Billund Kommune. Region Syddanmark

Transkript

1 Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.) Aftaleparter: Region: Kommune: Billund Kommune Region Syddanmark Versionsnummer: 1 (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Indsendelsesdato: (Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.) Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.) Sundhedsaftalerne mellem Billund Kommune og Region Syddanmark indsendes med forbehold for Regionsrådets godkendelse som forventes den 16. april Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 1. A. 1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sydvestjysk Sygehus og Billund Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1

2 1. A. 2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1. A. 3 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. 1. A. 4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Der henvises til afsnit 1.C. 2

3 Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.B. Eksisterende samarbejdsaftale for Sydvestjysk Sygehus område (Patientens Vej) Ukompliceret udskrivning fra sygehus Ukompliceret udskrivning omfatter patienter, der har behov for kommunale tilbud, men hvis sundhedstilstand ikke medfører væsentlige ændringer, set i forhold til patientens situation i hjemmet før indlæggelsen. Sygehuset varsler kommunen senest et hverdagsdøgn før udskrivning. I tilfælde, hvor der er behov for hjemmehjælp, gives varsel dog senest to hverdagsdøgn før udskrivning. Kontakten sker i henhold til det i patientens kontaktbog angivne - i tvivlstilfælde eller mangel på kontaktbog kontaktes kommunens visitator. Udskrivning fra sygehus på fredage, weekends, helligdage, aften eller nat kan kun finde sted, hvis det er aftalt med hjemmeplejen og/ eller pårørende. Inden udskrivning informeres patient og pårørende af sygehusets plejepersonale. Såfremt patienten er tilknyttet hjemmeplejen, opfordres kommunen til at tage kontakt til sygehuset for at høre til patientens status. Kompliceret udskrivning Kompliceret udskrivning omfatter patienter, hvis sundhedstilstand medfører: væsentlige ændringer i patientens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsniveau set i forhold til situationen før indlæggelsen. væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen. genetablering af en i forvejen omfattende indsats. Væsentlige ændringer er eksempelvis: Etablering af døgnhjemmepleje, boligændring eller flytning til anden ejendom, installation af hjælpemidler, etc. Sygehuset vurderer i samarbejde med kommunen, hvorvidt der er behov for et udskrivningsmøde. Er der ikke behov for et udskrivningsmøde, udskrives patienten i henhold til gældende varslingsregler. Sygehuset aftaler tidspunkt for udskrivningsmøde, når patientens situation er overskuelig/ patientens situation forventes stabil inden for få dage. Udskrivning fra sygehus på fredage, weekends eller på helligdage kan kun finde sted, hvis det er aftalt med hjemmeplejen og/ eller pårørende. Inden udskrivning informeres patienten og pårørende om hjemmeplejens tilbud i weekends og på søgnehelligdage. Varsling af færdigbehandling Så snart en færdigbehandlingsdato kan fastsættes, giver sygehusafdelingen formelt varsel til den pågældende kommune herom. Varsel kan kun gives på en hverdag, og som forberedelsestid medregnes kun hverdage. 3

4 Sygehusafdelingen udfylder en særlig varslingsblanket og faxer kopi til en af kommunen præciseret modtager som dokumentation for varslingen. Anden afsendelsesform kan aftales lokalt. Patienten skal være færdigbehandlet og klar til udskrivning på den varslede færdigbehandlingsdag. I modsat fald skal færdigbehandlingen annulleres. I forbindelse med varsling af færdigbehandlingsdatoen skelnes der mellem ukomplicerede og komplicerede udskrivninger fra sygehuset. Ukomplicerede og komplicerede udskrivninger defineres i overensstemmelse med samarbejdsaftalen Patientens vej gennem systemet. Varsling ved ukomplicerede udskrivninger Ukomplicerede udskrivninger omfatter patienter, der har behov for kommunale tilbud, men hvis sundhedstilstand ikke medfører væsentlige ændringer, set i forhold til patientens situation i hjemmet før indlæggelsen. Varsling til kommunen skal gives senest to døgn før færdigbehandlingsdatoen. I forbindelse med weekends og helligdage rykker færdigbehandlingsdatoen til først kommende hverdag. Varsel gives Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Forberedelsestid tirsdag onsdag torsdag fredag (lørdag, (lørdag, søndag) søndag) Mandag Færdigbehandlingsdato onsdag torsdag fredag mandag Tirsdag Varsling af komplicerede udskrivninger Komplicerede udskrivninger omfatter patienter, hvis sundhedstilstand medfører: væsentlige ændringer i patientens/familiens situation i hjemmet, eller i patientens funktionsniveau set i forhold til situationen før indlæggelsen væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen genetablering af en i forvejen omfattende indsats. Sygehuset skal i samarbejde med kommunen vurdere, hvorvidt der er behov for et udskrivningsmøde. Er der ikke behov for et udskrivningsmøde, udskrives patienten i henhold til varslingsreglerne for ukomplicerede udskrivninger. I tilfælde hvor der afholdes udskrivningsmøde, skal varslingen af kommunen gives senest tre hverdage før færdigbehandlingsdatoen. Samarbejdsparterne er forpligtiget til at afholde det koordinerende møde (udskrivningsmøde for somatikken, planlægningsmøde for psykiatrien) så tidligt som muligt i forløbet. Varsel gives Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag 4

5 Forberedelsestid tirsdag onsdag onsdag torsdag fredag (lørdag torsdag fredag (lørdag søndag) mandag (lørdag, søndag) mandag Tirsdag søndag) Færdig-behandlingsdato torsdag fredag mandag tirsdag Onsdag 1.C. Specifikke aftalepunkter for Billund Kommune 1.C.1 Samarbejde om udskrivningsforløb. Billund Kommune og Sydvestjysk Sygehus og Vejle Give Sygehuse overvejer et projektsamarbejde om etablering af en kommunal forløbskoordinator-funktion. Samarbejdet er rettet mod koordination, kommunikation og kvalitet i komplicerede patientforløb og omfatter indlæggelser, udskrivning, genoptræning og hjælpemidler. 1.C.2 Alvorligt syge og døende patienter Samarbejdet mellem Billund Kommune og Sydvestjysk Sygehus videreføres efter hidtidige retningslinier som beskrevet i Patientens Vej gennem systemet, herunder også samarbejdet med Sydvestjysk Sygehus palliative team. 1.C.3 Sårbehandling. Billund Kommune og Sydvestjysk Sygehus igangsætter i 2007 et udviklingsprojekt om sårbehandling af patienter tilknyttet kommunens hjemmepleje. Samarbejdet omfatter blandt andet systematisk vidensdeling m.v. 1.C.4 Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Billund Kommune og fødeafdelinger og børneafdelinger ved Sydvestjysk Sygehus og Fredericia & Kolding Sygehuse om kommunikation, koordination og vidensdeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov videreføres. 1.C.5 Infektions hygiejne. Billund Kommune og Sydvestjysk Sygehus indgår aftale om infektionshygiejnisk rådgivning til kommunens institutioner. Det nærmere indhold vedr. ydelser, omfang og priser fastlægges mellem parterne. 1.C.6 Personer med senhjerneskade. Der indgås samarbejdsaftale mellem Billund Kommune og Sydvestjysk Sygehus om procedurer i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunen i forløbet, mens kommunen er ansvarlig for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivningen. Region Syddanmark sikrer at højt specialiserede behandlings- og genoptræningsinstitutioner medvirker i samarbejdet om patientforløbene. 5

6 1.C.7 Inkontinens Sydvestjysk Sygehus tilbyder vidensdeling og erfaringsnetværk for kommunernes kontinenssygeplejersker. Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale. Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.3 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 2.A.4 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. 6

7 Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 2.A.5 Faglig kommunikation på elektronisk basis Billund Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle IT-styregruppe vedr. it-strategi. Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. 3.A.1 Koordinering af kapacitet 7

8 Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de lokale samordningsfora, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sydvestjysk Sygehus og Billund Kommune, og sættes på dagsordenen med faste intervaller i de lokale samordningsfora. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Billund Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. 4.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. udskrivning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 8

9 1. A. 1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler De eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sydvestjysk Sygehus og Billund Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1. A. 2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional grundaftale, der skal bestå af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 9

10 1. A. 3 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalerne om udskrivningsforløb. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.A.4 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 1.A.5 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen 10

11 At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 1.A.6 Faglig kommunikation på elektronisk basis Billund Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. 1.B Eksisterende samarbejdsaftaler i Sydvestjysk Sygehus område (Patientens Vej) 1.B.1 Indlæggelse på sygehus Patienter med behov for observation/pleje, diagnosticering og behandling på sygehus. Den praktiserende læge kan, via skriftlig henvisning til sygehuset, planlægge indlæggelse på sygehus. Den praktiserende læge kan, via telefonisk og skriftlig henvisning til sygehuset, iværksætte akut indlæggelse på sygehus. Skriftlig 11

12 henvisning medfølger patienten. Enhver kan i livstruende situationer, via telefonisk henvendelse til Politiets Alarmcentral, alarmkald 112, iværksætte akut kørsel til sygehus. Patienten, der modtager hjemmepleje, bør medbringe eventuel sygeplejerapport/ kontaktbog samt medicin og opdateret medicinliste ved indlæggelse. Patienten skal så vidt muligt give samtykke hertil, for at informationerne kan videregives, jf. Lov om patienters retsstilling 24. Er patienten visiteret i hjemmeplejen, og er hjemmesygeplejersken ikke allerede involveret i indlæggelsen, kontakter sygehuset hjemmeplejen, for at give besked om indlæggelsen, samt for at give eventuelle supplerende oplysninger. Patienten skal medbringe eventuelle private/ personlige hjælpemidler og/ eller ejendele, såsom sko, toiletsager, etc. 1.C Specifikke aftalepunkter for Billund Kommune 1.C.1 Samarbejdsaftale på demensområdet Udredning, behandling, pleje og omsorg for borgere med demens i Vejen kommune sker ifølge samarbejdsmodellen, der er udviklet i Ribe Amt. Kommunen har opgaver i relation til opsporing og iværksættelse og opfølgning af tilbud. Kommunen udpeger en demenskonsulent, der koordinerer indsatsen omkring borgeren. Demenskonsulenten vurderer henvendelser fra pårørende og netværk og besøger borgeren. Ved behov for tilbud inddrages visitationen. Borgerens egen læge er nøgleperson i demensindsatsen og skal reagere på mistanke om demens, herunder vurdere henvendelser fra pårørende eller hjemmeplejen. Egen læge undersøger patienten i henhold til DSAM s kliniske vejledning og henviser ved behov til Geronto-neuropsykiatriske Klinik. Diagnostisk udredning forestås af Geronto-neuropsykiatriske Klinik, ved undersøgelse i klinikken eller i borgerens eget hjem. Klinikken orienterer den kommunale demenskonsulent/visitator samt patientens egen læge om diagnose og behandlingstiltag. Geronto-neuropsykiatrisk Klinik følger Alzheimer-patienter i ét år efter udredningen, hvorefter patienten overtages af egen læge. For andre demenssygdomme aftales opfølgning og arbejdsdeling individuelt. Kommunens hjemmepleje medvirker i opfølgningen, evt. gennem hjemmebesøg mv. Klinikken vejleder hjemmepleje/demenskonsulent vedr. behandlingen. Såvel patient som pårørende inddrages i samarbejdet og samtykke indhentes til kommunikation mellem sektorerne. Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. 2.A.1 Udarbejdelse af fælles strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Styregruppen vedr. grundaftaler nedsætter i 2007 en arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af 12

