Det opsøgende tandplejeteam

Transkript

1 Det opsøgende tandplejeteam tandplejeprojekt for socialt udsatte i Aarhus Afsluttende rapport december 2013 Det har noget at gøre med at kunne smile i fuld offentlig uden at ligne en, der har børstet tænder med en dynamitstang (citat af manden på billedet). 0

2 Det opsøgende tandplejeteam et tandplejeprojekt for socialt udsatte i Aarhus. Afsluttende rapport december 2013 Aarhus Kommune december 2013 Rapporten er udarbejdet af antropolog Tina Kjeldgaard. Foto: Sabine Zielke Rapporten kan citeres med tydelig kildeangivelse. Rapporten kan downloades på eller rekvireres ved henvendelse til projektleder Palle Eli Jensen på tlf eller [email protected] 1

3 Resume Socialt udsatte borgere har en markant dårligere tandsundhed end den øvrige danske befolkning. Manglende tandplejevaner og vanskeligheder med at benytte det eksisterende tandplejesystem efterlader tænderne i en så ringe stand, at mange socialt udsatte dagligt kæmper med smerter fra tænder og mund. De socialt udsatte lever et hårdt liv, og dårlig økonomi, sociale og psykiske problemer, kaotisk livsførelse, eventuelt kombineret med misbrug og hjemløshed, gør, at de falder ud af tandplejesystemet og oplever sig uden mulighed for hjælp til deres massive tandproblemer Mange udsatte er hæmmet af deres dårlige tænder og skammer sig over det synlige forfald. De forsøger gerne at kamuflere tændernes udseende ved at undgå smile og ved at isolere sig for at blive fri for det stigma af fattigdom, der er knyttet til dårlige tænder. Tænder alene har således stor betydning for den enkeltes selvagtelse og livskvalitet. En forbedret tandsundhed kan medvirke til en øget fysisk sundhed og også bidrage til en udvikling mod en mere normal tilværelse med social omgangskreds og måske endda et job. Aktiveringstilbud angiver tandproblemer som meget invaliderende i forhold til en arbejdsmarkedsindsats. Den umiddelbart største barriere mod tandbehandling for socialt udsatte er økonomi, idet der er en stor egenbetaling på tandbehandling i Danmark. Mulighederne for at søge om tilskud til tandbehandling via kommunens ydelsescenter er til stede, men mange får aldrig søgt eller oplever at få afslag på hjælp. De administrative krav til ansøgningsprocessen er for høje til, at mange udsatte kan honorere dem. Derudover er der behov for et mere helhedsorienteret perspektiv på sagerne. Tandplejeprojektet i Aarhus har i 4½ år tilbudt opsøgende tandpleje til socialt udsatte. Med gode resultater er der banet en vej til bedre tandplejevaner og til tandbehandling gennem det eksisterende system. Resultaterne er sket på baggrund af en koordineret og tværfaglig indsats fra tandplejeområdet, ydelsesområdet og det sociale område. Socialt udsatte borgere har komplekse problemer, der fordrer fleksible løsninger. Det gælder også i forhold til at forbedre tandsundheden. Tandplejeprojektets klare erfaring er, at det handler om at skabe smidige veje og samarbejde på tværs af de tre områder. Det kræver kendskab til målgruppen og en udstrakt indsats fra både tandplejesystemet, ydelsescentret, de sociale tilbud og den enkelte medarbejders side. Herved kan sikres at de socialt udsatte, som er mest afhængige af systemets hjælp og dårligst kan begå sig i det, også får adgang til tandbehandling. I projektets afsluttende rapport gennemgås tandplejeprojektets erfaringer med at løfte de socialt udsattes tandsundhed en indsats der har vist sig meget brugbar for målgruppen og de medarbejdere, som er ansat til at støtte dem. 2

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund: Ulighed i tandsundhed Det danske tandplejesystem Ulighed i tandsundhed Tilgang til målet om forbedret tandsundhed Opsøgende tandpleje Fokus på praksisforandringer Løbende dokumentation Tværmagistratlig organisering Forløbsbeskrivelse: Udvikling i projektet Barrierer for tandbehandling Et hårdt liv Skam over udseendet Håndtering af tandsmerter Dårlige systemerfaringer Den økonomisk-administrative barriere Førtidspensionister efter de nye regler At begå sig i systemet Om tandlægeskræk Delkonklusion Hvilke indsatser kan løfte socialt udsattes tandsundhed? Det tandplejefaglige område Opsøgende tandplejeindsats At komme til tandlægen Privatpraktiserende tandlæger Åbne kliniktider Forebyggende indsats Særligt udfordrede tandsæt Instruktioner i mundhygiejne

5 Tandbørstning som socialfaglig opgave Det socialfaglige område Øget viden og bevidsthed om tandsundhed Samarbejde mellem tandplejeteamet og de sociale tilbud Økonomi Oplysning af sager Helhedsorienteret afgørelse Tværfaglige og opsøgende fordele Betydning af forbedret tandsundhed Psykisk velbefindende Sociale relationer Forbedret sundhed Beskæftigelse Resultater: Hvor langt er projektet nået? Projektets tal Status på implementering Konklusion og anbefalinger Litteratur

6 1. Indledning Tandplejeprojektet i Aarhus har haft som mål at forbedre tandsundheden for socialt udsatte. Indsatsen har bestået i opsøgende tandpleje på byens væresteder og boformer og i støtte til at komme i gang med - og igennem et tandbehandlingsforløb. Målet har været herigennem at skabe eller åbne døre til et tandtilbud, som socialt udsatte faktisk kan benytte. Der er tale om en projektindsats, der er faldet i overordentlig god jord hos byens socialt udsatte, som ofte har oplevet sig uden hjælp til deres massive tandproblemer. Derudover har nye eller sundere tænder vist at have en gavnlig effekt for de udsatte både psykisk, socialt og sundhedsmæssigt. En bruger på et af byens væresteder har sagt om projektets opsøgende tandplejeteam: De har gjort en kæmpe forskel for os hernede. Havde det ikke været for dem, så havde jeg set sådan her ud (tager delprotese ud og viser fire stumper i overmunden). Det gør en stor forskel, og det har det gjort for mange af os. Tandplejeprojektet startede i efteråret 2009 og sluttede med udgangen af I sine 4½ år har projektet haft knap 3000 brugerkontakter og knap 1500 personalekontakter. Mere end 1000 brugere har modtaget instruktioner i mundhygiejne, og 329 socialt udsatte, som ikke havde været ved tandlæge i mindst 2 år, har i perioden fået tandbehandling. Et resultat heraf ses på rapportens forside. Den væsentligste erfaring projektet har gjort i forhold til målet om at løfte socialt udsattes tandsundhed er, at det kræver en fokuseret og helhedsorienteret indsats fra tre instanser: Økonomisagsbehandleren, tandlægen og en socialfaglig kontaktperson (værestedsmedarbejder, bostøtte el.lign). Uden en indsats fra hver af disse tre systemflader falder et tandbehandlingsforløb og en forebyggende tandplejeindsats for den enkelte borger let sammen. Tandplejeprojektet er løbende blevet dokumenteret, således at der forud for denne afsluttende rapport foreligger 9 statusrapporter 1, som er mere detaljerede på bestemte emner og projektets forløb. Denne afsluttende rapport giver en mere kort og samlet gennemgang af projektets baggrund (kap. 2) og tilgang (kap. 3). Derudover giver rapporten svar på tre simple og alligevel komplekse spørgsmål nemlig: - Hvorfor går de udsatte ikke til tandlæge? (kap. 4) - Hvilke indsatser kan løfte socialt udsattes tandsundhed? (kap. 5) - Hvad betyder det for de udsatte at få lavet tænder? (kap. 6). Denne rapport ser også på tandplejeprojektets resultater hvor langt nåede projektet med sin indsats (kap. 7)? Til sidst giver rapporten på baggrund af den viden, projektet har genereret nogle korte anbefalinger til, hvordan en forbedret tandplejeindsats på udsatteområdet kan løftes indenfor det eksisterende system (kap. 8). 1 Se litteraturliste. 5

7 2. Baggrund: Ulighed i tandsundhed 2.1. Det danske tandplejesystem Socialt udsatte er en samlet betegnelse for voksne danskere med tunge sociale problemer, som præger tilværelsen 2. Baggrunden for Tandplejeprojektet er, at behovet for en tandplejeindsats for socialt udsatte er ganske stort. I modsætning til andre udsatte grupper i Danmark som fx handicappede, psykisk syge og ældre har socialt udsatte ikke adgang til et supplerende tandplejetilbud som specialtandplejen eller omsorgstandplejen. Socialt udsatte forventes at benytte den almene voksentandpleje, dvs. privatpraktiserende tandlæger. Som denne rapport vil vise, befinder de udsatte sig i en livssituation, som gør, at de har meget svært ved at benytte dette tilbud. Dårlig økonomi, sociale og psykiske problemer, kaotisk livsførelse, evt. kombineret med misbrug og hjemløshed gør, at de falder ud af tandplejesystemet og oplever sig uden mulighed for hjælp til deres massive tandproblemer (jf. LVS 2012a). I Aarhus findes dog et særligt tilbud Socialmedicinsk Tandklinik - som henvender sig til socialt udsatte (misbrugere, hjemløse mv.). Her har man den fornødne tid og ekspertise til at hjælpe de udsatte. Men som i det private tandplejesystem er der også på Socialmedicinsk Tandklinik en stor egenbetaling, og netop betalingsspørgsmålet er en stor barriere for de udsatte, som ofte er i pengenød. Der er mulighed for at søge om støtte til tandbehandling via Aktivlovens 82 og 82a. Problemet er, at de udsatte ikke altid opfylder kriterierne for hjælp og støder på en administrativ barriere, idet de ikke formår at få udfyldt de skemaer og indsendt den dokumentation, som er påkrævet. Resultatet af de systemmæssige vilkår er, at tandbehandling er det problem, som de socialt udsatte oplever er sværest at få hjælp til udover deres problemer med gæld (LVS et.al 2012b) Ulighed i tandsundhed Der tales meget om social ulighed i sundhed i disse år, og gruppen af socialt udsatte udgør her en særlig tyngde. En undersøgelse peger på, at socialt udsatte lever gennemsnitligt 22 år kortere end en gennemsnitsdansker. Overdødeligheden skyldes hovedsageligt stofmisbrug, alkoholrelaterede skader og infektionssygdomme (Davidsen et.al. 2013). De udsatte lever et hårdt liv, og der ligger en kompleks kombination af personbårne og samfundsmæssige problemstillinger bag. På den samfundsmæssige side har debatten om social ulighed i sundhed ført til en opmærksomhed på udsatte gruppers manglende evne til at begå sig i og profitere af sundhedssystemet. Uligheden i brugen af sundhedsvæsenet er størst i forhold til tandplejesystemet, hvor færrest af de svageste gør brug af et tilbud i forhold den øvrige befolkning på trods af, at de har det største behov (Koch et.al. 2012). En undersøgelse 2 Socialstyrelsens udsatte-enhed definerer socialt udsatte som mennesker, der har et eller flere tunge sociale problemer, såsom sindslidelse, misbrug, hjemløshed, prostitution, vold i nære relationer, senfølger af seksuelle overgreb (Socialstyrelsen 2013). 3 Der er tale om en holdningsundersøgelse, hvor LVS i den tilknyttede rapport understreger, at det er de mest ressourcestærke af de socialt udsatte, som har deltaget i undersøgelsen (LVS 2012a). 6

