Kompetencevurdering. Respirationscenter Syd. Klinisk uddannelse af hjælpere til tracheostomerede patienter. August 2016

Transkript

1 Kompetencevurdering Klinisk uddannelse af hjælpere til tracheostomerede patienter August 2016 Respirationscenter Syd

2

3 Indhold Forord... 1 Introduktion til kompetencemappen... 2 Introduktion til RCS... 4 Oplæring... 6 Oplæring på RCS... 7 Oplæring i hjemmet... 8 Oplæringsskema til sidemandsoplæring i hjemmet... 9 Kompetencegivende teori og - kort Ansvar Åndedrætsorganerne Åndedrætsorganerne Håndhygiejne Håndhygiejne Sugning Sugning Sugning i næse og mund Sugning i næse og mund Tracheostomipleje Tracheostomipleje Cuff Cuff Manuel ventilation Manuel ventilation Inderkanyle, taleventil og prop... 60

4 Tubeskift, skift af inderkanyle, taleventil og prop Stationært sug og transportsug Stationært sug og transportsug Turtaske Turtaske Ilt Ilt Teoriafsnit Personlig pleje Lejring og forflytning Ernæringssonde Katheter BILAG Bilag Bilag Notater: Informationer vedr. certifikatet

5 Indledning Forord Forord Dette kompendium er et redskab til dig, der skal i oplæring som respiratorisk hjælper hos en tracheostomeret borger. Din praktiske oplæring vil foregå enten på Respirationscenter Syd (RCS) eller som sidemandsoplæring i hjemmet hos borgeren. Kompendiet er en tilpasset udgave af det materiale Respirationscenter Øst (RCØ) anvender til uddannelse og kompetencevurdering. Respirationscenter Syd (RCS) har efter aftale med RCØ fået lov til at gøre brug af deres materiale og tilrette det forholdene på RCS. 1

6 Indledning Introduktion til kompetencemappe Introduktion til kompetencemappen Kompetencemappen er et redskab, som anvendes af hjælpere og personale (herefter benævnt som vejleder) til at tilrettelægge, strukturere og forme hjælperens læringsproces. Læsevejledning Dette kompendium består først af en formel introduktion til selve kompetencemappen. Dernæst følger en introduktion til det, at blive oplært som hjælper på RCS samt en introduktion til, at blive oplært i hjemmet hos en tracheostomeret borger. Herefter kommer teoriafsnit og kompetencekort. Teoriafsnittene udgør en baggrundsviden, som alle hjælpere skal erhverve sig. Hvert teoriafsnit er fulgt af et kompetencekort, som skal bestås, dels gennem de praktiske færdigheder, du erhverver dig under oplæring, og dels ved at du kan redegøre for teorien bag din praksis. RCS er ansvarlig for oplæringen i de respiratoriske gøremål. Gøremål som ligger uden for denne kategori, såsom personlig pleje, ernæringsonde osv., er ikke RCS ansvar, hvorfor der ikke vil blive lagt vægt på disse i oplæringsforløbet. Under indlæggelsen vil det være naturligt, at gennemgå sådanne procedurer, men der vil ikke blive givet kompetencekort. Bagerst i kompetencemappen kan du finde teori om personlig pleje, ernæringssonde, kateterpleje samt lejring og forflytning. Start med at læse teoriafsnittene om ansvar og om åndedrætsorganerne, da dette er baggrundsviden for alle hjælpere. Derefter anbefaler vi, at gå videre med teoriafsnittet og kompetencekortet om håndhygiejne. Rækkefølgen af de øvrige teoriafsnit og kompetencekort er individuel og afhænger af dine hjælperkompetencer og brugerens behov. Kompetencevurdering Når hjælper og vejleder sammen vurderer at hjælperen er i besiddelse af de fornødne kompetencer, anvendes kompetencekortene som et måleredskab for vejleder, i en evaluering af, hvorvidt hjælperen har erhvervet sig kompetencen på et tilfredsstillende niveau. Evalueringen består af to dele. Den korrekte udførelse af kortets praktiske procedurer dokumenteres på kompetencekortet, det antal gange der er beskrevet. Herefter foregår den teoretiske evaluering. Hvis vejlederen vurderer, at hjælperen har opnået kompetencen på et tilfredsstillende niveau, kan hjælperen således godkendes til at varetage denne del af praksis selvstændigt. 2

7 Indledning Introduktion til kompetencemappe Der er en individuel og glidende overgang fra introduktion til den selvstændige udøvelse, afhængigt af de antal gange hjælperen har arbejdet med læringsområdet, hvilket har indflydelse på omfanget af supervision. Det skal bemærkes, at alle kompetencekort konkret fungerer som et selvstændighedsbevis. Hjælperen må altså ikke selvstændigt varetage arbejdsopgaven, før kompetencevurderingen er gennemført. 3

8 Indledning Introduktion til RCS Introduktion til RCS For at samarbejdet mellem hjælpere og personale på RCS kan fungere bedst muligt, er der visse praktiske oplysninger, du har brug for at kende til. Er der tvivlsspørgsmål eller andre uklarheder, er du velkommen til at spørge personalet. Personalet på RCS har rapport og vagtskifte: I hverdagene kl kl kl I weekenderne kl kl Så vidt det er muligt, bedes du undgå at ringe eller forstyrre inden for disse tidsrum. Hygiejne på hospital Jo flere mennesker der færdes på afdelingen, des større risiko er der for spredning af bakterier. Personalet på RCS bærer uniform, hvilket er en del af hospitalshygiejnen. Som hjælper har du dit eget tøj på, med egne bakterier, og må derfor kun færdes i begrænset omfang på afdelingen. Sygeplejeartikler, sengetøj og håndklæder m.m. Som hjælper har du ikke adgang til linneddepotet eller skabene på gangen. Personalet på stuen hjælper med, at finde de ting der skal bruges. Som hjælper er det heller ikke tilladt at gå i køkkenet, grundet den store risiko for bakteriespredning. Spørg plejepersonalet, hvis du mangler noget derfra. Du må gerne gå i afdelingens skyllerum, hvis du er introduceret til de rene og urene områder. Praktiske oplysninger Du bedes: sørge for, at have en madpakke med til hele din vagt. Afdelingen råder over et personalekøleskab, du kan lægge din madpakke i. Der vil ikke være mulighed for, at få varmet mad der er ikke mulighed for, at få serveret kaffe, te, saftevand m.m. på afdelingen. Du bør derfor selv medbringe dette 4

9 Indledning Introduktion til RCS lave aftaler med det personale, der er på stuen med hensyn til pauser. Du har mulighed for én pause af 15 min varighed i en 8 timers vagt og to pauser af 15 min varighed i en 12 timers vagt. Dette forudsætter, at personalet på RCS har mulighed for at afløse på stuen aldrig forlade stuen eller helt forlade afdelingen, uden dette er aftalt med personalet være ansvarlig for, at du sammen med personalet får taget kompetencekortene lade personalet betjene det tekniske udstyr, der anvendes til brugeren, medmindre du er fuldt oplært eller er sammen med personalet i en oplæringssituation. Der er også noget hospitalsudstyr, hvor betjeningen ligger uden for dit oplæringsområde bemærke, at brug af mobiltelefon kun er tilladt i begrænset omfang Hjertestop Hvis din bruger pludselig bliver dårlig og bevidsthedssvækket, tilkald da personalet akut. Forhold dig roligt og bliv hos brugeren indtil plejepersonalet kommer. Det er plejepersonalets ansvar at tilkalde lægelig assistance under indlæggelsen og evt. hjertestop-hold. Brand Der hænger en instruks på gangen, som du skal orientere dig i. Hvis du oplever brand eller en situation, som kan udvikle sig til brand, tilkald øjeblikkeligt plejepersonalet og bliv hos din bruger. Personalet er uddannet i, at håndtere sådanne situationer og vil tilkalde den fornødne assistance. Parkering Du er selv ansvarlig for at undersøge parkeringsforholdene på OUH. Det er en god idé at møde i god tid, da det kan være svært at finde en ledig p-plads. Parkeringsbøder refunderes ikke af RCS. 5

10 Indledning Oplæring Oplæring Formålet med dette afsnit er først at beskrive nogle generelle retningslinjer, der er vigtige at kende allerede inden du starter din oplæring. Dernæst beskrives hvorledes oplæringen foregår henholdsvis på RCS og i hjemmet. Generelle retningslinjer Sørg for altid at have en god håndhygiejne (se evt. teori om håndhygiejne) Når du er på arbejde, må du ikke have lange og/eller kunstige negle eller bruge neglelak, da det er kilde til stor bakteriespredning Ærmer til albuerne eller kortere af hensyn til hygiejnen. Af samme grund må du ikke have løsthængende langt hår, armbåndsure, armbånd eller fingerringe på For at undgå risikoen for at krænke brugeren og de pårørendes blufærdighed, sørg da for at bukser eller nederdel går til knæene, og undgå alt for dyb udskæring i blusen Hav hensigtsmæssige og støjsvage sko på eller tag evt. skiftesko med 6

11 Indledning Oplæring på RCS Oplæring på RCS Praktisk oplæring Din praktiske oplæring starter allerede din første dag. Du vil som det første blive introduceret til afdelingen, din overvågningsopgave, samt hvordan du tilkalder personalet. Herefter vil du, alt efter rutinerne hos den enkelte bruger, få vist procedurerne i forbindelse med plejen af brugeren. Det forventes, at du herefter tager initiativ til at udføre procedurerne, i starten under guidning og supervision af personalet, og derefter mere selvstændigt. Når du er oplært i de enkelte procedurer forventes det, at du tager ansvar for, at de udføres korrekt. Du skal, sammen med brugeren og personalet, planlægge dagen, således at de daglige gøremål bliver udført. Vi har på afdelingen et øvebord, som indeholder respirator, sug og diverse andre remedier. Bordet indgår i den daglige undervisning, men du er også velkommen til at øve dig på procedurerne, når arbejdsgangen på stuen tillader det. Teoretisk oplæring I løbet af oplæringsperioden forventes det, at du tilegner dig teoretisk viden gennem denne kompetencemappe. Der vil løbende foregå en del teoretisk undervisning af personalet på RCS. Især benyttes nattevagterne til dette formål, hvor der ofte er god tid til dette. Derudover planlægges en hel teoridag, så vidt muligt, i starten af oplæringsforløbet. Her samles hele hjælperholdet til fælles undervisning, hvor den respiratoriske del gennemgås. 7

12 Indledning Oplæring i hjemmet Oplæring i hjemmet Ansættes du hos en tracheostomeret borger efter han/hun er udskrevet fra RCS, skal du oplæres praktisk og teoretisk af de hjælpere, der allerede er oplært hos pågældende borger inden du selvstændigt kan varetage hjælperopgaven (se bilag 1). Du skal have haft minimum timers sidemandsoplæring, enten 4 x 8 timers vagter eller 3 x 12 timers vagter og have underskrevet alle relevante respiratoriske kompetencer, inden du kan gå selvstændig i vagt i hjemmet. Se oplæringsskema på næste side Er du hjælper hos tracheostomeret borger, skal du kunne varetage sidemandsoplæringen af nyansatte. Du skal praktisk og teoretisk undervise i de respiratoriske kompetencer. Oplæringsskemaet skal underskrives løbende af dig og/eller dine kolleager, når den enkelte procedure er udført x antal gange korrekt af den nyansatte. For at se hvor mange gange den enkelte procedure skal udføres, henvises der til kompetencekortene. Her kan det ligeledes ses, hvad der forventes af den nyansatte. Alle praktiske og faglige kompetencer skal være underskrevet, før der kan gives en endegyldig underskift i oplæringsskemaet. Oplæringsskemaet er ment som et redskab til, at sikre sig, at alle respiratoriske kompetencer er erhvervet af den nyansatte. Det er vigtigt at både den nyansatte og den hjælper, der står for sidemandsoplæringen, løbende vurderer om der er behov for flere end de obligatoriske timer, og i så fald kontakter jeres arbejdsgiver. Derudover skal det vurderes om den nye hjælper egner sig til opgaven. RCS forlanger timers sidemandoplæring i forhold til de respiratoriske kompetencer hos din pågældende borger. Oplæring, som ikke er af respiratorisk karakter, medregnes ikke i de timers sidemandsoplæring, som RCS forlanger; f.eks. indgift af sondeernæring, kateterpleje etc. Er der brug for faglig sparring, kontakt da gerne RCS. 8

13 Indledning Oplæringsskema til sidemandsoplæring i hjemmet Oplæringsskema til sidemandsoplæring i hjemmet Navn på hjælper: Hjælper hos: Ansvar Har udført praktiske kompetencer: Har gennemgået faglige kompetencer: Din underskrift: Vejleders underskrift: Din underskrift: Vejleders underskrift: Åndedrætsorganerne Har forstået og redegjort for luftvejenes opbygning Din underskrift: Vejleders underskrift: Håndhygiejne Har udført praktiske kompetencer: Har gennemgået faglige kompetencer: Din underskrift: Vejleders underskrift: Din underskrift: Vejleders underskrift: Sugene: Clario og Variosug Har udført praktiske kompetencer: Har gennemgået faglige kompetencer: Din underskrift: Vejleders underskrift: Din underskrift: Vejleders underskrift: Sugning i tube Har udført praktiske kompetencer: Har gennemgået faglige kompetencer: Din underskrift: Vejleders underskrift: Din underskrift: Vejleders underskrift: Sugning i mund og næse Har udført praktiske kompetencer: Har gennemgået faglige kompetencer: Din underskrift: Vejleders underskrift: Din underskrift: Vejleders underskrift: 9

14 Indledning Oplæringsskema til sidemandsoplæring i hjemmet Tracheostomipleje Har udført praktiske kompetencer: Har gennemgået faglige kompetencer: Din underskrift: Vejleders underskrift: Din underskrift: Vejleders underskrift: Tube m/u cuff Har udført praktiske kompetencer: Har gennemgået faglige kompetencer: Din underskrift: Vejleders underskrift: Din underskrift: Vejleders underskrift: Skift af inderkanyle Har udført praktiske kompetencer: Har gennemgået faglige kompetencer: Din underskrift: Vejleders underskrift: Din underskrift: Vejleders underskrift: Manuelventilation og hostehjælp Har udført praktiske kompetencer: Har gennemgået faglige kompetencer: Din underskrift: Vejleders underskrift: Din underskrift: Vejleders underskrift: 10

15 Kompetencegivende teori og - kort 11

16 Kompetencegivende teori Ansvar Ansvar Som udgangspunkt skal døren ind til brugeren altid stå åben (Se bilag 1 Hjælperens ansvar jf. Sundhedsstyrelsen ). Det er dit ansvar sammen med brugeren at sørge for, at pleje og behandling foregår som foreskrevet af læger og personale på RCS. Ved al kommunikation om og med brugeren skal du huske på, at du har tavshedspligt. Tavshedspligten omfatter både den nuværende bruger, du er ansat hos og evt. tidligere og kommende brugere. Ligeledes er de oplysninger, der kommer dig for øre om andre brugere under indlæggelse, omfattet af din tavshedspligt. Respiratorisk behandling og overvågning Du skal være indenfor syns- og høreafstand, og du skal altid følge og overholde regler om overvågning (se bilag 1) Hold øje med brugerens vejrtrækning (respiration), observer og reager på ændringer Det er dit ansvar, at tjekke at alt udstyr er samlet, fungerer og anvendes korrekt samt at alt relevant udstyr er inden for rækkevidde. Dette gøres i starten af din vagt. Rengør og vedligehold udstyret som beskrevet i teoriafsnittene og i de aktuelle tekniske manualer Følg ordinationerne og hold dig opdateret om ændringer i alt omkring brugeren (både respiratorisk pleje, medicin, lejring m.m.) Overhold procedurer og hygiejniske principper for at undgå infektioner og bakterievækst Sørg for at Rubens ballon, sug og tube (samt 10 ml sprøjte til opcuffede brugere) altid er inden for rækkevidde og at tur-tasken altid er pakket og klar Du må ikke forlade brugeren. Hvis din afløser er forsinket eller forhindret i at møde, skal du blive hos brugeren, indtil du bliver afløst Generelt er det vigtigt, at du bevarer roen og overblikket, samt kontakter RCS ved tvivl og behov for hjælp, råd eller vejledning vedrørende brugerens respiratoriske behandling Ring 112 i akutte situationer, som du ikke er oplært i at håndtere Samtykkeerklæring og logbog Brugeren indgår samtykke om behandlingen og alt hvad det indebærer, herunder overvågning. Inden udskrivelse laves en fornyet samtykkeerklæring, hvor vores læge, socialrådgiver og brugeren aftaler hvorvidt og hvornår, der kan være afvigelser. Dette nedskrives i et dokument som underskrives af begge parter 12

