Herning. Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi. - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den - konklusion og anbefalinger

Transkript

1 Kvalitetssikring af Vederlagsfri Fysioterapi - tilpasning til lovgivningen og hensigten med den - konklusion og anbefalinger Herning Kommune HOLSTEBRO KOMMUNE

2 Rapporten er udarbejdet af: Jesper Graakjær Christensen, AC-fuldmægtig, Sundhedsadministrationen, Herning kommune Simon Jensen, Økonomisk konsulent, Rehabilitering, Social og Sundhed, Holstebro kommune Åse Skytte, projektkoordinator, fysioterapet MPH, SundhedscenterStruer, Struer kommune. Januar

3 Baggrund Ordningen om vederlagsfri fysioterapi hos praktiserende fysioterapeuter til personer med svært fysisk handicap indføres i I 2008 vedtager Folketinget en ændring i Sundhedsloven, så myndighedsansvaret for vederlagsfri fysioterapi overgår til kommunerne. Kommunerne overtager fra den 1. august 2008 både myndigheds- og finansieringsansvaret. Samtidig får kommunerne mulighed for - men ikke pligt til at oprette tilbud om vederlagsfri fysioterapi, og patienterne får et frit valg mellem at modtage vederlagsfri fysioterapi hos praktiserende fysioterapeut eller i et eventuelt kommunalt tilbud. Formålet med den vederlagsfri fysioterapi er at forbedre funktioner, vedligeholde funktioner eller forhale forringelser af funktioner for personer med svære fysiske handicap. Vederlagsfri fysioterapi kan efter henvisning fra læge gives til såvel børn som voksne, som opfylder en række fastsatte kriterier. Ordningen omfatter følgende fire hoveddiagnosegrupper: 1. Medfødte eller arvelige sygdomme. 2. Erhvervede neurologiske sygdomme. 3. Fysiske handicap som følge af ulykke. 4. Nedsat led og / eller muskelfunktion som følge af inflammatoriske gigtsygdomme. Vederlagsfri fysioterapi omfatter to specialer: almindelig vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, og vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65. Der er på landsplan fastsat en økonomisk ramme for vederlagsfri fysioterapi, og kommunerne kompenseres gennem bloktilskud fra staten i forhold til befolkningstallet. Struer Kommunes udgifter til vederlagsfri fysioterapi svarer til 1 % af den samlede ramme til vederlagsfri fysioterapi for hele Danmark, men antallet af borgere udløser kun 0,42 % af samme ramme. Der er således store økonomiske udfordringer for Struer Kommune i vederlagsfri fysioterapi, og der er desuden mistanke om, at der ikke helt leves op til lovgivningen og hensigterne i ordningen. Det er værdifuldt for både borgere og kommune, at lovgivningen vedrørende den vederlagsfri fysioterapi overholdes, og værdifuldt for kommunen, at kommunen alene betaler for indsatser, der beror sig på dette forhold. Struer Kommune igansætter et projekt med henblik på at indsamle og registrere data om ordningen analysere data i forhold til lovgivning og vejledninger analysere data i forhold til kommunens egne tilbud og ydelser vurdere om lovgivningen og hensigterne vedrørende vederlagsfri fysioterapi er indfriet fremsætte forslag til ændring af relevante forhold sammen med relevante ledere og Sundhedsudvalg at implementere de trufne beslutninger dokumentere, evaluere og formidle projektet. Der indledes et samarbejde med Herning og Holstebro kommuner, som medfører, at analyserne udvides med en sammenligning af de tre kommuner. 2

4 Udvalgte resultater Tabel 1. Antal borgere der modtager vederlagsfri fysioterapi, speciale 62 og 65. Herning, Holstebro og Struer kommuner januar juli Befolkningstal i kommunen Antal patienter der modtager vederlagsfri fysioterapi Andel af befolkningen der modtager vederlagsfri fysioterapi i % Speciale 62 Speciale 65 Speciale 62 Speciale 65 Herning ,90 0,15 Holstebro ,07 0,13 - uden overenskomst 63 0,11 Holstebro i alt ,18 Struer ,32 0,24 I alt ,02 0,16 1 Medregnet 63 patienter, som modtager vederlagsfri fysioterapi på klinikker uden overenskomst. Figur 1. Omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, fordelt på antal borgere i kommunen. Herning, Holstebro og Struer kommuner januar juli Figur 2. Omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, fordelt på patienter, der modtager den enkelte delydelse i vederlagsfri fysioterapi. Herning, Holstebro og Struer kommuner januar juli

