2. Fastlæggelse af patientmålgruppe Generelt Definition og omfang... 13

Transkript

1

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Formål Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger Organisering og medlemmer Forløbsprogrammets opbygning Baggrund Ansvars- og opgavefordeling Rehabilitering Fastlæggelse af patientmålgruppe Generelt Definition og omfang Organisering af indsatsen samt stratificering Kriterier for stratificering Opgavefordeling baseret på stratificering Tovholder Koordination på sygehus Den kommunale indsats Den sundhedsfaglige indsats i Praksissektoren Rygproblemernes håndtering i forhold til tidsforløbet Den første patientkontakt, T Patientkontakten efter 2 uger, T Behandling og træning hos fysioterapeut og kiropraktor Den sundhedsfaglige indsats på sygehusene Visitation Henvisning Akut behandling: Udredning og behandling: Vurdering ved Arbejdsmedicinsk Klinik Vurdering/behandling i Smerteklinikken Kommunikation Kliniske resultater efter operation Organisatoriske faktorer Den Sundhedsfaglige indsats i kommunerne Rehabilitering i en kommunal kontekst Kommunal rehabilitering af borgere med rygproblemer Sundhedsområdet Socialområdet Beskæftigelsesområdet Henvisning til kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud Dokumentation og monitorering... 38

3 7. Implementering og revision af forløbsprogrammet Implementering Aktiviteter og tidsplan for implementering Evaluering og revision af forløbsprogrammet Monitorering og kvalitet Diagnose- og kontaktregistrering Monitorering af kvalitet Information om klager og erstatning vedrørende patientforløb Patientombuddet Serviceklager Patientforsikringen Utilsigtede hændelser Bilag 1 - Begreber og ordforklaring Bilag 2 Deltagerliste projektgruppe Bilag 3 - Inspiration til kommunalt sundheds- og forebyggelsesforløb for borgere med rygproblemer Bilag 4 referencer for kommuneafsnittet Bilag 5 retningslinjer sygehuse i Region Sjælland marts

4 1. Indledning 1.1. Formål Nærværende forløbsprogram beskriver, for borgere med rygproblemer, den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats i praksissektor, sygehuse og i kommuner i Region Sjælland. Formålet med programmet er at sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer, pårørende mv., en fælles forståelse for opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter. Formålet er endvidere at sikre en fælles standard for behandling, kontrol og rehabilitering, herunder patientrettet forebyggelse, for borgere med rygproblemer i Region Sjælland. Programmet er desuden dynamisk, idet det årligt vil blive tilpasset ændringer i de kliniske retningslinjer, best practice og udvikling på området generelt. Anbefalingerne er udarbejdet med udgangspunkt i gældende lovgivning, nationale retningslinjer, relevante kliniske retningslinjer (hvor disse er tilgængelige) samt kronikermodellen og dennes centrale principper. Forløbsprogrammet skal derfor være tilrettelagt på en sådan måde, at der skabes en koordinerende sundhedsfaglig indsats tværfagligt og tværsektorielt med en præcis beskrivelse af opgavefordeling og kommunikation mellem alle involverede parter med henblik på: at etablere en indsats over for de akut opståede rygproblemer, der kan medvirke til at reducere i udviklingen af kroniske rygproblemer at understøtte gruppen af patienter med kroniske forløb i at kunne håndtere sine smerter og bevare en vis livskvalitet, herunder tilknytning til arbejdsmarkedet 4

5 at programmet som helhed kan medvirke til, at undgå de hyppige kontakter til sundhedsvæsenet. Da første kontakt til sundhedsvæsenet hyppigst starter hos den praktiserende læge, praktiserende speciallæge eller kiropraktor, skal forløbsprogrammet omhandle en indsats fra den første kontakt finder sted i praksissektoren, over eventuelle relevante sygehustilbud til det videre forløb i kommunerne. Dette patientforløbsprogram skal i sin helhed være med til sikre, at patienterne får en målrettet og individuel tilgang til de tværsektorielle behandlingstilbud Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger Den primære målgruppe er fagpersoner i praksissektor, på sygehuse og i kommuner, som varetager behandling og træning af patienter med rygproblemer. Dertil kommer andre personer, som ønsker indsigt i behandling, kontrol og rehabilitering af patienter med rygproblemer, f.eks. politikere og patienter/pårørende mv Organisering og medlemmer En projektgruppe bestående af repræsentanter fra henholdsvis praksissektor, sygehuse, kommuner samt enhederne for Kvalitet og Udvikling og Primær Sundhed, Region Sjælland, har varetaget udarbejdelsen af Forløbsprogram for patienter med rygproblemer. Gruppens sammensætning fremgår af bilag Forløbsprogrammets opbygning Udgangspunktet for programmet er Sundhedsstyrelsens anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. Sundhedsstyrelsens forløbsprogram for kronisk sygdom generisk model har fungeret som den grundlæggende ramme 1. 1 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom,

6 Den konkrete udformning bygger på inspiration fra nationale anbefalinger, forløbsprogrammerne for rygproblemer fra øvrige regioner samt de kliniske retningslinjer og vejledninger, der tidligere er udarbejdet på sygehuse og i kommuner i Region Sjælland. I nærværende program lægges der vægt på, at indsatsen for patienter med rygproblemer kan foregå alle steder i sundhedsvæsenet, dvs. i praksissektoren, på sygehusene og i kommunerne, og samtidig at indsatsen bør foregå i et tværfagligt såvel som tværsektorielt samarbejde. Forløbsprogrammet består af en række baggrundsafsnit, som er fælles for alle tre sektorer. Dertil kommer tre sektorspecifikke kapitler (kapitel 4, 5 og 6) Baggrund Kroniske sygdomme har de senere år været genstand for stadig stigende opmærksomhed både i sundhedsvæsenet og i samfundet generelt. Såvel børn som voksne kan have en kronisk sygdom, og det omfatter både somatiske og psykiske sygdomme. Ifølge Sundhedsstyrelsen er kronisk sygdom kendetegnet ved en række karakteristika som angivet i boksen nedenfor 2 : Kronisk sygdom er bl.a. karakteriseret ved følgende: Tilstanden er vedvarende og fører ubehandlet til dårligere livskvalitet og/eller tidligere død. Jo tidligere sygdommen opspores, jo større muligheder er der for at bedre prognosen og forebygge forværring (proaktiv indsats). Sygdommen har blivende følger. Der er behov for langvarig behandling eller pleje. Der er behov for rehabilitering rehabilitering Som en del af indsatsen for borgere med kroniske lidelser er praksissektoren, Region Sjælland og kommunerne i regionen i gang med at udarbejde forløbsprogrammer for kroniske sygdomme. 2 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom,

7 Et forløbsprogram for en kronisk sygdom defineres som 3 : En beskrivelse af den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal sikre anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordelingen, samt koordinering og kommunikation mellem alle de involverede parter. Programmerne skal bruges som en vejledning i, hvordan den sundhedsprofessionelle indsats varetages for patienter med kroniske sygdomme. Der sker i disse år en kraftig vækst i antallet af borgere med kroniske sygdomme i Danmark. Samtidig har der været en stigende anerkendelse af, at sundhedsvæsenet generelt ikke har behandlet kroniske lidelser på den måde, der er evidens for 4. Det drejer sig primært om manglende systematisk inddragelse af borgerens egne ressourcer i behandlingen og manglende brug af evidensbaserede kliniske retningslinjer. Ydermere er der ved kroniske lidelser ofte behov for en vedvarende behandlingsindsats på tværs af de forskellige sektorer i sundhedsvæsenet. Der stilles derfor særlige krav til samordning og koordination mellem aktører og sektorer i sundhedsvæsenet for at sikre gode forløb for borgere med en kronisk lidelse. I dag er der dog dokumentation for, at denne samordning ikke fungerer optimalt 5. Samlet set bør sundhedsvæsenet derfor anlægge et mere sammenhængende, længerevarende og helhedsorienteret og samtidigt individuelt perspektiv på den enkelte borger med kronisk sygdom, og der er derfor brug for et paradigmeskifte i måden, hvorpå sundhedsvæsenet håndterer kroniske lidelser 6. Det er netop i dette lys, arbejdet med forløbsprogrammer for kroniske sygdomme skal ses. I forhold til andre initiativer som eksempelvis patientforløbsbeskrivelser og referenceprogrammer, lægges der i forløbsprogrammerne således vægt på at sikre en kontinuerlig indsats, på tværs af alle tre sektorer i sundhedsvæsenet praksissektor, kommuner og sygehuse. Programmerne omhandler derved naturligt hele populationen med en given kronisk sygdom, hvorefter der kan defineres indsatser for undergrupper med særlige behov. 3 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen: Kronisk Sygdom. Patient, Sundhedsvæsen og Samfund Ibid. 6 Ibid. 7

8 Figur 1 Sammenhængen mellem Forløbsprogram, pakkeforløb mv. Samtidigt skal programmerne medvirke til på den ene side at sikre, at sundhedsvæsenet agerer proaktivt i forhold til borgere med kroniske lidelser. Denne proaktivitet skal blandt andet medvirke til at sikre tidlig opsporing, samt at forebyggelse af progression i sygdommen og begrænsning eller udskydelse af eventuelle komplikationer forbliver central. På den anden side skal der fokuseres mere på at understøtte borgere med kroniske sygdomme i at udøve egenomsorg og mestre livet med kronisk sygdom. På den måde er forløbsprogrammerne netop en del af et paradigmeskifte, hvor sigtet med et forløbsprogram er at forbedre indsatsen i forhold til den samlede population med en given kronisk sygdom, og samtidigt sikre en optimal og individuelt tilpasset indsats til den enkelte patient. 8

9 En ofte benyttet model for indsats ved kronisk sygdom, the Chronic Care Model (figuren ovenfor 7 ), angiver bl.a. indsatsområder for en styrkelse af den sundhedsfaglige kvalitet, patientinvolvering og patienttilfredshed samt en mere effektiv ressourceudnyttelse. Midlerne til dette er en række mere præcise tiltag såsom støtte til øget egenomsorg eksempelvis via vejledning, patientuddannelse, patientgrupper mv., brug af kliniske vejledninger, klinisk beslutningsstøtte, påmindelser til patienter og sundhedsprofessionelle samt brug af fælles informationsteknologi mv. Det er væsentligt at sikre, at de enkelte tiltag i den samlede indsats for patienter med kronisk sygdom organiseres på en hensigtsmæssig måde både på det patientnære niveau og på det organisatoriske niveau. Målet er at sikre sammenhæng mellem de forskellige sundhedsfaglige indsatser i et sygdomsforløb, at sikre, at de involverede sundhedsprofessionelle og patienten har en ensartet og fælles målsætning med forløbet, at personalet har eller tilegner sig de nødvendige kompetencer samt at sikre, at de enkelte komponenter i et forløb giver de klinisk bedst opnåelige resultater. I Region Sjælland ligger den sundhedspædagogiske tilgang på det patientnære niveau i forlængelse af kronikermodellen. I rehabiliteringsforløbet er der derfor fokus på, at en forudsætning for læring er, at den sundhedsprofessionelle tilrettelægger information, vejledning og undervisning, så det er tilpasset den enkelte patients behov og ressourcer Ansvars- og opgavefordeling Nedenstående figur 2 illustrerer sammenhængen mellem: Tidsperspektivet i Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna 8 Stratificeringen, som vil blive præsenteret i kapitel 3 Opgavefordelingen mellem henholdsvis praksissektor, sygehuse og kommuner. 7 Sundhedsstyrelsen: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, 2008, s Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna, Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner,

10 Det er væsentligt at bemærke, at alle behandlere, der varetager behandling af patienter med rygproblemer tager udgangspunkt i individuelle hensyn og at strategien i det enkelte forløb sker under hensyntagen til blandt andet bedring eller forværring i patientens situation. De angivne stratificeringstidspunkter skal derfor opfattes som vejledende, men selve stratificeringen er en løbende dynamisk proces. Undersøgelses- og behandlingsforløbet indledes i praksissektoren (praktiserende læger, fysioterapeuter, kiropraktorer og speciallæger) i et 8 ugers forløb. Er patienten i et vellykket forløb, som dog ikke er afsluttet efter 8 uger, kan denne tidsperiode forlænges. Den færdigbehandlede patient kan herefter fortsætte med egen træning eller henvises til et kommunalt tilbud afhængig af egenomsorg og risiko for tilbagefald. Patienten kan også henvises til kommunal socialmedicinsk indsats undervejs i 8 ugers forløbet, hvis der er behov herfor. For en uddybning af den kommunale indsats, se kapitel 6. Ved et ikke tilfredsstillende forløb i praksissektoren efter 8 uger henvises patienten til sygehuset. Her gennemgås et op til 12 ugers ikke-kirurgisk behandlingsforløb og afhængig af resultatet heraf kan patienten eventuelt indstilles til operation. Operationsindikationen er uafhængig af tidsforløbet. Efter en operation vil patienten blive henvist til kommunen med en genoptræningsplan (GOP). Efter 12 ugers ikke-kirugisk behandling på sygehuset, vil patienten enten henvises til selvtræning ved god egenomsorgsevne, til kommunen ved nedsat egenomsorg eller til andre tilbud i praksissektoren. 10