17 Kompetencegivende teori Ansvar En kopi af samtykkeerklæringen skal ligge tilgængeligt for alle hjælpere hos brugeren i hjælpermappen. Du har ansvar for at have kendskab til denne, samt handle ud fra den. Afvigelser fra samtykkeerklæringen skal dokumenteres i brugerens logbog (Se bilag 2) Logbogen fra RCS skal føres, når/hvis der er ændringer eller afvigelser i forhold til den respiratoriske behandling eller den respiratoriske overvågning, samt afvigelser eller nedbrud af behandlingsapparatur. Medbring logbogen i forbindelse med ambulante besøg i RCS Hvis brugeren ikke kan eller vil samarbejde, eksempelvis ikke vil suges, manuel ventileres el.lign., skal du forklare brugeren konsekvensen af det konkrete fravalg. Fastholder brugeren sit fravalg, så brug jeres logbog fra RCS til at notere dette (se bilag 1). Nogle få dage kan gå under disse forhold, men fortsætter det, er det vigtigt at kontakte RCS for at sikre, at patienten kender konsekvensen Apparatur og varebestilling I samråd med brugeren er det dit ansvar som hjælper, at defekt apparatur afleveres på RCS. Ring inden I kommer og hav brugerens cpr.nr. klar, sammen med oplysninger om apparatur. Det er ligeledes vigtigt at kunne beskrive, hvad problemet er Transport af defekt udstyr sker altid for brugerens egen regning Afvigelser og nedbrud af behandlingsapparatur skal dokumenteres i logbogen fra RCS Ved fejl på apparatur forsøg da først at fejlfinde ved hjælp af de tekniske manualer. Dernæst kontakt RCS hvis problemet ikke umiddelbart kan løses I samråd med brugeren er det dit ansvar som hjælper at sørge for varebestilling. Sørg for at diverse hjælpemidler er til rådighed til minimum en uges forbrug, og at du altid har ekstra udstyr til respiratoren. Bestillingslister ligger i hjælpermappen Øvrige samarbejdspartnere Som regel har hjemmesygeplejen ansvaret for medicinadministrationen, når brugeren udskrives til hjemmet. Hvis du er ufaglært hjælper, må du gerne give den medicin, som autoriseret plejepersonale (social- og sundhedsassistent eller sygeplejerske) har doseret til brugeren, da de alene har ansvaret for, at medicinen er doseret og gives korrekt. Den medicin, du må give brugeren, skal være medicin, som kan synkes, gives i sonden eller gives i endetarmen. De forskellige kommuner kan have forskellige retningslinjer for, hvordan ufaglært personale skal forholde sig til P.N. medicinadministration (medicinadministration efter behov). Kontakt hjemmesygeplejersken, hvis du er i tvivl Ved tvivl eller spørgsmål, der ikke omhandler den respiratoriske behandling (f.eks. PEG-sonde, kateter eller lign.), kontakt relevant samarbejdspartner 13

18 Kompetencegivende teori Ansvar Ansvar for dig selv og dine kollegaer Hvis brugeren er i krise, og ikke kan eller vil samarbejde, kan det være svært at takle det alene som hjælper. Det kan hjælpe at være forberedt på, at en sådan situation kan opstå, og at tale med de andre hjælpere om deres erfaring i sådanne situationer. Brug hjælpermøderne til at støtte og lære af hinanden. Pas på jer selv. Derved er I også til mest gavn for brugeren. Hvis brugeren normalt er til stede ved møderne, kan I forsøge at holde et ekstra møde alene, hvis det gør det lettere at tale om et evt. problem. Kontakt RCS eller bureau for råd og vejledning, også af psykosocial karakter. Husk altid at fortælle brugeren du ringer. Referencer Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv., Indenrigs- og Sundhedsministeriet, København, Link fra downloaded d 29/3-2011: PIXI-bogen, Region H, kap.4 "Dispensering, administration, selvmedicinering og udlevering af lægemidler - og medicinvejledning", København,

19 Kompetencekort Ansvar Ansvar Oplæringsperiode: Minimum timer i 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Læst teori om ansvar Kvantitet: 2 Dokumenter: (Dato/init.) Mål: Opnå selvstændighed Redegøre for teori Læringsmetoder: Bed-side oplæring Instruktion og vejledning Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 15

20 Kompetencekort Ansvar Praksis kompetencer Tilfredsstillende Dato / init.: Kan handle korrekt i forhold til syns- og høreafstand Kan handle ud fra samtykkeerklæringen Kan ved behov kontakte relevante samarbejdspartnere Kan føre logbog, når det er relevant Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for dit ansvar i forhold til overvågning af bruger Redegør for, hvad din tavshedspligt omfatter Redegøre for hvad en samtykkeerklæring er, hvor den findes og dit ansvar i forhold til denne Redegør for dit ansvar i forhold til apparatur, udstyr og remedier Redegør for, hvad du gør, hvis din afløser ikke i møder i vagt Redegør for handlinger i tilfælde af at brugeren fravælger dele af behandlingen, herunder overvågning Redegør for hvem, der skal kontaktes, hvis problemet ikke omhandler den respiratoriske behandling 16

21 Kompetencegivende teori Åndedrætsorganerne Åndedrætsorganerne Formål Formålet med videnskortet er, at du får et indblik i åndedrætsorganerne. Det kan hjælpe dig til at forstå baggrunden for de handlinger, du skal udføre i forbindelse med brugerens behandling. Baggrund, metode, observation og sygepleje Følgende tekst skal du læse som baggrundsviden til de observationer og sygeplejehandlinger, som du forventes at kunne varetage hos brugeren. Du skal være i stand til at observere afvigelser fra normaltilstand samt handle på disse efter forskrifterne. Åndedrætsorganernes opbygning og funktion Luftvejene begynder ved næse og mund. Her trækkes luften ind og ned gennem svælget til luftrøret og videre ud i lungerne. Lungerne er organer, der er inddelt i lungelapper, og de er placeret i brysthulen. Den højre lunge består af tre lapper og er lidt større end den venstre lunge, der består af to lapper. Dette skyldes, at der skal være plads til hjertet i venstre side af brysthulen. At lungen er inddelt i lapper, har eksempelvis den fordel, at lungebetændelse og sammenklappet lungedel, for en tid kan afgrænses til en mindre del af lungen. Lungernes funktion er at forsyne blodet og dermed hele kroppen med ilt og udskille affaldsstoffer - først og fremmest kuldioxid. Vejrtrækningen foregår ved et samspil mellem mellemgulvet og brystkassen. Mellemgulvet trykkes ned mod maven og brystkassen udvides ved hjælp af muskler omkring ribbenene, således at lungerne udvides og luften strømmer ind. Ved udånding sker det modsatte, nemlig at mellemgulvet løfter sig op mod brystkassen og selve brystkassen synker sammen og luften presses ud. Udåndingen varer ca. dobbelt så lang tid som indåndingen, og et voksent menneske trækker vejret mellem gange i minuttet. Luftvejene deles op i de øvre og nedre luftveje. De øvre luftveje De øvre luftveje består af næsehule, svælg, strube og luftrør. I næsehulen opvarmes, fugtes og renses indåndingsluften. Luftvejene er indvendigt beklædt med en slimhinde, som er fyldt med blodkar og i de nederste dele beklædt med fimrehår. Ind - og udåndingsluften passerer gennem svælg, strube og luftrør. I struben dannes stemmen vha. af stemmebåndene og luft. Luften passerer under udånding gennem åbningen mellem stemmebåndene, der sættes i svingninger, hvorved der dannes lyde. Selve luftrøret består af muskler, der danner et rør vha. stive bruskringe, hvilket sikrer, at luftrøret holdes åbent. 17

22 Kompetencegivende teori Åndedrætsorganerne De nedre luftveje De nedre luftveje består af luftrør (bronkier), luftrørsgren (bronkioler), lungeblærer (alveoler) og blodkarnet (kapillærnet). Den nedre del af luftrøret deler sig i to hovedbronkier, som igen deler sig i et mindre antal bronkioler. Disse bronkioler deler sig i finere og finere grene for til sidst at munde ud i alveoler. Alveolerne er små blærer, som er omgivet af tynde blodkarnet. Her foregår selve luftskiftet, dvs. udveksling af indåndingsluften med ilt og udåndingsluften med kuldioxid. Lungerne består af 300 millioner alveoler, hvilket arealmæssigt svarer til en hel fodboldbane. Luftvejene, hele vejen fra næsehulen til alveolerne, er beklædt med slimhinde. Denne slimhinde består af forskellige slags celler. Den ene slags celler producerer sekret og den anden er beklædt med fimrehår. Sekretet er med til at holde luften tilpas fugtig. Samtidig beskytter sekretet slimhinden og binder partikler fra indåndingsluften. Fimrehårene bevæger sig ved hjælp af sammentrækninger af cellerne. Fimrehårene bruges til at transportere sekretet med de uønskede partikler op mod svælget, hvor det enten hostes ud eller synkes. 18

23 Kompetencegivende teori Åndedrætsorganerne Referencer Den Store Danske, Gyldendals åbne encyklopædi: Court Pedersen m.fl.: Medicinske Sygdomme. Sygdomslære og sygepleje. 12. udgave. København Nyt Nordisk Forlag, Arnold Busck, s.123. Vibeke von der Lieth og Marianne Looft: Anatomi og fysiologi. 4. udgave, 2009, Munksgaard Danmark 19

24 Kompetencekort Åndedrætsorganerne Åndedrætsorganerne Oplæringsperiode: Minimum timer i 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Læst teori om åndedrætsorganerne Kvantitet: 2 Dokumenter: (Dato/init.) Mål: Redegøre for teori Læringsmetoder: Instruktion og vejledning Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 20

25 Kompetencekort Åndedrætsorganerne Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for de øvre luftvejes opbygning og funktion Redegør for de nedre luftvejes opbygning og funktion 21

26 Kompetencegivende teori Håndhygiejne Håndhygiejne Formål Formålet med kortet om håndhygiejne er at beskrive de hygiejniske principper, og at du kan handle under hensyntagen til principperne for derved at forebygge infektioner både hos brugeren og dig selv. Baggrund De hygiejniske principper for håndhygiejne er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen og er en del af de generelle infektionshygiejniske retningslinjer. De gælder i alle situationer, uanset om du ved, om brugeren smitter eller ej og uanset, om I er på hospital eller hjemme. Det er vigtigt, at overholde de hygiejniske principper for, at hindre overførsel af bakterier fra bruger til hjælper/omgivelser og omvendt. Derudover hindres bakterier fra brugerens forskellige kropssekreter i at smitte brugeren selv. Bakterier fra nedre toilette kan eksempelvis give en infektion i lungerne, og bakterier fra luftvejene kan give en infektion i huden eller i et sår. Som hjælper skal du tage følgende forholdsregler, for at kunne overholde de hygiejniske principper: korrekt brug af handsker ingen brug af fingerringe, armbånd, armbåndsur eller andre håndsmykker neglene skal være synligt rene, hele og kortklippede. Undlad brug af neglelak og kunstige negle din hud på hænder, håndled og underarme skal som udgangspunkt være hel og altid uden infektionstegn. Et evt. sår skal dækkes af en vasketæt forbinding (og handske) ingen brug af håndskinne, fingerforbindinger og lign. ingen brug af langærmet beklædning langt hår skal være sat op Observation og sygepleje Håndhygiejne skal udføres før rent arbejde såsom: madlavning hjælp til at spise tandbørstning hjælp til personlig hygiejne før engangshandsker tages på øjendrypning hjælp til medicingivning 22

27 Kompetencegivende teori Håndhygiejne Håndhygiejne skal udføres efter alt urent arbejde såsom: hjælp ved personlig hygiejne næsepudsning hjælp ved ophostning hjælp ved opkastning toiletbesøg skift af urinpose ved tracheostomipleje, sugning, manuel ventilering, skift af tube, rensning af tube efter alle opgaver, hvor der bruges handsker Håndhygiejne er enten håndvask eller hånddesinfektion. Hånddesinfektion anbefales frem for håndvask, da det er mere effektivt og beskytter huden bedre. Derved undgås udtørring af hænderne med rifter og sår til følge. Håndvask Skyl hænder og håndled med koldt eller tempereret vand Tag hvad der svarer til en spiseskefuld flydende sæbe Gnid vand og sæbe i håndfladen, på håndryg, mellem fingrene, fingerspidser, tommelfingre og omkring håndled ca. 15 sekunder Skyl sæben grundigt af Hænder og håndled tørres grundigt Håndvask udføres Når der er synlig forurening på dine hænder Efter nedre hygiejne (selvom der har været anvendt handsker, som ikke er synligt forurenet) Hånddesinfektion Tag hvad der svarer til en spiseskefuld hånddesinfektionsmiddel i tørre hænder Bearbejd hånddesinfektionsmidlet i håndfladen, på håndryg, mellem fingrene, fingerspidser, tommelfingre og omkring håndled indgnid til tørhed ca. 30 sekunder Hånddesinfektion udføres Før hver ren procedure, og efter hver uren procedure Før og efter brug af handsker 23

28 Kompetencegivende teori Håndhygiejne Hudpleje Brug håndcreme for at forebygge udtørring og revner Tør hud plejes med fedtcreme Brug af engangshandsker Desinficer altid hænder inden du tager handsker på Ved risiko for synlig forurening f.eks. blod, sekret, urin, afføring (bleskift og tømning af urinpose) Ved sugning Ved tubeskift og tracheostomipleje Hvis du har rene sår eller eksem på hænder og håndled Ved risiko for berøring af sår og/eller eksem Når du håndterer det urene udstyr (sug, slanger osv.) Når handskerne tages af, krammes det urene materiale som f.eks. vaskeklud, sugekateter, forbinding el.lign. ind i den ene hånd og handsken krænges ud over. Den anden handske krænges derefter ud over den første 24

29 Kompetencegivende teori Håndhygiejne Straks efter udførelse af det urene arbejde er det vigtigt at tage handskerne af og udføre hånddesinfektion, inden der fortsættes med andre gøremål. Hvis der i den samme arbejdsproces bruges flere par handsker som f.eks. ved tracheostomipleje, udføres ikke håndhygiejne mellem hvert handskeskift dog skal handskerne være taget ud af kassen og ligge klar til brug på en ren overflade. Handskerne skal være hele. Går de i stykker under udførelse af det urene arbejde, skal du vaske og desinficere hænderne og tage nye handsker på. Referencer Jette Nielsen og Lene Wolff: Social- og Sundhedshjælper. Bind 2, 5.udgave, 2. oplag 2004 Munksgaard Danmark Sundhedsstyrelsens hjemmeside: Billede af håndhygiejne: OUH: Håndhygiejne, principper: OUH: hånddesinfektion: OUH: Håndvask: 25

30 Kompetencekort Håndhygiejne Håndhygiejne Oplæringsperiode: Minimum timer af 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Læst teori om håndhygiejne Kvantitet: 2 Dokumenter: (Dato/init.) Mål: Opnå selvstændighed Redegøre for teori/procedure Opnå praktiske kompetencer Læringsmetoder: Sidemandsoplæring Instruktion og vejledning Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 26

31 Kompetencekort Håndhygiejne Praksis kompetencer Tilfredsstillende Dato / init.: Kan udføre grundig håndvask og hånddesinfektion. Kan tage forholdsregler for at overholde de hygiejniske principper. Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for de hygiejniske principper og forholdsreglerne for at overholde dem. Redegør for hvornår og hvor ofte, der er behov for håndvask eller hånddesinfektion af hænder. Redegør for vigtigheden af at overholde de hygiejniske principper 27

32 Kompetencegivende teori Sugning Sugning Formål Formålet med sugning er, at sikre frie luftveje ved at fjerne sekret fra luftrøret. Baggrund Det er et fundamentalt menneskeligt behov at trække vejret. Vejrtrækningsbesvær vil virke angstprovokerende og livstruende hos de fleste mennesker. Når brugeren har en tube, giver det mulighed for at fjerne sekret fra luftvejene vha. sugning. Såvel sygdommen, som det at have en tube i halsen, gør det svært for brugeren at hoste sekret op. Du skal bevare roen og gøre sugeproceduren så kort og effektiv som muligt for at minimere ubehaget for brugeren. Det er optimalt at have brugeren med i hele processen ved hjælp af medinddragelse og information undervejs. Tuben er indgangsport for bakterier, og derved er der risiko for at brugeren pådrages en infektion. Derfor er det vigtigt at overholde de hygiejniske principper. For at kunne udføre en korrekt sugeprocedure, er det nødvendigt at have en viden om luftrørets opbygning og funktion (se videnskort om åndedrætsorganerne). Tuben er placeret i luftrøret under struben. Sekret kan befinde sig både i de øvre og nedre luftveje. Når der suges i tuben, suges det sekret op, der befinder sig i og under tuben. Sekretet løsnes fra de nedre luftveje ved manuel ventilation, med eller uden saltvand (NaCl) (se teori om manuel ventilation). 28