13 uhensigtsmæssige indlæggelser med deltagelse af praksis, kommuner og region/sygehuse til gennemgang og vurdering af eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelsesforløb samt udformning af forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag hos alle involverede parter. Den overordnede strategi skal danne ramme for de lokale samordningsforas arbejde med den lokale udmøntning i form af samarbejdsprojekter, forsøgsordninger, udviklingstiltag mv. Arbejdet skal bl.a. fokusere på alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige og meget kortvarige indlæggelser og borgere med hyppige skadestuebesøg, indlæggelser i psykiatrisk regi mv. Herunder skal der ses på muligheder for en hurtig og tæt inddragelse af den kommunale samarbejdspart i forløbene. Indlæggelserne for ovennævnte patientgrupper analyseres i henseende til omfang, hensigtsmæssighed og kvalitet og vurderes med hensyn til behov for speciallægemedvirken og plejetyngde mv. Dette skal danne grundlag for at udvikle et mere differentieret behandlingstilbud i og uden for sygehusene. Endvidere skal strategien anvise udviklingsmuligheder for udadgående specialistfunktioner fra sygehuset med henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem, eksempelvis på det geriatriske område, samt muligheder for it- og telemedicinsk støtte til udlagte opgaver. Mulighederne for etablering af akutte pleje-, aflastnings- og omsorgstilbud i kommunalt regi skal afdækkes og retningslinier for anvendelsen præciseres. Mulighederne skal undersøges for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og kommuner i denne sammenhæng. I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte. 2.A.2 Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Billund Kommune og Region Syddanmark indgår i samarbejde med praksis, sygehuse og kommuner om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.. 13

14 Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende grundaftaler nedsætter en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, IT-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen 3.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. indlæggelse, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. 14

15 Indsatsområde 3: Træningsområdet Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. 1.A.1 Arbejdsdeling mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning Arbejdsdelingen mellem Region Syddanmark og Billund Kommune, hvad angår almen ambulant genoptræning og specialiseret ambulant genoptræning, må som hovedregel forudsættes at følge lovgivningen og de retningslinier, der er udmeldt fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Ifølge dette grundlag omfatter den kommunale opgave al genoptræning, der foregår efter udskrivelse fra sygehus, og som følger en af sygehuset udfærdiget genoptræningsplan. Specialiseret ambulant genoptræning skal tilbydes på sygehuset. Kriterier for denne kategori af opgaver, der forudsætter et sygehus ekspertise og udstyr, er: Genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt og/eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. For så vidt angår afgrænsningen mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning har styregruppe vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. genoptræningsforløb, som har udarbejdet et forslag til et vejledende eksemplificeret grundlag. Det endelige afgrænsningsgrundlag godkendes og udmeldes af sundhedskoordinationsudvalget. Opgavefordeling vedrørende specialiseret og almen ambulant genoptræning skal følges løbende af såvel Billund Kommune som Region Syddanmark, og opgavefordelingen kan tilpasses løbende. Region Syddanmark kan indgå særaftale med Billund Kommune vedrørende varetagelsen af definerede opgaver indenfor almen ambulant genoptræning. I særlige tilfælde kan Region Syddanmark indgå aftale med Billund Kommune om et samarbejde om den specialiserede ambulante genoptræning. Det afklares på nationalt plan, hvorvidt der er en økonomisk problemstilling i de tilfælde, hvor behandling indgår som et element i almen ambulant genoptræning. 1.A.2 Samarbejde om kompetence- og opgaveudvikling Samarbejde vedrørende kompetence og opgaveudvikling aftales i de specifikke aftalepunkter mellem Region Syddanmark og den enkelte kommune. 15

16 1.B Specifikke aftalepunkter for Billund Kommune. 1.B.1 Overgangsordning Billund Kommune ønsker pr. 1 januar 2007, at den igangværende ambulante, almene genoptræning færdiggøres af sygehus - det vil hovedsagelig dreje sig om Sydvestjysk Sygehus. For overgangsordningen vil kommunerne blive opkrævet betaling svarende til 70 % DRG - takst. 1.B.2 Almen genoptræning: Billund Kommune indgår aftale med Sydvestjysk Sygehus om sygehusets varetagelse af almen ambulant genoptræning på særlige områder, herunder bassin træning og deseopererede. Mulighederne for etablering af særlige genoptræningsprojekter overvejes i det lokale samordningsforum for Sydvestjysk Sygehus. 1.B.3 Kommunens benyttelse af træningsfaciliteter på Sydvestjysk Sygehus: Billund Kommune indgår aftale med Sydvestjysk Sygehus om leje af træningsfaciliteter på Sydvestjysk Sygehus, Grindsted. Aftalen vil være tidsbegrænset og omfatte størst mulig del af faciliteterne. Lejevilkår beror på regionens afklaring. Den nærmere tilrettelæggelse af benyttelse af faciliteterne aftales mellem parterne. 1.B.4 Aftale om hjemmebesøg i forbindelse med genoptræning Billund Kommune varetager som udgangspunkt hjemmebesøg i forbindelse med ambulant genoptræning med det formål at vurdere behovet for boligændringer og hjælpemidler i forbindelse med udskrivelsen fra sygehus samt hjemmebesøg med det formål at indrette en acceptabel arbejdsplads for personalet i hjemmeplejen. Sygehuset varetager som udgangspunkt hjemmebesøg, der sker som et integreret led i behandlingsforløbet. Nærmere kriterier for varetagelse af hjemmebesøg behandles i det decentrale samarbejdsforum. Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. 2.A.1 Genoptræningsplaner Kommunikation vedrørende patienter med genoptræningsbehov skal ske på grundlag af en genoptræningsplan, der hviler på fælles terminologi. Det er sygehusets ansvar, at genoptræningsplanen udarbejdes. Genoptræningsplanen skal indeholde: 1. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for hændelsen/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling, herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivningstidspunktet, herunder patientens aktuelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 3. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af, hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, 16

17 herunder hvilke(n) funktionsnedsættelse(r) samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rette sig imod. Genoptræningsplanen kan endvidere suppleres med standardiseret funktionsevnetest. Genoptræningsplanen fremsendes til Billund kommunes genoptræningsafdeling Sydtoften. Genoptræningsplan i elektronisk form udvikles nationalt og ventes klar til implementering i Elektronisk genoptræningsplan skal tilstræbes anvendt som sådan, så snart de tekniske forudsætninger er til stede på sygehuse og i kommuner. 2.A.2 Beskrivelse af genoptræningsforløb Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb har til opgave at beskrive 8-10 klassiske genoptræningsforløb. Genoptræningsforløbene differentieres efter tyngde. Arbejdsgruppen beslutter, hvilke 8-10 genoptræningsforløb, der beskrives. Genoptræningsforløbene lægges til grund for en fælles forståelse af opgaven. 2.A.3 Målsætninger for iværksættelsestidspunkt for genoptræningen Ifølge Vejledning om træning i kommuner og regioner skal den enkelte patients videre genoptræning efter udskrivning fra sygehus tilrettelægges så genoptræningen påbegyndes snarest muligt og så der sikres sammenhæng, faglig kvalitet og effektivitet i det enkelte patientforløb. Herved kan målsætningen med den enkelte genoptræningsplan realiseres. Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal pege på de områder, hvor kommunerne har til opgave at iværksætte genoptræning med bestemte tidsfrister på baggrund af den udførte behandling. 2.A.4 Gensidig aftale om udveksling af data ved endt genoptræningsforløb som følge af genoptræningsplan Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal udarbejde et forslag til afrapportering med henblik på gensidig læring og udvikling på sygehuse og i kommuner. 2.A.5 Kontaktpersonordning og understøttelse af koordination Kontaktpersonordning Genoptræningsplanen udfærdiges af den udskrivende afdeling, der angiver sygehusets kontaktperson i genoptræningsforløbet, jfr. bekendtgørelse om genoptræningsplaner mv. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: 17

18 At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Endvidere anviser genoptræningsplanen en kommunal kontaktperson for den enkelte borgers genoptræningsforløb, såfremt der er aftalt nærmere herom. På sigt kan eventuelle kommunale forløbskoordinatorer inddrages i kontaktordningen. Understøttelse af koordination Til afklaring af spørgsmål om arbejdsdeling og koordinering samt anden gensidig rådgivning udpeger Sydvestjysk Sygehus, henholdsvis Billund Kommune en koordinerende terapeut. Funktionen kan varetages af en ledende terapeut. Opgave- og kvalitetsudvikling Jfr. sundhedsaftale for de tværgående temaer tages stilling til etablering af en tværsektoriel følgegruppe på lederniveau på genoptrænings- og hjælpemiddelområdet. Følgegruppens mulige opgaver er beskrevet under de tværgående afsnit. Følgegruppens opgave kan herudover være at varetage opgave- og kvalitetsudvikling i regionen som helhed, blandt andet ved at sikre kontakten til og mellem sygehusenes og kommunernes koordinerende terapeuter, jfr. ovenfor. 2.B Specifikke aftalepunkter for Billund Kommune 2.B.1 Elektronisk kommunikation Billund Kommune og Region Syddanmark deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i IT-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr Billund Kommune og Region Syddanmark bærer de grundlæggende økonomiske forpligtigelser, jvf. IT strategien, og afholder hver sin forholdsmæssige andel af projektomkostningerne. 18

19 Krav 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 3.A.1 Udarbejdelse af standardiseret vejledning I henhold til bekendtgørelsen om genoptræningsplaner skal der i genoptræningsplanen gives en vejledning om det frie valg af genoptræningssted. Billund Kommune udarbejder en specifik elektronisk vejledning, som kan indgå i den elektroniske genoptræningsplan. Indtil der foreligger elektroniske genoptræningsplaner udarbejdes vejledning i papirform. Udover en generel vejledning om det frie valg på genoptræningsområdet skal vejledningen indeholde oplysninger om navn på kommunens kontaktperson på genoptræningsområdet, telefonnummer og internetadresse. Vejledningen kan desuden eksempelvis indeholde oplysninger om borgerens egenbetaling i tilknytning til transport mv. Det skal sikres, at de praktiserende læger får adgang til oplysningerne. Det er Billund Kommunes ansvar at vedligeholde og ajourføre oplysningerne i den database, vejledningerne trækkes fra. 3.A.2 Samarbejde og dialog om genoptræning i forhold til privathospitaler Region Syddanmark skal indgå aftale med privathospitalerne vedrørende samarbejde og dialog om genoptræningsplaner i forbindelse med, at kommunerne skal varetage den almene ambulante genoptræning. Af Vejledning om træning i kommuner og regioner fremgår det, at i situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus, efter at patienten har modtaget behandling for egen regning, kan det private sygehus henvise patienten til bopælsregionens sygehus med henblik på vurdering af et eventuelt behov for en genoptræningsplan og efterfølgende gratis ambulant genoptræning. I de situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vurderer det private sygehus behovet for en genoptræningsplan og udarbejder på det grundlag eventuelt en genoptræningsplan. Tilsvarende gælder, hvor en patient bliver udskrevet fra et af de i sundhedslovens 79 omtalte private specialsygehuse mv. Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. 4.A.1 Koordinering af kapacitet Sydvestjysk Sygehus har en forpligtigelse til at underrette/varsle kommunerne om behandlingsaktiviteten på sygehuset, så kommunen kan planlægge varetagelsen af genoptræningen. Kriterier for varsling aftales i det lokale samordningsforum. 19

