Dyre kræftlægemidler sundhedsøkonomisk perspektiv. Jakob Kjellberg, seniorprojektleder, DSI

Transkript

1 Dyre kræftlægemidler sundhedsøkonomisk perspektiv Jakob Kjellberg, seniorprojektleder, DSI

2 Prioriteringspres

3 Sund aldring?

4 Sygehusvæsenet Figur 2: Udvikling i kontakter pr. patient, udvikling i produktionsværdi pr. kontakt, udvikling i unikke patienter (akkumuleret), Procent Produktionsværdi pr. kontakt Kontakt pr. patient Unikke patienter 45% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% % 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Kilde: Sundhedsstyrelsen Note: Der er ikke korrigeret for loftet over stigning i produktionsværdi pr. kontakt på 1,5 pct. pr. år.

5 Så hvad gør vi ved det? Ikke økonomisk holdbart, eller kræver voldsomme besparelser i andre sektorer Næppe nogen vej uden om mere ramme inspireret økonomistyring som i perioden I praksis implicit prioritering Min påstand: Det kræver at man kan se en eller anden form for mening med galskaben. Eksplicit prioritering

6 Effektivitet i ressourceudnyttelsen Medicinsk effektivitet (efficacy & effectiveness) Teknisk effektivitet der kan ikke produceres mere eller bedre med de eksisterende ressourcer der kan ikke produceres de nuværende ydelser (med fast kvantitet og kvalitet) med brug af færre ressourcer Allokativ effektivitet der kan ikke flyttes sundhedsydelser fra en gruppe til en anden uden samfundets nytte forringe

7 Tilskud til medicin i AP Lægemiddelstyrelsen og generelt tilskud Lægemiddelstyrelsen lægger vægt på: om lægemidlet har en sikker og værdifuld terapeutisk effekt på en velafgrænset indikation, og om lægemidlets pris står i rimeligt forhold til dets behandlingsmæssige værdi

8 Primærsektor medicin vækst knap 4%, løb. priser Referencepriser, Rekommandationslister, Tilskud AIP priser for primærsektoren

9 Sygehussektoren forbrug stiger meget Kilde: Amgros

10 Er cancermedicin særlig problematisk? Omsætning i Amgros Varenavn Humira Remicade Enbrel Herceptin Lucentis Mabthera Avonex Avastin Privigen (Immunglobulin "CSL ) Rebif Femar Tysabri Atripla Glivec Meronem Cancidas Copaxone Norditropin Simplexx ReFacto AF (ReFacto) Erbitux Informationsmøde for bestyrelsen Torsdag den 17. januar 2008 Amgros I/S

11 Spørgsmålet er om cancer medicin bør behandles som noget særligt. Prioritering handler om fravælge sundhedsøkonomi handler om først at fravælge behandlinger med lille effekt i forhold til omkostningerne. Marginal omkostning Marginal behandlingsmæssig værdi C E = C E A A C E B B

12 Hvordan bør den behandlingsmæssige værdi opgøres (outcome) Sundhedsøkonomer advokerer for levetid og helbredsrelateret livskvalitet Kan altid diskutere hvordan vi opgør det Tryghed har også økonomisk værdi, men svært at opgøre Er der noget det gør cancer særligt i forhold til ALS/KOL/Diabetes

13 Men i princippet er sundhedsøkonomi uhyre simpelt Studie af effekt og ressourceforbrug Ved medicin findes de studier næsten altid indtil p<0,05 Så er der være bøvl med at omsætte kliniske effektdata til outcome Fra progressionfri overlevelse til leveår og QALY? Median vs. Gennemsnit Omkostningsdata indsamles Problemet opstår typisk pga. tidshorisont og dårlige outcomedata.

14 Hvad gør man fx i NICE NICE er en del af NHS men uafhængig Der er 3 centre i NICE der hver især har forskellige retningslinjer The Centre for Clinical Practice: Kliniske retningslinjer for behandling og pleje for personer med specifikke tilstande The Centre for Health Technology Evaluation: MTV for medicin og udstyr mv. Retningslinjer kirurgiske procedure, sikkerhed og effektivitet The Centre for Public Health Excellence: Retningslinjer for forebyggelse Kampagner

15 Formål for alle centre er Øge kvaliteten af behandlingen Vurdere effekt og omkostningseffekt Er vejledende, men det forventes at de bliver brugt Krav om dokumentation ved fravigelse Involverer alle stakeholdere, inkl. den brede befolkning, industri og patienter Er forskningsbaserede og med åben kildetilgang. Fokus er på den behandling der rammer flertallet

16 2 Typer af evalueringer STA: Single technology apprialsal Producent leverer det meste af dokumentationen, som vurderes af Appraisal Comittee 35 uger MTA: Multiple technology appraisal Udearbejdes formelt af en Appraisal Comittee 14 måneder I praksis udliciteres opgaven, og Appraisal Comittee vurdere rapporten Flere kvalitetssikringsprocedurer end ved STA

17 Stående Appraisal Committee (typisk 2-3 år) NICE udvalgte personer, som er sammensat af personer med baggrund i det offentlige sundhedsvæsen, lægmænd med forståelse for patient- og borgerperspektiver, forskere samt repræsentanter fra medicinal og medicoindustrien. Med fokus på den brede patient, skal AC vurdere: Balancen mellem pris og behandlingsmæssig værdi per QALY Op til per QALY end og life De kliniske behov for de patienter retningslinjen omfatter. Eksisterende retningslinjer for behandling Potentielle langsigtede innovative gevinster ved behandling.

