Medicin med begrænset effekt

Transkript

1 Medicin med begrænset effekt Erfaringer fra NICE om prioritering af sygehusmedicin Jesper Nørregaard Jakob Kjellberg NOTAT / PROJEKT 3462 NOVEMBER 2011 Dansk Sundhedsinstitut Dampfærgevej Postboks København Ø Tlf Fax dsi@dsi.dk

2 Dette notat er finansieret af Danske Regioner NOTAT / PROJEKT 3462 ISBN (elektronisk version) Uddrag, herunder figurer, tabeller og citater er tilladt mod tydelig kildeangivelse. Skrifter, der omtaler, anmelder, citerer eller henviser til nærværende publikation, bedes tilsendt: Dansk Sundhedsinstitut Dampfærgevej Postboks København Ø Tlf Fax dsi@dsi.dk Side 2

3 Indhold RESUMÉ INDLEDNING Formål Metode IDENTIFIKATION AF LÆGEMIDLER Udvælgelsesstrategi VURDERING AF ERFARINGER FRA NICE Eksempler på lægemidler der er afvist af NICE Eksempler på lægemidler der er godkendt af NICE med indikationsbegrænsning Eksempler på lægemidler der er godkendt af NICE efter indgåelse af aftale om risikodeling Eksempler på lægemidler der behandles af NICE i øjeblikket KONKLUSION LITTERATUR Side 3

4 Resumé I dette notat er erfaringer fra NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) omkring ibrugtagen af sygehusmedicin gennemgået og sammenlignet med danske beslutningsprocesser og omkostningsniveauer. Notatet konkluderer, at: Det hyppigste udfald er, at både NICE og danske myndigheder beslutter at indføre et sygehuslægemiddel til den indikation, som EMA (European Medicines Agency) har godkendt. Beslutningerne fra NICE repræsenterer et prioriteringsspotentiale i forhold til den nuværende danske praksis: - Der er en række eksempler på lægemidler, der anvendes i Danmark til specifikke indikationer, selvom disse er afvist af NICE - Der er ligeledes en række eksempler på, at NICE kun har godkendt lægemidler til en afgrænset del af den oprindelige indikation eller som følge af en aftale med producenten om tilbagebetaling efter forskellige modeller. De samme lægemidler, som anvendes i Danmark, bruges til den brede indikation og uden tilbagebetaling. Der er eksempler på, at NICE og danske myndigheder når til samme beslutning om restriktiv brug af et lægemiddel til en given indikation, men de danske beslutningsprocesser virker mindre koordinerede end de engelske. Endelig er der aktuelt en række nye behandlinger på vej igennem NICE, der allerede er ibrugtaget i Danmark - enten som følge af en dansk beslutningsproces eller udenom en sådan. Side 4

5 1. Indledning Med indgåelsen af økonomiaftalen vedrørende regionernes økonomi for 2012 var regeringen og Danske Regioner enige om at undersøge mulighederne for en styrket prioritering af udgifterne til sygehusmedicin, herunder blandt andet analysere prisfastsættelse for sygehusforbeholdte lægemidler, mulighederne for at opstille yderligere krav til effekten af medicin og øget koordination af beslutningskompetencerne på medicinområdet, jf. aftalens punkt 6 om medicin og prioritering. Fra England kendes denne eksplicitte prioritering på medicinområdet fra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), der foretager vurdering af omkostningseffektiviteten ved de væsentligste nye lægemidler og nye indikationer til eksisterende lægemidler. 1.1 Formål Formålet med dette projekt er på baggrund af engelske erfaringer fra NICE at identificere sygehusmedicin med begrænset effekt og/eller stor økonomisk betydning, der er indført i Danmark. Samtidig gives et overblik over udvalgte kommende vurderinger fra NICE. 1.2 Metode Samtlige afgørelser fra NICE siden 2001 bliver gennemgået, sygehuslægemidler udvælges, og oplysninger om omkostninger og effekt (målt ved kvalitetsjusterede leveår, QALYs) og om omkostningseffektivitet (meromkostninger pr. vunden QALY) ved de enkelte nye lægemidler og/eller indikationer opsamles. Endelig opsamles oplysninger om omsætningen i Danmark. Dernæst fremhæves eksempler på de 10 mest udgiftstunge lægemidler (i Danmark), der a) er afvist af NICE, b) er godkendt til en begrænset indikation af NICE, eller c) er godkendt efter indgåelse af en aftale om risikodeling. Sluttelig suppleres med 10 nye lægemidler, der er under behandling hos NICE, men ikke færdigbehandlet, idet disse må forventes at være eller snart blive aktuelle også i en dansk kontekst. Side 5