33 Kompetencegivende teori Sugning Slimhinderne kan ved sugning blive beskadiget og irriteret. For at undgå dette, samt for at opnå vakuum på suget, afklemmes sugekateteret, når det føres ned i tube og luftrør. Når sugekateteret trækkes op, slippes afklemmingen, og sugekateteret roteres mellem fingrenede. Derved undgår man, at sugekateteret suger sig fast på slimhinderne, og der opnås en mere effektiv sugeprocedure. Observationer og handlinger Behov for sugning Behovet for sugning kan variere fra bruger til bruger og fra dag til dag. Du skal kende de forskellige kriterier for sugning: Brugeren udtrykker et behov for sugning Sekretraslen høres ved vejrtrækning Når du lægger en håndflade på brystkassen af brugeren, og du mærker en vibrering Selvom der er sparsomt sekret, skal brugeren som minimum suges en gang om morgenen og en gang om aftenen Før manuel ventilation og hostehjælp (se kompetencegivende teori om manuel ventilation) Remedier Et sug (på RCS anvendes fortrinsvis Clario - og Variosug) Sugekateter(e). Der findes forskellige typer og størrelser sugekatetre se beskrivelse nedenfor Handsker og håndsprit Kande med vand til gennemskylning af sugeslangen Den ene type sugekateter har et lille buk på spidsen, mens den anden er lige. Som udgangspunkt bruges sugekateter med buk, da det får mest sekret med op, og renser effektivt i tuben. Det lige sugekateter bruges, hvis der i perioder er let blødning ved sugning pga. irriterede slimhinder. Diameteren på sugekatetret er markeret med farve. De hvide sugekatetre anvendes som udgangspunkt, men ved sejt sekret og sekret i større mængder, kan de grønne sugekatetre med større diameter anvendes. 29

34 Kompetencegivende teori Sugning Sugeprocedure Proceduren ved sugning skal være ren. Det hygiejniske princip er at beskytte brugerens luftveje mod bakterier og undgå forurening af udstyr og omgivelser. Den hånd der holder sugekateteret samt fører det ned og roterer det op ad tuben, kaldes for sugehånden, og den hånd der tænder/slukker suget samt tager skorstene af og på kaldes for den frie hånd. Din sugehånd bør aldrig komme i kontakt med selve suget. 1. Forbered brugeren på sugningen, sørg for at han/hun er indforstået med dette og føler sig klar 2. Sprit hænderne ud fra de anbefalende hygiejniske principper (se teori om håndhygiejne) 3. Påfør handsker 4. Åben pakningen med sugekatheteret. Træk sugekatheteret ud af pakningen med din sugehånd. Sugetkateterets yderste 10 cm må ikke berøre eller ramme noget, da det er det stykke af sugekateteret som kommer i berøring med luftrøret. Hvis kateteret rører noget, skal det kasseres 5. Sugekateteret sættes på den blå studs på sugeslangen. Der tages fat i den blå studs på sugeslangen med den frie hånd, og studsen påsættes sugekateteret 6. Med den frie hånd tændes for suget 7. Sugekateteret eller sugeslangen afklemmes, så der ikke suges på vejen ned i luftrøret Hvis der afklemmes på sugekateteret, vær her ekstra opmærksom på, at røre så langt væk fra sugekateterspidsen som muligt 8. Tag den svenskenæse af og før den rene og uberørte del af sugekateteret ned i tuben med sugehånden indtil modstand mærkes 9. Når du fornemmer modstanden, slipper du afklemningen på sugekateteret, og trækker med en roterende bevægelse suget op af luftrøret 10. Sæt den Svenske næse på tuben igen med den frie hånd, observer sekretets konsistens, mængde og farve 30

35 Kompetencegivende teori Sugning 11. Skyl sugeslangen igennem med vand og sluk suget med den frie hånd 12. Ved endt sugning skal sugekateteret kasseres hygiejnisk forsvarligt. Det urene sugekateter rulles rundt om eller krænges ind i sugehånden, handsken trækkes udover, og kasseres derefter 13. Afslut med håndhygiejne Sugeproceduren må som udgangspunkt ikke vare længere end 15 sekunder. Hvis brugeren har store mængder sekret gentages proceduren, når brugeren er klar til at blive suget igen. Der anvendes et nyt rent sugekateter ved hver sugning i tuben. Hvis du har erfaring for at brugeren har behov for at blive suget flere gange i træk, så tag gerne flere sugekatetre og handsker op af kasserne og læg dem på en ren overflade. Herved kan hånddesinfektion undlades mellem handskeskift. Du må ikke, uden først at have udført håndhygiejne, tage nye handsker eller sugekatetre direkte fra kassen. Sekretets udseende Vurdering af sekretets konsistens, farve, lugt, og mængde er en vigtig observation. Normalt lungesekret er løst, lyst, let gulligt og uden lugt. Afvigelser kan være, at konsistensen er sej eller vandig, skift i farven til gulligt, grønt eller brunligt, eller at der pludselig er større mængder. Sejt sekret Hvis sekretet er sejt og svært at få suget op, bør du overveje, at ventilere med sterilt saltvand (se teori om manuel ventilation). Gult/grønt sekret Dette kan være tegn på infektion. Har brugeren feber, kulderystelser, lufthunger, træthed, almen utilpashed, smerter i brystet eller øget mængde sekret, skal du kontakte brugerens egen læge eller lægevagt. Brunt/blodigt sekret Brunligt sekret kan være gammelt blod. Friskt blod kan også ses i sekretet. Dette skyldes som regel irriterede slimhinder. Brug det lige sug, når sugning er nødvendig. Det kan også være nødvendigt at regulere temperaturen på fugteren eller manuel ventilere med sterilt saltvand, idet manglende fugt i luftvejene kan irritere slimhinderne. 31

36 Kompetencegivende teori Sugning Mængden af sekret Sparsom mængde svarer til, at der intet er at suge eller at der forekommer små klatter på indersiden af sugekateteret, som stort set ikke er til at få øje på. Moderat mængde svarer til et sugekateters længde. Stor mængde svarer til, at sekretet når helt op i sugeslangen. Hvis du ikke selv kan afhjælpe afvigelser fra det normale, og brugeren har feber og/eller er alment utilpas, skal brugerens egen læge eller lægevagt kontaktes. Ved akut sekretstagnation Akut sekretstagnation er en pludselig opstået situation, hvor brugeren ikke kan få luft. Her skal du hurtigt skabe frie luftveje ved hjælp af sugning altså suge nu! Hygiejneprincipperne er her sekundære. Efter sugningen må du foretage håndhygiejne, spritte udstyret af og sørge for, at alt er rent og klart til næste sugning. Er der meget sekret, kan det være nødvendigt at suge, imens suget føres ned, men helst kun i tuben! Er det ikke muligt at skabe frie luftveje ved hjælp af sugning, må du manuel ventilere eller fortage et akut tubeskift. 32

37 Kompetencegivende teori Sugning Referencer Jette Nielsen og Lene Wolff: Social- og Sundhedshjælper. Bind 2, 5.udgave, 2. oplag 2004 Munksgaard Danmark Finn Johannsen, Mikkel Bøgeskov: Praktisk procedure og diagnose guide. 1 udgave, 1 oplag, København 2008, Munksgaard Danmark. Sheila K. Adam og Sue Osborne: Intensiv sygepleje: Viden og praksis. 2. udgave, 2. oplag, 2003, Nyt Nordisk Forlag Knut Dybwik: Respiratorbehandling lærebok for sykepleiere. Universitetsforlaget, Oslo, 2. udgave 2000, 2. oplag OUH: Sugeprocedure (ITA) 33

38 Kompetencekort Sugning Sugning Oplæringsperiode: timer i vagter af 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Læst teori om sugning Læst videnskortet om åndedrætsorganerne Kvantitet: 6 Dokumenter: (Dato/init.) Mål: Opnå selvstændighed Redegøre for teori/procedure Opnå praktiske og faglige kompetencer Læringsmetoder: Sidemandsoplæring Instruktion og vejledning Simulator oplæring Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 34

39 Kompetencekort Sugning Praksis kompetencer Tilfredsstillende Dato / init.: Kan informere, inddrage og samarbejde med brugeren før sugeproceduren påbegyndes. Kan vurdere sugebehov og handle derefter. Kan observere sekretets mængde, farver, lugt, udseende og konsistens. Kan forberede sugningen efter gældende hygiejniske principper, herunder håndvask/desinfektion. Kan udføre sugeprocedure efter gældende retningslinjer. Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for de nedre luftveje, herunder tubens placering, samt hvor sekretet kan befinde sig. Redegør for sugeprocedurens rækkefølge, samt for hvor længe sugeproceduren bør vare Redegør for hvordan normalt sekret ser ud Redegør for hvordan sekret, der afviger fra normalen, kan se ud, samt for hvordan du handler herpå Redegør for dine handlinger ved akut sekretstagnation 35

40 Kompetencegivende teori Sugning i næse og mund Sugning i næse og mund Formål Formålet er at sikre, der ikke sker en ophobning af sekret i de øvre luftveje, som kan forårsage infektioner f.eks. bihulebetændelse eller svamp i munden. Formålet er også at undgå spyt/sekret løber ned i luftrøret ved evt. udcuffning med risiko for fejlsynkning. Derudover er formålet, at du kan afhjælpe de gener, brugeren har ved sekretophobning i næse og mund. Baggrund Det kan opleves som ubehageligt, hvis man ikke selv er i stand til at synke eget spyt og sekret. Ophobning af bakterier i de øvre luftveje øger risikoen for, at brugeren pådrages en infektion. På samme måde som ved sugning i tuben, er det vigtigt at overholde de hygiejniske principper for at undgå spredning af bakterier. Du skal gøre sugeproceduren så kort og effektiv som muligt for at minimere ubehaget for brugeren. Det er optimalt at have brugeren med i hele processen ved hjælp af medinddragelse og information undervejs. For at kunne udføre korrekt sugeprocedure er det nødvendigt, at have viden om de øvre luftvejes opbygning og funktion (se videnskort om åndedrætsorganerne). Hvor tit skal der suges? Behovet for sugning varierer. Du skal kende de forskellige tegn på behov for sugning. Ved synligt tegn på spyt og sekret ud af munden samt at næsen evt. løber. Hvis spyt/sekret løber gennem svælget og ned i luftrøret. Hvis spyt/sekret løber ned i luftrøret ved evt. udcuffning. Efter sugning igennem tuben kan der også være behov for sugning i munden. Observation og sygepleje Remedier Sugekateter Et sug Handsker og håndsprit Kande til gennemskylning af vand 36

41 Kompetencegivende teori Sugning i næse og mund Sugeprocedure overordnet Den procedure, der skal bruges ved sugning i næse/mund, skal være ren. Står du i en situation, hvor du både skal suge i tuben og næse/mund, vær da opmærksom på rækkefølgen: Suges der først i tuben, må der herefter gerne suges i næse/mund med samme sugekateter, Suges der først i næse/mund, må der aldrig suges i tuben med det samme sugekateter Det hygiejniske princip er at beskytte brugerens luftveje mod bakterier og undgå forurening af udstyr og omgivelser. Forbered brugeren på sugningen og sørg for, at han/hun er indforstået med dette og føler sig klar. Sugeproceduren for sugning i næse/mund er den samme, som ved sugning i tuben bortset fra det ikke er nødvendigt at afklemme for at danne vakuum (se teori om sugning). Sugeprocedure ved sugning i munden Sekretet samler sig ofte bagtil i munden. Det giver mindst gene for brugeren, hvis spidsen af suget placeres imellem kinderne og tænderne bagtil i munden. Vær opmærksom på ikke at suge direkte på drøbelen og ikke gå for langt ned i halsen, da det giver opkastningsfornemmelser. Det er vigtigt med god mundhygiejne, idet slimhinderne let bliver irriterede, og der kan komme små rifter og blærer i munden og på tungen. Sugeprocedure ved sugning i næsen Ved sugning i næsen skal sugekateteret kun lige indenfor i næseborene. Sugningen erstatter, at man rømmer sig, snøfter eller pudser næsen, som brugeren ikke selv kan. Både ved sugning i mund og næse er det vigtigt at følge brugerens instrukser og ønsker. Det er ikke tilladt at suge dybere end ovenfor nævnt. Referencer Helle Plough Hansen: Teknikker og procedurer - En håndbog for sygeplejersker. 1.udgave. 5.oplag. 2007, Munksgaards forlag Knut Dybwik: Respiratorbehandling lærebok for sykepleiere. Universitetsforlaget, Oslo, 2. udgave 2000, 2. oplag

42 Kompetencekort Sugning i næse og mund Sugning i næse og mund Oplæringsperiode: timer i 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Læst teori om sugning i næse og mund Læst teori om sugning Læst Videnskortet Åndedrætsorganerne Kvantitet: 2 Dokumenter: (Dato/init.) Mål: Opnå selvstændighed Redegøre for teori/procedure Opnå praktiske og faglige kompetencer Læringsmetoder: Bed-side oplæring Instruktion og vejledning Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 38

43 Kompetencekort Sugning i næse og mund Praksis kompetencer Tilfredsstillende Dato / init.: Kan informere, inddrage og samarbejde med brugeren før sugeprocessen påbegyndes. Kan vurdere behov for sugning i næse og mund og handle derefter. Kan udføre sugeprocessen efter gældende retningslinjer og hygiejniske principper. Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for de øvre luftvejes opbygning og dermed hvor langt det er forsvarligt at føre sugekatheteret ned i næse eller mund. Redegør for sugeprocessen og dennes rækkefølge fra håndhygiejne til bortafskaffelse af brugte remedier. Redegør for hvornår og hvorfor sugekatheteret skal skiftes ved sugning både i tuben og i næsen eller munden. 39

44 Kompetencekort Tracheostomipleje Tracheostomipleje Tracheostomi er et kirurgisk indgreb, hvor man laver et hul på forsiden af halsen ind til luftrøret. I dette hul (tracheostomien) lægger man et plastikrør (en tube). Gennem tuben kan der gives luft f.eks. via en respirator. Sekret, som brugeren ikke selv kan hoste op, kan blive suget op igennem tuben ved hjælp af et sugekatheter. Formål Formålet med tracheostomiplejen er at holde selve huden omkring hullet på halsen ren og tør, for at undgå irritation og infektioner. Ved tracheostomiplejen sikres også korrekt fiksering og placering af tuben for at forebygge udvikling af tryk på den omkringliggende hud, samt inde i luftrøret. Baggrund Tracheostomiplejen omfatter: Rensning af huden omkring hullet (tracheostomien) Observation for infektion og granulationsvæv (arvæv) Forbindingsskifte Fiksering af tuben ved hjælp af et tracheostomibånd eller en sølvkæde Tuben skal fikseres således, at den sidder tæt til hullet uden at stramme. Tuben fikseres ved hjælp af regulering af tracheostomibåndet eller sølvkæden, som sidder omkring halsen. En god rettesnor for en optimal fiksering er, at der skal være plads til en finger under tracheostomibåndet/sølvkæden, på hver side af tuben. På denne måde er fikseringen hverken for stram eller for løs. Hvis tuben ikke er korrekt fikseret, er der risiko for, at denne kan hostes ud eller trækkes skævt. Dette kan medføre, at det kan være svært at suge, at brugeren ikke får tilstrækkelig luft, og at der kan udvikles tryk på huden omkring tuben, samt inde i selve luftrøret. 40