20 Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sydvestjysk Sygehus og Billund Kommune og dagsordenssættes med faste intervaller i det lokale samordningsforum. I samme forbindelse udveksles informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehusregi og kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Samarbejde om genoptræningsplaner og genoptræningsforløb kan også indgå i de lokale samordningsfora. Standard genoptræningsforløb indeholder angivelse af faglige fastlagte standarder for maksimale ventetider. Emnet kan f.eks. også dagsordenssættes med faste intervaller i de lokale samordningsfora. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Billund Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. 4.A.2 Samarbejde om validering af SKS koder Der skal etableres et samarbejde og en dialog mellem sygehusene og kommunerne vedrørende de Sundhedsvæsenets klassifikationssystem (SKS-koder), som udmeldes fra Sundhedsstyrelsen. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. 5.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. genoptræning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet Krav 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug. 20

21 1.A.1. Nyt afgrænsningscirkulære Indenrigs- og sundhedsministeriets cirkulære af 21. december 2006 om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, lægges til grund for arbejdsdelingen mellem region og kommuner. Afgræsningscirkulæret af 21. december 2006 træder i stedet for afgrænsningscirkulæret fra Afgrænsningscirkulæret ændrer sammen med øvrige lovændringer, herunder sundhedsloven, på fordeling af myndighedsopgaverne og betalingsansvaret på nogle områder af hjælpemiddelområdet. Cirkulæret definerer hvad behandlingsredskaber er, og afgrænser disse over for tilgrænsende kategorier af redskaber og hjælpemidler, hvortil udgiften typisk afholdes af kommunerne. Pr. 1 januar 2007 påbegyndtes en proces i forhold til tilpasning af arbejdsdelingen i forhold til cirkulære af 21. december 2007, hvor der både i regionen og i kommunerne er fokus på sikker drift. Med henblik på en grundig afdækning af området har styregruppen for grundaftaler valgt at nedsætte følgende arbejdsgruppe: 1.A.2. Arbejdsgruppe vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler I henhold til kommissorium for styregruppe vedr. grundaftaler under Sundhedskoordinationsudvalget nedsættes en tværsektoriel arbejdsgruppe vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler. Arbejdsgruppen skal: Beskrive arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse, udlevering, finansiering og instruktion i brug for behandlingsredskaber og hjælpemidler, herunder ud fra cases, beskrive overgang fra indlæggelse/skadestue/ambulatorium til o egentræning med genoptræningsplan o specialiseret ambulant genoptræning med genoptræningsplan o almen ambulant genoptræning med genoptræningsplan. På baggrund af ovennævnte beskrivelse af arbejdsdelingen udarbejde en konkret oversigt over behandlingsredskaber og hjælpemidler. Beskrive ansvar og administrative procedurer for tilpasning og vedligeholdelse af behandlingsredskaber og hjælpemidler i afgrænsningsområdet. Beskrive hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. Beskrive hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler og behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus Beskrive hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. Beskrive hvordan parterne følger op på sundhedsaftalen. Udarbejde forslag til plan for implementering af anbefalinger fra arbejdsgruppen. 21

22 Sammensætning Arbejdsgruppen består af fem kommunale repræsentanter og fem regionale repræsentanter. Desuden kan såvel KL som Danske Regioner udpege hver en repræsentant. Det tilsikres, at de nødvendige kompetencer er til stede i arbejdsgruppen. Arbejdsgruppen får delt formandskab mellem kommuner og region. Arbejdsgruppen får herudover sekretariatsbistand af en kommunal og en regional repræsentant. 1.A.3. Midlertidig opgavevaretagelse Der vil i perioden fra 1. januar juni 2007 være fokus på sikker drift i både kommuner og sygehuse i Region Syddanmark. Der vil fra begge parters side være fokus på at løse opgaven bedst muligt for borgeren. Såfremt der er tvivl om hvilken myndighed der har ansvaret for opgaveudførslen udføres opgaven og ansvaret og finansieringen heraf drøftes efterfølgende. Indtil endelig udmøntning af afgrænsningscirkulæret er på plads vil der blive taget udgangspunkt i den lokale udmøntning heraf i hidtidige eksisterende samarbejdsaftaler mv. Sygehuse og kommuner registrerer i overgangsperioden hver deres ydelser på hjælpemiddelområdet. Dette gælder såvel redskaber som følgeydelser i form af tilpasning, vedligehold, instruktion, transport mv. 1.A.4. Udgiftsdelingen for den midlertidige opgavefordeling På grundlag af den afklaring der foretages af arbejdsgruppen, jfr. Pkt. 1.2., af arbejdsdelingen i medfør af det nye afgrænsningscirkulære, foretager kommuner og sygehuse i 3. kvartal 2007 økonomisk kompensation for udførelsen af opgaver i det omfang opgaven er varetaget af en anden part end cirkulæret foreskriver. Krav 2. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter. 2.A.1 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de lokale samordningsfora, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sydvestjysk Sygehus og Billund Kommune og sættes på dagsordenen med faste intervaller i det lokale samordningsforum. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. 22

23 Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Billund Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. Krav 3. Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus. 3.A.1 Samarbejdsaftaler og opgavevaretagelse Der henvises til aftalepunkter 1.A.1 til 1.A.3. 3.A.2 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. Krav 4. Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. 4.A.1 Kontaktperson Der foretages en analyse med henblik på udpegning af kontaktpersoner i forbindelse med udlevering af hjælpemidler og behandlingsredskaber. En nærmere vurdering foretaget i fællesskab mellem region og kommuner skal belyse muligheder og konsekvenser ved en formaliseret kontaktpersonordning på hjælpemiddelområdet svarende til ordningen på genoptræningsområdet. Kontaktpersonen bør eksempelvis kunne anvises ved udskrivningen. Arbejdsgruppen vedr. grundaftale igangsætter analyse. 23

24 Kontaktfunktionens placering vil afhænge af den konkrete situation og af den aftalte opgavefordeling vedr. hjælpemidler. Opgaven vil i nogle kommuner kunne løftes via en udskrivningskoordinator. Dette beskrives nærmere under specifikke forhold. Som udgangspunkt påhviler forpligtelsen til instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaberne samt besvarelse af spørgsmål i denne forbindelse den part, der har ansvaret for udlevering og tildeling af det pågældende hjælpemiddel. Såfremt der ønskes en anden opgavefordeling parterne i mellem aftales dette i den særskilte aftale. Region Syddanmark og Billund Kommune forpligter sig til at koordinere indsatsen til den enkelte borger i de tilfælde, hvor borgeren både har varige og midlertidige hjælpemidler. Samarbejde omkring udarbejdelse og finansiering af eksisterende pjecer på hjælpemiddelområdet fortsætter uændret. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. 5.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. hjælpemidler, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Krav 1. Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunen i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 24

25 1.A.1 Afklaring af arbejdsdeling Styregruppen vedr. grundaftaler har nedsat en arbejdsgruppe vedr. patientrettet forbyggelse. Arbejdsgruppen har til opgave at udarbejde forslag til: Mulige samarbejds- og snitflader inden for den patientrettede forebyggelse Retningslinier for visitation. Den konkrete opgavefordeling inden for patientrettet forebyggelse aftales i de kommunespecifikke sundhedsaftaler. Der rettes henvendelse til centrale myndigheder vedrørende arbejdsdelingen for den patientrettede forebyggelse. 1.B Specifikke aftalepunkter for Billund Kommune 1.B.1 Gruppebaseret patientuddannelse Region Syddanmark har i efteråret 2006 gennemført en kortlægning af eksisterende gruppebaserede patientuddannelsestilbud (patientskoler) på regionens sygehuse. Kortlægningen angav, at patientuddannelsestilbud inden for hjerte, diabetes og KOL er de mest gennemgående. På baggrund heraf har tre arbejdsgrupper med repræsentation af fagpersoner fra alle sygehuse udarbejdet et regionalt forslag til det faglige indhold i et ideelt patientuddannelsesforløb og et bud på den fremtidige opgavefordeling mellem kommune og region på henholdsvis hjerte-, diabetesog KOL-området. Forslagene vil i 2007 blive brugt som inspiration i arbejdsgruppe vedr. patientrettet forebyggelse og i de lokale samordningsfora. Region Syddanmark viderefører indtil videre i 2007 eksisterende aktiviteter i relation til gruppebaseret patientuddannelse. Der indgås i 2007 aftale om den konkrete varetagelse af fremadrettede aktiviteter inden for gruppebaseret patientuddannelse. Den fremtidige varetagelse aftales på basis af analyse af snitfladen, Billund Kommunes prioritering af området samt arbejdet med kronikerstrategi og patientforløb. Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 2.A.1 Afklaring af sammenhæng Der henvises til aftalepunkt under krav nr B. Specifikke aftalepunkter for Billund Kommune 2.B.1 Rådgivning Billund Kommune ønsker at benytte den rådgivning, som Region Syddanmark jævnfør Sundhedsloven skal tilbyde i forhold til kommunernes forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Region Syddanmarks vil for det første tilbyde rådgivning indenfor fysisk aktivitet, ernæring og patientuddannelse med henblik på at medvirke til metodeudvikling, implementering, 25

26 dokumentation og evaluering samt fælles kompetenceudvikling på disse områder. Region Syddanmark ønsker for det andet at tilbyde kommunerne at samarbejde om tværfagligt netværk på forebyggelsesområdet og tilbyder herunder at varetage en sekretariatsfunktion. Formålet med disse netværk kan eksempelvis være at bidrage til: Erfaringsudveksling Formidling af ny viden Planlægning og koordinering af fælles udviklingsprojekter 2.B.2 Bevægelse i Syddanmark Billund Kommune deltager i modelprojektet Bevægelse i Syddanmark. Modelprojektet Bevægelse i Syddanmark er en proces mellem kommuner og Region Syddanmark om udvikling af en fælles vision og langsigtede strategier for anvendelsen af fysisk aktivitet inden for forebyggelse, med mulighed for forskellige strategier fra kommune til kommune. Formålet med modelprojektet er med udgangspunkt i strategierne at forberede implementeringen af Bevægelse i Syddanmark ved at kortlægge kommunale og regionale ressourcer og potentialer for fysisk aktivitet, udarbejde konkrete handlingsplaner, beskrive mulige forebyggelsesindsatser og udviklingsprojekter med fysisk aktivitet og sikre erfaringsudveksling på netværksmøder. Yderligere søger modelprojektet at skabe sammenhæng mellem forskning og praksis ved involvering af Syddansk Universitet i hele processen. Det er Region Syddanmarks vision at medvirke til i samarbejde med kommunerne at blive en førende region på nationalt og nordisk niveau med hensyn til udvikling af metoder og implementering af indsatser med fysisk aktivitet. Krav 3. Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. 3.A.1 Dialog om patientrettet forebyggelse Der indgås dialog mellem Region Syddanmark og Billund Kommune med udgangspunkt i den kommende beskrivelse af arbejdsdelingen på forebyggelsesområdet, jævnfør nedsættelse af arbejdsgruppe vedr. patientrettet forebyggelse. Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom. 4.A.1 Forankring af nationale strategier for kronisk syge Den kommende beskrivelse af arbejdsdelingen omkring patientrettet forebyggelse indarbejdes i patientforløb for de kroniske patientgrupper, hvor der skal udfærdiges en regional udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper. Der henvises i øvrigt til aftalepunkt vedr. Udvikling og planlægning i sundhedsaftale for tværgående temaer. 26

