B-BAT konceptets styrker og svagheder

Transkript

1 - Et kvalitativt studie baseret på semistrukturerede enkeltinterviews Pros and cons of the B-BAT concept - A qualitative study based on semistructured individual interviews Bachelorprojekt februar 2010 Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Udarbejdet af: Johnny Troensegaard Larsen Vejleder: Nils Erik Sjöberg, Lektor, M.Ed 7. semester Afleveret d. 12/ Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløb, og det foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. cirkulære af 16 juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Antal tegn uden mellemrum:

2 Abstrakt B-BAT konceptets styrker og svagheder - et kvalitativt studie baseret på 3 semistrukturerede enkeltinterviews Udarbejdet af: Johnny Troensegaard Larsen, kontakt: [email protected] Vejleder: Nils Erik Sjöberg, Lektor, M.Ed, fysioterapeut Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol, februar 2010 Baggrund: Psykisk sygdom udgør en væsentlig belastning for den ramte såvel som for samfundsøkonomien. Dette fordrer til at finde den mest optimale behandling, også indenfor psykiatrisk fysioterapi, hvor Basic Body Awareness Therapy (B-BAT) ofte anvendes. Formål: Formålet med dette projekt er at undersøge, hvilke rammer, styrker og svagheder B- BAT kompetente fysioterapeuter indenfor psykiatrien oplever ved konceptet. Materiale og metode: Efter strategisk udvælgelse blev 3 psykiatriske fysioterapeuter med terapeutisk kompetence (= 4 kurser) i B-BAT inkluderet i studiet og interviewet. Data blev analyseret vha. Malteruds modificerede udgave af systematisk tekstkondensering. Resultater: Af analysearbejdet opstod der 9 hovedkategorier, omhandlende styrker og svagheder for BARS (Body Awareness Rating Scale), B-BAT terapien samt konceptets evidensgrundlag. Konklusion: I henhold til teori, evidens og klinisk erfaring, omtaler informanterne BARS skalaen og B-BAT terapien som effektive redskaber til henholdsvis at vurdere og arbejde med bevægelsesharmoni. Men for BARS beskrives uoverensstemmelser mellem scoringsresultat og ICD-10 diagnose samt mulige validitetsproblemer ved retest. Og mht. B-BAT terapien kombineres den med andre behandlingsformer, bl.a. norsk psykomotorisk fysioterapi. Endvidere anerkendes og prioriteres intensiv fysisk træning i henhold til evidensen på området. Informanterne er desuden opmærksomme på ikke, gennem brugen af metaforer, at gøre B-BAT til noget religiøst. Og de omtaler i øvrigt ingen betydelige problemer med at få den mandlige patient til at deltage i behandling med B-BAT. Perspektivering: Udvalget er for småt til at overføre resultaterne for dette projekt til hele gruppen af psykiatriske fysioterapeuter med terapeutisk kompetence i B-BAT. Et større studie over denne gruppe kunne i højere grad blotlægge konceptets rammer, styrker og svagheder, og derved bidrage til konceptets videreudvikling samt nedbrydning af fordomme. Nøgleord: psykiatrisk, psykomotorisk, fysioterapi, fysisk træning

3 Abstract Pros and cons of the B-BAT concept - a qualitative study based on 3 semistructured individual interviews Author: Johnny Troensegaard Larsen, contact: [email protected] Supervisor: Nils Erik Sjöberg, Lector, M.Ed, physiotherapist Faculty of Physiotherapy, Metropolitan University, February 2010 Background: Mental illnesses pose a significant burden on the ill as well as the economy. This calls on us to find the most optimal treatment as to psychiatric physiotherapy, where Basic Body Awareness Therapy (B-BAT) is often used. Purpose: The purpose of this project is to examine the limits, pros and cons psychiatric physiotherapists with B-BAT competence experience in connection to the concept. Material and method: By strategic selection 3 psychiatric physiotherapists with therapeutic competence (= 4 courses) in B-BAT was included in the study and interviewed. Data was analyzed with Malteruds modified version of systematic text condensation. Results: The analysis revealed 9 main categories concerning pros and cons of BARS (Body Awareness Rating Scale), the B-BAT therapy and the evidence of the concept. Conclusion: With reference to theory, evidence and clinical experience the informants speak of the BARS scale and the B-BAT therapy as effective tools to estimate and develop movement harmony respectively. As for the BARS scale inconsistencies between the result of the scoring and the ICD-10 diagnose is described as well as possible problems with validity regarding retest. As for the B-BAT therapy it is combined with other forms of treatment for example Norwegian psychomotor physiotherapy. Furthermore intensive physical training is recognized and prioritized according to evidence. Also the informants are aware of not turning B-BAT into something religious through the use metaphors. In addition they express no considerable problems getting the male patients to participate in B-BAT treatment. Perspective: The selection is too small to apply the results of this project to the entire group of psychiatric physiotherapists with therapeutic competence in B-BAT. A larger study of this group could to a greater extend expose the limits, pros and cons of the concept and thereby contribute to its development as well as removing prejudices. Keywords: psychiatric, psychomotor, physiotherapy, physical training

4 Indholdsfortegnelse 1.0 Baggrund Forforståelse Introduktion til B-BAT konceptet Evidens for træning i psykiatrien Studier over B-BAT Studier over intensiv fysisk træning Formål Forskningsspørgsmål Teori Menneskesynet i B-BAT Kropsjeget og de generelle funktioner BARS skalaen B-BAT terapien Metode og materiale Litteratursøgning Valg af metode og materiale Etiske overvejelser Analyse Videnskabsteoretisk tilgang Transskription Analysemetode Helhedsindtryk Meningsbærende enheder Kondensering Sammenfatning... 22

5 6.0 Resultater Fordele og ulemper ved BARS skalaen Relationen mellem BARS scoring og ICD-10 diagnose Styrker og svagheder ved B-BAT terapien B-BAT i forhold til anden behandling Relationen til intensiv fysisk træning Supplering fra andre behandlingsformer Uddannelsesmæssige og personlige udfordringer Formidlingsmæssige udfordringer: Den mandlige patient Brugen af metaforer i B-BAT Forskning i B-BAT Holdningen til evidensgrundlaget Forskningsmæssige udfordringer Diskussion Diskussion over metode og materiale Den interne validitet Den eksterne validitet Diskussion over resultaterne BARS skalaen B-BAT terapien B-BAT konceptets evidensgrundlag Konklusion Perspektivering Kortsigtede forbedringer Langsigtede forbedringer Referenceliste Bilagsoversigt... 47

6 1.0 Baggrund Basic Body Awareness Therapy kaldes også for Basal Kropskundskab, men vil for dette projekt kun blive omtalt som B-BAT eller B-BAT konceptet. Konceptet er omfattende og indbefatter teori, undersøgelsesmetoder samt en behandlingsmetode. Idéen til projektet udspringer fra praksisophold på nogle af Sjællands psykiatriske centre. Her kan observeres forskellige tilgange til de psykisk syge: Nogle anvender så vidt muligt intensiv fysisk træning, mens andre primært anvender en form for kropsterapi, ofte B-BAT. Disse observationer gør det relevant, at vurdere B-BAT konceptet, bl.a. i forhold til evidensen for intensiv fysisk træning. I dette hovedafsnit redegøres der i 3 underafsnit for forskerens forforståelse, dernæst kommer en introduktion til B-BAT konceptet, og til sidst fremstilles relevant evidens for henholdsvis B-BAT terapien og intensiv fysisk træning. 1.1 Forforståelse Der er altid en særlig risiko ved enkeltmandsprojekter, at forskningsprocessen og derved data bliver farvet. Dette afsnit skal derfor bringe læseren i stand til at vurdere, hvorvidt forskerens erfaringer og holdninger påvirker forskningsprocessen (Malterud 2003, s ). Forforståelsen er ikke blevet ændret væsentligt siden påbegyndelsen af projektet; netop for at læseren skal have mulighed for at se indflydelsen af forskerens udgangspunkt. Da dette udgangspunkt stod på et beskedent teoretisk grundlag, er forforståelsen ikke underbygget med referencer. Den videnskabsteoretiske tilgang er desuden redegjort for i et senere afsnit. B-BAT konceptets helhedsperspektiv virker umiddelbart tiltalende, og metoden har formentlig en positiv effekt, især på psykisk syge med forstyrrelser i kropskontakten og bevægemønstret. Men man kan nære bekymring for om konceptets specielle øvelser og brug af metaforer kan ramme patienterne. I hvilken grad anvender man f.eks. de mindre aktive B- BAT øvelser til fordel for umiddelbar gavnlig intensiv fysisk træning? Og medfører 1

7 øvelsernes tempo og vejledningen med metaforer, at visse patienter siger fra og måske slet ikke bliver trænet? Traditionelt set har manden behov for et højere tempo, og han kan måske have svært ved at forene sig med brugen af visse metaforer. Desuden bør der altid udvises forbehold overfor koncepter og den dertil hørende risiko for konceptuel tænkning. Konceptuel tænkning antages at kunne medføre manglende fleksibilitet i behandlingssituationen, og derved påvirke patienternes forhold. 1.2 Introduktion til B-BAT konceptet Den svenske fysioterapeut, Gertrud Roxendal, udviklede tilbage i 80 erne to former for BAT (Body Awareness Therapy); Basic BAT og Advanced BAT. I B-BAT arbejder man med de generelle kropslige funktioner, der antages fælles for alle mennesker, og i Advanced BAT arbejder man med bevægelsernes individualitet (Roxendal, 1985, s. 53). Advanced BAT vil ikke blive omtalt yderligere, da denne form normalt ikke anvendes i psykiatrien. B-BAT er derimod udviklet til brug i psykiatrien, og har gennem enkle og rolige bevægelser til formål at aktivere patientens ressourcer og helingspotentiale, og derved lindre fysiske og psykiske symptomer, samt forbedre selvværd og social funktion (Roxendal, 1985, s. 50,51). Til undersøgelse af de kropslige funktioner samt oplevelse af kroppen, bl.a. hos psykiatriske patienter, udviklede Roxendal i øvrigt Body Awareness Scale (BAS), bestående af en interviewdel og en bevægetest (Roxendal, 1985). I dag benyttes BAS kun sjældent og er blevet erstattet af sine efterkommere; BAS-H og BARS skalaen, der vil blive beskrevet i et senere afsnit. B-BAT konceptet bygger i vid udstrækning på klinisk erfaring. Roxendal blev inspireret af en række forskelligartede kilder: Først og fremmest den traditionelle fysioterapi, der udgør basis i B-BAT. Derudover udviklingspsykologien, særligt værker af Erikson og Piaget, samt psykoterapien (Roxendal, 1985, s. 10). Af andre inspirationskilder kan nævnes Feldenkreis metoden og Alexander teknikken fra henholdsvis Israel og Australien (Sundelin, 2009). Men hovedinspirationen til B-BAT var formentlig franskmanden Jacques Dropsy, der inspirerede Roxendal både teoretisk og praktisk (Roxendal, 1995, s. 82). Dropsy er uddannet danser og 2

8 mimeartist, og har indsigt og kompetence i tai chi, zen meditation og psykoterapi (Dropsy, 1988, s. 9,10). Eksempler på Dropsys indflydelse vil blive beskrevet i senere afsnit. Roxendal gjorde det klart, at man ikke kan læse sig til kompetence i B-BAT, men at man er nødt til selv at udføre øvelserne over længere tid og derved erfare hvad der kan opnås (Roxendal, 1995, s. 94). Denne personlige udvikling fordres på B-BAT kurserne, hvor frivillig tai chi og meditation indgår i det daglige program. Der er 4 kurser og en afsluttende eksamen på vej til terapeutisk kompetence i B-BAT. Kurserne tager lidt under én uge hver, men diverse opgaver kan strække sig over måneder (Danske Fysioterapeuter, 2009). Kurserne kan bl.a. tages i Danmark, Norge og Sverige. 1.3 Evidens for træning i psykiatrien I Danmark lider 10-20% af den voksne befolkning af en psykisk sygdom, hvilket er en betydelig belastning for den ramte, såvel som for hele samfundet. Det koster samfundet op mod 20 milliarder kroner årligt til behandling, sociale ydelser og tabt produktion (Vestergaard, Sørensen, Kjølbye & Videbech, 2006, s. 320). Selv om det kun er en mindre procentdel af de psykisk syge, der har behov for decideret behandling på et psykiatrisk center, giver de estimerede samfundsøkonomiske omkostninger forhåbentligt en idé om vigtigheden af, at finde den mest optimale behandling, også indenfor psykiatrisk fysioterapi og derved B- BAT. I de følgende afsnit gennemgås på næste side studier relateret til B-BAT, og på siderne derefter Sundhedsstyrelsens referenceprogrammer vedrørende intensiv fysisk træning af psykisk syge. 3

9 1.3.1 Studier over B-BAT I det følgende er kun de relevante og repræsentative artikler af god kvalitet medtaget. Artikler over multidisciplinære studier er blevet fravalgt. I ét RCT (Randomized Controlled Trial) studie over 77 ambulante patienter med forskellige ICD-10 diagnoser, sammenlignes en gruppe på 38, der modtog B-BAT samt treatment as usual (TAU), med en kontrolgruppe på 39 der kun modtog TAU. Studiet indikerede en positiv effekt hos eksperimentalgruppen efter en endt træningsperiode på 3 måneder, bl.a. signifikant forbedrede kropslige funktioner (forbedret BAS-H scoring) samt reducerede psykiatriske symptomer (Gyllensten, Hansson & Ekdal, 2003a). I et opfølgningsstudie over den samme gruppe patienter fandt man desuden evidens for, at patienterne stadig havde disse signifikante forbedringer 3 måneder efter endt behandling, dvs. 6 mdr. fra baseline. Patienterne i eksperimentalgruppen fik forbedret deres forventninger til egne evner (forbedret self-efficacy), men ikke forbedret livskvalitet. Ved en opgørelse efter 1 år fra studiets baseline, havde eksperimentalgruppen i øvrigt brugt signifikant færre af sundhedspersonalets ressourcer, foruden konsultationer hos psykiateren, samt færre sociale ydelser (Gyllensten, Ekdal & Hansson, 2009). I et kvalitativt studie undersøgte man psykiatriske patienters erfaringer med B-BAT. Man interviewede en gruppe på 6 indlagte patienter med skizofreni og en gruppe på 5 ambulante patienter med forskellige ICD-10 diagnoser. Begge grupper oplevede ofte forbedret balance og holdning. Gruppen af indlagte patienter oplevede ofte større kontrol over krop og bevægelser. Og gruppen af ambulante patienter oplevede ofte øget bevidsthed om kroppens signaler samt forbedret evne til at håndtere disse på en positiv måde. Det var især de ambulante patienter, der oplevede mange positive forandringer, ikke kun kropsligt, men også emotionelt, bl.a. forbedret selvtillid (Gyllensten, Hansson & Ekdahl, 2003b). 4

