Analyse af medicinområdet i Region Hovedstaden

Region Hovedstaden Analyse af medicinområdet i Region Hovedstaden Maj 2011 Region Hovedstaden

2

Indhold 1. RESUMÉ OG ANBEFALINGER 5 2. INDLEDNING 9 3. INDKØB AF MEDICIN 12 Region Hovedstadens indkøb af lægemidler 12 Amgros I/S 13 RADS Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin 15 Implementering af RADS vejledningerne 16 Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til indkøb af medicin 17 4. ORDINATION OG ADMINISTRATION AF MEDICIN 18 Overordnet regulering 18 Arbejdsretlige forhold 18 Autorisation og overenskomster 18 Faglige og ledelsesmæssige tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse i hospitalssektoren 19 Den regionale lægemiddelkomité 19 De lokale lægemiddelkomiteer 21 Økonomistyring 22 Kvalitetssikring 23 Performancestyring 23 Vurdering af nye lægemidler 24 Afdelingsbudgetter og incitamenter 24 Standardsortimenter 25 Datagrundlag og det elektroniske medicinmodul (EPM) 25 Klinisk Farmakologisk Afdeling 27 Medicinservice og klinisk farmaci 29 Sponsorpolitik 33 Opfølgning på utilsigtede hændelser 34 Klar til brug lægemidler 35 Eksempler på effekten af en faglig og ledelsesmæssig indsats i forhold til rationel anvendelse af lægemidler 36 Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til rationel ordination af medicin i hospitalssektoren 40 Tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse i Praksissektoren 41 Prissætning 41 Overenskomster 43 Tilskudssystemet 44 Regionale tiltag 45 Medicinfunktionen 45 Koordineret indsats i praksis- og hospitalssektor 47 Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til rationel ordination af medicin i praksissektoren 48 3

5. OPGAVEFORSKYDNING, UDDANNELSE OG KOMPETENCEUDVIKLING 49 Gældende vejledninger som ramme for organiseringen 50 One-stop-dispensering 51 Erfaringer med opgaveforskydning og nye faggrupper 52 Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til kompetenceudvikling og opgaveforskydning 58 6. SAMMENHÆNGENDE PATIENTFORLØB 59 Fælles Medicinkort (FMK) 59 Sundhedsaftaler 60 Information og compliance 60 Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger 61 7. FORBRUG AF LÆGEMIDLER I REGION HOVEDSTADEN 62 Hospitalssektoren 62 Praksissektoren 64 BILAG 1 KOMMISSORIUM FOR ANALYSE AF MEDICINOMRÅDET 66 BILAG 2 ARBEJDSGRUPPENS SAMMENSÆTNING 68 4

1. Resumé og anbefalinger Region Hovedstaden har en førende position i landet i forhold til fremme af rationel anvendelse af medicin. I forbindelse med regionsdannelsen blev der etableret et omfattende system til at sikre ledelse og faglighed på området. Region Hovedstaden er gået forrest i spørgsmålet om vurdering og prioritering i forhold til valg af lægemidler, i tæt samarbejde med de faglige miljøer. Der har betydet, at arbejdet i Rådet for Anvendelse af Dyr medicin (RADS) i vidt omfang bygger videre på det forarbejde, der er gjort i Region Hovedstaden. Medicinområdet er i konstant udvikling, og administrationen har på baggrund af bestillingen fra politikerne i forbindelse med budgettet foretaget en grundig gennemgang af hele området med henblik på at justere og styrke systemet. Endvidere er der foretaget en omfattende analyse af forbruget af lægemidler i hospitalssektor og praksissektor. Langt hovedparten af den medicin, der anvendes på hospitalerne indkøbes gennem AMGROS. Det er lykkedes at opnå stigende rabatter gennem indkøb via AMROS, og der arbejdes med udvikling af udbudsformer til fremme af konkurrencen mellem leverandørerne af lægemidler, med større rabatter og lavere priser til følge. Arbejdet i RADS med udarbejdelse af nationale behandlingsvejledninger for sygdomsområder med særlig dyr medicin forventes at give mulighed for opnåelse af større rabatter på de dyreste hospitalslægemidler. Realiseringen af besparelsen afhænger af en effektiv implementering og monitorering af behandlingsvejledningerne fra RADS samt opfølgning herpå. Ud over de sygdomsområder, der er dækket af RADS, er der behov for en systematisk registrering, vurdering og prioritering af nye lægemidler inden ibrugtagningen på hospitalerne. Den grundlæggende struktur med lægemiddelkomitesystemet som omdrejningspunktet til sikring af rationel medicinordination er etableret. Der udarbejdes lægemiddelrekommandationer, og der er etableret et tværgående system til opfølgning i forhold til afdelingernes efterlevelse af rekommandationerne. Gennem en styrkelse af ledelse, faglighed og samarbejde vil der kunne opnås resultater i form af bedre efterlevelse af rekommandationer med øget kvalitet og reducerede medicinudgifter til følge. Opfølgningen i forhold til efterlevelse af rekommandationerne kan generelt blive mere systematisk og effektiv. Arbejdet i de lokale lægemiddelkomiteer kan oprustes på hospitalerne, ligesom det ledelsesmæssige fokus på medicinområdet kan styrkes mange steder. Der er stor interesse for udvikling af medicinområdet blandt klinikerne, og en stor efterspørgsel efter adgang til egne data og generel faglig rådgivning. Data fra rapporter om utilsigtede hændelser er en 5