27 4.A.2 Udveksling af information Information udveksles rettidig mellem de relevante professionelle aktører, herunder kommunerne, så forløbet bliver sammenhængende. 4.B Specifikke aftalepunkter for Billund Kommune 4.B.1 Samarbejde om patientforløb Billund Kommune ønsker at deltage i samarbejde med Region Syddanmark om udvikling af patientforløb for kroniker grupper herunder diabetes, hjerte og KOL-patienter. Samarbejdet skal bidrage til at afklare snitflader og samarbejdsmuligheder i patientforløbene, herunder patientuddannelser. Billund Kommune ønsker at inddrage relevante patientforeninger i arbejdet. Krav 5. Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. 5.A.1 Formidling af tilbud om patientrettet forbyggelse Der skal udvikles en koordineret platform for formidling af tilbud om patientrettet forebyggelse. Udbydere af tilbud om patientrettet forebyggelse har ansvaret for den umiddelbare formidling til relevante henvisere og interessenter. Region Syddanmark og Billund Kommune forpligter sig til at skabe viden i egne organisationer omkring mulige relevante tilbud i både kommunalt og regionalt regi med henblik på at sikre indsatsen for patienter med et konstateret behov. Der må sigtes mod en effektiv og opdateret gensidig informationsudveksling mellem praksis, kommuner, sygehuse, sygdomsbekæmpende organisationer mv. med henblik på understøttelse af patientforløbene. Der foretages en analyse af mulighederne for på tværsektoriel basis at etablere og vedligeholde en fælles database, eksempelvis i regi af Sundhed.dk, for individuelt rettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud i regionen. Analysen henlægges til den nedsatte arbejdsgruppe vedr. patientrettet forebyggelse (se ovenfor). I analysen tages hensyn til it-strategi, der er under udvikling i regi af den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe. Region Syddanmark og Billund Kommune vil arbejde for at fremme muligheder for henvisning fra almen lægepraksis m.fl. til patientrettede forebyggelsestilbud. Regionen vil sikre og formidle en dialog med almen praksis, således at der i almen praksis forefindes viden om tilbud - og således at praksis kan henvise hertil (kommunale og regionale forebyggelsesinitiativer mv.). 27

28 I fornødent omfang støttes op om dette samarbejde gennem incitamenter i landsoverenskomster eller regionale aftaler. Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. 6.A.1 Kvalitetsovervågning og kvalitetsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. forebyggelse, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter). Formål I henhold til Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler er formålet med sundhedsaftalen: at bidrage til at sikre kvalitet og sammenhæng i indsatsen for mennesker med sindslidelser, der både har behov for et regionalt sundhedsvæsenstilbud og behov for kommunale tilbud. Formålet med den psykiatriske sundhedsaftale er at sikre rammerne for samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien i Region Syddanmark og Billund Kommune. 1.A.0 Generel samarbejdsforpligtelse Ansvaret for at behandle mennesker med en sindslidelse lægges med kommunalreformen i regionerne sammen med ansvaret for den øvrige del af sundhedsvæsnet. Samtidig overtager kommunerne med kommunalreformen hovedansvaret for den sociale indsats. Region Syddanmark og Billund Kommune har et fælles ansvar for den patientrettede forebyggelse 28

29 /rehabilitering. Region Syddanmark har ansvaret for forebyggelse i forbindelse med behandling, og Billund Kommune har ansvar for at forebygge, at eksisterende sygdom udvikler sig og sikre, at borgeren bevarer sin funktionsevne bedst muligt. Der forudsættes derfor et stabilt og forpligtende samarbejde mellem Region Syddanmark, Billund Kommune og praksissektoren. Fundamentet for sundhedsaftalen mellem Billund Kommune, Region Syddanmark og andre parter er, at alle gældende aftaler fortsætter, medmindre andet beskrives i sundhedsaftalen. De gældende aftaler er nævnt i afsnit 1.B. Hvor opgaveansvaret overgår til anden myndighed som følge af strukturreformen, må der dog indgås nye aftaler. Den følgende beskrivelse af samarbejdet mellem parterne er bygget op over samme systematik som Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Når der i teksten står psykiatrisk afdeling er såvel sengeafsnit som ambulante- og distriktspsykiatriske tilbud inkluderet i betegnelsen. 1.A.1 Arbejdsdeling Den regionale psykiatriindsats omfatter: undersøgelse, diagnostik og behandling på psykiatrisk afdeling (sengeafsnit, ambulant behandling i distriktspsykiatri, udgående teams, akutfunktioner herunder f.eks. psykiatrisk skadestue), patientrettet forebyggelse, psyko-edukation af patienter og pårørende, rehabilitering af traumatiserede flygtninge, sygehusets faglige samarbejde med praktiserende læger, samt indsatsen, som ydes i praksissektoren. Den kommunale indsats omfatter sociale støtteordninger, botilbud, patient- og borgerrettet forebyggelse, beskæftigelse, uddannelse, fritidsaktiviteter mv. Den kommunale indsats omfatter endvidere behandling i forhold til misbrug. Aftaler om anden arbejdsdeling mellem Region Syddanmark og Billund Kommune kan aftales lokalt. Rammeaftalens indhold og regulering i forhold til de socialpsykiatriske tilbud vil have indflydelse på den konkrete arbejdsdeling. Indsats med henblik på stabilisering og rehabilitering mv. indgår som en integreret del af indsatsen i sygehusvæsenet. Det er også et væsentligt element i den opfølgende kommunale indsats. Der skal således sikres koordinerede overgange mellem den kommunale og den regionale indsats. I relation til samarbejdspartnere skal det bemærkes, at for mennesker med sindslidelser, der er idømt en foranstaltning, indgår også kriminalforsorgen med et ansvar for opgaveløsningen. 1.A.2 Præcisering af arbejdsdelingen mellem de involverede parter. Den nuværende, specifikke arbejdsdeling mellem den enkelte kommune, Region Syddanmark, praktiserende læger og andre relevante samarbejdsparter beskrives i et bilag til sundhedsaftalen. Arbejdsdelingen skal være beskrevet på målgrupper og i forhold til ansvarsfordelingen hvad angår: Henvisning / Akut modtagelse Udredning 29

30 Visitering Myndighedsansvar Færdigbehandling/ Udskrivning -for tilbud både i regionalt og kommunalt regi. Målgrupperne er: Borgere tilhørende målgrupperne for børne- og ungdomspsykiatrien,almen psykiatrien og gerontopsykiatrien, samt oligofrene, dobbeltdiagnosticerede og behandlingsdømte. Fordelt på involverede instanser: Praktiserende læger, speciallæger, kommune og region, samt kriminalforsorgen i forhold til behandlingsdømte. 1.A.3 Udvikling af regional samarbejdsaftale På baggrund af den samlede oversigt over den eksisterende arbejdsdeling igangsættes et udviklingsarbejde med henblik på at udarbejde en fælles samarbejdsaftale, der beskriver fælles, generelle retningslinier for arbejdsdelingen mellem region, kommune og andre samarbejdsparter, hvor det er hensigtsmæssigt. I dette arbejde skal samarbejdsrelationerne mellem parterne ligeledes beskrives. Beskrivelsens omdrejningspunkt er tilbuddene til det sindslidende menneske. Beskrivelsen skal minimum omhandle: den generelle arbejdsdeling mellem region, kommune og praktiserende læger. samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart. de ændrede kommunikationsformer, som følge af elektronisk kommunikation. metoder til den tidligst mulige inddragelse af relevante samarbejdsparter under indlæggelses- og udskrivningsforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og sygehuse. Til beskrivelse af arbejdsdelingen mellem region og kommuner og til udformning af den harmoniserede samarbejdsaftale har Styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal i det omfang det er muligt, koordinere samarbejdsaftalen med den samarbejdsaftale, der indgås mellem det somatiske sygehusvæsen og kommunerne, således at der er videst muligt omfang er ensartede forløb og varslingsfrister mv. Lokale aftaler vil fortsat kunne afvige fra den generelle beskrivelse. 1.A.4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslig-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil andet aftales. Aftalerne er oplistet i afsnit 1.B. 30

31 I forhold til indsatsen for mennesker med et misbrugsproblem og en sindslidelse er kommunen som udgangspunkt ansvarlig for misbrugsbehandlingen, mens regionen har ansvar for den psykiatriske behandling. På grund af forskellig kommunal organisering af indsatsen for målgruppen, er arbejdsdelingen for samarbejdet mellem Billund Kommune og Region Syddanmark, beskrevet i afsnit 1.B.2. Der skal udformes et bilag til aftalen, hvori samtlige regionale behandlings- og sociale tilbud, og kommunale sociale tilbud med relation til sundhedsaftalen beskrives mht: målgruppe, tilbuddets indhold, visiterings-/henvisningsprocedure, kontaktmåde inkl. mailadresser og telefonnumre. Denne oversigt skal være tilgængelig for alle instanser i regionen, f.eks. sikres gennem en fælles itløsning eller på regionens hjemmeside. se også krav 3 1.A.5 Fælles udviklingsprojekter Kommuner og region har en fælles interesse i at undersøge hvordan vi fremover bedst muligt kan drage nytte af den specialviden, der er i regionens område om specifikke problemstillinger. Det skal undersøges, hvilke områder der kan være tale om, og hvorvidt denne viden skal omsættes til praksis på alle områder, eller der med fordel kan være lokale variationer i tilbuddenes art og tilrettelæggelse. 1.B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 1.B.0 Samarbejdsaftalernes relation til sundhedsaftalen Uddrag af samarbejdsaftalerne er indarbejdet i sundhedsaftalen med redaktionelle rettelser som følge af kommunalreformen og sundhedslovens ikrafttræden (ændringer i myndighedsbetegnelser og opgaveansvar). Uddrag af samarbejdsaftalerne indberettes til Sundhedsstyrelsen som en del af sundhedsaftalen. 1.B.1 Samarbejdsaftale mellem Amtssygehuset i Ribe/Esbjerg og Center for Misbrug, Esbjerg kommune. Henvendelsesmønster, tovholderfunktion og inddragelse af kommunen Den sindslidende misbrugers henvendelsesmønster følger oftest ikke fastlagte regler og procedurer. Det er derfor aftalt, at den myndighed, der først får kontakt med den sindslidende misbruger er tovholder for sagen, for den sindslidende misbruger og for evt. pårørende, indtil tovholderfunktionen er afleveret til og modtaget af en anden myndighed. Tovholderen sikrer til enhver tid, efter aftale med den sindslidende misbruger, at inddrage relevante samarbejdsparter i sagen. Såfremt behandlingspsykiatriens undersøgelse og udredning viser, at pgl. ikke har behov / er berettiget til et psykiatrisk behandlingstilbud, og den sociale udredning viser, at pgl. ikke er berettiget til et socialt tilbud, overdrages sagen, efter aftale med den sindslidende misbruger til den kommunale sagsbehandler til videre rådgivning m.v. En sådan overdragelse bør ske ved møde mellem de involverede parter. 1.B.2 En samarbejdsmodel på demensområdet Samarbejdsmodellen indeholder beskrivelser af ansvar og opgaver for at sikre at personer med demenssygdomme og deres nærmeste får en sammenhængende og koordineret indsats. Modellen beskriver ansvar og opgaver for henholdsvis kommune, praktiserende læge og Geronto- Neuropsykiatrisk klinik ved opsporing, undersøgelse og diagnose, medicinsk behandling og opfølgning, ved sociale tilbud og opfølgning og ved adfærdsændringer. Det er aftalt, at ved opsporing, undersøgelse og diagnose er det kommunens ansvar og opgave at en demenskonsulent vurderer henvendelser/observationer vedr. demens, og opfordrer til kontakt til egen læge. Det er den praktiserende læges ansvar at foretage 31