11 Figur 2: Illustration af stratificering og tidsforløb * Ved behandling hos fysioterapeut/ kiropraktor kan forløbet for patienter med god egenomsorg vare mere end 8 uger Rehabilitering Rehabilitering er et begreb, som ofte forveksles eller overlapper med andre begreber såsom genoptræning, revalidering mv. Det er vigtigt at sikre en fælles forståelse af begrebet, idet den betydning, begrebet tillægges, er med til at regulere og beskrive praksis. En ofte anvendt definition af begrebet stammer fra WHO: 11

12 » summen af de aktiviteter, der er nødvendige for at påvirke de underliggende årsager til sygdommen i positiv retning og sikre patienterne det bedst mulige fysiske, mentale og sociale niveau med henblik på, at patienten ved egen indsats kan bevare eller genvinde en så normal funktion i samfundet som muligt 9 «I dette program arbejdes hen imod definitionen fra Hvidbogen om Rehabiliteringsindsatsen (2004), idet den fokuserer på at sætte borgeren (patienten) i centrum. Emnet vil i øvrigt blive sat på dagsordenen ved de årlige revisioner af forløbsprogrammet. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfyldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats 10. På denne baggrund er målet for rehabiliteringsindsatsen at: give en grundlæggende viden om sygdommen og forståelse for sygdommen, risici samt muligheder for at leve med sygdommen understøtte den enkelte til en sundere livsstil øge den enkeltes bevidsthed om hvad kroppen kan klare støtte den enkelte i at tage vare på sig selv og tage medansvar for eget sygdomsforløb fremme den enkeltes muskelstyrke og fysiske udholdenhed medvirke til at reducere senfølger som følge af sygdommen fremme evnen til igen at udføre hverdagsaktiviteter og vende tilbage til arbejdsmarkedet 9 WHO, Hjerterehabilitering en medicinsk teknologivurdering Marseilisborg Centeret, 2004, Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, s

13 2. Fastlæggelse af patientmålgruppe 2.1. Generelt Ondt i ryggen kaldes en folkesygdom på grund af den store udbredelse i befolkningen. Ifølge Statens Institut for Folkesundhed, oplever mere end hver 6. voksne dansker rygproblemer og op mod hver 3. voksne dansker har smerter eller ubehag i ryg og lænd. Der er imidlertid ikke alene tale om en meget stor udbredelse af rygproblemer og rygsmerter i befolkningen, der er således også sket en stigning i antallet af henvendelser i sundhedssystemet, med ryg- og lændesmerter. Ifølge Statens Institut for Folkesundhed så er ca. 35 % af den voksne, danske befolkning berørt af enten en ryglidelse eller rygsmerter, hvilket på landsplan svarer til ca. 1,5 mio. personer eller ca personer i Region Sjælland. Samfundsøkonomisk udløser den store udbredelse af rygproblemer og rygsmerter et stort forbrug af undersøgelser og behandlinger i sundhedsvæsenet. Samtidigt medfører et stort sygefravær store udgifter til sygedagpenge og ultimativt førtidspension Definition og omfang Rygproblemer defineres oftest bredt som smerter med eller uden udstråling til ekstremiteter (arme og ben). Smerterne vil hyppigt være ledsaget af indskrænkning i bevægeligheden i ryggen og opfattes af patienten som værende udløst af eks. en discusprolaps. I langt de fleste tilfælde er de præcise smertemekanismer uafklarede og specifik diagnose, selv efter en grundig udredning, vil ofte mangle. Det betyder at størstedelen af alle rygpatienter svarende til % får diagnosen: uspecifikke rygsmerter. Hos langt de fleste patienter med nyopståede rygsmerter svarende til ca. 90 % forsvinder symptomer og smerter enten spontant eller efter start af rygtræningsprogram og andre 13

14 konservative tiltag. Omvendt oplever mange patienter med nyopståede rygsmerter tilbagefald med nyt smerteforløb og behandlingsbehov. Som beskrevet, så er der altså tale om en meget stor og komplekst sammensat patientgruppe, der hver især eller i kombination påvirkes af en lang række af somatiske, psykologiske, sociale eller arbejdsmarkedsrelaterede faktorer. Dette forløbsprogram skal derfor i sin udformning og tilbud, sikre en bred og sammenhængende indsats for hele rygområdet, hvor såvel de akut opståede som patienter med kroniske rygproblemer er inkluderet. Som nævnt, vurderes det, at op mod 90 % med rygproblemer kan afhjælpes ved forskellige tiltag. Tilbage vil der være en lille andel, som udvikler et så alvorligt kronisk forløb uden egentlig bedring trods diverse indsatser, herunder også operation. Dette forløbsprogram inkluderer også denne patientgruppe som udvikler et alvorligt kronisk forløb. Nakkerygproblemer er i den udstrækning, det er relevant, også omfattet af dette program. Målgruppen for dette forløbsprogram er afgrænset til diagnoserne: Iskias/ Prolaps Gruppe 1 ICD10 klassifikation ICPC klassifikation 1 DM51.0 Prolapsus disci intervert thoracalis et lumbalis m myelopati L86 1 DM51.1 Prolapsus disci intervert thoracalis et lumb m radiculopati L86 1 DM51.2 Prolapsus disci intervert thorac et lumb, anden spec form L86 3 DM51.3 Deg disci intervert thoracalis et lumb, anden spec form L86 1 DM54.1 Radiculopathia L03 1 DM54.3 Ischias L03 1 DM54.4 Lumbago m ischias L03 Spinalstenose Gruppe 2 2 DM47.1 Spondyloser med myelopati, andre L84 2 DM47.2 Spondyloser med radikulopati, andre L84 2 DM48.0 Spinalstenose L99 Lændesmerter Gruppe 3 3 DM43.0 Spondylolysis L84 3 DM43.1 Spondylolisthesis L84 3 DM47.1 Spondyloser, andre L84 3 DM47.9 Spondylose uden specifikation L84 3 DM51.3 Deg. disci intervert thoracalis og lumb, anden spec form L84 3 DM53.8 Ryglidelser andre specificerede L02 14

15 3 DM53.9 Ryglidelse uden specifikation L02 3 DM54.5 Lændesmerter L02 3 DM54.6 Dolores dorsi thoracales L02 3 DM54.8 Dolores dorsi aliae L02 3 DM54.9 Rygsmerter uden specifikation L02 Nakke Gruppe 4 4 DM47.8c Spondylosis cervicalis L84 4 DM50.0 Prolapsus disci intervert cervicalis med myelopati L83 4 DM50.1 Prolapsus disci intervert cervicalis med radiculopati L83 4 DM50.2 Prolapsus disci intervert cervicalis, anden form L83 4 DM50.3 Degeneratio disci intervert cervicalis, anden form L83 4 DM 53.0 Cervikokranialt syndrom L01 4 DM53.1 Cervikobrakialt syndrom L08 4 DM54.2 Cervicalgia L79 Øvrige Segmentære dysfunktioner både cervikalt, thorakalt og lumbalt (facetledssyndromer) L79 15

16 3. Organisering af indsatsen samt stratificering Det er en udfordring at få skabt en sammenhængende indsats på rygområdet, så tilbuddene til den enkelte patient hænger sammen. Et sammenhængende patientforløb kræver høj grad af koordination og kommunikation mellem praksissektoren, sygehuse og kommuner. Målet er, at overgangene skal opleves sammenhængende for patienterne, uanset hvor i systemet de befinder sig. Indsatsen for patienter med rygproblemer skal for størstedelen tilrettelægges og gennemføres i praksissektoren og det kommunale sundhedsvæsen. I komplekse tilfælde vil der være behov for at inddrage den specialiserede ekspertise fra regionens sygehuse. Det betyder, at patienter med rygproblemer skal henvises til Rygsektionen, Ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus, når egen læge har fundet behov for at inddrage reumatologiske eller ortopædkirurgiske specialister i udredning og behandling. Hyppigst vil der være tale om patienter med nyopståede rygsmerter eller ved akut forværring af eksisterende rygsmerter Kriterier for stratificering De tre aktører praksissektoren, sygehuse og kommuner involveres i patientforløbet i den udstrækning, der er behov for det, og hvor deres indsats hver især er mest påkrævet. Afgørelsen heraf tager udgangspunkt i en systematisk gruppering af patienterne stratificeringen. Stratificering foretages ved nydiagnosticering af den behandler, der stiller diagnosen. Patienterne kan overordnet stratificeres efter to dimensioner: 1) Sygdomskompleksitet forstået som en sammenvejning af comorbiditet og stadium for den enkelte lidelse, 2) Egenomsorgsevne bl.a. forstået som evnen til at tage vare på sig selv, medansvar for sin egen sundhed sammenholdt med det individuelle behov for sundhedsprofessionel støtte. Nedenstående model illustrerer stratificering og koordination i en lettere forsimplet udgave med angivelse af, hvornår de respektive aktører og behandlere skal tænkes ind i patientforløbet. Stratificering er dynamisk og det er vigtigt at holde sig for øje, at patienter over tid kan bevæge sig mellem de fire kategorier i stratificeringsmodellen. 16

17 Dette vil i givet fald ske på baggrund af en lægefaglig eller sundhedsfaglig vurdering. Det anbefales, at der sker en stratificering af patienten ved første møde med sundhedsvæsenet og senest efter de 8 ugers behandlingsforløb i praksissektoren. Patienter, som henvises til et specialiseret behandlingstilbud på et sygehus, skal stratificeres når det 12 ugers behandlingsprogram er gennemført jf. figur 2 i kapitel 1.6. Figur 3: Stratificering og koordination af indsatsen for patienter med rygproblemer God egenomsorg I. Patienter med Lav risiko for gentagne rygproblemer God egenomsorgsevne praksissektor + patient III. Patienter med Lav risiko for gentagne rygproblemer Nedsat egenomsorgsevne praksissektor + patient + evt. kommunal indsats II. IV. Patienter med Høj risiko for gentagne rygproblemer og/eller comorbiditet God egenomsorgsevne praksissektor + sygehussektor Særligt sårbare patienter med Høj risiko for gentagne rygproblemer og/eller comorbiditet Nedsat egenomsorgsevne praksissektor + sygehussektor + evt. kommunal indsats Nedsat egenomsorg Lav sygdomskompleksitet Høj sygdomskompleksitet 17

18 Vurdering af risiko for udvikling af kronicitet Patienter stratificeres med fokus på risikoprofilen for gentagne rygproblemer, hvor hhv. den sundhedsfaglige vurdering i forhold til recidiv og patientens evne til at vare på sig selv underkastes en samlet vurdering. Derudover kan behandlerens særlige individuelle kendskab lægges til grund for en nærmere vurdering af patientens evne til egenomsorg have indflydelse på den konkrete risikoinddeling som beskrevet nedenfor. Vurdering af egenomsorgsevne Egenomsorg defineres af Sundhedsstyrelsen som den sundhedsaktivitet en patient eller anden borger udfører for at forebygge sygdom og fremme egen sundhed 11. Egenomsorg er et udtryk for individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser samt forandringer i levevis, som følger med at leve med en kronisk sygdom. Egenomsorg omfatter også evnen til at monitorere sin tilstand og effektuere kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle reaktioner, som er nødvendige for at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet. Der etableres herigennem en dynamisk og kontinuerlig selvreguleringsproces. Egenomsorg omhandler flere aspekter. Det handler om at hver patient tager bedst mulig vare på sig selv, ved at gå aktivt ind i sin egen behandling og i samarbejdet med de respektive aktører i sundhedsvæsenet. Egenomsorg handler også om, at sundhedsprofessionelle inddrager patienten i behandlingen ved eksempelvis at tilføre og udstyre patienten med relevante kompetencer og viden. Det er vigtigt, at de sundhedsprofessionelle er opmærksomme på social ulighed i sundhed og det forhold, at ikke alle har lige gode forudsætninger for at udøve egenomsorg. Levevilkår kan spænde ben for, at nogle patienter er i stand til at varetage egenomsorg på en hensigtsmæssig måde. Det kan være en udfordring at opstille kliniske retningslinjer for vurdering af egenomsorg. Den enkelte persons evne til at udøve egenomsorg kan vurderes på baggrund af oplysninger om bl.a. alder, erhverv, uddannelsesniveau, socialt netværk, comorbiditet (herunder psykisk sygdom), misbrug, økonomi, boligforhold, arbejdsforhold, relation til partner, relation til familie og børn, tilstedeværelse af sygdom i nær familie og etnisk baggrund. 11 Dørfler & Ploug Hansen: Egenomsorg, en litteraturbaseret udredning af begrebet; Sundhedsstyrelsen 2005, Willemann & Lolk Hanak: Egenomsorg,- et særligt perspektiv på forebyggelse og sundhedsfremme; Sundhedsstyrelsen

