Det opsøgende tandplejeteam

Transkript

1 Det opsøgende tandplejeteam tandplejeprojekt for socialt udsatte i Aarhus Afsluttende rapport december 2013 Det har noget at gøre med at kunne smile i fuld offentlig uden at ligne en, der har børstet tænder med en dynamitstang (citat af manden på billedet). 0

2 Det opsøgende tandplejeteam et tandplejeprojekt for socialt udsatte i Aarhus. Afsluttende rapport december 2013 Aarhus Kommune december 2013 Rapporten er udarbejdet af antropolog Tina Kjeldgaard. Foto: Sabine Zielke Rapporten kan citeres med tydelig kildeangivelse. Rapporten kan downloades på eller rekvireres ved henvendelse til projektleder Palle Eli Jensen på tlf eller paeje@aarhus.dk 1

3 Resume Socialt udsatte borgere har en markant dårligere tandsundhed end den øvrige danske befolkning. Manglende tandplejevaner og vanskeligheder med at benytte det eksisterende tandplejesystem efterlader tænderne i en så ringe stand, at mange socialt udsatte dagligt kæmper med smerter fra tænder og mund. De socialt udsatte lever et hårdt liv, og dårlig økonomi, sociale og psykiske problemer, kaotisk livsførelse, eventuelt kombineret med misbrug og hjemløshed, gør, at de falder ud af tandplejesystemet og oplever sig uden mulighed for hjælp til deres massive tandproblemer Mange udsatte er hæmmet af deres dårlige tænder og skammer sig over det synlige forfald. De forsøger gerne at kamuflere tændernes udseende ved at undgå smile og ved at isolere sig for at blive fri for det stigma af fattigdom, der er knyttet til dårlige tænder. Tænder alene har således stor betydning for den enkeltes selvagtelse og livskvalitet. En forbedret tandsundhed kan medvirke til en øget fysisk sundhed og også bidrage til en udvikling mod en mere normal tilværelse med social omgangskreds og måske endda et job. Aktiveringstilbud angiver tandproblemer som meget invaliderende i forhold til en arbejdsmarkedsindsats. Den umiddelbart største barriere mod tandbehandling for socialt udsatte er økonomi, idet der er en stor egenbetaling på tandbehandling i Danmark. Mulighederne for at søge om tilskud til tandbehandling via kommunens ydelsescenter er til stede, men mange får aldrig søgt eller oplever at få afslag på hjælp. De administrative krav til ansøgningsprocessen er for høje til, at mange udsatte kan honorere dem. Derudover er der behov for et mere helhedsorienteret perspektiv på sagerne. Tandplejeprojektet i Aarhus har i 4½ år tilbudt opsøgende tandpleje til socialt udsatte. Med gode resultater er der banet en vej til bedre tandplejevaner og til tandbehandling gennem det eksisterende system. Resultaterne er sket på baggrund af en koordineret og tværfaglig indsats fra tandplejeområdet, ydelsesområdet og det sociale område. Socialt udsatte borgere har komplekse problemer, der fordrer fleksible løsninger. Det gælder også i forhold til at forbedre tandsundheden. Tandplejeprojektets klare erfaring er, at det handler om at skabe smidige veje og samarbejde på tværs af de tre områder. Det kræver kendskab til målgruppen og en udstrakt indsats fra både tandplejesystemet, ydelsescentret, de sociale tilbud og den enkelte medarbejders side. Herved kan sikres at de socialt udsatte, som er mest afhængige af systemets hjælp og dårligst kan begå sig i det, også får adgang til tandbehandling. I projektets afsluttende rapport gennemgås tandplejeprojektets erfaringer med at løfte de socialt udsattes tandsundhed en indsats der har vist sig meget brugbar for målgruppen og de medarbejdere, som er ansat til at støtte dem. 2

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund: Ulighed i tandsundhed Det danske tandplejesystem Ulighed i tandsundhed Tilgang til målet om forbedret tandsundhed Opsøgende tandpleje Fokus på praksisforandringer Løbende dokumentation Tværmagistratlig organisering Forløbsbeskrivelse: Udvikling i projektet Barrierer for tandbehandling Et hårdt liv Skam over udseendet Håndtering af tandsmerter Dårlige systemerfaringer Den økonomisk-administrative barriere Førtidspensionister efter de nye regler At begå sig i systemet Om tandlægeskræk Delkonklusion Hvilke indsatser kan løfte socialt udsattes tandsundhed? Det tandplejefaglige område Opsøgende tandplejeindsats At komme til tandlægen Privatpraktiserende tandlæger Åbne kliniktider Forebyggende indsats Særligt udfordrede tandsæt Instruktioner i mundhygiejne

5 Tandbørstning som socialfaglig opgave Det socialfaglige område Øget viden og bevidsthed om tandsundhed Samarbejde mellem tandplejeteamet og de sociale tilbud Økonomi Oplysning af sager Helhedsorienteret afgørelse Tværfaglige og opsøgende fordele Betydning af forbedret tandsundhed Psykisk velbefindende Sociale relationer Forbedret sundhed Beskæftigelse Resultater: Hvor langt er projektet nået? Projektets tal Status på implementering Konklusion og anbefalinger Litteratur

6 1. Indledning Tandplejeprojektet i Aarhus har haft som mål at forbedre tandsundheden for socialt udsatte. Indsatsen har bestået i opsøgende tandpleje på byens væresteder og boformer og i støtte til at komme i gang med - og igennem et tandbehandlingsforløb. Målet har været herigennem at skabe eller åbne døre til et tandtilbud, som socialt udsatte faktisk kan benytte. Der er tale om en projektindsats, der er faldet i overordentlig god jord hos byens socialt udsatte, som ofte har oplevet sig uden hjælp til deres massive tandproblemer. Derudover har nye eller sundere tænder vist at have en gavnlig effekt for de udsatte både psykisk, socialt og sundhedsmæssigt. En bruger på et af byens væresteder har sagt om projektets opsøgende tandplejeteam: De har gjort en kæmpe forskel for os hernede. Havde det ikke været for dem, så havde jeg set sådan her ud (tager delprotese ud og viser fire stumper i overmunden). Det gør en stor forskel, og det har det gjort for mange af os. Tandplejeprojektet startede i efteråret 2009 og sluttede med udgangen af I sine 4½ år har projektet haft knap 3000 brugerkontakter og knap 1500 personalekontakter. Mere end 1000 brugere har modtaget instruktioner i mundhygiejne, og 329 socialt udsatte, som ikke havde været ved tandlæge i mindst 2 år, har i perioden fået tandbehandling. Et resultat heraf ses på rapportens forside. Den væsentligste erfaring projektet har gjort i forhold til målet om at løfte socialt udsattes tandsundhed er, at det kræver en fokuseret og helhedsorienteret indsats fra tre instanser: Økonomisagsbehandleren, tandlægen og en socialfaglig kontaktperson (værestedsmedarbejder, bostøtte el.lign). Uden en indsats fra hver af disse tre systemflader falder et tandbehandlingsforløb og en forebyggende tandplejeindsats for den enkelte borger let sammen. Tandplejeprojektet er løbende blevet dokumenteret, således at der forud for denne afsluttende rapport foreligger 9 statusrapporter 1, som er mere detaljerede på bestemte emner og projektets forløb. Denne afsluttende rapport giver en mere kort og samlet gennemgang af projektets baggrund (kap. 2) og tilgang (kap. 3). Derudover giver rapporten svar på tre simple og alligevel komplekse spørgsmål nemlig: - Hvorfor går de udsatte ikke til tandlæge? (kap. 4) - Hvilke indsatser kan løfte socialt udsattes tandsundhed? (kap. 5) - Hvad betyder det for de udsatte at få lavet tænder? (kap. 6). Denne rapport ser også på tandplejeprojektets resultater hvor langt nåede projektet med sin indsats (kap. 7)? Til sidst giver rapporten på baggrund af den viden, projektet har genereret nogle korte anbefalinger til, hvordan en forbedret tandplejeindsats på udsatteområdet kan løftes indenfor det eksisterende system (kap. 8). 1 Se litteraturliste. 5

