Hvilken konsekvens har under- og overbehandling for indsatsen mod astma hos børn?

Transkript

1 Årgang 17 - Nr september 2006 Hvilken konsekvens har under- og overbehandling for indsatsen mod astma hos børn? Svar ved: Ole D. Wolthers Adjungeret lektor, dr.med. Praktiserende speciallæge i pædiatri BørneklinikkenRanders. Astma er en kronisk sygdom, som varierer genotypisk og fænotypisk og udviser en betydelig variation mellem børn og hos det enkelte barn gennem barnealderen. På samme måde varierer diagnostiske, terapeutiske og prognostiske faktorer. De bør ikke alene vurderes i forhold til astmatype og sværhedsgrad, men også ud fra risikofaktorer som type-1 allergi, komorbiditet samt sociale og miljømæssige forhold. Helt i tråd hermed varierer konsekvenserne af under- og overbehandling mellem astmatyper og sværhedsgrader fra barn til barn og fra den ene alder til den anden. Inhalationssteroider til skolebørn Der er ingen tvivl om, at steroider er den mest effektive symptomatiske behandling af astma hos børn i skolealderen. Talrige kliniske studier har vist effekt af inhalationssteroider på relevante mål for astmakontrol. Inhalationssteroiderne har reduceret astmabørns sygelighed betydeligt, siden præparaterne kom frem i 1980 erne. Underbehandling I den virkelige verden er effekten af inhalationssteroider imidlertid ofte lavere end i kliniske forsøg. Kompliansen med inhalationssteroider er dårlig - under procent, når børnene har været i behandling nogle måneder og mener, at de har fået det godt. Mange børn og forældre overvurderer, hvor godt børnene reelt har det, og det kan være svært at motivere børn og forældre til langtidsbehandling. Derfor forekommer der stadig underbehandling af astma hos børn i skolealderen. Det viser sig blandt andet ved akutte exacerbationer, indskrænket fysisk aktivitetsniveau, søvnforstyrrelser, skoleforsømmelse og nedsat livskvalitet. Kun i meget sjældne tilfælde af underbehandling af børn med svær astma, hos hvem der også vil være tegn på kronisk pulmonal hyperinflation, kompromitteret nattesøvn og underernæring, kan der være hæmmet højdevækst. Parallelt med at opfattelsen af astma som en kronisk, inflammatorisk sygdom har vundet frem, har man ment, at det progressive tab af lungefunktion, som karakteriserer voksne med obstruktive lungesygdomme, kunne være en alvorlig konsekvens af underbehandling af børn. I en nylig dobbeltblindet, placebokontrolleret undersøgelse, hvor inhalationssteroidet budesonid i tre år blev givet til patienter i alderen 5-66 år med kronisk astma, var der en bevarende effekt på lungefunktionen af tidligt indsat dagligt budesonid. Effekten var dog mindst hos børn og især hos unge i puberteten. Der er næppe belæg for at antage, at tidligt indledt antiinflammatorisk behandling med inhalationssteroid har en langtidsbevarende virkning på lungefunktionen hos børn med astma taget over én kam, og derfor ej heller, at der generelt findes et entydigt rationale for inhalationssteroid tidligt og langvarigt til alle typer astma hos børn. Inhalationssteroider til småbørn Hos børn under fem år med astma kan kompliansen med inhalationssteroidbehandling være højere end hos ældre børn, fordi forældrene er entydigt ansvarlige for at give barnet inhalationerne. Imidlertid er effekten af inhalationssteroid til småbørn ofte ringere end hos ældre børn. Det skyldes i nogen grad, at det er vanskeligt for mange forældre at give inhalationsmedicin, hvorved der er et tab af medicin, der ikke når ned i luftvejene. Af denne og andre grunde er det derfor ofte nødvendigt at give højere doser til småbørn end til ældre børn for at undgå underbehandling. Nok så vigtigt er det imidlertid at være opmærksom på, at de fleste småbørn har virusudløst hvæsen, og evidensen for at behandle denne astmaform med inhalationssteroid er stadig ret svag. Inhalationssteroider: Overbehandling og systemiske bivirkninger Overbehandling er langt sjældnere forekommende end underbehandling. Vi møder imidlertid meget kompliante