19 Tilsvarende kan der være områder, hvor patienten har nedsat egenomsorgsevne mens der samtidig er områder, hvor egenomsorgsevnen er god. Egenomsorgsvurderingen kan altså ikke ses som et sort-hvidt billede. Det er vigtigt at være opmærksom på, at patientens egenomsorgsevne kan ændre sig over tid i et sygdomsforløb. Faktorer som økonomi, familierelationer og job har en væsentlig indflydelse på, hvorledes evnen til at tage vare på sig selv kan ændres. Egenomsorg varetages af den enkelte person selv og/eller af vedkommendes netværk. Vurderingen af patienter med kronisk rygsygdom s egenomsorgsevne i almen praksis vil typisk også baseres på den praktiserende læges forudgående kendskab til patienten og erfaringer med compliance. I stratificeringen forvaltes egenomsorg ud fra nedenstående forståelse: God egenomsorgsevne er kendetegnet ved en høj grad af evne til at deltage aktivt i egen behandling. Det betyder, at patienten er i stand til at følge en behandlingsplan, eksempelvis et træningsprogram kombineret med/eller uden farmakologisk behandling. Patienten evner i høj grad at forebygge forværring af sygdom, samt at fremme egen sundhed ved i høj grad at efterleve anbefalede ændringer i livsstil. Patienten har en god sygdomsforståelse og er i stand til at indhente viden om sygdommen og dens konsekvenser. Til god egenomsorgsevne hører også evnen til at kunne reagere hensigtsmæssigt på afvigelser fra det normale, og på baggrund heraf selv at kunne tage og holde kontakten til sundhedsvæsenet. Nedsat egenomsorgsevne er kendetegnet ved lav grad af ressourcer og nedsat tro på selv at kunne håndtere de krav, som patienten er stillet overfor i relation til at håndtere sygdommen og dens fysiske, psykiske og sociale konsekvenser. Patienten kan være karakteriseret ved forringet sygdomsforståelse, mangel på viden eller nedsat funktionsniveau, hvilket påvirker evnen til at kunne agere hensigtsmæssigt på symptomer og forværring i sygdomstilstanden. Dette kan vise sig ved problemer med at kunne følge og vedligeholde et træningsprogram og ved manglende overholdelse af aftalte kontroller. Denne patientgruppe har behov for ekstra støtte i sit forløb og til udvikling af en bedre egenomsorgsevne. Der er behov for en hyppigere opfølgning af patienten og evt. justering af program. Kommunen inddrages med henblik på støtte til bedre egenomsorg. 19

20 3.2. Opgavefordeling baseret på stratificering Patienter i gruppe I med lav risiko for gentagne rygproblemer og god egenomsorgsevne vil typisk kunne behandles i praksissektoren. Oftest vil der kun tale om enkelte konsultationer, hvorefter patienten kan tage vare på sig selv. I enkeltstående tilfælde kan patienten anvises yderligere behandling/træning. Patienter i gruppe II med en høj risiko for gentagne rygproblemer, men en god egenomsorgsevne vil typisk kunne behandles af egen læge med inddragelse af andre behandlingstilbud i praksissektoren. Der vil typisk være tale om behandling/træning hos fysioterapeut eller kiropraktor. Patienter, der ikke er udredt eller responderer på behandling/træning i praksissektoren inden for 8 uger, henvises til rygsektionen på Køge Sygehus 12 Patienter i gruppe III med lav risiko for gentagne rygproblemer, men med nedsat egenomsorgsevne, vil typisk kunne behandles i praksissektor, evt. med støtte i de kommunale tilbud. Patienter i gruppe IV med høj risiko for gentagne rygproblemer og nedsat egenomsorgsevne vil typisk kræve en tværfaglig og tværsektoriel indsats. Patienter, der ikke er udredt eller responderer på behandling/træning i praksissektoren inden for 8 uger, henvises til Rygcentret, Ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus. 13. Efter afslutning i sygehusregi vil patienter typisk kunne støttes i de kommunale tilbud. Alle patienter gennemgår hele eller dele af udrednings- og behandlingsforløbet som skitseret i forløbsprogrammets faglige del. Herefter vil en del patienter i den erhvervsaktive alder pga. fortsat sygemelding og/eller høj risikoprofil have behov for en tværfaglig koordineret indsats med henblik på arbejdsfastholdelse Tovholder Sundhedsstyrelsen anbefaler i rapporten Forløbsprogrammer for kronisk sygdom generisk model, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvaret for: 1. At sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats. 12 Jf. Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna. Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner Jf. Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i columna. Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner

21 2. At vurdere patientens helbred løbende. 3. At følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats. 4. At bidrage til fastholdelse af behandlingsmål. Tovholderen skal sikre, at patientens helbred løbende vurderes, og at behandlingen fastlægges i forhold til sygdommens progression, samt at behandlingen er koordineret på tværs af sektorerne. Det er som udgangspunkt patientens praktiserende læge, der har funktion som tovholder. Denne tovholder funktion etableres ved tilbagerapportering til den praktiserende læge fra andre faggrupper, andre læger eller fra andre behandlingssteder, f. eks ved epikriser efter indlæggelser eller ambulante konsultationer. Under et behandlingsforløb på sygehus overtager sygehuset tovholderfunktionen omkring den specifikke sygdom, hvorimod den praktiserende læge stadig er den generelle tovholder i forhold til f.eks. andre helbredsproblemer. Den praktiserende læge følger patienten gennem hele sygdomsforløbet og får dermed en central rolle som tovholder i kraft af sin koordinerende, systematisk opfølgende, proaktive og fastholdende rolle. Som tovholder indgår den praktiserende læge i et formaliseret samarbejde med andre sundhedsprofessionelle, det kommunale sundhedsvæsen samt det specialiserede niveau på sygehuset. Arbejdstilrettelæggelsen i almen praksis skal tilgodese patientens behov for en gennemgående funktion som tovholder, der har kendskab til patienten. Nogle patienter har i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. Det er i disse perioder særligt vigtigt, at den praktiserende læge bliver orienteret om, hvad der foregår på sygehuset via elektronisk journalnotat Koordination på sygehus Patienten får ved indkaldelse til første undersøgelse tildelt en kontaktperson, som koordinerer det ambulante forløb i sygehusregi. Typisk er det den undersøgende kliniker. Koordineringen i sygehusregi skal primært beskæftige sig med patienterne under behandling på sygehuset. Kontaktpersonen er ansvarlig for, at patienten informeres om behandlingsplan og indhenter informeret samtykke fra patienten. Kontaktpersonen følger op på undersøgelser og 21

22 informerer patienten om resultaterne af disse. Behandlingseffekten vurderes løbende og kontaktpersonen tager initiativ til evt. tværfaglig konference mhp. justering af behandlingsplanen. Ved overgang til andre sygehusafdelinger og afslutning på det ikke-kirurgiske behandlingsforløb, vil patienten få tildelt ny kontaktperson. Før og efter behandling i sygehusregi er det patientens egen læge, der er tovholder og koordinerer forløbet. Praktiserende læge kan genhenvise patienter i forbindelse med akutte forværringer i tilstanden efter gældende retningslinjer beskrevet i forløbsprogrammets faglige del Den kommunale indsats Den kommunale indsats i relation til patientforløbet skal fokusere på hjælp og støtte til personer med nedsat egenomsorgsevne og særligt sårbare patienter. De centrale opgaver, især i relation til patienter med nedsat egenomsorgsevne, er beskrevet i programmets faglige del. Det er op til den enkelte kommune at tilrettelægge, hvordan opgaverne i forbindelse med forløb for personer med kronisk sygdom mest hensigtsmæssigt indpasses i den kommunale organisation. 22

23 4. Den sundhedsfaglige indsats i Praksissektoren 4.1. Rygproblemernes håndtering i forhold til tidsforløbet Den praktiserende læge er ofte indgangsporten til det danske sundhedssystem og langt de fleste patienter færdigbehandles i praksissektoren. Det gælder også for patienter med rygproblemer. Her er indgangsporten enten den praktiserende læge eller kiropraktoren. Lægen kan viderehenvise rygpatienterne til vurdering og behandling hos fysioterapeuten. Ganske få opsøger denne uden lægehenvisning. Egen læges rolle både som diagnostiker, behandler og tovholder - måske i et længerevarende forløb - kan beskrives på følgende måde i forhold til tidsforløbet: T 0: Tidspunktet for den første kontakt. T 2: 2 uger efter 1. kontakt med fortsatte rygproblemer T 8: 8 uger efter 1. kontakt med fortsatte rygproblemer Indenfor hver tidsperiode kan der udmærket være flere kontakter, hvor patienterne hver gang revurderes. Tidsforløbet er væsentligt for at undgå kronicificering og evt. udstødelse fra arbejdsmarkedet. Ovennævnte tidslinje er væsentlig at erindre for alle behandlere i praksissektoren og gælder også både kiropraktoren og fysioterapeuten. Dog kan de 8 uger forlænges ved et godt forløb Den første patientkontakt, T 0 T 0: Ved den første kontakt, som kan være et førstegangstilfælde af rygsmerter eller recidiv af tidligere tilfælde, foretages som vanligt en objektiv undersøgelse efter grundig anamnese. Den objektive undersøgelse har primært til formål at udelukke evt. Røde flag 14 det er en basis undersøgelse en primær undersøgelse, som f.eks. er beskrevet i DSAM s kliniske vejledning fra 2006, Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis og som består af en perkussionstest, bevægetest, strakt benløftningstest og en grov neurologisk undersøgelse. Er der 14 Se bilag 1 23

24 objektive tegn på alvorlig lidelse (ganske få pct.) foretages straks relevant henvisning. Har patienten ved T0 allerede haft smerter i mere end to uger foretages en grundigere rygundersøgelse evt. i samarbejde med andre af praksissektorens parter. Findes tegn på rodtryk vurderes alvorligheden heraf. Her er det vigtigt at pointere, at et rodtryk ikke i sig selv er et Rødt flag, og patienten kan i de lettere tilfælde håndteres i praksissektoren. Langt de fleste (90 %) er de såkaldte uspecifikke rygsmerter, hvor ætiologien ikke er nøjagtig kendt, men hvor 90 % af patienterne er symptomfrie inden for 3 måneder. I disse tilfælde kan situationen ofte klares med et konservativt behandlingsforløb bestående af en grundig information om det forventelige forløb og vigtigheden af fysisk aktivitet. Endvidere passende smertestillende medicin, paracetamol og evt. NSAID præparater, manuel behandling, akupunktur og øvelsesinstruktion. Ud fra anamnesen og evt. kendskab til patienten vurderes også om denne er i risiko for at udvikle kronicificering, og kan dette være tilfældet, må en opfølgning sikres. Ved betydelig funktionsnedsættelse og mange smerter må patientens arbejdsfunktion diskuteres. Denne orienteres om, at sygemelding ikke bedrer prognosen og ikke mindsker den smertefulde periode, men afhængig af jobsituation kan skånehensyn og sygemelding blive aktuel. T0 kan dog også i de lettere tilfælde være en telefonisk kontakt med rådgivning. Som anført kan man udmærket have flere kontakter med patienten i denne periode som i de øvrige. Hver gang revurderes patienten mhp. fremgang. Er dette ikke tilfældet må man overveje andre strategier, evt. inddragelse af andre behandlingstilbud Patientkontakten efter 2 uger, T 2 T2: Ved fortsat betydelig smerte og funktionsnedsættelse efter 2 uger og senest efter 4 uger bør patienten vurderes igen m.h.t. Røde flag og rodtryk. Ved rodtryk af sværere karakter eller hvor man ikke kan smertedække patienten bør henvisning til Rygsektionen, ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus. Mistænkes problemet som værende i De uspecifikke rygsmerter kan en mere dybgående rygundersøgelse foretages gerne i samarbejde med fysioterapeut eller kiropraktor. Man må 24

25 overveje om smertebehandlingen er tilstrækkelig, eller den skal optimeres. Ved (lettere) rodtryksproblematikker bør der iværksættes relevant konservativ behandling (fx retningsspecifikke øvelser eller manuel behandling i kombination med relevant smertebehandling). Er der andre helbredsproblemer eller sociale problemer, som kan forlænge eller hindre almindelig bedring af tilstanden? Som hjælp hertil kan anvendes forskellige stratificeringsredskaber samtidig med, at den praktiserende læge vil anvende sit ofte flerårige kendskab til patienten og både dennes svagheder og ressourcer. Endelig bør manuel behandling, øvelsesterapi og træning og behandling overvejes på dette tidspunkt evt. ved henvisning til fysioterapeut eller kiropraktor. Det er dog ikke nødvendigt med en henvisning for at patienterne kan opsøge en kiropraktor. Ved råd fra lægen om at opsøge en kiropraktor er det velset, at patienten medgives en beskrivelse af lægens overvejelser. Generelt er røntgen på dette tidspunkt ikke nødvendigt, med mindre man mistænker mere specifikke lidelser et Rødt flag kræver altid handling. Budskabet: Lev som du plejer kan være en god pointe at medgive patienten, ligesom det bør gøres allerede ved den første kontakt Patientkontakten efter 8 uger, T 8 T 8: På dette tidspunkt burde patienten være i klar bedring hvis ikke symptomfri. Er dette ikke tilfældet, er patienten nu i risikogruppe for at ende i gruppen kroniske rygsmerter med risiko for at droppe ud af arbejdsmarkedet. Derfor er det væsentligt at have kontakt med patienten igen senest efter 8 uger. En relevant faglig vurdering må ske igen, og hvis behandlingen foregår hos fysioterapeut eller kiropraktor må man overveje at tilbagehenvise patienten til egen læge. Billeddiagnostik må også overvejes. Er der rodtrykssymptomer, og disse har været forsøgt konservativt behandlet uden overbevisende effekt, bør det også indebære en MR-scanning. I øjeblikket kan praktiserende læger og kiropraktorer ikke henvise til MR scanning, men patienten henvises til dette via anden speciallæge, f.eks. reumatolog, ortopædkirurg eller sygehusafdeling. Ved afslutningen af forløbet stratificeres patienten, og ved nedsat egenomsorg henvises patienten til kommunal visitator. Kommunale sundhedsfremmende og forebyggende tilbud fremgår af Der er også kontakt til sagsbehandler og jobcenter med henblik på fastholdelse i arbejdslivet. Er der stadig diagnostiske overvejelser henvises patienten til praktiserende reumatolog, rygcenter eller reumatologisk sygehusafdeling. 25

