesans, smagssans eller følesans, der ikke er relaterede til indlæggelsesårsag. fænomen. fænomen. 5

6 KREDSLØB: SEKSUALITET: PSYKOSOCIALE BEHOV OG FUNKTIONER: RELIGION, KULTUR OG TRADITION: UDVIKLING: fænomen. fænomen. fænomen. Kan overvejes til patienter med cognitive problemer eller specielle familiære forhold. Kan med fordel oprettes ved patienter med anden etnisk baggrund. Er primært beregnet til børn, er derfor ikke relevant for patienter på afsnit N2041. Huskeliste: Handling: Anvendes til aftaler vedrørende diverse møder, mono-fim, konsensus FIM-møde, weekender orlov, udskrivelse, kontakt til f.eks frisør/fodterapeut m.v, hjemmebesøg, ICF åben og lign. Her beskrives primært ting der har direkte med patientpleje at gøre f.eks; - BT, Puls, TP - TED-strømper - Sondeernæringstider - Kateterpleje - Kugledyne - Passagealarm - Døgnrytmeplaner - Inhalation på system 22 - Ble/uridom - Bradenscale - Forflytningsteknik/lejring/toiletbesøg - Flowtron/uriaspose - Ernæringsrisikovurdering - Kostregistrering - Kostform/fortykning i tynde væsker - Afføringsskema - Sårpleje - Medicinadministrations-grad - FIM-konsensus - NTR - % fylder 2 pladser - fast vagt 6

7 USB: (Undersøgelse og behandling) Primært til lægeordinerede undersøgelser som f.eks: - Blodprøver - Røngtenundersøgelser - Diætist - Diverse tilsyn (med., kir.,psyk.,ønh.,) - Urin og aff.prøver Forberedelse og transport skrives under pågældende USB. FANEN BILAG : Referater fra diverse møder (undtagen teammøder)og sygeplejerapporter til weekendorlov laves som bilag. Referenten fra div. møder er ansvarlig for at referatet sendes til visitator i kommunen. Når referatet er sendt, dokumenteres dette under selve referatet. Hvis sygeplejerapporter genbruges til weekendorlov, og der skal tilføjes nye oplysninger skal disse laves som en tilføjelse med dato, navn og titel. Status og NIP-vurdering fra fysioterapeut og ergoterapeut samt tilsyn ved neuropsykolog og beskrivelse fra logopæd kan læses her. ICF- statusrapport ved udskrivning oprettes og beskrives her. OBS at der under bilag findes forskellige typer for skabeloner med tilknyttede nøgleord til f.eks. sygeplejerapport, kommunikation samt til diverse møder. FANEN OBSERVATIONER : Her skal observationer som f.eks. BT, TP, P, vægt, højde, resultater fra væskeskema mv. dokumenteres. Der kan tilføjes bemærkninger ved et højreklik på musen. MENUPUNKTET MEDICINADM. : Her dokumenteres ophældning af alle typer af fast medicin. Der dokumenteres først for IV-medicin, insulin og PN, når det er givet. 7

8 Udarbejdet af dokumentationsgruppen jan. 2007: Anna Madsen Maja Fleischer Mette U. Andersen Karin Jakobsen. Revideret aug REFERENCER: - Sundhedsstyrelsen (2005). Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser København, Sundhedsstyrelsen - Viborg Amt (2005). Organisatoriske retningslinjer for dokumentation af sygepleje på sygehusene i Viborg Amt. Viborg Amt, Den amtslige Dokumentationsgruppe - Viborg Amt (2005) Handlingsanvisende manual for sygeplejedokumentation i EPJ Sygehusene i Viborg Amt, ad hoc gruppe under den tværamtslige dokumentationsgruppe. 8