10 1.3.2 Studier over intensiv fysisk træning Sundhedsstyrelsen har fundet nogen evidens for effekten af fysisk træning på patienter med depression: Der er nogen evidens (Ib) for, at struktureret og superviseret fysisk træning for patienter med let til moderat depression kan have en positiv effekt på tilstanden i form af reduktion i sværhedsgrad og forbedret kognition. Enkelte studier sandsynliggør tillige, at fysisk træning skal udøves med en vis intensitet for at have effekt. (Sundhedsstyrelsen, 2007b, s. 75) Selv om den fysiske træning sandsynligvis skal finde sted med en vis intensitet, er der umiddelbart ingen evidens for at aerob træning skulle virke bedre end anaerob træning. Derfor anbefaler Sundhedsstyrelsen både konditions- og styrketræning i behandlingen af depressive patienter (Sundhedsstyrelsen, 2003, s. 197,198). Det er i øvrigt relevant at nævne, at fysisk træning kan lindre depressionssymptomerne på egen hånd: regelmæssig fysisk træning reducerer depressionssymptomernes varighed og intensitet. Bedringen kan måles, både når fysisk træning er eneste behandlingstilbud, og når fysisk træning kombineres med antidepressiv medicin og psykoterapi. (Vestergaard, Sørensen, Kjølbye & Videbech, 2006, s. 265) I sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser hos voksne kan man læse, at der er nogen evidens for at regelmæssig løbetræning virker mod panikangst. Ellers er der kun sparsom evidens for fysioterapeutisk behandling af angsttilstande (Sundhedsstyrelsen, 2007a, s. 96). For dem med depression og angst, mener man at oplevelsen af hjertebanken og svedtendens i forbindelse med fysisk aktivitet, kan give erfaringer om at disse reaktioner er ufarlige (Sundhedsstyrelsen, 2003, s. 198). 5

11 Sundhedsstyrelsen har ikke fundet evidens for effekten af fysisk træning på flere af ledsagesymptomerne til skizofreni: Der foreligger således ingen evidens for at anbefale fysisk træning til skizofrene patienter med henblik på at bedre angst, depression og/eller kropsoplevelsen. (Sundhedsstyrelsen, 2004, s. 34) Men skizofrene patienter der pga. psykofarmaka eller livsstilsfaktorer har øget risiko for type 2-diabetes og hjertesygdom bør ifølge Sundhedsstyrelsen tilbydes fysisk træning (Sundhedsstyrelsen, 2003, s. 34). Og det er almindeligt kendt at sådan forebyggende træning er mest effektiv, når den udføres med en vis intensitet. Alt i alt er evidensen for intensiv fysisk træning ikke overvældende, men Sundhedsstyrelsen anbefaler alligevel fysisk træning til depressive, panikangste samt skizofrene patienter. Og det kan allerede nu fremhæves, at Sundhedsstyrelsen intetsteds i tilhørende referenceprogrammer nævner studier over kropsterapier såsom B-BAT. 6

12 2.0 Formål Formålet med dette projekt er at undersøge, hvilke rammer 1, styrker og svagheder B-BAT kompetence fysioterapeuter indenfor psykiatrien oplever ved konceptet. 2.1 Forskningsspørgsmål - Hvad opleves af styrker og svagheder ved BARS skalaen? - Hvad opleves af rammer, styrker og svagheder ved B-BAT terapien? - Hvad opleves af styrker og svagheder ved B-BAT konceptets evidensgrundlag? 1 Med ordet rammer menes der primært B-BAT konceptets afgrænsning i forhold til intensiv fysisk træning og andre behandlingsformer. 7

13 3.0 Teori I dette hovedafsnit redegøres der i 4 underafsnit for henholdsvis B-BAT konceptets menneskesyn, begrebet kropsjeg, BARS skalaen, og til sidst B-BAT terapien. 3.1 Menneskesynet i B-BAT Det er formentlig Jacques Dropsy der har haft størst indflydelse på menneskesynet indenfor B-BAT. Dropsy taler om 4 eksistensniveauer, der er forskellige dimensioner af den i princippet udelelige enhed vi kalder mennesket. De 4 eksistensniveauer er stenmennesket, vandmennesket, luftmennesket og ildmennesket. Stenmennesket indbefatter det rent fysiske; vævene, og modsvares af sten i naturen. Vandmennesket indbefatter de fysiologiske processer i kroppen, og modsvares af planter i naturen. Luftmennesket indbefatter det psykiske; følelser, tanker og hverdagshandlinger, og modsvares af dyr i naturen. Ildmennesket indbefatter det eksistentielle, alt det der hidrører fra menneskets evne til selvbevidsthed; etik, mening, åndelighed osv. (Roxendal & Winberg, 2002, s ). Det er åbenlyst at terminologien, tilknyttet disse eksistensniveauer, kommer fra Østen, og man kan i basislitteraturen ligefrem støde på begreber som yin og yang (Roxendal & Winberg, 2002, s. 181,182). B-BAT konceptet har altså et stærkt holistisk menneskesyn. Det at Dropsy opdeler mennesket i 4 eksistensniveauer, er ikke ensbetydende med at B-BAT ikke anlægger et helhedsperspektiv. Man er blot tvunget til at fragmentere helheden og se på de enkelte bestanddele for at være konkret. Dette forhold gjorde fysioterapeut, Jonna Jensen, også opmærksom på under sit foredrag ved Landsmødet i 2003 (Jensen, 2003, s. 1). 8

14 3.2 Kropsjeget og de generelle funktioner Begrebet kropsjeg er med til at beskrive enheden mellem krop og sjæl, og betoner samtidigt jeget, dvs. subjektet. Der mangler ord til at beskrive kropsjeget, men det kan forsøges beskrevet på følgende måde (Roxendal & Winberg, 2002, s ): - Kropsjeget eksisterer på alle 4 eksistensniveauer. - Kroppen besidder bevidsthed på samme måde som hjernen. - Kropsjeget er det kropslige aspekt af identitetsoplevelsen, dvs. følelsen af at kende sin krop. - Kropsjeget indbefatter et generelt og individuelt aspekt; det generelle består i opbygningen, der stort set er fælles for alle mennesker, og det individuelle består i kropsholdningen, bevægemønster, mimik, stemme osv. Kropsjeget bygger på non-verbal erfaring og grundlægges i barndommen. Det er antageligt kun de af kropsjegets funktioner, der indgår i det generelle aspekt, der hos den voksne kan modnes og raffineres (Roxendal & Wahlberg, 1995, s ). Derfor er netop de generelle funktioner genstandsområdet for B-BAT terapien. Kropsjegets generelle funktioner (Roxendal & Winberg, 2002, s ): - Relation til underlaget; omhandler et menneskes evne til at slappe af og lade sin krop være i kontakt med underlaget. God kontakt til underlaget fortolkes på det psykiske plan som en evne til at overgive sig og opleve tryghed i kontakten. Roxendal har dog tidligere angivet, at en sådan mulig sammenhæng er ren spekulativ (Roxendal, 1985, s. 12). - Relation til midtlinjen; midtlinjen ligger oven i tyngdelinjen og må således skulle betragtes i både et frontalt og saggitalt plan. Afvigelser i kropsholdningen giver derfor afvigelser i midtlinjen. 9

15 - Centrering; den centrale zone findes i niveau med diaphragmas hæfte på columna, og bør være udgangspunkt for alle bevægelser. Diaphragma adskiller overkroppen og underkroppen, og fordi underkroppen bl.a. indeholder forplantningsorganerne, fortolkes den centrale zone på det psykiske plan som mødestedet mellem det bevidste og ubevidste. - Åndedræt; åndedrættet siges at give grundrytmen til motoriske handlinger på samme måde som hjertet giver grundrytmen til de ubevidste livsprocesser (Roxendal & Winberg, 2002, s. 72). Åndedrættet er vigtigt for en række fysiologiske processer, og giver vedvarende massage af de indre organer. Åndedrættet fortolkes på det psykiske plan som kontakten mellem det bevidste og ubevidste, og giver mulighed for bevidst kontrol over følelseslivet. - Flow; handler om graden hvormed bevægelser foregår flydende og påvirkes derfor af muskelspændinger. Flow observeres selvstændigt, men især i relation til kropsfunktionerne; midtlinjen, centrering og åndedrættet. Forstyrrelser i muskelspænding vil altså give sig til udtryk i flere af kropsjegets generelle funktioner. Det er fordi at kropsjegets generelle funktioner stort set er fælles for alle mennesker, at det overhovedet giver mening at fastlægge en standard, som den beskrevet i BARS en af undersøgelsesmetoderne i B-BAT, der vil blive beskrevet i det følgende afsnit. 3.3 BARS skalaen Dette afsnit indledes ikke med en beskrivelse af BARS skalaen, men en beskrivelse af BAS skalaen. BAS skalaen er den oprindelige undersøgelsesmetode, udviklet af Roxendal, bl.a. til brug i psykiatrien. Denne skala har senere dannet grundlag for nye skalaer; BAS-H og BARS- MH, og BAS anvendes nu kun sjældent i praksis. Men idet BAS var grundlaget for de nye skalaer, er en række forhold de samme, og dette afsnit vil derfor tage udgangspunkt i BAS. Først og fremmest har BAS undersøgelsen ikke så meget at gøre med diagnosticering af sygdom, som med påvisning af forstyrrelser i kropsjeget. Men Roxendal påpeger, at forstyrrelser oftest findes hos psykiatriske patienter og kronisk syge (Roxendal & Nordwall, 10

16 1997, s. 13). Det er også vigtigt at understrege, at man med BAS kun registrerer den aktuelle tilstand af kropsjeget og de tilgængelige ressourcer. Man ved således ikke om scoringsresultatet bygger på en midlertidig tilstand eller på mere stabile strukturer såsom personlighed og grundlæggende bevægemønstre (Roxendal & Nordwall, 1997, s. 101). BAS undersøgelsen består af en interviewdel og en observationsdel/bevægetest, hver bestående af en række items. Af de items der indgår i interviewdelen, stammer nogle fra CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale), idet skalaen blev konstrueret til psykiatriske patienter. Hvert item scores med et tal fra 0-3, og der er en klar procedure for scoring eller hvis f.eks. et items glemmes (Roxendal & Nordwall, 1997, s. 13,14). BAS undersøgelsen kan af øvede terapeuter, udføres på ca. 35 min. (Eskesen, 2002, s. 242). Roxendal fandt at inter-rater reliabiliteten og begrebs- og indholdsvaliditeten var tilstrækkelig (Roxendal, 1985). BAS-H (Health) er en mere nuanceret skala, lavet til dem der scorer dårligt i interviewdelen men godt i observationsdelen i BAS (Roxendal & Nordwall, 1997, s. 59). Inter-rater reliabiliteten og test-retest reliabiliteten er gode (Gyllensten, Ovesson, Lindström, Hansson & Ekdahl, 2004). Og begrebsvaliditeten er i overensstemmelse med de teoretiske forventninger (Gyllensten, Ekdahl & Hansson, 1999). I begge studier omkring reliabilitet og validitet har der i øvrigt indgået psykiatriske patienter, hvorfor BAS-H også er egnet til psykisk syge. Intervjuskala för Kroppsjagfunktioner (ISK) er et supplement til interviewdelen for BAS og BAS-H, hvor man ved at spørge ind til personens kropsoplevelser i forbindelse med bevægetesten, får et indtryk af dennes kropsbevidsthed 2 (Roxendal & Nordwall, 1997, s. 73). På B-BAT kurserne i bl.a. Danmark uddannes man i brugen af BARS (Danske Fysioterapeuter, 2009), og denne skala synes at være den mest almindeligt anvendte på de danske psykiatriske centre. BARS (Body Awareness Rating Scale) er en norsk udgave af BAS undersøgelsen, hvor der lægges vægt på oplevelses- og bevægelsesdimensionerne (Roxendal & Winberg, 2002, s. 203). BARS består af 12 øvelser, hentet fra Dropsys repertoire, og tilhørende items scores på en skala fra 1-7. BARS er blevet videreudviklet hen mod god face-, begrebs-, og indholdsvaliditet samt høj inter-rater reliabilitet, og kaldes i dag for BARS-MH (Movement Harmony, bevægelsesharmoni ). Begrebet bevægelsesharmoni indbefatter 2 Begrebet kropsbevidsthed bliver overordnet brugt om erfaring med og brug af kroppen (Roxendal, 1985, s. 10). 11