26 4.2. Behandling og træning hos fysioterapeut og kiropraktor Fysioterapeut: Fysioterapeuten stiller diagnose gennem anamnese og objektiv undersøgelse med udelukkelse af røde flag og en vurdering af den enkelte patients trænings- og behandlingsbehov, efter gældende kliniske retningslinjer 15. Patienten informeres og vejledes i arbejdsforhold, og individuelt tilpasset træningsprogram. I information til patienten indgår også forebyggelsestiltag. Trænings- og behandlingsprogram indeholder individuel/ hold genoptræning, manuel behandling samt manuel mobilisering eller manipulation. Henvisning fra egen læge er en forudsætning for at modtage tilskud fra sygesikringen. Efter afsluttet behandlingsforløb bør der sendes epikrise til patientens praktiserende læge. Kiropraktor: Kiropraktoren stiller diagnose gennem anamnese, objektiv undersøgelse og evt. røntgenundersøgelser hvis det er indiceret. Behandling er baseret på evidens og best practice og indeholder typisk ledmanipulation, øvelser og smertecentraliserende/smertereducerende øvelser og træning. Behandlingen er altid individuelt tilpasset i forhold til fysisk, psykisk og socialt udgangspunkt. Behandling indeholder også råd, vejledning og coaching ligesom akupunktur og bløddelsbehandling kan indgå i behandlingsprogrammet. Patienter behøver ikke henvisning fra den praktiserende læge, og der er sygesikringstilskud. 15 NICE clinical guideline 88 Low back pain 26

27 Figur 4: Eksempel på udredning af rygpatienter fra Dansk Selskab for Almen Medicins s rygvejledning Diagnostik og vejledning af lændesmerter i Almen Praksis

28 5. Den sundhedsfaglige indsats på sygehusene. Region Sjælland - Sygehus Nord og Sygehus Syd For uddybning af dette afsnit se den detaljerede retningslinje i bilag Visitation Alle patienter med behov for en tværfaglig og en specialiseret udredning og behandling for degenerative lidelser i rygsøjlen, henvises til Rygsektionen, Ortopædkirurgisk afdeling, Køge Sygehus. Herfra visiteres patienterne, på baggrund af deres symptomer og ud fra en række kriterier, til et relevant tilbud på et af Region Sjællands Sygehuse. Visitationen vurderer patienten i forhold til et medicinsk behandlingstilbud eller behov for en umiddelbar kirurgisk afklaring og behandling Henvisning Henvisning til tværfaglig specialiseret udredning og behandling af patienter med degenerative lidelser i columna fremsendes elektronisk enten via Edifact (eksterne samarbejdspartnere) eller via Opus Patient (intern henvisning i sygehusregi) til: Køge Sygehus Ortopædkirurgisk afdeling Rygsektionen Følgende skal fremgå af henvisningen: Dokumenteret forløb indeholdende diagnostik og udredning i praksissektoren, herunder behandlingsforløb hos fysioterapeut og/eller kiropraktor Lokalisation af smerte (cervikal, thoracal, lumbal) Udstrålende smerter til arm/ben 28

29 Langtidssygemelding med eller uden påvirkning af funktionsniveau Objektiv neurologisk undersøgelse og fund Billeddiagnostiske fund inkl. hvor og hvornår undersøgelsen er udført Aktuel smertebehandling Behov for tolk Henvisningens indhold og struktur følger af retningslinjer for den gode henvisning. Se vejledning på Region Sjælland/praksisinformation/vejledninger/reumatologi Akut behandling: Patienter med tegn på følgende, henvises til nærmeste akutsygehus: Cauda equina syndrom Tværsnits syndrom Akut svær parese Fraktur eller infektion 5.3. Udredning og behandling: Udredning og behandling af degenerative ryglidelser varetages af rygklinikkerne, reumatologisk ambulatorium på Køge, Slagelse og Nykøbing Falster Sygehuse samt i reumatologisk ambulatorium Holbæk Sygehus. Region Sjællands behandlingsprogram er tilrettelagt i henhold til Sundhedsministeriet og Danske regioners Retningslinjer for visitation og henvisning af degenerative lidelser i Columna 17. Patienterne inddeles i 4 behandlingsområder: Iskias/prolaps Spinalstenose Isolerede rygsmerter Cervikale lidelser 17 Indenrigs- og Sundhedsministeriet og Danske Regioner 2010: Retningslinjer for visitation og henvisninger af degenerative lidelser i columna. 29

30 Inden for alle fire områder, er der tilrettelagt et behandlingsforløb, der tager udgangspunkt i et tværfagligt medicinsk forløb og hvor den kirurgiske vurdering løbende kan inddrages. I det tværfaglige team indgår reumatologer, fysioterapeuter, ortopædkirurgiske rygkirurger, Smerteklinikken, Arbejdsmedicinsk afdeling samt Billeddiagnostisk afdeling. Der afholdes tværfaglige konferencer ugentligt, hvor de patienter, som ikke responderer på adækvat instruktion, råd og vejledning i selvtræningsøvelser, vurderes i forhold til yderligere behandlingstilbud fra det tværfaglige team. Formålet med en tidlig tværdisciplinær indsats er, at forebygge kronicitet, sikre hurtig tilbagevenden til arbejde og undgå rygkirurgi jf. MTV rapport Tidlig tværdisciplinær og tværsektoriel indsats på ryg området 18. Patienten visiteres afhængig af symptomer til et ikke-kirurgisk behandlingstilbud jf. de 4 behandlingsområder. For alle 4 områder gælder: Alle patienter tilknyttes en sundhedsfaglig kontaktperson Alle patienter modtager skriftlig information om forløb, plan og egen indsats, herunder selvtræningsprogram Det medicinske program inkluderer konsultation hos fysioterapeut med optagelse af anamnese og objektiv undersøgelse, rådgivning, vejledning og undervisning i rygøvelser samt vurdering af behov for medicinsk smertebehandling. Alle patienter gennemgår et individuelt tilrettelagt program i op til 12 uger. Der tilrettelægges med alt mellem 2 og 6 besøg i den periode afhængig af symptomer, respons på behandling og selvtræningsprogrammer. 18 Løvschall C, Bech M, Rasmussen C, Petersen T, Hartvigsen J, Jensen C, Douw K, Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering Tværdisciplinær og tværsektoriel indsats over for patienter med ondt i ryggen en medicinsk teknologivurdering København: Sundhedsstyrelsen, Monitorering & Medicinsk Teknologivurdering, 2010 Serienavn 2010; 12(1) 30

31 I denne 12 ugers periode er der løbende mulighed for en tværfaglig, klinisk vurdering ved rygkirurg, reumatolog, arbejdsmediciner og vurdering fra Smerteklinikken. Samtidig sker der en individuel vurdering i forhold til behov for en MR scanning. Ved behov for konsultation eks. v. smerteklinik og/eller arbejdsmedicinsk afdeling vil eventuelle ventetider kunne påvirke forløbets tidshorisont Vurdering ved Arbejdsmedicinsk Klinik Rådgivning af patienten om tilbagevenden til arbejdet under relevante skånehensyn. Herunder hjælp med konkret arbejdspladsvurdering og dialog med arbejdsgiver omkring tilrettelæggelse af forløbet og evt. hjælpende foranstaltninger. Råd og vejledning til sagsbehandler i kommunen, om hvilke skåne hensyn, der skal tages i forbindelse med patientens tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Der sker en vurdering af, om patientens ryglidelse kan være arbejdsbetinget Vurdering/behandling i Smerteklinikken Vurdering med henblik på udredning og behandling af patienter med kroniske smerter. Indsatsen er vedrørende de kroniske smertepatienter tværfaglig. Patienterne kan udover medicin tilbydes samtaler hos psykolog, specialiseret fysioterapi samt smertehåndteringskursus med henblik på smertecoping Kommunikation Alle patienter, udskrevet efter et behandlingsforløb på sygehus, følges op med udskrivningsbrev eller informativt journalnotat til patientens egen læge forudsat patienten ikke modsætter sig dette. I sjældne tilfælde kan der være brug for et genoptræningsforløb i kommunalt regi og der sendes i så fald genoptræningsplan til patientens bopælskommune inkl. til patientens praktiserende læge. Ved behov for et specialiseret genoptræningstilbud, henvises patienten til et sygehustilbud. Som det fremgår af figur 2 i afsnit 1.6 afsluttes det ikke-kirurgiske behandlingsforløb på sygehus med en stratificering af patienten. Her er det væsentligt, at der for patienter med en nedsat 31

32 egenomsorgsevne rettes henvendelse til kommunal visitator med henblik på vurdering af det videre forløb i kommunalt regi. Det er muligt at orientere sig i de kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud på Kliniske resultater efter operation Alle patienter der opereres for lidelse i ryggen, registreres i en national database, hvor resultaterne efter operation registreres vha. spørgeskemaer efter 1, 2, 5 og 10 år Organisatoriske faktorer I henhold til Sundhedsloven skal patienter henvist til sygehusbehandling, senest 8 hverdage efter sygehuset har modtaget en henvisning, modtage oplysning om: Dato og sted for undersøgelse og/eller behandling Om retten til at vælge et andet offentligt sygehus Om ventetider til behandling på bopælsregionens og andre regioners sygehuse Om retten til at vælge et privat behandlingstilbud hvis ventetiderne ligger ud over de i lovgivningen fastsatte ventetider

33 6. Den Sundhedsfaglige indsats i kommunerne I dette kapitel beskrives den sundhedsfaglige indsats i kommunerne i forhold til borgere med rygproblemer. Den kommunale indsats understøtter borgeren i at flytte fokus fra sygdom til sundhed og fra patientrollen til borgerrollen, hvorfor borger erstatter patient i beskrivelsen af den kommunale indsats Rehabilitering i en kommunal kontekst Kommunerne er hovedaktører på rehabiliteringsområdet, idet ansvaret for ydelser og tilbud med et rehabiliterende sigte primært er forankret i kommunerne. Begrebet rehabilitering nævnes ikke eksplicit i lovgivningen, som en særlig opgave eller særligt ansvarsopgave 20, men som det fremgår af nedenstående figur, har kommunerne mulighed for efter gældende lovgivning at iværksætte ydelser og tilbud inden for de fire områder, der alle kan indgå som elementer i et rehabiliteringsforløb. Eksempler på lovbestemte ydelser der blandt andet har et rehabiliterende sigte kan fx være genoptræning, socialpædagogisk bistand, revalidering og specialundervisning. Figur 5: Centrale aktører i en rehabiliteringskontekst Kilde: Vejledning om kommunal rehabilitering s. 34 For rehabilitering, se i øvrigt afsnit Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet

34 Kommunerne har mulighed for at tilbyde en række andre ydelser og tilbud med et kompenserende og/eller vedligeholdende sigte. Det er ydelser og tilbud, som kan tilbydes som led i et tilrettelagt rehabiliteringsforløb eller i forlængelse heraf 21. Vigtige elementer i rehabiliteringen 22 : Udredning af borgerens funktionsevne Inddragelse af og samarbejde med borgeren og de nærmeste pårørende Planlægning af den samlede indsats, herunder opstilling af fagligt velfunderede, realistiske og opnåelige mål for indsatsen Vurdering af hvilken tidsramme som er nødvendig for at opnå de opstillede mål Relevante indsatser af høj faglig kvalitet Tværfagligt samarbejde og koordinering af forløbet, så de relevante forskellige faglige indsatser iværksættes på det rigtige tidspunkt og i den rigtige rækkefølge Opfølgning på forløb, herunder evt. evaluering Figur 6: Faser i et kommunalt rehabiliteringsforløb Kilde: Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011, s Kommunal rehabilitering af borgere med rygproblemer Som det fremgår af ovenstående afsnit baserer den kommunale rehabiliteringsindsats i forhold til borgere med rygproblemer sig på flere lovgivningsområder. I det følgende beskrives kort forskellige kommunale ydelser og tilbud inden for henholdsvis sundheds-, social- og beskæftigelsesområdet Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011, s Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011, s Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011, s

35 Den enkelte kommune tilrettelægger selv rehabiliteringsindsatsen, som kan tilrettelægges som et samlet forløb eller sammensættes af kommunens samlede udbud af ydelser og tilbud. Kommunerne tilrettelægger selv, hvordan opgaverne koordineres og indpasses mest hensigtsmæssigt i den kommunale organisation. Kommunerne kan gøre brug af en række værktøjer i den gældende lovgivning til at sikre samarbejde og koordination om rehabiliteringsforløb fx genoptræningsplaner efter sundhedslovens 84, jobplaner efter kap. 9 i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats, opfølgningsplaner efter sygedagpengelovens 16 og sociale handleplaner efter servicelovens 140 og Sundhedsområdet I et sundhedsfagligt perspektiv begynder rehabiliteringen ofte parallelt med eller som en integreret del af behandlingen 25. Sundhedsfremme og forebyggelse efter sundhedslovens 119 Ifølge sundhedslovens 119 er det kommunernes ansvar i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis, hvilket giver god mening, da kommunerne danner rammen om en stor del af borgernes liv. Med andre ord handler det om den strukturelle forebyggelse, som er en langsigtet indsats, hvor der arbejdes med sunde rammer. Kommunerne skal desuden etablere sundhedsfremmende og forebyggende tilbud til borgerne - også kaldet borgerrettet forebyggelse 26, samt i samarbejde med regionerne, forestå den patientrettede forebyggelse 27, der finder sted udenfor sygehuse og almen praksis. Det kommunale tilbud til borgere med rygproblemer kan indeholde følgende 1. Indledende samtale og tilrettelæggelse af det videre forløb 2. Fysisk aktivitet og praktisk færdighedstræning 3. Vejledning/undervisning i mestring af rygproblemer 4. Tilknytning til arbejdsmarkedet 5. Afsluttende samtale 24 Vejledning om kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011, s Behandling omfatter undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient jf. sundhedslovens 5 26 Borgerrettet forebyggelse er defineret ved forebyggelse, der har til formål at holde raske borgere sunde og derved undgå at sygdom opstår jf. Sundhed i kommunen nye opgaver og muligheder, SST, Patientrettet forebyggelse er defineret ved forebyggelse, der har til formål at hindre, at sygdom udvikler sig yderligere og at hindre komplikationer og tilbagefald jf. Sundhed i kommunen nye opgaver og muligheder, SST