45 Kompetencegivende teori Tracheostomipleje Observation og sygepleje Tracheostomipleje og observation skal foregå mindst to gange i døgnet (morgen og aften). Som hjælper skal du være opmærksom på, at det i perioder med øget sekretmængde, kan være nødvendigt at skifte tracheostomiforbindingen oftere for at holde tracheostomien ordentlig rent. Remedier til tracheostomiplejen Minimum tre par handsker Evt. vatpinde (2-4 stk. alt efter mængden af sekret) Plastikbæger eller andet (skåle) som kan rengøres Sterilt saltvand Gazeswaps (ca. 4 stk. alt efter mængden af sekret) Ren tracheostomiforbinding Evt. et rent tracheostomibånd eller ren sølvkæde Procedure for tracheostomipleje Håndhygiejne foretages Tag rene handsker på og fjern den gamle forbinding. Observer mængden, konsistensen og udseende på det sekret, der sidder på forbindingen Skift handsker til nye og rene Huden omkring tracheostomien renses med en gazeswap opvredet i saltvand. Gazeswapsen vikles omkring en vatpind, for nemmere at kunne komme til at rense helt ind til tuben ved hullet. Hvis der er skorper af indtørret sekret eller blod omkring tracheostomien, kan en gazeswap med saltvand sidde omkring tuben i op til 15 minutter. Dette vil blødgøre sekretet/blodet, og dermed gøre det nemmere at rengøre efterfølgende. Man fører altid vatpinden med gazen fra rent mod urent. I dette tilfælde vil det rene være hullet helt inde ved tuben, og det urene er den omkringliggende hud. Gazen på vatpinden kasseres altid efter brug, og det observeres om der er synligt snavs på vatpinden. Hvis ikke, kan vatpinden bruges igen og der vikles en ny gaze omkring. I tilfælde af, at handskerne bliver synligt forurenet, f.eks. af blod eller sekret, skal disse skiftes. Du behøver ikke udføre håndhygiejne, hvis du er i gang med samme procedure, og handskerne er lagt frem Observer tracheostomien for infektionstegn og granulationsvæv (vurdér behov for eventuelle tiltag) 41

46 Kompetencegivende teori Tracheostomipleje Udfør håndhygiejne og påfør handsker. Læg herefter en ny og tør forbinding omkring tracheostomien Skift tracheostomibåndet eller kæden ved synligt snavs, eller hvis dette er vådt eller fugtigt. Det er vigtigt at holde tuben på plads med den ene hånd, mens man skifter tracheostomibåndet, således at tuben ikke risikerer at falde ud midt i proceduren. Fikser herefter båndet/kæden så tuben sidder korrekt. Udfør håndhygiejne Fiksering af tuben Tuben kan fikseres med enten et tracheostomibånd eller en sølvkæde. Det hører med til tracheostomiplejen, at holde bånd/sølvkæde ren og pæn efter følgende forskrifter. Tuben fikseres med et rent tracheostomibånd eller en sølvkæde, som altid skiftes efter bad, eller hvis båndet bliver fugtigt eller snavset. Når tracheostomibåndet eller sølvkæden skiftes, er det vigtigt - hele tiden - at holde på tuben, så denne ikke hostes ud. Tracheostomibåndet må anvendes flere gange indtil velcrobåndet ikke fungerer mere, eller til det ikke kan vaskes rent. Båndet må vaskes i vand med parfumefri sæbe og skal vaskes minimum en gang om ugen. Sølvkæden rengøres i sulfovand, skylles i vand og tørres godt inden brug. (Imens sølvkæden rengøres kan der anvendes et tracheostomibånd). Observation og handling ved infektion og granulationsvæv Infektion: Tracheostomien inspiceres for tegn på infektion: rødme, ømhed, pus, varme og hævelse, herunder betændt og ildelugtende sekret. For at kunne inspicere grundigt, kan det være nødvendigt at trække tuben lidt ud og bruge lys. Ved infektionstegn renses hullet med en gaze, som er vædet med klorhexidin 0,2 %, da denne blanding er bakteriedræbende. Den våde swap skal sidde omkring tuben i 15 minutter, inden der anlægges en tør. Hvis infektionstegnene ikke aftager over et par døgn, skal egen læge kontaktes. Granulationsvæv: Tracheostomien inspiceres for granulationsvæv, som er en særlig art af væv, der forekommer, når kroppen forsøger at hele et sår. Det kan ligne overskydende hud eller en vorte, som vokser frem på kanten af hullet ved tuben. Granulationsvæv vil oftest bløde meget nemt ved tracheostomipleje, 42

47 Kompetencegivende teori Tracheostomipleje idet blodkarrene på vævet sidder meget yderligt. Første tegn på granulationsvæv kan derfor være blod på forbindingen. Ved mistanke om dannelse af granulationsvæv, kontakt da egen læge med henblik på opstart af behandling med Betnovatcreme. Behandlingens varighed vil typisk være 14 dage. Følg lægeordinationen på behandlingen. Hvis symptomerne ikke mindskes kontakt da RCS. Ubehandlet granulationsvæv Referencer Knut Dybwik: Respiratorbehandling lærebok for sykepleiere. Universitetsforlaget, Oslo, 2. udgave 2000, 2. oplag 2001 De Leyn P, Bedert L, Delcroix M, Depuydt P, Lauwers G, Sokolov Y, Van Meerhaeghe A, Van Schil P: Tracheostomy: Clinical review and guidelines. Belgian Association of Pneumology and Belgian Association of Cardiothoracic Surgery (2007), Eur J Cardiothorac Surg, 2007 Sep; 32(3): Epub 2007 Jun 27 Dennis-Rouse Melissa D, Davidson Judy E. (2008): An Evidence-Based Evaluation of Tracheostomy Care Practices. Crit Care Nurs Q, Vol 31, No. 2, pp Copyright 2008 Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins Lewis T, Oliver G (2005): Improving tracheostomy care for ward patients. Nursing Standard, January 19/vol 19/ no 19/ 2005 Rigshospitalet PVI: Tracheotomi sygeplejeopgaver og observationer. Abdominalcentret 4131 november

48 Kompetencekort Tracheostomipleje Tracheostomipleje Oplæringsperiode: timer i 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Læst teori om tracheostomipleje Kvantitet: 2 Dokumenter: (Dato/init.) Mål: Opnå selvstændighed Redegøre for teori/procedure Opnå praktiske kompetencer Læringsmetoder: Bed-side oplæring Instruktion og vejledning Simulator oplæring Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 44

49 Kompetencekort Tracheostomipleje Praksis kompetencer Tilfredsstillende Dato / init.: Kan informere, inddrage og samarbejde med brugeren i udførelsen af tracheostomiplejen. Kan klargøre og udføre tracheostomipleje efter hygiejniske principper. Kan observere infektionstegn samt reagere herpå. Kan observere for granulationsvæv samt reagere herpå, samt vurdere behovet for eventuel Betnovat behandling Kan handle på om tuben er fikseret korrekt og bedømme, om tracheostomibånd eller sølvkæde sidder for stramt eller for løst. Kan skifte tracheostomibånd/sølvkæde efter gældende regler Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for den rette procedure før og under tracheostomipleje samt de hygiejniske principper. Redegør for hvor ofte tracheostomipleje normalt udføres samt hvorfor. Redegøre for hvornår tracheostomiplejen skal udføres hyppigere end normalt. Redegør for de fem infektionstegn der er relateret til tracheostomiplejen, samt hvilke tiltag der skal foretages ved tegn på infektion. Redegør for hvordan granulationsvæv opstår. Hvordan ser det ud. Hvad er dets funktion. Hvor sidder det. Hvordan skal det behandles. Redegør for hvor ofte der skal skiftes tracheostomibånd samt hvordan dette gøres. Redegør for hvorfor det er vigtigt at trachealtuben er fikseret korrekt via tracheostomibånd eller kæde. Hvad sker der hvis den sidder for løst? 45

50 Kompetencekort Tracheostomipleje Hvad sker der hvis den sidder for stramt? Redegør for hvem der skal kontaktes, og hvornår, i forbindelse med symptomer på infektion eller granulationsvæv. 46

51 Kompetencegivende teori Cuff Cuff Cuff Beskrivelse En cuff er en blød ballon, der er placeret midt på trachealtuben. Formål At sikre at luften kommer ned i luftvejene, og ikke op ved siden af tuben og ud af mund og næse. At forhindre, at sekret, spyt og mad fra munden kommer i lungerne ved fejlsynkning. At kunne manuel ventilere effektivt. Opcuffet tube i luftrøret Udcuffet tube i luftrøret Cuff ventil Baggrund En cuff er, som beskrevet, en blød ballon placeret midt på tuben. Når der cuff es op - med sterilt vand eller luft- sikres det, at luften kommer ned i luftvejene, og ikke op ved siden af tuben og videre ud af mund og næse. Yderligere kan en opcuff et tube forhindre, at sekret, spyt og mad fra munden kommer ned i lungerne ved fejlsynkning. 47

52 Kompetencegivende teori Cuff Det er individuelt hvor meget brugerne selv kan lukke af i de øvre luftveje for at hindre lækage (luftspild) gennem næse og mund. Derfor er det også individuelt om de har brug for cuff i forbindelse med manuel ventilation. Det er derfor vigtigt at følge instrukserne fra den praktiske oplæring. Mængden af luft eller sterilt vand til opcuffning er lægeordineret fra RCS s side. Dette for at sikre, at der ikke opstår tryk på luftrørsvæggen, hvilket kan medføre øget sekret, udvidelse af luftrøret og tryksår. Tuben har en udvendig slange med en ventil, der sikrer at væsken eller luften bliver i cuff en. For at ventilen holder tæt, er det nødvendigt at dreje sprøjten, med vand eller luft, af og på med et lille vrid, når du cuff er ud eller op. Cuff ventil Cuff en fyldes op med sterilt vand eller luft afhængig af hvilken tube, brugeren har. Det er vigtigt, at du er klar over, om du skal bruge luft eller vand. Inden du cuff er din bruger op skal du altid sikre dig at der er mulighed for at brugeren kan komme af med luften via, ligeledes skal du sikre dig, at cuff en er helt tom inden opcuffning. Hos nogle brugere skal der ændres på respiratorens indstillinger, når han/hun cuff es op, og du vil da blive oplært i dette. Observation, sygepleje og metode Der vil løbende over dagen samle sig sekret ovenover cuff en. Dette kan over længere tid give dårlig ånde og risiko for lungebetændelse på grund af den store ansamling af bakterier. Derfor skal der to gange dagligt (morgen og aften) cuffes ud, for at forebygge såvel tryksår som udvidelse af luftrøret og infektioner. Rækkefølgen af de respiratoriske gøremål ved udcuffning er individuel, alt efter hvad brugeren har behov for. Nogle har behov for sugning i munden - eller tuben - før og efter udcuffning. Nogle brugere skal kun være cuff et ud ganske kort tid og nogle skal først suges, efter de er cuff et op igen. Ligegyldigt hvilken rækkefølge brugeren ønsker, så skal man som minimum altid suge brugeren i tuben 1 gang efter udcuffning. 48

53 Kompetencegivende teori Cuff Ved tvivl om mængden i cuff en, skal al luft eller sterilt vand trækkes ud af cuff en, inden der cuffes op på ny. Det vil sige, at du aldrig må putte lidt ekstra luft eller sterilt vand i cuff en. Dette gøres for at sikre, at mængden i cuff en ikke overgår den lægeordinerede max. mængde. Det skal pointeres, at nogle brugere kan presse luften og en lille mængde vand ud af cuff en over længere tid. Det kan også ske, at der kommer et lille hul på cuffen, og at den dermed bliver utæt. Hvis der er mistanke om dette, skiftes hele tuben (se teori om Tubeskift). Cuffen på den brugte tubes tjekkes ved at lægge tuben i vand, og fylde luft i cuffen. Hvis der kommer luftbobler i vandet, er cuffen utæt. Herved kassereres tuben og der bestilles en ny. Vær opmærksom på at det sterile vand i cuff en kasseres en gang i døgnet. Sprøjte og sterilt vand skiftes således en gang i døgnet. Remedier til ud- og opcuffning Handsker Sterilt vand (hvis der skal cuff es op med vand) 10 ml sprøjte Sugekatheter og et sug (I tilfælde af behov for sugning) Metode ved udcuffning Forbered brugeren på udcuffning Udfør håndhygiejne. (Se teori om Håndhygiejne) Sørg for at have remedierne klar Tøm cuff en for luft eller sterilt vand med en 10 ml. sprøjten. Vær sikker på at cuff en er helt tom. Dette kan sikres ved, at der trækkes tilbage på sprøjten 2 gange. Hvis udcuffning fremkalder øget sekretmængde, eller der løber sekret fra svælget ned i luftrøret, skal du suge (se teori om Sugning) og evt. udføre hostehjælp. Bliver dine handsker synlig forurenet skal de skiftes, men du skal ikke udføre håndhygiejne, før du er færdig med hele proceduren. Dog skal der udføres håndhygiejne i tilfælde af, at der ikke er lagt remedier nok frem på bordet, og du er nød til at tage flere direkte fra kassen/skuffen. Metode ved opcuffning Forbered brugeren på opcuffning Sikre at brugeren har mulighed for at komme af med luften Træk stemplet på sprøjten tilbage til den ordinerede mængde luft eller sterilt vand Fyld langsomt cuff en med den ordinerede mængde luft eller sterilt vand 49

54 Kompetencegivende teori Cuff Hold stemplet i bund mens du med et lille vrid drejer sprøjten af OBS! Det er yderst vigtigt, at du noterer dig om der er mulighed for udånding, når du cuffer din bruger op også selvom du kun gør det med et par ml. Hvis der ikke er udåndingsmulighed, eller du fylder mere i cuff en end den lægeordinerede mængde, kan selv et par ml. i cuff en få fatale følger for din bruger. Referencer Knut Dybwik: Respiratorbehandling lærebok for sykepleiere. Universitetsforlaget, Oslo, 2. udgave 2000, 2. oplag

55 Kompetencekort Cuff Cuff Oplæringsperiode: timer i 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Læst teori om cuff Kvantitet: 3x Opcuffning 3x Udcuffning Dokumenter: (Dato/init.) Opcuff Udcuff Mål: Opnå selvstændighed Redegøre for teori/procedure Opnå praktiske kompetencer Læringsmetoder: Bed-side oplæring Instruktion og vejledning Simulator oplæring Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 51

56 Kompetencekort Cuff Praksis kompetencer Tilfredsstillende Dato / init.: Kan forstå cuff ens funktion og formål på tuben. Kan klargøre til ud- og opcuffning: - Sug - Sprøjter - Sterilt vand - Luft Kan informere, inddrage og samarbejde med brugeren i forbindelse med ud- og opcuffning. Kan cuffe ud/op efter gældende regler. Kan identificere samt handle på en utæt cuff. Kan opcuffe ved manuel ventilation. Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for hvilke remedier der skal bruges ved ud- og opcuffning. Redegør for proceduren ved ud- og opcuffning. Redegør for vigtigheden af at cuff en er tæt. Redegør for handlingen ved utæt cuff. Redegør for evt. opcuffning ved manuel ventilation. Redegør for sammenhængen mellem taleventil og cuff. 52

57 53 Kompetencegivende teori Manuel ventilation

58 Kompetencegivende teori Manuel ventilation Manuel ventilation En Rubens ballon er en gummiballon, som er fyldt med luft. Når du bruger ballonen til at ventilere brugeren, kaldes det manuel ventilation eller blot ventilering. Dette udføres i forskellige sammenhænge: daglig manuel ventilation, akut manuel ventilation, afhjælpning af lufthunger samt hostehjælp. Formål Der er to hovedformål ved manuel ventilation. Det ene er den daglige forebyggende manuel ventilation og det andet er den akutte. Formålet med den daglige ventilering er at løsne sekret og forhindre sekretophobning. Det kan betragtes som en form for lungegymnastik. Der skal minimum ventileres to gange i døgnet. Dette som regel morgen og aften. Formålet med at ventilere i den akutte situation er at give luft. En akut situation kan blandt andet opstå hvis brugeren føler lufthunger. Formålet er desuden, at du kan manuel ventilere både forebyggende og i akutte situationer med Rubens ballonen. Baggrund Rubens ballonen findes i forskellige størrelser, afhængigt af, om den skal bruges til en voksen person eller et barn. Den kan indeholde fra 0,5 2 liter atmosfærisk luft, dvs. den luft som er omkring os. Det er muligt at tilslutte ilt via en studs i bunden af ballonen, men det skal være lægeordineret. Ballonen har en indbygget udåndingsventil og en whisperswirvel skal derfor undlades. Når du ventilerer brugeren, er det dig, der styrer brugerens vejrtrækning. Ballonen er standardudstyr til alle tracheostomerede brugere. Der udleveres to balloner, og den ene skal altid være indenfor rækkevidde. Metode, observation og sygepleje Forebyggende manuel ventilation Minimum to gange dagligt udføres manuel ventilation med eller uden opcuffet tube (se teori om cuff). Inden du påbegynder den forebyggende ventilation, er det vigtigt, at du informerer, medinddrager og samarbejder med brugeren omkring opgaven. Inden du ventilerer skal du suge brugeren, således at du ikke blæser eventuelt sekret ned i lungerne. Når du bruger Rubens ballonen, skal du koble ballonen på 54