7 2. Baggrund: Ulighed i tandsundhed 2.1. Det danske tandplejesystem Socialt udsatte er en samlet betegnelse for voksne danskere med tunge sociale problemer, som præger tilværelsen 2. Baggrunden for Tandplejeprojektet er, at behovet for en tandplejeindsats for socialt udsatte er ganske stort. I modsætning til andre udsatte grupper i Danmark som fx handicappede, psykisk syge og ældre har socialt udsatte ikke adgang til et supplerende tandplejetilbud som specialtandplejen eller omsorgstandplejen. Socialt udsatte forventes at benytte den almene voksentandpleje, dvs. privatpraktiserende tandlæger. Som denne rapport vil vise, befinder de udsatte sig i en livssituation, som gør, at de har meget svært ved at benytte dette tilbud. Dårlig økonomi, sociale og psykiske problemer, kaotisk livsførelse, evt. kombineret med misbrug og hjemløshed gør, at de falder ud af tandplejesystemet og oplever sig uden mulighed for hjælp til deres massive tandproblemer (jf. LVS 2012a). I Aarhus findes dog et særligt tilbud Socialmedicinsk Tandklinik - som henvender sig til socialt udsatte (misbrugere, hjemløse mv.). Her har man den fornødne tid og ekspertise til at hjælpe de udsatte. Men som i det private tandplejesystem er der også på Socialmedicinsk Tandklinik en stor egenbetaling, og netop betalingsspørgsmålet er en stor barriere for de udsatte, som ofte er i pengenød. Der er mulighed for at søge om støtte til tandbehandling via Aktivlovens 82 og 82a. Problemet er, at de udsatte ikke altid opfylder kriterierne for hjælp og støder på en administrativ barriere, idet de ikke formår at få udfyldt de skemaer og indsendt den dokumentation, som er påkrævet. Resultatet af de systemmæssige vilkår er, at tandbehandling er det problem, som de socialt udsatte oplever er sværest at få hjælp til udover deres problemer med gæld (LVS et.al 2012b) Ulighed i tandsundhed Der tales meget om social ulighed i sundhed i disse år, og gruppen af socialt udsatte udgør her en særlig tyngde. En undersøgelse peger på, at socialt udsatte lever gennemsnitligt 22 år kortere end en gennemsnitsdansker. Overdødeligheden skyldes hovedsageligt stofmisbrug, alkoholrelaterede skader og infektionssygdomme (Davidsen et.al. 2013). De udsatte lever et hårdt liv, og der ligger en kompleks kombination af personbårne og samfundsmæssige problemstillinger bag. På den samfundsmæssige side har debatten om social ulighed i sundhed ført til en opmærksomhed på udsatte gruppers manglende evne til at begå sig i og profitere af sundhedssystemet. Uligheden i brugen af sundhedsvæsenet er størst i forhold til tandplejesystemet, hvor færrest af de svageste gør brug af et tilbud i forhold den øvrige befolkning på trods af, at de har det største behov (Koch et.al. 2012). En undersøgelse 2 Socialstyrelsens udsatte-enhed definerer socialt udsatte som mennesker, der har et eller flere tunge sociale problemer, såsom sindslidelse, misbrug, hjemløshed, prostitution, vold i nære relationer, senfølger af seksuelle overgreb (Socialstyrelsen 2013). 3 Der er tale om en holdningsundersøgelse, hvor LVS i den tilknyttede rapport understreger, at det er de mest ressourcestærke af de socialt udsatte, som har deltaget i undersøgelsen (LVS 2012a). 6

8 viser, at andelen af førtidspensionister og arbejdsløse, som har været til tandlæge de seneste 5 år, er henholdsvis 5 % og 24 % lavere sammenlignet med beskæftigede (Cortsen 2012) 4. Konsekvenserne er til at få øje på. Ca. 44 % af de socialt udsatte har mindre end 20 tænder tilbage 5 mod 14 % i den øvrige befolkning (Pedersen et.al. 2012). På Socialmedicinsk Tandklinik i Aarhus adskiller patientgruppen sig også markant, idet 41 % af patienterne i 2012 havde proteser mod under 5 % i den øvrige befolkning i samme aldersgruppe (Pedersen 2012). Og som Sabine opsøgende tandplejer har konstateret om tandplejeprojektets udsatte målgruppe i Aarhus: Vi har mødt ganske få i projektet, der har et fuldt funktionelt tandsæt. 3. Tilgang til målet om forbedret tandsundhed Tandplejeprojektets tilgang til målet om at løfte tandsundheden blandt socialt udsatte i Aarhus har været at tage ud og møde de udsatte, hvor de er i deres eget miljø. Udover de økonomiske og systemmæssige barrierer vidste projektet, at der også er en række personlige barrierer, fx tandlægeskræk, skam over tændernes udseende, manglende tillid til systemet, opgivenhed i forhold til tændernes (og tingenes) tilstand Opsøgende tandpleje Kernen i projektet har derfor været et opsøgende tandplejeteam bestående af klinikassistent Malene Buhl Jensen og tandplejer Sabine Zielke på halv tid samt det sidste projektår - økonomi-sagsbehandler Joan Didriksen. Joan blev tilknyttet, fordi det tiltagende stod klart for projektet, at spørgsmålet om betaling af tandbehandling og de administrative barrierer forbundet hermed fylder meget for de udsatte såvel som de medarbejdere, der er ansat til at hjælpe dem. Malene har i den anden halvdel af sit arbejdsliv været ansat på Socialmedicinsk Tandklinik og er det fortsat hvilket har været til fordel for både projektet og tandklinikken. Konkret har tandplejeteamet taget rundt på væresteder, bosteder, medicinudleveringssteder o.lign 2½ dag om ugen og opsøgt især brugere men også personalet på området. Formålet har været at italesætte behovet og mulighederne for tandpleje og tandbehandling og klæde alle parter brugere, medarbejdere, ledere, relevante samarbejdspartnere - på til tandbehandlingsforløb og en forebyggende tandplejeindsats Fokus på praksisforandringer Projektet tog fra start et meget klart afsæt i praksis og det konkrete arbejde med at hjælpe de udsatte til tandlæge, idet målet har været at skabe forandringer i praksis. Der har været et skarpt fokus på handling og den viden og erfaring, der herigennem opstår til brug for nye eller bedre måder at gøre tingene på. Det er som regel relativt enkelt at skabe noget nyt for projektpenge, men som tandplejeprojektets leder siger, går det nye ofte i sig selv igen, hvis praksis ikke har formet systemerne. 4 Der er igen tale om en undersøgelse, som har en underrepræsentation af de svageste i sit datamateriale i dette tilfælde opgjort som lavtuddannede og lavindkomstgrupper (jf. Cortsen 2012) tænder betragtes som grænsen for et funktionelt tandsæt. Mennesket er født med 32 tænder. De 20 forreste tænder (tand 5 til tand 5 i overmund og undermund) kaldes også de sociale tænder. Det er dem, der er synlige, når man smiler, og som en patient som minimum ikke bør undvære. 7