vigtig kilde til kvalitetsudvikling på medicinområdet. Analyse og opfølgning på hændelser, der involverer medicin, bør fortsat udvikles. De strukturelle forhold i praksissektoren har betydning for indsatsen for at fremme rationel medicinanvendelse, idet regionen ikke har en ledelsesret. Indsatsen bygger på derfor på frivillighed og samarbejde. Der er etableret et velfungerende tilbud til de praktiserende læger om faglig sparring og udvikling af området. Basislistens rekommandationer efterleves i høj grad, om end der er et potentiale for besparelser og øget kvalitet gennem yderligere implementering. Analysen af lægemiddelforbruget peger på, at der er forskelle i ordinationsmønstret internt i regionen og mellem regionerne, som kan danne baggrund for en målrettet indsats. Analysen viser også, at de praktiserende speciallæger er et praksisområde, hvor der med fordel kan gøres en indsats. Dette vil i givet fald kræve en udvidelse af den nuværende funktion. Den generelle udvikling i sundhedsvæsenet gør det nødvendigt at tænke innovativt og skabe rum for afprøvning af nye arbejdsgange på medicinområdet. Der er behov for kompetenceudvikling og øget fokus på medicin for alle faggrupper. For at håndtere forandringer som fx ny teknologi og nye behandlingsformer skal der være fokus på løbende udvikling af tilbud om kompetenceløft. Den eksisterende viden om effekten af at have farmakonomer og farmaceuter ansat i kliniske afdelinger er fragmentarisk, og giver ikke et klart billede af effekten i forhold til begrænsning af medicinudgifterne. Der er i forskellige sammenhænge iværksat en række initiativer i forhold til at sikre overblik over patienternes samlede medicinering og videregivelse af komplette medicininformationer over sektorgrænser. Det er positivt, at medicinområdet er blevet et særligt indsatsområde i sundhedsaftalerne, men arbejdet bør koordineres ud fra en samlet udviklingsstrategi for det tværsektorielle samarbejde mellem hospitalssektoren, praksissektoren og kommunerne. Denne brede strategi bør fokusere på det sammenhængende patientforløb, informationsudveksling, kompetenceudvikling på tværs af sektorer samt på øget dialog med patienter og borgerne, herunder inddragelse af de private apoteker. Analysen af forbruget af lægemidler viser, at udgifter og mængdeforbrug i hospitalssektoren i Region Hovedstaden stiger, men stigningen er lavere end i det øvrige land. Stigningen i udgifterne skyldes især de allerdyreste lægemidler, hvor den samlede udgift er steget trods et fald i mængdeforbruget. Det drejer sig om følgende lægemiddelgrupper: Lægemidler til behandling af kræft Lægemidler til behandling af HIV/AIDS Biologiske lægemidler til behandling af gigt (o.a.) 6