36 Undervejs samarbejdes med bl.a. sygehus, praktiserende læge, øvrig praksissektor og arbejdsmarkedsafdeling fx ved ændringer i borgerens symptombillede. Oplysninger om kommunens sundhedsfremmende og forebyggende tilbud er tilgængelige på kommunens hjemmeside og SOFT ( Genoptræningsplaner og genoptræning efter Sundhedslovens 84 og 140 Jf. Sundhedsloven skal sygehuset udarbejde en individuel skriftlig genoptræningsplan til almen eller specialiseret ambulant genoptræning, hvis der er et lægefagligt begrundet behov for fortsat genoptræning efter udskrivning fra sygehuset. Almen genoptræning tilbydes i kommunerne, mens specialiseret genoptræning foregår på sygehuset. Genoptræningsplanen udleveres til patienten og sendes efter aftale med patienten til dennes bopælskommune og alment praktiserende læge. Da tilbuddet om genoptræning er tidsbegrænset, bør kommunerne informere borgerne om muligheden for selv at forsætte træningen eller tilmelde sig et privat eller et offentligt tilbud efter et afsluttet forløb. Henvisning til genoptræning efter sundhedsloven af borgere med rygproblemer Henvisning til genoptræning efter behandling på sygehus en genoptræningsplan - skal i henhold til Sundhedsaftalen mellem Region Sjælland og kommunerne foregå enten elektronisk eller per fax. For inspiration til sammensætning af et kommunalt sundheds- og forebyggelsestilbud/ (rehabiliterings)forløb se bilag Socialområdet Genoptræning og vedligeholdende træning efter Servicelovens 86 Ifølge 86 i serviceloven skal kommunerne tilbyde genoptræning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse. Målgruppen for genoptræning efter denne bestemmelse vil typisk være ældre borgere, der efter sygdom, som ikke er behandlet i sygehusregi, er midlertidigt svækket 28. Bestemmelsen vil således sjældent blive bragt i anvendelse til dette forløbsprograms målgruppe. Jf. 86 stk. 2 skal kommunerne tilbyde hjælp til at vedligeholde fysiske eller psykiske færdigheder til 28 Jf. Vejledning om træning i kommuner og regioner, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Socialministeriet,

37 personer, som på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov herfor. Det er den enkelte kommune, der visiterer til genoptræning efter Serviceloven, og der er ikke krav om en lægefaglig vurdering af træningsbehovet Beskæftigelsesområdet Beskæftigelsesindsatsen vil ofte blive påbegyndt som led i en sygedagpengesag. En beskæftigelsesrettet indsats med henblik på arbejdsfastholdelse af borgere, der som følge af fx muskel-skelet-lidelser er i risiko for at miste deres arbejde, vil i nogle tilfælde blive igangsat som en vigtig del af en samlet rehabiliteringsindsats. I andre tilfælde vil en beskæftigelsesrettet indsats blive iværksat for at sikre borgere med nedsat arbejdsevne en tilknytning til arbejdsmarkedet. En af de vigtigste risikofaktorer for, om der fortsat er nedsat funktion og mange smerter 1 år efter debut af rygsmerter, er om det lykkes at komme tilbage til arbejdsmarkedet 29. Fysisk træning kan hos borgere med ikke-akutte og uspecifikke lændesmerter give moderat til god langtidseffekt på arbejdsevne vurderet som sygefravær 30. Også af den grund er det derfor afgørende vigtigt at en bred rehabiliteringsindsats overfor borgere med rygproblemer også fokuserer på beskæftigelsesområdet Henvisning til kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud Kræver et specifikt sundheds- og forebyggelsestilbud en henvisning, fremgår det af Henvisningen bør foregå elektronisk og som minimum indeholde følgende oplysninger 31 : - Kort sygehistorie, herunder oplysninger om komplikationer, andre væsentlige diagnoser, kontraindikationer, samt relevante sociale parametre. 29 Tværdisciplinær og tværsektoriel indsats over for patienter med ondt i ryggen en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen (SST side 457) 31 Jf. og-forebyggelsestilbud/ 37

38 - Mål for rehabilitering, herunder kontraindikationer i forhold til konkurrerende sygdomme, i forhold til træning, og i forhold til medicinering. Derudover skal henvisningen indeholde: En egenomsorgsvurdering jf. stratificeringskriterierne Oplysninger om tidligere rygforløb og undersøgelser og behandlinger foretaget på sygehuset og konklusioner på disse, samt plan for evt. yderligere kontakt med henvisende instans Kopi af journalnotat og evt. operationsbeskrivelse, samt om der er restriktioner for fysisk aktivitet. Andre relevante parametre kan aftales lokalt mellem den enkelte kommune, praksissektoren og sygehuset. Når kommunen har modtaget henvisningen til sundheds- og forebyggelsestilbud, skal borgeren kontaktes indenfor 14 dage med henblik på orientering om det videre forløb. Såfremt kommunen har et system, der kan håndtere sådanne meddelelser elektronisk, sendes en automatisk besked til henviser, når borgeren i systemet er booket til et kommunalt forløb. Ved afslutning af forløbet sender kommunen en tilbagemelding til borgerens praktiserende læge. Tilbagemeldingen bør foregå elektronisk og der kan udarbejdes lokale aftaler om ønsket indhold i slutnotatet. Oplysninger i tilbagemeldingen kan indeholde: 1. Hvilke tilbud har borgeren modtaget? 2. Hvad har indholdet af forløbet været? 3. Resultater af forløbet, og er målet for forløbet nået? 4. Fuldførelse af forløbet Dokumentation og monitorering Der henvises til kapitel For referencer for kommuneafsnittet henvises til bilag 4. 38

39 7. Implementering og revision af forløbsprogrammet 7.1. Implementering En effektiv implementering af forløbsprogrammet kræver dels, at relevante aktører kender og anvender forløbsprogrammet samt besidder de rette kompetencer, og dels at kulturen understøtter og anerkender de tankegange og organisatoriske principper, der knytter sig til modellen for behandling af kronisk sygdom 33. Det er et fælles ansvar for såvel praksissektor, region og kommuner at sikre ledelsesmæssig forankring af implementering af forløbsprogrammet. Implementeringen af forløbsprogrammet vil blive behandlet i Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation (TSS og KSS-grupper) og i samarbejdet med praksiskonsulenterne 34. Det vil være op til det enkelte forum at beslutte hvordan arbejdet skal gennemføres. Region Sjælland har herudover initiativ-pligten i forhold til at igangsætte en række implementeringsaktiviteter i 2011 og Der afrapporteres om aktiviteterne til den Administrative Styregruppe i Fra 2012 og fremover: Ved første revision af forløbsprogrammet (se nedenfor) fastlægges en revideret plan for implementering, aktiviteter og ansvar Aktiviteter og tidsplan for implementering Som nævnt ovenfor har Region Sjælland initiativ-pligten for en række implementeringsaktiviteter i 2011 og SST: Forløbsprogrammer for Kronisk Sygdom, 2008, side Se Sundhedsaftalen s

40 I efteråret 2011 blev afholdt to konferencer, med introduktion til forløbsprogrammerne. I 2012 gennemføres målrettet kompetenceudvikling for udvalgte faggrupper. Udover ovennævnte aktiviteter gennemføres informationsaktiviteter. Følgende målgrupper er relevante for såvel temadage, kompetenceudvikling og informationsaktiviteter: Praksissektor (læger, fysioterapeuter, kiropraktorer, klinikpersonale) Sygehuset (læger og andet sundhedsfagligt personale) Kommunen (beskæftigelsesområdet, fysioterapeuter, andet sundhedsfagligt personale) 7.3. Evaluering og revision af forløbsprogrammet For at sikre at ny faglig viden og organisatoriske forandringer er med i programmet, skal forløbsprogrammet årligt evalueres og evt. revideres. Endvidere skal det sikres, at forløbsprogrammet fortsat lever op til nationale retningslinjer. Og der vil være særlig fokus på at udvikle en fælles tilgang til monitorering af kvalitet, med fælles indikatorer mv. Den Administrative Styregruppe vurderer én gang årligt efter høring af relevante parter, om der er behov for at programmet opdateres. Der indkaldes herefter en gruppe til at udføre arbejdet, med udgangspunkt i samme gruppe som udarbejdede programmet (jf. bilag). Det reviderede program godkendes af den Administrative Styregruppe, og behandles i Sundhedskoordinationsudvalget såfremt det vurderes, at programmet giver anledning til yderligere udgifter. Endvidere har de enkelte medlemmer af forløbsgruppen (se bilag 2) ansvar for at melde ind til den administrativt ansvarlige, hvis der undervejs opstår ny praksis på et område, således at forløbsprogrammet bør opdateres. 40

41 8. Monitorering og kvalitet 8.1. Diagnose- og kontaktregistrering Registreringen af behandlingsstratificeringsniveauet foregår dér, hvor stratificeringen fastlægges, dvs. enten på sygehuset eller i praksissektoren. Registrering af diagnoser for personer med rygproblemer afspejler behandlingsstratificeringsniveauet jf. den tidligere liste af diagnoser i kapitel 2. Entydig og korrekt registrering vil sikre mulighed for overførsel af data mellem sektorerne. De registrerede stratificeringsdata kan indgå hos de praktiserende læger til datafangstmodulet. Herudover bør det tilstræbes, at alle kontakter, der vedrører personens rygproblemer, registreres i såvel almen praksis, det kommunale sundhedsvæsen som det specialiserede sundhedsvæsen. Registrering i almen praksis Diagnoseregistrering er en forudsætning for at få overblik og systematik i behandlingen af patienter med rygproblemer i almen praksis. Patienter med rygproblemer i almen praksis bør diagnose- og kontaktregistreres med ICPC-koder. Registrering på sygehus Patienter med rygproblemer i behandling (ambulant eller indlagt) på sygehus diagnose- og kontaktregistreres med en lang række aktionsdiagnoser fra ICD-systemet som anført i diagnoselisten i kapitel 2.2. Data fra diagnose- og kontaktregistrering i sygehusvæsenet opsamles i Landspatientregisteret. Registrering i kommunen Af hensyn til kvalitetsmonitorering af patientforløb anbefales at de eksisterende systemer i kommunerne tilpasses så de kan understøtte en systematisk opsamling af data, herunder identifikation af diagnoser og vurderinger af funktionsevne og dokumentation af leverede ydelser. 8.2.Monitorering af kvalitet 41

42 Monitorering af kvalitet bør jævnfør Sundhedsstyrelsens generiske model for forløbsprogrammer omfatte: Kliniske resultater Organisatoriske faktorer Patientens oplevelse af forløbet Monitorering af kvaliteten af forløbsprogrammet for rygproblemer er en udfordring, fordi der pt. ikke er mulighed for at trække på eksisterende data. F.eks. kan kliniske resultater på nogle diagnoser monitoreres via NIP-indikatorer, men der er ikke defineret indikatorer for rygområdet pt. Arbejdsgruppen er opmærksom på, at der er NIP indikatorer under udvikling for praksissektoren. Patientens oplevelse af forløbet kan, med visse forbehold, belyses via de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser. Men heller ikke på organisatoriske faktorer er der pt. mulighed for at trække eksisterende data. Der er igangsat et samarbejde på tværs af almen praksis, fysioterapeuter og kiropraktorer vedr. en auditundersøgelse af rygpatienter omkring diagnostik og behandling. Det forventes gennemført i Det vil blive drøftet ved den årlige revision af forløbsprogrammet, hvordan monitorering af kvalitet kan igangsættes. 42

43 9. Information om klager og erstatning vedrørende patientforløb Nedenstående gennemgang tager udgangspunkt i Lov om klage og erstatning inden for sundhedsvæsenet Patientombuddet Patientombuddet behandler klager over den sundhedsfaglige virksomhed også kaldet forløbsklager. Endvidere træffer Patientombuddet afgørelse om, hvorvidt den sundhedsfaglige virksomhed har været kritisabel. Der kan klages over et behandlingsforløb, hvis patienten oplever en ikke hensigtsmæssig overgang og koordination mellem de forskellige sektorer og sammenhæng generelt i behandlingsprogrammet. Klager over konkrete sundhedspersoners sundhedsfaglige virksomhed behandles af Disciplinærnævnet. For begge typer af klager gælder, at de stiles til Patientombuddet. Som en del af klagesagsbehandlingen, vil patienten få tilbud om dialog med de sundhedspersoner eller den driftsenhed som klageforholdet vedrører. Tilbud om dialog tilbydes af den driftsenhed i regionen, hvor hovedparten eller kernen i klagen er relateret til. I de tilfælde, hvor en klage går på tværs af sektorer, driftsenheder eller afdelinger, skal dialogen tilrettelægges på en sådan måde, at flest mulige af de implicerede aktører, inviteres til at deltage ved dialogmødet. Hensigten med dialogmødet er, at få afklaret alle aspekter i klageforholdet, så der fremadrettet kan drages nytte og læring i bestræbelserne på at undgå gentagelser. I klagesager, der relaterer sig til dette forløbsprogram, skal det tilstræbes at patienten får tilbudt et dialogmøde med flest mulige af de implicerede aktører til stede