9 Der har på denne måde været et implementeringssigte fra dag ét i projektets opsøgende arbejde. Det har handlet om at skabe ændringer i de lokale sammenhænge, tandplejeteamet har bevæget sig det være sig på tandplejeområdet, på de mange sociale tilbud og på Ydelsescentret. Konkret har sigtet været at skabe mere viden dels om udsattes livsbetingelser og dels om systemkravene på tværs af de tre forvaltningsområder. Intern læring har især været et mål, således at: - Tandlægerne via det forøgede møde med de udsatte opnår mere viden om at behandle den udsatte patientgruppe. - Personalet på de sociale tilbud via sidemandsoplæring fra tandteamets side bliver klædt på til at støtte og motivere brugerne til tandbehandling og tandpleje. - Ydelsescentret via en ny opsøgende funktion generer indsigt udefra i den ydelse og service, man her leverer. Projektet har via det opsøgende team haft sin gang i mange lokale sammenhænge i Aarhus, og et mål har været herude i praksis at finde nøglepersoner medarbejdere, brugere, ledere med interesse for projektets mål om øget tandsundhed, og som gerne vil arbejde for det; altså arbejde for projektets mål i eget regi Løbende dokumentation Tandplejeprojektet har foruden de tre opsøgende medarbejdere haft en projektstøtte (antropolog) ansat på deltid til at dokumentere og evaluere projektet. Det er også projektstøtten undertegnede der skriver denne afsluttende rapport. Fordelen ved den løbende og interne evaluering er, at den indsamlede viden og data kan kvalificere projektet undervejs og bidrage til at sætte lys på, hvor langt projektet er nået, hvordan det bliver modtaget, hvor det kan være relevant at foretage justeringer i indsatsen o.lign. Indsamling af data er foregået via deltagerobservation de steder, projektindsatsen er foregået, via interviews med relevante aktører (brugere, medarbejdere, ledere, projektets medarbejdere, samarbejdspartnere), via kvantitative opgørelser og via litteraturlæsning. Projektstøtten har løbende samlet op på erfaringerne via interne logbøger og en række statusrapporter. Projektstøtten har arbejdet med afsæt i en antropologisk tilgang, fordi en kvalitativ og erfaringsnær evaluering ifølge projektlederens erfaring virker bedst til de praksisforandringer, som tandplejeprojektet har tilstræbt Tværmagistratlig organisering Tandplejeprojektet har været finansieret af Satspuljemidler. Budgettet har været på 4 mio. kr. henover de 4½ år, som projektet har varet. Projektet har været forankret i Aarhus Kommune som et tværmagistratligt samarbejdsprojekt mellem Socialforvaltningen (Søjlen for Socialpsykiatri og Udsatte Voksne), Socialmedicinsk 8

10 Tandklinik samt det seneste år - Ydelsescentret 6. Projektets leder har været Palle Eli Jensen, chefkonsulent i Socialforvaltningens Søjle for Socialpsykiatri og Udsatte Voksne. Styregruppen har foruden projektlederen bestået af tandlæge Flemming Pedersen fra Socialmedicinsk Tandklinik samt kontorchef Poul Erik Søvsø fra Ydelsescentret. Formålet med den tværmagistratlige organisering har været at skabe et bedre samarbejde og et større blik for de indsatser, som pågår på tværs af organisatoriske skel. Dette til gavn for de socialt udsatte, som på grund af kompleksiteten i deres problemer (med tænder, sociale relationer, økonomi, bolig, misbrug, fysisk og psykisk trivsel osv.) har behov for en fleksibel og ikke mindst helhedsorienteret indsats. Meningen har som beskrevet været at skabe basis for intern læring og/eller øget kapacitet i det eksisterende system frem for at skabe et alternativt tilbud - som fx de frivillige tandbehandlingstilbud andre byer har etableret for socialt udsatte. De frivillige tilbud gør en god indsats, om end der er bred enighed om, at systemet med frivillig tandbehandling ikke er tilstrækkeligt (jf. Jensen 2011). Behovet er et brugbart tilbud af samme kvalitet, som befolkningen i øvrigt møder. Grundlaget for dette har tandplejeprojektet set ligge hos de private tandlæger og på Socialmedicinsk Tandklinik i Aarhus i tæt samspil med Ydelsescentret og Socialforvaltningens udsatteområde Forløbsbeskrivelse: Udvikling i projektet Fordelen ved tandplejeprojektets opmærksomhed på betydningen af praksis har været en åbenhed for løbende justeringer, og at indsatsen ikke har været låst fast af en projektplan. Dette har vist sig særligt relevant, fordi tandfaglige tiltag på udsatteområdet indtil nu har været ganske få, og der dermed har været få erfaringer at trække på. Projektets fokus var i starten ret målrettet at få sendt de udsatte til tandlæge via den opsøgende indsats. Tandteamet brugte en del tid på at lære miljøet de udsatte, medarbejderne og stederne - at kende. Mange havde ikke været til tandlæge i årevis, så målet var at lære de udsatte at gå til tandlæge og herigennem lære tandlægerne at tage sig af også den udsatte målgruppe. Det viste sig imidlertid, at forløbene ofte strandede, fordi de udsatte ikke fik søgt om økonomisk hjælp til tandbehandlingen. Det, teamet gjorde, var at sende brugerne til tandlæge for i første omgang at få lavet et behandlingsoverslag, som så blev sendt til Ydelsescentret. Samtidig fik brugerne tilsendt et ansøgningsskema om økonomisk støtte, men som teamet fandt ud, er det ikke alle, der har styr på deres post. Nogle smider den ud, andre tømmer aldrig postkassen. Én spurgte også til teamets overraskelse: Får man post?. Det var altså op ad bakke med skemaerne. Den erfaring ledte projektets opmærksomhed hen på ansøgningsproceduren om støtte til tandbehandling. Teamet begyndte at have ansøgningsskemaerne med i tasken og udlevere dem personligt. Det viste sig imidlertid, at stort set ingen af de særligt udsatte var i stand til at udfylde skemaet og fremskaffe den påkrævede dokumentation uden hjælp. Mange har ikke styr på deres papirer, og mange har ikke netbank. Mange er heller ikke glade for at gå i banken, hvor det i øvrigt tit koster penge at få et kontoudskrift. Derudover er der flere, som har svært ved overhovedet at læse og skrive. Foruden disse administrative vanskeligheder for 6 Pr. 1. december 2012 (se evt. projektets 8. statusrapport herom). 9

