Intern audit af terapeutjournal

Transkript

1 Intern audit af terapeutjournal Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Århus Universitetshospital, Århus Sygehus Juni 2008 Auditgruppe: Fysioterapeut Marianne Amorsen Ergoterapeut Bente Biehl Fysioterapeut Jesper Eliassen (deltog formiddag) Fysioterapeut Anni Hollensen Ergoterapeut Asta Kjærgaard Ergoterapeut Dorte Lundbak Ledende terapeut i afd.ledelsen Helle Kruuse-Andersen (deltog formiddag) Konstitueret ledende terapeut Mette Skærbæk Svane Dokumentationsansvarlig terapeut Kirsten Poulsen

2 Indhold 1. Indledning Formål med audit Metode til udvælgelse af terapeutjournaler og gennemførelse af auditproces af audit og forslag til forbedringer Diagnose og henvisningsårsag Terapeutnotater dato og initialer Mål for intervention Intervention/handlingsplan Dokumentationsmodel struktur og systematik ICF - begrebsmodel Standardiseret dokumentationsark Øvrige kommentarer eller observationer i sammenhæng med audit: Samlet konklusion...8 Referencer...9 Bilag Bilag

3 1. Indledning Baggrunden for denne audit er det systematiske arbejde med forbedring af den skriftlige dokumentation på Århus Sygehus, som er nærmere beskrevet i Strategi og handleplan for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Ét af formålene med strategien er at ensrette dokumentationen og sikre fælles retningslinjer for dokumentation inden for sygepleje, ergoterapi og fysioterapi. Derfor blev der i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen i løbet af 2005 og 2006 udviklet en fælles dokumentationsmodel for ergoterapeuter og fysioterapeuter og udarbejdet en tilhørende manual. Terapeutjournalen blev taget i brug december 2006, og det blev i forbindelse hermed besluttet at følge op på implementeringen med en audit. Den overordnede systematik i dokumentationsmodellen ligger dog indtil videre fast og ændres ikke i forbindelse med denne audit. Udformningen af terapeutjournalens ark evalueres særskilt på et senere tidspunkt. 2. Formål med audit I Delstrategi for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi beskriver handleplanen konkrete indsatsområder for opfølgning på implementering af terapeutjournal: Evaluere udformning af terapeutjournalen Kvalificere brugen af terapeutjournalen Udarbejde fortrykte standardiserede ark til terapeutjournalen Kvalificere brugen af ICF-modellen Formålet med denne audit er således: At sikre at den daglige dokumentation på vigtige områder opfylder Sundhedsstyrelsens krav til ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring At vurdere om udfyldelse af terapeutjournalen er i overensstemmelse med anvisningerne i manualen Ud fra resultaterne i audit at forbedre dokumentationen i terapeutjournalen 3. Metode til udvælgelse af terapeutjournaler og gennemførelse af auditproces Der blev udvalgt 100 terapeutjournaler, som dækkede bredt indenfor ergoterapi/fysioterapi, forskellige specialer, korte/lange patientforløb og indlagte/ambulante patienter. 30 ergoterapeutjournaler 10 fra THG (6 ambulante, 4 indlagte patienter) 20 fra NBG (2 ambulante, 18 indlagte patienter) 70 fysioterapeutjournaler 30 fra THG (10 ambulante, 20 indlagte patienter) 40 fra NBG (5 ambulante, 35 indlagte patienter) Terapeutjournalerne blev udvalgt tilfældigt via Grønt System (GS): Ud fra oversigten i GS i administrer rekvisition udvalgtes på en tilfældig dato i januar 2008, på de fire lokalisationer (7004, 03.9 fys, 03.9 ergo og 7003, 06.7 ergo, 06.9 fysa) det antal cpr.nr, der er beskrevet ovenfor. Der udvalgtes i den rækkefølge rekvisitionerne var registreret, dog max. 4 cpr.nr. indenfor samme afdeling (eks. ortopædkir. afd. E). Ud fra listen med cpr.nr. blev terapeutjournalerne fundet frem og kopieret i 3 eksemplarer. Audit gennemførtes af deltagerne i dokumentationsgruppen d. 9. juni Der var afsat en arbejdsdag. Kriterier for audit er udarbejdet i samarbejde med kvalitetsudviklingsansvarlig Inge Grundt og fremgår af bilag 1 og 2. 3