8 viser, at andelen af førtidspensionister og arbejdsløse, som har været til tandlæge de seneste 5 år, er henholdsvis 5 % og 24 % lavere sammenlignet med beskæftigede (Cortsen 2012) 4. Konsekvenserne er til at få øje på. Ca. 44 % af de socialt udsatte har mindre end 20 tænder tilbage 5 mod 14 % i den øvrige befolkning (Pedersen et.al. 2012). På Socialmedicinsk Tandklinik i Aarhus adskiller patientgruppen sig også markant, idet 41 % af patienterne i 2012 havde proteser mod under 5 % i den øvrige befolkning i samme aldersgruppe (Pedersen 2012). Og som Sabine opsøgende tandplejer har konstateret om tandplejeprojektets udsatte målgruppe i Aarhus: Vi har mødt ganske få i projektet, der har et fuldt funktionelt tandsæt. 3. Tilgang til målet om forbedret tandsundhed Tandplejeprojektets tilgang til målet om at løfte tandsundheden blandt socialt udsatte i Aarhus har været at tage ud og møde de udsatte, hvor de er i deres eget miljø. Udover de økonomiske og systemmæssige barrierer vidste projektet, at der også er en række personlige barrierer, fx tandlægeskræk, skam over tændernes udseende, manglende tillid til systemet, opgivenhed i forhold til tændernes (og tingenes) tilstand Opsøgende tandpleje Kernen i projektet har derfor været et opsøgende tandplejeteam bestående af klinikassistent Malene Buhl Jensen og tandplejer Sabine Zielke på halv tid samt det sidste projektår - økonomi-sagsbehandler Joan Didriksen. Joan blev tilknyttet, fordi det tiltagende stod klart for projektet, at spørgsmålet om betaling af tandbehandling og de administrative barrierer forbundet hermed fylder meget for de udsatte såvel som de medarbejdere, der er ansat til at hjælpe dem. Malene har i den anden halvdel af sit arbejdsliv været ansat på Socialmedicinsk Tandklinik og er det fortsat hvilket har været til fordel for både projektet og tandklinikken. Konkret har tandplejeteamet taget rundt på væresteder, bosteder, medicinudleveringssteder o.lign 2½ dag om ugen og opsøgt især brugere men også personalet på området. Formålet har været at italesætte behovet og mulighederne for tandpleje og tandbehandling og klæde alle parter brugere, medarbejdere, ledere, relevante samarbejdspartnere - på til tandbehandlingsforløb og en forebyggende tandplejeindsats Fokus på praksisforandringer Projektet tog fra start et meget klart afsæt i praksis og det konkrete arbejde med at hjælpe de udsatte til tandlæge, idet målet har været at skabe forandringer i praksis. Der har været et skarpt fokus på handling og den viden og erfaring, der herigennem opstår til brug for nye eller bedre måder at gøre tingene på. Det er som regel relativt enkelt at skabe noget nyt for projektpenge, men som tandplejeprojektets leder siger, går det nye ofte i sig selv igen, hvis praksis ikke har formet systemerne. 4 Der er igen tale om en undersøgelse, som har en underrepræsentation af de svageste i sit datamateriale i dette tilfælde opgjort som lavtuddannede og lavindkomstgrupper (jf. Cortsen 2012) tænder betragtes som grænsen for et funktionelt tandsæt. Mennesket er født med 32 tænder. De 20 forreste tænder (tand 5 til tand 5 i overmund og undermund) kaldes også de sociale tænder. Det er dem, der er synlige, når man smiler, og som en patient som minimum ikke bør undvære. 7

9 Der har på denne måde været et implementeringssigte fra dag ét i projektets opsøgende arbejde. Det har handlet om at skabe ændringer i de lokale sammenhænge, tandplejeteamet har bevæget sig det være sig på tandplejeområdet, på de mange sociale tilbud og på Ydelsescentret. Konkret har sigtet været at skabe mere viden dels om udsattes livsbetingelser og dels om systemkravene på tværs af de tre forvaltningsområder. Intern læring har især været et mål, således at: - Tandlægerne via det forøgede møde med de udsatte opnår mere viden om at behandle den udsatte patientgruppe. - Personalet på de sociale tilbud via sidemandsoplæring fra tandteamets side bliver klædt på til at støtte og motivere brugerne til tandbehandling og tandpleje. - Ydelsescentret via en ny opsøgende funktion generer indsigt udefra i den ydelse og service, man her leverer. Projektet har via det opsøgende team haft sin gang i mange lokale sammenhænge i Aarhus, og et mål har været herude i praksis at finde nøglepersoner medarbejdere, brugere, ledere med interesse for projektets mål om øget tandsundhed, og som gerne vil arbejde for det; altså arbejde for projektets mål i eget regi Løbende dokumentation Tandplejeprojektet har foruden de tre opsøgende medarbejdere haft en projektstøtte (antropolog) ansat på deltid til at dokumentere og evaluere projektet. Det er også projektstøtten undertegnede der skriver denne afsluttende rapport. Fordelen ved den løbende og interne evaluering er, at den indsamlede viden og data kan kvalificere projektet undervejs og bidrage til at sætte lys på, hvor langt projektet er nået, hvordan det bliver modtaget, hvor det kan være relevant at foretage justeringer i indsatsen o.lign. Indsamling af data er foregået via deltagerobservation de steder, projektindsatsen er foregået, via interviews med relevante aktører (brugere, medarbejdere, ledere, projektets medarbejdere, samarbejdspartnere), via kvantitative opgørelser og via litteraturlæsning. Projektstøtten har løbende samlet op på erfaringerne via interne logbøger og en række statusrapporter. Projektstøtten har arbejdet med afsæt i en antropologisk tilgang, fordi en kvalitativ og erfaringsnær evaluering ifølge projektlederens erfaring virker bedst til de praksisforandringer, som tandplejeprojektet har tilstræbt Tværmagistratlig organisering Tandplejeprojektet har været finansieret af Satspuljemidler. Budgettet har været på 4 mio. kr. henover de 4½ år, som projektet har varet. Projektet har været forankret i Aarhus Kommune som et tværmagistratligt samarbejdsprojekt mellem Socialforvaltningen (Søjlen for Socialpsykiatri og Udsatte Voksne), Socialmedicinsk 8

10 Tandklinik samt det seneste år - Ydelsescentret 6. Projektets leder har været Palle Eli Jensen, chefkonsulent i Socialforvaltningens Søjle for Socialpsykiatri og Udsatte Voksne. Styregruppen har foruden projektlederen bestået af tandlæge Flemming Pedersen fra Socialmedicinsk Tandklinik samt kontorchef Poul Erik Søvsø fra Ydelsescentret. Formålet med den tværmagistratlige organisering har været at skabe et bedre samarbejde og et større blik for de indsatser, som pågår på tværs af organisatoriske skel. Dette til gavn for de socialt udsatte, som på grund af kompleksiteten i deres problemer (med tænder, sociale relationer, økonomi, bolig, misbrug, fysisk og psykisk trivsel osv.) har behov for en fleksibel og ikke mindst helhedsorienteret indsats. Meningen har som beskrevet været at skabe basis for intern læring og/eller øget kapacitet i det eksisterende system frem for at skabe et alternativt tilbud - som fx de frivillige tandbehandlingstilbud andre byer har etableret for socialt udsatte. De frivillige tilbud gør en god indsats, om end der er bred enighed om, at systemet med frivillig tandbehandling ikke er tilstrækkeligt (jf. Jensen 2011). Behovet er et brugbart tilbud af samme kvalitet, som befolkningen i øvrigt møder. Grundlaget for dette har tandplejeprojektet set ligge hos de private tandlæger og på Socialmedicinsk Tandklinik i Aarhus i tæt samspil med Ydelsescentret og Socialforvaltningens udsatteområde Forløbsbeskrivelse: Udvikling i projektet Fordelen ved tandplejeprojektets opmærksomhed på betydningen af praksis har været en åbenhed for løbende justeringer, og at indsatsen ikke har været låst fast af en projektplan. Dette har vist sig særligt relevant, fordi tandfaglige tiltag på udsatteområdet indtil nu har været ganske få, og der dermed har været få erfaringer at trække på. Projektets fokus var i starten ret målrettet at få sendt de udsatte til tandlæge via den opsøgende indsats. Tandteamet brugte en del tid på at lære miljøet de udsatte, medarbejderne og stederne - at kende. Mange havde ikke været til tandlæge i årevis, så målet var at lære de udsatte at gå til tandlæge og herigennem lære tandlægerne at tage sig af også den udsatte målgruppe. Det viste sig imidlertid, at forløbene ofte strandede, fordi de udsatte ikke fik søgt om økonomisk hjælp til tandbehandlingen. Det, teamet gjorde, var at sende brugerne til tandlæge for i første omgang at få lavet et behandlingsoverslag, som så blev sendt til Ydelsescentret. Samtidig fik brugerne tilsendt et ansøgningsskema om økonomisk støtte, men som teamet fandt ud, er det ikke alle, der har styr på deres post. Nogle smider den ud, andre tømmer aldrig postkassen. Én spurgte også til teamets overraskelse: Får man post?. Det var altså op ad bakke med skemaerne. Den erfaring ledte projektets opmærksomhed hen på ansøgningsproceduren om støtte til tandbehandling. Teamet begyndte at have ansøgningsskemaerne med i tasken og udlevere dem personligt. Det viste sig imidlertid, at stort set ingen af de særligt udsatte var i stand til at udfylde skemaet og fremskaffe den påkrævede dokumentation uden hjælp. Mange har ikke styr på deres papirer, og mange har ikke netbank. Mange er heller ikke glade for at gå i banken, hvor det i øvrigt tit koster penge at få et kontoudskrift. Derudover er der flere, som har svært ved overhovedet at læse og skrive. Foruden disse administrative vanskeligheder for 6 Pr. 1. december 2012 (se evt. projektets 8. statusrapport herom). 9

11 brugerne, lærte teamet også, at der er behov for at hjælpe de udsatte med at huske deres tandlægetider og ofte også at følge dem til tandlægen. Projektet brugte efterfølgende meget tid på at hjælpe de udsatte med ansøgningsproceduren om økonomisk hjælp og med at huske dem på tiderne og eventuelt følge på vej og inddrage medarbejdere på væresteder og bosteder i den hjælp, der er nødvendig for et succesfuldt tandbehandlingsforløb. Midtvejs i projektet opdagede projektet for alvor behovet for forebyggelse af den dårlige tandstatus blandt de socialt udsatte. Mange var nu blevet hjulpet til tandbehandling via tandteamets opsøgende arbejde, hjælp til skemaer, kontakt til tandlægen, at huske tider osv. Problemet var, at man nu begyndte at se, at de reparerede tænder allerede i løbet af få år begyndte at blive nedbrudt igen. Dette skyldtes, at mange ikke børster tænder (dagligt), og at de udsatte er særligt udfordret på deres tænder på grund af den negative effekt medicin, metadon og dårlig kost har på tænderne. Behovet for en mere intensiv profylakse var således åbenlyst, og tandteamet opprioriterede den forebyggende indsats ved at give flere instruktioner i tandbørstning, udlevere tandbørster, give vejledninger om mundhygiejne, introducere flourskylning osv. Det sidste projektår blev fokus i øget grad rettet mod implementering. Projektet havde afsøgt muligheder for et egentligt samarbejde med private tandlæger uden resultat. Dette sammenholdt med store organisationsforandringer både i Socialforvaltningens udsatteområde og i Ydelsescentret gav projektet udfordringer. Fokus det seneste år blev derfor især på en styrkelse af samarbejdet mellem Socialmedicinsk Tandklinik, Ydelsescentret og de sociale tilbud og en styrkelse af personalets indsigt i tandpleje og tandbehandling på udsatteområdet. 4. Barrierer for tandbehandling Det er som nævnt både individuelle og samfundsmæssige forhold, som indvirker på de udsattes markant dårlige tandsundhed. I dette afsnit er fokus ud fra den viden, tandplejeprojektet har genereret - på de mentale, sociale, økonomiske og systemmæssige/ administrative barrierer, de udsatte møder i vejen mod at opnå tandbehandling. Spørgsmålet er ganske enkelt: Hvorfor går de udsatte ikke til tandlæge? 4.1. Et hårdt liv Socialt udsatte lever som nævnt et hårdt liv. De udsatte beskriver i en undersøgelse selv tilværelsen som præget af stress, ensomhed, angst og lavt selvværd, og de giver udtryk for en klar bevidsthed om risikoen for et dårligere helbred og for at dø tidligt som følge af den hårde livsførelse. De udsatte beskriver også, at grænserne for, hvad der helbredsmæssigt tolereres og accepteres rykker sig, og de oplever en følelse af håbløshed forbundet hermed. For nogle er modet og troen på, at det nytter at gøre en aktiv indsats fx at få lavet sine tænder således langt væk (Pedersen 2009). Dertil kommer, at de udsatte møder et tandlægesystem, som for dem er svært tilgængeligt. Mange har slet ikke en tandlæge og skylder stadig penge for tidligere evt. afbrudte behandlingsforløb, og de aner ikke, hvordan de nu skal få hjælp. 10