6 2. Identifikation af lægemidler NICE er etableret i 1999 som del af det statslige engelske sundhedsvæsen, the National Health Services. NICE har som målsætning for sit arbejde at sikre lighed i adgangen til behandlinger via en central beslutningsprocedure. Udover effekt, bivirkninger og omkostninger lægger denne beslutningsprocedure vægt på omkostningseffektivitet. Siden sin start i 1999 har NICE publiceret 774 afgørelser (guidances), som hovedsagelig består af procedurebeskrivelser, kliniske retningslinjer og egentlige teknologivurderinger (1). Blandt disse 237 teknologivurderinger består hovedparten af vurderinger af et eller flere lægemidler til en given indikation. Yderligere 127 teknologivurderinger er under udarbejdelse. 2.1 Udvælgelsesstrategi Til at danne basis for dette notat har vi gennemgået den løbende opdaterede liste over teknologivurderinger gennemført af NICE. Den benyttede version er den seneste opdaterede liste af 2. november 2011 (2). I processen er følgende teknologivurderinger sorteret fra: Teknologivurderinger der omhandler ikke-farmakologiske interventioner (f.eks. kirurgi eller medicinsk udstyr) Teknologivurderinger der omhandler lægemidler, der i Danmark hovedsagelig udleveres på apotek (udleveringsgruppe A eller B og håndkøbsmedicin) Teknologivurderinger der siden er blevet erstattet af en ny, revurderet teknologivurdering. Resultatet er 183 vurderinger af sygehuslægemidler (defineret som lægemidler, der i Danmark kun må udleveres på sygehusapotek (BEGR) eller udskrives af speciallæge (NBS) til givne indikationer). Den komplette liste over de 183 vurderinger fremgår af bilag 1. Endelig gennemgås listen over de 127 teknologier, der under vurdering, og 10 nært forestående vurderinger af sygehuslægemidler fremhæves. Side 6

7 3. Vurdering af erfaringer fra NICE Til grund for sine vurderinger lægger NICE i udgangspunktet omkostningseffektivitet, således at meromkostningen pr. vundet kvalitetsjusteret leveår (de såkaldte Incremental Cost Effectiveness Ratio, ICER) ikke overstiger et givent niveau. I NICEs egne retningslinjer (3) inddeler man i tre niveauer af ICERs: < godkendes i de fleste tilfælde godkendes, hvis der f.eks. er stor sikkerhed omkring udfaldet, og/eller effekten af behandlingen ikke fuldstændig opfanges i livskvalitetsmålet > godkendes kun under særlige omstændigheder, dog er der en særlig betalingsvilje for end-of-life præparater (4). Når NICE afgiver sine anbefalinger, falder de overordnet set i tre kategorier: 1. Anbefalet til brug med den af EMA godkendte indikation 2. Anbefalet med indikationsbegrænsning i forhold til EMAs godkendelse, dvs. f.eks. kun til patienter med svær sygdom, selvom lægemidlet er godkendt til både moderat og svær sygdom 3. Ikke anbefalet (herunder også anbefaling til forskningsformål, ufuldførte vurderinger mv.). Herudover er en række af de lægemidler, som NICE har godkendt, tildelt godkendelse efter indgåelse af en såkaldt risikodelingsaftale, hvor producenten af lægemidlet skal tilbagebetale dele af behandlingsomkostningerne, hvis lægemidlet bruges ud over et vist omfang eller ikke har den ønskede effekt. Tabel 1: Overblik over183 beslutninger om sygehusmedicin truffet af NICE i årene Vurdering fra NICE Andel Ikke anbefalet 25,1 % Anbefalet med indikationsbegrænsning 17,5 % Anbefalet 57,4 % - med risikodelingsaftale 8,7 % - uden risikodelingsaftale 48,6 % Total 100,0 % Kilde: (1) og bilag 1. Som det fremgår af tabel 1, er den hyppigste afgørelse, at NICE anbefaler lægemidlet godkendt, uden yderligere aftaler er indgået (49 %). Ren afvisning af ibrugtagning af lægemidlet til en given indikation sker i 25 % af tilfældene. Imellem disse to kategorier står samlet set 26 % af afgørelserne, hvor lægemidlet enten er anbefalet med en indskrænkning i indikationen i forhold til EMAs godkendelse eller først er anbefalet på baggrund af en aftale om risikodeling med producenten. I de efterfølgende afsnit fremhæves ca. 10 eksempler på konkrete lægemidler og indikationer, der enten er afvist af NICE eller ibrugtaget med restriktioner. Tabellerne er sorteret efter lægemidlets omsætning i Danmark i 2010 ifølge Lægemiddelstyrelsens lægemiddelstatistik (5). I den forbindelse skal nævnes, at statistikken desværre ikke tillader at identificere brug på enkelte indikationer, ligesom prissætningen ikke nødvendigvis afspejler sygehusenes faktiske indkøbspriser. Oplysninger om begge disse forhold kunne ved en senere lejlighed rekvireres fra AMGROS. Side 7