17 primært kropsjegets generelle funktioner (Eskesen, 2002, s. 243), da det som førnævnt ellers ikke ville give mening at fastlægge en standard for funktionerne, som den beskrevet i BARS. Oprindeligt blev BARS skalaen i øvrigt udviklet til at evaluere en særlig form for norsk gruppeterapi, Body Awareness Group Therapy (Friis, Skatteboe, Hope & Vaglum, 1989b), der kort bliver beskrevet i følgende afsnit. 3.4 B-BAT terapien B-BAT terapien har til formål at aktivere patientens ressourcer og helingspotentiale, og derved lindre fysiske og psykiske symptomer, samt forbedre selvværd og social funktion. Det er en forsigtig metode, der ikke inviterer til hurtig aktivering af følelsesmæssige konflikter, og forbedringer ses ofte kun i det lange løb (Roxendal, 1985, s. 50,51). F.eks. søger åndedrætsøvelserne i B-BAT at stimulere det oprindelige effektive åndedræt og ikke mod at løsne op for blokeringer, der kan føre til følelsesmæssige reaktioner som sorg og glæde eller endda angst og psykose (Roxendal, 1995, s. 90). B-BAT terapien retter sig primært mod kropsjegets generelle funktioner, da disse som førnævnt antages at kunne ændres (Roxendal & Wahlberg, 1995, s ). Træning af kropsjegets generelle funktioner er desuden stort set synonymt med træning af bevægelsesharmonien, da de generelle funktioner udgør en central del af dette begreb (Eskesen, 2002, s. 243). Som eksempler på træning af de generelle funktioner, kan relation til underlaget f.eks. trænes vha. hælløft og stående knæbøjninger. Relation til midtlinjen kan trænes vha. øvelser rettet mod at forbedre kropsholdningen, og centrering trænes ved at lære patienten, at initiere bevægelser fra den såkaldte centrale zone (Roxendal, 1985, s. 12,13). Øvelserne er forholdsvis enkle, hvilket dog på ingen måde betyder at terapeutens rolle er enkel, slet ikke i arbejdet med psykiatriske patienter. Terapeutens rolle er at guide patienten gennem strukturerede øvelser. Meget af den terapeutiske proces foregår non-verbalt, og de korte samtaler kan sammenlignes med støttende psykoterapi, idet terapeuten forsøger at styrke patientens selvtillid og ressourcer. Terapeuten inviterer ikke til frigivelse af forsvarsmekanismer og emotionelle udbrud. Formålet med de korte samtaler er i øvrigt, at introducere patienten til verbal psykoterapi (Roxendal, 1985, s. 12). 12

18 I praksis adskiller B-BAT terapien sig fra traditionel fysioterapi ved at patientens opmærksomhed rettes mod overordnet koordination (Roxendal, 1985, s. 10). Ved at rette opmærksomheden mod kroppen, har B-BAT bl.a. til formål at træne mentalt nærvær og koncentrationen, der med tiden forventes at forbedre forholdemulighederne til omgivelserne og andre mennesker (Roxendal & Winberg, 2002, s. 17,18). De fleste elementer i B-BAT terapien kan arbejdes med enten individuelt eller i gruppe. Under gruppeøvelserne kan patienterne observere deres egen adfærds indvirkning på andre, og opleve hvordan andres adfærd påvirker dem selv, men under trygge omstændigheder (Roxendal, 1985, s. 13,14). Der er en særlig norsk form for gruppeterapi, kaldet Body Awareness Group Therapy (BAGT), der er designet til patienter med personlighedsforstyrrelser. Terapien afholdes af en fysioterapeut samt en hjælper, og foregår i små grupper. Nogle øvelser udføres enkeltvis, andre i fællesskab. Målet med behandlingsformen er umiddelbart uændret, idet man søger at fremme personlig vækst og udvikling (Friis, Skatteboe, Hope & Vaglum, 1989a). Roxendal opfattede forskellige former for fysisk træning, som et vigtigt element i behandlingen af psykiatriske patienter. Men hun understregede, at hensigten med at tilbyde fysisk træning skal være at motivere til fortsat træning. Ellers bliver patienten efter udskrivelse igen passiv, og tilegner sig måske en endnu dårligere fysik end oprindeligt. Roxendal fastslog også, at fysisk træning ikke bør stå alene, men skal kombineres med kropsbevidsthedstræning, da træningen ellers kan virke spaltende på patienten (Roxendal, 1995, s. 102,103). 13

19 4.0 Metode og materiale I dette hovedafsnit redegøres der i 3 underafsnit for henholdsvis litteratursøgningen, dernæst valg af metode og materiale, og til sidst de etiske overvejelser omkring studiet. 4.1 Litteratursøgning Det var primært databaserne PubMed og Cinahl der blev anvendt til at lokalisere artikler. På The Cochrane Library blev der ikke fundet andre artikler. Artikler blev selekteret efter titel og abstrakt. Artikler over multidisciplinære studier blev fravalgt. Artiklerne blev anskaffet vha. DEFF (Danmarks Elektroniske Fag- og Forskningsbibliotek). På DEFF blev der i øvrigt søgt specifikt på tidsskrifterne: Advances in Physiotherapy, Scandinavian Journal of Caring Sciences og Disability and Rehabilitation. Udvalgte artikler blev bearbejdet efter Jamtvedts tjeklister (Jamtvedt, Hagen & Bjørndal, 2003). Se eksempel på vurdering af et RCT studie og et kvalitativt studie på henholdsvis bilag 6 og 7. Af hjemmesider blev primært følgende anvendt: Danske Fysioterapeuter ( IBK - Institutet för Basal Kroppskännedom ( og NIBK - Norsk Institutt for Basal Kroppskjennskap ( Søgematrix fra avanceret søgning i PubMed: Body Awareness Therapy OR BAGT OR Body Awareness Scale OR Body Awareness Rating Scale 14

20 Ved at søge på PubMed i samtlige felter ( All Fields ), og kun på studier over mennesker (Limits: Humans), fremkom der 18 artikler ved brug af den opstillede søgematrix (se søgeeksempel, bilag 1). Der blev kun anvendt frasesøgning med den boolske operator OR. Det var ikke nødvendigt at anvende den boolske operator AND eller trunkering. Desuden findes Body Awareness ikke i MeSH. 4.2 Valg af metode og materiale Formålet med dette projekt er at undersøge, hvilke rammer, styrker og svagheder B-BAT kompetence fysioterapeuter indenfor psykiatrien oplever ved konceptet. Og når målet er at udforske oplevelsesdimensionen hos mennesker, benyttes den kvalitative forskningsmetode (Malterud, 2003, s. 29). Dertil blev valgt det semistrukturerede enkeltinterview. Efter strategisk udvælgelse blev 3 B-BAT kompetente fysioterapeuter fra 2 af sjællands psykiatriske centre inkluderet i studiet som informanter. Informanterne er alle kvinder, der har gennemført B-BAT 4 kurset, og derfor som minimum har terapeutisk kompetence indenfor konceptet. Hvor mange års klinisk erfaring den enkelte informant besidder, er ikke angivet af hensyn til deres anonymitet. Men informanternes omfattende teoretiske og praktiske viden indenfor deres område og koncept skulle bl.a. sikre, at de var bevidste om og afklaret med evt. svagheder. Den semistrukturerede interviewform kan sikre afdækning af nogle fastlagte temaer, og desuden bevare muligheden for at følge op på andre emner (Hovmand & Præstegård, 2002, s. 47,48). Temaerne var konkretiseret i en række hovedspørgsmål med tilhørende underspørgsmål (se interviewguiden, bilag 2). Ordene fordele og ulemper blev benyttet synonymt med styrker og svagheder. Spørgsmålene blev generelt formuleret i en åben form, men visse af informantens udsagn blev efterfulgt af mere lukkede og dybdegående spørgsmål. Kun sjældent forsøgte interviewer, at opsummere essensen bag en række udsagn. Interviewene blev afholdt enkeltvis og af forskeren selv. Der var ingen observatør. Interviewet fandt sted på informantens kontor på dennes arbejdsplads. Interviewer og 15

21 informant sad i alle tilfælde overfor hinanden, adskilt af et mindre bord, hvorpå diktafonen lå synligt placeret. Disse forhold skulle sikre optimal fortrolighed. Interviewene blev optaget med en digital diktafon. Informanterne var informeret om en interviewtid på minutter. De to første interviews varede begge ca. 55 minutter, mens det tredje og sidste blev forlænget til næsten 75 minutter. Efter interviewet kunne informanten stille spørgsmål. 4.3 Etiske overvejelser Helsingfors-deklarationen er en etisk vejledning, der primært omfatter patienten som forsøgsperson (Malterud, 2003, s. 199,205). Men man kan vælge at overføre samme basale rettigheder til sundhedspersonale der deltager i forskning, såsom informanterne i dette projekt. Informanterne fik ikke tilsendt et egentligt informationsbrev, men blev kontaktet via . Her blev de informeret om projektets formål, og at de ville forblive anonyme samt at de ved deltagelse skulle underskrive en samtykkeerklæring. Informanterne havde desuden mulighed for at stille mindre spørgsmål til projektet. Samtykke blev indhentet umiddelbart inden interviewstart. I samtykkeerklæringen blev informanten ydermere gjort opmærksom på, at hun kunne undlade at besvare spørgsmål, afslutte interviewet og endda kræve det slettet (se samtykkeerklæringen, bilag 3). De underskrevne samtykkeerklæringer ligger sikkert opbevaret indtil projektets afslutning, hvorefter de vil blive destrueret. Ligeledes ligger korrespondance samt adresser opbevaret på en sikret konto, som kun forskeren selv har adgang til. Det er vigtigt at huske på at informanterne, i modsætning til patienter, ikke er afhængig af behandling. De kan derfor frit gøre brug af deres selvbestemmelsesret, uden frygt for behandlingsmæssige konsekvenser. Informanterne står med andre ord ikke i et asymmetrisk forhold til forskeren: Det er alene forskeren der er afhængig af informanternes viden, og deres villighed til at dele denne viden. Dette gør sig gældende ved informeringen, indhentningen af samtykke, såvel som for selve interviewet. 16

22 5.0 Analyse I dette hovedafsnit redegøres der i 3 underafsnit for henholdsvis den videnskabsteoretiske tilgang, transskriptionen, og til sidst den egentlige analysemetode. 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang At forsøge at forstå og beskrive andre menneskers erfaringer og holdninger, hører under den kvalitative forskningsmetode (Malterud, 2003, s. 32). Metoden bygger til dels på fænomenologien og hermeneutikken, hvor førstnævnte gennem forståelse forsøger, at skabe viden om et andet menneskes bevidsthedsfænomener (Birkler, 2005, s. 103). Hermeneutikken stiller bl.a. spørgsmål til metoden, hvormed vi opnår forståelse, dvs. hvordan man fortolker eller udlægger en meddelelse (Birkler, 2005, s. 95). Interviewdata fra dette projekt blev analyseret vha. Malteruds modificerede udgave af systematisk tekstkondensering, der bygger på Giorgis fænomenologiske analyse (Malterud, 2003, s. 99). Giorgis analysemetode er, som det fremgår af navnet, et forsøg på at operationalisere fænomenologien (Birkler, 2005, s. 108). Desuden kan dataanalysen sammenlignes med den hermeneutiske cirkel, hvor forståelsen af de enkelte udsagn, bygger på forståelsen af hele interviewet og vice versa. En ændret opfattelse af en enkelt del kan derfor ændre forståelsen af helheden og derved forudsætningerne for den videre analyse (Hovmand og Præstegård, 2002, s. 53). 5.2 Transskription Transskriptionen er på en måde første trin i dataanalysen (Hovmand & Præstegård, 2002, s. 50). Den kvalitative analyse forudsætter at datamaterialet omsættes til tekst. Og det er et vilkår, at denne tekst naturligvis aldrig til fulde kan gengive virkeligheden. Der er således heller ingen enkelt sandhed, hvad angår transskriptionsproceduren (Malterud, 2003, s. 73, 77). 17

23 I nærværende analyse blev transskriptionen foretaget vha. proceduren slightly modified verbatim mode, hvor teksten i nogen grad må omskrives, så længe essensen bevares (Malterud, 2003, s. 79). I henhold til denne procedure, blev der forud for transskriptionen udarbejdet nogle retningslinjer (se bilag 4). Det var i øvrigt forskeren selv der udførte transskriptionen, og umiddelbart efter det enkelte interview. Dette gjorde det lettere at tage højde for betoning og non-verbal kommunikation, og derved til dels hensigten med de enkelte udsagn, hvilket selvfølgelig indbefatter en grad af fortolkning. Desuden blev transskriptionen gennemlæst og korrigeret for fejl ved samtidig høring af interviewet. Det færdigkorrigerede transskriptionsmateriale for hvert interview kom hermed til at udgøre interviewdata. Interviewdata for informant 1 og 2 kom til at udgøre henholdsvis 12 og 13 tekstsider med enkelt linjeafstand, og for informant 3 blev der 19 sider. 5.3 Analysemetode Malteruds udgave af systematisk tekstkondensering består af 4 trin, der i det følgende beskrives under hvert sit afsnit; helhedsindtryk, meningsbærende enheder, kondensering, og sammenfatning (Malterud, 2003, s ): Helhedsindtryk Under dette trin dannes et billede af interviewdata, men uden at inddrage detaljer. På intuitiv basis mere end ved refleksion, oprettes en række umiddelbare temaer. I dette tilfælde var de oprettede temaer stort set overensstemmende med de interviewspørgsmål, der i sig selv var konkretiserede temaer. Derfor var samme temaer til stede i interviewdata for alle 3 informanter. 18

