BLANKET TIL PRÆKVALIFIKATION

Transkript

1 Teknisk kapacitet Økonomisk og finansiel kapacitet De økonomiske aktørers personlige forhold BLANKET TIL PRÆKVALIFIKATION Ansøgerne anmodes om at indsætte alle dokumenter til prækvalifikationen i en mappe med følgende indholdsfortegnelse og indhold: INDHOLD IDENTIFIKATION Oplysningsark nr. 1 udfyldes og vedlægges. FANE / AFSNIT a) PRÆSENTATION b) TRO- OG LOVEERKLÆRING (I) Oplysningsark nr. 2 udfyldes og vedlægges. c) TRO- OG LOVEERKLÆRING (II) Oplysningsark nr. 3 udfyldes og vedlægges. d) ORGANISATION OG OPGAVEFORDELING e) ØKONOMISKE NØGLETAL INKL ERKLÆRING OM VÆSENTLIGE ÆNDRINGER Oplysningsark nr. 4 udfyldes og vedlægges. f) REFERENCER Oplysningsark nr. 5 udfyldes og vedlægges. g) ANTAL BESKÆFTIGEDE Oplysningsark nr. 6 udfyldes og vedlægges. h) NØGLETAL ELLER TILSVARENDE OPLYSNINGER i) Efterfølgende oplysningsark bedes udfyldt og indsat under de relevante faner. Materiale ud over det, der er bedt om i udbudsbekendtgørelsen, vil ikke blive taget til vurdering. Totalentreprenøren skal fremsende oplysninger vedr. pkt. a) - i). Såfremt Totalentreprenøren er et konsortium, skal samtlige medlemmer af konsortiet fremsende oplysninger vedr. pkt. a) - i). Såfremt Totalentreprenøren har tilknyttet underrådgivere, skal underrådgiverne fremsende oplysninger om pkt. a), g) og h). Underrådgiverne skal samtidig afgive en erklæring om, at de stiller deres ressourcer til rådighed for Totalentreprenøren i forbindelse med løsning af den udbudte opgave. Erklæringen vedlægges under fane e). I skemaerne optræder vejledende [tekst], som skal slettes og erstattes af ansøgerens egen tekst. 1 / 19

2 OPLYSNINGSARK NR. 1 IDENTIFIKATION Arket udfyldes og vedlægges under fane a) TOTALENTREPRENØR Fuldstændigt firmanavn Adresse Postnr. og by CVR-nr. Kontaktperson Telefonnummer (kontaktperson) -adresse (kontaktperson) UNDERÅDGIVER Fuldstændigt firmanavn Adresse Postnr. og by CVR-nr. Kontaktperson Telefonnummer (kontaktperson) -adresse (kontaktperson) UNDERÅDGIVER Fuldstændigt firmanavn Adresse Postnr. og by CVR-nr. Kontaktperson Telefonnummer (kontaktperson) -adresse (kontaktperson) UNDERÅDGIVER Fuldstændigt firmanavn Adresse Postnr. og by CVR-nr. Kontaktperson Telefonnummer (kontaktperson) -adresse (kontaktperson) 2 / 19

3 OPLYSNINGSARK NR. 2 TRO- OG LOVEERKLÆRING (I) Arket udfyldes og vedlægges under fane c) TRO- OG LOVEERKLÆRING (I) Undertegnede virksomhed erklærer hermed at virksomhedens ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige, jf. lov nr. 336 af 13. maj stk. 2 på tilbudstidspunktet udgør Kr. Sted Dato Navn 3 / 19

4 OPLYSNINGSARK NR. 3 TRO- OG LOVEERKLÆRING (II) Arket udfyldes og vedlægges under fane d) TRO- OG LOVEERKLÆRING (II) Undertegnede erklærer herved på tro og love, at virksomheden ikke befinder sig i én af de af Direktiv 2004/18/EF artikel 45, stk. 1 og 2 nævnte situationer. Kr. Sted Dato Navn 4 / 19