4 4. af audit og forslag til forbedringer Audit omfattede 100 terapeutjrn., men der blev kun vurderet 99, da én af terapeutjrn. var en ældre udgave (langt ambulant kontrolforløb) Diagnose og henvisningsårsag og kommentarer fra audit 1a. Er diagnosefeltet udfyldt? Ja = 86, nej = 13 1b. Er feltet med henvisningsårsag udfyldt? Ja = 61, nej = 38 I flere af de terapeutjrn., hvor diagnosefeltet ikke er udfyldt, fremgår diagnosen af en henvisningsseddel inde i jrn. I nogle tilfælde fremgår henvisningsårsagen af et andet felt på terapeutjrn Dokumentationsgruppens vurdering af resultatet og forslag til forbedringstiltag Felterne med diagnose og henvisningsårsag skal altid udfyldes, og derfor er resultatet ikke tilfredsstillende. Den forholdsvis store forskel på 1a og 1b beror formentlig på, at en del terapeuter ikke opfatter feltet med henvisningsårsag som et felt, der altid skal udfyldes. I manualen skal det pointeres at felterne skal være udfyldt, og ligeledes at det ikke er tilstrækkeligt, at diagnosen kun fremgår af henvisningssedlen. Feltet med henvisningsårsag kunne med fordel indeholde mulighed for afkrydsning af de hyppigste henvisningsårsager Terapeutnotater dato og initialer og kommentarer fra audit 2a. Fremgår datoen i f.m. terapeutnotater? Ja = 91, nej = 8 2b. Fremgår initialer i f.m. terapeutnotater? Ja = 69, nej = 30 I de tilfælde hvor der i f.m. hold/skole ikke har været terapeutnotater er disse vurderet som nej. I de tilfælde hvor der i f.m. hold/skole ikke har været terapeutnotater er disse vurderet som nej. I terapeutjrn. med mange notater har der været initialer ved de fleste notater. Men samlet er de vurderet med nej Dokumentationsgruppens vurdering af resultatet og forslag til forbedringstiltag Da terapeutjrn. på patienter på hold/skole trækker ned på antallet af ja, betragtes det som et flot resultat, at datoen fremgår ved næsten 100% af terapeutnotaterne. 4

5 Det er derimod ikke tilfredsstillende, at der mangler initialer ved så mange notater. Det kan skyldes, at terapeuterne kender hinandens skrift og derfor ikke anser det for vigtigt, men kan også være en forglemmelse. Det vil være hensigtsmæssigt at kolonnen til udfyldelse af initialer flyttes hen ved siden af datokolonnen. For patienter på hold/skole kan et standardiseret dokumentationsark sikre at de formelle krav overholdes og samtidig gøre dokumentationen lettere Mål for intervention og kommentarer fra audit 3a. Er der opstillet et individuelt formuleret mål for interventionen? Ja = 14, nej = 85 3b. Er der et generelt formuleret mål på et standarddokumentationsark? Ja = 3, nej = Dokumentationsgruppens vurdering af resultatet og forslag til forbedringstiltag Resultatet er ikke tilfredsstillende, og det viser tydeligt, at dokumentationsmodellen ikke efterleves her. Der kan være mange forskellige grunde til, at mål ikke formuleres eksplicit. En af årsagerne er uden tvivl de mange korte patientforløb med 1-2 kontakter, hvor det opleves som ambitiøst at opstille individuelle mål. Ligeledes, at der hos en del patienter er tale om en på forhånd bunden opgave, og her er terapeuter ofte under pres om hurtig udskrivelse af patienten. En anden årsag er, at det kan være svært at formå patienten til at kommunikere omkring mål. Det gælder eks. patienter i krise eller ældre svækkede patienter. Her er det måske først hen mod slutningen af indlæggelsen, at det bliver realistisk, men så er det til gengæld mindre relevant for det konkrete genoptræningsforløb. Selvom resultatet nok er forklarligt, er der fortsat mange vigtige grunde til at formulere målet eksplicit. Det er vigtigt at tænke på, at man ikke primært skriver til sig selv, men til kollegaen der kommer til patienten næste gang. I specialer med tæt tværfagligt samarbejde skærper det også opmærksomheden på egen intervention i forhold til de andre faggrupper. På trods af de svære betingelser i forhold til at opstille mål sammen med patienten, er det vigtigt, at målet er relateret til patientens behov og ønsker. Endelig er et eksplicit formuleret mål også en forudsætning for evaluering af målopfyldelse. Ud fra en erkendelse af, at det er urealistisk med et individuelt opstillet mål hos patienter, hvor der er tale om 1-2 kontakter, kan der skelnes mellem 2 niveauer: ved korte patientforløb anføres formål med interventionen eks. på baggrund af praksisbeskrivelse eller lignende og det kan foregå ved afkrydsning på et standardiseret dokumentationsark. ved længerevarende patientforløb opstilles individuelt mål og så vidt muligt sammen med patienten. 5

