2. Høringsnotat Den gode indlæggelsesrapport og Fælles Sprog III

Transkript

1 2. Høringsnotat Den gode indlæggelsesrapport og Fælles Sprog III Dette er 2. høringsnotat, med beskrivelse af løsningsmodel for mapning af data til indlæggelsesrapporten. Løsningsmodellen har været i høring i MedComs hjemmepleje-sygehusgruppe, samt dokumentationsrådet i DaSys (Dansk Sygepleje Selskab) i perioden 5. juli 2019 til 21. august På baggrund af høringssvarene er løsningsmodellen blevet tilpasset og sendes til høring på ny til alle i hjemmepleje-sygehusgruppen. Overordnet er ændringerne i modellen: Det skal fremgå tydeligt, hvor data er mappet fra, der skal anvendes et regelsæt for mapning af data, for at mindske risiko for dobbeltdokumentation og potentielle problemer tydeliggøres med foranstillet tekst. For at sikre bred opbakning til implementering af den fælles model for mapning af FSIII- data både i kommuner og regioner sendes den tilrettede løsningsmodel i høringsrunde 2 i perioden 2. sept. 9. september. Det er aftalt at KL og MedCom sammen planlægger hvordan modellen i samarbejde med EOJ-leverandørerne kan omsættes i praksis i EOJ-systemerne, når der er sikret opbakning både fra kommunerne og de regionale samarbejdspartnere. 1. Baggrund Kommunerne er i løbet af de seneste år overgået til ny dokumentationsmetode, Fælles Sprog III (FSIII) på sundheds- og ældreområdet. Den nye dokumentationsmetode har fået betydning for hvordan data overføres til indlæggelsesrapporten. Flere kommuner har påpeget at der er vigtige og relevante data om borgerens funktionsevne, som ikke kommer med i indlæggelsesrapporten. De nuværende begrænsninger har også medvirket til at nogle kommuner vælger at dokumentere på en anden måde end tilsigtet med FSIII, for at sikre at al relevant data medsendes i indlæggelsesrapporten. På den baggrund har MedCom i samarbejde med KKR digitaliseringsnetværket, samt FSIII-programmet i KL udarbejdet en løsningsmodel for, hvordan FSIII-data kan medtages i indlæggelsesrapporten, på en ensartet måde, som giver mening for modtageren. 2. Det fælles datasæt i hjemmepleje-sygehus meddelelserne og Fælles Sprog III metoden Den fællesfaglige datamængde i hjemmepleje-sygehusmeddelelserne tager udgangspunkt i de 12 sygeplejefaglige problemområder, som går på tværs af kommuner og regioner, se nedenstående figur. Princippet er at det er den samme overordnede datastruktur, som benyttes til at beskrive en borger/patient på tværs af sektorerne. Det første sygeplejefaglige problemområde; Funktionsniveau, har sit eget datafelt i hjemmeplejesygehusmeddelelserne og her er der udvalgt 7 funktionsevner med fokus på egenomsorg og mobilitet. De øvrige 11 sygeplejefaglige problemområder findes som direkte felter i standarderne med tilhørende kodefelt og ubegrænset feltlængde. 1