32 undersøgelse for demens efter Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledning. Ved henvisning til Neuropsykiatrisk Klinik er det en forudsætning at der er foretaget somatisk lægelig vurdering inklusiv blodprøver samt undersøgelser med MMSE 1. Det er Geronto-Neuropsykiatrisk Kliniks ansvar at indkalde til undersøgelse ca. 6 uger efter lægens henvisning. Efter undersøgelsen gives besked til egen læge og den kommunale visiteringsenhed/ demenskonsulenten, hvis hjemmeplejen er involveret. Det er aftalt at ved medicinsk behandling og opfølgning er det Geronto-Neuropsykiatrisk Kliniks ansvar at indlede behandlingen og at ansøge om lægemiddeltilskud. Alzheimerpatienter får 3 årlige hjemmebesøg efter at diagnosen er stillet. Klinikken vejleder patienter/pårørende/hjemmelpleje i brug af medicin. Behandlingen vurderes efter et år, hvorefter klinikken almindeligvis overgiver behandlingen til egen læge efter skriftlig henvendelse. Ved andre demenssygdomme vil der normalt være mindst et opfølgende hjemmebesøg med inddragelse af hjemmeplejen efter behov. Det er den praktiserende læges ansvar at overtage behandlingen af alzheimerpatienter efter anmodning fra Geronto- Neuropsykiatrisk Klinik. Når dosisdispenseringen udløber er det tid til fornyet vurdering af patienten og eventuel genansøgning om medicintilskud. For andre demenssygdomme er der tale om en mere behovsbestemt arbejdsdeling mellem klinikken og almen praksis. Det anbefales at kommunens hjemmepleje er opmærksom på sygdommens udvikling og problemer omkring den medicinske behandling. Det er aftalt at i forbindelse med sociale tilbud og opfølgning er det Geronto-Neuropsykiatrisk Kliniks opgave, at sende en kopi af journalnotatet vedr. demensdiagnose til den kommunale visiteringsenhed/demenskonsulent, såfremt patienten er kendt af hjemmeplejen. For øvrige patienter kontakter klinikken demenskonsulenten, senest når klinikken afslutter sin kontakt til patienten. Det anbefales at kommunens demenskonsulent tilbyder familien et opfølgende besøg indenfor 2 uger efter at der er indgået besked om diagnosen, og når patienten afsluttes ved Geronto-Neuropsykiatrisk Klinik. Det anbefales at den praktiserende læge kontakter den kommunale visitering eller demenskonsulenten ved opmærksomhed på øget behov for støtte til patient eller pårørende. Det er aftalt at i forbindelse med adfærdsændringer hos borgere med en demenssygdom anbefales hjemmeplejen at inddrage demenskonsulenten. Såfremt egen læge henviser til Geronto-Neuropsykiatrisk Klinik, kan hjemmeplejen kontakte klinikken direkte, så længe sagen er åben i klinikken. Den praktiserende læge foretager en somatisk vurdering og tager stilling til evt. henvisning. Det er Geronto-Neuropsykiatrisk Kliniks ansvar at foretage hjemmebesøg almindeligvis indenfor 2 uger fra modtagelsen af henvisningen. Ved besøget lægges en plan for undersøgelse og behandling. 1.B.3 Kommissorium for Koordineringsgruppen mellem den Regionale behandlingspsykiatri og Billund kommune. Kommissoriet beskriver formål, opgaver, sammensætning og mødestruktur for samarbejdsforum på psykiatriområdet, på kommuneniveau. Se afsnit 2.B.1 1.B.4 Patientens vej igennem systemet psykiatri Samarbejdsaftale indgået mellem de praktiserende læger, sygehusene og kommunerne i Ribe Amt. Aftalen beskriver procedurerne og informationsgange ved indlæggelse og udskrivning fra psykiatrisk sygehus. Se afsnit 3.B.1 Krav 2. Hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den socialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at tage et initiativ. 2.A.1 Generelt samarbejdsgrundlag For at sikre sammenhæng i forløbet for borgeren har Region Syddanmark og Billund Kommune pligt til at udpege kontaktpersoner i de tilfælde, hvor der er behov for en koordinerende indsats. Kontaktpersonen skal sørge for at relevant information bliver videreformidlet og relevante parter inddraget. Er der mange instanser/myndigheder, der samarbejder med mennesket med en sindslidelse, kan der 1 Mini Mental State Examination 32

33 udpeges en central koordinator. I hvert konkret tilfælde aftales det mellem de involverede parter, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. Målet med at udpege en central koordinator er at skabe kontinuitet og sammenhæng i forløbet. Koordinationen sker i samarbejde med borgeren. Observerer personale med kontakt til mennesket med en sindslidelse ændringer i dennes tilstand, der kræver handling fra andre instanser/myndigheder, har den pågældende i samarbejde med borgeren ansvar for at kontakte disse. Der tilstræbes et godt og gnidningsløst samarbejde mellem Billund Kommune, Region Syddanmark, borger og praktiserende læge for at sikre en optimal indsats. Der kan lokalt være behov for at etablere mødefora til koordinering af indsatsen for specielle målgrupper, herunder mennesker med en sindslidelse, der er dømt til behandling. Der indgås aftaler om dette lokalt. 2.B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 2.B.1 Kommissorium for Koordineringsgruppen mellem den Regionale behandlingspsykiatri og Billund kommune. I henhold til kommissoriet er det aftalt at koordineringsgruppen har til opgave at sikre en koordineret og sammenhængende indsats og at håndtere problemer vedr. overgange mellem behandlings- og socialpsykiatri. 2.C Specifikke aftalepunkter for Billund Kommune 2.C.1 Samarbejde om indsatsen i Billund Kommune og Region Syddanmark Det er vigtigt at der sikres sammenhæng mellem den psykiatriske behandling i regionen og den terapeutiske behandling kommunen yder. Parterne er, under hensyntagen til lovgivningen om udveksling af persondata, gensidigt forpligtet til at holde hinanden orienteret om og inddraget i udviklingen i fælles forløb. 2.C.2 Tidlig indsats Billund kommune har et særligt fokus på den tidlige indsats overfor sårbare målgrupper, for gennem netværkssamarbejde at styrke den enkelte og forebygge at evt. problemer i at udvikle sig. Krav 3. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem sygehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 3.A.1 Tilgængelighed for kontakter på psykiatrisk afdeling, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på psykiatriske afdelinger og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen varetager driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) vil være midlertidigt og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. 33

34 Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jfr. den tværgående aftale. 3.A.2 Udvikling af elektronisk kommunikation Kommunerne i regionen og Region Syddanmark ønsker at kunne kommunikere elektronisk og igangsætter derfor i fællesskab et kortlægningsarbejde, hvor kommunikationsflow et mellem de psykiatriske sygehuse, distriktspsykiatrien og socialpsykiatrien i kommunerne kortlægges og de elektroniske kommunikationsmuligheder beskrives. På baggrund af dette kan konkrete implementeringsprojekter igangsættes. Regionen tager initiativ til kortlægningsarbejdet. 3.A.3 Beskrivelse af hvordan man sikrer information til borgeren Under indlæggelsesforløbet skal kontaktpersonen sørge for at borgeren orienteres om sygdommen, behandlingsplanen og det videre forløb. Herunder ligeledes om hvilke muligheder borgeren efterfølgende har for at modtage hjælp fra afdelingen eller andre, herunder frivillige hjælpeorganisationer. Borgeren skal ligeledes mundtligt og skriftligt informeres om hvordan afdelingen og/eller andre relevante parter kan kontaktes, hvis der opstår spørgsmål efter endt behandling/ udskrivning. Med borgerens samtykke inddrages de pårørende i forløbet og gives tilsvarende information. Vurderer personalet under den psykiatriske behandling, at der kan være behov for tilbud i kommunalt regi efter eller i forlængelse af behandlingen, skal personalet i samarbejde med borgeren kontakte kommunen. Den kommunale medarbejder vil informere borgeren om de kommunale tilbud og muligheder. 3.A.4 Generel informationsformidling Billund Kommune, Region Syddanmark og praktiserende læger skal i videst muligt omfang, og under hensyntagen til borgerens aktuelle situation, informere borgeren om hvilke relevante behandlingsmæssige og sociale tilbud, der findes i og udenfor eget regi. 3.A.5 Indlæggelse: Psykiatrisk afdeling Ved indlæggelse skal sygehuspersonalet vurdere, om der er myndigheder, der kan have behov for information om, at borgeren er blevet indlagt. Er dette tilfældet, underrettes disse efter gældende lovgivning om udveksling af persondata. Der kan f.eks. være tale om kommune eller egen læge. Kommune og praktiserende læge Ved planlagte indlæggelser skal kommune og praktiserende læge bidrage med relevante oplysninger om patientens situation under hensyntagen til gældende lovgivning om dataudveksling. Ved akutte indlæggelser indhentes relevante oplysninger fra kommune og praktiserende læge i samarbejde med patienten. 3.A.6 Under indlæggelse 34

35 Psykiatrisk afdeling skal løbende informere patienten om sygdommen og behandlingsindsatsen. Afdelingen skal informere patientens hjemkommune, hvis der under indlæggelse opstår formodning om, at der skal iværksættes en særlig kommunal indsats efter udskrivning. Modtager borgeren et kommunalt tilbud ved indlæggelsen, skal kommunen orientere psykiatrisk afdeling og borgeren, hvis der ændres ved dette tilbud under indlæggelsen eller i forbindelse med udskrivningen. 3.A.7 Ved ambulant behandling Ved ambulant behandling er det ligeledes væsentligt, at relevant information formidles mellem de involverede parter. 3.A.8 Udskrivning Psykiatrisk afdeling Ved planlagte udskrivninger skal sygehuspersonalet vurdere, om der er myndigheder, der kan have behov for information om, at borgeren bliver udskrevet. Er dette tilfældet, underrettes disse efter gældende lovgivning om udveksling af persondata. Der kan f.eks. være tale om kommune eller egen læge. Ved ikke planlagte udskrivninger orienteres relevante parter hurtigt muligt efter udskrivningen. 3.B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 3.B.1 Patientens vej igennem systemet - psykiatri I henhold til Patientens vej igennem systemet er der lavet aftaler om information ved indlæggelse og udskrivning fra psykiatrisk sygehus. Aftalen videreføres. Ved indlæggelse er det aftalt at Personalet på sygehuset kontakter social- og sundhedsforvaltningen, aktivitetshus m.m. såfremt patienten er kendt i dette system og såfremt disse ikke allerede er involveret i indlæggelsen. Ved denne kontakt forventes en gensidig orientering om forløbet både i forbindelse med indlæggelsen og om hjemmeforløb. Ved udskrivning skelnes mellem ukompliceret, kompliceret og uvarslet udskrivning fra sygehuset. Ukompliceret udskrivning omfatter patienter, der har behov for kommunale tilbud, men hvis sundhedstilstand ikke medfører væsentlige ændringer, set i forhold til patientens situationen i hjemmet før indlæggelsen. Sygehuset varsler hjemmesygeplejen senest ét hverdagsdøgn før udskrivning. Sygehuset varsler hjemmehjælpen senest to hverdagsdøgn før udskrivning. Sygehuset varsler sagsbehandleren, sociale institutioner senest to hverdagsdøgn før udskrivning. Kompliceret udskrivning omfatter patienter, hvis sundhedstilstand medfører: væsentlige ændringer i patientens/familiens situation i hjemmet, eller i patientens funktionsniveau, set i forhold til situationen før indlæggelsen. væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats, set i forhold til situationen før indlæggelsen genetablering af en i forvejen omfattende indsats patienter der efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. Sygehuset aftaler tidspunkt for udskrivningsmøde så tidligt som muligt, for at fastholde princippet om, at planlægning af udskrivning starter ved indlæggelsen. Social- og sundhedsforvaltningen eller de sociale institutioner kan anmode sygehuset eller Distriktspsykiatrisk team afholdelse af et 35