12 Konsekvensen for de sværest stillede er en mental afmatning opgivenhed eller ligegyldighed. Som Bjarne fortæller om det at opleve sine tænder i løbende forfald: Det er noget, jeg har tænkt meget over. Det går sgu en på. I starten er det mere og mere, og så til sidst vænner man sig til tanken. Så giver man op og bliver ligeglad. Denne opgivende holdning er kendetegnende for mange af dem, der har rigtigt dårlige tænder. En værestedsmedarbejder oplever dog, at det trods en distanceret og ironisk indstilling kan være svært helt at komme udover: Når den første pløk rådner og falder ud, så er det et hak i selvværdet. Når folk så kun har et par rådne stumper tilbage, render de og laver lidt grin med det. Børnene bliver bange for dem, når de smiler. Men jeg tror, det er med til at gøre folk kede af det Skam over udseendet Selv om mange umiddelbart er opgivende og giver udtryk for, at de er ligeglade med deres tænder og udseende, er det tydeligt, at tandproblemerne alligevel betyder noget for langt de fleste. Mange har fortalt, at de skammer sig over tænderne, og de forsøger at skjule dem for omverdenen ved fx at undgå at smile og ikke åbne munden for meget, når de taler. Det huer heller ikke alle at skulle tandlægen og vise de dårlige tænder. Som Lars siger: Jeg er skideflov over de pløkker, jeg har tilbage. Tandlægen falder sgu død om, når han ser, hvor slemt det står til. Jeg holder mig hellere langt væk fra klinikken. De udsattes bevidsthed om den forsømte tandhygiejne og hygiejne i det hele taget gør også, at mange har udvist behov for at gøre noget ekstra ud af sig selv den dag, de eventuelt skal til en tandlæge. Det kan handle om at blive vasket eller få børstet tænder, men det kan også handle om ikke at have drukket eller været alt for påvirket den dag. Man vil gerne tage sig ordentlig ud. Dette kan være en medvirkende årsag til, at overskuddet glipper den dag, tandlægetiden kommer fordi det af hensynet til at tage sig præsentabel ud bliver et større tilløbsstykke. På denne måde bliver indsatsen ofte op ad bakke for de udsatte og for dem, der forsøger at hjælpe dem, og erfaringen kan blive endnu et nederlag; endnu en aftale eller mulighed, man forspildte Håndtering af tandsmerter Konsekvensen af oplevelsen af, at det er for håbløst eller skamfuldt at finde vej til en tandlæge er en benhård erfaring af at måtte klare sig selv, fx når tandpinen bliver slem. Projektet har hørt om forskellige måder at forsøge at håndtere tandsmerter på. Den mest hyppige strategi er imidlertid at forsøge at ignorere smerterne og eventuelt udvikle et andet tyggesystem tygge knap så hårdt eller med nogle andre tænder, hvis man har det. Hvis det ikke virker at ignorere problemet, tyer mange til at forøge misbruget (stoffer, piller, alkohol el.lign.) for at holde smerterne ud. Der er også eksempler på forsøg på selvbehandling, hvor nogle fx mener at vide, at husholdningssprit kan fjerne infektioner, selvom det smager dårligt. Andre har forsøgt selv at trække de ømme tænder ud med fx en tang. 11

13 Alle disse strategier (undvigelse, øget misbrug, forsøg på selvbehandling) vidner om, hvordan det at gå til tandlæge og få problemerne løst for mange ikke ligger lige for. Undersøgelser blandt hjemløse i Toronto bekræfter det, de udsatte også selv siger om, at deres grænser for, hvad de tolererer, rykker sig. I Toronto vurderede 3,1 % af de hjemløse selv, at de havde et akut behov for tandbehandling. Ved objektive, kliniske undersøgelser vurderede fagfolk derimod, at det drejede sig om 40 % (Figueiredo et.al. 2012) Dårlige systemerfaringer Den manglende tiltro til hjælp og deraf opgivenhed som mange udsatte nærer, baserer sig ofte på tidligere dårlige erfaringer med systemerne det være sig tandplejesystemet, det sociale system eller sundhedsvæsenet. De fleste har eksempler på, at de er blevet mødt med en nedladende tone og i det hele taget behandlet mindre imødekommende, fordi de skiller sig ud fra andre patienter eller klienter i forhold til udseende, personlig hygiejne og væremåde (Pedersen 2009). Problemet for de udsatte er, at de ikke nødvendigvis har de sociale kompetencer, som gør, at de let kan gebærde sig i systemerne, hvis hjælp de er så afhængig af. De har en høj rate af udeblivelser, idet de i deres ustrukturerede eller akutplagede hverdag let glemmer disse. Det personlige overskud rækker sjældent til langsigtet problemløsning, som fx at få taget hånd om tandproblemerne. Det er ofte de akutte behov og problemer misbruget, sygdom, konflikter, pengemangel osv. eller næste dags fornødenheder, der fylder. Derfor er det tit også først, når tandsmerterne bliver uudholdelige, at de selv henvender sig for at få hjælp til tandbehandling. Tandplejeteamet har mødt flere eksempler på udsatte, der selv i en akutsituation og endda med støtte fra sociale medarbejdere ikke er lykkes i at finde hjælp. En socialrådgiver fra et aktiveringstilbud kontaktede fx tandplejeteamet på grund af en elev, der i 2 uger dårligt havde kunnet passe sin aktivering på grund af tandsmerter. Tandteamet tog hen og mødte manden, der fortalte om smerter i tindingen og en byld på halsen. Han havde selv forsøgt at trække tanden ud med en tang, fordi han var ved at blive skør af ikke at kunne sove for den, og han havde dulmet smerterne med Ipren, alkohol og hash. Socialrådgiveren fortalte, at hun ikke vidste, hvordan hun skulle hjælpe manden videre. Han havde ingen tandlæge og skyldte sin tidligere tandlæge 1940 kr. og stod i RKI, og han skyldte også kommunen penge Den økonomisk-administrative barriere Mangel på økonomi udgør tydeligvis en stor barriere for tandbehandling for de udsatte. Mulighederne for at søge om tilskud til tandbehandling er til stede, men mange får aldrig søgt eller oplever at få afslag på hjælp. Skal man give en enkeltstående grund hertil, har det at gøre med, at kløften mellem de udsatte det, de mestrer - og systemet det, det forlanger - er lang. Selv de medarbejdere, som er ansat til at støtte de udsatte, kan finde vejen svær. De administrative udfordringer ved at søge om tilskud til tandbehandling har også til tandplejeteamets overraskelse vist sig enorme. Et eksempel til illustration er Ulla 7, som 7 De fleste navne på informanter er ændret af hensyn til at kunne fremstå anonymt. 12

14 tandteamet har ydet støtte i ansøgningsprocessen. I et interview fortæller Sabine, projektets tandplejer, om dette arbejde: Ulla skal have lavet et ansøgningsskema. Hun får udleveret et skema af os og får at vide, hvad hun skal udfylde, og hvad for noget dokumentation, der skal fremskaffes. Hun er faktisk i den mere velfungerende ende, så hun møder op til vores aftalte møde på værestedet og har en masse papirer med. Men hun har så udskrifter med fra for et halvt år siden, og man skal bruge de aktuelle udskrifter fra de sidste tre måneder, altså kontoudtog og betalingsservice. Da dokumentationen var for gammel, kunne vi ikke bruge det til noget. Vi har så haft fire møder med hende, og som sagt er hun en af dem, der har lidt styr på papir og sådan noget, men hvor hun alligevel ikke formår at finde de ting, der skal til, for at vi kan udfylde skemaet helt. Eller også har hun de forkerte papirer med. Jeg skriver til sidst, at el, vand og varme er cirkaudgifter, ud fra hvad jeg kan se, hun har betalt i løbet af en periode. Vi sender det ind, og så får Ulla et brev fra kommunen, som jeg ikke får noget at vide om. Sagen står stille i rigtig lang tid. Jeg spørger hende, om hun har fået svar på, om hun har fået en bevilling. Nej det havde hun ikke. Så efter en måned eller to kommer hun med et brev fra kommunen, hvor der står, at de mangler dokumentation for udgifter til el, vand og varme før, de kan gå videre med sagen. Så er tandlægeoverslaget blevet forældet. Det er et klassisk eksempel det her. Så er hun inde og få lavet et nyt tandlægeoverslag, og jeg starter forfra med skemaet igen. Ulla er som nævnt blandt de mere velfungerende af de udsatte, da hun kommer til de aftalte møder og passer sine tider hos tandlægen. For manges vedkommende er forløbet endnu mere besværligt eller helt umuligt. Jørgens eksempel illustrerer også problemerne (fra tandplejeteamets logbog): Jørgen vil gerne have nye proteser. Han har mistet de gamle og mangler blandt andet flere fortænder (..). Jørgen vil gerne have hjælp men hader systemet. Han mener, at det kommunale system er totalt uigennemsigtigt. Vi har henvist ham til en privatpraktiserende tandlæge, hvor der blev lavet et overslag. Det har ikke været uproblematisk. Jørgen synes ikke, tandlægen har været lydhør overfor hans ønsker. Han har modtaget nogle papirer, han skulle udfylde. Tasken de lå i er stjålet, og Jørgen aner ikke, hvad det var for nogle papirer, og hvor han skal få nye fra. Vi hjælper ham med at ringe til pensionskontoret. Der er en helt utrolig lang ventetid og omstillinger, så vi giver op til sidst. Jørgen har selv klaret turen til tandlægen. Kirkens Korshær har hjulpet ham med at huske tiden, men det er tydeligvis svært med papirarbejdet. Måske giver papirarbejdet den vrede mod systemet. Papirarbejdet er således en stor og for nogle uoverstigelig udfordring, og selv hvis ansøgningen kommer afsted, har mange oplevet at få et afslag, de ikke forstår. Et problem i denne sammenhæng er, at de udsatte ikke mestrer de koder, som projektets tandplejeteam efterhånden fangede i løbet af deres arbejde med ansøgningerne, fx at det i tilskudsansøgningen kan være relevant at notere, at ansøger er hjemløs, misbruger, forsøger social rehabilitering, ikke kan smile pga. sine ødelagte tænder o.lign. Det handler om at oplyse sin sag for at fremme mulighederne for bevilling. Sagsbehandler kender ofte ikke ansøger og har ikke nødvendigvis de relevante oplysninger. 13