11 brugerne, lærte teamet også, at der er behov for at hjælpe de udsatte med at huske deres tandlægetider og ofte også at følge dem til tandlægen. Projektet brugte efterfølgende meget tid på at hjælpe de udsatte med ansøgningsproceduren om økonomisk hjælp og med at huske dem på tiderne og eventuelt følge på vej og inddrage medarbejdere på væresteder og bosteder i den hjælp, der er nødvendig for et succesfuldt tandbehandlingsforløb. Midtvejs i projektet opdagede projektet for alvor behovet for forebyggelse af den dårlige tandstatus blandt de socialt udsatte. Mange var nu blevet hjulpet til tandbehandling via tandteamets opsøgende arbejde, hjælp til skemaer, kontakt til tandlægen, at huske tider osv. Problemet var, at man nu begyndte at se, at de reparerede tænder allerede i løbet af få år begyndte at blive nedbrudt igen. Dette skyldtes, at mange ikke børster tænder (dagligt), og at de udsatte er særligt udfordret på deres tænder på grund af den negative effekt medicin, metadon og dårlig kost har på tænderne. Behovet for en mere intensiv profylakse var således åbenlyst, og tandteamet opprioriterede den forebyggende indsats ved at give flere instruktioner i tandbørstning, udlevere tandbørster, give vejledninger om mundhygiejne, introducere flourskylning osv. Det sidste projektår blev fokus i øget grad rettet mod implementering. Projektet havde afsøgt muligheder for et egentligt samarbejde med private tandlæger uden resultat. Dette sammenholdt med store organisationsforandringer både i Socialforvaltningens udsatteområde og i Ydelsescentret gav projektet udfordringer. Fokus det seneste år blev derfor især på en styrkelse af samarbejdet mellem Socialmedicinsk Tandklinik, Ydelsescentret og de sociale tilbud og en styrkelse af personalets indsigt i tandpleje og tandbehandling på udsatteområdet. 4. Barrierer for tandbehandling Det er som nævnt både individuelle og samfundsmæssige forhold, som indvirker på de udsattes markant dårlige tandsundhed. I dette afsnit er fokus ud fra den viden, tandplejeprojektet har genereret - på de mentale, sociale, økonomiske og systemmæssige/ administrative barrierer, de udsatte møder i vejen mod at opnå tandbehandling. Spørgsmålet er ganske enkelt: Hvorfor går de udsatte ikke til tandlæge? 4.1. Et hårdt liv Socialt udsatte lever som nævnt et hårdt liv. De udsatte beskriver i en undersøgelse selv tilværelsen som præget af stress, ensomhed, angst og lavt selvværd, og de giver udtryk for en klar bevidsthed om risikoen for et dårligere helbred og for at dø tidligt som følge af den hårde livsførelse. De udsatte beskriver også, at grænserne for, hvad der helbredsmæssigt tolereres og accepteres rykker sig, og de oplever en følelse af håbløshed forbundet hermed. For nogle er modet og troen på, at det nytter at gøre en aktiv indsats fx at få lavet sine tænder således langt væk (Pedersen 2009). Dertil kommer, at de udsatte møder et tandlægesystem, som for dem er svært tilgængeligt. Mange har slet ikke en tandlæge og skylder stadig penge for tidligere evt. afbrudte behandlingsforløb, og de aner ikke, hvordan de nu skal få hjælp. 10

12 Konsekvensen for de sværest stillede er en mental afmatning opgivenhed eller ligegyldighed. Som Bjarne fortæller om det at opleve sine tænder i løbende forfald: Det er noget, jeg har tænkt meget over. Det går sgu en på. I starten er det mere og mere, og så til sidst vænner man sig til tanken. Så giver man op og bliver ligeglad. Denne opgivende holdning er kendetegnende for mange af dem, der har rigtigt dårlige tænder. En værestedsmedarbejder oplever dog, at det trods en distanceret og ironisk indstilling kan være svært helt at komme udover: Når den første pløk rådner og falder ud, så er det et hak i selvværdet. Når folk så kun har et par rådne stumper tilbage, render de og laver lidt grin med det. Børnene bliver bange for dem, når de smiler. Men jeg tror, det er med til at gøre folk kede af det Skam over udseendet Selv om mange umiddelbart er opgivende og giver udtryk for, at de er ligeglade med deres tænder og udseende, er det tydeligt, at tandproblemerne alligevel betyder noget for langt de fleste. Mange har fortalt, at de skammer sig over tænderne, og de forsøger at skjule dem for omverdenen ved fx at undgå at smile og ikke åbne munden for meget, når de taler. Det huer heller ikke alle at skulle tandlægen og vise de dårlige tænder. Som Lars siger: Jeg er skideflov over de pløkker, jeg har tilbage. Tandlægen falder sgu død om, når han ser, hvor slemt det står til. Jeg holder mig hellere langt væk fra klinikken. De udsattes bevidsthed om den forsømte tandhygiejne og hygiejne i det hele taget gør også, at mange har udvist behov for at gøre noget ekstra ud af sig selv den dag, de eventuelt skal til en tandlæge. Det kan handle om at blive vasket eller få børstet tænder, men det kan også handle om ikke at have drukket eller været alt for påvirket den dag. Man vil gerne tage sig ordentlig ud. Dette kan være en medvirkende årsag til, at overskuddet glipper den dag, tandlægetiden kommer fordi det af hensynet til at tage sig præsentabel ud bliver et større tilløbsstykke. På denne måde bliver indsatsen ofte op ad bakke for de udsatte og for dem, der forsøger at hjælpe dem, og erfaringen kan blive endnu et nederlag; endnu en aftale eller mulighed, man forspildte Håndtering af tandsmerter Konsekvensen af oplevelsen af, at det er for håbløst eller skamfuldt at finde vej til en tandlæge er en benhård erfaring af at måtte klare sig selv, fx når tandpinen bliver slem. Projektet har hørt om forskellige måder at forsøge at håndtere tandsmerter på. Den mest hyppige strategi er imidlertid at forsøge at ignorere smerterne og eventuelt udvikle et andet tyggesystem tygge knap så hårdt eller med nogle andre tænder, hvis man har det. Hvis det ikke virker at ignorere problemet, tyer mange til at forøge misbruget (stoffer, piller, alkohol el.lign.) for at holde smerterne ud. Der er også eksempler på forsøg på selvbehandling, hvor nogle fx mener at vide, at husholdningssprit kan fjerne infektioner, selvom det smager dårligt. Andre har forsøgt selv at trække de ømme tænder ud med fx en tang. 11