8 3.1 Eksempler på lægemidler der er afvist af NICE Af tabel 2 fremgår de lægemidler, der 1) er blandt de mest omsatte i Danmark og 2) har fået én eller flere indikationer afvist af NICE. Tabel 2: Udvalgte lægemidler afvist af NICE til givne indikation, sorteret efter totalomsætning på alle indikationer i Danmark 2010 Lægemiddel Handelsnavn Indikation Omsætning Adalimumab Humira Leddegigt, første linje 467 mio. kr.* Infliximab Remicade Leddegigt, første linje Morbus bechterew Colitis ulcerosa 335 mio. kr.* Etanercept Enbrel Leddegigt, første linje 290 mio. kr.* Rituximab MabThera Kronisk lymfatisk leukæmi, genbehandling 125 mio. kr.* Imatinib Glivec Adjuvant ved GastroIntestinal Stromal Tumor (GIST) Dosisøgning ved GIST Bevacizumab Avastin Kolorektalkræft Metastatisk brystkræft Nyrecellekræft Ikke-småcellet lungekræft 106 mio. kr.* 80 mio. kr. Glatiramer-acetat Copaxone Multipel sklerose 74 mio. kr. * Godkendt til andre, større indikationer. Kilde: (1), (5) og bilag 1. På de tre første pladser i tabellen ser vi de store biologiske antireumatika fra TNF-α hæmmerklassen: Humira, Remicade og Enbrel. Mens NICE har godkendt brugen af disse til en række leddegigtdiagnoser (se senere), har NICE afvist brugen som førstelinjepræparater til leddegigtpatienter. I stedet anbefales det, at leddegigtpatienter behandles med 2 DMARDs (Disease Modifying AntiRheumatic Drugs), før behandling med biologisk antireumatika er godkendt. På papiret er dette ikke væsentligt forskelligt fra den danske behandlingssituation, hvor Dansk Reumatologisk Selskab i sin behandlingsalgoritme anbefaler DMARDs før biologiske antireumatika (6). Der er dog ifølge DANBIO eksempler på, at danske patienter førstelinjebehandles med biologiske antireumatika (7). Remicade er yderligere afvist af NICE til brug ved rygsøjlegigt (morbus bechterew) og mavetarmsygdomme colitis ulcerosa, begge indikationer på grund af en højere dosis (og medfølgende meromkostninger) i forhold til leddegigt. Især til den første indikation er der udbredt anvendelse af Remicade i Danmark. B-cellehæmmeren MabThera er ikke godkendt til genbehandling af allerede behandlede patienter med kronisk lymfatisk leukæmi. Hvordan dette afspejler danske forhold, og hvor stor en andel af den samlede omsætning denne indikation udgør, kan ikke afgøres på det foreliggende grundlag. Lægemidlet Glivec, der primært anvendes til leukæmi, er godkendt til behandling af GIST-tumor, men ikke som adjuverende behandling, ej heller er dosisøgning tilladt. Hvordan dette afspejler dansk praksis, er ukendt. Kræftlægemidlet Avastin er afvist af NICE (eller vurderingen er afbrudt) på alle sine fire indikationer. Til sammenligning er Avastin i Danmark godkendt til kolorektalkræft af Kræftstyregruppen under Sundhedsstyrelsen, efter en MTV i 2005 konkluderede, at omkostningerne pr. vundet leveår var ca kr. (8). Tilsvarende er brugen af Avastin til lungekræft godkendt (til en mindre gruppe af patienter) i december 2010, efter Nationalt Udvalg for Vurdering af Kræftlægemidler (UVKL) på baggrund af en MTV fra 2009 (9) afviste ibrugtagen til en bredere patientgruppe. Brugen Side 8