24 5.3.2 Meningsbærende enheder Interviewdata gennemlæses nu grundigt og de meningsbærende udsagn identificeres og systematiseres, dvs. udsagn med mulig relevans for problemstillingen, organiseres under forskellige temaer eller kodegrupper, også kaldet kodning. Kodningen indebærer dekontekstualisering, idet udsagn tages ud af sammenhæng for senere at kunne læses sammen med beslægtede udsagn. I nærværende analyse blev størstedelen af interviewdata identificeret som meningsbærende udsagn. En liste med temaer blev opstillet og for hvert meningsbærende udsagn blev der markeret ud for tilhørende tema. Og efter flere gennemlæsninger af interviewdata blev temaerne efterhånden konsolideret i kategorier, hvoraf nogle allerede var opdelt i underkategorier. Udsagnene blev herefter kodet ind i en interviewmatrix (se den endelige matrix på bilag 5). Det var primært udsagn fra informant 3, der blev kodet under flere kategorier, idet udsagnene oftere var konkrete eksempler med flersidigt indhold. Der kunne i øvrigt være opstillet kategorier, f.eks. omhandlende arbejdsgangen på informanternes afdelinger og faktuel viden omkring B-BAT og konceptets uddannelsessystem, men det blev fravalgt af hensyn til problemstillingen og informanternes anonymitet Kondensering Endelig vurderes det om kodegrupper med få meningsbærende udsagn skal opløses til fordel for andre grupper, og hvorvidt udsagnene faktisk er meningsbærende. Kodegrupper, relevante for problemstillingen, udvælges og bliver genstand for den videre analyse. Indholdet i de udvalgte grupper kondenseres, hvorved der fremkommer en beskrivelse i form af et såkaldt kunstigt citat. Beskrivelsen tager udgangspunkt i informanternes egne ord, men gengiver kun essensen af de meningsbærende udsagn. Desuden udvælges citater, der på forskellig vis illustrerer indholdet i de kunstige citater. 19

25 I dette tilfælde blev der oprettet et elektronisk dokument med hovedkategorierne og tilhørende underkategorier som overskrifter. Ved hjælp af interviewmatrix blev de meningsbærende udsagn kopieret fra interviewdata og ind under tilhørende kategori. Under denne proces blev matrix gået efter for korrekt kodning; om linjenummereringen stemte og om samme meningsbærende udsagn skulle kodes under flere kategorier. Udsagnene for samme informant blev så kondenseret under hver kategori og tog form af et kunstigt citat. Endvidere blev der udvalgt illustrative citater fra interviewdata. Ved analysens afslutning var der 9 hovedkategorier, hvoraf 3 er opdelt i hver 2 underkategorier, hvilket fremgår af figuren på næste side. Desuden ses informanternes udsagn repræsenteret i antal linjer. Inden sammenfatningen af de kunstige citater, blev én hovedkategori og én underkategori udeladt fra resultatafsnittet: Hovedkategorien BBAT som filosofi og tankegang bliver ikke fremstillet, da den ikke indeholder viden relevant for problemstillingen, og fordi essensen af dette emne findes konkretiseret i B-BAT i forhold til anden behandling samt i Brugen af metaforer i B-BAT. Underkategorien Tværfagligt bliver ligeledes ikke præsenteret i resultatafsnittet, idet den blev vurderet irrelevant for problemstillingen, og i øvrigt kunne kommunikationsproblemer belyses langt bedre ved direkte at spørge B-BAT terapeuternes samarbejdspartnere. 20

26 Antal linjer med meningsbærende udsagn for hver informant under hver kategori: Antal linjer Antal linjer Antal linjer Hovedkategorier Underkategorier for for for informant 1 informant 2 informant 3 Fordele og ulemper ved BARS skalaen Relationen mellem BARS scoring og ICD-10 diagnose Styrker og svagheder ved B-BAT terapien Formidlingsmæssige udfordringer Uddannelsesmæssige og personlige udfordringer B-BAT i forhold til anden behandling B-BAT som filosofi og tankegang Brugen af metaforer i B-BAT Forskning i B-BAT Den mandlige patient Tværfagligt Relationen til intensiv fysisk træning Supplering fra andre behandlingsformer Holdningen til evidensgrundlaget Forskningsmæssige udfordringer

27 5.3.4 Sammenfatning I analysens sidste trin sammenfattes delene og sammenlignes med den oprindelige tekst, også kaldet rekontekstualisering. Viden relevant for problemstillingen formidles til læseren som 3. persons fortælling. Det er vigtigt at man under denne sammenfatning tager hensyn til informanternes stemme og ordbrug. Man vægter stadig relevansen af især undergrupperne, og grupper med få meningsbærende udsagn tages op til revurdering. Til slut findes et citat, der giver et rammende billede af teksten. I nærværende analyse blev de kunstige citater fra hver informant under den enkelte kategori, sammenfattet til én beskrivelse. Rekontekstualisering fandt sted ved at sammenligne beskrivelserne med interviewdata. Udvalgte citater blev fremstillet i kursiv med informant- og linjenummer. Visse citater blev kondenseret for at sikre anonymitet og overskuelighed, og linjenummereringen kan give et indtryk af graden af kondensering. Det vil fremgå af de enkelte beskrivelser, hvorvidt et citat repræsenterer én eller flere af informanternes erfaringer og holdninger. 22

28 6.0 Resultater I dette hovedafsnit fremstilles under hvert sit underafsnit 8 udvalgte hovedkategorier. Kategorierne omhandler primært styrker og svagheder for henholdsvis BARS skalaen, B- BAT terapien samt konceptets evidensgrundlag. 6.1 Fordele og ulemper ved BARS skalaen Af fordele ved BARS skalaen nævner informanterne evnen til, at give et øjebliksbillede af en persons bevægelsesharmoni samt egen oplevelse af krop og funktion. Undersøgelsesmetodens struktur fremhæves; nemlig at den korrekte fremgangsmåde er beskrevet i detaljer, således at resultatet bliver så validt som muligt. Endelig nævnes fordelen ved, at man får et tal der let kan sammenlignes, i modsætning til kvalitative analyser. BARS er god til, at give et øjebliksbillede af en persons bevægelsesharmoni og egen oplevelse af krop og funktion. (Informant 2; linje 47,48) Informanterne oplever det som en fordel, at man i BARS tager udgangspunkt i de samme øvelser, der indgår i behandlingen, således at man faktisk laver undersøgelse og behandling samtidigt. I BAS indgår ikke de samme øvelser som i behandlingen, og denne undersøgelse omtales som mere omfattende end BARS. Trods det at BARS omtales som mindre omfattende, benytter mindst én af informanterne ikke ret ofte undersøgelsen, dels pga. tidsmangel, dels fordi hun vurderer den som en stor belastning for patienterne på psykiatrisk afdeling. Det jeg synes er godt ved BARS skalaen er, at man arbejder med de bevægelser der indgår i behandlingen. Det vil sige, at man kan lave en undersøgelse samtidigt med at man faktisk laver behandling. (Informant 1; linje 65-67) 23

29 Informanterne påpeger mulige validitetsproblemer ved, at man i BARS tester patienten i de samme øvelser, som denne har øvet. Men det understreges, at man arbejder ud fra en teori- og erfaringsramme der siger, at det har en afsmittende effekt på bevægelsesharmonien, også i andre sammenhænge. Vi lavede de øvelser, fordi vi arbejder ud fra en teori- og erfaringsramme der siger, at det har en afsmittende effekt på den generelle bevægelsesharmoni, også i andre sammenhænge. (Informant 2; linje 57-59) Det er primært én af informanterne, der har opfattelsen af deciderede ulemper ved BARS. Hun påpeger bl.a. manglen på direkte fysisk kontakt med patienten, hvor man f.eks. er inde og palpere muskelspændingen. Desuden beskriver hun vanskeligheder ved, at forholde sig til en af de 12 øvelser i BARS; nemlig hvor testpersonen og patienten skal gå rundt i en fiktiv cirkel, og hvordan den er svær at forme med kun to personer, og at den måske virker lidt diffus for patienten. Det er utrolig svært for mig, at forholde mig til hvorfor to personer skal gå rundt i den her cirkel, som for det første ikke findes, som for det andet er rigtig svær at forme, og som for patienten måske virker lidt diffus! (Informant 3; linje ) 6.2 Relationen mellem BARS scoring og ICD-10 diagnose Informanterne opfatter det enten som umuligt eller irrelevant, at sammenholde BARS scoring med ICD-10 diagnose; hvorvidt den psykiatriske patient generelt scorer dårligere end tilsyneladende psykisk raske samt om bestemte diagnoser bonner ud på en konsekvent måde. ICD-10 tæller symptomer, hvor BARS ser på funktioner, så jeg synes ikke de to systemer er sådan sammenlignelige. (Informant 1; linje 93,94) 24

30 Informanternes erfaring er at psykiatriske patienter ofte har ændret bevægelsesharmoni. Men én af informanterne er overrasket over, at nogle af hendes patienter har scoret bedre end hun ville have scoret visse normalt fungerende personer. Hun ser derfor scoringen som et udtryk for bevægeerfaringer mere end et udtryk for sygdom. Tilsvarende påpeger en anden, at patienternes individualitet er en væsentlig forhindring for, at sige noget generelt om bevægelsesharmonien for en given diagnose. BARS scoringen hænger sammen med, hvad man har af tidligere bevægeerfaringer og ikke så meget om man er syg eller ikke er syg. (Informant 3; linje 104,105) 6.3 Styrker og svagheder ved B-BAT terapien Informanterne understreger, at B-BAT er genialt til at arbejde med bevægelsesharmoni samt kropslig indsigt. Det fremhæves endvidere, at man inddrager det hele menneske i behandlingen. Man tager udgangspunkt i, hvad patienten finder rart og meningsfuldt og prøver, i modsætning til megen anden behandling, at fremme dennes selvstændighed samt skabe kontakt til egne ressourcer: Patienten bliver oplært i øvelserne, som er enkle, og patienten kan derfor hurtigt varetage øvelserne selvstændigt, og i princippet tage dem med hjem og træne videre. Øvelserne er små, rolige og centrerede, og derved gode til at få samlet og afgrænset patienterne samt dæmpe arousal niveauet. Og man kan angiveligt se med det samme, hvorvidt behandlingen virker på patienten, f.eks. i form af forbedret respiration eller balance. Terapeuten kan desuden justere øvelsernes sværhedsgrad: Man kan f.eks. gå ind på et simpelt fysisk niveau og arbejde med bevægelsernes struktur, således at selv meget dårlige patienter kan deltage. Man kan også gå ind på det eksistentielle niveau, der er mere krævende for patienten at arbejde med. Det påpeges, at selv om man vælger en biomekanisk indfaldsvinkel, får man stadig det hele menneske med. Informanterne tager visse forbehold for B-BAT terapiens rækkevidde; nemlig at det ikke duer til alle patienter og ikke kan løse alle kropslige problemstillinger. Erfaringen er at rigtig mange patienter er glade for behandlingen, men der er også nogen, hvor det i starten er en udfordring: Nogle har brug for at vænne sig til de små og rolige bevægelser, men stort set alle kommer til at opleve behandlingen som noget positivt. Og så er der nogle få, der aldrig bliver 25

31 motiverede for B-BAT og må imødekommes med hovedvægten på anden træning, så det kommer til at give mening for dem. B-BAT duer ikke til alle og det løser ikke alle kropslige problemstillinger. Men lige præcis det her med at integrere bevægelse, omstille kroppen, arbejde med bevægelsesharmoni og egen indsigt i hvordan man bruger sig selv, der er det helt genialt. (Informant 2; linje ) 6.4 B-BAT i forhold til anden behandling Denne hovedkategori er opdelt i 2 underkategorier, omhandlende henholdsvis B-BAT konceptets relation til intensiv fysisk træning, og informanternes brug af andre behandlingsformer Relationen til intensiv fysisk træning Informanterne anerkender og prioriterer intensiv fysisk træning; konditions- og styrketræning, som en vigtig del af behandlingen af den psykiatriske patient. Fysisk træning anses for vigtigt til at bryde inaktivitet, modvirke livsstilssygdomme og fremme funktionsniveauet hos patienterne. Det fastslås at B-BAT kun kan hjælpe på vej, men at det er vigtigt at have begge ting med. Angiveligt skal nogle patienter øge deres aktivitetsniveau, mens andre faktisk skal sætte tempoet ned og begrænse sig, og alle patienterne har brug for at mærke sig selv, så de bedre kan varetage deres behov. Fysisk aktivitet er vigtigt, fordi patienterne er inaktive, overvægtige og de har generelt et lavt funktionsniveau. Og det bliver ikke bedre ved at stå og lave B-BAT øvelser. Det kan selvfølgelig hjælpe på vej, men jeg synes det er vigtigt at have begge ting med. (Informant 3; linje ) 26

32 Informanterne fortæller, at hvis patienten er modtagelig overfor B-BAT, kan behandlingen f.eks. starte ud med opvarmning og styrketræning, og slutte af med B-BAT øvelser. Hvis patienten derimod ikke vil, eller ikke er i stand til, at arbejde med indsigtsgivende behandling som B-BAT, benytter man ofte ren fysisk træning. Under træningen forsøger man så at inddrage enkelte elementer fra B-BAT, så behandlingen bliver lidt af en sammenblanding. Mindst én af informanterne mener, at en patient ikke skal lave intensiv fysisk træning, medmindre denne oplever et behov, da træningen ellers bliver en ydrestyret ting. Desuden mener hun, at en patient i forbindelse med intensiv fysisk træning nemt kan komme til at fastholde låste bevægemønstre, der kan være en del af kernen i dennes problematik. Når man laver fysisk træning, presser man typisk sig selv, og man kan meget nemt komme til at fastholde de låste bevægemønstre, som måske er noget af kernen i ens problematik. (Informant 1; linje ) Informanterne betragter ikke intensiv fysisk træning som en del af B-BAT konceptet. Øvelserne i B-BAT har ikke til formål, at styrke og dyrke den fysiske krop, men består af små og rolige bevægelser, hvor man bl.a. søger at fremme kropskontakten. Men det opfattes som særdeles oplagt, at tage tankegangen fra B-BAT med ind i de fysiske aktiviteter. Man kan ikke sige, at fysisk træning er en del af B-BAT konceptet, men man kan bruge tankegangen og filosofien fra B-BAT i de fysiske aktiviteter. Og det at tage den del med ind i andre træningsformer, synes jeg er meget oplagt og rigtig givende. (Informant 1; linje ) Supplering fra andre behandlingsformer Informanterne understreger at B-BAT ikke dækker over alt, men at metoden er genial til at arbejde med bevægelsesharmoni samt kropslig indsigt. Metoden kan bruges i sin rene form eller i kombination med andre behandlingsformer, såsom den traditionelle fysioterapi. Og i en eller anden grad, benyttes elementer fra andre kropsterapeutiske retninger; bl.a. elementer 27

