Varde Kommune. Region Syddanmark

Transkript

1 Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar december 2009 (Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.) Aftaleparter: Region: Kommune: Varde Kommune Region Syddanmark Versionsnummer: 1 (Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede versioner nummereres fortløbende) Indsendelsesdato: (Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af kvitteringsskrivelse.) Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.) Sundhedsaftalerne mellem Varde Kommune og Region Syddanmark indsendes med forbehold for Regionsrådets godkendelse som forventes den 16. april Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 1. A. 1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sydvestjysk Sygehus og Varde Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1

2 1. A. 2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1. A. 3 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. 1. A. 4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Der henvises til afsnit 1.C. 2

3 Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.B. Eksisterende samarbejdsaftale for Sydvestjysk Sygehus område (Patientens Vej) Ukompliceret udskrivning fra sygehus Ukompliceret udskrivning omfatter patienter, der har behov for kommunale tilbud, men hvis sundhedstilstand ikke medfører væsentlige ændringer, set i forhold til patientens situation i hjemmet før indlæggelsen. Sygehuset varsler kommunen senest et hverdagsdøgn før udskrivning. I tilfælde, hvor der er behov for hjemmehjælp, gives varsel dog senest to hverdagsdøgn før udskrivning. Kontakten sker i henhold til det i patientens kontaktbog angivne - i tvivlstilfælde eller mangel på kontaktbog kontaktes kommunens visitator. Udskrivning fra sygehus på fredage, weekends, helligdage, aften eller nat kan kun finde sted, hvis det er aftalt med hjemmeplejen og/ eller pårørende. Inden udskrivning informeres patient og pårørende af sygehusets plejepersonale. Såfremt patienten er tilknyttet hjemmeplejen, opfordres kommunen til at tage kontakt til sygehuset for at høre til patientens status. Kompliceret udskrivning Kompliceret udskrivning omfatter patienter, hvis sundhedstilstand medfører: væsentlige ændringer i patientens/familiens situation i hjemmet eller i patientens funktionsniveau set i forhold til situationen før indlæggelsen. væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen. genetablering af en i forvejen omfattende indsats. Væsentlige ændringer er eksempelvis: Etablering af døgnhjemmepleje, boligændring eller flytning til anden ejendom, installation af hjælpemidler, etc. Sygehuset vurderer i samarbejde med kommunen, hvorvidt der er behov for et udskrivningsmøde. Er der ikke behov for et udskrivningsmøde, udskrives patienten i henhold til gældende varslingsregler. Sygehuset aftaler tidspunkt for udskrivningsmøde, når patientens situation er overskuelig/ patientens situation forventes stabil inden for få dage. Udskrivning fra sygehus på fredage, weekends eller på helligdage kan kun finde sted, hvis det er aftalt med hjemmeplejen og/ eller pårørende. Inden udskrivning informeres patienten og pårørende om hjemmeplejens tilbud i weekends og på søgnehelligdage. Varsling af færdigbehandling 3