13 Alle disse strategier (undvigelse, øget misbrug, forsøg på selvbehandling) vidner om, hvordan det at gå til tandlæge og få problemerne løst for mange ikke ligger lige for. Undersøgelser blandt hjemløse i Toronto bekræfter det, de udsatte også selv siger om, at deres grænser for, hvad de tolererer, rykker sig. I Toronto vurderede 3,1 % af de hjemløse selv, at de havde et akut behov for tandbehandling. Ved objektive, kliniske undersøgelser vurderede fagfolk derimod, at det drejede sig om 40 % (Figueiredo et.al. 2012) Dårlige systemerfaringer Den manglende tiltro til hjælp og deraf opgivenhed som mange udsatte nærer, baserer sig ofte på tidligere dårlige erfaringer med systemerne det være sig tandplejesystemet, det sociale system eller sundhedsvæsenet. De fleste har eksempler på, at de er blevet mødt med en nedladende tone og i det hele taget behandlet mindre imødekommende, fordi de skiller sig ud fra andre patienter eller klienter i forhold til udseende, personlig hygiejne og væremåde (Pedersen 2009). Problemet for de udsatte er, at de ikke nødvendigvis har de sociale kompetencer, som gør, at de let kan gebærde sig i systemerne, hvis hjælp de er så afhængig af. De har en høj rate af udeblivelser, idet de i deres ustrukturerede eller akutplagede hverdag let glemmer disse. Det personlige overskud rækker sjældent til langsigtet problemløsning, som fx at få taget hånd om tandproblemerne. Det er ofte de akutte behov og problemer misbruget, sygdom, konflikter, pengemangel osv. eller næste dags fornødenheder, der fylder. Derfor er det tit også først, når tandsmerterne bliver uudholdelige, at de selv henvender sig for at få hjælp til tandbehandling. Tandplejeteamet har mødt flere eksempler på udsatte, der selv i en akutsituation og endda med støtte fra sociale medarbejdere ikke er lykkes i at finde hjælp. En socialrådgiver fra et aktiveringstilbud kontaktede fx tandplejeteamet på grund af en elev, der i 2 uger dårligt havde kunnet passe sin aktivering på grund af tandsmerter. Tandteamet tog hen og mødte manden, der fortalte om smerter i tindingen og en byld på halsen. Han havde selv forsøgt at trække tanden ud med en tang, fordi han var ved at blive skør af ikke at kunne sove for den, og han havde dulmet smerterne med Ipren, alkohol og hash. Socialrådgiveren fortalte, at hun ikke vidste, hvordan hun skulle hjælpe manden videre. Han havde ingen tandlæge og skyldte sin tidligere tandlæge 1940 kr. og stod i RKI, og han skyldte også kommunen penge Den økonomisk-administrative barriere Mangel på økonomi udgør tydeligvis en stor barriere for tandbehandling for de udsatte. Mulighederne for at søge om tilskud til tandbehandling er til stede, men mange får aldrig søgt eller oplever at få afslag på hjælp. Skal man give en enkeltstående grund hertil, har det at gøre med, at kløften mellem de udsatte det, de mestrer - og systemet det, det forlanger - er lang. Selv de medarbejdere, som er ansat til at støtte de udsatte, kan finde vejen svær. De administrative udfordringer ved at søge om tilskud til tandbehandling har også til tandplejeteamets overraskelse vist sig enorme. Et eksempel til illustration er Ulla 7, som 7 De fleste navne på informanter er ændret af hensyn til at kunne fremstå anonymt. 12

14 tandteamet har ydet støtte i ansøgningsprocessen. I et interview fortæller Sabine, projektets tandplejer, om dette arbejde: Ulla skal have lavet et ansøgningsskema. Hun får udleveret et skema af os og får at vide, hvad hun skal udfylde, og hvad for noget dokumentation, der skal fremskaffes. Hun er faktisk i den mere velfungerende ende, så hun møder op til vores aftalte møde på værestedet og har en masse papirer med. Men hun har så udskrifter med fra for et halvt år siden, og man skal bruge de aktuelle udskrifter fra de sidste tre måneder, altså kontoudtog og betalingsservice. Da dokumentationen var for gammel, kunne vi ikke bruge det til noget. Vi har så haft fire møder med hende, og som sagt er hun en af dem, der har lidt styr på papir og sådan noget, men hvor hun alligevel ikke formår at finde de ting, der skal til, for at vi kan udfylde skemaet helt. Eller også har hun de forkerte papirer med. Jeg skriver til sidst, at el, vand og varme er cirkaudgifter, ud fra hvad jeg kan se, hun har betalt i løbet af en periode. Vi sender det ind, og så får Ulla et brev fra kommunen, som jeg ikke får noget at vide om. Sagen står stille i rigtig lang tid. Jeg spørger hende, om hun har fået svar på, om hun har fået en bevilling. Nej det havde hun ikke. Så efter en måned eller to kommer hun med et brev fra kommunen, hvor der står, at de mangler dokumentation for udgifter til el, vand og varme før, de kan gå videre med sagen. Så er tandlægeoverslaget blevet forældet. Det er et klassisk eksempel det her. Så er hun inde og få lavet et nyt tandlægeoverslag, og jeg starter forfra med skemaet igen. Ulla er som nævnt blandt de mere velfungerende af de udsatte, da hun kommer til de aftalte møder og passer sine tider hos tandlægen. For manges vedkommende er forløbet endnu mere besværligt eller helt umuligt. Jørgens eksempel illustrerer også problemerne (fra tandplejeteamets logbog): Jørgen vil gerne have nye proteser. Han har mistet de gamle og mangler blandt andet flere fortænder (..). Jørgen vil gerne have hjælp men hader systemet. Han mener, at det kommunale system er totalt uigennemsigtigt. Vi har henvist ham til en privatpraktiserende tandlæge, hvor der blev lavet et overslag. Det har ikke været uproblematisk. Jørgen synes ikke, tandlægen har været lydhør overfor hans ønsker. Han har modtaget nogle papirer, han skulle udfylde. Tasken de lå i er stjålet, og Jørgen aner ikke, hvad det var for nogle papirer, og hvor han skal få nye fra. Vi hjælper ham med at ringe til pensionskontoret. Der er en helt utrolig lang ventetid og omstillinger, så vi giver op til sidst. Jørgen har selv klaret turen til tandlægen. Kirkens Korshær har hjulpet ham med at huske tiden, men det er tydeligvis svært med papirarbejdet. Måske giver papirarbejdet den vrede mod systemet. Papirarbejdet er således en stor og for nogle uoverstigelig udfordring, og selv hvis ansøgningen kommer afsted, har mange oplevet at få et afslag, de ikke forstår. Et problem i denne sammenhæng er, at de udsatte ikke mestrer de koder, som projektets tandplejeteam efterhånden fangede i løbet af deres arbejde med ansøgningerne, fx at det i tilskudsansøgningen kan være relevant at notere, at ansøger er hjemløs, misbruger, forsøger social rehabilitering, ikke kan smile pga. sine ødelagte tænder o.lign. Det handler om at oplyse sin sag for at fremme mulighederne for bevilling. Sagsbehandler kender ofte ikke ansøger og har ikke nødvendigvis de relevante oplysninger. 13