2 v Funktionsniveau Vaske sig Af og påklædning Gå på toilet Forflytte sig Færden i forskellige omgivelser Drikke Spise Bevægeapparat Ernæring Hud og slimhinder Kommunikation Psykosociale forhold Respiration og cirkulation Seksualitet Smerter og sanseindtryk Søvn og hvile Viden og udvikling Udskillelse af affaldsstoffer Figur 1: Det fællesfaglige datasæt i hjemmepleje-sygehusmeddelelserne I kommunerne dokumenteres bevilling og levering af hjemmehjælp, dvs. personlig pleje og omsorg, samt praktisk hjælp, som funktionsevnetilstande i FSIII-metoden og derfor ikke direkte under de sygeplejefaglige problemområder. Denne dokumentation indeholder væsentlige oplysninger om borgerens aktuelle situation, som også er relevant at udveksle ved sektorovergang. FSIII-metoden anvender klassificerede data, indenfor servicelovsområdet anvendes funktionsevnetilstande, og indenfor sundhedsloven 138 (hjemmesygeplejen) anvendes helbredstilstande. I FSIII-metoden skabes sammenhæng i dokumentationen på tværs af lovområder ved hjælp af fælles referencebegreber og navigationshierarki, som bygger på fælles terminologi 1 på tværs af sundhedsvæsenets sektorer. Det er denne sammenhæng, som kan udnyttes ved en fremtidig model for at mappe FSIII funktionsevnedata til relevant sygeplejefagligt problemområde. 3. Løsningsmodel 3.1. Mapning af funktionsevnedata til sygeplejefagligt problemområde. Modellen for mapning af data til indlæggelsesrapporten skal ikke være kommunespecifik, men følger en fælles aftalt model for alle EOJ-systemer. Modellen tager udgangspunkt i de klassifikationer, som benyttes i FSIII med de tilhørende referencebegreber og navigationshierarki. Det betyder at centrale funktionsevnetilstande vil blive mappet til relevant sygeplejefagligt problemområde i indlæggelsesrapporten. Data mappes til relevant sygeplejefagligt problemområde ensartet i alle EOJ-systemer, som beskrevet i en konkret teknisk beskrivelse, som kan anvendes af EOJ-systemleverandørerne. I nogle tilfælde vil borgeren både have funktionsevnetilstande, og helbredstilstande, som anvendes i hjemmesygeplejen, som svarer til samme sygeplejefaglige problemområde. For at imødegå den mulige risiko for dobbeltdokumentation sikrer modellen, at funktionsevnedata kun mappes, hvis der ikke findes aktuelle eller potentielle helbredstilstande i forvejen under det sygeplejefaglige problemområde. 1 SnoMedCT og ICF 2

3 De funktionsevnetilstande som findes under området Praktiske opgaver har ikke en reference til de sygeplejefaglige problemområder og mappes ikke. Vurdering og evt. bevilling af indsatser af borgeren i forhold til praktiske opgaver vil altid bero på en konkret vurdering i kommunen og vil ikke kunne baseres på sygehuspersonalets vurdering af disse. Dette har også været baggrunden for at de praktiske funktionsevner ikke indgår i hjemmepleje-sygehusmeddelelsernes funktionsniveauafsnit. Nedenfor ses en oversigt over de funktionsevnetilstande, som findes i FSIII version 1.6. De markerede* funktionsevner findes allerede i indlæggelsesrapporten. Ud for funktionsevnetilstande, er indsat det sygeplejefaglige problemområde, som funktionsevnetilstanden vil kunne mappes til markeret med rød skrift. Vaske sig Figur 2: Funktionsevnetilstande og sammenhæng til sygeplejefagligt problemområde. Funktionsevnetilstanden Kropspleje kan ikke mappes til det Sygeplejefaglige problemområde Funktionsniveau, her mappes data til bemærkningsfeltet vedr. funktionsevnetilstanden Vaske sig Potentielle problemområder i indlæggelsesrapporten 3

4 Kommunerne er enige om at det er relevant at potentielle sygeplejeproblemer fremgår af indlæggelsesrapporten. Det anbefales at data om potentielle problemområder mappes på følgende måde til indlæggelsesrapporten: Dokumentation i fritekst om potentielle problemer på områdeniveau mappes til relevant sygeplejefagligt problemområde som fritekst, med foranstillet tekst: Potentielt problem og kolon. Hvis der er aktuelle tilstande under samme område, mappes de før evt. potentielle problemer, som adskilles ved hjælp af linjeskift. Hvis der anvendes potentielle tilstande i EOJ mappes de til indlæggelsesrapporten med foranstillet tekst: Potentielt problem og kolon, samt tilhørende vurdering og evt. fagligt notat. 4. Vejledning til teknisk mapning af data Nedenfor beskrives de konkrete principper og vejledning til hvordan FSIII-data mappes til relevant sygeplejefagligt problemområde, herunder håndtering af mapning af potentielle problemområder, samt hvordan funktionsevnetilstanden Kropspleje mappes til Vaske sig. Der gives eksempler på mapningen Fælles principper 1. Hvis der findes aktuelle eller potentielle helbredstilstande indenfor det sygeplejefaglige problemområde X blokeres mapning af funktionsevnetilstande til det sygeplejefaglige problemområde X. 2. Hvis der ikke er aktuelle eller potentielle helbredstilstande under det sygeplejefaglige problemområde Y mappes aktive funktionsevnetilstande til det sygeplejefaglige problemområde Y, jf. modellen, figur Hvis punkt 2. er gældende, indsættes funktionsevnetilstande i det sygeplejefaglige problemområde med [tag] omkring teksten, som viser at data er mappet fra funktionsevnetilstande. 4. Hvis der er potentielle problemområder mappes disse til relevant sygeplejefagligt problemområde med teksten: Potentielt problem og kolon foran. Samtidigt gælder det, at a. hvis der indenfor samme problemområde findes aktuelle tilstande, indsættes de før potentielle problemer. b. hvis EOJ-systemet anvender potentielle problemer som tilstande, mappes disse også med foranstillet teksten Potentielt problem og kolon foran. 5. FSIII-datateksten Fagligt notat medsendes ikke. Kun dato og selve teksten fra seneste faglige notat medsendes. 4