18 Appraisal Committee udarbejder: En foreløbig retningslinje (ACD) eller en endelig retningslinje (FAD). Normalt udarbejdes en ACD kun hvis de foreløbige anbefalinger er betydeligt mere restriktive end markedsføringstilladelsen.

19 Når der udarbejdes en ACD, foreligges denne til både skriftlig og mundtlig høring hos: Patientforeninger Fagforeninger Producenter af en given teknologi Regioner Specialeselskaber

20 Efter høringen udarbejdes en FAD FAD kan appelleres til NICE. Hvis NICE afviser appellen, sendes FAD til NHS og udgør derefter de gældende retningslinje i hele NHS Med en FAD skal der afsættes ressourcer og retningslinjer

21 Det unikke ved NICE NICE kan kun handle efter ønske fra ministeren NICE er selvstændig i princippet, og næsten også i praksis Ministeren er bundet af NICE svar Kan ikke afvise FAD med mindre retningslinjerne for hele NICE ændres Appraisal Committee er bredt sammensat med borger repræsentation og fokus på den almindelige patient Ekstrem grad af offentlighed i processen Meget stort fokus på den efterfølgende implementering

22 En NICE model kræver den efterspørges Fra akademisk leg til beslutningsstøtte? Liselott Blixt (DF) : Jeg mener ikke, at fordi en medicin er for dyr, så skal man ikke hjælpe. Det er som at sætte værdi på et menneskeliv." "Det er helt i orden, at Sundhedsstyrelsen laver de her beregninger. Men når de er lavet, så må det altså være politikernes afgørelse, hvad der skal prioriteres. Og så må vi finde pengene til den behandling," siger Karl Bornhøft (SF). Kilde: Dagens medicin

23 Second opinion udvalget behandling i udlandet og UVKL? Der skal foreligger en vis sandsynlighed for, at en given behandling kan gavne den aktuelle patient, men der kræves ikke dokumentation i gængs videnskabelig forstand. Panelet inkluderer således ved sin vurdering også data baseret på fx mindre studier, som kan sandsynliggøre, at en given behandling har mulighed for at gavne den aktuelle patient

24 UVKL og RADS mv. Staten siger regionerne er driftsherre, og derfor er prioriteringsansvaret i regionen UVKL (staten) laver vurderinger efter MTV tankegangen Men siger at økonomi aldrig har indflydelse på en beslutning Siger det bare er vejlede RADS laver indkøb af ens lægemidler (med fri prisfastsættelse) Kombineret med second opinion er det altså temmelig uklart hvordan systemet effektivt kan træffe reelle beslutninger

25 Udvalg for Vurdering af Kræftlægemidler De direkte meromkostninger ved at tilbyde alle relevante lungekræftpatienter Avastin ca. 57 mio. kr. om året. Samtidig vurderes prisen pr. vundne leveår til at være kr., hvilket ligger betydeligt over de internationale økonomiske grænseværdier I anden runde blev prisen 26 mil. kr. NICE is unable to recommend the use in the NHS of bevacizumab because no evidence submission was received from the manufacturer or sponsor of the technology

26 Erlotinib til lungecancer Erlotinib should be used only when the manufacturer provides the drug at the same overall treatment cost as docetaxel. This cost includes the cost of giving the drug, treatments for any side effects and the cost of monitoring patients to check that treatment is working. Erlotinib is not recommended for people with locally advanced or metastatic NSCLC who cannot take docetaxel and have already tried one chemotherapy regimen but it has not worked. Erlotinib is not recommended for people who have already tried two chemotherapy regimens, including docetaxel, but they haven't worked (NICE) Når der ordineres erlotinib, skal der tages hensyn til faktorer forbundet med forlænget overlevelse. Der er ikke påvist nogen gavnlig effekt på overlevelse eller andre kliniske relevante effekter hos patienter med EGFR-negative tumorer (Sundhedsstyrelsen)

27 Velcade/ NICE Patients showing a full or partial response to the drug should be kept on it and funded by the NHS. Patients showing a minimal or no response should be taken off the drug, and the drug costs refunded by the drug s manufacturer Det er Lægemiddelstyrelsens vurdering, at det pågældende lægemiddel fuldt ud lever op til de krav, der stilles til lægemidlers effekt, sikkerhed og kvalitet. Det er Lægemiddelstyrelsens opfattelse, at markedsføringen af det pågældende lægemiddel kan indebære behandlingsmæssige fordele, og i den sammenhæng udgør en bedring af sundhedsbeskyttelsen

28 Nice hæver prisloft Nice ville indtil nov ikke godkende medicin som kostede mere end ca pr. (kvalitetsjusteret) leveår. Det prisloft bliver nu hævet til ca kr. for kræftmedicin med kort livsforlængede effekt Direkte reaktion på afslag for produkter mod nyrecellekræft (Sutent/Nexavar). Kan det nye loft holdes?

29 Opsummering Det handler ikke om der skal prioriteres, men hvem der skal der gøre det og på hvilket grundlag. I praksis kan den enkelte læge (og politiker) ikke sige nej til den enkelte patient Rammestyringen skaber så prioriteringen Er det holdbart på sigt, hvis der inden for cancer området ikke skal ske en prioritering på lægemiddelområdet, når alt andet skal holde for?