4 Så snart en færdigbehandlingsdato kan fastsættes, giver sygehusafdelingen formelt varsel til den pågældende kommune herom. Varsel kan kun gives på en hverdag, og som forberedelsestid medregnes kun hverdage. Sygehusafdelingen udfylder en særlig varslingsblanket og faxer kopi til en af kommunen præciseret modtager som dokumentation for varslingen. Anden afsendelsesform kan aftales lokalt. Patienten skal være færdigbehandlet og klar til udskrivning på den varslede færdigbehandlingsdag. I modsat fald skal færdigbehandlingen annulleres. I forbindelse med varsling af færdigbehandlingsdatoen skelnes der mellem ukomplicerede og komplicerede udskrivninger fra sygehuset. Ukomplicerede og komplicerede udskrivninger defineres i overensstemmelse med samarbejdsaftalen Patientens vej gennem systemet. Varsling ved ukomplicerede udskrivninger Ukomplicerede udskrivninger omfatter patienter, der har behov for kommunale tilbud, men hvis sundhedstilstand ikke medfører væsentlige ændringer, set i forhold til patientens situation i hjemmet før indlæggelsen. Varsling til kommunen skal gives senest to døgn før færdigbehandlingsdatoen. I forbindelse med weekends og helligdage rykker færdigbehandlingsdatoen til først kommende hverdag. Varsel gives Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Forberedelsestid tirsdag onsdag torsdag fredag (lørdag, (lørdag, søndag) søndag) Mandag Færdigbehandlingsdato onsdag torsdag fredag mandag Tirsdag Varsling af komplicerede udskrivninger Komplicerede udskrivninger omfatter patienter, hvis sundhedstilstand medfører: væsentlige ændringer i patientens/familiens situation i hjemmet, eller i patientens funktionsniveau set i forhold til situationen før indlæggelsen væsentlige ændringer vedrørende bopælskommunens indsats set i forhold til situationen inden indlæggelsen genetablering af en i forvejen omfattende indsats. Sygehuset skal i samarbejde med kommunen vurdere, hvorvidt der er behov for et udskrivningsmøde. Er der ikke behov for et udskrivningsmøde, udskrives patienten i henhold til varslingsreglerne for ukomplicerede udskrivninger. I tilfælde hvor der afholdes udskrivningsmøde, skal varslingen af kommunen gives senest tre hverdage før færdigbehandlingsdatoen. Samarbejdsparterne er forpligtiget til at afholde det koordinerende møde (udskrivningsmøde for somatikken, planlægningsmøde for psykiatrien) så tidligt som muligt i forløbet. 4

5 Varsel gives Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Forberedelsestid tirsdag onsdag onsdag torsdag fredag (lørdag torsdag fredag (lørdag søndag) mandag (lørdag, søndag) mandag Tirsdag søndag) Færdig-behandlingsdato torsdag fredag mandag tirsdag Onsdag 1.C. Specifikke aftalepunkter for Varde Kommune 1.C.1 Samarbejde om udskrivningsforløb. Varde Kommune og Sydvestjysk Sygehus indleder i 2007 projektsamarbejde om etablering af en kommunal forløbskoordinator-funktion. Formålet er at: Optimere patient- og sagsforløb for indlagte borgere på tværs af sygehus, praksis og kommune. Forløbskoordinatoren varetager komplicerede udskrivninger på sygehuset og er med til at bygge nye sagsgange op f.eks. på træningsområdet (jf. sundhedsloven). Sikring af styring af den økonomiske ramme: overblik over hvorledes kommunens udgifter udvikler sig i forhold til medfinansieringsdelen på henholdsvis den ambulante og stationære aktivitet. Udbygge samarbejdet med sygehuset således at de enkelte forløb drøftes og koordineres tæt. Dette betyder også at patienterne sikres en tryg overgang fra sygehuset til eget hjem. At reducere kommunens kørsel ved at forløbskoordinatoren får kontor- faciliteter på sygehuset. Der sigtes mod at samarbejdet træder i kraft medio C.2 Alvorligt syge og døende patienter Samarbejdet mellem Varde Kommune og Sydvestjysk Sygehus videreføres efter hidtidige retningslinier som beskrevet i Patientens Vej gennem systemet, herunder også samarbejdet med Sydvestjysk Sygehus palliative team. 1.C.3 Sårbehandling. Varde Kommune og Sydvestjysk Sygehus igangsætter i 2007 et udviklingsprojekt om sårbehandling af patienter tilknyttet kommunens hjemmepleje. Samarbejdet omfatter blandt andet systematisk vidensdeling m.v. Vidensdeling kan foregå ved f.eks. ved at specialesygeplejersker kommer ind på sygehusene og opsamler viden til brug for forebyggelse og opfølgning i kommunen. Varde Kommune har 3 uddannede sårsygeplejersker. 1.C.4 Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Varde Kommune og fødeafdelinger og børneafdelinger ved Sydvestjysk Sygehus om kommunikation, koordination og vidensdeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov videreføres. 5