5 Konklusion Almindelig vederlagsfri fysioterapi, speciale 62 De samlede omkostninger til vederlagsfri fysioterapi, speciale 62, beløber sig for hver af kommunerne Herning, Holstebro og Struer til mellem 5 og 10 mio. kr. på årsbasis. Undersøgelsen viser store forskelle på de tre kommuner. Herning kommune har de laveste omkostninger pr. borger, mens Struers omkostninger er næsten dobbelt så høje pr. borger. Forskellene i omkostninger skyldes primært store forskelle i andele af borgere i kommunerne, som modtager vederlagsfri fysioterapi. De store forskelle i antal borgere skaber undren. I gennemsnit modtager ca. 1 % af befolkningen almindelig vederlagsfri fysioterapi. Patienterne findes i alle aldersgrupper. Der er forholdsvis flere børn i ordningen i Struer, mens der i Holstebro er der forholdsvis flere ældre over 65 år. Omkostningerne pr. patient varierer også fra kommune til kommune, hvilket skyldes forskelle i ydelsesmønstret. Patienterne modtager hver især flere slags ydelser, både direkte behandlingsydelser: individuel behandling, holdtræning og bassin, og diverse tillægsydelser for ekstra tid og hjemmebehandling (afstandstillæg). Langt de fleste patienter i alle tre kommuner modtager individuel behandling, knapt halvdelen af alle ydelser er individuel behandling. Desuden udgør holdtræning og afstandstillæg store andele af ydelserne, dog i varierende grad kommunerne imellem; der er specielt store forskelle på børneområdet. Der er en klar tendens til, at der gives mest behandling i Struer, hvor der samtidig gives mere individuel behandling og hjemmebehandling, som er med til at øge omkostningerne. Undersøgelsen indikerer, at det er Struer og Holstebro, der befinder sig i en særlig belastet situation. Der kan være en sammenhæng mellem det større behandlingsniveau i Struer og kapaciteten i praksissektoren, hvor Struer gør sig gældende som den kommune, der har den største kapacitet. Kapaciteten i kommunalsektoren kan også have betydning, men der ses ingen oplagt sammenhæng, måske bortset fra børneområdet, hvor Struer skiller sig ud ved ikke at have et kommunalt fysioterapeutisk tilbud. En ordning i Holstebro med 63 patienter, som bliver behandlet på klinikker uden overenskomst, tyder på, at omkostningerne pr. patient kan nedsættes. Ikke kun kommunerne imellem, men også mellem de enkelte klinikker tegner der sig et billede af store forskelle i ydelsesmønstret, hvilket giver anledning til at pointere, at der ikke findes klare sundhedsfaglige retningslinjer på området. Udgiftsniveauet hen over perioden ser ud til at være nogenlunde konstant, måske en svagt faldende tendens i Holstebro og Struer. Der ses ikke de helt store forskydninger hverken i antallet af patienter eller i ydelser. Herning kommune ser ud til at have et let stigende patientantal, mens Holstebro og Struer ser ud til at have et let faldende patientantal, og i Struer ses en tendens til et fald i individuel behandling og en stigning i holdtræning. Ridefysioterapi, speciale 65 Kun en lille andel af befolkningen modtager vederlagsfri ridefysioterapi, speciale 65. 4