15 4.6. Førtidspensionister efter de nye regler En gruppe, som i særlig grad oplever afslag på tilskud til tandbehandling, er dem, som er blevet tilkendt førtidspension efter 2003, hvilket i sagens natur vil sige en gruppe i stigende omfang. Sagsbehandlers vurdering af, om en ansøger har ret til økonomisk støtte til tandbehandling afhænger i væsentlig grad af, om han er i økonomisk trang. De nye pensionister får mere udbetalt end de gamle pensionister. De gamle pensionister har til gengæld adgang til et helbredstillæg, der giver tilskud til bl.a. tandbehandling. De nye pensionisters pension er ikke på samme måde låst, og de har deraf et relativt højt rådighedsbeløb, som gør, at de sjældent kan bevilges hjælp til tandbehandling. For de socialt udsatte er det er særligt problem, fordi de ofte reelt ikke har pengene. Mange socialt udsatte relativt højt rådighedsbeløb eller ej er ofte i pengenød, fordi det er dyrt at være misbruger eller bare leve på gaden, og rigtigt mange har gæld af offentlig og/eller privat art. Hverken offentlig eller privat gæld tæller med i den økonomiske trangsvurdering, sagsbehandleren laver, og derfor ser rådighedsbeløbet ofte større ud, end det reelt er. Her et eksempel på forsøg på økonomisk disponering fra en misbruger (fra projektstøttens logbog): Lone har modtaget brev fra Skat om, at de sætter hendes trækprocent op for at inddrive noget af den gæld, hun har til det offentlige. Det handler bl.a. om busbøder, der har vokset sig monstrøse, fordi hun har ignoreret indkrævningerne. Lone er desperat, fordi hendes pension vil falde med 3000 fra til Hun betaler 6000 i husleje inkl. kost på det botilbud, hun nyligt er visiteret til i øvrigt på baggrund af et større socialpædagogisk benarbejde. Nu er hun fast besluttet på at droppe sin plads på botilbuddet og leve som hjemløs igen. Carsten (værestedsmedarbejder) forsøger at tale hende til fornuft og indvender, at det bliver meget dyrere at leve som hjemløs, fordi hendes udgifter til mad bliver meget større. Og hvor vil hun sove? Hun svarer, at hun kan sove på (et natherberg). Carsten indvender, at det lyder som en usikker tilværelse og ikke en vej frem. Lone indvender, at valget er meget enkelt med den nye økonomi enten skal hun ende i fængsel eller leve som hjemløs At begå sig i systemet Et andet forhold, som spiller ind på de økonomiske barrierer, de udsatte kan møde i deres forsøg på at få lavet tænder, er behandlingsoverslag fra tandlæger, der antager beløb, de udsatte ikke har en chance for at betale, endsige få bevilget. Alligevel har tandplejeteamet set, at udsatte er påbegyndt den behandling, tandlægen anbefaler, og som vil koste dem meget dyrt. Var et sådant meget dyrt overslag blevet sendt til sagsbehandler med henblik på ansøgning om tilskud til behandlingen, ville sagsbehandler videresende det til kommunens tandlægekonsulent. Tandlægekonsulenten reviderer overslaget til det, der er rimelig og nødvendig behandling, og som er det, der er hjemmel til at bevilge efter Aktivlovens 82. Emnet, som her berøres, udgør en fortsat debat mellem tandlæger og kommuner om rimeligheden i socioøkonomisk tilpasset tandbehandling vs. den fineste eller måske mest teknisk korrekte tandbehandlingsløsning. Skal økonomisk svage patienter nøjes med en dårligere løsning? Eller er det mest forsvarligt med mindre krævende løsninger til patienter, 14

16 som ikke har råd til eller måske ikke formår at vedligeholde de teknisk dyre løsninger (som implantater, kroner og broer)? Disse spørgsmål kan i sidste ende lande hos den enkelte patient ikke mindst de udsatte, hvor en del forsøger at betale selv for tandbehandling, fordi de ikke er berettiget til økonomisk støtte eller har formået at søge (korrekt) om tilskud. Et eksempel er en mand, som tandplejeteamet mødte i det opsøgende arbejde. Manden klagede over tandsmerter og fortalte, at han max har 500 kr. ad gangen, som han kan bruge til tandlægeregninger. Han er på dagpenge og har dermed nyligt været i job, hvilket gælder meget få af dem, som teamet har mødt. Manden havde meget tandsten og hævet tandkød, og teamet foreslog ham at prioritere at få tandstenene fjernet, så det ikke udvikler sig til paradentose, som flere i hans familie døjer med. Manden havde ingen tandlæge, og hvis han var gået ned til én uden forudgående støtte og rådgivning fra tandplejeteamet, ville tandlægen sandsynligvis finde behov for et overblik over mandens tandstatus via røntgenbilleder mv., hvilket prismæssigt kan løbe op. Tandplejeteamet har ofte set og hørt, at de udsatte i sådanne situationer accepterer det, som tandlægen mener, at der skal gøres for så efterfølgende at blive væk, fordi de ikke kan overskue forløbet ikke mindst økonomisk. Igen er det de udsattes sociale kompetencer i mødet med systemet, der kommer på prøve. Tandplejeteamet oplever, at det kan være autoritetstro overfor tandlægen kombineret med følelser af skam og pres, som gør, at manden ikke formår at sige fra i situationen. De socialt udsatte er generelt ikke så forhandlingsstærke i deres kontakt med systemerne, hvilket netop kan være nødvendigt for at få det igennem, som man gerne vil (Diderichsen et.al. 2011). Mange socialt udsatte oplever deres sociale og sundhedsmæssige problemer som selvforskyldte snarere end som forårsaget eller fremmet af urimelige eller uheldige livsbetingelser. De vender på den måde tingene indad, hvilket også kan gøre det sværere og mere skamfuldt at mande sig op overfor fx en tandlæge (Pedersen 2009). Mange udsatte har et udtryk, som kan efterlade det indtryk, at de mener, at deres problemer er alle andres skyld tandlægens, sagsbehandlerens osv. Tandplejeteamets erfaring er, at den brok og vrede, man kan møde dækker over et behov for forklaringer udadtil. Dette fænomen går igen i forhold til tandlægeskræk Om tandlægeskræk Tandplejeprojektet har ofte hørt, at tandlægeskræk er grunden til, at de udsatte ikke går til tandlæge. Mange har et meget stort behandlingsbehov og derfor kan et besøg hos tandlægen netop blive længerevarende og smertefuldt. Tandteamet har imidlertid også erfaret, at tandlægeskræk kan bruges som et let svar på et svært og for nogle pinagtigt spørgsmål om, hvorfor de ikke går til tandlæge. Mange udsatte giver som beskrevet sig selv skylden for deres tandproblemer og skammer sig over de dårlige tænder. Tandlægeskræk kan derfor bruges som undskyldning for de manglende tandlægebesøg og den dårlige tandstatus. 15

17 Når tandbehandlingen går i gang, har det ofte vist sig, at tandlægeskræk ikke er noget problem. Derfor kan det være hensigtsmæssigt at forsøge at skelne mellem dem, der har reel tandlægeskræk, og dem der bruger tandlægeskræk som en forklaring på problemerne. Tandlægeskræk kan for de udsatte også handle om andet end regulær angst for smerter og tandlæger. Det kan være et udtryk for andre ubehagelige forhold, som er forbundet med det at skulle til tandlæge som udsat. Flere udsatte har prøvet at føle sig uønskede hos en tandlæge, og for dem kan tandlægeskrækken hænge sammen med frygten for at blive afvist eller føle sig ydmyget. De økonomiske aspekter ved tandbehandling kan også bidrage til at øge angsten. De udsatte kan være bange for, hvor meget behandlingen kommer til at koste, og hvordan de skal få betalt. Tanken om en stor regning, som man ikke kan betale, kan være med til at øge adrenalinniveauet og skabe usikkerhed og angst. Et særligt forhold ved tandlægeskræk er, at flere blandt de socialt udsatte, har oplevet seksuelt misbrug i deres barndom. Hvis de er blevet misbrugt oralt, kan det virke meget grænseoverskridende at ligge ned og åbne munden, som man jo gør når man ligger i tandlægestolen. I en sådan situation er man meget blottet og sårbar. For dem der har oplevet misbrug kan det muligvis hjælpe, at tandlægen har samme køn som patienten, og at der bliver gået langsomt frem. Her er det ekstra vigtigt, at patienten føler sig i kontrol og ikke får overskredet sine grænser Delkonklusion Konklusionen på de udsattes problemer med at opnå hjælp til deres tandproblemer er, at der er en lang vej fra dem hen til tandlægen. Dels mangler det personlige overskud og overblik til at gøre en større indsats, dels har de svært ved at begå sig i mødet med tandlægen og ydelsessystemet, og dels har de ikke penge til de behandlingsforløb, deres tænder kræver. Tandplejeprojektets strategi i forsøget på at hjælpe de udsatte og give tandsundheden på området et løft, har været at tage ud og møde de udsatte, hvor de er, for herigennem at finde en vej frem. I næste kapitel beskrives erfaringerne hermed. 5. Hvilke indsatser kan løfte socialt udsattes tandsundhed? I dette kapitel er fokus på, hvilke indsatser tandplejeprojektet har erfaret virker og vil virke godt i forhold til at løfte de socialt udsatte tandsundhed. Som det vil fremgå, er det ikke en indsats, det tandplejefaglige område kan løfte alene. Det kræver derimod en udstrakt, fleksibel og helhedsorienteret indsats fra også ydelsessystemet og de sociale tilbud og et godt samarbejde de tre parter imellem Det tandplejefaglige område Opsøgende tandplejeindsats Tandplejeprojektets udgangspunkt i det opsøgende arbejde har vist sig rigtig og virkningsfuld. De udsatte kommer ikke afsted til tandlæge, idet de har givet op, og mange har mistet tilliden til systemet. At det opsøgende tandplejeteam nu kommer og møder dem i deres eget miljø, på deres side af systemet og fortæller dem, at der er en vej frem, har betydet meget for de udsatte. 16

18 Der har med projektets opsøgende team været tale om to og med Ydelsescentrets tiltræden det sidste år i projektet tre - kompetente fagfolk, som har udvist imødekommenhed og interesse for de udsattes tandproblemer. Teamet har desuden haft den fornødne tid til at sætte sig ned og spore sig ind på brugerne og ad denne vej skabe kontakt og tillid til folk. Tandteamet er med tiden blevet et kendt ansigt for mange, og de udsatte er blevet trygge ved at henvende sig til dem. Når tandteamet har besøgt de sociale tilbud væresteder, botilbud mv. er de ofte blevet mødt med en række små og store spørgsmål. Der er ofte en tand, nogen gerne vil have kigget på, en protese der driller, økonomien omkring tandbehandling der er svær, en tandlægetid man har glemt og kommer i tanke om at få checket op på, når tandteamet dukker op, osv. Fordelen ved, at (dele af) den tandplejefaglige indsats foregår på de udsattes side af systemet er, at mange af de personlige barrierer, de udsatte oplever, kan tages på stedet. Frygten for, hvad tandlægen vil tænke, bekymringerne om betaling, risikoen for udeblivelse, forestillinger om og forståelse for hvad tandlægen skal lave ved tænderne, generel opgivenhed osv. er forhold, der normalt hindrer de udsatte i at komme afsted til tandlægen. Ved at tandplejeteamet træder ind på de udsattes egen hjemmebane, kan snakken tages i deres eget tempo og gerne over flere gange, da mange også har svært ved at koncentrere sig og huske på grund af kognitive problemer som følge af misbrug At komme til tandlægen Trods den motivation, forberedelse og optimisme snakken med tandplejeteamet kan give, er en barriere for mange fortsat at komme afsted til tandlægen. Mange lever som beskrevet ustabilt eller kaotisk og kan ganske enkelt let glemme deres tid. Her kan en sms på dagen eller dagen før være en hjælp. Modet og overskuddet kan også glippe, når tiden nærmer sig. Teamet har ofte oplevet brugere, som har været meget opsatte på endelig at få gjort noget ved deres tandproblemer, og som alligevel ikke dukker op på dagen. Så blev det alligevel for uoverskueligt eller angstprovokerende at give sig i kast med. Privatpraktiserende tandlæger Tandplejeteamet har haft fokus på at henvise de lidt bedre fungerende udsatte og ikke mindst de unge til privatpraktiserende tandlæger. Princippet har været, at de udsatte skal (lære at) bruge normalsystemet, ligesom normalsystemet også skal lære at håndtere den udsatte patientgruppe. Projektet har søgt efter private tandlæger, som har villet indgå i et egentligt samarbejde om håndtering og behandling af de udsatte patienter. Det er ikke lykkes at etablere et formelt samarbejde med nogen. I stedet er der ca. 5 tandlæger i byen, som tandteamet jævnligt har brugt, fordi man her formår at give en rimelig og rummelig behandling under forudsætning af, at de udsatte er i stand til at komme til tiden og overholde klinikkens sociale spilleregler. Det sidste var fx ikke tilfældet, da en patient, tandplejeteamet havde henvist, kom nogle timer før den aftalte tid og brugte venteværelset som varmestue til stor irritation for de ansatte på klinikken. En anden forudsætning for et succesfuldt forløb hos tandlægen er, at der bliver brugt tid på at sikre sig, at de udsatte er trygge ved og forstår, hvad der skal foregå. En 17