15 4.6. Førtidspensionister efter de nye regler En gruppe, som i særlig grad oplever afslag på tilskud til tandbehandling, er dem, som er blevet tilkendt førtidspension efter 2003, hvilket i sagens natur vil sige en gruppe i stigende omfang. Sagsbehandlers vurdering af, om en ansøger har ret til økonomisk støtte til tandbehandling afhænger i væsentlig grad af, om han er i økonomisk trang. De nye pensionister får mere udbetalt end de gamle pensionister. De gamle pensionister har til gengæld adgang til et helbredstillæg, der giver tilskud til bl.a. tandbehandling. De nye pensionisters pension er ikke på samme måde låst, og de har deraf et relativt højt rådighedsbeløb, som gør, at de sjældent kan bevilges hjælp til tandbehandling. For de socialt udsatte er det er særligt problem, fordi de ofte reelt ikke har pengene. Mange socialt udsatte relativt højt rådighedsbeløb eller ej er ofte i pengenød, fordi det er dyrt at være misbruger eller bare leve på gaden, og rigtigt mange har gæld af offentlig og/eller privat art. Hverken offentlig eller privat gæld tæller med i den økonomiske trangsvurdering, sagsbehandleren laver, og derfor ser rådighedsbeløbet ofte større ud, end det reelt er. Her et eksempel på forsøg på økonomisk disponering fra en misbruger (fra projektstøttens logbog): Lone har modtaget brev fra Skat om, at de sætter hendes trækprocent op for at inddrive noget af den gæld, hun har til det offentlige. Det handler bl.a. om busbøder, der har vokset sig monstrøse, fordi hun har ignoreret indkrævningerne. Lone er desperat, fordi hendes pension vil falde med 3000 fra til Hun betaler 6000 i husleje inkl. kost på det botilbud, hun nyligt er visiteret til i øvrigt på baggrund af et større socialpædagogisk benarbejde. Nu er hun fast besluttet på at droppe sin plads på botilbuddet og leve som hjemløs igen. Carsten (værestedsmedarbejder) forsøger at tale hende til fornuft og indvender, at det bliver meget dyrere at leve som hjemløs, fordi hendes udgifter til mad bliver meget større. Og hvor vil hun sove? Hun svarer, at hun kan sove på (et natherberg). Carsten indvender, at det lyder som en usikker tilværelse og ikke en vej frem. Lone indvender, at valget er meget enkelt med den nye økonomi enten skal hun ende i fængsel eller leve som hjemløs At begå sig i systemet Et andet forhold, som spiller ind på de økonomiske barrierer, de udsatte kan møde i deres forsøg på at få lavet tænder, er behandlingsoverslag fra tandlæger, der antager beløb, de udsatte ikke har en chance for at betale, endsige få bevilget. Alligevel har tandplejeteamet set, at udsatte er påbegyndt den behandling, tandlægen anbefaler, og som vil koste dem meget dyrt. Var et sådant meget dyrt overslag blevet sendt til sagsbehandler med henblik på ansøgning om tilskud til behandlingen, ville sagsbehandler videresende det til kommunens tandlægekonsulent. Tandlægekonsulenten reviderer overslaget til det, der er rimelig og nødvendig behandling, og som er det, der er hjemmel til at bevilge efter Aktivlovens 82. Emnet, som her berøres, udgør en fortsat debat mellem tandlæger og kommuner om rimeligheden i socioøkonomisk tilpasset tandbehandling vs. den fineste eller måske mest teknisk korrekte tandbehandlingsløsning. Skal økonomisk svage patienter nøjes med en dårligere løsning? Eller er det mest forsvarligt med mindre krævende løsninger til patienter, 14

16 som ikke har råd til eller måske ikke formår at vedligeholde de teknisk dyre løsninger (som implantater, kroner og broer)? Disse spørgsmål kan i sidste ende lande hos den enkelte patient ikke mindst de udsatte, hvor en del forsøger at betale selv for tandbehandling, fordi de ikke er berettiget til økonomisk støtte eller har formået at søge (korrekt) om tilskud. Et eksempel er en mand, som tandplejeteamet mødte i det opsøgende arbejde. Manden klagede over tandsmerter og fortalte, at han max har 500 kr. ad gangen, som han kan bruge til tandlægeregninger. Han er på dagpenge og har dermed nyligt været i job, hvilket gælder meget få af dem, som teamet har mødt. Manden havde meget tandsten og hævet tandkød, og teamet foreslog ham at prioritere at få tandstenene fjernet, så det ikke udvikler sig til paradentose, som flere i hans familie døjer med. Manden havde ingen tandlæge, og hvis han var gået ned til én uden forudgående støtte og rådgivning fra tandplejeteamet, ville tandlægen sandsynligvis finde behov for et overblik over mandens tandstatus via røntgenbilleder mv., hvilket prismæssigt kan løbe op. Tandplejeteamet har ofte set og hørt, at de udsatte i sådanne situationer accepterer det, som tandlægen mener, at der skal gøres for så efterfølgende at blive væk, fordi de ikke kan overskue forløbet ikke mindst økonomisk. Igen er det de udsattes sociale kompetencer i mødet med systemet, der kommer på prøve. Tandplejeteamet oplever, at det kan være autoritetstro overfor tandlægen kombineret med følelser af skam og pres, som gør, at manden ikke formår at sige fra i situationen. De socialt udsatte er generelt ikke så forhandlingsstærke i deres kontakt med systemerne, hvilket netop kan være nødvendigt for at få det igennem, som man gerne vil (Diderichsen et.al. 2011). Mange socialt udsatte oplever deres sociale og sundhedsmæssige problemer som selvforskyldte snarere end som forårsaget eller fremmet af urimelige eller uheldige livsbetingelser. De vender på den måde tingene indad, hvilket også kan gøre det sværere og mere skamfuldt at mande sig op overfor fx en tandlæge (Pedersen 2009). Mange udsatte har et udtryk, som kan efterlade det indtryk, at de mener, at deres problemer er alle andres skyld tandlægens, sagsbehandlerens osv. Tandplejeteamets erfaring er, at den brok og vrede, man kan møde dækker over et behov for forklaringer udadtil. Dette fænomen går igen i forhold til tandlægeskræk Om tandlægeskræk Tandplejeprojektet har ofte hørt, at tandlægeskræk er grunden til, at de udsatte ikke går til tandlæge. Mange har et meget stort behandlingsbehov og derfor kan et besøg hos tandlægen netop blive længerevarende og smertefuldt. Tandteamet har imidlertid også erfaret, at tandlægeskræk kan bruges som et let svar på et svært og for nogle pinagtigt spørgsmål om, hvorfor de ikke går til tandlæge. Mange udsatte giver som beskrevet sig selv skylden for deres tandproblemer og skammer sig over de dårlige tænder. Tandlægeskræk kan derfor bruges som undskyldning for de manglende tandlægebesøg og den dårlige tandstatus. 15