9 af Avastin til de to øvrige indikationer (brystkræft og nyrecellekræft) er stærkt begrænset i Danmark. Dette middel omsatte i 2010 for samlet 80 mio. kr. i Danmark. Endelig er sklerosemidlet Copaxone afvist af NICE. Dette lægemiddel, der ikke er behandlet af NICE til andre indikationer, omsatte i 2010 for 75 mio. kr. i Danmark. 3.2 Eksempler på lægemidler der er godkendt af NICE med indikationsbegrænsning Af tabel 3 fremgår de lægemidler, der 1) er blandt de mest omsatte i Danmark og 2) har fået en eller flere indikationer begrænset af NICE. Tabel 3: Udvalgte lægemidler godkendt af NICE til en indskrænket indikation, sorteret efter totalomsætning på alle indikationer i Danmark 2010 Lægemiddel Handelsnavn Indikation Omsætning Adalimumab Humira Leddegigt, efter DMARD-svigt Leddegigt, efter TNF-a svigt Infliximab Remicade Leddegigt, efter DMARD-svigt Leddegigt, efter TNF-a svigt Psoriasis 467 mio. kr. 334 mio. kr. Etanercept Enbrel Leddegigt, efter DMARD-svigt 290 mio. kr. Leddegigt, efter TNF-a svigt Trastuzumab Herceptin Mavekræft 134 mio. kr.* Rituximab MabThera kronisk lymfatisk leukæmi 125 mio. kr.* Natalizumab Tysabri Multipel sklerose 108 mio. kr. * Godkendt til andre, større indikationer. Kilde: (1), (5) og bilag 1. Igen er de tre første pladser i tabellen forbeholdt de store biologiske antireumatika Humira, Enbrel og Remicade. Her er de største indikationer brug til leddegigtpatienter, hvor behandling med DMARD eller et tidligere biologisk antireumatikum er svigtet. Kriterierne for igangsættelse af behandling er mere restriktive, end vi kender fra Danmark, hvilken kan være en del af forklaringen på, at en undersøgelse i 2009 viste, at Danmark har et dobbelt så højt forbrug pr. indbygger i forhold til England (10). Lægemidlet Remicade er ligeledes godkendt med begrænsning til meget svære tilfælde af psoriasis på grund af den høje omkostning til høj dosis. Herceptin, der er godkendt til sin primære anvendelse for brystkræft, er i England godkendt til en afgrænset gruppe af patienter med mavekræft. I december 2010 godkendte UVKL i Danmark brugen af Herceptin til den samme gruppe af mavekræftpatienter (11). MabThera er kun godkendt til kronisk lymfatisk leukæmi i kombination med et særligt kemoterapiregime. Sklerosemidlet Tysabri er kun godkendt af NICE til en særlig patientgruppe med svær og progressiv sygdom. Dette lægemiddel omsætter i Danmark for 108 mio. kr. 3.3 Eksempler på lægemidler der er godkendt af NICE efter indgåelse af aftale om risikodeling Tabel 4 viser de lægemidler, der 1) er blandt de mest omsatte i Danmark og 2) har fået en eller flere indikationer godkendt efter indgåelse af risikodelingsaftale mellem producenten og NICE. Sådanne aftaler findes for nærværende ikke i Danmark. Side 9