59 Kompetencegivende teori Manuel ventilation brugerens tube. Du skal give 30 indåndinger/pust med ballonen. Du ventilerer ved at holde ballonen med begge hænder og trykke sammen omkring den med et fast, lidt hurtigt, tryk. Du skal slippe grebet, så snart du har trykket ballonen sammen, således at den hurtigt bliver fyldt med luft igen. Vær opmærksom på, at du ikke hyperventilerer brugeren ved at give for hurtige pust efter hinanden. Der skal også være tid til udånding mellem indåndingerne. Udånding varer generelt dobbelt så lang tid som indånding. Hvis du har vanskeligt ved at komme ind i rytmen, kan du med fordel tælle: tryk på ballonen med begge hænder på 1 slip grebet på ballonen på 2 tæl stille og roligt 3 og 4 før du igen giver luft på 1 Se på brugeren under ventilationen og vurder løbende om rytme og tryk er tilpas. Du skal passe på ikke at trykke for hårdt, da det kan gøre ondt i brystet på brugeren. Det er vigtigt, at du ser på brugerens brystkasse, når du manuel ventilerer. Hæver og sænker denne sig i et roligt tempo, har brugeren gavn af behandlingen. Det er ligeledes vigtigt, at du holder og støtter Rubens ballonen således, at der ikke kommer træk på tuben, som kan genere brugeren. Efter manuel ventilation kan der være behov for sugning. Hvis sekretet er meget sejt, kan der ventileres med sterilt saltvand. Hvis brugeren er forkølet og har tendens til hyppige lungebetændelser, er det en god ide at manuel ventilere flere gange dagligt i en kortere periode. Manuel ventilation med ucuffet tube Hvis brugeren skal manuel ventileres uden at være cuffet op, er det nødvendigt, at bede brugeren lukke munden. Dette gøres for at sikre, at luften kommer ned i lungerne, hvor den skal gøre gavn og ikke slippes ud af munden. Manuel ventilation med opcuffet tube Såfremt brugeren ikke kan holde munden lukket selv, er det nødvendigt, at de bliver cuffet op. Det er en forudsætning, at brugeren har en tube, der kan cuffes op. Manuel ventilation med sterilt saltvand Nogle brugere har tendens til at tørre ud i luftvejene. Det kan skyldes, at den luftfugtighed, der tilføres brugeren, ikke er høj nok evt.fordi luftfugtigheden generelt er lav i omgivelserne. Disse brugere kan udvikle tørre skorper i tuben eller nedenfor tuben. Dette øger risikoen for, at tuben stopper til. Man kan opløse de 55

60 Kompetencegivende teori Manuel ventilation tørre skorper ved at ventilere med saltvand. Det gøres ved, at maksimum 6 ml saltvand trækkes op i en ny sprøjte og sprøjtes direkte (uden kanyle på sprøjten) ned i brugerens tube. Derefter ventileres straks som ved den daglige ventilation. Når du har ventileret færdig, kan der være løsnet sekret, som kræver sugning. Her er der ikke nødvendigvis behov for 30 pust. Hvis ikke, kan proceduren gentages flere gange i løbet af dagen, indtil ønsket effekt er opnået. Skift sprøjte og saltvand fra gang til gang. Afhjælpning af lufthunger Nogle brugere kan i perioder føle lufthunger af forskellige årsager. Symptomerne herpå kan ofte lindres ved manuel ventilation. I dette tilfælde er der ikke maksimum eller minimum for antal pust, der gives til brugeren, og behandlingen kan gentages. Er behovet for manuel ventilation stigende over en længere periode, er du forpligtiget til at kontakte RCS. Der kan nemlig være en bagvedliggende årsag til det øgede behov for manuel ventilation, som evt. skal behandles. 56

61 Kompetencegivende teori Manuel ventilation Hostehjælp Rubens ballonen kan også med fordel anvendes til at yde hostehjælp for at mobilisere sekret, som sidder over tuben i de øvre luftveje. En forudsætning for at give hostehjælp er, at brugeren har egen hostekraft og ikke er opcuffet. Brugeren og hjælperen samarbejder om denne handling. Brugeren opfordres til at hoste samtidig med at hjælperen giver et kort, hårdt pust med Rubens ballonen. Dette gentages til brugeren føler mærkbar effekt og resultatet er opnået. Der må max gives 5 host/pust i træk, hvorefter der holdes kort pause inden der kan gives 5 host/pust igen. Dette må gentages 5 gange inden en længerevarende pause. Rengøring Selve ballonen må af sikkerhedsmæssige årsager ikke skilles ad, men skal aftørres udvendigt minimum én gang om ugen med en hårdt opvredet klud. Der må under ingen omstændigheder fyldes vand i ballonen. Mellemled, harmonikaslange og skorsten skal skilles ad og rengøres i varmt sulfosæbevand, uden parfume. Det skal derefter skylles i rent vand og lægges til tørre. Du skal sørge for at have to sæt at skifte med. På den måde har du altid et sæt klart, når det andet er vasket og ligger til tørre. Løsdelene skal vaskes dagligt. Når Rubens ballonen ikke bruges, skal der af hygiejnehensyn være en plasticpose omkring de klargjorte dele, som sidder fastgjort på Rubens ballonen. Rubens ballonen skal altid være hel, ren og klar til funktion og indenfor rækkevidde. Det er dit ansvar som hjælper. Ligesom det er dit ansvar at rekvirere en ny Rubens ballon på RCS, hvis den ene går i stykker. 57

62 Kompetencekort Manuel ventilation Manuel ventilation Oplæringsperiode: timer i 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Læst teori om manuel ventilation Kvantitet: 3 Dokumenter: (Dato/init.) Mål: Opnå selvstændighed Redegøre for teori/procedure Opnå praktiske kompetencer Læringsmetoder: Bed-side oplæring Instruktion og vejledning Simulator oplæring Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 58

63 Kompetencekort Manuel ventilation Praksis kompetencer Tilfredsstillende Dato / init.: Kan informere, inddrage og samarbejde med brugeren omkring manuel ventilation, før efter og under. Kan udføre forebyggende manuel ventilation i henhold til lægelige ordination. Kan vurdere behovet for, samt udføre, manuel ventilation med sterilt saltvand. Kan suge før manuel ventilation. Kan op- og udcuffe ved manuel ventilation (hvis brugeren har en tube med cuff). Kan udføre manuel ventilation som afhjælpning af lufthunger. Kan udføre hostehjælp vha. Rubens ballon. Kan rengøre Rubens ballon efter forskrifterne. Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for de forskellige ventilationsformer samt hvornår du vil anvende dem. Redegør for vigtigheden af at ventilere synkront med brugerens vejrtrækning. Redegør for hvornår og hvordan sterilt saltvand bør anvendes i forbindelse med manuel ventilation. Redegør for vigtigheden af sugning inden manuel ventilation. Redegør for henholdsvis op- og udcuffning under manuel ventilation. Redegør for rengøring af Rubens ballon efter gældende forskrifter. 59

64 Kompetencegivende teori Tubeskift, inderkanyle, taleventil og prop Inderkanyle, taleventil og prop Skift af inderkanyle Formål At du kan håndtere planlagt og akut skift af inderkanyle, samt overholde de hygiejniske principper. Baggrund Inderkanylen skal skiftes 2 gange dagligt, morgen og aften, dette kan eventuelt foretages, i forbindelse med tracheostomiplejen. Der kan opstå behov for akut skift af inderkanylen. Derfor er det vigtigt, at du som hjælper sikrer dig, at der altid er en ren inderkanyle indenfor rækkevidde - både når brugeren er ude og hjemme. Alternativt kan brugeren klare sig uden inderkanyle, mens du rengør den brugte inderkanyle, men det kræver, at respiratoren, taleventil eller prop skal kunne kobles på yderkanylen/tuben mens rengøringen foregår. Den optimale lejring af brugeren ved skift af inderkanylen er siddende med hovedet lidt tilbage eller liggende med skulderpartiet let eleveret. Derved falder hovedet tilbage og det bliver nemmere at komme til inderkanylen. Før du fortager skift af inderkanyle skal følgende remedier være klar: En ren, klargjort inderkanyle (se procedure i afsnittene herunder). Handsker Et bæger til at lægge den urene inderkanyle i Procedure for skift af inderkanyle 1. Foretag hånddesinfektion (se teori om håndhygiejne) 2. Den rene, klargjorte inderkanyle ligger klar i et bæger indenfor rækkevidde (se procedure for rengøring af inderkanyle i afsnittet herunder). 3. Handsker tages på 4. Tag taleventil eller prop af. 60

65 Kompetencegivende teori Tubeskift, inderkanyle, taleventil og prop 5. Tag inderkanylen ud, evt. ved at dreje den mod urets retning (dette vil være tilfældet ved inderkanyler, hvor der er pile der markerer, at inder- og yderkanyle skal flugte med hinanden, når inderkanylen er fikseret). Har inderkanylen en lille krans der kan tages fat i, klikkes den af ved at trække i kransen. Læg den i urene inderkanyle i et bæger. 6. Tag den rene inderkanyle og før den i en bue ind gennem yderkanylens kanal. Følg kanalens retning (drej evt. pilene på plads mod hinanden, denne gang med urets retning). 7. Tilslut taleventil eller prop. Det er vigtigt, at du noterer dig, hvorledes den brugte inderkanyle ser ud og i særdeleshed, hvis det var et akut skift af inderkanyle. Er inderkanylen eksempelvis stoppet til, kan det være, at I (i en periode) skal skifte inderkanyle oftere end angivet fra RCS, eller at din bruger har behov for tubeskift på Øre, næse hals afdelingen. Remedier til rengøring af inderkanyle Følgende skal bruges til rengøring af inderkanyle: Tuberensere (en lille flaskerenser ) Lunkent sæbevand af uparfumeret mildt opvaskemiddel Sterilt saltvand Et rent bæger Et stykke gaze Rengøringsproceduren er som følger Inderkanylen skylles i lunkent vand og vaskes udvendigt og indvendigt i uparfumeret sæbevand. Lad evt. inderkanylen ligge i blød i sæbevandet i nogle minutter - så opløses sekretrester lettere. Tuberenseren bruges til indvendig rensning og kasseres efter brug Inderkanylen skylles godt i rent lunkent vand Inderkanylen skylles derefter i sterilt saltvand (læg eventuelt inderkanylen i et bæger med sterilt saltvand). Sørg for at inderkanylen er godt fugtet igennem. Dup herefter vandet af på et rent gazestykke og bank let inderkanylen mod gazestykket for at få vandet ud af inderkanylen Inderkanylen rystes fri for vand, og opbevares tørt og ikke indelukket. F.eks. i et bæger med et gazestykke over, så den forbliver ren. 61

66 Kompetencegivende teori Tubeskift, inderkanyle, taleventil og prop Taleventil og prop Taleventil er en envejsventil som monteres på tuben. Den sikrer at udåndingsluften passerer forbi tuben og de øvre luftveje, mens brugeren stadig kan trække luft ind via tracheostomien. Luften kan altså komme ind af ventilen (og ned i lungerne) men ikke ud. Taleventilen påsættes med det formål, at brugeren kan tale frit og at indåndingen lettes. Formål At du kan håndtere og forstå brugen af taleventil og prop. Baggrund Baggrunden for at bruge taleventil eller prop er: At brugeren kan tale, når der ikke er behov for respirator - i kortere eller længere tid, samt ved behov for ilttilførsel alene. At tilføre fugt, da et evt. skumgummifilter fugtes af udåndingen og dermed fugter indåndingen. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt, kan skumgummifilteret fugtes med sterilt vand. At brugeren har en tracheostomi, og ikke behov for en respirator i døgnets 24 timer. Prop kan bruges når brugeren kan opretholde en egen vejrtrækning uden komplikationer og efter lægeordination. Taleventil med og uden iltstuds kan bruges, efter lægeordination, når behovet for respirator er under 24 timer i døgnet, og hvis brugeren ikke kan klare respiration med prop. Cuffen skal være helt tømt for vand, så vel som luft, før brugeren får taleventil eller prop på tuben, ellers risikerer brugeren kvælning. Observationer Taleventil eller prop sidder på tuben. Ved ilttilførsel: at iltslangen er forbundet med taleventilen, og at der er flow igennem taleventilen. Om brugerens vejrtrækning er ubesværet. 62

67 Kompetencegivende teori Tubeskift, inderkanyle, taleventil og prop Pleje i forhold til taleventil eller prop Ved på- og afmontering af taleventil eller prop holdes der lidt igen på tuben. Skift af evt. skumgummifilter. Taleventil med skumgummifilter er engangsmateriale og kasseres minimum hver 14. dag. Taleventil uden skumgummifilter udskiftes en gang om måneden. Har brugeren behov for ilt, kan denne tilkobles via iltstuds på taleventil (max. 1-2 l). Oftest vil der være en lægeordineret tidsramme for brugen af taleventil. Rengøring Taleventil og prop rengøres daglig. Udfør håndhygiejne og tag handsker på. Prop vaskes i uparfumeret sæbevand, skylles under rindende vand og lægges til tørre. Taleventil med skumgummifilter skilles i 3 dele. Skumgummiet kasseres og resten vaskes i sterilt saltvand, og lægges til tørre. Det kan være nødvendigt, at skifte skumgummifilteret flere gange dagligt, ved synlig forurening af f.eks. væske eller sekret. Taleventil uden skumgummifilter deles i 2, og vaskes ligeledes i sterilt saltvand. Der sidder en membran i taleventilen som åbner, når brugeren ånder ind, og lukker når brugeren ånder ud. Denne membran skal du efter rengøring sikre dig er frit bevægelig og at den ikke er klistret fast til selve ventilen. Tag handsker af og udfør håndhygiejne. 63

68 Kompetencegivende teori Tubeskift, inderkanyle, taleventil og prop Referencer Anna Marie Sørensen og Anne Raahauge. Rev Århus Sygehus, Anæstesiologisk afdeling Knut Dybwik: Respiratorbehandling lærebok for sykepleiere. Universitetsforlaget, Oslo, 2. udgave 2000, 2. oplag 2001 Gunilla Björling m.fl.: Material wear of polymeric tracheostomy tubes a six-month study. Laryngoscope Apr ;119(4): Gunilla Björling m.fl.: Tracheostomy Inner Cannula Care: a randomized crossover study of two Decontamination procedures. American Journal of infection Control, 2007 Rigshospitalet PVI: Hjertecentret Tracheotomi. 29. august 2010 Heidi Kramer m.fl Produktinformation: Spiro taleventil, Shiley Phonate, Covidien 64

69 Kompetencekort Tubeskift, inderkanyle, taleventil og prop Skift af inderkanyle, taleventil og prop Oplæringsperiode: timer i 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Læst teori om tubeskift, skift af inderkanyle, taleventil og prop Kvantitet: 2 Dokumenter: (Dato/init.) Mål: Opnå selvstændighed Redegøre for teori/procedure Opnå praktiske kompetencer Læringsmetoder: Bed-side oplæring Instruktion og vejledning Simulator oplæring Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 65

70 Kompetencekort Tubeskift, inderkanyle, taleventil og prop Praksis kompetencer Tilfredsstillende Dato / init.: Kan informere bruger om tubeskift/skift af inderkanyle. Kan klargøre til tubeskift, samt udføre tubeskift. Kan klargøre til skift af inderkanyle, samt udføre skift af inderkanyle. Kan vurdere brugen af handsker ud fra den gældende situation. Kan rengøre brugt tube/inderkanyle efter forskrifterne. Kan vurdere nødvendigheden af akut tubeskift/inderkanyle skift, samt udføre dette efter forskrifterne. Kan påsætte taleventil eller prop, herunder varetage udcuffning. Kan rengøre samt skille og samle taleventil/skumgummipude og prop. Kan pakke remedier til tubeskift/skift af inderkanyle til tur-tasken. Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for proceduren for henholdsvis planlagt og akut tubeskift/inderkanyle skift. Redegør for rengøring og klargøring af uren tube/inderkanyle. Redegør for hvornår og hvor ofte der skal skiftes tube/inderkanyle. Redegør for vigtigheden af at udvise ro og ansvarlighed overfor brugeren i forbindelse med tubeskift/skift af inderkanyle. Redegør for brugen af taleventil eller prop og sammenhængen med udcuffning. Redegør for rengøring af taleventil/skumgummipude og prop. Redegør for nødvendigheden af at medbringe rengjort tube/inderkanyle og glidecreme, når du skal ud med brugeren. 66