6 1.C.5 Infektions hygiejne. Varde Kommune og Sydvestjysk Sygehus indgår aftale om infektionshygiejnisk rådgivning til kommunens institutioner. Det nærmere indhold vedr. ydelser, omfang og priser fastlægges mellem parterne. 1.C.6 Personer med senhjerneskade. Der indgås samarbejdsaftale mellem Varde Kommune og Sydvestjysk Sygehus om procedurer i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunen i forløbet, mens kommunen er ansvarlig for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivningen. Bo- og genoptræningscenteret Lunden, der pr er overgået fra Ribe Amt til Varde Kommune, er et specialiseret genoptræningscenter for yngre (mellem år) voksne med erhvervet hjerneskade og deraf følgende kognitive, fysiske, kommunikationsmæssige og sociale skader. Lundens målgruppe er personer med moderat til meget svær erhvervet hjerneskade, der efter sygehusbehandling/rehabilitering, fagligt vurderes at kunne profitere af et længerevarende (½ til 1 år) specialiseret, tværfagligt genoptræningsforløb. Der er taget initiativ til udkast til en samarbejdsaftale mellem Varde Kommune, Lunden, Sydvestjysk Sygehus samt Hammel Neurocenter for at sikre, at Lunden fortsat vil være et tilbud til borgere fra alle kommuner i Region Syddanmark. Der lægges op til et analysearbejde i 2007 med henblik på udvikling af det optimale og sammenhængende tilbud for målgruppen. 1.C.7 Inkontinens Sydvestjysk Sygehus tilbyder vidensdeling og erfaringsnetværk for kommunernes kontinenssygeplejersker. Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 2.A.1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale. Der henvises til aftalepunkt under krav nr A.3 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret 6

7 informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 2.A.4 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 7

8 2.A.5 Faglig kommunikation på elektronisk basis Varde Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede. 3.A.1 Koordinering af kapacitet Koordinering af kapacitet varetages umiddelbart i de lokale samordningsfora, idet der henvises til sundhedsaftale for tværgående temaer, herunder den fremtidige samarbejdsstruktur i regionen. Emner er eksempelvis håndtering af ferieperioder, omstruktureringer, omlægninger af behandling og pleje mv. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sydvestjysk Sygehus og Varde Kommune og sættes på dagsordenen med faste intervaller i de lokale samordningsfora. I samme forbindelse udveksles også nærmere informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehus og kommunalt regi, f.eks. om ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Varde Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. Større kapacitetstilpasninger bør indgå i regionens sundhedsplan og i tilsvarende sektorplanlægning i kommunen. Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen. 8

9 4.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. udskrivning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. 1. A. 1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sydvestjysk Sygehus og Varde Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1. A. 2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. 9

10 Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftale nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1. A. 3 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Aftalerne er oplistet i sundhedsaftalerne om udskrivningsforløb. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.A.4 Tilgængelighed for kontakter på sygehuse, i kommuner og i praksissektor Region Syddanmark og kommunerne i regionen etablerer i samarbejde et web-baseret informationssystem omfattende kontaktpersoner på sygehuse og i kommuner med telefonnumre, telefontider og anden central information. Regionen forestår driften af systemet og tilknytter en 10

11 redaktør. Informationssystemet (hjemmesiden) sættes i drift senest den 1. marts Systemet vil være midlertidigt, og der tages beslutning om evt. udfasning, når den elektroniske kommunikation er fuldt implementeret. Sygehuse, kommuner og praksis er for hver deres område forpligtet til dag-til-dag opdatering af informationerne på hjemmesiden. Opfølgning på informationssystemets funktionalitet sker i de lokale samordningsfora omkring sygehusene, jf. den tværgående aftale. Der henvises desuden til aftale om udvikling af elektronisk kommunikation i henhold til it-strategi udarbejdet af it-styregruppen. 1.A.5 Kontaktpersoner Region Syddanmark vil i samarbejde med sygehusene arbejde for en ensartet struktur og serviceniveau i sygehusenes kontaktpersonordninger med udgangspunkt i de nationale retningslinier. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Det tilstræbes, at der knyttes kliniske kontaktpersoner til alle forløb i såvel stationært som ambulant regi. Afklaring af kontaktpersonernes funktioner, samt hvornår kontaktansvarligheden overgår fra sygehus til praksis og kommuner i forbindelse med udskrivning, vil blive fastlagt i en kommende regional samarbejdsaftale i Spørgsmålet om tilrettelæggelse af en hensigtsmæssig kontaktpersonordning for meget kortvarige indlæggelser vil blive taget op i forbindelse med udarbejdelse af en regional samarbejdsaftale. I hvert konkret tilfælde aftales, hvem der har den koordinerende rolle for den videre indsats. 11