2 familier - oftest til småbørn - og især i denne gruppe er der rapporteret om steroid overforbrugende familier. Hos sådanne børn kan der være klinisk betydende symptomer på steroidaktivitet i kroppen, idet inhalationssteroider absorberes gennem gastrointestinalkanalen og lungerne og er aktive i det systemiske kredsløb. Den systemiske aktivitet af et inhalationssteroid afhænger blandt andet af dosis og det specifikke steroid. Væksthæmning Væksthæmning er den hyppigst forekommende betydende systemiske bivirkning. Risikoen for væksthæmning hos et skolebarn er til stede fra omkring µg dagligt fra en tørpulverinhalator og stiger i takt med dosis. Det første år kan behandling med inhalationssteroid medføre en højdevækst-hæmning på omkring 1,5 cm. Det er dog vigtigt at være opmærksom på, at denne risiko afhænger af: Høj komplians, hvilket ofte ikke findes hos skolebørn. Astmasværhedsgraden, idet risikoen efter alt at dømme er højest hos børn med mild astma og lavere hos børn med svær astma. At følsomheden for væksthæmning varierer fra barn til barn. At der efter alt at dømme er en toleransudvikling over for den væksthæmmende virkning, således at risikoen falder efter et til to år. Der er således intet, der tyder på, at der er grund til at være bekymret for sluthøjden hos børn, der gennem mange år får inhalationssteroid. Binyrefunktion En langt sjældnere forekommende klinisk betydende bivirkning er hæmning af binyrernes udskillelse af cortisol. Symptomer herpå viser sig inden for et spektrum af øget sygelighed, langvarige infektionssygdomme, generel utilpashed og almen påvirkning, opkastning, kramper og bevidsthedstab. Det vides ikke, hvor hyppige de lette symptomer på binyresuppression hos børn i inhalationssteroidbehandling faktisk er. Risikoen for alvorlige, livstruende symptomer er efter alt at dømme ekstrem lille, og man bør først og fremmest mistænke og eventuelt undersøge for binyresuppression hos overkompliante børn og familier. Konsekvenser for indsatsen mod astma Det er først og fremmest vigtigt at være opmærksom på, at man ikke bedrer balancen mellem over- og underbehandling af børn med astma ved at behandle dem ens. De bør tilbydes differentieret medicinsk behandling. Man bør også følge op på inhalationssteroidbehandling med hyppig kontrol i klinikken og anvende de muligheder for monitorering, som det er muligt at gennemføre hos det enkelte barn. Skal under- og overbehandling og systemiske bivirkninger undgås, forudsætter det hyppige vurderinger. Des oftere kontakterne er til relevante fagpersoner, des højere bliver kompliansen med behandlingen, og des mere omhu, der udvises med hensyn til at dosere et inhalationssteroid i den relevante dosis i forhold til den aktuelle sværhedsgrad og astmakontrol, des lavere bliver risikoen for bivirkninger og overbehandling. Man bør følge væksten med halvårlige målinger af højde. Allerede når indikationen for påbegyndelse af anti-infl ammatorisk behandling hos et barn er fundet, bør man imidlertid vurdere, om alternativer til kontinuerlig behandling med inhalationssteroider vil være mere kompliansfremmende og dermed mere effektive i det virkelige liv. Leukotrienreceptor antagonister Leukotriener er kemiske mediatorer, der produceres af blandt andet eosinofile og mast celler. De har en række inflammatoriske virkninger som øget vaskulær permeabilitet, ødem og øget mucus dannelse. Kliniske studier af børn har vist, at leukotrienreceptor antagonister virker godt på småbørn med hvæsen, og at de er ligeså effektive til behandling af mild persisterende astma som inhalationssteroider, om end deres effektivitet ligesom inhalationssteroiderne kan variere betydeligt. Leukotrienreceptor antagonister gives peroralt, og kompliansen overgår langt, hvad man ser med inhalationssteroider. Man kan derfor behandle med en leukotrienreceptor antagonist som for eksempel montelukast til de mange børn under fem år, der har virusassocieret astma og til skolebørn med episodisk og mild