44 Patientombuddet behandler klager vedrørende en sundhedsydelse, som regionen helt eller delvist afholder udgifterne til. Den kommunale indsats er ikke omfattet af Patientombuddet. For nærmere oplysninger: Patientombuddet - Finsensvej Frederiksberg Tlf.: Fax: [email protected] Link til D4 retningslinje: Serviceklager En serviceklage kan være forhold, der vedrører lokaleforhold, personalets adfærd, kommunikation, parkeringsforhold, adgangsforhold til praksissektoren eller et sygehus m.v. Serviceklager behandles af den myndighed institution, hvorunder klageforholdet henhører. Klagen kan behandles, afhængig af omstændighederne, med en dialog (telefonisk eller ved personligt fremmøde) eller med en skriftlig besvarelse og redegørelse. Serviceklager, der vedrører Praksissektoren, behandles af Region Sjælland, Primær Sundhed, gennem de regionale samarbejdsudvalg. Serviceklager, der vedrører sygehussektoren, behandles af Sygehusledelsen for det pågældende behandlings- og sygehusområde Patientforsikringen Patienter eller efterladte til patienter, som i forbindelse med sundhedsfaglig undersøgelse, behandling og lignende påføres en skade, kan ydes en erstatning efter reglerne i lov om klage og erstatning dækningsområde. Erstatningsudmåling fastsættes efter reglerne i lov om erstatningsansvar og skal som minimum overstige ,00 kr. I behandling af erstatningssager, tages der ikke stilling til skyldsspørgsmålet. 44

45 Det påhviler enhver autoriseret sundhedsperson, som i sin virksomhed bliver bekendt med skader, som må antages at kunne give ret til erstatning efter lovgivningen, at informere skadelidte herom samt i fornødent omfang at bistå med anmeldelse til Patientforsikringen. Ved anmeldelses af skade, vil der blive indhentet anmeldelsesoplysninger fra såvel skadelidte som skadevolder. Udbetaling af erstatninger over ,00 kr. varetages af Regionshuset, Region Sjælland. For nærmere oplysninger: Patientforsikringen Nytorv 5, 3. sal1450 København K Work Tlf.: , Fax: [email protected] Link til D4 retningslinje: Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats og ved brug af lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patienternes sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder 36. I definitionen af sundhedsfaglig virksomhed indgår også overgange mellem de forskellige sektorer. En sundhedsperson skal rapportere en utilsigtet hændelse. En patient eller dennes pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse. 36 Lov om ændring af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet nr stk 4 45

46 Region Sjælland, Kvalitet og Udvikling, modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser til brug for forbedring af patientsikkerheden. Patientombuddet har etableret Et nationalt Forum, der modtager rapporteringer fra regionerne om utilsigtede hændelser. Formålet er, at skabe en samarbejdsorganisation, der på et overordnet strategisk niveau, kan koordinere samarbejdet om læring på tværs af rapporteringssystemet, erstatningssystemet og klagesystemet. Det nationale Forum stiller rapporteringer til rådighed for Sundhedsstyrelsen samt analyserer og videreformidler viden overordnet til sundhedsvæsenet. 46

47 10. Bilag 1 - Begreber og ordforklaring DSAM: Dansk Selskab for Almen Medicin KSS: Kommunalt samarbejdsforum Somatik Se Sundhedsaftalen s. 65 OPUS: Betegnelse for en samling af computerprogrammer, der integrerer en IT-baseret klinisk arbejdsplads til registrering af patientaktiviteter, som fx indlæggelser, udskrivninger, registrering af diagnoser og ydelser, oprettelse og forsendelse af genoptræningsplaner m.m. I OPUS systemet har sygehuspersonalet adgang til patientens journal, medicinordinationer, laboratoriesvar m.m. kontinuation uanset hvor på sygehuset systemet åbnes fra. Der er også adgang til oplysninger fra Sundhedsdatabanken. Røde Flag: Kliniske eller anamnestiske forhold, der giver mistanke om alvorlig underliggende patologi (sygdom), f.eks frakturer, alvorlige infektioner, tumores, og alvorlige rodirritations tilfælde). Shared care: Et udtryk for et fælles og delt ansvar for patientens forløb omfattende en indsats såvel hos patients praktiserende læge som hos specialister. Formålet er at skabe sammenhængende patientforløb hvor de enkelte behandleres ressourcer anvendes bedst muligt. TSS: Tværgående Samarbejdsforum Somatik. Se Sundhedsaftalen s

48 11. Bilag 2 Deltagerliste projektgruppe Formandskab Formand Koordinator Kommuner Kommune Faxe Greve Greve Guldborgsund Holbæk Kommune Holbæk Kommune Kalundborg Kommune Køge Kommune Lejre Kommune Lolland Kommune Næstved Kommune Odsherred Kommune Ringsted Kommune Ringsted Kommune Roskilde Kommune Roskilde Kommune Slagelse Kommune Slagelse Kommune Solrød Sorø Kommune Stevns Kommune Vordingborg Kommune Vordingborg Kommune Sygehus Slagelse Slagelse Køge Køge Køge/Roskilde Kiropraktor Claus Dam Nielsen Janni Bang Eva Lysgaard Nis Alnor Fysioterapeut Hans Andersen AlmenPraksis Peter Silbye Region Sjælland Region Sjælland Karin Sroczynsk, Konsulent, Region Sjælland Jesper Niljendahl, Sundhedskonsulent, Holbæk Kommune Navn Benedicte Rostock, Leder af træningsenheden Jane Helding Rau, Fysioterapeut Adam Bjerre, Fysioterapeut Birthe Pugholm, Koordinator for KOL og muskelskeletlidelser Jesper Niljendahl, Sundhedsvejleder/- konsulent Jacob Schoop, Fysioterapeut Marianne Grinsted Sørensen, Fysioterapeut Helle Martinsen, Leder af træningsområdet Karen Kjeldsen, Fysioterapeut Ida Ulriksen, Fysioterapeut Maria Adelgaard, Fysioterapeut Rikke Buhl Olsen, Fysioterapeut Henriette Holm Hansen, Sygeplejerske Tina Holm, Faglig udviklingskonsulent Bente Holm, Fysioterapeut Birgitte Rubæk Sørensen, Udviklingskonsulent Jesper Troelsen, Udviklingsterapeut Lone Ulholm, Chefkonsulent Carsten Jørgensen, Fysioterapeut og teamleder Hanne Refsing Nielsen, Fysioterapeut Trine Nordentoft, Leder af træningsenheden Navn Ledende overlæge Jan Christensen, Afdeling for reumatologi og rehabilitering Brigitte E Hviid, Rygfysioterapeut Mette Schmidt Harreby, Ledende overlæge Reumatologisk afd. Per Pallesen, Specialeansvarlig overlæge Ortopædkirurgisk afd. Trine Madsen, Ledende overfysioterapeut, Reumatologisk afd. Kiropraktor Kiropraktor Kiropraktor Kiropraktor Fysioterapeut og osteopat Praktiserende læge Navn Dorthe Mathiesen, Teamleder 48

49 Region Sjælland Sekretariat Region Sjælland Region Sjælland Tina Haar, Teamleder Navn Tanja Popp, Konsulent Marie Bjerborg, Programkoordinator 49

50 12. Bilag 3 - Inspiration til kommunalt sundheds- og forebyggelsesforløb for borgere med rygproblemer Rehabiliteringsindsatsen tilpasses individuelt, med udgangspunkt i eksisterende evidens og best practice. I rehabiliteringsindsatsen må sundhedspædagogikken tage udgangspunkt i et helhedssyn, hvor borgeren har indflydelse på indholdet og mulighed for at opøve evnen til problemløsning samt styrke sine handlekompetencer, egenomsorg og troen på at kunne opnå et bestemt mål. 37 Ad 1. Indledende samtale og tilrettelæggelse af det videre forløb Forløbet kan med fordel indledes med en individuel indledende samtale med henblik på at afklare den enkelte borgers motivation og behov for rehabilitering. Samtalen bør varetages af en sundhedsprofessionel, der efterfølgende bør fungere som kontaktperson for borgeren. Kontaktpersonen bør mestre en anerkendende og problemløsende kommunikationsform. Udover grundlæggende viden om sygdommen skal kontaktpersonen være i stand til at anvende en anerkendt sundhedspædagogisk metode, hvor der tages udgangspunkt i borgerens egne mål, motivation og ressourcer. Målet for den indledende samtale er: At tage udgangspunkt i borgerens egne mål, motivation og ressourcer At afdække behov for tilbud sammen med borgeren (evt. baseret på en struktureret test) At udarbejde en handleplan (eksempelvis mål, varighed og intensitet) for forløbet sammen med borgeren At inddrage de pårørende iht. borgerens ønsker At støtte borgeren i at udvikle handlekompetence til at tage ansvar for egen situation Den indledende samtalen bør udover fokus på helbredsforhold og smerter også have fokus på borgerens: Levevilkår (arbejde, bolig, relationer mv.) Livsstil (f.eks. overvægt, fysisk inaktivitet og rygning) 37 Sundhedspædagogik i patientuddannelse - Steno og Regions Syd

51 Ved den indledende samtalen udarbejdes en skriftlig handleplan for det individuelle, målrettede og tidsbegrænsede genoptrænings- og/eller rehabiliteringsforløb. Kontaktpersonen er efterfølgende ansvarlig for: At have løbende kontakt med borgeren som en del af den rehabiliterende aktivitet At koordinere ydelser fra flere kommunale social- og sundhedspersoner Ad. 2. Fysisk aktivitet og praktisk færdighedstræning Målet er: At borgeren får mulighed for at afprøve, få erfaring med og opnå tryghed ved at udføre forskellige typer af fysisk aktivitet At give borgeren viden om fysisk aktivitet som middel til behandling og forebyggelse af komplikationer ved rygproblemer At støtte borgeren i at integrere fysisk aktivitet som en naturlig del af hverdagen At støtte borgeren i at fastholde ændrede motionsvaner At gøre borgerne bekendte med - og evt. udsluse dem til lokale motionstilbud i kommunen Fysisk aktivitet foregår primært på hold. Aktiviteten tilrettelægges individuelt ud fra initial vurdering og test. Superviseret fysisk aktivitet, konditionstræning kombineret med styrketræning. Borgeren testes før og efter med henblik på effektmåling. Ad. 3 Vejledning/undervisning i mestring af rygproblemer Målet med vejledningen/undervisningen er: At borgeren får styrket sine handlekompetencer, autonomi og livskvalitet i forhold til hverdagsliv og egen sundhed At støtte borgeren (og evt. de pårørende)til at mestre sygdommen på det fysiske, psykiske og sociale plan At borgeren (og evt. de pårørende) lærer at håndtere forværringer af sygdommen At borgeren kender/oplever betydningen af fysisk aktivitet Der bør tilbydes vejledning/undervisning, som giver kendskab til lidelsens karakter og effekten af forebyggelse og rehabilitering. Undervisning kan foregå på hold. Borgeren bør som minimum modtage vejledning/undervisning i: Hverdagen med en ryglidelse /rygsmerter 51

52 Viden om smerter, smertehåndtering (evt. kognitiv intervention), Ryggens anatomi og fysiologi (trygheds skabende og aflivning af myter) Copingstrategier i hverdagen (psyke og kronisk sygdom) Motivation til en aktiv hverdag Sund levevis (og evt. henvisning til øvrige kommunale tilbud) Ad 4. Tilknytning til arbejdsmarkedet Borgeren (i den erhvervsaktive alder) informeres om hvilken betydning fastholdelse på arbejdsmarkedet har for livskvalitet og reduktion af smerteoplevelse. Jobcentret inddrages mhp. yderligere indsatser, der kan gøres f.eks. mhp. fastholdelse, genplacering i funktioner, som fysisk kan klares, aktivering eller andre af de muligheder, som beskæftigelseslovgivningen (se tidligere) giver. For at understøtte såvel de sundhedsmæssige som beskæftigelsesmæssige indsatser bedst muligt og for at inddrage kendskab til al relevant lovgivning og igangværende projekter i egen kommune er et formaliseret tværfagligt samarbejde mellem trænings- og sundheds- og jobcenterpersonale afgørende væsentligt. Der er desuden overvejende moderat evidens for, at inddragelse af arbejdspladsen forstærker effekten af den tværdisciplinære indsats. En mulighed for en godt koordineret indsats kan findes i de såkaldte Tilbage Til Arbejdet (TTA)- projekter 38, der kombinerer rådgivning og tilpasning af jobindhold og arbejdstid i forhold til personens faktiske arbejdsformåen. Ad. 5 Afsluttende samtale Målet er: At afklare behov og muligheder for opfølgende tiltag sammen med borgeren, Sammen med borgeren at udarbejde tilbagemelding til borgerens læge samt til sygehuset, eller anden fra praksissektoren, der har henvist. I forlængelse af genoptrænings-/rehabiliteringsforløbet skal borgeren informeres om og evt. motiveres til opfølgende og vedligeholdende tilbud enten i kommunerne, på aftenskoler, i frivillige foreninger eller lignende. Faglige kompetencer for gennemførelsen af et kommunalt rehabiliteringstilbud. 38 Se f.eks.: Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø og Vidensnetværket - Handicap og Beskæftigelse 52