36 udskrivningsmøde, hvor der skønnes et behov herfor. Det er gældende ved kompliceret og ukompliceret udskrivning, at udskrivning fra sygehus på fredage, weekends eller på helligdage kan kun finde sted, hvis det er aftalt med social- og sundhedsforvaltningen og/eller pårørende. Inden udskrivning informeres patienten og pårørende om hjemmeplejens tilbud i weekends og på søgnehelligdage. Uvarslet udskrivning omfatter patienter, hvis sundhedstilstand medfører: at sygehuset ikke anbefaler udskrivning, at sygehuset ikke lovmedholdeligt kan modsætte sig udskrivning at patienten forlader afdelingen uden varsel. Samarbejdsparterne skal orienteres derom og der skal evt. aftales genindlæggelsesprocedure, hvis patienten anmoder derom. Sygehuset skal, så vidt muligt, informere bopælskommunen, såfremt patienten kan være voldelig. Sygehuset skal ved uvarslede udskrivninger kontakte praktiserende læge telefonisk. Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig og tværsektoriel vurdering af patientens samlede behov sammen med patienten og relevante aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 4.A.1 Koordinering af indsatsen for borgeren Såfremt psykiatrisk afdeling formoder at der er behov for at iværksætte en kommunal indsats for borgeren efter udskrivning, skal afdelingen i samarbejde med borgeren tidligst muligt i forløbet inddrage kommunen med henblik på at få lavet en tværsektoriel vurdering af borgerens situation. Den kommunale indsats kan f.eks. bestå af sociale støttetilbud, beskæftigelse, hjælp i hjemmet i øvrigt eller andre tiltag. I samarbejdet indgår udarbejdelsen af en udskrivningsaftale efter psykiatriloven og en handleplan for den videre indsats efter forskrifterne i serviceloven. Det vurderes i det enkelte tilfælde om der er behov for at udpege en fælles koordinator. I tilfælde, hvor der indgår øvrige aktører i forløbet, f.eks. praktiserende læge m.v., skal disse ligeledes inddrages i arbejdet med at planlægge det videre forløb for borgeren. I forbindelse med den tværsektorielle vurdering skal det endvidere overvejes, om der skal udarbejdes en koordinationsplan i henhold til psykiatriloven. Psykiatrisk afdeling har under behandlingen ansvaret for at tage initiativ til at etablere det tværsektorielle samarbejde ved at kontakte relevante parter. Under hele forløbet er det væsentligt at inddrage og informere borgeren og, med borgerens samtykke, de pårørende om hvilke tiltag, der iværksættes. 4.A.2 Afsluttet behandling Ved udskrivning efter indlæggelse på psykiatrisk afdeling skal afdelingen kontakte relevante parter med henblik på koordinering af den eventuelle opfølgende indsats. Der kan være tale om: egen læge, kommunen med henblik på støttetilbud, evt. i form af hjemmehjælp eller sociale tilbud: botilbud, socialpsykiatrisk tilbud, beskæftigelse, revalidering, mv. Ligeledes tages der med patientens samtykke kontakt til de pårørende. 36

37 Varsling Psykiatrisk afdeling skal varsle kommunen så tidligt som muligt før planlagt udskrivning, såfremt der skal iværksættes en kommunal indsats efter udskrivningen. Varslingsfristen fastsættes i aftale om varsling af færdigbehandling. Se afsnit 3.B.1 4.A.3 Forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser For at hindre uhensigtsmæssige genindlæggelser skal parterne være opmærksomme på forløb hvor der tegner sig et mønster af gentagne indlæggelser. Ses der et sådant mønster skal parterne i samarbejde undersøge, hvad der kan gøres i det enkelte tilfælde for at bryde mønstret. Samtidig skal det undersøges, om man kan generalisere udfra det konkrete tilfælde, og dermed forhindre gentagne indlæggelser i andre tilfælde. På baggrund af de konkrete patientforløb skal der således i fællesskab foregå en mønsteropsamling med henblik på en generel forebyggende indsats. Forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser er endvidere et fast punkt på dagsordenen i de decentrale mødefora (se krav 7). 4.A.4 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. I sammenhæng med sundhedsaftalens varslingsfrister betyder dette, at en patient først kan registreres som færdigbehandlet ved udløbet af varslingsfristen. Varslingsfristen er fastsat i de lokale varslingsaftaler, se afsnit 3.B.1. Færdigbehandlingstidspunktet bliver derved sammenfaldende med udskrivningstidspunktet. 4.B Eksisterende samarbejdsaftaler der videreføres 4.B.1 Patientens vej igennem systemet - psykiatri I henhold til Patientens vej igennem systemet skal der ved kompliceret udskrivning indkaldes til udskrivningsmøde. Sygehuset indkalder til mødet, hvor relevante parter inddrages. Udskrivningsmødet afholdes mhp. at vurdere hvilke tilbud der bør etableres så patienten kan klare sig i eget hjem og for at sikre sammenhæng i den støtte og behandling der etableres i det videre forløb. På udskrivningsmødet aftales udskrivningstidspunktet og den fornødne koordinering. Krav 5. Hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forhold til børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse, samt at ansvaret for varetagelse af disse behov fastlægges. 37

38 5.A.1 Aftale om indsatsen for børn i familie med et menneske med en sindslidelse Det er vigtigt, blandt andet ud fra et forebyggelsesperspektiv, at børn, der vokser op i en familie, hvor der er et menneske med en sindslidende, får en barndom med omsorg, social kontakt og udviklingsmuligheder. Tilsvarende er det vigtigt ud fra et behandlingsperspektiv, at den psykiatriske behandling og støtte tager udgangspunkt i borgerens samlede situation og i relevant omfang medinddrager forholdene omkring eventuelle børn med henblik på at understøtte forældrerelationen og sikre hjælp og støtte til barnet, hvis der er behov herfor. Det kan både dreje sig om biologiske børn eller andre børn, som den voksne med en sindslidelse har en nær relation til f.eks. en samlevers barn eller mindreårige søskende til mennesket med en sindslidelse. Professionelle behandlere og støttepersonale har pligt til at handle, hvis de bliver bekendt med, at et barn har behov for hjælp. Indsatsen er rettet mod alle berørte børn i familien dvs. børn i den udvidede familie: biologiske, samboende, tidligere samboende mv. børn/søskende, hvis det vurderes at der er behov for indsats for disse. Formålet med samarbejdsaftalen er at opnå en kvalificeret og tværsektoriel indsats i forhold til børn under 18 år i familie med et menneske med en sindslidelse. Aftalens parter: Regionens psykiatriske afdelinger Relevante kommunale forvaltninger og afdelinger Praktiserende læge Aftalens målgruppe: Aftalen gælder for såvel voksen-, som børne- og ungdomspsykiatrien. Det vil sige både, hvis der er tale om børn af en forælder med en sindslidelse, og hvis der er tale om søskende under 18 år til et menneske med en sindslidelse. Fælles ansvar: Som udgangspunkt er alle involverede parter, på ethvert tidspunkt i forbindelse med indsatsen i forhold til mennesker med en sindslidelse, forpligtet til at: undersøge om der er børn i familien vurdere, om der brug for en særlig indsats overfor disse børn foretage den nødvendige formidling af oplysninger, når hjælp vurderes at være nødvendig. Underretningspligt: Ifølge lov om social service 153 stk.1 skal personer, der udøver offentlig tjeneste eller hverv, underrette kommunen, hvis de under udøvelse af tjenesten eller hvervet får kendskab til forhold, der giver formodning om, at et barn eller en ung under 18 år har behov for særlig støtte. Det vil sige, at såvel personalet i psykiatrisk afdeling (sengeafsnit og distriktspsykiatriske centre), praktiserende læge som personale i kommunens socialforvaltning, sociale tilbud, skoler mv. har en skærpet underretningspligt. Underretningspligten står altid over de almindelige regler om 38

39 tavshedspligt for sundhedspersoner. Af hensyn til behandlingsalliancen med mennesket med en sindslidelse bør der dog i videst muligt omfang indhentes samtykke hertil, inden kommunen underrettes. Ved underretning skal den underrettende person altid henvende sig til den relevante myndighed i kommunen. Ansvarsfordeling: Egen læge er ansvarlig for: Ved kontakt med/behandling af en person med en sindslidelse, at undersøge hvorvidt der i familien er børn, der kan have behov for støtte. Og reagere herpå. Psykiatrisk afdeling er ansvarlig for: Behandling af mennesket med en sindslidelse. Herunder evt. at etablere psykoedukative tiltag i forhold til de pårørende, herunder også børnene. Afdækning af patientens familiære situation, herunder vurdering af om der er børn i familien, der har behov for støtte, samt sikre at disse oplysninger registreres og videreformidles i nødvendigt omfang. At underrette kommunen, når der er et barn/børn i familien, der formodes at have behov for særlig støtte. At være særlig opmærksom på problemstillingen ved akutte indlæggelser, så det sikres, at det ikke er et barn, der alene står med ansvar for hjemmet under den voksnes fravær. Ved gravide sindslidende at sikre, at både den gravides og det ufødte barns behov for hjælp og støtte undersøges. At tilbyde information om mulighederne for yderligere hjælp både til mennesker med en sindslidelse og deres børn/søskende. At børn føler sig velkomne til at komme på besøg på psykiatrisk afdeling. Personalet skal medvirke til, at der i den forbindelse tages de fornødne hensyn til børnene herunder at de følger op på begivenheder, som vurderes at kunne give anledning til bekymring og angst hos barnet. Kommunen er ansvarlig for: At sikre interne procedurer, som indebærer, at de kommunale ansatte i forvaltninger og på institutioner, skoler, fritidstilbud mv. samt i hjemmeplejen og i kommunens særlige socialpsykiatriske tilbud for mennesker med en sindslidelse mv. har fokus på udsatte børn, og at der i organisationen er en klar beskrivelse af, hvor ansvaret for at varetage forskellige former for indsats i forhold til børn er placeret herunder pligten til at behandle underretninger og iværksætte akutindsats. At sikre at væsentlige oplysninger om børn, som vurderes at have behov for hjælp eller hvor der er bekymring for, at børnene senere vil kunne få behov for hjælp, registreres. At iværksætte en undersøgelse af barnets konkrete behov for støtte. At yde rådgivning til sindslidende forældre og deres børn, som henvender sig om hjælp og evt. tilbyde denne rådgivning ved opsøgende arbejde. iværksætte støtte eller andre tiltag, der skønnes nødvendige, både på kort og lang sigt, hvis et barn vurderes at have behov herfor, eller med forebyggende sigte. at iværksætte akut hjælp, hvis forholdene tilsiger dette. i tilfælde af graviditet at vurdere, om der kan være behov for særlig rådgivning til den 39