6 De samlede omkostninger til vederlagsfri ridefysioterapi beløber sig for hver kommune til mellem 1 og 2 mio. kr. på årsbasis. Mønstret er det samme som for almindelig vederlagsfri fysioterapi, Herning kommune har de laveste omkostninger pr. borger og Struer de højeste, hvilket igen til dels kan forklares ud fra en langt større andel af borgere i Struer, der modtager vederlagsfri ridefysioterapi end i Herning. Omkostningerne pr. patient ligger dog både i Holstebro og Struer væsentlig højere end i Herning. Det er især omkostningerne til rideskole og bagsidder, der skiller sig ud, og det har vist sig, at der uretsmæssigt er betalt moms af ydelserne. Antallet af patienter til vederlagsfri ridefysioterapi er i Holstebro og Struer meget konstant, mens der for Hernings vedkommende er et betydeligt sæsonudsving i vinterperioden. Kommunale forhold På det kommunale område har Herning har den største kapacitet med ca borgere pr. kommunal fysioterapeut, Holstebro den laveste med ca borgere pr. kommunal fysioterapeut. I Struer er der ingen kommunal fysioterapeutisk træning på børneområdet, hvilket der er både i Herning og Holstebro. I alle tre kommuner er der udover fysioterapeuter ansat et ikke opgjort antal ergoterapeuter. Ergoterapeuter og fysioterapeuter overlapper i en vis udstrækning hinanden i løsningen af de konkrete træningsopgaver. Indtil nu har ingen af de tre kommuner løst opgaver ved kommunalt ansatte fysioterapeuter. Der finder en vis dublering sted forstået som det, at en patient, som modtager vederlagsfri fysioterapi også i samme periode modtager træning i kommunalt regi efter Serviceloven eller Sundhedsloven. Det drejer sig om ca % af de vederlagsfri patienter. Ud over den direkte dublering i forhold til træning er mange af de vederlagsfri patienter kendte på anden måde i det kommunale system. Hensigter i lovgivning og vejledning Det er ikke muligt at kontrollere, om patienterne, der tilbydes vederlagsfri fysioterapi, er berettiget til tilbuddet, og om ordningen anvendes til fysioterapi for andre sygdomme og tilstande, som patienten har, da kommunerne ikke har adgang til patienternes diagnoser og journaler. Det kan diskuteres, hvorvidt der leves op til hensigten om, at en væsentlig del af behandlingen skal foregå som holdtræning. Der leves ikke op til forudsætningen om, at der kun vil udføres individuelle behandlinger ud over et antal på 20 i et begrænset omfang, og der udarbejdes undtagelsesredegørelser i et meget højt omfang. Der er fundet flere eksempler på forhold vedrørende hjemmebehandling, som opfattes i klar strid med vejledningen. De fundne eksempler rejser mistanke om, at der er flere tilfælde, hvor hjemmebehandling ikke er berettiget. Kommunernes handlemuligheder Kommunen har begrænsede muligheder for at påvirke antallet af patienter i ordningen. Der er dog mulighed for gennem dialog med og vejledning af lægerne og fysioterapeuterne at sikre sig, at ordningen er kendt, og at der er en fælles forståelse af indholdet. 5

7 Kommunerne har visse om end begrænsede muligheder for at påvirke ydelsesmønstret. For det første har kommunerne både mulighed for og pligt til dialog med praktiserende fysioterapeuter og læger på baggrund af observeret adfærd. For det andet har kommunerne mulighed for at indbringe sager for det regionale samarbejdsudvalg for fysioterapi, som skal behandle sager vedrørende overenskomstens forståelse og gennemførelse. For det tredje har kommunerne fået mulighed for at oprette kommunale tilbud til patienter med henvisning til vederlagsfri fysioterapi og dermed skabe konkurrence på området. Kommunerne har et samarbejde med andre kommuner gennem netværk og samarbejdsudvalg i regionen. Det giver mulighed for sammenligning mellem kommunerne og for at løfte eventuelle problemer op fra den enkelte kommune til regions- eller landsniveau. Kommunerne har også på længere sigt mulighed for gennem samarbejdsudvalget at få indflydelse på praksisplanlægningen og dermed kapaciteten på fysioterapiområdet, og de har gennem KL mulighed for at påvirke lovgivning og overenskomstforhandlinger. 6