53 De, der står for rehabiliteringen, bør udover relevant sundhedsfaglig og anden specialviden have sundhedspædagogiske kompetencer til at anvende en sundhedsfremmende tilgang, som handler om i dialog med borgerne at styrke deres handlekompetence 39. Kontaktpersonen skal ud over faglige kompetencer have kendskab til kommunale tilbud såvel som tilbud fra frivilligheds- og fritidsforeninger, således borgerne kan fortsætte med de igangsatte sundhedsfremmende og forebyggende aktiviteter også efter endt rehabilitering. Der bør løbende være mulighed for efteruddannelse og kompetenceudvikling. Kommunen bør sikre, at der blandt kommunens sundhedspersonale, er personale, der kan undervise og vejlede øvrigt personale i rehabilitering af og støtte til borgere med rygproblemer. 39 Sundhedspædagogik i patientuddannelse - Steno og Regions Syd

54 13. Bilag 4 referencer for kommuneafsnittet Sundhedsaftalen mellem Region Sjælland og regionens kommuner : Vejledning om træning i kommuner og regioner 2009: %20dokumenter/VEJLEDNING%20OM%20TRNING%20I%20KOMMUNER%20OG%20REGIO NER.ashx Sundhedsloven: Serviceloven: Sundhedspædagogik i patientuddannelse - Steno og Regions Syd 2010 Tværdisciplinær og tværsektoriel indsats over for patienter med ondt i ryggen en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen 2010 Vejledning om Kommunal rehabilitering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, juni 2011 Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling. Bente Klarlund Pedersen og Lars Bo Andersen, Sundhedsstyrelsen Hvidbog om sygefravær og tilbagevenden til arbejde ved muskel- og skeletbesvær - Årsager og handlemuligheder, Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, 2008 Fysisk aktivitet og sundhed, Sundhedsstyrelsen 2001, nr. 19 Best candidates for cognitive treatment of illness perceptions in chronic low back pain: results of a theory-driven predictor study., Journal of Rehabilitation Medicine, Volume 43, Issue 5, s , P. C. Siemonsma et al. 54

55 14. Bilag 5 retningslinjer sygehuse i Region Sjælland Region Sjælland Medicinsk behandlingstilbud til patienter med degenerative ryglidelser i Region Sjælland - en udmøntning af rammerne for intensiv, tværfaglig medicinsk behandling til rygpatienter jf. udmelding fra Regeringen og Danske Regioner december 2010 Forslag til behandlingstilbud for 4 overordnede grupper af patienter med degenerative ryglidelser. Nedenfor ses oversigt over, hvilke diagnosegrupper der er indeholdt i de 4 patientgrupper: Iskias/prolaps. Gruppe 1 1 DM51.0 Prolapsus disci intervert thoracalis et lumbalis m myelopat 1 DM51.1 Prolapsus disci intervert thoracalis et lumb m radiculopati 1 DM51.2 Prolapsus disci intervert thorac et lumb, anden spec form 3 DM51.3 Deg disci intervert thoracalis og lumb, anden spec form 1 DM54.1 Radiculopathia 1 DM54.3 Ischias 1 DM54.4 Lumbago med ischias Spinalstenose. Gruppe 2 2 DM47.1 Spondyloser med myelopati, andre 2 DM47.2 Spondyloser med radikulopati, andre 2 DM 48.0 Spinalstenose Lændesmerter. Gruppe 3 3 DM43.0 Spondylolysis 3 DM43.1 Spondylolisthesis 3 DM47.8 Spondyloser, andre 3 DM47.9 Spondylose uden specifikation 3 DM51.3 Deg disci intervert thoracalis og lumb, anden spec form 3 DM53.8 Ryglidelser andre specificerede 3 DM53.9 Ryglidelse uden specifikation 3 DM54.5 Lændesmerter 3 DM54.6 Dolores dorsi thoracales 3 DM54.8 Dolores dorsi aliae. 3 DM54.9 Rygsmerter uden specifikation Nakkeproblemer. Gruppe 4 4 DM47.8c Spondylosis cervicalis 4 DM50.0 Prolapsus disci intervert cervicalis med myelopati 4 DM50.1 Prolapsus disci intervert cervicalis med radiculopati 4 DM50.2 Prolapsus disci intervert cervicalis, anden form 4 DM50.3 Degeneratio disci intervert cervicalis, anden form 4 DM53.0 Cervikokranialt syndrom 4 DM53.1 Cervikobrakialt syndrom 4 DM54.2 Cervicalgia 55

56 Generelle forhold gældende for alle 4 patientgrupper: I forbindelse med opstart af behandlingstilbud gælder, at: Alle patienter tilknyttes en sundhedsfaglig kontaktperson. Alle patienter modtager skriftlig patientinformation om forløb, plan og egenindsats/øvelser Alle patienter kan under forløbet kontakte afdelingen telefonisk mhp. råd og vejledning Fællesmodul Alle patienter tilbydes et tværfagligt fællesmodul i løbet af deres behandlingsforløb patienterne kan selv vælge, hvornår fællesmodulet gennemføres. Fællesmodulet varer 2,5 timer, og kan udbydes efter behov. Fællesmodulet består indledningsvist af en gennemgang af følgende overordnede emner: Hvad er rygbesvær hvor mange har ondt i ryggen på et tidspunkt i deres liv & fear avoidence Krop og smerter smertefysiologi generelt og specifikt i forhold til rygsmerter & smertekurven Fysisk aktivitet/fysisk træning teori & praksis Rygsmerter og arbejde Herefter vil der blive undervist i følgende emner: Forståelse for egen rygs funktion, begrænsninger og muligheder Medicin og smerter Psykologi og smerter Forandringer accept af ændringer i ens vilkår Pårørende og rygbesvær Kognitiv terapi Undervisningen forestås af fysioterapeut og speciallæge indenfor reumatologi/rygkirurgi med mulighed for supplering fra arbejdsmediciner og psykolog. Tværfaglig konference Der holdes ugentlige tværfaglige videokonferencer omkring patienterne, hvor visitationsfunktionen er tovholder. Smerteklinikken, Arbejdsmedicinsk Afdeling, reumatologer og fysioterapeuter deltager efter behov. Der afsættes 1-1½ time pr. uge til konferencen. Som supplement til den ugentlige konference har fysioterapeuterne mulighed for løbende, faglig sparring med reumatolog/rygkirurg. Enkeltvis beskrivelse af de 4 behandlingstilbud Nedenfor gennemgås indholdet af de 4 diagnosespecifikke behandlingstilbud samt ressourceforbrug som følge af implementering af behandlingstilbuddene. Behandlingstilbuddene gennemgås enkeltvis. Afslutningsvis opstilles det samlede behandlingstilbud i skematisk form. 56

57 Diagnosegruppe 1 - Iskias/prolaps: Besøg 1: 90 % af patienterne ser en fysioterapeut. Der afsættes 1½ time pr. patient 5 % af patienterne ser en reumatolog. Der afsættes ¾ time pr. patient 5 % af patienterne ser en rygkirurg. Der afsættes ¾ time pr. patient. 5% (svarende til 50 % af de patienter der har set en speciallæge, ser herefter en fysioterapeut i et besøg 1a.) Der afsættes ½ time pr. patient Fagligt indhold af besøg 1: Patienten ses af fysioterapeut eller speciallæge til anamneseoptagelse (inkl. arbejdsanamnese) og undersøgelse. Fokus på KRAM. Af de 10 %, der ses af en speciallæge forventes det, at halvdelen afsluttes efter besøget, og at halvdelen henvises til besøg 1a hos fysioterapeut. For besøg ved fysioterapeut gælder endvidere, at der udarbejdes behandlingsplan omfattende følgende: Individuel information, råd og vejledning i forhold til fund og prognose Dialog om medicinering Instruktion i øvelser til selvtræning. Patienten udleveres skriftlig patientinformation inkl. beskrivelse af relevante øvelser. Instruktion i hensigtsmæssige bevægelser MR-scanning konfereres med læge, hvis der foreligger en scanning, der er mindre end 1 år gammel. Ellers bestilles en ny. Besøg 2 (efter 2 uger): Der er nu 95 % af den oprindelige population tilbage i programmet. Af disse patienter ser: 95 % af patienterne en fysioterapeut. Der afsættes ½ time pr. patient. 5 % af patienterne en rygkirurg. Der afsættes ¾ time pr. patient. 2,5 % (svarende til 50 % af de patienter, der har set en speciallæge, ser herefter en fysioterapeut i et besøg 2a). der afsættes ½ time pr. patient. Af de 5 % der ser en speciallæge, ventes det, at halvdelen afsluttes herefter, og at halvdelen henvises til et besøg 2a hos fysioterapeut. Fagligt indhold af besøg 2 Formidling af resultat af MR-scanning Opfølgning, justering og progrediering af igangsat træningsprogram Råd og vejledning Besøg 3 (efter 4 uger): Der er nu 92,5 % af den oprindelige population tilbage. Af disse ser: 80 % af patienterne en fysioterapeut. Der afsættes ½ time pr. patient. 20 % af patienterne ser en rygkirurg. 5 % (svarende til 50 % af de patienter, der har set en speciallæge, ser herefter en fysioterapeut). Der afsættes ½ time til besøget. Af de 10 %, der ser en speciallæge, ventes det, at halvdelen afsluttes herefter, og at halvdelen henvises til et besøg 3a hos en fysioterapeut. 57

58 Af de patienter, der har set en fysioterapeut ved besøg 3 ventes det, at en del afsluttes efter 3. besøg. Fagligt indhold af besøg 3: Vurdering af effekten på patientens symptomer Ved effekt progrediering af træningsprogram og justering af smertebehandling. Hvis der ikke er effekt, og der er påvist prolaps på MR-scanning, drøftes med patienten, om patienten vil opereres eller foretrækker at se tiden an. 40 Hvis patienten ønsker operation, kontaktes rygkirurgerne. Besøg 4 (efter 8 uger) Der er nu 60 % af den oprindelige population tilbage. Af disse ser: 100 % af patienterne en fysioterapeut. Der afsættes ½ time pr. patient. Fagligt indhold af besøg 4: Øvelsesprogram evalueres og progredieres. Patienten instrueres i forebyggende adfærd på sigt og et fysisk aktivt liv. Hvis der er særlige behov for yderligere et besøg, kan dette aftales til uge 12. Patienten afsluttes til: o Fortsat selvtræning o Genoptræning i kommunalt regi hvis der et genoptræningsbehov. Genoptræningsplan udarbejdes. Diagnosegruppe 2 Spinalstenose: Besøg 1 95 % af patienterne ser en fysioterapeut. Der afsættes 1½ time pr. patient 5 % af patienterne ser en rygkirurg. Der afsættes ¾ time pr. patient 2, 5 % (svarende til 50 % af de patienter der har set en speciallæge, ser herefter en fysioterapeut i et besøg 1a.) Der afsættes ½ time pr. patient Af de 5 % der ses af en speciallæge, forventes det, at halvdelen afsluttes efter besøget, og at halvdelen henvises til et besøg 1a hos en fysioterapeut. Fagligt indhold af besøg 1: Patienten ses af fysioterapeut eller speciallæge til anamneseoptagelse (inkl. arbejdsanamnese) og undersøgelse. Fokus på KRAM. For besøg ved fysioterapeut gælder endvidere, at der udarbejdes behandlingsplan omfattende følgende: Individuel information, råd og vejledning i forhold til fund og prognose Dialog om medicinering 40 To rationaler gør sig gældende: 1) det optimale vindue for prolapsoperation er 6 12 uger efter symptomdebut (PerPallesen) 2) prolapser selv de store af slagsen heles naturligt, hvis patienten undgår uhensigtsmæssige bevægelser og løft. Konservativ behandling i form af fysioterapi fungerer som en effektiv støtte for kroppen (Hanne Albert) 58