17 Når tandbehandlingen går i gang, har det ofte vist sig, at tandlægeskræk ikke er noget problem. Derfor kan det være hensigtsmæssigt at forsøge at skelne mellem dem, der har reel tandlægeskræk, og dem der bruger tandlægeskræk som en forklaring på problemerne. Tandlægeskræk kan for de udsatte også handle om andet end regulær angst for smerter og tandlæger. Det kan være et udtryk for andre ubehagelige forhold, som er forbundet med det at skulle til tandlæge som udsat. Flere udsatte har prøvet at føle sig uønskede hos en tandlæge, og for dem kan tandlægeskrækken hænge sammen med frygten for at blive afvist eller føle sig ydmyget. De økonomiske aspekter ved tandbehandling kan også bidrage til at øge angsten. De udsatte kan være bange for, hvor meget behandlingen kommer til at koste, og hvordan de skal få betalt. Tanken om en stor regning, som man ikke kan betale, kan være med til at øge adrenalinniveauet og skabe usikkerhed og angst. Et særligt forhold ved tandlægeskræk er, at flere blandt de socialt udsatte, har oplevet seksuelt misbrug i deres barndom. Hvis de er blevet misbrugt oralt, kan det virke meget grænseoverskridende at ligge ned og åbne munden, som man jo gør når man ligger i tandlægestolen. I en sådan situation er man meget blottet og sårbar. For dem der har oplevet misbrug kan det muligvis hjælpe, at tandlægen har samme køn som patienten, og at der bliver gået langsomt frem. Her er det ekstra vigtigt, at patienten føler sig i kontrol og ikke får overskredet sine grænser Delkonklusion Konklusionen på de udsattes problemer med at opnå hjælp til deres tandproblemer er, at der er en lang vej fra dem hen til tandlægen. Dels mangler det personlige overskud og overblik til at gøre en større indsats, dels har de svært ved at begå sig i mødet med tandlægen og ydelsessystemet, og dels har de ikke penge til de behandlingsforløb, deres tænder kræver. Tandplejeprojektets strategi i forsøget på at hjælpe de udsatte og give tandsundheden på området et løft, har været at tage ud og møde de udsatte, hvor de er, for herigennem at finde en vej frem. I næste kapitel beskrives erfaringerne hermed. 5. Hvilke indsatser kan løfte socialt udsattes tandsundhed? I dette kapitel er fokus på, hvilke indsatser tandplejeprojektet har erfaret virker og vil virke godt i forhold til at løfte de socialt udsatte tandsundhed. Som det vil fremgå, er det ikke en indsats, det tandplejefaglige område kan løfte alene. Det kræver derimod en udstrakt, fleksibel og helhedsorienteret indsats fra også ydelsessystemet og de sociale tilbud og et godt samarbejde de tre parter imellem Det tandplejefaglige område Opsøgende tandplejeindsats Tandplejeprojektets udgangspunkt i det opsøgende arbejde har vist sig rigtig og virkningsfuld. De udsatte kommer ikke afsted til tandlæge, idet de har givet op, og mange har mistet tilliden til systemet. At det opsøgende tandplejeteam nu kommer og møder dem i deres eget miljø, på deres side af systemet og fortæller dem, at der er en vej frem, har betydet meget for de udsatte. 16

18 Der har med projektets opsøgende team været tale om to og med Ydelsescentrets tiltræden det sidste år i projektet tre - kompetente fagfolk, som har udvist imødekommenhed og interesse for de udsattes tandproblemer. Teamet har desuden haft den fornødne tid til at sætte sig ned og spore sig ind på brugerne og ad denne vej skabe kontakt og tillid til folk. Tandteamet er med tiden blevet et kendt ansigt for mange, og de udsatte er blevet trygge ved at henvende sig til dem. Når tandteamet har besøgt de sociale tilbud væresteder, botilbud mv. er de ofte blevet mødt med en række små og store spørgsmål. Der er ofte en tand, nogen gerne vil have kigget på, en protese der driller, økonomien omkring tandbehandling der er svær, en tandlægetid man har glemt og kommer i tanke om at få checket op på, når tandteamet dukker op, osv. Fordelen ved, at (dele af) den tandplejefaglige indsats foregår på de udsattes side af systemet er, at mange af de personlige barrierer, de udsatte oplever, kan tages på stedet. Frygten for, hvad tandlægen vil tænke, bekymringerne om betaling, risikoen for udeblivelse, forestillinger om og forståelse for hvad tandlægen skal lave ved tænderne, generel opgivenhed osv. er forhold, der normalt hindrer de udsatte i at komme afsted til tandlægen. Ved at tandplejeteamet træder ind på de udsattes egen hjemmebane, kan snakken tages i deres eget tempo og gerne over flere gange, da mange også har svært ved at koncentrere sig og huske på grund af kognitive problemer som følge af misbrug At komme til tandlægen Trods den motivation, forberedelse og optimisme snakken med tandplejeteamet kan give, er en barriere for mange fortsat at komme afsted til tandlægen. Mange lever som beskrevet ustabilt eller kaotisk og kan ganske enkelt let glemme deres tid. Her kan en sms på dagen eller dagen før være en hjælp. Modet og overskuddet kan også glippe, når tiden nærmer sig. Teamet har ofte oplevet brugere, som har været meget opsatte på endelig at få gjort noget ved deres tandproblemer, og som alligevel ikke dukker op på dagen. Så blev det alligevel for uoverskueligt eller angstprovokerende at give sig i kast med. Privatpraktiserende tandlæger Tandplejeteamet har haft fokus på at henvise de lidt bedre fungerende udsatte og ikke mindst de unge til privatpraktiserende tandlæger. Princippet har været, at de udsatte skal (lære at) bruge normalsystemet, ligesom normalsystemet også skal lære at håndtere den udsatte patientgruppe. Projektet har søgt efter private tandlæger, som har villet indgå i et egentligt samarbejde om håndtering og behandling af de udsatte patienter. Det er ikke lykkes at etablere et formelt samarbejde med nogen. I stedet er der ca. 5 tandlæger i byen, som tandteamet jævnligt har brugt, fordi man her formår at give en rimelig og rummelig behandling under forudsætning af, at de udsatte er i stand til at komme til tiden og overholde klinikkens sociale spilleregler. Det sidste var fx ikke tilfældet, da en patient, tandplejeteamet havde henvist, kom nogle timer før den aftalte tid og brugte venteværelset som varmestue til stor irritation for de ansatte på klinikken. En anden forudsætning for et succesfuldt forløb hos tandlægen er, at der bliver brugt tid på at sikre sig, at de udsatte er trygge ved og forstår, hvad der skal foregå. En 17