8 Anbefalinger Dialog og vejledning i forhold til praktiserende læger I. Det anbefales, at den enkelte kommune går i dialog med de praktiserende læger i kommunen. II. Det anbefales, at dialogen primært går gennem den lægelige praksiskonsulent i kommunen. Kommunerne kan søge at vejlede de praktiserende læger om, hvordan reglerne til vederlagsfri fysioterapi er samt de kommunale tilbud, der eksisterer. Dette kan ske på forskellig vis, og det anbefales at inddrage den lægelige praksiskonsulent i kommunen i forhold til indhold og metode. Her kan det blandt andet nævnes, at både Holstebro og Stuer kommune arbejder på, at udsende et skema til, hvordan de praktiserende læger helt konkret skal forholde sig til henvisningen af vederlagsfri fysioterapi. Det anbefales endvidere at orientere de praktiserende læger om denne undersøgelse. Formålet med anbefalingen er primært at overholde lovgivningen, dernæst at ændre henvisningsmønstret for derigennem at nedsætte antallet af patienter i den vederlagsfri ordning med henblik på at nedsætte omkostningerne i ordningen. Dialog med praktiserende fysioterapeuter I. Det anbefales, at den enkelte kommune går i dialog med de praktiserende fysioterapeuter i kommunen. II. Det anbefales, at praksiskonsulenten for fysioterapi involveres i dialogen med de praktiserende fysioterapeuter. Ifølge overenskomstens protokollat vedrørende samarbejde fremgår, at regionerne og kommunerne har til opgave at fremme, at der etableres en dialog på kommuneniveau med de praktiserende fysioterapeuter om indholdet og omfanget af de fysioterapeutiske tilbud set i forhold til behovet for kapacitet og valgmuligheder. Desuden fremgår det, at regionerne og kommunerne har til opgave at opbygge og vedligeholde løbende tværsektoriel kommunikation eksempelvis i form af informationsmøder og skriftlig information om nye faglige tiltag. Formålet med anbefalingen er, foruden at kommunen overholder sin pligt til dialog, en ændring af ydelsesmønstret dels for at overholde lovgivningen dels for at nedsætte omkostningerne. Moms I. Det anbefales, at Holstebro og Struer kommuner søger om tilbagebetaling af betalt moms. I forbindelse med den vederlagsfri ridefysioterapi er enkelte ridefysioterapeuter blevet momsregisteret, og det har uforvarende resulteret i, at flere kommuner har betalt moms af den vederlagsfri ridefysioterapi. Denne fejl er formentlig sket i forlængelse af, at ridefysioterapeuten er blevet momsregisteret hos Erhvervs- og Selskabsstyrelsen, samtidig med at der ikke har været klarhed om, hvorvidt regionen eller kommunen skulle trække momsen fra de tilsendte regninger. Lige p.t. er flere kommuner ved at gennemgå regningerne fra 2008 og 2009 for at klarlægge, hvor og hvornår der er betalt moms. Formålet med anbefalingen er, at kommunerne får tilbagebetalt uberettiget indbetalt moms. Der er allerede en dialog i gang mellem regionen og kommunerne for at nå til enighed om momsproblematikken. 7