12 1.A.6 Faglig kommunikation på elektronisk basis Varde Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr De praktiserende læger sikres hurtig og fyldestgørende information om udskrivningsforløb gennem elektronisk epikrise på basis af MedCom-standard. Der henvises til den nedsatte tværsektorielle it-styregruppe vedr. it-strategi. 1.B Eksisterende samarbejdsaftaler i Sydvestjysk Sygehus område (Patientens Vej) 1.B.1 Indlæggelse på sygehus Patienter med behov for observation/pleje, diagnosticering og behandling på sygehus. Den praktiserende læge kan, via skriftlig henvisning til sygehuset, planlægge indlæggelse på sygehus. Den praktiserende læge kan, via telefonisk og skriftlig henvisning til sygehuset, iværksætte akut indlæggelse på sygehus. Skriftlig henvisning medfølger patienten. Enhver kan i livstruende situationer, via telefonisk henvendelse til Politiets Alarmcentral, alarmkald 112, iværksætte akut kørsel til sygehus. Patienten, der modtager hjemmepleje, bør medbringe eventuel sygeplejerapport/ kontaktbog samt medicin og opdateret medicinliste ved indlæggelse. Patienten skal så vidt muligt give samtykke hertil, for at informationerne kan videregives, jf. Lov om patienters retsstilling 24. Er patienten visiteret i hjemmeplejen, og er hjemmesygeplejersken ikke allerede involveret i indlæggelsen, kontakter sygehuset hjemmeplejen, for at give besked om indlæggelsen, samt for at give eventuelle supplerende oplysninger. Patienten skal medbringe eventuelle private/ personlige hjælpemidler og/ eller ejendele, såsom sko, toiletsager, etc. 1.C Specifikke aftalepunkter for Varde Kommune 12

13 1.C.1 Demensområdet Udredning, behandling, pleje og omsorg for borgere med demens i Varde Kommune sker ifølge samarbejdsmodellen, der er udviklet i Ribe Amt. Kommunen har opgaver i relation til opsporing og iværksættelse og opfølgning af tilbud. Kommunen udpeger en demenskonsulent, der koordinerer indsatsen omkring borgeren. Demenskonsulenten vurderer henvendelser fra pårørende og netværk og besøger borgeren. Ved behov for tilbud inddrages visitationen. Borgerens egen læge er nøgleperson i demensindsatsen og skal reagere på mistanke om demens, herunder vurdere henvendelser fra pårørende eller hjemmeplejen. Egen læge undersøger patienten i henhold til DSAM s kliniske vejledning og henviser ved behov til Geronto-neuropsykiatriske Klinik. Diagnostisk udredning forestås af Geronto-neuropsykiatriske Klinik, ved undersøgelse i klinikken eller i borgerens eget hjem. Klinikken orienterer den kommunale demenskonsulent/visitator samt patientens egen læge om diagnose og behandlingstiltag. Geronto-neuropsykiatrisk Klinik følger Alzheimer-patienter i ét år efter udredningen, hvorefter patienten overtages af egen læge. For andre demenssygdomme aftales opfølgning og arbejdsdeling individuelt. Kommunens hjemmepleje medvirker i opfølgningen, evt. gennem hjemmebesøg mv. Klinikken vejleder hjemmepleje/demenskonsulent vedr. behandlingen. Såvel patient som pårørende inddrages i samarbejdet og samtykke indhentes til kommunikation mellem sektorerne. Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. 2.A.1 Udarbejdelse af fælles strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Styregruppen vedr. grundaftaler nedsætter i 2007 en arbejdsgruppe vedr. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser med deltagelse af praksis, kommuner og region/sygehuse til gennemgang og vurdering af eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelsesforløb samt udformning af forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag hos alle involverede parter. Den overordnede strategi skal danne ramme for de lokale samordningsforas arbejde med den lokale udmøntning i form af samarbejdsprojekter, forsøgsordninger, udviklingstiltag mv. Arbejdet skal bl.a. fokusere på alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige og meget kortvarige indlæggelser og borgere med hyppige skadestuebesøg, indlæggelser i psykiatrisk regi mv. Herunder skal der ses på muligheder for en hurtig og tæt inddragelse af den kommunale samarbejdspart i forløbene. 13