6 4.4. Intervention/handlingsplan og kommentarer fra audit 4a. Fremgår interventionen af det korrekte felt? Ja = 85, nej = 10 4b. Er interventionen dokumenteret med SKSkoder? Ja = 98, nej = 1 4c. Er der overensstemmelse mellem SKS-koder og tekst i feltet Intervention/ handlingsplan? Ja = 73, nej = 23 På 4 terapeutjrn. henvises til notat i sygeplejejrn. eller kardex og det er derfor ikke muligt at vurdere spørgsmålet Der var enkelte SKS-koder, der ikke var registreret i Grønt System. På 4 terapeutjrn. henvises til notat i sygeplejejrn. eller kardex og det er derfor ikke muligt at vurdere spørgsmålet. På flere terapeutjrn. mangler der tilsyneladende et notat i f.m. sidste intervention Dokumentationsgruppens vurdering af resultatet og forslag til forbedringstiltag Flot resultat med dokumentation af interventioner og SKS-kodning. Punkt 4c giver anledning til undren, men da det beror på en forholdsvis overfladisk kvalitativ vurdering, er der usikkerhed i gruppen om, hvordan vi kan tillade os at tolke det. Resultatet kan bero på et vanemæssigt valg af SKS-kode til en konkret patientgruppe, selvom interventionen er anderledes end vanlig. Ud fra det vi har set, er der tilsyneladende en forskellighed omkring kodning af undersøgelse/vurdering. En anden mulig årsag kan være, at handlingsplanen ikke er opdateret. Da der primært er tale om en screening, som bør kvalificeres ved en kommende audit, kan vi ikke ud fra resultatet iværksætte specifikke forbedringstiltag Dokumentationsmodel struktur og systematik og kommentarer fra audit En generel vurdering af systematik og overblik i f.t. rubrikkerne Undersøgelse, Intervention/handlingsplan og Tilfredsstillende = 73 Nogenlunde tilfredsstillende = 15 Mindre Tilfredsstillende = 5 I f.m. interventioner på hold/skole har det ikke været muligt at vurdere spørgsmålet, da der ikke er foretaget individuel dokumentation med andet end SKS-koder Dokumentationsgruppens vurdering af resultatet og forslag til forbedringstiltag Det er et flot resultat. Systematikken giver tilsyneladende et godt overblik over både korte og lange patientforløb. Der er dog behov for en afklaring af, hvad der hører til henholdsvis undersøgelse og resultat i dokumentationsmodellen. 6