Lægemidler til behandling af sklerose Øjenmidlet Lucentis til forebyggelse af blindhed Analysen peger på, at der er forskellig praksis for brugen af lægemidlerne mellem hospitalerne, som kan undersøges nærmere. I praksissektoren i Region Hovedstaden stiger mængdeforbruget, mens udgiften pr. 1000 indbyggere falder. Stigningen i mængdeforbruget er mindre end i det øvrige land, og faldet i udgift er større. Den gennemsnitlige pris pr. dosis er højere i Region Hovedstaden end i det øvrige land, så der således bruges færre men dyrere lægemidler i Region Hovedstaden. Det er især indenfor lægemiddelgrupperne antidepressiva, kønshormoner, blodtrykssænkende midler, antibiotika, midler til urinveje samt mandlige kønshormoner, at pris pr. dosis er høj i Region Hovedstaden. Analysen viser, at der er forskelle i ordinationsmønsteret i de forskellige planområder i regionen. I forhold til at stille ensartede krav til standardsortimentet og prioritere overholdelse af rekommandationslister samt udnytte eventuelt potentiale af at have apoteksuddannede ansat i klinikken, anbefaler arbejdsgruppen således en styrkelse af ledelse, faglighed og samarbejde på mange niveauer. Arbejdsgruppens anbefaling er, at der gøres en bred indsats for at opnå besparelsespotentialet. En samlet indsats bør have fokus på: Forbruget i hospitals- og praksissektor, indkøb og forsyning, ordination og administration, kompetenceudvikling og opgaveforskydning samt et overblik over patienternes samlede medicinering. 7

Arbejdsgruppen anbefaler: Styrket ledelsesfokus på medicinområdet, fx gennem brug af dialogaftaler og resultatkontrakter mellem koncerndirektion, virksomhedsdirektioner og afdelingsledelser Styrkelse af fagligheden på alle niveauer, fx gennem øget klinisk farmakologisk rådgivning, øget koordination i lægemiddelkomitesystemet og tættere inddragelse af de sundhedsfaglige råd Systematisk registrering og prioritering af nye lægemidler inden ibrugtagning Udnyttelse af muligheder for datastyret kvalitetsudvikling Arbejdsgruppen foreslår, at de ovenstående anbefalinger konkretiseres gennem den regionale lægemiddelkomite med deltagelse af regionadministrationen. Udarbejdelse af en handlingsplan for regionens indsats i forhold til rationel medicinanvendelse i praksissektoren. Handlingsplanen skal indeholde indsatsområder, metoder, målgrupper for indsatsen mv. Arbejdet varetages af Koncern Praksis. Etablering af et mere operationelt vidensgrundlag i forhold til effekten af udviklingstiltag, uddannelsesmuligheder mv herunder direkte og afledte effekter af ansættelse af farmaceuter og farmakonomer på kliniske afdelinger. at regionen som arbejdsgiver arbejder for, at farmakologi prioriteres på de sundhedsfaglige grunduddannelser samt efter- og videreuddannelser. Udarbejdelse af en samlet udviklingsstrategi for det tværsektorielle samarbejde om medicin. Udvikling af en samarbejdsmodel mellem hospital, praksissektor og kommuner, der sikrer videregivelse af komplette og tidstro medicinoplysninger på tværs af sektorgrænser, herunder model for området indtil FMK er udrullet for kommunerne. 8