10 Tabel 4: Udvalgte lægemidler godkendt af NICE efter indgåelse af aftale om risikodeling, sorteret efter totalomsætning på alle indikationer i Danmark 2010 Lægemiddel Handelsnavn Indikation Omsætning Ranibizumab Lucentis Våd AMD 244 mio. kr. Lenalidomid Revlimid Myelomatose 53 mio. kr. Cetuximab Erbitux Kolorektalkræft 50 mio. kr. Erlotinib Tarceva Ikke-småcellet lungekræft 48 mio. kr. Sunitinib Sutent Nyrecellekræft GastroIntestinal Stromal Tumor (GIST) 40 mio. kr. Bortezomib Velcade Myelomatose 37 mio. kr. Ustekinumab Stelara Psoriasis 27 mio. kr. Golimumab Simponi Psoriasisarthrit * Godkendt til andre, større indikationer. Kilde: (1), (5) og bilag 1. Morbus bechterew 16 mio. kr.* Øjenlægemidlet Lucentis er blandt de hurtigst voksende syghuslægemidler i Danmark og omsatte i 2010 for 244 mio. kr. I England har producenten indgået en aftale om, at anvendelse af lægemidlet ud over 14 injektioner tilbagebetales af producenten. Myelomatosemidlerne Revlimid og Velcade er i England godkendt under betingelse af, at producenten tilbagebetaler behandling ud over 2 år henholdsvis tilbagebetaler hele udgiften for patienter, der ikke har opnået respons efter fire behandlingscykler. Erbitux er til sin hovedindikation kolorektalkræft godkendt under forudsætning af en 16 % tilbagebetaling af de årlige udgifter fra producenten, ligesom Tarceva til sin hovedindikation lungekræft kun er godkendt under betingelse af, at producenten leverer lægemidlet til samme pris som kemoterapimidlet Docetaxel. Kræftlægemidlet Sutent, der i Danmark omsætter for 40 mio. kr. årligt, er godkendt til to indikationer under betingelse af, at producenten tilbagebetaler udgiften til den første behandlingscyklus. Psoriasis- og gigtmidlerne Stelara og Simponi er i England godkendt på betingelse af, at producenten tilbagebetaler merudgiften til patienter, der får brug for en højere dosis end standarddosis. 3.4 Eksempler på lægemidler der behandles af NICE i øjeblikket Af tabel 5 fremgår 10 lægemidler/indikationer, der 1) er under aktuel behandling af NICE (12) og 2) må forventes at have et vist udgiftsmæssigt potentiale. Endvidere er suppleret med oplysninger om lægemiddelomkostningerne pr. år eller pr. behandling baseret på EMAs godkendte produktresumeer (13) og danske lægemiddelpriser (14) til Apotekets Indkøbspris (AIP). Side 10

11 Tabel 5: Udvalgte lægemidler på vej igennem vurdering hos NICE Lægemiddel Handelsnavn Indikation NICE vurdering forventet Omkostninger i danske priser Fingolimod Gilenya Multipel sklerose Januar kr. pr. år Belimumab Benlysta Lupus Februar kr. pr. år Ipilimumab Yervoy Malignt melanom Februar kr. pr. behandling Boceprevir Victrelis Hepatitis C Maj kr. pr. behandling Telaprevir Incivo Hepatitis C Juni kr. pr. behandling Cetuximab Erbitux Ikke-småcellet lungekræft* Juli 2012 Ca kr. Vemurafinib Zelboraf Malignt melanom* Oktober 2012 n/a (ikke lanceret) Bevacizumab Avastin Ovariekræft Februar 2013 > kr. Hjernekræft* n/a kr. afhængig af dosis Adalimumab Humira Colitis Ulcerosa* n/a kr. pr. år * Endnu ikke godkendt af de europæiske lægemiddelmyndigheder, EMA. Kilde: (12-14). De fleste af ovenstående lægemidler er allerede lanceret i Danmark, selvom der stadig ikke foreligger en endelig vurdering fra NICE. Sklerosemidlet Gilenya er i Danmark blevet inkluderet i nationale rekommandationer af Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) (15). Lægemidlet Benlysta, der er godkendt til den immunologiske lidelse Lupus, er i den foreløbige vurdering fra NICE vurderet til kun at kunne godkendes, når resultaterne af forhandlinger om en risikodelingsaftale med producenten er kendt. Lægemidlet Yervoy er i den foreløbige vurdering fra NICE indstillet til afvisning på grund af meget ringe omkostningseffektivitet. I Danmark har UVKL ifølge dagspressen (16) godkendt lægemidlet til national ibrugtagen uden at forholde sig til omkostningseffektiviteten. De to proteasehæmmere Victrelis og Incivo er ifølge dagspressen (17) i Danmark udpeget til behandling i RADS fagudvalg for hepatitis. Der foreligger ingen oplysninger om, hvorvidt lægemidlernes omkostningseffektivitet vil indgå i RADS vurdering. I den forbindelse skal det bemærkes, at Sundhedsstyrelsen har vurderet omkostningseffektivitet ved en tidligere generation af hepatitisbehandling (18). Lægemidlet Erbitux, der allerede er godkendt af Kræftstyregruppen til kolorektalkræft, er under behandling i EMA til indikationen lungekræft. Det må forventes, at UVKL skal behandle denne. Det er endnu ukendt, om UVKL vil inddrage omkostningseffektivitet i deres vurdering. Lægemidlet Zelboraf er under behandling af EMA til hudkræft og må forventes efterfølgende at skulle igennem UVKL. Det er endnu ukendt, om UVKL vil inddrage omkostningseffektivitet i deres vurdering, men umiddelbart tyder processen omkring Yervoy ikke herpå. Lægemidlet Avastin er under behandling i NICE til to nye, store kræftindikationer. Behandling af hjernekræft er ikke godkendt af EMA, mens behandling af ovariekræft er foreløbigt godkendt af EMA (19). I forbindelse med godkendelsen til behandling af ovariekræft er det værd at bemærke, at Avastin er godkendt med den dobbelte dosering i forhold til de to UVKL-godkendte indikationer kolorektalkræft og lungekræft. Det er endnu ukendt, om UVKL vil inddrage omkostningseffektivitet i deres vurdering. Endelig er lægemidlet Humira under vurdering til tarmsygdommen colitis ulcerosa. Det er endnu ukendt, hvornår EMA vi godkende denne indikation, men det er værd at bemærke, at NICE tidligere har afvist en anden TNF-α hæmmer, Remicade, til samme indikation. Side 11