71 Kompetencegivende teori Stationært sug og transportsug Stationært sug og transportsug Formål Formål med suget er at have et hjælpemiddel, der via pumpe/vakuum effekt kan opbringe sekret og dermed skabe frie luftveje hos brugeren, der af fysiologiske årsager ikke selv er i stand til at bortskaffe sekret. Formålet med dette teoriafsnit er, at du kan betjene suget og sikre at det fungerer optimalt. Baggrund De to sug er tekniske apparater beregnet til sugning af sekret i næse, mund og luftrør (trachea). Sug anvendes til brugere, der har hul til luftrøret (tracheostomi) og er en del af standardudstyret til alle tracheostomerede respiratorbrugere. Brugeren skal altid have to optimalt fungerende sug, i daglig tale kaldet et stationært sug, og et transportsug. I det følgende beskrives de to nuværende mest anvendte sug: Vario og Clario. Variosuget (stationært sug) Fugtfilter Manometer Forbindelsesled Lys-Indikator Vakuum Tænd/sluk Låg Overløbsbeskytter Sugebeholder Sikring Suget er udstyret med beholder og låg (sugebeholderen). Beholderen kan rumme ca. 1000ml væske. I bunden af låget sidder der en overløbsbeskytter. Denne lukker ikke helt tæt, og derfor skal beholderen tømmes, når den er ca. halvt fyldt. Dette sikrer at suget altid fungerer optimalt og at fugt undgås i motoren. Af samme grund skal suget altid stå oprejst. Variosuget skal som hovedregel være tilsluttet elnettet, så batteriet altid er fuldt opladt og kan bruges ved evt. strømsvigt. 67

72 Kompetencegivende teori Stationært sug og transportsug Clariosuget (transportsug) og tur-tasken Tur-taske Vakuum Tænd/sluk Propper til lukning af sugebeholder Sikkerhedskammer Membraner Sugebeholder Clariosuget er et lille, bærbart sug, der opbevares i en sort taske. Suget anvendes når brugeren færdes i hjemmet, i bilen eller er udendørs. Det anbefales at sugebeholderen ikke fyldes helt, da der også ved dette sug er risiko for overløb. Suget skal altid være i nærheden af brugeren. Det anbefales, at hænge tasken i en krog på bagsiden af kørestolens ryg. Suget skal altid stå til opladning, når det ikke er i brug. Observation og sygepleje Fælles for sugene Sugene kan suge med forskellig styrke. Ved trachealsugning suges altid med fuld styrke (High vacuum). Begge sug er transportable og er udstyret med genopladelige og udskiftelige batterier. Det er dog kun tekniker, der må udskifte batterierne. Hvis et af sugene går i stykker eller ikke fungerer optimalt, forsøg da at løse problemet efter nedenstående fejlfindingsmetode. Ellers kontaktes RCS med henblik på at aflevere det rengjorte sug til reparation. Fejlfinding Ingen eller kun lidt vakuum på suget kan være tegn på eventuel utæthed eller blokering i systemet. Kontroller om vakuum er indstillet på high vacuum Efterse om suge - og vakuumslange er intakt Kontroller om forbindelsesled mellem suge - og vakuumslange er korrekt tilsluttet filtret og sugebeholderens låg Kontroller om på variosuget filteret er blokeret/fugtigt Kontroller om membranerne i vakuumkammeret i Clariosuget er rene og ikke har revner 68

73 Efterse sugebeholder, låg og forbindelsesled for revner eller svagheder Kompetencegivende teori Stationært sug og transportsug Motoren kører ikke Kontroller om suget er tilsluttet elnettet Kontroller om batteriet er afladet Er suget tændt Hvis det ene eller begge sug er ude af drift, afhjælpes først evt. sekretstagnation. Er det begge sug samtidig, ringes der 112. Er det kun det ene kontaktes RCS. Rengøring og vedligeholdelse Tag altid handsker på før du håndterer sugebeholderen. Sugebeholder, kande til skyllevand, låg, overløbsventil og forbindelsesled rengøres i en opvaskebalje med en opvaskebørste eller lign., som ikke bruges til andet. Det blå forbindelsesled (sugestuds) skoldes med kogende vand. Ligeledes skoldes balje og børste efter brug. Variosug - Dagligt Før din vagt slutter, skal sugebeholderen være tømt for sekret, uanset hvor meget der er i Hæld indholdet ud i toilettet og skyl beholderen med rent vand. Skyllevandet hældes også i toilettet. Én gang i hver vagt skal sugebeholderen adskilles og vaskes i sulfovand. Kanden til skyllevand vaskes i parfumefri sulfovand én gang dagligt Kontroller Variosugets fugtfilter dagligt. Er det vådt skal det udskiftes. Er det et flergangs-fugtfilter, skal trækpapiret udskiftes. Er det et engangs-fugtfilter, skal hele filteret udskiftes Den bevægelige overløbsbeskytter, aktiveres manuelt for at sikre, at den ikke er kalket til Overløbsbeskytterne afmonteres låget ved vask Saml suget og tjek om de fungerer. Arbejdsmanometeret på Variosuget skal stige til 55 kpa (Kilopascal) Sprit Variosugets kabinet og bordet af Variosug - Ugentligt Fugtfilteret til flergangsbrug: mindst en gang om ugen skal filteret skilles ad. Det vaskes i sulfovand og aftørres. Det hvide trækpapir i filteret kasseres og et nyt tages i brug. Bliver trækpapiret fugtigt, skal skiftes det blot også selvom der ikke er gået en uge siden sidste skift. Når filteret med tiden bliver slidt eller ikke længere slutter tæt udskiftes det med et nyt 69

74 Kompetencegivende teori Stationært sug og transportsug Fugtfilteret til engangsbrug: mindst en gang om ugen skal filteret kasseres og et nyt tages i brug. Bliver filteret fugtig, skal det skiftes også selvom, der ikke er gået en uge siden sidste skift Vakuumslangen på Variosuget skiftes En gang om ugen skal kabinettet på Variosuget aftørres med en fugtig klud, opvredet i sulfovand. Efterfølgende sprittes det af Slangerne kasseres hver uge. Hvis sugeslangen virker synligt forurenet og ikke kan skylles ren, evt. pga. sejt sekret, skiftes den før der er gået en uge. Sugestudsen rengøres i sulfovand, skoldes og lægges til tørre. De to forbindelsesled på Variosugets låg afmonteres og vaskes i sulfovand. De skal herefter skylles under rindende vand og aftørres Clariosug Dagligt Hvis Clariosuget anvendes dagligt, følges samme fremgangsmåde for rengøring og vedligehold som for Variosuget. Clariosuget har ikke et fugtfilter, men har et vakuumkammer, der til dels har samme funktion. Dette afmonteres, og inspiceres derfor dagligt for fugt eller lign. Clariosug Ugentligt Bruges Clariosuget kun få gange ugentligt skal sugeslangen kasseres den dag, den har været i brug. Den blå sugestuds rengøres i sulfovand, skoldes og lægges til tørre. Nyt sæt påmonteres suget Vakuumkammeret afmonteres og rengøres i sulfovand. Membranerne i vakuumkammeret tages ud, vaskes og tørres for sig Når alle sugets dele er tørre, samles de, og suget kontrolleres, så det er klar til brug Efter hver dag suget har været i brug eller minimum en gang ugentligt aftørres Clariosuget med en fugtig klud, opvredet i sulfovand. Efterfølgende sprittes det af Er brugeren indlagt på hospital, tømmes indhold og skyllevand ud i afdelingens bækkenkoger, og rengøring følger afdelingens instruks. Batteri Variosugets batteri har en holdbarhed, der svarer til ca. 30 minutters sugning. Clariosugets batteri har en holdbarhed, der svarer til ca. 50 minutters sugning. Når batteriet er næsten tomt vil advarselslampen på kabinettet blinke langsomt. På Variosuget lyder også en hyletone. Når batteriet er helt tomt holder advarselslampen op med at lyse, og suget kan ikke længere arbejde. 70

75 Kompetencegivende teori Stationært sug og transportsug Suget skal genoplades. Advarselslampen på kabinettet lyser igen, for at indikere at suget er under opladning. Hver gang sugene har været anvendt til transport, er det vigtigt at sørge for rengøring og opladning. Sugene skal så vidt muligt, altid stå til opladning. For begge sug henvises til manualerne for yderligere vejledning. Referencer Medela Healthcare s Manual for Vario 18 Medela Healthcare s Manual for Clario 71

76 Kompetencekort Stationært sug og transportsug Stationært sug og transportsug Oplæringsperiode: timer i 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Læst teori om stationært sug og transportsug Kvantitet: 2 Dokumenter: (Dato/init.) Mål: Opnå selvstændighed Redegøre for teori/procedure Opnå praktiske kompetencer Læringsmetoder: Bed-side oplæring Instruktion og vejledning Simulator oplæring Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 72

77 Kompetencekort Stationært sug og transportsug Praksis kompetencer Tilfredsstillende Dato / init.: Kan betjene sugenes funktionsknapper. Kan placere og opbevare sugene i forhold til gældende retningslinjer. Kan tømme sugeglasset inden det bliver for fyldt, samt bortskaffe indhold efter hygiejniske principper. Kan skille og rengøre alle sugenes vaskbare dele. Kan samle sugene samt tjekke om det fungerer korrekt. Herunder tjekke om der er korrekt vakuum på sugene. Kan udskifte slanger og filtre efter forskrevne regler. Kan betjene/håndtere sugene efter de hygiejniske principper. Kan sætte sugene til opladning. Kan fejlfinde ved ukorrekt samlet sug. Kan reagere i situationer hvor sugene er ude drift. Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for sugenes funktions knapper, herunder: - Tænd/sluk knap. - Vakuum styrke. - Opladningslampe. - Arbejdsmanometer. Redegør for den korrekte placering af sugene i hjemmet og under transport. Redegør for sugeglassets mængde og kapacitet. Redegør for hvor ofte og hvorfor sugene skal skilles ad og rengøres, samt hvilke remedier der skal bruges ved rengøring. Redegør for de forudsætninger der sikrer et optimalt vakuum. Redegør for hvor ofte sugeslanger og vakuum slange skal udskiftes. Redegør for hvorfor der skal skiftes filter, og hvor ofte. Redegør for de hygiejniske principper ved omgang med sugene og sugeglas. Redegør for hvordan og hvornår sugene tilsluttes elnettet. 73

78 Redegør for hvorledes sugenes batteri oplades optimalt og hvor længe sugenes batteri kan forventes at holde. Redegør for fejlkilder ved et ukorrekt samlet sug. Redegør for hvordan du vil handle, hvis sugene er ude af drift i hjemmet. Kompetencekort Stationært sug og transportsug 74

79 Kompetencegivende teori Turtaske Turtaske Formål Formål med dette teoriafsnit er, at du lærer at pakke en turtaske, således at de nødvendige remedier altid er til rådighed, når du er ude af huset med din bruger, og du ikke kommer til at befinde dig i akutte situationer, du ikke kan håndtere pga. defekt eller manglende udstyr og remedier. Baggrund Det er nødvendigt, at du er bekendt med, hvilke forholdsregler, du skal træffe, når du og brugeren opholder jer væk fra det fast installerede respiratoriske udstyr. Du skal kunne suge og ventilere og forebygge akutte situationer, selvom du og din bruger f.eks. befinder jer midt i et storcenter. Det betyder, at du skal kunne pakke det nødvendige udstyr hensigtsmæssigt og have nogle gode rutiner omkring de situationer, der kan opstå som f.eks. en sugning. Observation, sygepleje og metode: Tur-taskerne skal indeholde: Det vil typisk være Clariosugets lille sorte taske, der bruges som turtaske, men andre tasker kan være ligeså gode, og det er sandsynligt, der er behov for flere tasker, men følgende skal som minimum altid med: Velfungerende og opladet transportsug f.eks. et Clariosug Ekstra sugeglas Oplader til transportsug (clariosug) Sugekathetre Skyllevand til gennemskyl af sugeslange Handsker og håndsprit Manual til sug Ren inderkanyle Saltvand til ventilering Cuffsprøjte Ventilationsballon Fedtemad og ventilationsmaske Opladet mobiltelefon 75

80 Kompetencegivende teori Turtaske Inden turen: Du skal kontrollere, at du har det med, der kan blive brug for, indtil du og brugeren er tilbage. Du skal desuden sikre dig, at suget er opladet og fungerer korrekt. På turen: Indhold fra sugeglas og skyllevand tømmes på offentlige toiletter eller evt. i en kloakrist, mens rengøringen må vente til I kommer hjem igen. Det anbefales, at sugebeholderen ikke fyldes helt, da der som tidligere beskrevet er risiko for overløb (se teori om Stationært sug og transportsug). Er der ikke mulighed for at tømme sugeglasset, sættes de to grå propper fra oversiden af låget forsvarligt fast på studserne på over- og undersiden af låget, og det ekstra glas anvendes til sugning. Suget skal altid være i nærheden af brugeren. Det anbefales, at hænge tasken i en krog på bagsiden af kørestolens ryg sammen med ballonen (hvis den ikke kan være i tasken). Efter turen: Rengør brugt udstyr Smid det ud der ikke kunne bortskaffes undervejs Sæt suget til opladning Klargør turtasken på ny Når suget er rengjort, anbefales det, at vente med at samle det helt til det skal anvendes igen, for at undgå fugtdannelse og ildelugt. Referencer Medela Healthcare s Manual for Clario 76

81 Kompetencekort Turtaske Turtaske Oplæringsperiode: timer i 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Kvantitet: 2 Læst teori om Turtaske Dokumenter: (Dato/init.) Mål: Opnå selvstændighed Redegøre for teori/procedure Opnå praktiske kompetencer Læringsmetoder: Bed-side oplæring Instruktion og vejledning Simulator oplæring Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 77

82 Kompetencekort Turtaske Praksis kompetencer Tilfredsstillende Dato / init.: Kan klargøre en turtaske, samt pakke nødvendige remedier til at sikre frie luftveje. Kan sikre at suget, der medbringes er opladet og fungerer korrekt. Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for hvilke remedier, der skal pakkes og medbringes på ture ud af huset. Redegør for hvilke situationer, der kan opstå på ture ud af huset og hvordan du vil handle. Herunder evt. forskel på handling i hjemmet og ude af huset. Redegør for hvordan du vil handle hvis det medbragte sug på trods af dine forberedelser ikke fungerer korrekt på turen. 78

83 Kompetencegivende teori Ilt Ilt Formål Formålet med iltbehandling er, at supplere indåndingsluften med ilt, når brugeren har behov for dette. Formålet er også, at du kan betjene udstyret, så brugeren får den ordinerede mængde ilt. Baggrund Visse sygdomme betyder, at brugeren har behov for ekstra ilttilførsel i indåndingsluften. Ilten kan tilføres via respiratoren, via taleventil med iltstuds eller gennem næsen med et skumgummikatheter eller en iltbrille. Brugeren er afhængig af, at den ordinerede mængde ilt bliver tilført. Metode Du har ansvar for apparaturets funktion. Når du møder ind i din vagt, har du som hjælper ansvaret for, at sikre funktionen af apparaturet. Du skal kende funktionen af iltkoncentratoren og den transportable iltbeholder, så det er den rette mængde ilt der bliver tilført. Du skal desuden kunne skifte mellem de to ilttilførsler samt til- og frakoble ilt til respiratoren. Sygepleje og observation Ilttilskud i hjemmet vil typisk være en iltkoncentrator og en iltbeholder. Det er forskelligt hvordan ilten tilsluttes de forskellige respiratortyper, men det fremgår af manualen til respiratoren, og du vil blive oplært i den aktuelle respirator. En ilt koncentrator koncentrerer ilten ud fra den atmosfæriske luft, hvor en iltbeholder indeholder komprimeret ilt. Iltkoncentratoren koncentrerer ilten ud fra den atmosfæriske luft. Den tilsluttes lysnettet, tændes og indstilles på den ønskede mængde ilt. Iltmængden justeres på et flowmeter. Det er forskelligt fra de enkelte modeller om det er overkanten, underkanten eller midten af kuglen, der viser mængden. Koncentratoren bruges ved ophold i hjemmet. Iltbeholderen indeholder komprimeret ilt. Beholderne findes i forskellige størrelser. For at ilten kan komme ud i det rette tryk, monteres et manometer på iltbeholderen. 79

84 Kompetencegivende teori Ilt Manometeret åbnes, og lukkes igen efter brug. Når beholderen er tom, afmonteres manometeret og flyttes over på en ny beholder. Der findes forskellige modeller af såvel iltbeholdere som manometre. Iltbeholderen anvendes på kørestolen ved ophold udenfor hjemmet. Vær opmærksom på, om der er nok ilt i beholderen - se beregningsskema. Skema til beregning af indhold i iltbeholdere: Ordineret iltmængde 2 liters beholder 4 liters beholder 1L 6,6 timer 13,3 timer 2L 3,3 timer 6,6 timer 3L 2,2 timer 4,4 timer 4L 1,6 timer 3,3 timer 5L 1,3 timer 2,6 timer Iltbeholderen er under 200 bars tryk, dvs. en 2-liters beholder indeholder 400 liter ilt i alt. Eksempel: En 4-liters beholder, med en ordination på 2 liter i minuttet (4 liter x 200 bars tryk) : (2 liter x 60 minutter) = 6,6 timer Når brugeren kommer hjem fra sygehuset, sørger firmaet der leverer ilten for grundig vejledning og instruktion, i brugen af såvel beholder som koncentrator. De fortæller også, hvordan der bestilles nyt. Vær yderst opmærksom på at ilt nærer ild, så der må ikke ryges eller tændes stearinlys i nærheden (mindst 2 meter) af en iltkoncentrator. Vær også opmærksom ved brændeovne og madlavning på gasblus. Referencer Respironics, Trilogy 100, klinisk vejledning 2008 Respironics, PLV-100, brugervejledning, Art Nr Knut Dybwik: Respiratorbehandling lærebok for sykepleiere. Universitetsforlaget, Oslo, 2. udgave 2000, 2. oplag