7 4.6. ICF - begrebsmodel og kommentarer fra audit 6a. Er der anvendt ICF-begreber i f.m. dokumentation af undersøgelse/vurdering Ja = 0, nej = 99 6b. Er der anvendt ICF-begreber i f.m. status? Ja = 6 Der er kun fundet 6 status er blandt de 99 terapeutjrn. Alle 6 status er er udarbejdet i en skabelon, der anvendes af både ergo- og fysioterapeuter til neurologiske og neurokirurgiske patienter Dokumentationsgruppens vurdering af resultatet og forslag til forbedringstiltag Resultatet taler for sig selv. Ud fra forskellen mellem 6a. og 6b. tænker vi, at det har betydning, at udformningen af terapeutjrn. ikke konkret lægger op til at anvende ICF, hvorimod den konkrete status-skabelon gør det. Status-skabelonen indenfor neuro-området kan med fordel udbredes generelt i afdelingen. Blandt terapeuterne i dokumentationsgruppen er der forskellig oplevelse af, hvor relevant brugen af ICF-begreber er i den daglige dokumentation. Brugen af ICF synliggør hvornår der evt. udelukkende arbejdes på kropsniveau henholdsvis aktivitetsniveau. I forbindelse med udarbejdelse af genoptræningsplaner er den nuværende skabelon baseret på ICF. Hvis ICF skal blive en naturlig del af den daglige dokumentation vil det kræve dels mere undervisning i anvendelsen af begreberne dels større synlighed af ICF i selve terapeutjrn. I forbindelse med evaluering af udformningen af terapeutjrn. bør det drages med ind. Det vil også være interessant at undersøge hvordan andre sygehuse har løst opgaven med at inddrage ICF i den daglige dokumentation Standardiseret dokumentationsark og kommentarer fra audit Er der anvendt fortrykte standardiserede dokumentationsark? I en af terapeutjrn. er der anvendt en tjekliste til dokumentation af intervention og undersøgelse/vurdering, men den indgår ikke i de 5 ja er. Ja = 5, nej = Dokumentationsgruppens vurdering af resultatet og forslag til forbedringstiltag Resultatet viser, at der kun i begrænset omfang anvendes standardiserede dokumentationsark 7

8 Til forskellige standardiserede interventioner eller patientgrupper med standardforløb kan der med fordel udarbejdes standard dokumentationsark, eks. til: interventioner på hold/skole patienter hvor der kun udlånes hjælpemidler gangtest ACL-pt 4.8. Øvrige kommentarer eller observationer i sammenhæng med audit: På flere kontinuationsark mangler cpr.nummeret. Af de lange patientforløb er der kun én terapeutjrn., der indeholder et resume i forløbet. Nogle af terapeutjrn. er ret svære at tyde pga. ulæselig skrift. 5. Samlet konklusion På baggrund af formål med audit og ud fra en vurdering af 99 terapeutjournaler konkluderes: Sundhedsstyrelsens krav til ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring bliver i overvejende grad opfyldt, men på enkelte områder er resultatet ikke tilfredsstillende. Dokumentationsmodellens systematik er implementeret flot i de daglige notater, men opstilling af mål sker kun i ringe grad. ICF-begrebsmodellen ses anvendt i forbindelse med statusskrivning, men er ikke synlig i den daglige dokumentation. Standardiserede dokumentationsark anvendes kun i begrænset omfang. Opfølgning på audit med prioritering af forbedringstiltag er forankret i dokumentationsgruppen og iværksættes efter evaluering af udformning af terapeutjournalen. 8

9 Referencer 1. Følgegruppen for dokumentation Århus Sygehus. Strategi og handleplan for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Sygehus. 2. Delstrategi for dokumentation af sygepleje, ergoterapi og fysioterapi Århus Universitetshospital, Århus Sygehus. 3. Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring). Sundhedsstyrelsen marts Vejledning om ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring). Sundhedsstyrelsen marts Manual til dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen, Århus Sygehus. November