33 fra norsk psykomotorisk fysioterapi (Bunkan), men også andre ting fra den vestlige psykologi og bevægetradition. Man benytter i øvrigt også redskaber og teknikker, der ikke decideret tilhører nogen tradition, men som man har god erfaring med at bruge. Jeg kan sagtens have elementer fra norsk psykomotorisk fysioterapi med indover en behandling, og bruge andre ting fra den vestlige psykologi og bevægetradition. (Informant 1; linje ) Der er én af informanterne, der skiller sig lidt ud. Hun lader sig ofte inspirere af Bunkan. F.eks. vælger hun ind imellem, modsat B-BAT konceptets retningslinjer, at lade patienterne arbejde mere bevidst med respirationen. Og hun omtaler norsk psykomotorisk fysioterapi som en uddannelse der, med sine egne fejl og mangler, kunne være lige så god at have. Hun forklarer sit eget valg ved, at det i Danmark primært er B-BAT der er tradition for. Hun understreger, at konceptuel tankegang kan forhindre inddragelsen af andre gode metoder. Og at det kan gå udover patienterne, idet hun påpeger, at ingen metode er det endegyldigt bedste for alle. Det skal ikke være personligt rettet mod nogen, men når man går ind i et koncept kan risikoen være at man får skyklapper på. Men der findes mange andre gode traditioner og behandlingstiltag, som er rigtig gode at trække ind. (Informant 3; linje ) 6.5 Uddannelsesmæssige og personlige udfordringer Informanterne fremhæver åbenhed og fleksibilitet som nødvendige egenskaber hos den, der vil arbejde i psykiatrien. Som fysioterapeut skal man desuden løsrive sig lidt fra den traditionelle fysioterapi og vænne sig til at arbejde langt mere holistisk. Når man først har valgt psykiatrien, skulle der dog ikke være langt til at vælge B-BAT, idet denne behandlingsmetode udgør en naturlig indfaldsvinkel til patienterne. Men tankegangen er den, at man ikke kan vejlede patienterne længere end man selv er nået. For at kunne kalde sig terapeut i B-BAT, skal man derfor personligt, og gennem længere tid, have været i en kropslig proces med B-BAT. Man skal desuden tilegne sig en stor teorimængde. Det er altså ikke nok 28

34 blot at lære nogle øvelser, som man kan give til patienterne. Det første B-BAT kursus handler f.eks. udelukkende om, at man orienterer sig i metoden og prøver den af på sig selv. Det lange tidsperspektiv opfatter en af informanterne, som den største forhindring for at få integreret B- BAT i fysioterapifaget. Og man har endvidere oplevet, hvordan nogle fysioterapeuter på B- BAT uddannelsen, fandt behandlingsformen fremmed og udfordrende, og det begrundes med at der stilles andre krav end i den traditionelle fysioterapi. Men det understreges, at den megen uddannelse er nødvendig, og at det måske er sværere at behandle med B-BAT end med visse manuelle teknikker, idet man arbejder med det hele menneske. Det er f.eks. meget krævende, at finde det rigtige motivationsniveau og guide patienten optimalt i øvelserne. Fysioterapeuter ved godt, at man ikke skal begynde at brække folks nakker før man har været på nogle af MT kurserne. Men det er lige så svært at arbejde ordentligt, eller måske sværere, hvis man skal arbejde med hele mennesker. (Informant 1; linje ) En af informanterne bekender visse personlige vanskeligheder i forhold til B-BAT: Som tidligere omtalt, er der én af de 12 øvelser i BARS, som hun finder meningsløs. Og på nuværende tidspunkt finder hun også meditation meningsløst, og vil af denne grund heller ikke bruge det til sine patienter. Men hun er bevidst om muligheden for, at problemet ikke findes ved selve meditationen, men kan findes hos hende selv, og hun opfordrer til at andre i samme situation også, forsøger at arbejde personligt med sådanne problemer. For hun nævner, at hun engang antog en af B-BAT teknikkerne, mavemassage, for alt for indgribende og derfor ubrugelig til psykiatriske patienter. Men efter at have forsøgt flere teknikker på en patient med låst respiration, valgte hun alligevel én gang, dog mest på intuitiv basis, at benytte massageteknikken, og det med stor succes. Episoden rystede imidlertid hendes kliniske ræsonnering, og hun opfordrer derfor også til generel åbenhed i behandlingssituationen, bl.a. ved stille og roligt at prøve de forskellige teknikker af. Jeg synes f.eks. meditation er utrolig svært: Det med at fordybe sig og sidde og måske lave en bedebevægelse inden man går i gang og sådan noget. Der kan jeg mærke, at der er et eller andet jeg ikke, på nuværende tidspunkt i mit liv, kan forholde mig til. (Informant 3; linje ) 29

35 6.6 Formidlingsmæssige udfordringer: Den mandlige patient Informanterne påpeger, at der er flest kvindelige fysioterapeuter, og det opleves som en risiko, at formidlingen af B-BAT kan blive rettet for meget mod det kvindelige. Men man er bevidst om, at tendensen kan modvirkes vha. korrekt formidling. Der kan godt ligge en fare i, at B-BAT bliver for kvindeligt på en eller anden måde. Og det tror jeg er rigtig vigtigt at gøre sig klart, så den måde man formidler på ikke bliver alt for meget rettet mod det kvindelige. For det kan det godt blive. (Informant 2; linje ) Informanterne fortæller, hvordan B-BAT terapien kan udgøre en udfordring for begge køn, idet det er en relativ stille måde at arbejde på, hvor man kommer i kontakt med sig selv. Hvorvidt B-BAT opleves som en udfordring, afhænger muligvis mere af personlighed end af køn. De mandlige patienter skal måske bruge lidt mere tid til at forholde sig til, hvad B-BAT er for noget. Men erfaringen er, at mændene ofte oplever en positiv effekt af behandlingen, hvorefter deres parader automatisk falder. Det kan godt være, at mændene skal bruge lidt mere tid til at forholde sig til, hvad B-BAT er for noget, og lige komme ind i det. Men ofte kan de mærke, at det har en positiv effekt på dem og så falder paraderne automatisk. (Informant 3; linje ) Informanterne fortæller, at man i psykiatrien ikke møder ret mange mænd af den traditionelle type, der fremstilles som én der f.eks. laver hård styrketræning. Én af informanterne fremlægger den mulighed, at de mandlige patienter bliver guidet i retning af B-BAT, idet konteksten gør behandlingen mere meningsfuld. Man kan dog stadig møde bodybuildermanden med et andet erfaringsgrundlag, hvor man ikke kan komme igennem med B-BAT. Det kan godt være, at man er mand og ikke har været vant til at arbejde med B-BAT. Men hvis man bliver indlagt på en psykiatrisk afdeling og har siddet og snakket dybe spørgsmål igennem med en psykolog, bliver man guidet lidt i den retning. I den her kontekst giver det automatisk lidt mere mening. (Informant 3; linje ) 30

36 6.7 Brugen af metaforer i B-BAT Informanterne fortæller, at brugen af metaforer er et vigtigt pædagogiske greb i B-BAT, og at man derfor anvender dem meget i behandlingen. Det drejer sig især om kropsjegets generelle funktioner, bl.a. midtlinjemetaforen. Billedsproget siges at kunne trænge ind til patienten, udenom den viljestyrede tanke, hvormed der kommer en anden kvalitet i bevægelserne. Billederne skal desuden kunne åbne op for en anden oplevelse end det rent mekaniske. Selv om metaforer anvendes meget, og langt de fleste patienter oplever en positiv virkning, tages der altid hensyn til den enkeltes behov og modtagelighed. Man gør sig klart, at visse elementer i B-BAT kan svæve lidt, især for nyankomne patienter, og det omtales som en hjørnesten i vejledningen, at få bragt det så meget ned på jorden, at patienterne forstår hvad de skal gøre. Opgaven består i virkeligheden i at få det bragt så meget ned på jorden, så folk forstår hvad de skal gøre. Det er hjørnestenen i formidlingen. (Informant 2; linje ) Informanterne fortæller, at det er meget personafhængigt, hvilke metaforer man anvender og hvor meget. Konceptet siges at give ret stor frihed på det område. Men det understreges også, at hvis man som terapeut finder visse ord fremmede, kan man blot lade være med at bruge dem i sin behandling. F.eks. vil informanterne umiddelbart aldrig benytte metaforerne fra Dropsys menneskesyn. Én af informanterne påpeger, at kropsjegets generelle funktioner let kan relateres til anden kendt træning; f.eks. relaterer midtlinjemetaforen sig til balancetræning, og metaforen centrering sig til træning af truncusstabilitet. Hun mener derfor, at man bør anvende sådanne mere konkrete metaforer frem for eksempler som yin og yang og Dropsys metaforer. En anden af informanterne benytter dog sjældent metaforen flow sammen med sine patienter, idet hun ikke tror, at det siger ret mange noget. Du bør bruge nogle konkrete begreber i stedet for at gå ind og snakke yin og yang og energier og stenmennesket og ildmennesket. (Informant 3; linje 507,508) 31

37 Informanterne omtaler metaforen yin og yang som en østerlandsk måde at tale om kraft på, og at kraft naturligvis indgår i enhver bevægelse. Men selv om metaforer som yin og yang og dem af Dropsys stammer fra østerlandsk religion, fastslås det at alt det religiøse er taget ud af B-BAT. Der udtrykkes dog forståelse for, at basislitteraturen kan give indtryk af et religiøst indhold, men at man er meget opmærksom på ikke at gøre B-BAT til noget religiøst. Jeg er i hvert fald rigtig bevidst om ikke at gøre B-BAT til noget mystisk eller ukult. Men det er da klart, når man læser basislitteraturen, kan man godt tænke om det her er en eller anden religiøs sekt, der har udviklet sig indenfor fysioterapien. (Informant 2; linje ) 6.8 Forskning i B-BAT Denne hovedkategori er opdelt i 2 underkategorier, omhandlende henholdsvis informanternes holdning til konceptets evidensgrundlag, og deres opfattelse af forskningsmæssige udfordringer ved studier indenfor B-BAT Holdningen til evidensgrundlaget Informanterne oplever evidensgrundlaget for B-BAT som et billede af fysioterapiens forholdsvis korte tradition for at skabe evidens. Man er fuldt ud bevidst om, at der kun er meget få RCT studier. Men det fremhæves, at B-BAT nok er den metode indenfor psykiatrisk fysioterapi, der er bedst undersøgt og dokumenteret. Endvidere fremhæves det, at man indenfor B-BAT, ligesom indenfor megen anden fysioterapi, arbejder meget empirisk, dvs. ud fra klinisk erfaring. Det oplever jeg som et billede af fysioterapien; at vi ikke har nogen lang tradition for at skabe evidens. (Informant 1; linje 375,376) 32

38 Én af informanterne omtaler de mange studier indenfor B-BAT som gode forsøg, men understreger også tilstedeværelsen af en masse fejlkilder. Hun påpeger at man ikke kan vælge B-BAT på baggrund af sit evidensgrundlag i samme grad som man kan indenfor somatikken. Men hun oplever det som en lidt ærgerlig tendens, at der skal være evidens for alting, idet hun i sin hverdag kan se en god effekt af B-BAT. Man kan ikke sige, at man vælger den her behandling, fordi der er evidens for den, ligesom man kan i somatikken. Jeg synes det er en lidt ærgerlig tendens, at der skal være evidens, fordi vi kan se en god effekt på de patienter, som vi vælger at behandle med B-BAT. (Informant 3; linje ) Forskningsmæssige udfordringer Informanterne er fuldt ud bevidste om en række metodiske svagheder ved studierne indenfor B-BAT. Her nævnes kun de omtalte emner: - Flere interventioner; f.eks. medicinering, psykoterapi og B-BAT, gør det vanskeligt at adskille effekten af den enkelte intervention. - Vanskeligheder ved at måle på patienternes subjektive oplevelser samt ensrette en terapeuts observationer. - Mangel på en fuldt ud sammenlignelig kontrolgruppe, hvor træningsinterventionen er den eneste markante forskel, således at man med nogenlunde sikkerhed kan afgøre effekten af B-BAT. Der omtales desuden problemer i form af manglende randomisering af patienterne. - Det er vanskeligt, hvis ikke umuligt, at blænde patienterne, og derved afdække placeboeffektens indflydelse på resultatet. Det påpeges dog, at man aldrig vil kunne adskille øvelsernes effekt fra placeboeffekten, fordi man i B-BAT lægger stor vægt på at skabe god kontakt og motivation hos patienten. Jeg tror ikke du kan skille ud og sige, at det kun er de her øvelser der gør, at man får det bedre. Det er summen af det hele. (Informant 1; linje 443,444) 33