14 Indlæggelserne for ovennævnte patientgrupper analyseres i henseende til omfang, hensigtsmæssighed og kvalitet og vurderes med hensyn til behov for speciallægemedvirken og plejetyngde mv. Dette skal danne grundlag for at udvikle et mere differentieret behandlingstilbud i og uden for sygehusene. Endvidere skal strategien anvise udviklingsmuligheder for udadgående specialistfunktioner fra sygehuset med henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem, eksempelvis på det geriatriske område, samt muligheder for it- og telemedicinsk støtte til udlagte opgaver. Mulighederne for etablering af akutte pleje-, aflastnings- og omsorgstilbud i kommunalt regi skal afdækkes og retningslinier for anvendelsen præciseres. Mulighederne skal undersøges for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis og kommuner i denne sammenhæng. I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte. 2.A.2 Udvikling af sammenhængende patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge Varde Kommune og Region Syddanmark samarbejder med praksis og sygehuse om udviklingen af sammenhængende patientforløb på tværs af sektorerne for de større sygdoms- og symptomgrupper, herunder specielt en udviklingsplan målrettet personer med kronisk sygdom. Omdrejningspunktet er udarbejdelse af forløbsprogrammer, som skal beskrive opgavefordelingen mellem den praktiserende læge, det specialiserede niveau og det kommunale sundhedsvæsen for at fastlægge kriterier for hvilken instans, der varetager de enkelte faser af forløbet. Forløbsprogrammerne skal sikre en behandling i overensstemmelse med den videnskabelige evidens, patientens præferencer, samt inddrage ressourcemæssige overvejelser. Særlig for de kroniske patientgrupper bør samarbejdet tage sigte på at udvikle en regional, integreret udviklingsplan med afsæt i Sundhedsstyrelsens anbefalede principper i rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund.. Udviklingsplanen skal være faseopdelt og efterfølgende realiseres af samarbejdets parter. For regionens vedkommende vil dette betyde opstilling af nye mål og krav til sygehusene, nye opgaver for praksiskonsulentstrukturen samt indgåelse af aftaler med almen praksis, herunder eventuelt om incitamenter. Det konkrete arbejde med udarbejdelse og vedligeholdelse af tværsektorielle patientforløbsprogrammer tænkes henlagt til faglige følgegrupper, der refererer til nedenstående arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge. Styregruppen vedrørende sundhedsaftaler nedsætter en strategisk arbejdsgruppe vedr. tværsektorielle patientforløb og forankring af nationale strategier for kronisk syge på administrativt niveau med repræsentation fra region, kommuner og praksis til at udstikke de overordnede rammer for arbejdet og udforme den regionale udviklingsplan for kronisk syge. 14

15 Arbejdsgruppen skal på overordnet niveau: Udforme en fælles udviklingsplan for indsatsen for kronisk syge, herunder stille forslag til struktur, koordinering, incitamenter, IT-støtte mv. Beskrive organiseringen af samarbejdet om patientforløbsprogrammer, herunder udvikling af nye samarbejdsrelationer, samt anvise modeller og skabeloner Udpege relevante prioriterede sygdoms- og symptomområder Påpege mulig koordinering på nationalt plan mv., herunder indførelsen af nationale behandlingsstandarder. Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen 3.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. indlæggelse, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 3: Træningsområdet Krav 1. Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredje part. 1.A.1 Arbejdsdeling mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning Arbejdsdelingen mellem Region Syddanmark og Varde Kommune, hvad angår almen ambulant genoptræning og specialiseret ambulant genoptræning, må som hovedregel forudsættes at følge lovgivningen og de retningslinier, der er udmeldt fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Ifølge dette grundlag omfatter den kommunale opgave al genoptræning, der foregår efter udskrivelse fra sygehus, og som følger en af sygehuset udfærdiget genoptræningsplan. 15