59 Instruktion i øvelser til selvtræning. Ved spinalstenose er instruktion i egentræning i form af træning på kondicykel særlig vigtig. Derved opnås styrketræning af benene og konditionstræning, hvilket ellers er vanskeligt pga. stenosesymptomerne Patienten udleveres skriftlig patientinformation incl. beskrivelse af relevante øvelser Instruktion i hensigtsmæssige bevægelser Der tages stilling til ganghjælpemiddel. Dette afprøves og udlånes ved behov som midlertidigt hjælpemiddel. MR-scanning konfereres med læge, hvis der foreligger en scanning, der er mindre end 1 år gammel. Ellers bestilles en ny. Besøg 2 (efter 2 uger) Der er nu 97,5 % af den oprindelige population tilbage i programmet. Af disse patienter ser: 90 % af patienterne en fysioterapeut. Der afsættes ½ time pr. patient. 10 % af patienterne en rygkirurg. Der afsættes ¾ time pr. patient. 5 % (svarende til 50 % af de patienter der har set en speciallæge, ser herefter en fysioterapeut i et besøg 2a). der afsættes ½ time pr. patient. Fagligt indhold af besøg 2: Formidling af resultat af MR-scanning Opfølgning, justering og progrediering af igangsat træningsprogram Råd og vejledning Af de 10 %, der ser en speciallæge, ventes det, at halvdelen afsluttes herefter, og at halvdelen henvises til et besøg 2a hos en fysioterapeut. Af de patienter, der har set en fysioterapeut ved besøg 2, ventes det, at en del henvises til rygkirurg efter 2. besøg. Besøg 3 (efter 6 uger) Der er nu 92,5 % af den oprindelige population tilbage i programmet. Af disse patienter skal: 25 % af patienterne ses af en fysioterapeut. Der afsættes ½ time pr. patient. 75 % af patienterne ses af en rygkirurg. Der afsættes 0,75 time pr. patient. Fagligt indhold af besøg 3: Vurdering af effekten på patientens symptomer og relevant justering af øvelsesprogram Hvis der ikke har været effekt, og hvis patienten har en central spinalstenose, drøftes henvisning til rygkirurgisk vurdering mhp. operation med patienten. Der visiteres til denne, hvis det er relevant. Besøg 4 (efter 12 uger) Der er nu 22,5 % af den oprindelige population tilbage i programmet. Af disse patienter ser: 100 % af patienterne en fysioterapeut. Fagligt indhold af besøg 4: Vurdering af effekten på patientens symptomer Hvis der ikke er effekt på gangfunktionen, og patienten har en MR-verificeret spinalstenose, Henvises patienten til rygkirurgisk vurdering. Øvrige patienter afsluttes med plan for egenindsats og med eventuel opfølgning hos egen læge. Hele forløbet omfatter i alt max. 4 besøg hos fysioterapeut. 59

60 Diagnosegruppe 3 Lændesmerter: Besøg 1 95 % af patienterne ser en fysioterapeut. Der afsættes 1,5 time pr. patient 5 % ser en rygkirurg. Der afsættes 0,75 time pr. patient 2,5 % (svarende til 50 % af de patienter der har set en speciallæge, ser herefter en fysioterapeut i et besøg 1a). Der afsættes 0,5 time pr. patient Af de 5 %, der ser en speciallæge, ventes det, at halvdelen afsluttes efter besøget, og at halvdelen efterfølgende henvises til besøg 1a hos en fysioterapeut. Fagligt indhold af besøg 1: Patienten ses af fysioterapeut eller speciallæge til anamneseoptagelse (inkl. arbejdsanamnese) og undersøgelse. Fokus på KRAM. For besøg ved fysioterapeut gælder endvidere, at der udarbejdes behandlingsplan omfattende følgende: Individuel information, råd og vejledning i forhold til fund og prognose Dialog om medicinering Instruktion i øvelser til selvtræning. Patienten udleveres skriftlig patientinformation inkl. beskrivelse af relevante øvelser. Instruktion i hensigtsmæssige bevægelser MR-scanning konfereres med læge, hvis der foreligger en scanning, der er mindre end 1 år gammel. Ellers bestilles en ny. Besøg 2 (efter 2 uger) Der er nu 97,5 % af den oprindelige population tilbage i programmet. Af disse patienter ser: 90 % en fysioterapeut. Der afsættes 0,5 time pr. patient. 10 % en rygkirurg. Der afsættes 0,75 time pr. besøg. 5 % (svarende til 50 % af de patienter der har set en speciallæge, ser herefter en fysioterapeut i et besøg 2a). Der afsættes ½ time pr. patient. Af de 10 %, der ser en speciallæge, ventes det, at halvdelen afsluttes efter besøget, og at halvdelen efterfølgende henvises til besøg 2a hos en fysioterapeut. Fagligt indhold af besøg 2: Formidling af resultat af MR-scanning Opfølgning, justering og progrediering af igangsat træningsprogram Råd og vejledning Besøg 3 (efter 4 uger) Der er nu 92,5 % af den oprindelige population tilbage i programmet. Af disse ser: 90 % en fysioterapeut. Besøget afvikles som minihold med 4 patienter og varer ca. 1 time. 5 % en rygkirurg. Der er afsat 0,75 time pr. patient. 5 % en reumatolog. Der er afsat 0,75 time pr. patient. 5 % (svarende til 50 % af de patienter, der har set en speciallæge, ser herefter en fysioterapeut i et besøg 3a, der afvikles som minihold). Af de 10 %, der har set en speciallæge, ventes det, at halvdelen afsluttes herefter, og at halvdelen fortsætter hos fysioterapeut i et besøg 3a. Fagligt indhold af besøg 3 (fysioterapeut): 60

61 Foregår på mini-hold: 3 4 patienter Vurdering af effekten på patientens symptomer Justering og evt. progrediering af træningsprogram samt justering af smertebehandling Besøg 4 (efter 6 uger) Der er nu 87,5 % af den oprindelige population tilbage i programmet. Af disse ser: 90 % en fysioterapeut. Besøget afvikles som minihold med 4 patienter og varer ca. 1 time. 5 % en rygkirurg. Der er afsat 0,75 time pr. patient. 5 % en reumatolog. Der er afsat 0,75 time pr. patient. 5 % (svarende til 50 % af de patienter, der har set en speciallæge, ser herefter en fysioterapeut i et besøg 4a, der afvikles som minihold). Af de 10 %, der har set en speciallæge, ventes det, at halvdelen afsluttes herefter, og at halvdelen fortsætter hos fysioterapeut i et besøg 3a. Fagligt indhold af besøg 4 (fysioterapeut): Vurdering af effekten på patientens symptomer Justering og evt. progrediering af træningsprogram samt justering af smertebehandling Besøg 5 (efter 8 uger) Der er nu 82,5 % af den oprindelige population tilbage i programmet. Af disse ser: 80 % en fysioterapeut. Der er afsat 0,5 time pr. patient 20 % en rygkirurg. Der er afsat 0,75 time pr. patient. 5 % (svarende til 50 % af de patienter, der har set en speciallæge, ser herefter en fysioterapeut i et besøg 5a). Fagligt indhold af besøg 5: Vurdering af effekten på patientens symptomer Justering og evt. progrediering af træningsprogram samt justering af smertebehandling Råd og vejledning om fremadrettede fysiske aktiviteter og motion Besøg 6 (efter 12 uger) Der er nu 77,5 % af den oprindelige population tilbage i programmet. Af disse ser: 80 % en fysioterapeut. Der er afsat 0,5 time pr. patient 20 % en rygkirurg. Der er afsat 0,75 time pr. patient. Fagligt indhold af besøg 6: Hvis der ikke har været effekt af behandlingen, og MR skanning har vist afgrænsede degenerative forandringer, henvises patienten til ortopædkirurgisk vurdering Hvis der er betydende degenerative forandringer og fortsatte symptomer og genoptræningsbehov, afsluttes med en genoptræningsplan til kommunen. Der kan eventuelt overvejes indsats i kommunalt regi jf. de sociale love Ved effekt af behandling afsluttes behandlingen og patienten fortsætter egentræning. Der rådgives om et fortsat fysisk aktivt liv. Hele forløbet omfatter i alt max. 6 besøg hos fysioterapeut. 61

62 Diagnosegruppe 4 nakkesmerter: Besøg % af patienterne ser en fysioterapeut. Der er afsat 1,5 time pr. patient Fagligt indhold af besøg1: Patienten ses af fysioterapeut til anamneseoptagelse (inkl. arbejdsanamnese) og undersøgelse. Fokus på KRAM. For besøg ved fysioterapeut gælder endvidere, at der udarbejdes behandlingsplan omfattende følgende: Individuel information, råd og vejledning i forhold til fund og prognose Dialog om medicinering Instruktion i øvelser til selvtræning. Patienten udleveres skriftlig patientinformation incl. beskrivelse af relevante øvelser Instruktion i hensigtsmæssige bevægelser MR-scanning konfereres med læge, hvis der foreligger en scanning, der er mindre end 1 år gammel. Ellers bestilles en ny. Besøg % af patienterne ser en fysioterapeut. Der er afsat 0,5 time pr. patient. Fagligt indhold af besøg 2: Formidling af resultat efter MR scanning. Opfølgning, justering og progrediering af igangsat træningsprogram Råd og vejledning Besøg % af patienterne ser en fysioterapeut. Der er afsat 0,5 time pr. patient. 10 % af patienterne ser en reumatolog. Der er afsat 0,75 time pr. patient. 5 % (svarende til 50 % af de patienter, der har set en speciallæge) ser herefter en fysioterapeut i et besøg 3a). Der er afsat 0,5 time pr. patient. Af de 10 % af patienterne, der ser en speciallæge, forventes det, at halvdelen afsluttes herefter, og at den anden halvdel henvises til besøg 3a hos en fysioterapeut. En del af de patienter der har set en fysioterapeut afsluttes efter 3. besøg. Fagligt indhold af besøg 3: Vurdering af effekten på patientens symptomer Ved effekt progrediering af træningsprogram og justering af smertebehandling Hvis der ikke er effekt og der er påvist prolaps på MR scanning drøftes med patienten, om patienten vil opereres eller foretrækker at se tiden an. Hvis patienten ønsker operation kontaktes rygkirurgerne. Besøg 4 Der er nu 85 % af den oprindelige population tilbage i programmet. Af disse patienter ser: 95 % af patienterne ser en fysioterapeut. Der er afsat 0,5 time pr. patient. 5 % af patienterne ser en reumatolog. Der er afsat 0,75 time pr. patient. 2,5 % (svarende til 50 % af de patienter, der har set en speciallæge ser herefter en fysioterapeut i et besøg 4a). Der er afsat 0,5 time pr. patient. 62

63 Af de 5 % af patienterne, der har set en speciallæge, forventes det, at halvdelen afsluttes herefter, og at den anden halvdel henvises til besøg 4a hos en fysioterapeut. En del af de patienter der har set en fysioterapeut afsluttes efter 4. besøg. Fagligt indhold af besøg 4: Øvelsesprogrammet evalueres og progredieres. Patienten instrueres i forebyggende adfærd på sigt og et fysisk aktivt liv. Besøg 5 Der er nu 75 % af den oprindelige population tilbage i programmet. Af disse ser: 95 % en fysioterapeut. Der er afsat 0,5 time pr. patient. 5 % en reumatolog. Der er afsat 0,5 time pr. patient. 2,5 % (svarende til halvdelen af de patienter, der har set en speciallæge, ser herefter en fysioterapeut). Der er afsat 0,5 time pr. patient. 2,5 % (svarende til 50 % af de patienter, der har set en speciallæge,) ser herefter en fysioterapeut i et besøg 5a. Der er afsat 0,5 time pr. patient. Fagligt indhold af 5. besøg: Øvelsesprogram evalueres og progrediseres. Patienten instrueres i forebyggende adfærd på sigt og et fysisk aktivt liv. Hvis der er særlige behov for yderligere besøg, kan dette aftales til uge 12. Patienten afsluttes til: Fortsat selvtræning Genoptræning i kommunalt regi, hvis der er et genoptræningsbehov Genoptræningsplan udarbejdes. Af de 5 % af patienterne, der ser en speciallæge, forventes det, at halvdelen afsluttes herefter, og at den anden halvdel henvises til besøg 5a hos en fysioterapeut. Besøg 6 Der er nu 72,5 % af den oprindelige population tilbage. Af disse ser: 95 % en fysioterapeut. Der er afsat 0,5 time pr. patient. 5 % en reumatolog. Der er afsat 0,75 time pr. patient. Cirka 30 % af patienterne forventes som opfølgning på deres forløb i Sygehus Nord at blive henvist til Neurokirurgisk Afdeling Glostrup. 2,5 % (svarende til 50 % af de patienter, der har set en speciallæge,) ser herefter en fysioterapeut i et besøg 6a. Der er afsat 0,5 time pr. patient. Af de 5 % af patienterne, der ser en speciallæge, forventes det, at halvdelen afsluttes herefter, og at den anden halvdel henvises til besøg 6a hos en fysioterapeut. Hele forløbet omfatter i alt max. 6 besøg hos fysioterapeut. 63

64 Grafisk fremstilling af behandlingsprogrammerne - modulopbygget Diagnose/Tid 0 uger + 2 uger + 2 uger + 4 uger + 6 uger + 8 uger + 12 uger Iskias/prolaps Diagnosegruppe 1 Modul 1 1. besøg Modul 2 2. besøg Modul 2A 2. besøg Ort.kir Modul 3 3. besøg Modul 5 4. besøg Afslutning Eventuelt ét 5. besøg Modul 5 Spinalstenose Diagnosegruppe 2 Modul 1 1. besøg Modul 2 2. besøg Modul 2A 2. besøg Ort.kir Modul 3 3. besøg Modul 5 4. besøg Afslutning Lændesmerter Diagnosegruppe 3 Modul 1 1. besøg Modul 2 2. besøg Modul 2A 2. besøg Ort.kir Modul 4 3. besøg Små hold Modul 4 4. besøg Små hold Modul 3 5. besøg Modul 5 6. besøg Afslutning Nakke Diagnosegruppe 4 Modul 1 1. besøg Modul 2 2. besøg Modul 2A 2. besøg Ort.kir Modul 3 3. besøg Modul 3 4. besøg Modul 3 5. besøg Modul 5 6. besøg Afslutning Alle Modul 6 Tværfaglig undervisning på hold én gang i forløbet Alle Tværfaglig konference en mulighed når som helst i forløbet Obs: Det ortopædkirurgiske modul kan tilbydes på varierende tidspunkter i patientforløbet 64