40 sindslidende og dennes nærmeste familie med henblik på at afklare om den gravide og det ufødte barn har behov for hjælp og støtte. at sikre, at børnenes forhold og aktuelle situation efter behov tages op i forbindelse med en eventuel social handlingsplan. Andre aftaler om ansvarsfordeling kan indgås lokalt. Beskrivelse af relevante tilbud Regionen er ansvarlig for At beskrive de familiestøttetilbud og henvendelsesmuligheder, der findes for barnet/familien i regionalt regi. At sørge for, at der findes tilgængelig information om tilbuddene. At holde kommunen opdateret i forhold til disse tilbud. Kommunen er ansvarlig for: At beskrive de familiestøttetilbud og henvendelsesmuligheder, der findes for barnet/familien i kommunalt regi. At sørge for, at der findes tilgængelig information om tilbuddene. At holde regionen opdateret i forhold til disse tilbud. Samarbejde i øvrigt Psykiatrisk afdeling og egen læge Hvor der ikke foreligger behov for underretning, men hvor det vurderes at barnet kunne have behov for støtteforanstaltninger, etablerer psykiatrisk afdeling eller egen læge efter aftale med forældremyndighedsindehaveren, kontakt til kommunen med henblik på dette. I disse tilfælde kan der ske henvendelse direkte til - sundhedsplejerske PPR skolelærer daginstitutioner socialpsykiatri -såfremt den ene af forældremyndighedsindehaverne er indforstået, og det skønnes at være mest hensigtsmæssigt i det enkelte tilfælde. Psykiatrisk afdeling kan efter aftale med forældremyndighedsindehaveren alternativt indkalde kommunen til et samarbejdsmøde. Kommunen Hvor der findes behov for samarbejde med psykiatrisk afdeling om indsatsen for barnet, tager kommunen efter aftale med forældremyndighedsindehaveren kontakt til psykiatrisk afdeling eller indkalder til samarbejdsmøde. Henlæggelse af sagen Kommunen Såfremt kommunen efter en undersøgelse beslutter at henlægge sagen, underrettes 40

41 samarbejdspartnere efter aftale med familien. Udviklingsopgaver: Sikre at alle parter med kontakt til mennesker med en sindslidelse er aktivt opsøgende og giver en alderssvarende information til børnene, der omtaler de tilbud og problemstillinger, deres forældre eller søskende er omfattet af. At sikre, at der etableres gode vilkår og fysiske rammer i tilbuddet for børnenes kontakt med deres forældre eller søskende. Krav 6. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser. 41

42 6.A.1 Udbygning af tilbud Region Syddanmark og kommunerne i regionen skal i fællesskab se på om der er målgrupper, for hvilke der er behov for at udvikle tilbud enten kvantitativt eller kvalitativt. Arbejdet med denne indsats koordineres i de decentrale mødefora hvor der ligeledes træffes beslutning om fremtidig indsats evt. i form af etablering af arbejdsgrupper til kortlægning af specielle forhold for enkeltgrupper. Herunder f.eks. at se på om der er uhensigtsmæssige forløb, der resulterer i gentagne indlæggelser. Der er mulighed for at indgå aftale mellem den enkelte kommune og regionen om at udbygge tilbud for konkrete grupper. 6.A.2 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de decentrale mødefora, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. (Se også krav 7 i nærværende aftale.) Parterne er gensidig forpligtede til at holde hinanden orienterede om ændringer i kapacitet eller tilbudsprofil, der kan påvirke efterspørgslen af modpartens tilbud. Heri skal også indtænkes ændringer som følge af rammeaftalen. Løbende overvågning og tilpasning af såvel kvantitativ som kvalitativ kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem den enkelte psykiatriske afdeling og de kommuner, den betjener og dagsordenssættes med faste intervaller i såvel det decentrale mødeforum, som på kommunemøder (jf. afsnit 7.B.1 og 2). I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Samarbejde om patientforløb kan også indgå i møder på kommuneniveau. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor kommuner og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Det skal endvidere indgå i overvejelserne om kapacitets- og kvalitetsstyring om indsatsen på området kan styrkes af udadgående specialistfunktioner fra psykiatrisk afdeling med henblik på udredning og behandling af borgere i eget hjem, evt. med mulighed for it- og telemedicinsk støtte heraf. Der kan etableres et udviklingsarbejde med det formål at undersøge Mulighederne for etablering af akutte aflastningstilbud og socialpsykiatriske tilbud i kommunalt regi som supplement til/udbygning af andre sociale tilbud -hvorvidt sådanne tilbud erfaringsmæssigt kan reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser. 42

43 Krav 7. Hvordan parterne følger op på aftalen. 7.A.1 Kvalitetsovervågning I kvalitetsovervågningen bør indgå såvel registrering af utilsigtede hændelser, indikatorovervågning, tilfredshedsundersøgelser og tværsektorielle audits i såvel den kommunale som den regionale psykiatri. Driftsopfølgning og optimering på grundlag af kvalitetssikringen varetages i de decentrale mødefora (se afsnit 7.B1 og 2). En væsentlig opgave for de decentrale mødefora bliver at håndtere de løbende udfordringer i samarbejdet som følge af dynamikken i sundhedsvæsenet. De decentrale mødefora skal behandle: Opfølgning på sundhedsaftalen Vidensdeling, herunder sikre faglig og praktisk vidensudveksling og gensidig feed-back. drøftelse af status og eventuelle problemstillinger i det generelle samarbejde. Drøftelse af snitflader i forhold til misbrugsbehandlingen Drøftelse af snitflader mellem behandlings- og socialpsykiatri Økonomiske konsekvenser af aftalen og ændringer i tilbud Indgåelse af fælles udviklingsprojekter Aftale om klageadgang. Der henvises endvidere til Sundhedsaftale for tværgående temaer i forhold til generel ramme for opfølgning af aftaler. De eksisterende tiltag for kvalitetssikring og opfølgning på tværs af sektorerne vil fortsætte indtil andet er beskrevet. 7.A.2 Mødefora Udgangspunktet for organiseringen af samarbejdet mellem Region Syddanmark og Billund Kommune er de mødefora, der er beskrevet i Sundhedsaftale om tværgående temaer. Som supplement til de dér beskrevne mødefora, kan der afholdes kommunemøder på centerniveau hvor enkeltkommuner eller grupper af kommuner mødes med regionen til drøftelse af specifikke problemstillinger eller med henblik på indgåelse af lokale samarbejds- eller udviklingsaftaler. Møderne kan ligeledes afholdes med henblik på drøftelse af enkeltsager af mere principiel karakter. Mødedeltagerne vil være bestemt af den aktuelle årsag til mødet. Der kan ligeledes opbygges samarbejdsfora på målgruppespecifikt niveau mellem den enkelte psykiatriske afdeling og kommune, f.eks. på børne- og ungeområdet. På sagsbehandlerniveau vil der ligeledes blive afholdt møder efter behov. Deltagerne i mødet er kommunale og regionale sagsbehandlere. Brugere og pårørende inddrages hvor der er behov herfor (og altid ved udskrivningsmøder). Formålet med møderne er at koordinere indsatsen for borgeren og sikre sammenhæng i 43

44 behandlingsforløbet. Møderne afholdes efter behov og altid når en ny borger udskrives til socialpsykiatrisk støtte i kommunalt regi. Møderne kan evt. afholdes telefonisk. 7.B Specifikke aftaler for Billund Kommune Billund Kommune og Region Syddanmark har aftalt at opfølgningen på sundhedsaftalen skal foregå på følgende møder: 7.B.1 Centerniveau Mødet afholdes én gang årligt. For regionen deltager psykiatrichefen for Center Vest og relevante psykiatriske afdelingsledelser. For kommunerne i optageområdet deltager ledelsesrepræsentanter med snitfalder til psykiatrien. Psykiatricenter Vest indkalder til mødet; dagsordenen udarbejdes i et samarbejde mellem Psykiatricenter Vest og repræsentanter for kommunerne i optageområdet. Formålet med mødet er at drøfte emner af relevans for alle kommunerne i optageområdet, samt lave en generel opfølgning på sundhedsaftalen og samarbejdet mellem centret og kommunerne. Mødet kan kombineres med et fagligt arrangement om et aktuelt emne. Eksempel på dagsorden: Overvågning og tilpasning af såvel kvantitativ som kvalitativ kapacitet Udveksling af information om ændringer i kapacitet, evt. som følge af rammeaftalen. Udveksling af informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Drøftelse af fremtidig indsats evt. i form af etablering af arbejdsgrupper til kortlægning af specielle forhold for enkeltgrupper. Opfølgning på om der er uhensigtsmæssige forløb, der resulterer i gentagne indlæggelser. - - Udpegning af næste års arrangører 7.B.2 Møde på kommuneniveau: Mødet afholdes 4 gange årligt. For regionen deltager psykiatrichefen for Center Vest og relevante psykiatriske afdelingsledelser. For Billund Kommune deltager ledelsesrepræsentanter med snitflader til psykiatrien. Herunder repræsentanter for sagsområder såsom børn og unge, arbejdsmarked, mv. der kan have relevans for samarbejdet mellem region og kommune på psykiatriområdet. Endvidere skal der inviteres repræsentant(er) for de praktiserende læger med til møderne, evt. praksiskonsulenter. Psykiatricenter Vest indkalder til mødet; dagsordenen laves i et samarbejde mellem Psykiatricenter Vest og Billund Kommune. Formålet med møderne er at lave en specifik opfølgning på sundhedsaftalen og samarbejdet mellem kommunen og psykiatricentret. Dagsordenen skal på årsbasis minimum omfatte de obligatoriske emner nævnt i afsnit 7.A.1 ovenfor, men kan udvides med andre relevante emner. Eksempel på dagsorden der skal være dækket på årsbasis: Opfølgning på sundhedsaftalen: Drøftelse af status og eventuelle problemstillinger i det generelle samarbejde. Drøftelse af snitflader i forhold til misbrugsbehandlingen 44

45 Drøftelse af snitflader mellem behandlings- og socialpsykiatri Opfølgning på genindlæggelser Økonomiske konsekvenser af aftalen og ændringer i tilbud Vidensdeling o herunder sikring af faglig og praktisk vidensudveksling og gensidig feed-back. Indgåelse af fælles udviklingsprojekter Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Nedsætte ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Aftale om klageadgang. Overvågning og tilpasning af såvel kvantitativ som kvalitativ kapacitet Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. Udveksling af nærmere informationer om aktivitetsmønstret på henholdsvis psykiatrisk afdeling og i kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål - -Fastlæggelse af næste møde. 45