19 patient, tandteamet også kendte, kom således på kant med tandlægen, da hun ville hive en fortand ud, som patienten var meget glad for. Han mente, at det var hans bedste tand og følte sig krænket af tandlægen. Det er vigtigt for begge parter, at de udsatte kan overholde deres aftaler. Hvis de udsatte har fået tilskud til deres tandbehandling via Ydelsescentret, er det ofte under forudsætning af, at de overholder deres tandlægetider. Sker det ikke, kan gebyret være for egen regning. Således missede en ung pige to tandlægeaftaler, hvilket kostede 500 kr. pr. gang. Hun stod nu med en regning på 1000 kr., hun ikke kunne betale, og et afbrudt tandbehandlingsforløb. Kendetegnende for de tandlæger, tandteamet har brugt, er, man her har haft en forståelse for at gøre tingene rigtigt frem for nødvendigvis at holde fast på den rigtige behandling (jf. kap. 4.6). Som det fremgår af eksemplet med den elskede fortand, har de udsatte indimellem også selv en mening om eller et behov for, hvordan behandlingen skal foregå, og her er det vigtigt at nå frem til en fælles forståelse, således at de udsatte patienter ikke føler sig trådt på eller sat under unødigt pres. Åbne kliniktider Tandplejeprojektet har i et forsøg på at afhjælpe problemerne med, at de udsatte udebliver fra deres tandlægetider, fordi overskuddet eller den gode dagsform er glippet i mellemtiden, talt med personalet på de sociale tilbud om behovet for at blive fulgt af sted. Flere tilbud har imidlertid vist sig dårligt at have medarbejderressourcer til denne opgave. Derudover er der en større gruppe udsatte, for hvem brugen af privat tandlæge er for svær en bane. I et forsøg på at dæmme op for disse forhindringer har tandplejeteamet i samarbejde med Socialmedicinsk Tandklinik etableret åbne kliniktider. Idéen hermed er, at et bestemt socialt tilbud har en time til halvanden en bestemt ugedag, hvor klinikken er reserveret til to-tre patienter fra det pågældende tilbud. På denne måde behøver tilbuddet kun at ledsage en lille gruppe tandlægebrugere én gang om ugen frem for at holde styr på enkelttider. Kliniktiden er åben. Det vil sige, at hvis den bruger, stedet havde øverst på sin liste, ikke dukker op på dagen, kan en anden overtage pladsen. Ordningen imødekommer brugernes svingende overskud og fremmer deres mulighed for at gennemføre et tandbehandlingsforløb. Derudover er det ressourcebesparende for tandklinikken, at den ugentlige tid bliver fyldt op frem for risikoen for udeblivelser. De sociale tilbud oplever, at det gavner fremmødet, at brugerne følges ad, og tandlægebesøgene foregår kollektivt (Pinstrup og van Prooije 2013). Den åbne kliniktid giver også personalet på de sociale tilbud et kort i hånden, når brugerne klager over tandsmerter i form af en overskuelig og konkret anvisning på, hvordan problemet kan afhjælpes. Problemet med ordningen er, at det kræver engagerede medarbejdere at starte den nye rutine på tilbuddet op og holde den ved lige. For to ud af de fire tilbud, som i skrivende stund er tilknyttet ordningen, fungerer det godt, fordi der er en eller to medarbejdere, som koordinerer opgaven og i det daglige tager fat i og motiverer de brugere, som har behovet (ibid.). For de 18

20 andre to tilbuds vedkommende har medarbejderne ikke det fornødne fokus til, at ordningen kan fungere. Tiltaget med de åbne kliniktider fortsætter efter tandplejeprojektets ophør for i hvert fald de to af tilbuddenes vedkommende, og tandklinikken holder muligheden åben for at flere tilbud melder sig til Forebyggende indsats En vigtig opdagelse i tandplejeprojektet er behovet for en forebyggende tandplejeindsats, idet behandling af de udsattes tænder uden fokus på efterfølgende tandpleje ikke er en langsigtet løsning. Projektet har oplevet mange patienter, som ikke har formået at vedligeholde et nyrenoveret tandsæt, således at tænderne allerede i løbet af få år er nedbrudt igen. Den store udfordring forebyggelsesmæssigt er tandbørstning, som mange udsatte ikke har som en indgroet vane. Har man en ustruktureret og presset hverdag eller lever på gaden, som de hjemløse gør, kan det være vanskeligt at opretholde en god (mund)hygiejne. Derudover er der en del, som ikke har lært at børste tænder fra barnsben, og projektet har erfaret, at det for dem kan være meget vanskeligt at etablere rutinen som voksen. Én fortæller: Jeg er ikke vokset op med en mor eller en far, der lært mig at børste tænder. Pædagogerne på de steder, jeg har boet, havde ikke så meget tid, så det var ikke alle, de lige kom rundt om (..). Det er bare ikke blevet en vane for mig. Nogle giver udtryk for, at det er dejligt at få børstet tænderne, når de husker det, eller når de bliver mindet om det af fx tandplejeteamet. Andre har helt fravalgt tandbørstning, fordi de oplever, det er en pinsel at børste på de ømme tænder: Når du har sådan nogle flækkede tænder, som jeg havde til at starte med, så børster du dem ikke, for det gør ondt. Det eneste, der ikke gør ondt, det er at lade dem være. -Det var blevet en dårlig spiral? Ja lige præcis. Jeg var kommet ind i den der, nej fandeme, jeg lader bare være. Det gør ikke ondt, når jeg sidder sådan her, og hvis jeg ikke bider i noget hårdt, så går det nok. Særligt udfordrede tandsæt Resultatet af den manglende tandbørstning og deraf dårlige mundhygiejne er skader på tænderne og de væv, der omslutter tanden. Dertil kommer, at de udsattes tænder behøver ekstra god tandpleje grund af mundtørhed, som er en bivirkning ved metadon og meget af det medicin, de udsatte tager 8. I en norsk undersøgelse led ca. 30 % af misbrugerne således af 8 Det formodes, at 1800 lægemidler på markedet har mundtørhed som bivirkning, og ved brug af flere lægemidler øges antallet af bivirkninger. Lægemidler, som har mundtørhed som bivirkning, og som socialt udsatte generelt har et højt forbrug af, er bl.a. psykofarmaka, benzodiazepiner, morfin og opioider, midler mod forhøjet blodtryk og KOL mv. (Cortsen 2012). 19

21 mundtørhed, og hele 62 % følte selv mundtørhed (Haugsbo et.al 2010). Mundtørhed skyldes nedsat spytproduktion eller ændret spytkvalitet, og da spyttet fungerer til at smøre og beskytte tænderne, er tænderne særligt udsatte for caries- og syreangreb, når patienten mangler spyt. Et andet problem i forhold til at udvikle huller i tænderne og de udsattes helbred generelt er den kost, de indtager, som ofte er meget kulhydratrig og ikke særligt nærende. Især misbrugerne har også en stor sukkertrang, og hos de udsatte unge ses et stort forbrug af læskedrikke, som kan give syreskader. Et eksempel herpå er Daniel, der som 18-årig blev udskrevet fra børnetandplejen med en fin tandstatus. Da tandplejeteamet møder ham som 21- årig på et botilbud for unge, har han fået 35 huller i sine tænder, som også er angrebet af syreskader. En depression havde betydet brug af antidepressiv medicin. Derudover røg Daniel hash og drak 2 liter cola om natten, når han ikke kunne sove. Billedet nedenfor viser Daniels tænder, da han efter mødet med tandteamet kom til tandlæge. Daniel er et eksempel på, hvor hurtigt tænderne kan forfalde, idet han 3 år før, at dette billede blev taget, var blevet udskrevet fra børnetandplejen med en normal tandstatus. Instruktioner i mundhygiejne Behovet for tandpleje og tandbørstning er stort, og tandplejeteamet har løbende udleveret hjælpemidler (tandbørster, tandpasta mv.) til brugere og personale for at anspore til en øget mundhygiejne. Mange har taget imod med glæde og fortalt, at tandbørsterne bliver brugt. Byens medicinudleveringssteder og flere herberger udleverer i dag tandbørster dagligt og instruerer brugerne i god mundhygiejne. Mange andre tilbud udleverer fast hjælpemidler efter behov. Tandplejeprojektet har ved sin afslutning tilbudt stederne mulighed for fremadrettet at foretage fælles indkøb af hjælpemidler via Socialmedicinsk Tandklinik. Tandplejeteamet har også selv givet tilbud om tandbørstning, instruktioner i mundhygiejne og flourskylning på de sociale tilbud. Dette er sket løbende på stederne og er lykkes at gøre til et fast tilbud hver 14. dag på Kontakthuset. Her har det haft en positiv effekt på brugernes 20

22 tandbørstning og på personalets opmærksomhed på vigtigheden heraf. Det har været på tale ad flere gange at etablere et sådant profylakse-tilbud flere steder, men det har været op ad bakke. En del tid er gået med at overveje, hvordan og hvornår det skulle foregå, anvendelige toiletforhold o.lign. Derudover er det projektets indtryk, at personalet har haft svært ved at se for sig, hvordan de kan gribe det an i det daglige relationsarbejde med brugerne. Tandbørstning som socialfaglig opgave Projektet har set en tendens til, at personalet på de sociale tilbud gerne påtager sig tandbehandling - det at komme til tandlæge - som en del af deres opgave, men i højere grad vægrer sig mod at gå ind i tandpleje - det at holde tænderne ved lige. Flere medarbejdere har klart sagt fra og pointeret, at vi skal ikke være mor for dem (brugerne). Det har for tandteamet virket som om, at vedligeholdelse af tænderne kommer for tæt på, og at mange medarbejderne har været konfliktsky overfor opgaven. Det har syntes tabubelagt for medarbejderne på niveau med andre hygiejnemæssige spørgsmål, som kan være ømtålelige at adressere. Teamet besluttede at vedblive med tandbørstningsmøder for at vise medarbejderne, at det er ret ligetil at tage en tandsnak og opfordre brugerne til tandbørstning. Tandteamet har generelt nydt stor anerkendelse og tilfredshed blandt brugerne, og én af grundene hertil er formentlig, at brugerne har oplevet en omsorg forbundet med, at teamet tager hånd om de tandproblemer, som de udsatte oplever er så svære at få hjælp til og dybest set er meget hæmmede af (jf. kap 4 og 6). Flere medarbejdere har i løbet af projektperioden fået mod på opgaven via tandteamets indsats og budskab om vigtigheden af at sikre, at den personlige sejr, et tandbehandlingsforløb for mange brugere er, ikke bliver vendt til et personligt nederlag, fordi de nyrenoverede tænder ikke bliver holdt ved lige. En medarbejder, som havde været modstander af tandbørstningsopgaven, sagde efterfølgende, at: Den største barriere er nok vores tilgang. Det ledte til en debat om, at det socialfagligt set kan virke gammeldags at gå så håndfast til værks overfor brugerne i en tid, hvor anerkendelse, brugerindflydelse, samskabelse osv. er nøgleord. En metode til forebyggelse af (yderligere) tandskader, som kommer fra et andet systemets side Ydelsescentret via kommunens tandlægekonsulent har vist sig at kunne fungere som en hjælp i det socialfaglige arbejde i denne sammenhæng. Metoden består i, at bevilling af tilskud til tandbehandling sker under forudsætning af, at patienten viser sig i stand til at vedligeholde tænderne. Et konkret eksempel er en mand på 22 år, hvis tandsæt var fuldt carieret (huller). Han blev bevilget henholdende behandling dvs. smertebehandling og midlertidige fyldninger. Manden blev henvist til at søge om tilskud til den fulde behandling, når han havde opøvet bedre tandplejevaner. Som tandteamet forklarede manden og hans bostøtte, vil han være protesepatient i løbet af få år, hvis ikke tænderne bliver børstet (oftere), og han nedsætter sit cola-forbrug. Den unge mand udtrykte forståelse for afgørelsen og er ifølge sin bostøtte blevet meget motiveret for at gøre en tandplejeindsats. Flere brugerne har givet udtryk for, at de er begyndt at passe bedre på deres tænder, efter at de har været til tandlæge. Med et bedre og mere velfungerende tandsæt virker det ikke helt så 21