9 Intervention over for uberettiget hjemmebehandling I. Det anbefales at indbringe spørgsmålet for samarbejdsudvalget for fysioterapi. II. Det anbefales, at kommunens praktiserende læger og fysioterapeuter generelt orienteres om, at det er en uacceptabel adfærd, at den samme patient modtager både vederlagsfri fysioterapi i form af hjemmebehandling og vederlagsfri ridefysioterapi i samme periode. Der er fundet eksempler på patienter, der modtager både ridefysioterapi og hjemmebehandling i samme periode. Det anses for at være i direkte strid med vejledningen, hvor der står: I tilfælde, hvor patientens helbredsmæssige tilstand udelukker transport til klinik, kan lægen ordinere fysioterapeutisk behandling i hjemmet. Hvis patienten kan modtage ridefysioterapi på rideskole eller i rideklub, kan der ikke samtidig være helbredsmæssige forhold, som udelukker transport til klinik. I forhold til intervention over for uberettiget hjemmebehandling skal der tænkes på følgende involverede parter: patienten, praktiserende fysioterapeut, ridefysioterapeuten og praktiserende læge. Det er vigtigt for kommunen, at interventionen sker på en ordentlig, gennemsigtig og sober måde, så kommunens værdier tilgodeses. Formålet med anbefalingen er at overholde lovgivningen. Det vil desuden medvirke til en begrænsning af omkostningerne, hvis patienterne behandles på klinik i stedet for hjemme. Kommunale tilbud til patienter henvist til vederlagsfri fysioterapi I. Det anbefales, at der oprettes kommunale tilbud til patienter henvist til vederlagsfri fysioterapi som forsøgsordninger. Patienter kan i nogle tilfælde indgå på de i forvejen etablerede hold i kommunen. Det drejer sig primært om neurologiske patienter. Der kan tilbydes individuel træning primært på børne- / ungeområdet. Flere forhold skal være i orden, for at kommunen kan oprette tilbud vedrørende vederlagsfri fysioterapi. For det første vil det kræve, at kommunen kan modtage elektroniske henvisninger fra henvisningshotellet. For det andet skal der oprettes et dokumenterings- og registreringssystem, som tilgodeser kravene i ordningen vederlagsfri fysioterapi. For det tredje vil det kræve solid information og markedsføring i forhold til praktiserende læger og i forhold til patienter, som jo har frit valg mellem et kommunalt tilbud og et tilbud i privat praksis. Formålet med anbefalingen er at indhøste erfaringer på området og undersøge, om det kan nedsætte omkostningerne til vederlagsfri fysioterapi. Kommunale tilbud efter serviceloven I. Det anbefales at oprette egne attraktive tilbud om vurdering, træning og konsulentbistand efter Serviceloven primært på kommunernes egne institutioner. Kommunerne har i forvejen vekslende tilbud på institutionerne. Disse kan udbygges og synliggøres gennem personalet på institutionerne. Argumentet for tilbud efter Serviceloven frem for som vederlagsfri fysioterapi er målrettet funktionstræning gennem tværfagligt samarbejde. Tilgængelighed til et tilbud efter Serviceloven er desuden lettere, da det ikke kræver lægehenvisning. Tilbuddet kan umiddelbart forsøges etableret uden tilførsel af ekstra ressourcer, hvilket måske kan blive nødvendigt senere afhængig af tilslutning til tilbuddet. 8

10 Formålet er at undgå henvisning til vederlagsfri fysioterapi og dermed nedsætte antallet af patienter i ordningen. Børnefysioterapeut i Struer kommune I. Det anbefales, at Struer kommune ansætter en børnefysioterapeut som en forsøgsordning. II. Det anbefales, at børnefysioterapeuten primært løser følgende opgaver: træning af børn og unge 0 18 år henvist til vederlagsfri fysioterapi, undersøgelse, vurdering og træning af børn og unge 0 18 år henvist efter Serviceloven III. Det anbefales, at ansættelsen løbende evalueres. I Struer kommune modtager 40 børn og unge under 18 år vederlagsfri fysioterapi speciale af disse børn modtager også vederlagsfri ridefysioterapi. Der findes desuden 12 børn, som udelukkende modtager vederlagsfri ridefysioterapi speciale 65. Omkostninger til vederlagsfri børnebehandling speciale 62 er januar til juli kr. svarende til kr. pr. barn pr. måned eller kr. pr. barn pr. år. I alt forventes omkostningerne at blive kr. pr. år til børnebehandling. Sammenlignet med Herning og Holstebro er der langt flere børn i Struer, der modtager vederlagsfri fysioterapi, og omkostningerne pr. barn er langt større, hvilket blandt andet skyldes, at børnene i Struer modtager langt mere individuel behandling og hjemmebehandling. I såvel Herning som Holstebro findes kommunalt ansatte børneterapeuter (ergo- og fysioterapeuter) i træningsenheden. I Struer findes 2 deltidsansatte ergoterapeuter i PPR, men hverken børneergoterapeuter eller børnefysioterapeuter i træningsenheden. Udgifterne til børnefysioterapeuten hentes fra vederlagsfri fysioterapi. Udgiften til børnefysioterapeuten er kr. pr. år, hvilket betyder, at børnefysioterapeuten skal overtage 20 af de vederlagsfri børn hele året for at investeringen tjener sig selv ind. ( kr. / kr. = 19,4). Formål med anbefalingen: Der er politisk 2 grunde til at etablere tilbuddet. Den ene er et ønske om at reducere det meget høje forbrug af vederlagsfri fysioterapi. Desuden er forslaget om en kommunal børnefysioterapeut fremsat og vedtaget til budget 2010 som et strukturelt ændringsforslag - etablering af et kommunalt tværfagligt tilbud. Anbefalingen er iværksat pr. 1. januar 2010, hvor Struer kommune har ansat en børnefysioterapeut på 35 timer pr. uge i en midlertidig toårig stilling. Samarbejdsudvalget for fysioterapi i Region Midtjylland er orienteret om ansættelsen. Samarbejde kommunerne imellem I. Det anbefales at kommunerne deltager aktivt i og udnytter samarbejdet kommunerne imellem i regionen. II. Det anbefales at indberette sager for Samarbejdsudvalget. Sagen vedrørende uberettiget hjemmebehandling. Orientering om opnormering i Struer kommune ved ansættelse af en børnefysioterapeut. Sagen vedrørende moms på honorar til rideskoler. 9