46 Bilag: Sundhedsaftale om tværgående temaer 46

47 1. Formål I sundhedslovens 205 er det fastlagt, at regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen skal indgå aftaler om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet. For at skabe sammenhæng og overblik over aftaleelementer, der går på tværs af de seks obligatoriske aftaler, indgås en sundhedsaftale for tværgående temaer, der omhandler følgende forhold: de organisatoriske rammer for samarbejdet mellem kommuner, region, sygehuse og praksis, fælles strategiske planlægningsopgaver og satsningsområder i de førstkommende år, aftaler vedr. revision og fortolkning af sundhedsaftalerne. 2. Koordinering 2.1. Den fremtidige samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Der etableres med virkning fra 2007 en permanent samarbejdsstruktur til at sikre implementering, overvågning, opfølgning og udvikling af sundhedsaftalerne mellem kommuner og region. Samarbejdsstrukturen har endvidere til formål at sikre løbende dialog og samarbejde mellem kommuner, almen praksis og sygehuse om kvaliteten og udviklingen i sundhedsvæsenets tilbud til borgerne, herunder især sikringen af sammenhængende patientforløb. Samarbejdsstrukturen er opdelt i lokale samordningsfora geografisk knyttet til de enkelte sygehusenheder og tematiske samordningsfora defineret i forhold til sundhedsaftalernes indsatsområder. Geografisk struktur Omkring de enkelte sygehuse, hhv. psykiatriske driftsenheder, nedsættes 1. januar 2007 lokale samordningsfora på ledelsesniveau mellem sygehuse, kommuner og praksisrepræsentanter. Disse fora skal omfatte de kommuner, sygehuset har hovedparten af sine patientkontakter til samt praksisrepræsentanter udpeget af de Praktiserende Lægers Organisation (PLO). Kommuner, der samarbejder i større omfang med flere sygehuse, deltager i de respektive samordningsfora efter aftale. Et decentralt samarbejdsforum har til opgave ved varetagelsen af lokal planlægning, driftstilpasning og kvalitetsovervågning at medvirke til gennemførelse af sundhedsaftalerne på de enkelte indsatsområder samt at leve op til aftalernes grundlæggende formål og værdier. Det enkelte forum skal bl.a. Sikre gensidig og tidlig information om nye tilbud, driftsændringer mv. Koordinere kapacitet i henholdsvis sygehus- og kommunalt regi Nedsætte ad hoc-grupper til udførelse af lokale fælles planlægningsopgaver Følge op på lokale tværsektorielle projekter og samarbejder Behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet. 47

48 Følge op på den lokale udrulning af elektronisk kommunikation Behandle fortolkningsspørgsmål Det er de lokale samordningsforas opgave at fremme udviklingen i sundhedsvæsenet gennem fælles udviklingsprojekter og løbende at tilpasse driften til de ændrede forudsætninger, som udviklingen medfører. Her tænkes ikke mindst på den fremtidige øgede opgavevaretagelse i primærsektoren og den vedvarende omlægning af patientforløb fra stationært til ambulant regi. Tematisk struktur I løbet af 2007 vil der ske en konkretisering af sundhedsaftalerne på grundlag af resultaterne af en række udredningsarbejder. For de enkelte indsatsområder tages i den forbindelse stilling til behovet for at etablere permanente følgegrupper, som eksempelvis kan have til opgave at: Foreslå initiativer vedr. udviklingsopgaver Følge lokale samarbejder og projekter og sikre evaluering og erfaringsformidling Behandle resultater af kvalitetsovervågningen på de respektive områder Rådgive de lokale samordningsfora om opfølgning mv. Samle og koordinere de lokale samordningsfora synspunkter vedr. udvikling Varetage den løbende tilpasning af sundhedsaftalernes indhold Dokumentation af aktivitet Region Syddanmark og Billund kommune stiller i muligt omfang de nødvendige data om egen aktivitet og service mv. til rådighed for hinandens analyse- og planlægningsarbejde. Region Syddanmark etablerer, i det omfang oplysninger ikke er tilgængelige andetsteds, i 2007 et informationssystem, der giver Billund kommune adgang til indsigt i somatiske og psykiatriske sygehusafdelingers patientaktiviteter, fordelt på kommuner, diagnoser, alder, køn mv. Tilsvarende etableres et informationssystem for ydelser under sygesikringsområdet. Billund Kommune stiller i fornødent omfang data til rådighed vedr. pleje- og genoptræningsaktiviteter samt andre hjælpeforanstaltninger. Rammerne for udveksling af information om de enkelte patientforløb fastlægges i den generelle samarbejdsaftale og i strategien for elektronisk kommunikation i overensstemmelse med gældende regler vedr. samtykke. I sammenhæng med udvekslingen af aktivitetsoplysninger tilstræbes en løbende opfølgning af de økonomiske konsekvenser i form af betalingsstrømme, som tages op i relevante fora lokalt og regionalt med f.eks. halvårlige intervaller. 2.B. Specifikke aftalepunkter for Billund Kommune 2.B.1 Bilaterale møder mellem kommuner og sygehuse 48

49 Som supplement til det lokale samordningsforum kan der afholdes møder mellem Billund Kommune og Sydvestjysk Sygehus med henblik på drøftelse af specifikke problemstillinger eller indgåelse af helt lokale aftaler. Møderne kan ligeledes afholdes med henblik på drøftelse af enkeltsager af mere principiel karakter. Mødedeltagerne vil være bestemt af den aktuelle årsag til mødet. 2.B.2 Praktiserende behandleres deltagelse i tværsektorielle samarbejds- og udviklingsaktiviteter Ved deltagelse af alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger eller evt. andre praktiserende behandlere som faglige rådgivere i tværsektorielle møde- og planlægningsaktiviteter o. lign. afholdes honorarudgifter til disse efter følgende retningslinier: - honorarer administreres på grundlag af gældende lokale aftaler, - deltagelse i samarbejdsorganer og planlægningsgrupper, der er fastlagt i sundhedsaftaler, finansieres af regionen, - deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter mv. der igangsættes på initiativ af regionen eller sygehusene, finansieres af regionen, - deltagelse i samarbejds- og udviklingsaktiviteter, der igangsættes på initiativ af en eller flere kommuner, finansieres af vedkommende kommuner, - deltagelse i udviklings- og projektaktiviteter, der igangsættes efter lokal aftale mellem et sygehus og kommuner, finansieres af sygehuset og vedkommende kommuner med 50% til hver. 49

50 3. Kommunikation og information 3.1. Strategi for elektronisk kommunikation Der udarbejdes i fællesskab mellem Region Syddanmark og kommunerne en overordnet strategi for elektronisk kommunikation mellem sundhedsvæsenets parter i Region Syddanmark. Forslag til it-strategi er udarbejdet af en tværsektoriel it-styregruppe nedsat af det midlertidige sundhedskoordinationsudvalg. IT-strategien beskriver med udgangspunkt i de nuværende muligheder udrulning af MEDCom s indlæggelses- og udskrivningsadvis, korrespondancemoduler, udskrivningsvarsling, genoptræningsplaner mv. i såvel sygehuse som kommuner. Strategien beskriver hvad hver enkelt part mangler at få implementeret, og hvordan de manglende implementeringer bør prioriteres. Dette beskrives som et projektkatalog med forslag til ansvar for gennemførelse, tidsplan og finansiering. Desuden skal organisering af implementeringsarbejdet beskrives, ligesom planer for opfølgning skal indgå. Implementeringsplaner skal omsættes i lokale handleplaner og budgetter. Den nedsatte styregruppe følger realiseringstakten. Implementeringsplaner indføjes i de enkelte områder i sundhedsaftalerne (udskrivning, indlæggelse, genoptræning mv.) i forbindelse med revision af aftalerne. IT-strategien bør på sigt udbygges til at omfatte: Implementering af relevante beslutningsstøtteværktøjer (klinisk proces-modul, notat-modul m.fl.) I takt med udrulning af bl.a. elektroniske patientjournaler. Udvikling af fælles kvalitetsovervågningsredskaber og opbygning af en regional organisation til håndtering og nyttiggørelse af data. Udvikling og tilpasning af arbejdsgange vedr. kommunikation Kompetenceudvikling til støtte for implementering af it-strategien. 4. Udvikling og planlægning 4.1. Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Billund Kommune og Region Syddanmark indgår i samarbejde med praksis, sygehuse og kommuner om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. 50

51 Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende grundaftaler nedsætter en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, IT-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. 5. Opfølgning og revision 5.1. Opfølgning på sundhedsaftalerne Region Syddanmark og Billund Kommune samarbejder aktivt om etablering af en løbende dynamisk evaluering og opfølgning på det aftalebestemte samarbejde på de enkelte områder, såsom patientforløb, genoptræning og forebyggelse. Kravene til kvalitetsovervågning og -opfølgning på sundhedsaftalerne for de enkelte indsatsområder vil blive fastlagt i de nærmere aftaler for de respektive områder. Indsatsen bør for alle områder rette sig mod: Aftalernes udformning og hensigtsmæssighed Aftalernes overholdelse samt Samarbejdets effekt på de enkelte områder. 51

52 Monitorering og evaluering skal omfatte indsatsen i kommuner, praksis og på sygehuse. Kvalitetsovervågningen vil omfatte redskaber der udvælges efter hensigtsmæssighed for de enkelte områder og kan omfatte indikatorovervågning, afvigeregistrering, tværsektorielle audits, brugerundersøgelser mv. Det skal sikres, at der tages højde for nationale krav og modeller på kvalitetsområdet, herunder Den Danske Kvalitetsmodel, Det National Indikatorprojekt (NIP), Det Almenmedicinske Kvalitetsprojekt (DAK) mv. Det skal sikres, at kvalitetsarbejdet tilrettelægges så ressourceeffektivt som muligt, bl.a. ved vidstrakt brug af IT-generering af resultater. Endvidere skal det sikres, at resultaterne hurtigt kan nyttiggøres i den kliniske hverdag i alle sektorer Revision af sundhedsaftalerne Sundhedsaftalerne mellem Region Syddanmark og Billund Kommune har principielt en gyldighed på højst 4 år. Sundhedsaftalerne gennemgås og evalueres normalt med 2 års mellemrum med henblik på evt. nødvendig revision. Forslag til ændringer kan indstilles af aftaleparterne og skal vurderes i såvel relevante lokale samordningsfora som eventuelle tematiske følgegrupper. Ændringer i sundhedsaftalernes specifikke indhold for Billund Kommune eller sygehus godkendes af regionsrådet og Billund kommunalbestyrelse. Ændringer i det generelle aftaleindhold behandles i Sundhedskoordinationsudvalget inden forelæggelse for regionsråd og kommunalbestyrelser. Hvis der sker væsentlige ændringer i en sundhedsaftale, skal sundhedsaftalerne for vedkommende kommune sendes til godkendelse i Sundhedsstyrelsen. Som væsentlige ændringer opfattes ændringer i principper for arbejdsdeling, koordination og planlægning. Som følge af de mange udviklingsarbejder, der igangsættes til opfølgning og konkretisering af aftalerne, vil sundhedsaftalerne blive revideret primo 2008 og eventuelt i Fortolkning af aftaler Uafklarede spørgsmål om fortolkning af elementer i sundhedsaftalerne, herunder økonomiske forhold, afklares i hverdagen på stedet uden opsættende virkning, således at borgeren oplever et sammenhængende forløb. Fortolkningsspørgsmål behandles i de lokale samordningsfora. 52

53 Såfremt der er tale om spørgsmål af principiel karakter, forelægges spørgsmålene for Sundhedskoordinationsudvalget til afgørelse. De lokale samordningsfora fremsender årligt en oversigt over behandlede fortolkningsspørgsmål til Sundhedskoordinationsudvalget. 53