23 håbløst, og det øger motivationen for tandbørstning. Dette er ligeledes et eksempel på, at det kan have en virkning at puffe brugerne i gang Det socialfaglige område At komme afsted til tandlæge, blive fastholdt i et længerevarende tandbehandlingsforløb og komme i gang med nye, bedre tandplejevaner kræver grundlæggende støtte fra de sociale medarbejdere, som arbejder på udsatteområdet. Opgaverne med løbende motivationsarbejde, ansøgninger om økonomisk støtte, ledsagelse til tandlæge og daglige vaner med tandbørstning er mere, end tandplejeteamets medarbejdere har kunnet løfte alene. Derfor har oplæring af og etablering af samarbejde med de pædagogiske medarbejdere været afgørende Øget viden og bevidsthed om tandsundhed De sociale tilbud har generelt været meget positive overfor tandplejeprojektets initiativ, og det opsøgende tandplejeteam er fra start blevet taget godt imod. Medarbejderne kendte til de udsattes problemer med tænderne, men de udsattes egne forsøg på accept af tændernes tilstand (jf. kap. 4), har angiveligt smittet af på fagstaben omkring dem, idet tandsundhed ikke nødvendigvis har været et særligt opmærksomhedspunkt i det sociale arbejde. Mange har sagt, at de ikke var bevidste om tændernes betydning og behovet for tandpleje, før tandplejeteamet startede. En medarbejder siger: Det var ikke sådan, at vi talte med dem om deres tænder, inden teamet kom. Men når teamet har været på besøg, begynder de at tænke over det, og vi begynder at snakke med dem om deres tænder og deres muligheder for behandling. Flere steder har også forklaret, at deres fokus på at hjælpe de udsatte til tandlæge ofte er strandet på, at de udsatte har fået afslag på økonomisk hjælp. Derfra har medarbejderne ikke oplevet, at der var meget, de kunne gøre. Medarbejderne giver generelt udtryk for, at det er indviklet at støtte brugerne i tandbehandling, og det er svært håndterbart ikke mindst på grund af det økonomiske problem. Derfor blev der også hurtigt stor efterspørgsel på tandplejeteamets økonomiske sagsbehandler. Stederne har ret entydigt peget på, at hun alene med den indgang til Ydelsescentret det har givet har gjort en stor forskel. Som med tandpleje har tanken med sagsbehandler-indsatsen været at fremme en intern oplæring på de sociale tilbud, således at medarbejderne bliver i stand til i højere grad at støtte brugerne i ansøgningsprocessen. Alt i alt har tilbuddene givet udtryk for via projektet at have fået ny viden om, hvad de kan gøre for at støtte de udsatte i behovet for tandbehandling: Teamet har hjulpet os med at åbne øjnene for hvad det er, man kan gøre - hvad vi kan gøre, og hvem vi kan kontakte, som vi slet ikke havde tænkt på. (..) Vi har fået nogle kort på hånden, vi ikke havde før. 9 Kærlige puf eller nudging som det hedder, er en tilgang som er kommet op i tiden. At nudge går ud på via kærlige puf eller skub at tilskynde til sundhedsfremmende adfærdsændringer hos mennesker. Nudging kan være et bidrag til debatten i den socialfaglige tilgang, om man - forenklet sagt - går for håndfast eller for løst til værks. 22

24 Samarbejde mellem tandplejeteamet og de sociale tilbud Det har været meget forskelligt og kontekstafhængigt, hvordan de enkelte tilbud har taget tandplejeteamets fokus og budskaber til sig. Nogle tilbud har brugt projektet som en kærkommen anledning til at løfte en indsats og gøre tandsundhed til et eget mål. Dette gælder især Ungeindsatsen og Kontakthuset, som har sendt mange af sine brugere til tandbehandling i løbet af projektperioden. Andre tilbud har også indarbejdet en rutine med tandbehandlingsindsatsen og giver udtryk for, at samarbejdet med tandteamet har været meget brugbart, fordi det sikrer koordination omkring tandbehandlingsforløbene, sikrer adgang til rådgivning, når der opstår knuder, og også fordi tandteamets opsøgende indsats holder medarbejderne på tilbuddene til ilden. Nogle steder har som nævnt været mere forbeholdne overfor tandteamets opsøgende indsats og uenige i projektets tilgang. Tre af byens sociale tilbud meldte klart ud, at de ikke ønskede at gå ind i opgaven med henvisning til, at tilbuddet er et fristed for de socialt udsatte. Heri ligger, at personalet ikke går i rette med brugerne, da tandsundhed og mundhygiejne er en privat sag. En leder forklarede: Vi er et være-sted, vi har ikke dagsordener på brugernes vegne. Vi træder kun til, hvis de selv kommer med et ønske om hjælp. De ved, at her på stedet er der ikke nogen efter dem, og de vokser af det frie samvær. Tilbuddene og projektet har nok kunnet blive enige om, at brugerne har et stort behov for tandpleje men altså ikke om tilgangen. Et af stederne fik undervejs en ny leder og ændrede holdning. Han fandt ligesom projektet, at det tangerer omsorgssvigt ikke at italesætte brugernes synlige behov. I stedernes øjne er det et frirum, brugerne kan vokse i. Det er en debat om socialfaglig tilgang, som teamet indimellem har mødt, og som har gjort, at det har været svært at komme videre de pågældende steder Økonomi Det står klart, at det økonomiske spørgsmål er en hjørnesten i den tandfaglige og socialfaglige indsats i forhold til de udsattes tandbehandling. Proceduren for ansøgning om tilskud til tandbehandling starter normalt ved, at klienten henvender sig til Ydelsescentret og får udleveret eller tilsendt et ansøgningsskema, som skal returneres med dokumentation for 3 måneders udgifter og indtægter. Allerede her starter problemerne for de udsatte, for som Malene tandteamets klinikassistent siger: At udlevere et skema til dem, er det samme som at lukke døren for dem (jf. kap 4.6) Oplysning af sager Det er her, at Joan - tandteamets sagsbehandler har kunnet få tingene til at glide. Hun har gennem det kendskab, hun har opbygget til de udsatte via projektets opsøgende indsats, haft en særlig opmærksomhed på behovet for udstrakt hjælp til ansøgningsforløbet og har haft mulighed for at give det. Et eksempel herpå: Morten henvender sig på Socialmedicinsk Tandklinik med et behov for tandbehandling. Klinikken bringer ham i kontakt med Joan. Hun lytter til hans historie og hjælper med at få 23

25 udfyldt ansøgningsskemaet og indhente dokumentation. De fleste oplysninger om Mortens indtægter og udgifter er faktisk i systemet allerede, fordi Mortens økonomi administreres af Ydelsescentret. Morten slipper også for en tur ned til den bank, han ikke er alt for gode venner med, ved at Joan ringer til banken og - via Mortens samtykke i røret - får oplyst hans indestående. Morten er meget taknemmelig og siger inden, han går ud af døren: Det har simpelthen været så dejligt, at du har lyttet til mig. Morten er tilfreds med den hjælp og vejledning, han har fået. Han har befundet sig i en situation, hvor han været tryg ved at fortælle om de svære ting i livet, som er nødvendige for at optimere hans chancer for et positivt resultat af ansøgningen. Det er kendt, at de udsatte er i så sårbar en situation, at de kan have svært ved at nære den tillid, som Morten i dette tilfælde gjorde Helhedsorienteret afgørelse Borgerens økonomiske forhold udgør grundstenen i vurderingen af tandbehandlingssagerne. Lovhjemlen synes at lægge stærk vægt på økonomi, og mange sagsbehandlere gør det samme. Projektet har erfaret, at der også er god mulighed for at lægge eventuelle sociale og helbredsmæssige aspekter til grund og dermed foretage en mere helhedsorienteret afgørelse. Det kan fx være, at borgeren befinder sig i en social rehabiliteringsproces, hvor det ud fra et helhedsperspektiv vurderes relevant at bevilge tilskud til tandbehandling. Det kan også være, at borgeren omvendt befinder sig på kanten af en social deroute, hvor det vurderes relevant at afhjælpe borgerens tandsmerter, således at han kan bruge sin energi på at samle de andre stumper i tilværelsen, der halter, op. Det er ikke fordi, at en bevilling af økonomisk støtte er eneste redskab. Projektet har set, at det er vigtigt ikke bare at give de udsatte, hvad de (akut) behøver. Det kan være, at sagsbehandler ud fra sit kendskab til borgeren vurderer, at en henvisning til selv at afholde udgiften til tandbehandling - fx fordi borgeren har et månedligt rådighedsbeløb, som han notorisk formøbler uhensigtsmæssigt - er relevant. Her kan en kraftig opfordring til at sætte sin økonomi under administration og månedlig opsparing til tandbehandling være rette støtte. Mange sager om tandbehandling er ekspeditionssager for Ydelsescentrene, og afgørelsen om bevilling eller afslag afsendes pr. brev til borgeren. Især når der er tale om afslag, vil det utvivlsomt kunne hjælpe nogle, at sagsbehandler aktivt tager kontakt og hjælper borgeren videre ved fx at igangsætte en opsparing og tilbyde at overføre et månedligt afdrag af borgerens kontanthjælp eller førtidspension til den aktuelle tandlæge. Det handler om at følge de udsattes sager til dørs og sikre, at de efter endt sagsbehandling ikke er ladt i strikken men står med en brugbar anvisning på, hvordan de kommer videre Tværfaglige og opsøgende fordele Udover den større tilgængelighed og fleksibilitet de udsatte har oplevet via projektets sagsbehandler, har den særlige indsats fra Ydelsescentrets side har også betydet, at personalet på Socialmedicinsk Tandklinik og de sociale tilbud har været hjulpet i deres arbejde. De har haft en direkte adgang til Ydelsescentret og har ikke skullet bruge hhv. tandfaglige og pædagogfaglige mandetimer på at ringe forgæves rundt i systemet for at få fat i den medarbejder, som kan hjælpe den bruger, de forsøger at hjælpe. 24