10 Bilag 1 1. Diagnose og henvisningsårsag 1a. Er diagnosefeltet udfyldt? 1b. Er feltet med henvisningsårsag udfyldt? Reference [3, 4, 5] 2. Terapeutnotater dato og initialer 2a. Fremgår datoen i f.m. terapeutnotater? 2b. Fremgår initialer i f.m. terapeutnotater? [5] 3. Mål for intervention 3a. Er der opstillet et individuelt formuleret mål for interventionen? 3b. Er der et generelt formuleret mål på et standarddokumentationsark? [5] 4. Intervention/handlingsplan 4a. Fremgår interventionen af det korrekte felt? 4b. Er interventionen dokumenteret med SKSkoder? 4c. Er der overensstemmelse mellem SKS-koder og tekst i feltet Intervention/handlingsplan? [5] 5. Dokumentationsmodel struktur og systematik En generel vurdering af systematik og overblik i f.t. rubrikkerne Undersøgelse, Intervention/ handlingsplan og [5] 6. ICF - begrebsmodel 6a. Er der anvendt ICF-begreber i f.m. dokumentation af undersøgelse/vurdering 6b. Er der anvendt ICF-begreber i f.m. status? [5] 7. Standardiseret dokumentationsark Er der anvendt fortrykte standardiserede dokumentationsark? [2] Punkterne 1, 2, 3, 4, 6, 7: J = ja, N = nej Punkt 5: T = tilfredsstillende, N = nogenlunde tilfredsstillende, M = mindre tilfredsstillende 10

11 Bilag 2 Bedømmelseskriterier Ad 1a Ad 1b Ad 2 Ad 3 Ad 4 Ad 5 Ad 6 Ad 7 Tekst fra manualen Diagnose: Primært den lægelige diagnose, som er årsag til indlæggelse, og bidiagnoser som har betydning for terapeutbehandlingen. Henvisningsårsag: Rammeordination Standardprogram Specifik funktionsevnenedsættelse/aktivitetsproblem som kræver terapeutintervention Us./vurdering af funktionsevnenedsættelse/aktivitetsproblem Specifikke ordinationer f.eks. gangtest, funktionsskinner Terapeutnotater: Alle notater skal påføres dato og initialer. Mål for intervention: Mål for behandling udformes på baggrund af den vurdering, der er lavet i konklusionen, herunder vurdering af de kontekstuelle faktorer der vedrører patienten/personen. Intervention/handleplan: Opstilling af handlingsplan og prioritering af indsatsområder mhp. at opfylde mål. Den aktuelle intervention skal altid fremgå af terapeutjournalen. Interventionen skal desuden dokumenteres med SKS-koder [4,5,6]. Handleplan indeholder følgende punkter: plan for behandlingen, f.eks. hvor ofte der trænes. plan for indhold af behandlingen, f.eks. hvilke metoder og midler anvendes, så en anden terapeut kan overtage patienten. det angives, hvis patienten træner efter specifikt træningsprogram/-skema. Journaloptegnelser skal være entydige, systematiske og forståelige og at det skal være muligt for terapeuten på baggrund af journalføringen at redegøre for undersøgelse og behandling af patienten. Dokumentationsmodellen er udarbejdet med henblik på at sikre systematik i formidlingen af oplysninger i forbindelse med patientbehandling. ICF: I vores dokumentationsmodel anvender vi ICF som begrebsramme og som fælles terminologi til at beskrive patientens funktionsevne/-nedsættelse. Eksempler på de forskellige niveauer: Kroppens funktioner og anatomi: Smerter, ledbevægelighed, tonus, stabilitet, balance, muskelfylde/konsistens/spændingsgrad, kraft, koordination, deformiteter, respiration, spise- og synkefunktion, kognitive funktioner, syn/hørelse, tale, BT, TP, vandladning, seksualfunktion. Aktiviteter: Forflytninger, gang, løb, ADL, trappegang, anvendelse af hjælpemidler, indlæring/problemløsning, kommunikation. Deltagelse: Familieliv/sociale kontakter, forsørgelse/ansvar for andre, hjemmeliv/fritid, uddannelse/arbejde/beskæftigelse, livsværdier. Det er på sigt planen, at der indenfor de forskellige specialer udarbejdes fortrykte terapeutjournaler, hvor dele af dokumentationsmodellen på forhånd er udfyldt. Handleplan i delstrategi: Udarbejde fortrykte standardiserede ark til terapeutjournalen Reference [3], [4], [5, Bilag 4] [5, side 9] [5, side10] [3], [4], [5, side 4] [5, Bilag 2] [5, side 4] [2] 11

12 12