astma. Intermitterende inhalationssteroider og langtidsvirkende ß2-agonister En anden mulighed er at behandle med intermitterende inhalationssteroid (i realiteten den behandling mange skolebørn selv vælger), det vil sige kun at behandle, når der er akutte symptomer. Vi savner fl ere kliniske forsøg til vurdering af denne strategi. Derimod viser de foreliggende studier af børn, at kontinuerlig behandling med en langtidsvirkende ß2-agonist alene eller i et kombinationsprodukt med et inhalationssteroid ikke er et anvendeligt alternativ. Snarere peger evidensen på, at denne behandling medfører en øget anfaldsrisiko hos børn. Derfor bør disse produkter ikke udskrives som langtidsbehandling til børn. Det er muligt, at kombinationsprodukterne har en plads i behandlingen af specifikke grupper af børn med astma, især som intermitterende behandling. Det ville være i overensstemmelse med vores grundlæggende viden om, at det gælder om at bestræbe sig på at tilpasse den antiinflammatoriske behandling af børn med astma til det enkelte barns behov. Derved kan balancen mellem over- og underbehandling forhåbentlig bedres. Spørger: Pia Müller, læge, Greve Find svar i InfoMed s artikeldatabase Flere end 1150 artikler Stil spørgsmål til redaktionskomitéen

3 ID-NR På hvilket alderstrin bør der behandles for mangelfuld udvikling af tårekanaler hos børn? Svar ved: Sven Johansen Overlæge Øjenafd. Hillerød Sygehus. Mange forældre oplever problemer med nasolakrimal obstruktion i løbet af et barns første leveår. Generne skyldes forsinket kanalisation af den nedre del af ductus lacrimalis ved Hasners klap i næsen. Tegn på obstruktion er konstant eller intermitterende tårefl od og/eller mucopurulent tåresekret allerede fra fødslen eller kort tid efter. Hvis der presses på tåresækken, vil der ofte komme purulent materiale fra punktae. Problemet forekommer hos to til seks procent af alle nyfødte og optræder bilateralt i en tredjedel af tilfældene. De fleste obstruktioner helbredes spontant, når barnet er fire til seks uger. Behandling i almen praksis Behandlingen hos praktiserende læge/øjenlæge inden for de første 12 levemåneder er først og fremmest massage af tåresækken. Det kan medføre, at den obstruerende membran brister. Ved massage placeres en finger i den nasale øjenkrog - det vil sige over det sted, hvor begge canaliculi samles før indgangen til tåresækken for at blokere for refluks gennem punktae. Med en anden finger presses/masseres nedad mod næsen ti gange. Forældrene instrueres i at massere fire gange dagligt. Lokalt antibiotikum bruges kun ved samtidig conjunctivitis. Behandling hos øjenlæge Behandling hos øjenlæge med tårevejssondering gennem punktae med metalsonde foregår under fuld bedøvelse efter et års-alderen. Ved denne behandling brister Hasners klap ved indgang i næsen. Spontan kanalisation sker hos 95 procent, så sondering foretages først efter et års-alderen. Sondering inden barnet bliver to år har høj succesrate (90 procent) og er derefter aftagende med alderen. Er der efter seks uger ikke er opnået kanalisation, gentages indgrebet (succesrate på seks procent). Hjælper andet forsøg ikke, skyldes det almindeligvis abnorm tårevejsanatomi, hvorefter behandling med intubation af silikonerør eller ballondilation kan komme på tale. Mere sjældent foretages en komplet bypass af tårevejen med DCR (dacryocystorhinostomi) i tre-fire års-alderen. Spørger: Peter Schleisner og Pernille Rykjær, læger, Tilst. InfoMed - efteruddannelse for praktiserende læger. Ansvarshavende redaktør: Adm. Dir. Finn Kofoed-Dam Redaktion: Stud. pharm. Mathias Schmidt Journalist Lars Christensen Stationsparken Glostrup Telefon Telefax Internet: info@infomed.dk Adresseændring: nyadresse@infomed.dk Planlagt udsendelse ca. 40 gange årligt i et oplag af ca stk. InfoMed sendes vederlagsfrit til landets praktiserende læger. Tryk: Athene Grafisk ApS Copyright Cegedim Denmark A/S Kopiering af InfoMed må kun finde sted efter skriftligt samtykke. ISSN: Nøgletitel: InfoMed.