26 Indsatsen på tværs af de organisatoriske skel skel som i øvrigt sjældent giver mening fra brugernes perspektiv fremmer muligheden for, at systemets ene arm ikke slipper, før den næste arm tager over. Indsigten i hinandens indsatser på tværs gør det også muligt at se eventuelle huller, hvor de udsatte måtte falde mellem to eller flere stole. Dette gælder fx deres problemer med at komme til tandlæge i en akutsituation på grund af den økonomiske barriere (jf. kap. 4.4). Til brug i disse tilfælde har tandplejeteamet efter aftale med Ydelsescentret introduceret en akutseddel. Det er et dokument, hvor de udsatte skriver under på, at betaling for den tandbehandling, de akut påbegynder hos en tandlæge, kan trækkes over deres kontanthjælp eller førtidspension, hvis ikke behandlingen viser sig at kunne bevilges efter reglerne om tilskud til tandbehandling. Alt i alt har tandplejeprojektets tværfaglige og opsøgende indsats vist, at kvaliteten af den samlede opgave kan løftes betydeligt via et tættere samarbejde forvaltningerne imellem. Tandklinikken sender ikke patienterne ud i det uvisse for at få betalingsspørgsmålet afklaret, den sociale opgave med at støtte brugerne på værestederne og botilbuddene bliver lettet, og Ydelsescentret bliver hjulpet i sit arbejde af to instanser, der i højere grad kan levere det, der skal bruges i ansøgningerne. Ydelsescentret kan med den opsøgende og fleksible indsats også yde god hjælp til en sårbar gruppe, som hidtil har haft svært ved at profitere af centrets vejledning og sagsbehandling. Der er i denne sammenhæng nogle organisatoriske forhold, som også spiller ind. De seneste ca. 10 år er der sket en tiltagende opdeling og specialisering af det sociale område. Spørgsmål om job, bolig, økonomi er blevet opdelt og sorterer organisatorisk i dag under hhv. jobcentret, socialforvaltningen, ydelsescentret og senest også Udbetaling Danmark med en række sagsbehandlere til følge for den enkelte borger. Den enkelte sagsbehandler har med specialiseringen fået et langt større sagstal, fordi opgaven i den enkelte sag er forenklet. Det betyder omvendt, at hendes samlede kendskab til og mulighed for kendskab til den enkelte er forringet. Dette er særligt et problem for de udsatte, hvis komplekse problemer er blevet spredt over et større organisatorisk område med risiko for, at netop den tiltrængte helhedsvurdering fortrænges. Derfor har det rum i forvaltningen, som tandplejeprojektet har skabt med et entydigt blik på tandsundhed været meget brugbart for de udsatte. 6. Betydning af forbedret tandsundhed Tandplejeteamet har i sine 4½ år henvist 538 socialt udsatte til tandlæge, hvoraf 329 ikke har haft en gængs brug af tandbehandling (se kap. 7.1). Mange af disse brugere har haft tænder i svært forfald, og det er tydeligvis en stor lettelse for mange at få ordnet tænderne. Som manden på denne rapports forside siger: Det har noget at gøre med at kunne smile i fuld offentlighed, uden at ligne en der har børstet tænder med en dynamitstang. Psykisk velbefindende Mange socialt udsatte har i projektet vist sig hæmmede på grund af deres dårlige tænder. Dette harmonerer med en svensk undersøgelse af hjemløses tandstatus, der viser, at tab af tænder opleves som noget fundamentalt. Det forfald, som med tænderne er svært at skjule for de udsatte, indebærer også et tab af værdighed og personlig integritet (de Palma 2007), hvilket den mentale opgivenhed og afmatning, som blev beskrevet i kapitel 4, også vidner om. 25

27 En forbedring af tandsundheden kan derfor øge selvagtelsen, og flere udsatte taler om, at de føler sig som hele mennesker igen, efter de havde fået lavet tænder. Sociale relationer Mange udsatte har fortalt, at skammen over de dårlige tænder er det værste værre end smerterne, den dårlige tyggeevne osv. Projektet har deraf også set mange, som bliver mere fri til at gestikulere og gebærde sig i nye sociale arenaer, når de har fået lavet tænder. Dårlige tænder har afholdt de udsatte fra fx at deltage i familiefester, fordi tænderne afslører, hvor dårligt det reelt står til med dem. Tænderne kan i det hele taget også være en grund til, at de udsatte ikke bryder sig om at bevæge sig udenfor udsattemiljøet, hvor normen er mere sunde tandsæt, og stigmaet relateret til de dårlige tænder, er sværere at undgå. En bruger sagde ganske sigende, da han havde fået lavet nye tænder, at: Nu behøver jeg ikke gå og gemme mig mere. Den sociale isolation, som mange udsatte lever med, synes således at kunne mindskes via tandbehandling. Forbedret sundhed Ernæringsmæssigt er det et faktum, at de udsatte kan indtage en mere solid og varieret kost, når de ikke har dårlige tænder. Mange har fortalt om perioder, hvor de primært har levet af flydende mad som fx suppe og surmælksprodukter, fordi de ikke kan tygge. Som Jesper siger: Jeg kan jo ikke rigtigt tygge noget med de stumper, der sidder tilbage, vel. Min drøm er, at jeg engang kan sætte tænderne i en go bøf igen. Med hensyn til en direkte, fysiologisk sammenhæng mellem øget tandsundhed og generel sundhed peger undersøgelser (jf. Cortsen 2012) fx på, at: - Rene, sunde tænder forebygger hjerte-karsygdomme årige med dårlige tænder har vist 60 % større risiko for at udvikle hjertekarsygdomme. Forskerne forklarer tallene med, at mundens bakterier kan give betændelse i arterierne, hvilket kan udløse blodpropper og forsnævringer i blodårerne. - Lungebetændelse hos svækkede patienter kan reduceres med op til 65 % alene ved, at patienten har rene tænder. Beskæftigelse Et endemål for mange sociale indsatser i disse år er selvforsørgelse eller beskæftigelse. Der er stor fokus på, hvordan udsatte grupper kan bringes tættere på arbejdsmarkedet, og tandplejeprojektet er blevet spurgt, om en forbedret tandsundhed er svaret. Tandproblemer kan umiddelbart virke ubetydelige i forhold til det store mål om beskæftigelse, ligesom vejen til beskæftigelse for de fleste socialt udsatte er meget lang. Flere af de aktører, tandteamet har samarbejdet med på kontanthjælpsområdet, har adspurgt om tændernes betydning imidlertid givet en ret entydig tilbagemelding: Et dårligt tandsæt udgør en reel barriere i forhold til arbejdsmarkedet. Faktisk peger en leder på, at dårlige tænder i mange tilfælde er en mere reel barriere i forhold til andre barrierer, fordi problemerne er så 26

28 invaliderende. I modsætning til fx migræne, rygsmerter, gigtlidelser, handicaps mv., som er typiske barrierer, er tænder så nærværende og daglig en smerte (og skam), at det tager fokus væk fra aktiveringsindsatsen. De andre somatiske barrierer er typisk nogle, som det er muligt at indrette tilværelsen omkring. Får en person fx migræneanfald 2-3 gange om måneden, kan man regulere sin adfærd og jobsituation efter det, ligesom lidelsen er under et vist kontrol via medicin og behandling. Tandproblemer er derimod dagligt presserende, og stresser borgerne meget. Foruden tandproblemernes invaliderende indvirkning på de udsattes eget velbefindende, udgør et dårligt tandsæt også en barriere udadtil. Et socialt acceptabelt udseende er ofte en forudsætning for at opnå et arbejdsforhold. Et eksempel er en ung mand, som gerne ville i arbejde. Han blev afvist af sin jobkonsulent med besked om at komme igen, når han havde fået ordnet sine tænder. Konsulenten vurderede, at det ville være umuligt at finde et job til én, der havde så dårlige tænder. Uafhængigt af hinanden har en leder og en konsulent på kontanthjælpsområdet (matchgruppe 2-3) estimeret, at tandproblemer er en barriere i pct. af deres sager. Tandproblemer har således større indvirkning på muligheden for at komme i arbejde, end man umiddelbart skulle tro. Her afsluttes med en del af et interview med Thomas på 35 år, som tandplejeteamet henviste til behandling på Socialmedicinsk Tandklinik. Han har haft et misbrug i 20 år og mistede sine tænder efter et overfald. Thomas fortæller, hvordan nye tænder har medvirket til både at forøge hans sundhed, sociale relationer, psykiske velbefindende, livskvalitet og arbejdsmarkeds-parathed: På et tidspunkt var jeg ligeglad med det hele. Det er ikke løgn, at jeg overvejede at gøre en ende på det hele. For sådan kunne jeg ikke gå rundt og se ud. Jeg holdt mig hjemme og fik personalet herude til at køre over og handle for mig. Jeg lignede sgu døden. Ansigtet falder simpelthen sammen, når man ikke har tænder i munden. Jeg fik heller ikke noget at spise. I dag vejer jeg 68 kg, men dengang var jeg nede på 53 kg. Jeg blev ved med at tabe mig, for jeg kunne simpelthen ikke få noget indenbords. Jo, yoghurt. Men man kan jo ikke æde yoghurt døgnet rundt. Jeg blev passiv og gal. Meget gal. Jeg blev mærkelig. Der skete for mange ting i mit hoved på én gang. Hvad har det betydet for dig at få protese? Det har betydet rigtig meget. Det har lavet en hel omvæltning i mit liv. Jeg har fået det meget bedre efter, at jeg har fået protese. Nu kan jeg gå rundt nede i byen uden, at alle kan se det. Jeg er også blevet mere udadvendt efter jeg har fået lavet tænder. Jeg kom ingen steder før. Alt er blevet vendt op og ned 180 grader. Nu står jeg op om morgenen, går i bad og børster mine nye tænder. Jeg er begyndt at gå mere op i mit udseende og mit tøj. Det der med at få tænder i munden. Det betyder et eller andet. Det gør det bare. Det er også rart nok at kunne smile, hvis der er nogen, der siger et eller andet. Ellers tror de bare, at man er negativ. (..) Jeg har engang været i lære her i Aarhus. Jeg har sendt dem en ansøgning og spurgt, om jeg kan få nogle timer der. Jeg får min pension nu, men jeg vil gerne lave noget. 27

29 7. Resultater: Hvor langt er projektet nået? Som det fremgår af kapitel 5, har tandplejeprojektet gjort mange gode erfaringer med en indsats, der samlet set banet en god vej til tandbehandling og tandpleje for socialt udsatte udsatte. Dette ses også af den kvantitative opgørelse over projektets aktiviteter (kap. 7.1 nedenfor). Mange brugere og medarbejdere har taget imod indsatsen. Spørgsmålet, der står tilbage, er om projektet er nået i mål, og hvor langt projektets indsats rækker. Dette spørgsmål besvares i kap Projektets tal Tabellen på side 29 er en kvantitativ opgørelse af tandplejeteamets indsats over hele projektperioden. Som det ses har teamet haft et utroligt stort antal bruger- og personalekontakter (hhv. knap 3000 og knap 1500). Derudover har tandteamet henvist i alt 538 brugere til tandlæge, hvilket må siges at være et betydeligt antal - især i betragtning af, at der for ca. 61 pct.s vedkommende er tale om patienter, som knap kan betegnes som tandlægebrugere, da de ikke har været til tandlæge minimum de seneste 2 år. Ca. en tredjedel (32,5 %) af de 538 er henvist til privatpraktiserende tandlæger, hvilket også er opsigtsvækkende i betragtning af, at 61 % af den samlede population netop ikke er gængse tandlægebrugere. 538 brugere, der er henvist til tandlæge, svarer til ca. 10 om måneden i løbet af projektets knap 4½ år, hvilket vidner om, at teamet netop har brugt meget af sin tid (halv tid) derude, hvor brugerne er. Dertil kommer den indsats, som er gået forud med opsøgende kontakt, råd og vejledning og evt. støtte til ansøgningsproceduren, som projektets økonomiske sagsbehandlers 153 forløb på bare 1½ år vidner om er et stort behov. Udover eller sammen med henvisning til tandlæge har tandteamet givet mere end 1000 instruktioner i mundhygiejne og undervist tilsammen godt 400 brugere og medarbejdere i tandplejefaglige forhold. Antallet af hjælpemidler er som det ses enormt i projektets sidste halvår. Dette skyldes, at projektet har kunnet investere i et startlager af hjælpemidler til udlevering på de sociale tilbud efter projektperiodens udløb. Fordelen ved dette er, at lageret kan udgøre begyndelsen på den distribution og efterfølgende fællesindkøb af hjælpemidler på det sociale område, som Socialmedicinsk Tandklinik påtænker at stå for. Disse konkrete aktiviteter kan også medvirke til at holde kontakten mellem tandklinikken og de sociale tilbud ved lige. 28