5 OPLYSNINGSARK NR. 4 ØKONOMISKE NØGLETAL INKL. ERKLÆRING OM VÆSENTLIGE ÆNDRINGER Arket udfyldes og vedlægges under fane f) Husk at påføre årstal for de seneste 3 regnskabsår og at beløb skal indtastes i mio. kr. TOTALENTREPRENØR Omsætning Resultat (før skat) Egenkapital [Årstal] [Årstal] [Årstal] [mio. kr.] [mio. kr.] [mio. kr.] Dato for afslutning af seneste årsregnskab: Såfremt seneste årsregnskab er ældre end 6 måneder regnet fra ansøgningstidspunktet, skal ansøgeren vedlægge en tro- og love erklæring om, at der ikke er sket væsentlige ændringer i ansøgerens balance og egenkapital. Tro- og loveerklæringen kan underskrives af virksomhedens regnskabschef. Erklæring vedrørende virksomhedens balance og egenkapital Undertegnede virksomhed erklærer hermed at der ikke er sket væsentlige ændringer i virksomhedens balance og egenkapital siden sidste regnskabsår. Sted Dato Navn 5 / 19

6 OPLYSNINGSARK NR. 5 REFERENCER TOTALENTREPRENØR Reference nr.: T1 Totalentreprenør: Totalentreprenørens ydelser i Totalentreprise Hoved-/Storentreprise Fagentreprise [Ved andre entrepriseformer end totalentreprise skal det beskrives, hvilke entrepriser og styringsopgaver entreprenøren har været ansvarlig for.] 6 / 19

7 OPLYSNINGSARK NR. 5 REFERENCER TOTALENTREPRENØR (fortsat) Reference nr.: T2 Totalentreprenør: Totalentreprenørens ydelser i Totalentreprise Hoved-/Storentreprise Fagentreprise [Ved andre entrepriseformer end totalentreprise skal det beskrives, hvilke entrepriser og styringsopgaver entreprenøren har været ansvarlig for.] 7 / 19

11 OPLYSNINGSARK NR. 5 REFERENCER - ARKITEKT Reference nr.: A1 Rådgiver: Projektets realisering: Vundet og realiseret projekt Vundet, men ikke realiseret projekt Deltagelse i projektkonkurrence Rådgiverens ydelser i [Kort beskrivelse] 11 / 19

12 OPLYSNINGSARK NR. 5 REFERENCER - ARKITEKT (fortsat) Reference nr.: A2 Rådgiver: Projektets realisering: Vundet og realiseret projekt Vundet, men ikke realiseret projekt Deltagelse i projektkonkurrence Rådgiverens ydelser i [Kort beskrivelse] 12 / 19

16 OPLYSNINGSARK NR. 5 REFERENCER - INGENIØR Reference nr.: I1 Rådgiver: Rådgiverens ydelser i [Kort beskrivelse] 16 / 19

17 OPLYSNINGSARK NR. 5 REFERENCER INGENIØR (fortsat) Reference nr.: I2 Rådgiver: Rådgiverens ydelser i [Kort beskrivelse] 17 / 19

18 OPLYSNINGSARK NR. 5 REFERENCER INGENIØR (fortsat) Reference nr.: I3 Rådgiver: Rådgiverens ydelser i [Kort beskrivelse] 18 / 19

19 OPLYSNINGSARK NR. 6 ANTAL BESKÆFTIGEDE Arket udfyldes og vedlægges under fane h) Underrådgivers erklæring om, at ressourcer stilles til rådighed i forbindelse med den udbudte opgave, vedlægges. TOTALENTREPRENØR Opdelt i fag- eller funktionsgruppe [Årstal] [Årstal] [Årstal] Sum UNDERRÅDGIVER Opdelt i fag- eller funktionsgruppe [Årstal] [Årstal] [Årstal] Sum UNDERRÅDGIVER Opdelt i fag- eller funktionsgruppe [Årstal] [Årstal] [Årstal] Sum UNDERRÅDGIVER Opdelt i fag- eller funktionsgruppe [Årstal] [Årstal] [Årstal] Sum 19 / 19