39 7.0 Diskussion I dette hovedafsnit diskuteres der i 2 underafsnit over henholdsvis metode og materiale, og resultaterne. 7.1 Diskussion over metode og materiale Undersøgelsens interne og eksterne validitet vil i det følgende blive diskuteret under hvert sit afsnit. Validitet rent generelt er spørgsmålet om man rent faktisk undersøger det, som er hensigten. Når den interne validitet skal vurderes, foretages en kritisk gennemgang af samtlige trin i undersøgelsen; metoden, materialet og analysen. Den eksterne validitet vurderes ved at diskutere, hvorvidt resultaterne kan overføres til sammenlignelige grupper. Desuden findes begrebet reliabilitet. I kvalitativ forskning handler reliabilitet primært om tekniske forhold, og ikke så meget om reproducerbarhed, idet analyseprocessen er tæt knyttet til forskeren og dennes fortolkninger (Hovmand og Præstegård, 2002, s ). For nærværende projekt var interviewoptagelserne uden væsentlig støj og andre forstyrrelser, og transskriptionen blev efterfølgende kontrolleret i forhold til optagelsen. Projektets reliabilitet vil ikke blive diskuteret yderligere Den interne validitet Af litteratursøgningen fremkom kun få relevante artikler, hvoraf de to vigtigste er præsenteret i baggrundsafsnittet. Basislitteraturen i form af bøger og afhandlinger er derimod omfattende, og en fuldstændig gennemgang af hele litteraturen falder udenfor dette projekts rammer. Dette må medføre forbehold for baggrunds- og teoriafsnittene samt forskerens evne til at begribe hele essensen bag nogle af informanternes mere teoribaserede udsagn, og dette svækker den interne validitet. Der var lejlighedsvist behov for en præcision af informantens udsagn, og 34

40 interviewteknikken indbefattede derfor at enkelte udsagn blev forfulgt med mere lukkede spørgsmål, for at forbedre interviewers forståelse deraf. Det at benytte flere forskere og undersøgelsestilgange kaldes for triangulering og kan fremme den interne validitet (Hovmand & Præstegård, 2002, s. 55). Men til dette projekt er der ikke benyttet nogen former for triangulering. Det kunne bestemt have været fordelagtigt, at have haft 2 forskere til bl.a. at kode de meningsbærende udsagn. Desuden kunne interviewoptagelserne med fordel være blevet suppleret med opfølgende interviews, således at de dog kun enkelte tvivlsspørgsmål om vægtningen af udsagn kunne være blevet sikkert afgjort. Som modvægt til den manglende triangulering, er der blevet redegjort for forforståelsen. Transskriptionen blev udført af forskeren selv, hvilket har betydning for gengivelsen: F.eks. huskes til dels betoningen og den non-verbale kommunikation, således at der bedre kan tages højde for informantens hensigt (Malterud, 2003, s. 78,80). Transskriptionen blev foretaget efter velbeskrevne retningslinjer (se bilag 4). Informanterne blev ikke givet mulighed for at gennemlæse og kommentere interviewdata, hvilket selvfølgelig mindsker den interne validitet. Med hensyn til det etiske aspekt var informanterne på forhånd informeret om dette. Som det fremgår af afsnittet om den videnskabsteoretiske tilgang, er fænomenologien og hermeneutikken integreret i analysemetoden, systematisk tekstkondensering. Denne metode blev fulgt med mindre afvigelser, men den aktuelle fremgangsmåde er nøje beskrevet i afsnittet om analysemetoden. Metoden, systematisk tekstkondensering, kræver desuden ingen omfattende uddannelse for at kunne udføres på forsvarlig vis (Malterud, 2003, s. 96). De meningsbærende udsagn blev indkodet i en matrix, og denne proces fremmer den interne validitet (Hovmand og Præstegård, 2002, s. 55). Som det fremgår af interviewmatrix samt figuren under afsnittet om analysemetoden, er udsagn fra informant 3 generelt overrepræsenterede. Dog har de andre informanter bidraget til samtlige kategorier. Det må også påpeges, at et stort antal udsagn ikke nødvendigvis er mere sigende, og det må desuden understreges, at udsagnene fra informant 3 ikke er blevet vægtet højere i resultatfremstillingen. Interviewer valgte at fortsætte udover den planlagte tid, dels fordi informanten havde afsat meget tid til interviewet og dels, fordi informanten eksemplificerede sine erfaringer og holdninger i højere grad end de øvrige. 35

41 7.1.2 Den eksterne validitet Der er ikke, og kan ikke være, opnået datamætning på baggrund af kun 3 informanter. Datamætning indtræder først, når forskeren oplever at data gentager sig selv (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 44). Og en sådan gentagelse var kun til stede for enkelte af de meningsbærende udsagn. Desuden kommer informanterne kun fra 2 af sjællands psykiatriske hospitaler, hvorfor resultaterne kan være et udtryk for subkulturelle tendenser. Dette samt manglen på datamætning taler stærkt mod den eksterne validitet, dvs. overførbarheden. Det at de udvalgte informanter besidder terapeutisk kompetence i B-BAT, indbefatter endvidere en risiko for, at de ikke er bedst egnede til belysning af konceptets svagheder. Måske kunne de, der stoppede efter kun at have gennemført ét eller to kurser, bedre have belyst fejl og mangler. Denne mulighed viser begrænsningen ved homogen udvælgelse: At man kun kan beskrive en subgruppes syn på en problemstilling (Hovmand & Præstegård, 2002, s. 46). Af denne grund må der udvises forsigtighed mht. resultaternes overførbarhed. Der er god sandsynlighed for at resultaterne gælder for de fleste psykiatriske fysioterapeuter med terapeutisk kompetence i B- BAT, idet dette er en forholdsvis lille gruppe med lignende vilkår, bl.a. med hensyn til uddannelse. Men det skal på ingen måde påstås, at resultaterne kan overføres til fysioterapeuter med kun ét eller to B-BAT kurser, eller til de af konceptets terapeuter, der arbejder udenfor psykiatrisk regi. 7.2 Diskussion over resultaterne I dette afsnit diskuteres resultaterne i forhold til baggrunds- og teoriafsnittene under 3 overskrifter; BARS skalaen, B-BAT terapien og B-BAT konceptets evidensgrundlag. 36

42 7.2.1 BARS skalaen Informanterne beskriver BARS skalaen som en struktureret metode til at give en kvantitativ øjebliksvurdering af en patients bevægelsesharmoni samt oplevelsesdimensionerne. Jævnfør teoriafsnittet, gælder det også for BAS skalaen, at man ikke ved om scoringsresultatet bygger på en midlertidig tilstand eller på mere stabile strukturer, såsom grundlæggende bevægemønstre (Roxendal & Nordwall, 1997, s. 101). Dette kan opfattes dels som et validitetsproblem, idet man ikke er sikker på at score en grundlæggende tilstand, og dels som et mindre reliabilitetsproblem mht. test-retest, idet man i princippet over kort tid kan opleve en forbedret scoring hos en patient, der ikke har modtaget B-BAT terapi. Imidlertid kan dette forbundne validitets- og reliabilitetsproblem formentlig betragtes som et uomgængeligt vilkår for en række tests, der forsøger at kvantificere komplekse kvalitative størrelser. Informanterne oplever det som en fordel, at man vha. BARS kan foretage undersøgelse og behandling samtidigt, idet 12 træningsøvelser udgør bevægetesten. De påpeger selv mulige validitetsproblemer ved retest, idet man tester patienten i kendte øvelser. Men de understreger, at man arbejder ud fra en teori- og erfaringsramme der siger, at øvelserne har en afsmittende effekt på bevægelsesharmonien, også i andre sammenhænge. Alligevel må det antages mest hensigtsmæssigt, at teste vha. øvelser der ikke almindeligvis indgår i behandlingen. Informanterne opfatter det enten som umuligt eller irrelevant, at sammenholde BARS scoring med ICD-10 diagnose. Deres erfaring er, at psykiatriske patienter ofte har ændret bevægelsesharmoni, men mindst én vurderer at visse patienter ville score bedre end umiddelbart psykisk raske. Vedrørende sammenhængen mellem BARS scoring og ICD-10 diagnose har det kun været muligt at lokalisere et studie for sammenhængen mellem BAS scoring og depression (Nyboe, Smith, Friis, Videbech & Wentzer, 2006). Dette studie viste bl.a. at en gruppe patienter med svær depression havde flere muskelspændinger og smerteklager, mere hæmmet respiration og negativ holdning til egen krop samt mindre centrerede bevægelser, sammenlignet med den raske kontrolgruppe. Roxendal gjorde det klart, at BAS undersøgelsen ikke så meget har at gøre med diagnosticering af sygdom, som med påvisning af forstyrrelser i kropsjeget. Men hun påpegede også, at forstyrrelser oftest findes hos psykiatriske patienter og kronisk syge (Roxendal & Nordwall, 1997, s. 13). Den 37

43 kliniske erfaring samt førnævnte studie peger således i retning af en generel men ikke fuldkommen overensstemmelse mellem BARS scoring og ICD-10 diagnose B-BAT terapien Informanterne omtaler B-BAT som en effektiv metode til at arbejde med bevægelsesharmoni samt kropslig indsigt. Men de fortæller også, at B-BAT ikke duer til alle patienter og ikke kan løse alle kropslige problemstillinger. Visse patienters modstand overfor B-BAT skulle ikke i særlig grad være kønsspecifik. Det kunne imidlertid stadig være relevant at foretage interviews eller spørgeskemaundersøgelser, der afdækker opfattelsen af B-BAT blandt psykiatriske patienter inden de påbegynder træning, og ikke kun af de patienter der allerede deltager i behandling med B-BAT. En sådan undersøgelse kunne medvirke til at afdække evt. kønsspecifikke faktorer, relevante for B-BAT terapeuter i etableringen af kontakt til patienterne. Informanterne benytter både B-BAT i sin rene form og i kombination med andre behandlingsformer, såsom den traditionelle fysioterapi samt andre kropsterapeutiske metoder; herunder elementer fra norsk psykomotorisk fysioterapi. De kan i øvrigt også benytte redskaber og teknikker, der ikke decideret tilhører nogen tradition, men som de har god erfaring med at bruge. Informanternes kombination af B-BAT med andre terapiformer og teknikker, kan indikere et behov for at revurdere de værktøjer der er tilgængelige i B-BAT konceptet. Hvis tendensen til sammenblanding af behandlingsformer desuden er mere udbredt, vil det umuliggøre systematisk videnskabelig undersøgelse af effekten af B-BAT terapien. Som bekendt anbefaler Sundhedsstyrelsen både konditions- og styrketræning i behandlingen af let til moderat depression (Sundhedsstyrelsen, 2003, s. 197,198), samt i nogen grad konditionstræning til patienter med panikangst (Sundhedsstyrelsen, 2007a, s. 96). Endvidere anbefales, hvad der må formodes at være intensiv fysisk træning, til skizofrene patienter som forebyggelse mod livsstilssygdomme (Sundhedsstyrelsen, 2004, s. 34). I tråd med dette anerkender og prioriterer informanterne intensiv fysisk træning, som en vigtig del af behandlingen af den psykiatriske patient. De opfatter det dertil som særdeles oplagt, at tage 38

44 tankegangen fra B-BAT med ind i de fysiske aktiviteter. Roxendal fastslog, at fysisk træning ikke bør stå alene, men skal kombineres med kropsbevidsthedstræning (Roxendal, 1995, s. 102,103). Måske i overensstemmelse med dette, mener én af informanterne at en patient i forbindelse med intensiv fysisk træning, nemt kan komme til at fastholde låste bevægemønstre, der kan være en del af kernen i dennes problematik. Det kan opfattes som et problem, hvis B-BAT terapeuter fravælger intensiv fysisk træning på baggrund af teori og ikke evidens. Hvorvidt låste bevægemønstre rent faktisk kan fastholdes pga. intensiv fysisk træning, kunne meget vel tages op i videre studier. Informanterne omtaler brugen af metaforer som et vigtigt pædagogisk greb i B-BAT, og billedsproget siges at kunne trænge ind til patienten, udenom den viljestyrede tanke, hvormed der kommer en anden kvalitet i bevægelserne. Det er meget personafhængigt, hvilke metaforer man anvender og hvor meget. Én af informanterne påpeger, at let relaterbare metaforer bør benyttes frem for mere diffuse (f.eks. midtlinje frem for yin og yang ). En anden af informanterne udtrykker forståelse for, at visse metaforer kan opfattes som religiøse, men informanterne gør det klart at alt det religiøse er taget ud af B-BAT. Hvis man vil udbrede B-BAT konceptet til flere mere somatisk orienterede fysioterapeuter, skulle man overveje enten at fjerne visse metaforer som yin og yang fra basislitteraturen eller skabe et mere tydeligt image om at konceptet ikke indbefatter religiøse elementer. Det er selvfølgelig vigtigt, at B-BAT konceptet synes at give plads til terapeuternes særpræg, men det er ligeledes vigtigt ikke at give plads til semireligiøse elementer, hvis konceptets talsmænd gør sig ønsker om anerkendelse i bredere dele af den fysioterapeutiske profession. En mere ensartet terminologi vil desuden, ligesom for fraværet af andre behandlingsformer, styrke vilkårene for videnskabelig undersøgelse af effekten af B-BAT terapien B-BAT konceptets evidensgrundlag Informanterne oplever evidensgrundlaget for B-BAT som et billede af fysioterapiens forholdsvis korte tradition for at skabe evidens. De fremhæver dog, at B-BAT nok er den metode indenfor psykiatrisk fysioterapi, der er bedst undersøgt og dokumenteret. Endvidere fremhæves, at man indenfor B-BAT, ligesom indenfor megen anden fysioterapi, arbejder 39