12 4. Konklusion I dette notat er erfaringer fra NICE omkring ibrugtagen af sygehusmedicin gennemgået og sammenlignet med danske beslutningsprocesser og omkostningsniveauer. Analysen viser, at: Det hyppigste udfald er, at både NICE og danske myndigheder beslutter at indføre et sygehuslægemiddel til den indikation, som EMA har godkendt. Beslutningerne fra NICE repræsenterer et prioriteringspotentiale i forhold til den nuværende danske praksis: - Der er en række eksempler på lægemidler, der anvendes i Danmark til specifikke indikationer, selvom disse er afvist af NICE - Der er ligeledes en række eksempler på, at NICE kun har godkendt lægemidler til en afgrænset del af den oprindelige indikation eller som følge af en aftale med producenten om tilbagebetaling efter forskellige modeller. De samme lægemidler, som anvendes i Danmark, bruges til den brede indikation og uden tilbagebetaling. Der er eksempler på, at NICE og danske myndigheder når til samme beslutning om restriktiv brug af et lægemiddel til en given indikation, men de danske beslutningsprocesser virker mindre koordinerede end de engelske. Endelig er der aktuelt en række nye behandlinger på vej igennem NICE, der allerede er ibrugtaget i Danmark - enten som følge af en dansk beslutningsproces eller udenom en sådan. Side 12

13 Litteratur 1) November ) 3) NICE: Guide to the methods of technology appraisal, June 2008: 4) NICE, Appraising life-extending, end of life treatments, July 2009: 5) 6) Dansk Reumatologisk Selskabs algoritme for behandling af leddegigt, 2011: s_kliniske_vejledning/drs_algoritme_for_behandling_af_ra_flowchart_2011.pdf 7) Danbio Årsrapport ) CEMTV: Medicinsk Teknologivurdering af Kræftlægemidler, nr. 2, 2005: 9) SST, Medicinsk teknologivurdering af kræftlægemidler 2009; 5(1): 10) Gisela Kobelt, Access to innovative treatment in rheumatoid arthritis in Europe. October 2009: 11) SST, Referat. 64. møde i Sundhedsstyrelsens Kræftstyregruppe, Januar 2011: en/r%20e%20f%20e%20r%20a%20t%2064%20%20m%c3%b8de%20i%20kr%c3%a6ftstyregruppen%20 16%20%20december% ashx 12) NICE, Appraisals in Development, November 2011: 13) European Medicines Agency (EMA): d=wc0b01ac058001d124&jsenabled=true 14) Lægemiddelstyrelsen, Medicinpriser: 15) RADS, Oktober 2011: rundsnotat%20for%20sklerose_2011.ashx 16) 17) 18) SST, Medicinsk Teknologivurdering - puljeprojekter (2): %20kombinationsbehandling%20med%20alfa-interferon%20og%20ribavirin.aspx 19) European Medicines Agency (EMA); September 2011: mops/positive/human_smop_ jsp&mid=wc0b01ac058001d127 Side 13