11 KKR Midtjylland er et af de fem kommunekontaktråd (KKR), der er etableret som det regionale led i KL s organisation. I KKR Midtjylland mødes borgmestrene og andre politikere fra de 19 kommuner i Region Midtjylland for at drøfte, fastsætte fælles linjer og koordinere kommunernes regionalpolitiske indsats. I Region Midtjylland findes desuden Samarbejdsudvalget for almindelig og vederlagsfri fysioterapi. Samarbejdsudvalget på fysioterapiområdet er nedsat i henhold til overenskomsterne mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Danske Fysioterapeuter. Udvalget består af 2 repræsentanter udpeget af regionen, 2 repræsentanter udpeget af Kommunekontaktrådet (KKR) og 4 udpeget af Danske Fysioterapeuter. Samarbejdsudvalget behandler: sager vedrørende praksisplanlægning sager vedrørende nedsættelsestilladelse sager vedrørende indskrænkning sager vedrørende ændring af status sager vedrørende tiltrædelse klagesager øvrige klager vedrørende overenskomstens forståelse og gennemførelse i regionen og kommunerne i regionen sager vedrørende fastsættelse af højestegrænser sager vedrørende overenskomstens økonomi. Samarbejdsudvalget har et fast sekretariat. Som udløber af disse formelle organer findes et netværk vedrørende vederlagsfri fysioterapi med deltagelse fra alle kommuner. Her er der mulighed for at drøfte alskens synspunkter, økonomi samt eventuelle problemer. Netværket arbejder i øjeblikket på at få årlige og kvartalsvise rapporter fra regionen, som står for afregningen af den vederlagsfri fysioterapi, til de enkelte kommuner. Rapporterne skal indeholde nøgletal vedrørende vederlagsfri fysioterapi i den enkelte kommune og regionen som helhed, så det bliver muligt at sammenligne mellem kommunerne. Det anbefales at denne rapport fremlægges i netværket. Formålet med anbefalingen er, at den enkelte kommune får støtte og vejledning i forhold til egne problemer, og at kommunen får indflydelse på beslutninger. Kvalitetsudvikling af den fysioterapeutiske behandling I. Det anbefales, at kommunerne støtter sundhedsfaglig kvalitetsudvikling på området. Der afsættes årligt et beløb til forskning på området fastsat gennem overenskomsten. Der er på nuværende tidspunkt ingen sundhedsfaglige evidensbaserede kliniske retningslinjer på området, hvilket gør, at det er den enkelte fysioterapeut, der selv foretager vurdering af behandlingsbehov, omfang og type af behandling. Formål med anbefalingen: Kvalitetsudvikling vil medvirke til at sikre patientens sundhedsmæssige udbytte at behandlingen og ensrette tilbuddene i hele landet. 10