45 meget ud fra klinisk erfaring. Informanterne er fuldt ud bevidste om manglen på RCT studier samt tilstedeværelsen af en række metodiske svagheder ved de eksisterende studier indenfor B-BAT. De beskriver det bl.a. som vanskeligt, hvis ikke umuligt, at blænde patienterne, og derved afdække placeboeffektens indflydelse på resultatet. Som et væsentligt argument påpeges det, at man aldrig vil kunne adskille øvelsernes effekt fra placeboeffekten, fordi man i B-BAT lægger stor vægt på at skabe god kontakt og motivation hos patienten. I et review studie fra 2005 over de metodiske svagheder i forskning indenfor kropsterapi, dog i mindre grad omhandlende B-BAT, bliver det bl.a. påpeget, at der kun er få studier og at grupperne ofte er små. Desuden mangler ofte blænding af terapeuterne og eksperimentalgruppen, eller i det mindste afdækning af deltagernes forventninger til behandlingen (Mehling, Di Blasi & Hecht, 2005). Trods en målpopulation på kun 77 ambulante patienter har RCT studiet af Amanda Gyllensten for alvor bragt B-BAT på den psykiatriske dagorden, idet det har vist signifikante forbedringer mht. BAS-H scoring, psykiatriske symptomer, samt signifikant mindre brug af sundhedspersonalets ressourcer og sociale ydelser (Gyllensten, Ekdal & Hansson, 2009). Især sidstnævnte effekt er af samfundsmæssig interesse, idet de årlige økonomiske omkostninger pga. psykisk sygdom strækker sig op mod 20 milliarder kroner (Vestergaard, Sørensen, Kjølbye & Videbech, 2006, s. 320). At patienterne selv oplever positive virkninger af B-BAT er vist i flere kvalitative studier, også i et studie af Amanda Gyllensten, hvor patienterne har givet udtryk for forbedringer af balance og holdning, kropsbevidsthed, håndtering af kropslige signaler, samt selvtillid (Gyllensten, Hansson & Ekdahl, 2003b). For begge studier må det dog påpeges, at mange af de viste eller omtalte forbedringer er knyttet til ambulante patienter, og ikke uden forbehold kan overføres til de mere svært belastede indlagte psykiatriske patienter. Men flere veludførte studier som disse vil formentlig gøre B-BAT fortjent til en plads i Sundhedsstyrelsens referenceprogrammer. 40

46 8.0 Konklusion I forbindelse med dette projekt blev 3 psykiatriske fysioterapeuter med terapeutisk kompetence i B-BAT interviewet om rammer, styrker og svagheder ved konceptet. Informanterne beskriver BARS skalaen som et effektivt redskab til at vurdere en patients bevægelsesharmoni. De påpeger selv mulige validitetsproblemer ved retest, idet BARS tester patienten vha. kendte træningsøvelser, men de understreger øvelsernes afsmittende effekt på bevægelsesharmonien. Informanternes erfaring er, at psykiatriske patienter ofte har ændret bevægelsesharmoni, men at det ikke altid forholder sig sådan, og det begrundes med forskelle i bevægeerfaringer. Informanterne omtaler B-BAT som en effektiv metode til at arbejde med bevægelsesharmoni samt kropslig indsigt. De tager forbehold for rækkevidden; at nogle patienter har brug for at vænne sig til de små og rolige bevægelser, men at det ikke i særlig grad drejer sig om mænd. Informanterne benytter både B-BAT i sin rene form og i kombination med andre behandlingsformer, bl.a. norsk psykomotorisk fysioterapi. Intensiv fysisk træning omtales som værende udenfor B-BAT konceptet, men informanterne anerkender og prioriterer denne træningsform i henhold til evidensen på området. Brugen af metaforer beskriver de som et vigtigt redskab i B-BAT. De fortæller at det er meget personafhængigt, hvilke metaforer man anvender og hvor meget, men at de altid tager nøje hensyn til den enkelte patients behov og modtagelighed. Informanterne er endvidere opmærksomme på ikke, gennem brugen af metaforer, at gøre B-BAT til noget religiøst. Informanterne beskriver B-BAT som den metode indenfor psykiatrisk fysioterapi, der formentlig er bedst undersøgt og dokumenteret. De er fuldt ud bevidste om en række metodiske svagheder ved de eksisterende studier. Men som et væsentligt argument mod placeboeffektens indflydelse, påpeger de at man aldrig fuldstændigt vil kunne adskille øvelsernes effekt fra placeboeffekten, idet man i B-BAT lægger stor vægt på at skabe god kontakt og motivation hos patienten. 41

47 9.0 Perspektivering Formålet med dette projekt; at forsøge at afdække rammer, styrker og svagheder for B-BAT konceptet, som det anvendes i psykiatrien, er først og fremmest relevant, idet afdækning af konceptets svagheder er en forudsætninger for at foretage forbedringer med betydning for patienternes behandling. Projektet kan i øvrigt medvirke til at bekræfte eller afkræfte fordomme blandt fysioterapeuter, uden videre baggrundskendskab til B-BAT. Projektets resultater kan altså få betydning for B-BAT konceptets anseelse indenfor professionen, og derved for konceptets anvendelse i klinikken. I dette hovedafsnit fremsættes der i hvert sit underafsnit, forslag til kortsigtede forbedringer af dette studie, og langsigtede forbedringer af hypotetiske studier. 9.1 Kortsigtede forbedringer Først og fremmest skal udvalget for dette studie udvides til mindst 10 B-BAT kompetente fysioterapeuter fra psykiatrien, for at sikre datamætning, og gerne ved såkaldt afvigende udvælgelse, hvor man udvælger yderpunkterne af et spektrum (Hovmand & Præstegaard, 2002, s. 46). Man ville da udvælge fysioterapeuter med henholdsvis BAT I og BAT IV kurserne. Dette ville fremme den eksterne validitet, og dermed overførbarheden til en lignende gruppe. Interviewene skulle stadig være enkeltinterviews, idet visse emner kan være ømtålelige, og for at hindre gensidig påvirkning informanterne imellem. Dertil kunne man foretage opfølgende interviews for at afklare evt. tvivlspørgsmål, der måtte være opstået under dataanalysen. Desuden ville det være hensigtsmæssigt med mindst 2 forskere, altså forskellige former for triangulering for at øge den interne validitet (Hovmand & Præstegård, 2002, s. 55). Studiet kunne også følges op af videofilmning af informanterne i behandlingssituationen; hvordan kombineres B-BAT med andre behandlingsformer osv., men det indbefatter en risiko for bias, idet terapeuterne muligvis vil udføre en mere ideel behandling. 42

48 9.2 Langsigtede forbedringer Som opfølgning på dette projekt kunne det være interessant at foretage interviews eller spørgeskemaundersøgelser, der afdækker opfattelsen af B-BAT blandt psykiatriske patienter inden de påbegynder træning, og ikke kun af de patienter der allerede deltager i behandling med B-BAT. En sådan undersøgelse kunne medvirke til at afdække evt. kønsspecifikke faktorer, relevante for B-BAT terapeuter i etableringen af kontakt til patienterne. Der er behov for diagnosespecifikke RCT studier over effekten af B-BAT på især indlagte psykiatriske patienter. Der er desuden behov for studier over sammenhængen mellem BARS scoring og ICD-10 diagnose. Det bør afklares om scoringerne altid er dårligere for psykiatriske patienter end for psykisk raske, og om der er en specifik sammenhæng mellem scoringsmønster og diagnose. Dette vil givetvis blive en vanskelig opgave, idet der skal tages højde for en lang række inddelinger af hoveddiagnoserne indenfor ICD

49 10.0 Referenceliste Birkler, J. (2005). Videnskabsteori: En grundbog (3. opl.). København: Munksgaard Danmark. Danske Fysioterapeuter (2009). Kurser og temadage for fysioterapeuter; 2. halvår Lokaliseret d. 1. februar 2010 på: Dropsy, J. (1988). Den harmoniska kroppen: En osynlig övning (3. udg., 2. opl.). Stockholm: Natur och Kultur Eskesen, L. (2002). Psykosomatik inden for fysioterapi. I: Danneskiold-Samsøe, B., Lund, H. & Avlund, K. (red.) (2002). Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter (3. opl.). København: Munksgaard Danmark. Friis, S., Skatteboe, U.B., Hope, M.K., Vaglum, P. (1989a). Body Awareness Group Therapy for patients with personality disorders. 1. Description of the therapeutic method. Psychotherapy and Psycosomatics, 1989; 51(1): Friis, S., Skatteboe, U.B., Hope, M.K., Vaglum, P. (1989b). Body Awareness Group Therapy for patients with personality disorders. 2. Evaluation of the Body Awareness Rating Scale. Psychotherapy and Psycosomatics, 1989; 51(1): Gyllensten, A.L., Ekdahl, C., Hansson, L. (1999). Validity of the Body Awareness Scale- Health. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 1999; 13: Gyllensten, A.L., Ekdal, C., Hansson, L. (2009). Long-term effectiveness of Basic Body Awareness Therapy in psychiatric outpatient care: A randomized controlled study. Advances in Physioterapy, 2009; 11: 2-12 Gyllensten, A.L., Hansson, L., Ekdal, C. (2003a). Outcome of Basic Body Awareness Therapy: A Randomized Controlled Study of Patients in Psychiatric Outpatient Care. Advances in Physioterapy, 2003; 5:

50 Gyllensten, A.L., Hansson, L., Ekdal, C. (2003b). Patient experiences of basic body awareness therapy and the relationship with the physiotherapist. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 2003; 7(3): Gyllensten, A.L., Ovesson, M.N., Lindström, I., Hansson, L., Ekdahl, C. (2004). Reliability of the Body Awareness Scale-Health. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2004; 18: Hovmand, B., Præstegaard, J. (2002). Kvalitative forskningsmetoder i fysioterapi: en introduktion. Nyt om forskning, 2002; 2: Jamtvedt, G., Hagen, K.B., Bjørndal, A. (2003). Kunnskapsbasert Fysioterapi: Metoder og arbeidsmåter (4. opl.). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag A/S Jensen, J. (2003). Foredrag fra landsmødet: Fysioterapi med krops-jeg et som udgangspunkt. Lokaliseret d. 1. februar 2010 på: Malterud, K. (2003). Kvalitative metoder i medicinsk forskning: En introduktion (2. opl.). Lund: Studenterlitteratur AB Mehling, W.E., Di Blasi, Z., Hecht, F. (2005). Bias Control in Trials of Bodywork: A Review of Methodological Issues. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 2005; 11(2): Nyboe, J.L., Smith, L.I., Friis, P., Videbech, P., Wentzer, L.R. (2006). Bodily symptoms in moderate and severe depression. Nordic Journal of Psychiatry, 2006; 60(4): Roxendal, G. (1985). Body Awareness Therapy and the Body Awareness Scale: Treatment and evaluation in psychiatric physiotherapy. Kållered: Kompendietryckeriet Roxendal, G. (1995). Et helhedsperspektiv: Fremtidens fysioterapi. København: Hans Reitzels Forlag A/S Roxendal, G., Nordwall, V. (1997). Tre BAS-skalor: Body Awareness Scale (BAS), BAShälsa, Intervjuskala för Kroppsjaget (ISK). Lund: Studentlitteratur 45

51 Roxendal, G., Wahlberg, C. (1995). Behandling og håndtering i hverdagen: Hændernes formidling. København: Hans Reitzels Forlag A/S Roxendal, G., Winberg, A. (2002). Levande människa: Basal kroppskännedom för rörelse och vila (3. opl.). Stockholm: Natur och Kultur Sundelin, G. (2009). Challenging perspectives in physiotherapy. Advances in Physiotherapy, 2009; 11: 1 Sundhedsstyrelsen (2003). Fysisk aktivitet: håndbog om forebyggelse og behandling. Lokaliseret d. 1. februar 2010 på: K_AKTIVITET_HAANDBOG2UDG.PDF Sundhedsstyrelsen (2004). Referenceprogram for skizofreni. Lokaliseret d. 1. februar 2010 på: Sundhedsstyrelsen (2007a). Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. Lokaliseret d. 1. februar 2010: Sundhedsstyrelsen (2007b). Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Lokaliseret d. 1. februar 2010 på: Vestergaard, P., Sørensen, T., Kjølbye, M., Videbech, P. (2006). Psykiatri: En lærebog om voksnes psykiske sygdomme (3. udg., 2. opl.). København: FADL s Forlag A/S 46

52 11.0 Bilagsoversigt Bilag 1: Søgeeksempel... s. 48. Bilag 2: Interviewguide... s. 49. Bilag 3: Samtykkeerklæring... s. 50. Bilag 4: Retningslinjer for transkriptionen... s. 51. Bilag 5: Interviewmatrix... s. 52. Bilag 6: Eksempel på vurdering af RCT studie... s. 54. Bilag 7: Eksempel på vurdering af kvalitativt studie... s

53 Bilag 1: Søgeeksempel 48

54 Bilag 2: Interviewguide Indledning Forinden interviewet startes skal informanten have god tid til at læse og underskrive samtykkeerklæringen. Deri gentages praktiske informationer vedrørende projektet samt informantens rettigheder. Temaspørgsmål - Fortæl lidt om din faglige baggrund (i relation til B-BAT) - Fortæl hvorledes fysioterapeuterne på dit arbejdssted arbejder med B-BAT (Standard interviewskema og/eller observationsskema?) - Hvad oplever du af fordele og ulemper ved BARS skalaen (evt. BAS)? (Hvorfor evt. ændre skalaen? Overensstemmelse med ICD-10?) - Hvad oplever du af fordele og ulemper ved B-BAT terapien? (Udgør intensiv fysisk træning en vigtig del af behandlingen og selve konceptet? Supplerer du behandlingen med andre kropsterapeutiske metoder? Tiltrækkes de kvindelige patienter mere end de mandlige?) - Hvad oplever du af styrker og svagheder ved B-BAT konceptets teoretiske fundament? (Den pseudoreligiøse sprogbrug Tages man mindre alvorligt? Behov for supplering af forklaringsmodeller?) - Hvad oplever du af styrker og svagheder ved B-BAT konceptets videnskabelige fundament? (Evidensgrundlaget? Manglende afdækning af deltagernes forventninger og derved også placeboeffekten) Debriefing Informanten takkes for sin deltagelse. Båndoptageren slukkes og evt. spørgsmål besvares. 49