85 Kompetencekort Ilt Ilt Oplæringsperiode: timer i 8 eller 12 timers vagter Forudsætninger: Læst teori om ilt Kvantitet: 3 Dokumenter: (Dato/init.) Mål: Opnå selvstændighed Redegøre for teori/procedure Opnå praktiske kompetencer Læringsmetoder: Bed-side oplæring Instruktion og vejledning Simulator oplæring Evalueringsmetode: Struktureret observation Vurdering af refleksion over praksis 81

86 Kompetencekort Ilt Praksis kompetencer Tilfredsstillende Dato / init.: Kan tilkoble iltslange på respirator og/eller fugterkammerets iltstuds. Kan håndtere og indstille iltkoncentrator/iltbeholder. Faglige kompetencer Tilfredsstillende Dato /init.: Redegør for tilslutning af ilt til respirator eller fugter. Redegør for håndtering og indstilling af iltkoncentrator/iltbeholder. 82

87 Teoriafsnit 83

88 Teori Personlig pleje Personlig pleje Formål Formålet med personlig pleje er at få brugeren til at føle sig veltilpas og velplejet, samt at holde hud og slimhinder intakte. Baggrund At brugeren ikke selv kan varetage den personlige hygiejne pga. hel eller delvis nedsat funktionsevne. Forberedelse Af hensyn til brugerens blufærdighed skal du hele tiden forsøge at lade så lidt af kroppen være blottet ad gangen, som det er muligt. Arbejdsopgaven lettes for både dig og brugeren, hvis du har alle remedierne klar: vaskefade, håndklæder til øvre og nedre toilette, vaskeklude, sæbe og evt. cremer samt rent tøj. Det vigtigste er, at du altid vasker fra ren til uren, og at du tænker på, hvornår dine hænder/handsker er snavsede, så du f.eks. ikke rører ved noget efter nedre hygiejne, før du har taget handskerne af. Observationer I forbindelse med udførelsen af den personlige hygiejne observeres huden. Den normale hud er blød, smidig, hel, varm og tør. Afvigelser kan være: rødme, bleghed, blåligfarvning, kold og klamsvedende, hudløshed, ru/tør og skællet hud, sår, rifter eller trykmærker. Sygepleje Rækkefølgen ved udførelsen af den personlige hygiejne varierer fra bruger til bruger, afhængig af brugerens formåen den dag, og om det er et bruse- eller et sengebad. Nedenstående er morgentoilette. Dele heraf gentages ved aftentoilette afhængigt af brugerens behov. Hårvask Hårets udseende påvirker helhedsbilledet af en person i meget høj grad. Hvis håret virker uplejet, kan det medvirke til at brugeren føler sig utilpas eller kan give andre mennesker et forkert indtryk Hårvask kan foregå enten i seng eller på badestol. Ved hårvask i sengen kan der bruges en speciel ring til at lægge under hovedet. Vær dog opmærksom på at vandet ikke løber ned ad ryggen på brugeren. Ved hårvask i brusebad enten siddende på badestol eller liggende på badebåre er det 84

89 Teori Personlig pleje vigtigt i begge tilfælde at være opmærksom på, at der ikke kommer vand i tracheostomien (vandet må gerne løbe henover, men brus ikke direkte på tracheostomien) Gør håret vådt, massér lidt shampoo ind i håret og skyl godt efter med rent vand Øjne/ører/næse Øjne, ører og næse vaskes med lunkent vand uden brug af sæbe. Skorper i næsen opblødes med en våd klud eller vatpind. Tør efter med et blødt håndklæde. Ørerne renses med en vatpind. Vær forsigtig så ørevoksen ikke skubbes længere ind. Mundpleje Formålet med mund- og tandpleje er at rense munden og tænderne. Det gøres både for at forebygge infektioner i mundhulen og huller i tænderne Brugeren kan have specielle behov og ønsker om mundpleje. Der kan være fejlsynkning, for megen eller nedsat spytsekretion, eller brugeren kan have problemer med at åbne munden Der kan bruges tandbørste med tilpas mængde tandpasta, mundpinde evt. vædet med Dansk Vand eller andre former for mundplejeprodukter. Brugeren kan have en hel - eller delprotese, som dagligt rengøres efter brugerens ønske Hav evt. et sugekateter klar ved mundpleje til at suge tandpastarester og mundvand op, hvis brugeren ikke kan spytte det ud Kropspleje Ved sengebad eller brusebad hvor brugeren vaskes med vand og sæbe, skal der tages hensyn til individuelle ønsker om cremer, deodorant osv. Vær opmærksom på at vaske huden under såvel tracheostomibånd som sølvkæde. Tracheostomibånd eller sølvkæde vaskes ca. to gange ugentligt eller ved bad. Barbering af mænd foretages med enten el-shaver eller skraber. Negle renses på hænder og fødder. Fingernegle klippes i en svag bue og ikke for langt ned i siderne. Hvis din bruger har en kredsløbsforstyrrelse eller andet særligt bør tånegle klippes af autoriserede fodterapeuter. Det vil vi afklare/oplyse om under indlæggelsen. Under den personlige pleje hører også tracheostomipleje, pleje omkring ernæringssonde og katheterpleje (Se teori om Tracheostomipleje, Ernæringssonde, Katheterpleje). Vær opmærksom på huden mellem tæerne og evt. tryk eller sprukne hæle. Der må ikke komme creme mellem tæerne, men sprukne hæle må gerne smøres med en fed creme. 85

90 Teori Personlig pleje Nedre toilette hos kvinder Hånddesinfektion udføres og engangshandsker tages på Vask omkring urinrøret og derefter skedeåbningen. Brug en ren snip af engangsvaskekluden ved hvert strøg Efter vask omkring urinrøret og skedeåbningen, vaskes lysken. Derefter vaskes bagpå ved først at vaske på endeballerne, dernæst revnen mellem endeballerne og til sidst omkring endetarmsåbningen. Tør godt. Vær især opmærksom på hudfolder Afslut med at tage engangshandskerne af og udfør hånddesinfektion I nogle tilfælde skal nedre toilette suppleres med hudpleje såsom creme/lotion Hvis handskerne er synligt forurenede efter nedre toilette foran skiftes til et par rene handsker inden nedre toilette udføres bagpå. Imellem handskeskift foretages håndhygiejne Nedre toilette hos mænd Hånddesinfektion udføres og engangshandsker tages på Forhuden trækkes forsigtigt tilbage og penishovedet vaskes forsigtigt uden sæbe. Vask væk fra urinrøret. Brug en ren snip af engangsvaskekluden ved hvert strøg Vask omkring forhuden og tør forsigtigt Træk forhuden på plads og vask resten af penis og pung (scrotum) Efter urinrøret, vaskes lysken med en ren klud. Derefter vaskes bagpå ved først at vaske på endeballerne, dernæst revnen mellem endeballerne og til sidst omkring endetarmsåbningen. Tør godt. Vær især opmærksom på hudfolder Afslut med at tage engangshandskerne af og udfør hånddesinfektion I nogle tilfælde skal nedre toilette suppleres med hudpleje såsom creme/lotion Hvis handskerne er synligt forurenede efter nedre toilette foran, skiftes til et par rene handsker inden nedre toilette udføres bagpå. Imellem handskeskift foretages håndhygiejne Påklædning Påklædning foretages efter brugerens behov og ønske. Vær opmærksom på tuben når tøjet tages over hovedet, således at du ikke kommer til at trække i den eller hive den ud. Det er vigtigt at tøjet er så bekvemt og praktisk som muligt, også i forhold til trykmærker og diverse slanger samt evt. ernæringssonde. Evt. støttestrømper anvendes efter ordination Puds briller, sæt høreapparat i Frisering, make-up, brug af smykker og ur m.m. efter behov 86

91 Teori Personlig pleje Referencer Jette Nielsen og Lene Wolff: Social- og Sundhedshjælper. Bind 2, 5.udgave, 2. oplag 2004 Munksgaard Danmark Helle Plough Hansen: Teknikker og procedurer - En håndbog for sygeplejersker. 1.udgave. 5.oplag. 2007, Munksgaards forlag 87

92 Teori Lejring og forflytning Lejring og forflytning Formål Formålet er at give brugeren mulighed for at udnytte og vedligeholde egne ressourcer. Formålet er også at hindre at brugeren får komplikationer pga. nedsat bevægelighed (immobilisering). Desuden er formålet at du som hjælper får indarbejdet de korrekte arbejdsstillinger. Baggrund Brugere har forskellige funktionsniveauer. Den enkelte brugers niveau kan også ændre sig f.eks. på grund af sygdommens udvikling. Derfor er det vigtigt hele tiden at forebygge komplikationer som f.eks. tryksår, fald, kontrakturer, træk i respiratorslanger, sondeslange og katheterslange ved at lejre og forflytte korrekt, tilpasset brugerens aktuelle funktionsniveau. Efter lejring af brugeren er det nødvendigt at vurdere, om brugeren er lejret korrekt i forhold til kroppens naturlige bevægemønster/stilling, og om brugeren er tilfreds. Spørg brugeren og vær opmærksom på, at det sommetider er nødvendigt at befinde sig et stykke tid i den nye stilling, for at kunne vurdere, hvordan det føles. Hos brugere med føleforstyrrelser, kan det være nødvendigt med et spejl, så brugeren ved selvsyn kan konstatere, om lejringen er tilfredsstillende. Brugerens kropssprog og ansigtsudtryk kan give et godt fingerpeg herom og er især vigtigt hos brugere, der ikke selv kan kommunikere. Metode Alle forflytninger og lejring foretages efter gældende plan og anvisninger fra fysioterapeuten. Højere op i sengen Der tages fat i lagnet med melsækkegreb tæt ved brugerens skuldre og hofter. Hjælperne, der står i bredstående stilling, kan ved hjælp af vægtoverføring forflytte brugeren højere op i sengen Forflytning fra seng til stol Brugeren orienteres og inddrages i forflytningsprocessen Brugerens kørestol eller bækkenstol gøres klar og låses/slukkes før brugeren mobiliseres. Stolen placeres så tæt ved sengen som muligt, så respiratorslangerne ikke falder af. Der skal dog være plads til at stå ved siden af sengen. Stolen kippes bagud, nakkestøtten kan eventuelt fjernes, så det er lettere at placere brugeren. Madrassen på sengen gøres statisk, så det er lettere at vende brugeren i sengen. Husk at afbryde den statiske funktion efter forflytningen Sengen indstilles i niveau, så højden passer til hjælperens højde. Er I to hjælpere, skal højden altid tilpasses den laveste hjælper 88

93 Teori Lejring og forflytning Brugeren vendes om på siden. Brugerens ben kan evt. benyttes som vægtstang ved at bøje hofte, ben og knæ Liftstykket (sejlet) placeres ved at vende brugeren om på siden. Vær opmærksom på sonde- og katheterslanger. Fugteren frakobles slangerne, og de sættes sammen med et samlestykke for, at undgå at fugteren vælter, og der løber vand ind i slangerne. Du skal sikre dig at slangerne kan nå, og at der ikke kommer træk på tuben. Sejlet skal placeres med den nederste kant af rygdelen ved halebenet Sejlet rulles sammen som et lagen og placeres så langt inde mod brugeren som muligt Brugeren vendes over sejlet, der rulles ud så det ligger under brugeren. Sejlet skal støtte under lænden Brugeren ligger nu på ryggen, og sejlets lange stropper føres ind under brugerens lårben og krydses Personliften føres ind over brugeren og stropperne placeres i liftens kroge Ved liftning skal der være 2 hjælpere /plejepersonale (hvis brugeren er koblet til respiratoren under liftning). Den ene støtter brugerens hoved og respiratorslangerne, og den anden hjælper betjener liften. Det er vigtigt at brugerens bagdel kommer helt tilbage i stolen. Dette gøres bedst ved at stå bag ved stolen og trække bækkenet helt tilbage, samtidig med at stolen stadig er bagudkippet. Sørg også for at brugeren sidder lige i stolen Når brugeren sidder i stolen, fjernes liftstykket forsigtigt. Hvis liftstykket i sjældne tilfælde skal blive liggende, er det vigtigt, at det ligger glat, så det ikke giver tryk på brugerens hud. Liftstykket skal være af tynd kvalitet. Liftstykket fjernes med en teknik uden at løfte benene, for at undgå at brugeren rykker sig i stolen og dermed får skader i huden. Sørg for at fod-, arm- og nakkestøtte passer, og at styreboksen er inden for brugerens rækkevidde Af hensyn til respiratoren/fugter/slanger og i det hele taget respiratorisk overvågning, skal der være to til at lifte Forflytning ved hjælp af drejeskive Har brugeren gode armkræfter og lidt kræfter i benene, kan I bruge en drejeskive Brugeren hjælpes med at anbringe sine fødder på drejeskiven, tager fat med begge hænder i håndtaget og trækker sig op at stå Hjælperen sørger for modvægt på drejeskiven ved at træde på modvægtspedalen Hjælperen tager også fat i håndtaget, drejer skiven stille og roligt, og hjælper brugeren med at sætte sig i stolen Der kan evt. bruges et løftebælte, hvis I er to hjælpere 89

94 Teori Lejring og forflytning Forflytning ved hjælp af glidebræt Kørestolen eller bækkenstolen stilles parallelt med sengen. Den skal stå på den side som brugeren bedst kan forflytte sig til Brugeren hjælpes op at sidde på sengekanten, gerne ved at elevere hovedgærdet. Glidebrættet placeres så brugeren kan glide fra sengen over på stolen. Sengens niveau skal være lidt højere end stolens Lejring i seng Ved sengeleje på ryggen, hvis brugeren er lammet, føres skuldrene fremad og armene lægges fremad med håndfladen nedad Der bør kun anvendes én pude under hovedet. Der kan anbringes puder under armene og hænderne for at hindre at hænder og arme hæver (ødem). Ligeledes kan der anvendes speciel håndbandagering for at opnå et håndgreb Der lægges evt. puder under læggene, så hælene er fri. Der lægges sammenrullet pude i fodenden, som støtter let under fodsålerne for at modvirke spidsfod og ødem Let sammenrullede puder kan lægges under knæhaserne eller langs lårbenet, for at undgå udaddrejning i hofterne Ved sengeleje på siden, lejres den nederste skulder og arm fremad med håndfladen opad. Der må ikke trækkes i armen, men hjælperen kan ved at føre sin håndflade let ind under brugerens skulderblad føre skulderen frem. Det nederste ben kan enten lægges strakt i hoften eller let bøjet. Det øverste ben bøjes let eller meget, alt efter brugerens ønsker, og der lægges puder imellem benene og evt. mellem eller under fødderne Observation Ødemer Kan opstå, hvis blodets tilbageløb til hjertet ikke er optimalt. Væsken fra blodbanen trænger ud i det omkringliggende væv, hvor den synker nedad. Dette ses som hævede områder med en stram og skinnende hud. Ødemerne kommer på de lavest placerede områder (declive ødemer). En bruger der ligger i sengen, får typisk ødemer på ryggen, hænder og arme, mens en bruger i en kørestol typisk får ødemer ved hænder, fødder og ankler. Ødem-test: trykket fra en finger bliver stående som en fordybning i huden efter, at fingeren er fjernet. 90