16 Specialiseret ambulant genoptræning skal tilbydes på sygehuset. Kriterier for denne kategori af opgaver, der forudsætter et sygehus ekspertise og udstyr, er: Genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt og/eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. Genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. For så vidt angår afgrænsningen mellem specialiseret og almen ambulant genoptræning har styregruppe vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. genoptræningsforløb, som har udarbejdet et udkast til vejledende eksemplificeret grundlag. Det endelige afgrænsningsgrundlag godkendes og udmeldes af sundhedskoordinationsudvalget. Opgavefordeling vedrørende specialiseret og almen ambulant genoptræning skal følges løbende af såvel Varde Kommune som Region Syddanmark, og opgavefordelingen kan tilpasses løbende. Region Syddanmark kan indgå særaftale med Varde Kommune vedrørende varetagelsen af definerede opgaver inden for almen ambulant genoptræning. I særlige tilfælde kan Region Syddanmark indgå aftale med kommuner om et samarbejde om den specialiserede ambulante genoptræning. Det afklares på nationalt plan, hvorvidt der er en økonomisk problemstilling i de tilfælde, hvor behandling indgår som et element i almen ambulant genoptræning. 1.A.2 Samarbejde om kompetence- og opgaveudvikling Samarbejde vedrørende kompetence og opgaveudvikling aftales i de specifikke aftalepunkter mellem Region Syddanmark og den enkelte kommune. 1.B Specifikke aftalepunkter for Varde Kommune. 1.B.1 Almen genoptræning: Varde Kommune indgår aftale med Falck Rehab Varde om varetagelse af almen ambulant genoptræning på særlige områder. Der indgås samarbejdsaftale mellem Varde Kommune og Falck Healthcare A/S om samarbejde vedrørende ambulant genoptræning af borgere i Varde Kommune. Aftalen omfatter følgende ydelser efter Sundhedsloven: Den ambulante træning i træningslokaler på Falck Rehab Varde er efterbehandling af patienter, der er behandlet på Sydvestjysk Sygehus eller andre sygehuse men, hvor borgeren bor i Varde Kommune. Det drejer sig om: - Håndkirurgiske patienter. 16

17 - Ortopædkirurgiske patienter: Stivgørende rygoperationer, diskusprolapsoperation, knæoperation, korsbåndsoperation, hofteoperation, skuldreoperation, forskellige former for brud. - Patienter opereret for brystkræft. - Patienter med forskellige former for bækkenbundsproblemer (incl. gravide med bækkenløsning). - Patienter med gigt. - Patienter med nerveforstyrrelser. Træning efter sundhedsloven i hjemmet gennemføreres i samme periode af Varde Kommune. Aftalen træder i kraft 1. januar 2007 og udløber uden videre varsel den 30. juni B.2 Aftale om hjemmebesøg i forbindelse med genoptræning Varde Kommune varetager som udgangspunkt hjemmebesøg i forbindelse med ambulant genoptræning med det formål at vurdere behovet for boligændringer og hjælpemidler i forbindelse med udskrivelsen fra sygehus samt hjemmebesøg med det formål at indrette en acceptabel arbejdsplads for personalet i hjemmeplejen. Sygehuset varetager som udgangspunkt hjemmebesøg, der sker som et integreret led i behandlingsforløbet. Nærmere kriterier for varetagelse af hjemmebesøg behandles i det lokale samordningsforum. Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning. 2.A.1 Genoptræningsplaner Kommunikation vedrørende patienter med genoptræningsbehov skal ske på grundlag af en genoptræningsplan, der hviler på fælles terminologi. Det er sygehusets ansvar, at genoptræningsplanen udarbejdes. Genoptræningsplanen skal indeholde: 1. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for hændelsen/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling, herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivningstidspunktet, herunder patientens aktuelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 3. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivningstidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af, hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke(n) funktionsnedsættelse(r) samt aktivitets- og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rette sig imod. Genoptræningsplanen kan endvidere suppleres med standardiseret funktionsevnetest. Genoptræningsplanen fremsendes til Varde Kommunes visitationsenhed, der planlægger udførelsen. 17