30 Kvantitativ opgørelse over tandplejeprojektets aktiviteter: Halvår År I alt Henvist til socialmedicinsk tandklinik (ny bruger) Henvist til socialmedicinsk tandklinik (tidligere bruger) Henvist til privatpraktiserende tandlæge Henvist til specialtandplejen Antal henviste, der har været til tandlæge indenfor 2 år Antal, der ikke har været til tandlæge indenfor 2 år Brugerkontakter Personalekontakter Instruktioner i mundhygiejne Udleverede hjælpemidler Undervisning af brugere Undervisning af personale Hjælp til ansøgningsskema om enkeltydelse* * Pr. 1. dec indledte Tandplejeprojektet et samarbejde med Ydelsescentret i Aarhus Kommune via tilknytning af en økonomisk sagsbehandler. Projektets tandplejeteam har gennem hele projektet hjulpet brugere med ansøgningsskemaerne om økonomisk tilskud til tandbehandling. Dette arbejde er dog ikke opgjort i tal, før den økonomiske sagsbehandler er trådt ind i projektet Status på implementering Tandplejeprojektet har - som det fremgår ovenfor hjulpet mange socialt udsatte i Aarhus igennem et tandbehandlingsforløb til stor glæde og lettelse for målgruppen (jf. kap. 6). Det må siges at være bemærkelsesværdigt, hvor stor en effekt en så relativt lille indsats kan have. Det opsøgende tandplejeteam har bestået af to tandplejefaglige halvtidsmedarbejdere og tre det seneste år med den økonomiske sagsbehandler. Den store effekt, indsatsen har haft for brugerne, må omvendt ses i lyset af, at tandsundheden for de udsatte har meget trange og ulige kår, hvilket alle undersøgelser også viser (jf. kap. 2 og 4). Behovet har været og er med andre ord stort. 29

31 Hvordan ser det så ud på området nu, hvor tandplejeprojektet er ophørt hvor langt er projektet nået i sine implementeringsplaner og mål om praksisforandringer i de forvaltningsenheder (jf. kap. 3.2)? Tandplejen via Socialmedicinsk Tandklinik - giver udtryk for gennem projektet at have lært meget både om målgruppen og dens behov for social støtte og af samarbejdet med de sociale tilbud og ikke mindst Ydelsescentret. Klinikken har via den indsigt i hinandens arbejdsmåder på tværs af forvaltninger, som projektet har givet, fået øjnene op for nye måder at samarbejde på. Man har fx fået et forøget fokus på ikke bare at afslutte patienter på baggrund af udeblivelse. Klinikken søger i stedet at tage kontakt til den kontaktperson på det sociale område, man også er blevet opmærksom på at notere i patientjournalen. Tandklinikkens kendskab og kontakt til Ydelsescentret er også blevet tættere, således at det i dag er lettere at koordinere arbejdsgange og drøfte fælles udfordringer. Socialmedicinsk Tandklinik har på baggrund af tandplejeprojektets gode erfaringer også besluttet at fortsætte med en opsøgende tandplejefunktion. Dette sker ved en opnormering på klinikken foreløbigt et år af den ene af projektets halvtidsmedarbejdere Malene - som den andel halvdel af tiden fortsat er klinikassistent på Socialmedicinsk Klinik. Ydelsescentret har ikke kunnet prioritere en fremrykket eller specialiseret funktion i forhold til ansøgninger om tandbehandling. I det år, Ydelsescentret har deltaget i tandplejeprojektet, har centret været stærkt præget af organisationsforandringer og deraf turbulente omstruktureringer. Senest har kontanthjælpsreformen, som træder i kraft pr. 1. jan 2014, krævet alle ressourcer. Fokus på og overskud til at tage tandplejeprojektet ind og internt udbrede de erfaringer og den læring, projektet har budt på, har ikke været til stede. Projektets økonomiske sagsbehandler Joan - som har været udlånt til tandplejeprojektet genoptager sin gamle stilling i Ydelsescentrets pensionsafdeling. Hun giver udtryk for, at hendes opmærksomhed på de socialt udsattes særlige behov - ikke mindst i forhold til tandbehandling er skærpet via projektet og det kendskab, hun herigennem har opbygget til målgruppen. Hun er optaget af at tale de udsattes sag og vil fortsat have fokus på at sprede tandplejeprojektets gode erfaringer til resten af Ydelsescentret. I erkendelse af at Ydelsescentret ikke kan tilbyde den særligt udstrakte støtte, de udsatte behøver i deres ansøgninger om tilskud til tandbehandling, er blikket rettet mod de sociale medarbejdere, som skal løfte opgaven sammen med de udsatte. Nogle medarbejdere og sociale tilbud giver udtryk for via tandplejeprojektet at være klædt på til opgaven, mens andre tilbud dårligt har ressourcer til at gå ind i dette arbejde. Ydelsescentret har på sin side tilbudt undervisning på de sociale tilbud i ansøgningsprocedurerne og bevillingsssystemet, såfremt tilbuddene efterspørger dette. Ydelsescentret arbejder også på etablering af it-baseret råd og vejledning, som skal bidrage til øget tilgængelighed. Fortsættelsen af den opsøgende medarbejder fra Socialmedicinsk Tandkliniks forudses at blive meget hensigtsmæssig i forhold til de udsattes behov for støtte til at navigere i systemerne, når de skal indlede et ansøgningsog tandbehandlingsforløb. 30

32 Alt i alt kan tandplejeprojektets resultater og landvindinger opsummeres således: - Tænder er kommet på dagsorden blandt de socialt udsatte og i den sociale indsats og er ikke så tabubelagt, som det var før. Viden om tandbehandling og behovet for tandpleje er udbredt på de sociale tilbud socialt udsatte, som ikke har haft en gængs brug af tandplejesystemet, er blevet henvist til en tandlæge. - Profylakse-tilbud er blevet afprøvet på udsatteområdet. - En mere smidig og håndterbar vej frem i forhold tandbehandling er blevet påvist med opsøgende tandpleje og et øget samarbejde mellem tandplejesystemet, ydelsessystemet og det sociale område. - Nye platforme er etableret i form af a) åbne kliniktider for de sociale tilbud på Socialmedicinsk Tandklinik og b) en fortsat opsøgende indsats fra Socialmedicinsk Tandkliniks side. - Dokumentation i statusrapporter og afslutningsrapport af de erfaringer og den viden, tandplejeprojektet har genereret. Projektets viden om tandsundhed og udsatte er videreformidlet i egen organisation og nationalt til bl.a. Socialstyrelsen. 8. Konklusion og anbefalinger Tandplejeprojektet har haft fokus på at forbedre socialt udsattes markant dårlige tandsundhed. Projektets meget konkrete fokus tænder har vist sig at rumme dybereliggende indsigter og erfaringer i den kompleksitet, som gør sig gældende både i de udsattes egne problemer og - hvilket var mindre ventet - i det system, som er sat i verden for at hjælpe dem. Tandplejeprojektet har påvist en central og måske også velkendt pointe, nemlig at de udsatte lever med komplekse problemer, som fordrer fleksible løsninger. Projektet har også vist, at der er behov for og god gavn af et helhedsorienteret perspektiv på de udsattes tandproblemer. Der er behov for et system, der ikke giver op, som de selv gør, og ikke slipper sin indsats, før et andet system har taget over. Tandplejeprojektet har i vid ustrækning kunnet skabe synlige resultater for de socialt udsatte, fordi projektets tandteam har været i stand til at få enderne til at hænge sammen i de forløb - om tandbehandling og ansøgning af økonomisk tilskud hertil - som de udsatte ellers har erfaring med sjældent når til måls. 31

33 På baggrund af de erfaringer tandplejeprojektet har gjort med at øge mulighederne for tandbehandling i det eksisterende system, er anbefalingerne at etablere: 1. En opsøgende kontakt til socialt udsatte i deres eget miljø. Den opsøgende indsats virker godt til at imødekomme nogle af de personlige og mentale barrierer, som i høj grad kan spænde ben for de udsattes mod og overskud til at komme til tandlæge. 2. Tætte samarbejdsflader mellem det sociale system, ydelsessystemet og det tandplejefaglige system og et godt kendskab til hinanden på tværs. De udsatte falder let igennem systemet, bl.a. fordi der ikke er opmærksomhed på at følge indsatsen helt til dørs. Dette er af afgørende betydning for målgruppen, fordi de udsatte sjældent henvender sig af sig selv, hvis de er blevet sluppet, eller er der er sket en fejl. 3. Økonomisk og administrativ støtte, som er altafgørende for socialt udsattes muligheder for adgang til tandbehandling. Mange behøver støtte til at komme gennem alle aspekter af ansøgningsproceduren. Derudover er der brug for en opmærksomhed på at få sagerne ordentligt oplyst, således at muligheden for mere helhedsorienterede afgørelser kan fremmes. 4. En forebyggende tandplejeindsats, som kan modvirke tandproblemer for de udsatte og i det hele taget udgøre en del af arbejdet med social rehabilitering for den enkelte. 32

34 Litteratur Cortsen B (2012): Sammenhængen mellem oral sundhed og generel sundhed, livsstil, medicinforbrug samt forbrug af tandplejeydelser. Resultater fra Tandundersøgelsen ved KRAMundersøgelsen. København: KORA Det nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning. Davidsen M, Pedersen PV, Holst M, Juel K (2013): Dødelighed blandt socialt udsatte i Danmark København: Statens Institut for Folkesundhed og Rådet for Socialt Udsatte. De Palma P (2007): Oral health among a group of homeless individuals from dental professional s and patient s perspective. Stockholm: Karolinska Institutet. Diderichsen F., Andersen I., Manuel C. (2011): Ulighed i sundhed årsager og indsatser. København: Sundhedsstyrelsen. Figueiredo RL, Hwang SW, Quionez C (2012): Dental health among homeless adults ind Toronto, Canada. Journal of Public Health Dentistry, vol.72: Haugsbo HO, Storhaug K, Willumsen T (2010): Rusavhengighet, psykiatri og oral helse. Rapport fra et sykehusprojekt i Oslo. Den norske tannlegeforenings tidende, 120: Jensen, Jens Kjær (2011): Tandplejetilbud til socialt udsatte i Danmark. Er frivilligt arbejde vejen frem? Aarhus Kommune, Socialpsykiatri og Udsatte Voksne: Tandplejeprojektet for socialt udsatte. Findes på: Forhold-og-Beskaeftigelse/Socialforvaltningen/Organisering/Socialpsykiatri-og-Udsatte- Voksne/Publikationer-Socialpsykiatri-og-Udsatte-Voksne.aspx Koch MB, Davidsen M, Juel K (2012): Social ulighed i sundhed, sygelighed og trivsel 2010 og udviklingen siden København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. LVS Landsforeningen af Væresteder (2012a): Årsrapport Fredericia: LVS. LVS - Landsforeningen af Væresteder og Sammenslutningen af Værestedsbrugere i Danmark (2012b): Holdningsundersøgelse Fredericia: LVS Landsforeningen af Væresteder, Public Features. Pedersen PV (2009): Dårligt liv dårligt helbred. Socialt udsattes oplevelse af eget liv og sundhed. København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Pedersen PV, Holst M, Davidsen M, Juel K (2012): Sundhedsprofil for socialt udsatte i Danmark 2012 og udviklingen siden København: Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Pedersen, Flemming (2012): Årsrapport Socialmedicinsk Tandklinik Pinstrup K, van Prooije P (2013): Lille indsats, stor effekt. Artikel af to medarbejdere på Kontakthuset i Aarhus, findes på: /Kerneydl/SOC/SUV/Nyheder/Documents/Lille%20indsats%20stor%20effekt.pdf 33