4 Årgang 17 - Nr Flydende antibiotika - vejledende dosering til børn Årgang 16 - Nr.? -??.??????? 2005 Udarbejdet af: Peter Haase, cand. pharm., København og Sara Larsen, cand. pharm., Frederiksberg. Kilder: august 2006, Lægeforeningens Medicinfortegnelse 2003/2004. Opdateret V-Penicillin Amoxicillin Amoxicillin + Makrolider 28/ clavulansyre Erythromycin Azithromycin Vægt i kg = 2 x (alder i år) + 8 Vepicombin Novum IE/ml Hindbær/Jordbær Rocilin - dråber IE/ml (1 ml = 30 dråber) Vanille - afdelte granulater 250 mg sv.t IE sv.t IE/ml Imacillin Citron/Jordbær Spektramox, Komb. + 12,5 mg/ml Appelsin/Hindbær [ 25 mg/ml + 6,25 mg/ml. Gang dosis med to] Erycin Kirsebær 100 mg/ml - afdelte granulater 200 mg Zitromax Banan/ Doseringsforslag pr. døgn Alder / Vægt IE pr. kg. pr. døgn, fordelt på 2-4 doser 50 mg pr. kg pr. døgn, fordelt på 2-4 doser mg pr. kg pr. døgn, fordelt på 2-3 doser Børn under 2 år: mg pr. kg pr. døgn, Børn 2-12 år: mg pr. kg, pr. døgn, NB! Enkeltdosis af clavulansyre bør ikke overstige 5 mg/kg legemsvægt og totaldosis ikke 10 mg/kg legemsvægt for børn under 2 år og 15 mg/kg for børn i alderen 2-12 år pr. døgn mg pr. kg pr. døgn, fordelt på 2-4 doser. Dosis bør tages umiddelbart før et måltid Børn 2-14 år: 10 mg pr. kg pr. døgn. 1 gang daglig i 3 dage. (Eller 10 mg/kg som enkeltdosis 1. døgn og 5 mg/kg 1 gang daglig i 4 øgn). [Faryngitis/tonsilitis (strep A): 10 eller 20 mg/kg i 3 dage. Daglig dosis på 500 mg må ikke overskrides]. 0 3,5 kg 2,0-4,1 ml 0,35-0,7 ml 0,7 poser 3,5 ml 1,75-3,5 ml 1,4-2,8ml 2,6-4,4 ml 1,1-1,75 ml 0,5-0,9 Poser - 5 mdr 7 kg 4,1-8,2 ml 0,7-1,4 ml 1,4 poser 7 ml 3,5-7 ml 2,8-5,6 ml 5,3-8,8 ml 2,1-3,5 ml 1,0-1,75 Poser - 1 år 10 kg 5,9-11,8 ml 1,0-2,0 ml 2,0 poser 10 ml 5-10 ml 4-8,0 ml 7,5-12,5 ml 3,0-5 ml 1,5-2,5 Poser - 2 år 12 kg 7,1-14,1 ml 1,2-2,4 ml 2,4 poser 12 ml 6-12 ml 4,8-14,4 ml 9,0-15,0 ml 3,6-6 ml 1,8-3,0 Poser 3,0 ml (+ 1,50 ml) 3 år 14 kg 8,2-16,5 ml 1,4-2,8 ml 2,8 poser 14 ml 7-14 ml 5,6-16,8 ml 10,5-17,5 ml 4,2-7 ml 2,1-3,5 Poser 3,5 ml (+ 1,75ml) 4 år 16 kg 9,4-18,8 ml 1,6-3,2 ml 3,2 poser 16 ml 8-16 ml 6,4-19,2 ml 12,0-20,0 ml 4,8-8 ml 2,4-4,0 Poser 4,0 ml (+ 2,00 ml) 5 år 18 kg 10,6-21,2 ml 1,8-3,6 ml 3,6 poser 18 ml 9-18 ml 7,2-21,6 ml 13,5-22,5 ml 5,4-9 ml 2,7-4,5 Poser 4,5 ml (+ 2,25 ml) 6 år 20 kg 11,8-23,5 ml 2,0-4,0 ml 4,0 poser 20 ml ml 8-24,0 ml 15,0-25,0 ml 6,0-10 ml 3,0-5,0 Poser 5,0 ml (+ 2,50 ml) 7 år 22 kg 12,9-25,9 ml 2,2-4,4 ml 4,4 poser 22 ml ml 8,8-26,4 ml 16,5-27,5 ml 6,6-11 ml 3,3-5,5 Poser 5,5 ml (+ 2,75 ml) 8 år 24 kg 14,1-28,2 ml 2,4-4,8 ml 4,8 poser 24 ml ml 9,6-28,8 ml 18,0-30,0 ml 7,2-12 ml 3,6-6,0 Poser 6,0 ml (+ 3,00 ml) 9 år 26 kg 15,3-30,6 ml 2,6-5,2 ml 5,2 poser 26 ml ml 10,4-31,2 ml 19,5-32,5 ml 7,8-13 ml 3,9-6,5 Poser 6,5 ml (+ 3,25 ml) 10 år 28 kg 16,5-32,9 ml 2,8-5,6 ml 5,6 poser 28 ml ml 11,2-33,6 ml 21,0-35,0 ml 8,4-14 ml 4,2-7,0 Poser 7,0 ml (+ 3,50 ml) 11 år 30 kg 17,6-35,3 ml 3,0-6,0 ml 6,0 poser 30 ml ml 12-36,0 ml 22,5-37,5 ml 9,0-15 ml 4,5-7,5 Poser 7,5 ml (+ 3,75 ml) 12 år 32 kg 18,8-37,6 ml 3,2-6,4 ml 6,4 poser 32 ml ml 12,8-38,4 ml 24,0-40,0 ml 9,6-16 ml 4,8-8,0 Poser 8,0 ml (+ 4,00 ml)