18 Genoptræningsplan i elektronisk form udvikles nationalt og ventes klar til implementering i Elektronisk genoptræningsplan skal tilstræbes anvendt som sådan, så snart de tekniske forudsætninger er til stede på sygehuse og i kommuner. 2.A.2 Beskrivelse af genoptræningsforløb Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb har til opgave at beskrive 8-10 klassiske genoptræningsforløb. Genoptræningsforløbene differentieres efter tyngde. Arbejdsgruppen beslutter, hvilke 8-10 genoptræningsforløb, der beskrives. Genoptræningsforløbene lægges til grund for en fælles forståelse af opgaven. 2.A.3 Målsætninger for iværksættelsestidspunkt for genoptræningen Ifølge Vejledning om træning i kommuner og regioner skal den enkelte patients videre genoptræning efter udskrivning fra sygehus tilrettelægges så genoptræningen påbegyndes snarest muligt og så der sikres sammenhæng, faglig kvalitet og effektivitet i det enkelte patientforløb. Herved kan målsætningen med den enkelte genoptræningsplan realiseres. Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal pege på de områder, hvor kommunerne har til opgave at iværksætte genoptræning med bestemte tidsfrister på baggrund af den udførte behandling. 2.A.4 Gensidig aftale om udveksling af data ved endt genoptræningsforløb som følge af genoptræningsplan Arbejdsgruppen vedr. genoptræningsforløb skal udarbejde et forslag til afrapportering med henblik på gensidig læring og udvikling på sygehuse og i kommuner. 2.A.5 Kontaktpersonordning og understøttelse af koordination Kontaktpersonordning Genoptræningsplanen udfærdiges af den udskrivende afdeling, der angiver sygehusets kontaktperson i genoptræningsforløbet, jfr. bekendtgørelse om genoptræningsplaner mv. En kontaktperson i sygehusvæsenet er en hospitalsansat sundhedsfaglig person tilknyttet den enkelte patient med særligt ansvar for sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Følgende krav/forventninger er gældende for kontaktpersonordningen: At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en kontaktperson At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet) At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt (eksempelvis 18

19 visitkort), og at dette er dokumenteret i journalen At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer. Endvidere anviser genoptræningsplanen en kommunal kontaktperson for den enkelte borgers genoptræningsforløb, såfremt der er aftalt nærmere herom. På sigt kan eventuelle kommunale forløbskoordinatorer inddrages i kontaktordningen. Understøttelse af koordination Til afklaring af spørgsmål om arbejdsdeling og koordinering samt anden gensidig rådgivning udpeger Sydvestjysk Sygehus, henholdsvis Varde Kommune en koordinerende terapeut. Funktionen kan varetages af en ledende terapeut. Opgave- og kvalitetsudvikling Jfr. sundhedsaftale for de tværgående temaer tages stilling til etablering af en tværsektoriel følgegruppe på lederniveau på genoptrænings- og hjælpemiddelområdet. Følgegruppens mulige opgaver er beskrevet under de tværgående afsnit. Følgegruppens opgave kan herudover være at varetage opgave- og kvalitetsudvikling i regionen som helhed, blandt andet ved at sikre kontakten til og mellem sygehusenes og kommunernes koordinerende terapeuter, jfr. ovenfor. 2.B Specifikke aftalepunkter for Varde Kommune 2.B.1 Elektronisk kommunikation. Varde Kommune og regionen deltager i det fælles regionale projekt vedr. indførelse af elektronisk advis-kommunikation, korrespondancekommunikation, færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan. Implementeringsplan og tidsplan er i overensstemmelse med minimumstidsplanen i it-strategien til understøttelse af samarbejdet mellem sygehuse, kommuner og praksissektoren i Region Syddanmark: Det digitale sundhedsvæsen i Region Syddanmark, med implementering af elektronisk advis-kommunikation senest og implementering af korrespondancekommunikation til brug for færdigbehandlingsvarsling, plejerapporter og genoptræningsplan pr Krav 3. Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. 3.A.1 Udarbejdelse af standardiseret vejledning I henhold til bekendtgørelsen om genoptræningsplaner skal der i genoptræningsplanen gives en vejledning om det frie valg af genoptræningssted. Varde Kommune udarbejder en specifik elektronisk vejledning, som kan indgå i den elektroniske genoptræningsplan. Indtil der foreligger elektroniske genoptræningsplaner udarbejdes vejledning i 19