95 Teori Lejring og forflytning Tryksår Kan opstå på de steder på kroppen, hvor knoglerne ligger tættest ved hudens overflade. Alle immobile brugere, både afmagrede og overvægtige, er truede af tryksår. For at undgå tryksår er det nødvendigt at sikre trykaflastning. Det er vigtigt at løfte eller glide og ikke trække brugeren ved lejring og forflytning. Stadieinddeling af tryksår Stadie 0: Rødme som forsvinder ved fingertryk. Blodomløbet er intakt og skaden kan genoprettes ved aflastning Stadie 1: Rødme som ikke forsvinder ved fingertryk. Der er begyndende vævsskade. Skaden kan genoprettes ved aflastning. Tilstanden er smertefuld Stadie 2: Blisterdannelse gående over i egentlig sår. Vil hele gennem aflastning. Tilstanden er smertefuld Stadie 3: Såret når gennem læderhuden og ind i underhuden. Dødt væv (nekroser) og underminering, evt. kanaler i huden (fistler). Muskelhinden stopper udvikling i dybden. Kræver behandling udover aflastning. Der er ingen smerter Stadie 4: Såret er brudt gennem muskelhinden ned i muskler og evt. knogle. Nekroser og underminering, væskefyldte blærer (cyster) og fisteldannelse ses. Der er ofte betændelse (infektion). Kræver intensiv behandling for at hele. Evt. hudtransplantation. Der er ingen smerter Behandlingen af tryksår er forebyggelse, for at undgå at såret opstår Er skaden sket skal udviklingen af tryksåret bremses så hurtigt som muligt, og skaden skal helst ikke udvikle sig videre end til de to første stadier. Kommer der først et sår, medfører det et langt og kompliceret sygdomsforløb. På alle stadier i denne proces kan udviklingen af tryksåret standses ved at sikre total aflastning af det udsatte område. Det kan betyde, at brugeren i en periode kan blive sengeliggende og ikke kan ligge eller sidde som vanligt. Det er vigtigt, at aflastningen ikke giver tryk på andre områder. Infektion Kan opstå, så snart der er den mindste lille defekt i hudens overflade, som kan være indgangsport for bakterier. Det gælder uanset, om såret er opstået pga. tryk eller af en anden årsag. Derfor er det nødvendigt med omhyggelig sårpleje efter forskrifterne. Kontrakturer 91

96 Teori Lejring og forflytning Er fastlåsning af leddene pga. forkortede sener. Det sker, hvis leddene ikke har været bevæget igennem i længere tid og ses ved hænder, arme, ben og fødder. Spasticitet i hænder, arme, ben og fødder Egenspændning af skeletmuskulatur Lejring individuel efter behov, Fysioterapi, basal stimulation Andre komplikationer Ved nedsat bevægelighed er der bl.a. risiko for: blærebetændelse (urinvejsinfektion), lungebetændelse (pneumoni), blodpropper i ben (dyb venethrombose)/lunger (lungeemboli)/hjerte (akut myocardieinfarct) og forstoppelse (obstipation). Det er alle alvorlige komplikationer, og risikoen kan mindskes ved at hjælpe brugeren med at blive mobiliseret og bevæget igennem efter forskrifterne. Sygepleje Trykudsatte steder aflastes ved hyppige stillingsskift samt brug af relevante hjælpemidler Ren, tør og intakt hud, der plejes med blødgørende eller vandskyende creme Hensigtsmæssig påklædning og fodtøj. Folder på tøjet og støttestrømper skal undgås. Det samme gælder hårde sømme og hælkappe Underlaget i seng og stol skal være glat uden folder og krummer Trykaflastende pude i stol og madrassen i sengen skal håndteres efter forskrifterne Hjælpe og støtte brugeren til en god væske- og ernæringstilstand Afvigelser fra brugerens normale fysiologiske tilstand skal observeres, og i samråd med brugeren skal egen læge eller RCS kontaktes Kørestol Kørestolen er et transportabelt hjælpemiddel, som brugeren kan være afhængig af for at kunne bevæge sig frit omkring. Derfor er det nødvendigt, at du som hjælper kan håndtere kørestolen, kender betjeningsknapperne, samt kan rengøre og vedligeholde den. Det er vigtigt at stolen er opladet, så brugeren kan komme omkring, men også for at dagrespiratoren kan forsynes med strøm fra kørestolens batteri. I tilfælde af strømsvigt er det også kørestolens batteri, der fungerer som ekstern strømforsyning til respiratoren. Sygeplejeopgaver i forbindelse med kørestolen Trykaflastende pude placeres korrekt i stolen og håndteres efter forskrifterne Stolen aftørres med en opvredet klud en gang om ugen 92

97 Teori Lejring og forflytning Stofbetrækket støvsuges Aftageligt betræk vaskes efter behov Oplade kørestolens batteri efter forskrifterne hver nat Oplade respirator og evt. øvrigt udstyr adskilt fra kørestolsbatteriet Referencer Helle Plough Hansen: Teknikker og procedurer - En håndbog for sygeplejersker. 1. udgave. 5. oplag. 2007, Munksgaards forlag Jette Nielsen og Lene Wolff: Social- og Sundhedshjælper. Bind 2, 5. udgave, 2. oplag 2004 Munksgaard Danmark Vibeke von der Lieth og Marianne Looft: Anatomi og fysiologi. 4. udgave, 2009, Munksgaard Danmark. Søren Pedersen (red.): Sygeplejebogen 1 Grundlæggende behov 2.del, 3. udgave. 2. oplag 2009, Gads Forlag. 93

98 Teori Ernæringssonde Ernæringssonde Formål Formålet er, at du som hjælper kan være med til at sikre, at brugeren får tilstrækkelig ernæring, væske og medicin igennem en ernæringssonde. Baggrund En sonde bliver som regel anlagt, før eller når en bruger ikke kan ernære sig tilstrækkeligt på almindelig vis. Selvom brugeren har en sonde, kan der stadig spises og drikkes i den udstrækning brugeren formår. Metode En sonde er et lille bøjeligt rør, som er lagt gennem huden på maven direkte i mavesækken. De mest brugte sonder i hjemmet er: En sondeknap, ofte en Mic-key knap En sondeslange med en indvendig ballon En sonde der holdes på plads af to små plader indvendig og udvendig Observation Følgende ting skal du være opmærksom på: Huden omkring sonden må ikke være rød, hævet eller øm Det må ikke væske/sive fra sondestedet At sonden ikke er ved at glide ud At sonden ikke er stoppet til At brugerens mave fungerer uden for mange gener At brugeren ikke ukontrolleret taber sig eller tager på Evt. mængde og farve af maveindhold (aspirat) Luft i maven Sygepleje Ved daglig sondepleje, er det vigtigt at have udført grundig håndhygiejne, før man starter (se teori om Håndhygiejne). 94

99 Teori Ernæringssonde Der bruges handsker ved vask omkring sonden. En evt. plade løsnes Huden omkring sonden vaskes med vand og uparfumeret sæbe 1-2 gange i døgnet Der tørres grundigt Sonden drejes ½ omgang og fikseringspladen sættes på plads i hudniveau (trækkes tot) Der skal som hovedregel ikke anvendes forbinding omkring sonden Ballonventilen tjekkes en gang om ugen og må kun benyttes, når ballonen kontrolleres for vandmængden. Der bruges almindeligt vand fra hanen. Vær opmærksom på den rette væskemængde i ballonen. Denne mængde skal være noteret Knapsonde og forlængerslanger udskiftes og renses efter forskrifterne Indgift i sonden Der er forskellige måder at give sondemad på, afhængig af sondetype og antal måltider fordelt over døgnet. Fælles for de forskellige måder er håndhygiejnen og håndteringen af sondemaden. Antal måltider og mængde pr. måltid er individuelt. Et måltid skal normalt tage mellem minutter. Maden kan gives ved hjælp af sprøjte med eller uden stempel, sondeflaske eller ernæringspumpe. Sondemaden gøres klar, så den er tempereret og ikke køleskabskold. Det kan give ubehag. Sondemaden kan opvarmes i mikrobølgeovn ved lav styrke Hovedgærdet skal være løftet mindst 30 grader imens sondemaden gives og i ½ time efter Ryst posen med sondemad. Når posen er åbnet, skal den anvendes inden for 24 timer, og skal opbevares i køleskab mellem måltiderne Inden indgift: Sprøjt vand ind i PEG- Sonden så du kan se at den fungerer. Efter indgivelse skylles PEG sonden igennem med ca ml vand, så den ikke klotter til. Har brugeren problemer med, at fordøje sondeernæringer kan det være nødvendigt at aspirere på PEG-sonden for at undersøge om brugeren tømmer sin mavesæk tilstrækkeligt (fordøjer maden). Herved kan mavegener undgås. Ved mere end 150 ml aspirat ventes 1 time, hvorefter der aspireres igen mhp. ny bolusindgift. Evt. aspirat gives tilbage til brugeren Brugeren bør sidde op (eleveret til 45 grader) i en ½ time efter sondemadsindgift for at forebygge aspiration. Ernæringspumpe: hvis sondemaden gives med ernæringssæt, tilsluttes dette. Et ernæringssæt består af en tynd slange, som forbinder sondemaden med sonden. Ernæringssættet må anvendes i 24 timer og skal derefter skiftes ud. Pumpen håndteres og rengøres efter forskrifterne og den tekniske manual Der må ikke blandes hverken vand eller medicin i sondemaden 95

100 Teori Ernæringssonde Evt. medicin opløses i vand. Tal med læge eller hjemmeplejen om medicinen kan fås i flydende form. Medicinen i sonden skal altid gives efter forskrifterne Skyl altid efter med vand når, der er givet medicin. Dette for at undgå tilstopning Sprøjten udskiftes mindst en gang dagligt, når brugeren er indlagt på hospital. Hjemme udskiftes den en gang ugentligt og rengøres efter hvert brug Hvis vandet ikke løber glat ind, kan det skyldes, at der er knæk på sonden eller, at du har glemt at åbne slangen. Det kan også være sonden er tilstoppet eller mavesækken er fyldt. Hvis sonden stopper kan der skylles med Dansk Vand, Cola eller ananas juice (evt. lade den syreholdige væske blive i slangen i ½ time). Der kan med fordel bruges en mindre sprøjte (f.eks 10 ml). Mavesækken kan være fyldt af luft eller ufordøjet mad. Luften trækkes ud med sprøjte eller sonden holdes åben inden madindgift. Det er vigtigt, at der ikke løber mavesaft ud, da det ætser huden og indeholder mange uundværlige næringsstoffer. Selve sondemaden kan, i lighed med det ovenstående, give brugeren gener i form af kvalme, oppustethed eller uregelmæssigt afføringsmønster. Angiver brugeren gener i forbindelse med indgift af sondeernæring, afbryd da måltidet/sondepumpen, og kontakt hjemmesygeplejen. Hvis sonden falder ud kan hullet ind til maven lukke sig indenfor et par timer. Kontakt derfor hjemmesygeplejen, tag på skadestuen eller kontakt hospitalet, hvor sonden er lagt. Ved knapsonde forsøg da først at lægge den ind igen. Referencer Patientvejledning, Mic-Key gastrostomisonde i hudniveau, Meda A/S Vejledning til patienter og pårørende om PEG-sonde til ernæring, Hvidovre Hosp. 1. udgave 12/08 PEG-sonde, patientinformation, Gentofte Hospital, oktober 2009 PEG-sonde, Rigshospitalet, marts

101 Teori Katheter Katheter Et katheter er en silikoneslange, som ligger i blæren, for at brugeren kan komme af med urin. Formål At du kan håndtere, observere og udføre plejen omkring katheteret, for at sikre urinen kan løbe frit og undgå komplikationer som f.eks. infektion og tryk. Baggrund Hvis en bruger har et permanent katheter, kan det skyldes at kroppens normale funktion ved vandladning ikke fungerer optimalt. Med et katheter har brugeren større risiko for at få en urinvejsinfektion. Det skyldes at bakterier kan vandre ind i blæren langs katheteret. Hvis katheteret skal ligge i længere tid eller permanent, anlægges der ofte et topkatheter. Et topkatheter går direkte gennem maveskindet ind i blæren, hvor det fikseres med en ballon. Uanset katheterformen skal man være særlig opmærksom på plejen og hygiejnen omkring katheteret hver dag, for at minimere risikoen for infektion. At håndtere plejen af et katheter hos et andet menneske er en meget intim handling. Derfor er det vigtigt, at brugeren forberedes og medinddrages i plejen forud for din handling. Plejen af et katheter sker oftest i et samarbejde med hjemmesygeplejersken, der f.eks. skal tjekke indholdet i katheterballonen. Hvis katheteret er utæt eller ikke fungerer kontaktes hjemmesygeplejersken eller egen læge. Observation og sygepleje Ved daglig katheterpleje er det vigtigt at have udført grundig håndhygiejne, før man starter (se teori om Håndhygiejne). Der bruges handsker ved vask omkring katheteret, skift og tømning af pose. Skift handsker mellem hver procedure. Observation Dagligt observeres omgivelserne omkring katheteret. Der findes fem tegn på infektion: rødme, hævelse, smerte/ømhed, varme af huden samt pudssekretion ved urinrørsåbningen eller ved indstiksstedet i maven Urinsivning ved siden af katheteret kan skyldes, at der ikke er frit afløb. Det kan skyldes knæk eller afklemning af slangen pga. ukorrekt placering af pose eller at brugeren ligger på slangen. Endelig kan slangen være tilstoppet pga. grumset urin 97

102 Teori Katheter Urinens udseende og mængde vurderes løbende i vagten. Normalt vil urinen være lysegul og klar. Afvigelser kan f.eks. være plumret, blodig eller ildelugtende urin. Her bør man kontakte brugerens egen læge eller hjemmesygeplejen Mængden af urin er individuel, ligesom døgnfordelingen. Men det er vigtigt at holde øje med, om der kommer den forventede mængde urin i døgnet. Den forventede mængde afhænger af, hvor meget brugeren har drukket, og hvornår posen sidst er tømt. Hvis brugeren har drukket sparsomt, vil urinen være mørkegul Ved topkatheter kan ses arvæv (granulationsvæv) omkring indstiksstedet. Granulationsvæv er en særlig art af væv, der undertiden forekommer, når kroppen forsøger at hele et sår. Det kan ligne overskydende hud eller en vorte, som vokser frem på kanten af hullet. Evt. behandling af dette skal iværksættes af brugerens læge eller hjemmesygeplejen Katheterpleje Morgen og aften vaskes omgivelserne omkring katheteret. Der vaskes og tørres fra urinrøret og udefter Det er vigtigt at overholde det hygiejniske princip om at vaske fra ren (urinrørsindgangen) mod uren (slangen). Kluden skal skiftes eller vendes for hvert strøg fra ren mod uren Det kan være nødvendigt at vaske flere gange, hvis der ved toiletbesøg forurenes omkring katheterindgangen, eller der i en periode er sekret omkring indstiksstedet ved topkatheteret Katheterslangen skal til sidst vaskes indefra og ud Posen tømmes når den max. er ¾ fuld via den bundventil der sidder for enden af posen. Urinen tømmes i kolbe, som tømmes i toilettet (hjemme) eller i bækkenkogeren (hospital) Der findes to slags urinposer, en med kort slange og en med lang slange. Om dagen er urinposen med kort slange den mest velegnede. Posen fæstnes på låret i en speciel poseholder. Om natten er urinposen med lang slange mest velegnet, da posen kan hænge på kanten af sengen. Alternativt kan begge poser anvendes, og natposen kobles til ventilen i bunden af dagposen Posen bør skiftes en gang om ugen, eller hyppigere ved behov Poseskift Handsker tages på efter hånddesinfektion Katheterslangen klemmes af Poseslange og katheterslange adskilles Studsen fra den nye pose sættes ind i katheterslangen uden at berøre noget andet 98

103 Teori Katheter Fiksering af katheter Det er vigtigt, at kateteret fikseres, så der er frit afløb til posen og der ikke kommer træk på slangen. Dette skal sikres hver gang brugeren forflyttes til andet sted Katheterposen placeres i et ophæng på sengekanten, eller i en poseholder på benet Både hos mænd og kvinder er det nødvendigt, at placere katheterslangen opadtil på maven for at forebygge tryk- eller trækskader i urinvejene samt at sikre, der ikke er knæk på slangen. Dette gælder både ved almindeligt katheter og ved topkatheter Tryk kan forekomme, hvis slangen fra kateteret placeres samme sted hver dag, hvilket kan udvikle sig til smertefulde sår eller medføre forstørrelse af indgangshullet Ved fiksering af urinposen er det vigtigt, at den placeres ca. 50 cm under blærens niveau for at sikre, at der ikke sker et tilbageløb Reference Tværgående PVI: Hygiejnevejledning nr Blærekatetre, okt Patient info, kirurgisk afd. Sygehus Vendsyssel, juni 2004 Helle Plough Hansen: Teknikker og procedurer - En håndbog for sygeplejersker. 1.udgave. 5.oplag. 2007, Munksgaards forlag Sygeplejeinstruks Urinvejskirurgisk Afdeling Hospitalsenheden Vest, Holstebro Hospital, juni 2010 Vejledning til patienter med topkatheter, Kirurgisk ambulatorium, Sydvestjysk Sygehus, okt.2007 Hjemmesygeplejersken vejledning til pasning af suprapubisk katheter (topkatheter), Århus Universitetshospital Skejby, dec