19 patient, tandteamet også kendte, kom således på kant med tandlægen, da hun ville hive en fortand ud, som patienten var meget glad for. Han mente, at det var hans bedste tand og følte sig krænket af tandlægen. Det er vigtigt for begge parter, at de udsatte kan overholde deres aftaler. Hvis de udsatte har fået tilskud til deres tandbehandling via Ydelsescentret, er det ofte under forudsætning af, at de overholder deres tandlægetider. Sker det ikke, kan gebyret være for egen regning. Således missede en ung pige to tandlægeaftaler, hvilket kostede 500 kr. pr. gang. Hun stod nu med en regning på 1000 kr., hun ikke kunne betale, og et afbrudt tandbehandlingsforløb. Kendetegnende for de tandlæger, tandteamet har brugt, er, man her har haft en forståelse for at gøre tingene rigtigt frem for nødvendigvis at holde fast på den rigtige behandling (jf. kap. 4.6). Som det fremgår af eksemplet med den elskede fortand, har de udsatte indimellem også selv en mening om eller et behov for, hvordan behandlingen skal foregå, og her er det vigtigt at nå frem til en fælles forståelse, således at de udsatte patienter ikke føler sig trådt på eller sat under unødigt pres. Åbne kliniktider Tandplejeprojektet har i et forsøg på at afhjælpe problemerne med, at de udsatte udebliver fra deres tandlægetider, fordi overskuddet eller den gode dagsform er glippet i mellemtiden, talt med personalet på de sociale tilbud om behovet for at blive fulgt af sted. Flere tilbud har imidlertid vist sig dårligt at have medarbejderressourcer til denne opgave. Derudover er der en større gruppe udsatte, for hvem brugen af privat tandlæge er for svær en bane. I et forsøg på at dæmme op for disse forhindringer har tandplejeteamet i samarbejde med Socialmedicinsk Tandklinik etableret åbne kliniktider. Idéen hermed er, at et bestemt socialt tilbud har en time til halvanden en bestemt ugedag, hvor klinikken er reserveret til to-tre patienter fra det pågældende tilbud. På denne måde behøver tilbuddet kun at ledsage en lille gruppe tandlægebrugere én gang om ugen frem for at holde styr på enkelttider. Kliniktiden er åben. Det vil sige, at hvis den bruger, stedet havde øverst på sin liste, ikke dukker op på dagen, kan en anden overtage pladsen. Ordningen imødekommer brugernes svingende overskud og fremmer deres mulighed for at gennemføre et tandbehandlingsforløb. Derudover er det ressourcebesparende for tandklinikken, at den ugentlige tid bliver fyldt op frem for risikoen for udeblivelser. De sociale tilbud oplever, at det gavner fremmødet, at brugerne følges ad, og tandlægebesøgene foregår kollektivt (Pinstrup og van Prooije 2013). Den åbne kliniktid giver også personalet på de sociale tilbud et kort i hånden, når brugerne klager over tandsmerter i form af en overskuelig og konkret anvisning på, hvordan problemet kan afhjælpes. Problemet med ordningen er, at det kræver engagerede medarbejdere at starte den nye rutine på tilbuddet op og holde den ved lige. For to ud af de fire tilbud, som i skrivende stund er tilknyttet ordningen, fungerer det godt, fordi der er en eller to medarbejdere, som koordinerer opgaven og i det daglige tager fat i og motiverer de brugere, som har behovet (ibid.). For de 18

20 andre to tilbuds vedkommende har medarbejderne ikke det fornødne fokus til, at ordningen kan fungere. Tiltaget med de åbne kliniktider fortsætter efter tandplejeprojektets ophør for i hvert fald de to af tilbuddenes vedkommende, og tandklinikken holder muligheden åben for at flere tilbud melder sig til Forebyggende indsats En vigtig opdagelse i tandplejeprojektet er behovet for en forebyggende tandplejeindsats, idet behandling af de udsattes tænder uden fokus på efterfølgende tandpleje ikke er en langsigtet løsning. Projektet har oplevet mange patienter, som ikke har formået at vedligeholde et nyrenoveret tandsæt, således at tænderne allerede i løbet af få år er nedbrudt igen. Den store udfordring forebyggelsesmæssigt er tandbørstning, som mange udsatte ikke har som en indgroet vane. Har man en ustruktureret og presset hverdag eller lever på gaden, som de hjemløse gør, kan det være vanskeligt at opretholde en god (mund)hygiejne. Derudover er der en del, som ikke har lært at børste tænder fra barnsben, og projektet har erfaret, at det for dem kan være meget vanskeligt at etablere rutinen som voksen. Én fortæller: Jeg er ikke vokset op med en mor eller en far, der lært mig at børste tænder. Pædagogerne på de steder, jeg har boet, havde ikke så meget tid, så det var ikke alle, de lige kom rundt om (..). Det er bare ikke blevet en vane for mig. Nogle giver udtryk for, at det er dejligt at få børstet tænderne, når de husker det, eller når de bliver mindet om det af fx tandplejeteamet. Andre har helt fravalgt tandbørstning, fordi de oplever, det er en pinsel at børste på de ømme tænder: Når du har sådan nogle flækkede tænder, som jeg havde til at starte med, så børster du dem ikke, for det gør ondt. Det eneste, der ikke gør ondt, det er at lade dem være. -Det var blevet en dårlig spiral? Ja lige præcis. Jeg var kommet ind i den der, nej fandeme, jeg lader bare være. Det gør ikke ondt, når jeg sidder sådan her, og hvis jeg ikke bider i noget hårdt, så går det nok. Særligt udfordrede tandsæt Resultatet af den manglende tandbørstning og deraf dårlige mundhygiejne er skader på tænderne og de væv, der omslutter tanden. Dertil kommer, at de udsattes tænder behøver ekstra god tandpleje grund af mundtørhed, som er en bivirkning ved metadon og meget af det medicin, de udsatte tager 8. I en norsk undersøgelse led ca. 30 % af misbrugerne således af 8 Det formodes, at 1800 lægemidler på markedet har mundtørhed som bivirkning, og ved brug af flere lægemidler øges antallet af bivirkninger. Lægemidler, som har mundtørhed som bivirkning, og som socialt udsatte generelt har et højt forbrug af, er bl.a. psykofarmaka, benzodiazepiner, morfin og opioider, midler mod forhøjet blodtryk og KOL mv. (Cortsen 2012). 19