20 papirform. Udover en generel vejledning om det frie valg på genoptræningsområdet skal vejledningen indeholde oplysninger om navn på kommunens kontaktperson på genoptræningsområdet, telefonnummer og internetadresse. Vejledningen kan desuden eksempelvis indeholde oplysninger om borgerens egenbetaling i tilknytning til transport mv. Det skal sikres, at de praktiserende læger får adgang til oplysningerne. Det er Varde Kommunes ansvar at vedligeholde og ajourføre oplysningerne i den database, vejledningerne trækkes fra. 3.A.2 Samarbejde og dialog om genoptræning i forhold til privathospitaler Region Syddanmark skal indgå aftale med privathospitalerne vedrørende samarbejde og dialog om genoptræningsplaner i forbindelse med, at kommunerne skal varetage den almene ambulante genoptræning. Af Vejledning om træning i kommuner og regioner fremgår det, at i situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus, efter at patienten har modtaget behandling for egen regning, kan det private sygehus henvise patienten til bopælsregionens sygehus med henblik på vurdering af et eventuelt behov for en genoptræningsplan og efterfølgende gratis ambulant genoptræning. I de situationer, hvor en patient bliver udskrevet fra et privat sygehus efter reglerne om det udvidede frie sygehusvalg, vurderer det private sygehus behovet for en genoptræningsplan og udarbejder på det grundlag eventuelt en genoptræningsplan. Tilsvarende gælder, hvor en patient bliver udskrevet fra et af de i sundhedslovens 79 omtalte private specialsygehuse mv. Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. 4.A.1 Koordinering af kapacitet Sydvestjysk Sygehus har en forpligtigelse til at underrette/varsle kommunerne om behandlingsaktiviteten på sygehuset, så kommunen kan planlægge varetagelsen af genoptræningen. Kriterier for varsling aftales i de lokale samordningsfora. Løbende overvågning og tilpasning af kapacitet er en kerneopgave i samarbejdet mellem Sydvestjysk Sygehus og Varde Kommune og dagsordenssættes med faste intervaller i det lokale samordningsforum. I samme forbindelse udveksles informationer om aktivitetsmønstret i henholdsvis sygehusregi og kommunalt regi, f.eks. ændringer i patientstrømme og sammensætning mv. Samarbejde om genoptræningsplaner og genoptræningsforløb kan også indgå i de lokale samordningsfora. Standard genoptræningsforløb indeholder angivelse af faglige fastlagte 20

21 standarder for maksimale ventetider. Emnet kan f.eks. også dagsordenssættes med faste intervaller i de lokale samordningsfora. Kapacitetsspørgsmål af væsentligt omfang gøres til genstand for selvstændig planlægning, hvor Varde Kommune og Region Syddanmark inddrager og orienterer hinanden gensidigt. Planforslag forelægges Sundhedskoordinationsudvalget til høring. 4.A.2 Samarbejde om validering af SKS koder Der skal etableres et samarbejde og en dialog mellem sygehusene og kommunerne vedrørende de Sundhedsvæsenets klassifikationssystem (SKS-koder), som udmeldes fra Sundhedsstyrelsen. Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. 5.A.1 Kvalitetsovervågning og driftsopfølgning Den generelle ramme for opfølgning på sundhedsaftalerne er fastlagt i sundhedsaftale for tværgående temaer, hvortil der henvises. Monitoreringen af de enkelte områder, hvor der foreligger samarbejdsaftaler, f.eks. vedr. genoptræning, sker på grundlag af retningslinier, der indgår i samarbejdsaftalerne. Tværsektorielle patientforløb bør overvåges ved hjælp af flersporede kvalitetsredskaber. Kvalitetsovervågningen bør bygge på løbende indikatorovervågning på grundlag af Den danske Kvalitetsmodel, samt registrering af utilsigtede hændelser. Efter nærmere retningslinier suppleres med tværsektorielle audits, brugertilfredshedsundersøgelser mv. Resultater af kvalitetsovervågningen indgår i grundlaget for den driftsopfølgning og optimering som varetages i de lokale samordningsfora. Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet Krav 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug. 1.A.1. Nyt afgrænsningscirkulære Indenrigs- og sundhedsministeriets cirkulære af 21. december 2006 om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, lægges til grund for arbejdsdelingen mellem region og kommuner. Afgræsningscirkulæret af 21. december 2006 træder i stedet for afgrænsningscirkulæret fra Afgrænsningscirkulæret ændrer sammen med øvrige lovændringer, herunder sundhedsloven, på 21