5 4.2. Fælles model for mapning af data FSIII-data som skal mappes 1. [Helbredstilstand] Dato: Vurdering Dato [Seneste Faglige notat] Kan gentages ved flere helbredstilstande 2. Potentielle problemområder Dokumentation i fritekst om potentielle problemer på områdeniveau mappes til relevant sygeplejefagligt problemområde som fritekst. Hvis der anvendes potentielle tilstande mappes de til relevant sygeplejefagligt problemområde. Det skal fremgå at problemet (eller tilstanden) er potentielt ved at der indsættes teksten Potentielt problem og kolon: foran teksten, som beskriver det potentielle problem. 3. Data fra aktuelle funktionsevnetilstande mappes til relevant sygeplejefagligt problemområde (se figur 2) [Data fra funktionsevnetilstande: [Funktionsevneklassifikation]: [Tekst til klassifikation af funktionsevne-niveau - uden tal] [Dato: Seneste Faglige notat] Mappes til felt i indlæggelsesrapporten Det sygeplejefaglige problemområde, som helbredstilstanden hører under. Relevant sygeplejefagligt problemområde Relevant sygeplejefagligt problemområde jf. referencebegreber og navigationshierarki, se figur 2. Eksempel (Data mappet til SPL-område: Viden og udvikling): Problemer med hukommelse : Manglende korttidshukommelse forhindrer daglig egenomsorg og indtagelse af mad og drikke. Har ingen erkendelse af manglende hukommelse : Hjemmeplejen følger dagligt op på egenomsorg, herunder mad og drikke. (SPL-område Udskillelse af affaldsstoffer): Potentielt problem: Periodevis forstoppelse. Får daglig husk og hjemmeplejen er opmærksom på at give rigelig væske. [Data fra funktionsevnetilstande: Hukommelse: Svære begrænsninger : Store problemer med korttidshukommelse i hverdagen Slut/Data fra funktionsevnetilstande] 5

6 Slut/Data fra funktionsevnetilstande] 4 Data fra funktionsevnetilstand Kropspleje Hvis tilstanden At vaske sig er aktiv, indsættes linjeskift i bemærkningsfeltet: og [Data fra Funktionsevnetilstanden Kropspleje] : [Tekst til klassifikation af funktionsevneniveau - uden tal [Dato: Seneste Faglige notat] Hvis tilstanden At vaske sig ikke er aktiv er score uudfyldt (8 tal i score) og tekst indsættes [Slut/Data fra Funktionsevnetilstanden Kropspleje"] Bemærkningsfelt til Funktionsevnetilstanden At vaske sig. Funktion Score Beskrivelse Vaske sig 2 (moderate) Kan magte delvis øvre toilette selv på badetaburet. [Data fra Funktionsevnetilstand Kropspleje: Moderate begrænsninger : Klarer selv barbering og tandbørstning, men har behov for hjælp daglig til påsmøring af fed creme på arme og ben (kendt med mangeårig tør hud/eksem). Slut/Data fra funktionsevnetilstand Kropspleje] Kilder: FS3.nu- Referencebegreber og navigationshierarki SnoMed CT-browser (dansk version): 6