5 Opdateret V-Penicillin Amoxicillin Amoxicillin + Makrolider 28/ clavulansyre Erythromycin Azithromycin Vægt i kg = 2 x (alder i år) + 8 Vepicombin Novum IE/ml Hindbær/Jordbær Rocilin - dråber IE/ml (1 ml = 30 dråber) Vanille - afdelte granulater 250 mg sv.t IE sv.t IE/ml Imacillin Citron/Jordbær Spektramox, Komb. 50 mg/ml + 12,5 mg/ml Appelsin/Hindbær [ 25 mg/ml + 6,25 mg/ml. Gang dosis med to] Erycin Kirsebær 100 mg/ml - afdelte granulater 200 mg Zitromax Banan/ Doseringsforslag pr. døgn IE pr. kg. pr. døgn, fordelt på 2-4 doser 50 mg pr. kg pr. døgn, fordelt på 2-4 doser mg pr. kg pr. døgn, Børn under 2 år: mg pr. kg pr. døgn, Børn 2-12 år: mg pr. kg, pr. døgn, NB! Enkeltdosis af clavulansyre bør ikke overstige 5 mg/kg legemsvægt og totaldosis ikke 10 mg/kg legemsvægt for børn under 2 år, og 15 mg/kg for børn mellem 2 og 12 år pr. døgn mg pr. kg pr. døgn, fordelt på 2-4 doser. Dosis bør tages umiddelbart før et måltid Børn 2-14 år: 10 mg pr. kg pr. døgn. 1 gang daglig i 3 dage. (Eller 10 mg/kg som enkeltdosis 1. døgn og 5 mg/kg 1 gang daglig i 4 døgn.) [Faryngitis/tonsilitis (strep A): 10 eller 20 mg/kg i 3 dage. Daglig dosis på 500 mg må ikke overskrides]. Alder / Vægt 0 3,5 kg IE 175 mg 87,5-175 mg mg mg - 5 mdr 7 kg IE 350 mg mg mg mg - 1 år 10 kg IE 500 mg mg mg mg - 2 år 12 kg IE 600 mg mg mg mg 120 mg (+ 60 mg) 3 år 14 kg IE 700 mg mg mg mg 140 mg (+ 70 mg) 4 år 16 kg IE 800 mg mg mg mg 160 mg (+ 80 mg) 5 år 18 kg IE 900 mg mg mg mg 180 mg (+ 90 mg) 6 år 20 kg IE 1000 mg mg mg mg 200 mg (+ 100 mg) 7 år 22 kg IE 1100 mg mg mg mg 220 mg (+ 110 mg) 8 år 24 kg IE 1200 mg mg mg mg 240 mg (+ 120 mg) 9 år 26 kg IE 1300 mg mg mg mg 260 mg (+ 130 mg) 10 år 28 kg IE 1400 mg mg mg mg 280 mg (+ 140 mg) 11 år 30 kg IE 1500 mg mg mg mg 300 mg (+ 150 mg) 12 år 32 kg IE 1600 mg mg mg mg 320 mg (+ 160 mg) InfoMed - efteruddannelse for praktiserende læger. Ansvarshavende redaktør: Adm. Dir. Finn Kofoed-Dam Stationsparken Glostrup Telefon Telefax Planlagt udsendelse ca. 40 gange årligt i et oplag af ca stk. InfoMed sendes vederlagsfrit til landets praktiserende læger. Tryk: Athene Grafisk ApS Redaktion: Stud. pharm. Mathias Schmidt Journalist Lars Christensen Internet: info@infomed.dk Adresseændring: nyadresse@infomed.dk Copyright Cegedim Denmark A/S Kopiering af InfoMed må kun finde sted efter skriftligt samtykke. ISSN: Nøgletitel: InfoMed.