55 Bilag 3: Samtykkeerklæring København Du er blevet kontaktet med henblik på at blive interviewet til mit afsluttende projekt på Fysioterapeutuddannelsen København. Formålet med projektet er, at afdække styrker og svagheder ved BAT-konceptet. Deltagelse er frivillig. Alle oplysninger vil selvfølgelig blive behandlet anonymt og opbevaret fortroligt i henhold til givne retningslinjer. Interviewet vil blive optaget ved hjælp af en diktafon og slettet efter eksamen slut januar Interviewet vil tage højst 1 time. Du kan undlade at besvare spørgsmål og til enhver tid afbryde optagelsen og endda kræve den slettet. Grundet tidsmangel vil du ikke blive givet transkriptionen til gennemlæsning. Hvis du ønsker det, vil der senere blive mulighed for en personlig fremlæggelse af projektresultaterne. Fysioterapeutstuderende Johnny Larsen Jeg indvilliger hermed, på betingelse af anonymitet og fortrolighed, at blive interviewet til det beskrevne projekt. Jeg er informeret om at min deltagelse er frivillig samt om mine rettigheder i forhold til interviewet. Dato: Navn: Underskrift: 50

56 Bilag 4: Retningslinjer for transkriptionen - Interviewers tale skrives med kursiv - Informantens tale skrives med almindelig skrift - Lyde som hmm og øhh udelades - Fyldeord og gentagelser, uden betydning for forståelsen, udelades - Navne anonymiseres og markeres med [ ] - Ufuldendte sætninger markeres med ( ) - Utydelige eller uforståelige ord erstattes med (?) - Kort pause markeres med (p) og lang pause markeres med (P) 51

57 Bilag 5: Interviewmatrix Hovedkategorier Fordele og ulemper ved BARS skalaen Relationen mellem BARS scoring og ICD-10 diagnose Styrker og svagheder ved B-BAT terapien Formidlingsmæssige udfordringer Uddannelsesmæssige og personlige udfordringer B-BAT i forhold til anden behandling Underkategorier Den mandlige patient Tværfagligt Relationen til intensiv fysisk træning Supplering fra andre behandlingsformer Udsagn for informant , 49-53, ,94, , 120, , , , , , , , , , , , Udsagn for Udsagn for informant2 informant , 35-38, 40-42, 44-49, 52-58, 69-79, 81-85, , , , , , , , ,276, , , , , , , 234,235, , , , , , , , 672, , , , , , , , , 427, , , , , , , , , , , 52

58 B-BAT som filosofi og tankegang Brugen af metaforer i B- BAT Forskning i B-BAT Holdningen til evidensgrundlaget Forskningsmæssige udfordringer 27-31, , , , , , , , , , , , , , , 296,297, , , 343,346, , , , ,409, , , , 593,594, , , 490, , , , , , , , , 672, , , ,

59 Bilag 6: Eksempel på vurdering af RCT studie Dette er en vurdering af Amanda Gyllenstens artikel Long-term effectiveness of Basic Body Awareness Therapy in psychiatric outpatient care: A randomized controlled study efter Jamtvedts tjekliste for vurdering af et RCT studie (Jamtvedt, Hagen & Bjørndal, 2003, s ). 1. Er formålet med studiet tydeligt formuleret? Ja. Formålet med studiet er at sammenligne den langvarige effekt af B-BAT samt treatment as usual (TAU) med effekten af TAU alene. Der blev udvalgt psykisk syge med kontakt til psykiatrisk ambulant regi i Lund, Sverige, og det var psykiateren eller anden personale der foretog udvælgelsen. Inklusionskriterierne var føleforstyrrelser, somatoforme lidelser samt personlighedsforstyrrelser i henhold til ICD-10, men en bibeholdt evne til at følge testprocedurerne. I alt 77 patienter blev udvalgt og randomiseret efter en standardprocedure. 38 patienter kom til at indgå i eksperimentalgruppen, der modtog B-BAT samt treatment as usual (TAU), og 39 kom til at indgå i kontrolgruppen, der kun modtog TAU. BAS-H blev valgt som det primære måleredskab. Der blev desuden indhentet en række sociodemografiske informationer for patienterne over en 1-årig periode. Det fremgår, at et tidligere studie har vist de kortvarige effekter af B-BAT i addition til TAU (Gyllensten, Hansson & Ekdal, 2003a), men det fremgår ikke tydeligt at dette studie bygger på samme gruppe patienter, og altså er et opfølgningsstudie. 2. Er et randomiseret kontrolleret studie et velegnet design for at besvare spørgsmålet? Ja. Et RCT studie er den foretrukne fremgangsmåde til at vurdere effektforskelle mellem to grupper med fælles interventioner og én intervention særlig for eksperimentalgruppen. 3. Blev udvalget fordelt til eksperimental- og kontrolgruppen ved brug af en tilfredsstillende randomiseringsprocedure? Ja. Af de 77 patienter inkluderet i studiet, udvalgte psykiatere 73 af patienterne og andet personale de resterende 4 patienter, hvorefter patienterne blev randomiseret efter en standard procedure. Denne procedure er ikke beskrevet i detaljer, men udgør kun et mindre kritikpunkt, idet der bl.a. er redegjort for at grupperne var statistisk ens ved baseline. Mht. etiske aspekter blev studiet godkendt af den etiske komité, tilknyttet universitetet i Lund. Patienterne blev informeret både skriftligt og mundtlig, inden de afgav samtykke. 4. Var grupperne ens ved opstart af studiet? Ja. Ved baseline var der ingen signifikante forskelle mellem grupperne mht. køn, alder, diagnose, scoringer med BAS-H eller øvrige måleredskaber. 54

60 5. Blev grupperne behandlet ens bortset fra tiltaget som evalueres? Ja. TAU indbefatter primært psykoterapi og medicinering, og der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper mht. TAU. Patienterne i eksperimentalgruppen modtog 12 individuelle behandlinger med B-BAT. Og det var 4 fysioterapeuter, veltrænede i metoden, der forestod behandlingen. Behandlingen med både B-BAT og TAU stod på i 3 mdr. Den eneste (signifikante) forskel mellem tiltagene hos de to grupper var derfor B-BAT. 6. Blev deltagere, sundhedspersonale og forskere blændet mht. eksperimental- og kontrolgruppe? Nej. Grupperne blev vurderet vha. BAS-H af en uafhængig fysioterapeut ved baseline, efter 3 mdr. (ved endt behandling) og 6 mdr. fra baseline. Denne fysioterapeut var ikke blændet mht. grupperingen af den enkelte patient. Patienterne og fysioterapeuterne, som forestod behandlingen med B-BAT, kunne af gode grunde ikke blændes. Men man har f.eks. ikke redegjort for deltagernes forventninger til behandlingen, og derved muliggjort en vurdering af placeboeffektens indflydelse på resultaterne. 7. Blev der redegjort for alle deltagerne ved studiets afslutning? Ja. Efter endt behandling samt ved opfølgningen efter 6 mdr. fra baseline var der 30 patienter tilbage i hver gruppe. Det blev vurderet at de 17 patienter, der droppede ud, ikke adskilte sig signifikant mht. køn, alder, diagnose eller baseline scoring med BAS-H, og heller ikke mht. andre indhentede sociodemografiske karakteristika. 8. Hvad er resultatet af dette studie? Dette studie finder evidens for, at eksperimentalgruppen stadig havde signifikante forbedringer i form af forbedret BAS-H scoring samt reducerede psykiatriske symptomer 3 mdr. efter endt behandling, dvs. 6 mdr. fra baseline. Patienterne i eksperimentalgruppen fik forbedret sine forventninger til egne evner (self-efficacy), men ikke forbedret livskvalitet. En opgørelse efter 1 år fra studiets baseline, viste at eksperimentalgruppen havde brugt signifikant færre af sundhedspersonalets ressourcer, foruden konsultationer hos psykiateren, samt færre sociale ydelser. 9. Hvor præcise er resultaterne? Studiet selv fremhæver, at udvalget er lidt for småt, og at analyser viste det nødvendigt med et udvalg på 90 patienter. Der kan desuden have forekommet bias pga. manglende blænding af den fysioterapeut, der foretog målingerne med BAS-H. Man burde desuden have redegjort for forventninger blandt deltagerne for derved, at have taget forbehold for placeboeffektens indflydelse på resultaterne. 55

61 10. Kan resultaterne overføres til den lokale befolkning/patientgruppe? Idet patienterne tilhører forskellige grupper af ICD-10 diagnosesystemet, er studiets resultater relevante for enhver fysioterapeut der arbejder med psykiatriske patienter. Der bør dog tages visse forbehold mht. overførbarheden, idet patienterne er tilknyttet psykiatrien ambulant og derfor tilhører en gruppe af mere velfungerende psykisk syge. Dertil er behandlingen med B- BAT givet individuelt, hvilket giver yderligere forbehold mht. overførbarheden til gruppebehandling. 11. Blev alle vigtige effekt-/resultatmål evalueret i dette studie? Ja, stort set. Af mindre betydning for vægtningen af resultaterne, nævner studiets designere manglen på data fra spørgeskemaer og BAS-H scoring ved opgørelsen efter 1 år fra baseline. 12. Bør praksis ændres som følge af resultaterne fra dette studie? Kvaliteten af dette RCT studie er god og resultaterne giver anledning til at enhver fysioterapeut indenfor psykiatrien, sætter sig ind i basale terapeutiske elementer i B-BAT, såsom det grundlæggende princip om mentalt nærvær. 56

62 Bilag 7: Eksempel på vurdering af kvalitativt studie Dette er en vurdering af Amanda Gyllenstens artikel Patient experiences of basic body awareness therapy and the relationship with the physiotherapist efter Jamtvedts tjekliste for vurdering af kvalitativ forskning (Jamtvedt, Hagen & Bjørndal, 2003, s ). 1. Er formålet med studiet tydeligt? Ja. Formålet med studiet er at undersøge psykiatriske patienters erfaringer med B-BAT, samt undersøge den terapeutiske relations betydning for dannelse af en arbejdsalliance (working alliance). 2. Er en kvalitativ tilgang hensigtsmæssig? Ja. Når formålet er at udforske oplevelsesdimensionen hos en gruppe mennesker, benyttes den kvalitative forskningsmetode. Dataindsamlingen blev foretaget vha. interviews. 3. Er det tilfredsstillende beskrevet hvordan og hvorfor udvalget blev foretaget? Ja. Et strategisk udvalg blev foretaget med henblik på at sikre maksimal variation: Èn gruppe på 6 unge indlagte patienter med skizofreni og én gruppe på 5 ambulante patienter med forskellige ICD-10 diagnoser. Begge grupper modtog B-BAT som gruppebehandling. Det fremgår ikke hvor hyppigt gruppen af indlagte patienter modtog B-BAT, men gruppen af ambulante patienter havde indvilliget i at deltage i 12 behandlingssessioner. Det er velbeskrevet hvilke andre behandlingstilbud og kontakter, patienterne gjorde brug af. Mht. etiske aspekter blev studiet godkendt af den etiske komité, tilknyttet universitetet i Lund. Patienterne blev informeret både skriftligt og mundtlig, inden de afgav samtykke. 4. Var dataindsamlingen tilstrækkelig til at give et fuldstændigt billede af fænomenet? Over en periode interviewede man flere gange patienterne i begge grupper efter velbeskrevne interviewguides. De indlagte patienter blev interviewet og videofilmet 3 gange; ved studiets påbegyndelse, efter 4 mdr. og efter endnu 6 mdr., dvs. 10 mdr. fra baseline. Ved de første to interviews deltog alle patienterne, mens der ved det sidste interview kun deltog 3 ud af 6. De ambulante patienter blev interviewet og videofilmet 2 gange; efter 3 og 11 behandlingssessioner med 2½ mdr. mellemrum. Alle 5 deltog i første interview, mens kun 3 deltog ved det sidste interview. Forinden det enkelte interview, blev patienten vist en del af videofilmen for sidste B-BAT behandling. Interviewene varede mellem 45min. og 2t., og blev for de indlagte patienter udført på dagen for behandlingen eller dagen efter. For de ambulante patienter kunne der gå op til en uge. Det fremgår ikke tydeligt om det var enkelt- eller gruppeinterviews. 57

63 5. Blev der redegjort for baggrundsforhold som kan have påvirket fortolkningen af data? Nej. Der indgår ikke som sådan en forforståelse eller motivationsbeskrivelse i artiklen, men de fleste med interesse i B-BAT kender Amanda Gyllensten og hendes ståsted. 6. Fremgår det klart hvordan analysen blev gennemført? Er fortolkningen af data forståelig, tydelig og rimelig? Ja. Transskriptionsproceduren og analysemetoden er velbeskrevet. Og de af kodningen fremkomne kategorier synes i overensstemmelse med, hvad der kan forventes på baggrund af interviewguidene. 7. Er data forsøgt underbygget? Ja. Alle resultater er sat i relation til og underbygget med aktuel teori og forskning. Diskussionen over studiets svagheder er dog mangelfuld. Der kunne f.eks. have indgået en diskussion over de mulige konsekvenser af op til én uges ventetid mellem behandling og interview for de ambulante patienter. 8. Fremkommer det tydeligt hvad undersøgelsens hovedfund er? Ja. Begge grupper af indlagte og ambulante patienter oplevede ofte forbedret balance og holdning. Gruppen af indlagte patienter oplevede ofte større kontrol over krop og bevægelser. Og gruppen af ambulante patienter oplevede ofte forbedret bevidsthed om kroppens signaler eller kropsfornemmelser samt evne til at håndtere disse på en positiv måde. Det var især de ambulante patienter, der oplevede mange positive forandringer, ikke kun kropsligt, men også emotionelt, bl.a. forbedret selvtillid. Studiet viser desuden vigtigheden af patienternes evne til at involvere sig og finde B-BAT øvelserne meningsfulde, og at tilliden til terapeuten er af kritisk nødvendighed for at udvikle en positiv arbejdsalliance. 9. Kan resultaterne bruges i praksis? Ja. Resultaterne er givetvis brugbare for B-BAT terapeuter i psykiatrien, der har behov for kendskab til faktorer relevante for motivation og samarbejdsvillighed hos deres patienter. 58