2. Indledning Region Hovedstadens udgifter til medicin var i 2010 ca. 5,4 mia. kr. Det er en udgift, der er stigende, og som forventes at komme til at udgøre en stadig større andel af de samlede sundhedsudgifter. På den baggrund aftaltes det i forbindelse med budgetaftalen for 2011, at der skulle foretages en grundig analyse af medicinområdet med henblik på at begrænse medicinudgifterne. I forbindelse med analysen skulle effekten af ansættelse af farmaceuter og farmakonomer på relevante kliniske afdelinger undersøges. Til at gennemføre analysen nedsatte Koncerndirektionen en arbejdsgruppe med repræsentanter fra den regionale lægemiddelkomite, apoteket, klinisk farmakologisk afdeling, styregruppen for implementering af nye uddannelser samt Koncern Plan og Udvikling og Koncern Praksis. Arbejdsgruppen har holdt fem møder og gennemført en række analyser af lægemiddelforbruget i praksissektoren og hospitalssektoren i Region Hovedstaden. Endvidere har arbejdsgruppen udarbejdet en kortlægning af medicinområdet i begge sektorer i forhold til indkøb, ordination og administration samt organisering, uddannelse og arbejdstilrettelæggelse. Resultatet af analysen præsenteres i form af denne rapport, der indeholder de overordnede resultater af analysen af lægemiddelforbruget. Rapporten Analyse af forbruget af lægemidler i Region Hovedstaden, der udgives samtidig, indeholder en detaljeret analyse af det samlede lægemiddelforbrug i begge sektorer samt en nærmere analyse af udvalgte lægemiddelgrupper. Rationel medicinanvendelse er et vigtigt element i Region Hovedstadens kvalitetspolitik. Her fremgår, at patienterne skal tilbydes en effektiv og sikker behandling. I regionens kvalitetshandlingsplan er der på den baggrund opstillet en målsætning om 90% efterlevelse af lægemiddelrekommandationerne på områder, hvor det er i overensstemmelse med rationel lægemiddelbehandling. Samtidig med arbejdsgruppens arbejde lancerede Danske Regioner regionernes medicinpolitik 1. Den overordnede vision for politikken er, at sikre danskerne adgang til sikker ensartet og effektiv lægemiddelbehandling. I regionernes medicinpolitik fremsættes anbefalinger indenfor temaerne: kvalitet og sammenhæng i patientforløbene, prioritering og effektiv ressourceudnyttelse samt udvikling og forskning. I regionernes medicinpolitik adresserer Danske Regioner en række problemer, som også denne analyse sætter fokus på. Det handler helt overordnet om at fremme den rationelle anvendelse af medicin, således at patienterne tilbydes en effektiv behandling med færrest mulige bivirkninger, og som ikke er dyrere end nødvendigt. For at opnå dette er der behov for at sætte ind på en række områder. Det drejer sig om at styrke efterlevelsen af de vejledninger og rekommandationer, der er udarbejdet på regionalt og nationalt plan, at sikre adgang til tidstro og fuldstændige informationer om patienternes 1 Sikker, ensartet og effektiv brug af medicin. Regionernes medicinpolitik for det danske sundhedsvæsen. Danske Regioner, Januar 2011 9

medicinering, at tilbyde uvildig rådgivning, at sikre sammenhæng i den medicinske behandling på tværs af sektorgrænserne og at styrke uddannelse og viden om farmakologi. Anbefalingerne, der fremsættes på baggrund af denne analyse, supplerer på en række punkter regionernes medicinpolitik og kan i et vist omfang betragtes som anbefalinger til implementering af denne på regionalt niveau. Behandling med lægemidler på et hospital er et komplekst område med mange delprocesser og en lang række aktører og interessenter, der rækker ud over hospitalssektoren. For at lægen på hospitalet kan træffe et rationelt valg af lægemiddel til behandling af en patient kræves ud over viden om farmakologi også kendskab til behandlingsvejledninger og guidelines for den pågældende kliniske tilstand, viden om hvilket lægemiddel, der er rekommanderet herunder kendskab til hvilke lægemidler, der anbefales i praksissektor, samt fyldestgørende information om patientens øvrige medicin. Hvis behandlingen skal have effekt og være sikker kræves det efterfølgende, at plejepersonalet har viden om og adgang til den ordinerede medicin, at patienten får medicinen på rette tid og måde, at patienten ved udskrivelsen får recept på lægemidlet, så behandlingen kan fortsætte, at egen læge får informationer om behandlingen og den bagvedliggende begrundelse, at patienten følger behandlingen, evt. med hjælp fra en hjemmesygeplejerske, samt, ikke mindst, at patienten ophører med behandlingen, når det er aftalt. Det anslås, at der foretages ca. 300.000 medicinadministrationer om ugen på Region Hovedstadens hospitaler og psykiatriske centre, og der ekspederes ca. 300.000 lægemidler på recept på regionens private apoteker om ugen. I hovedparten af tilfældene foregår det uden problemer. Imidlertid angiver 28% af patienterne på Region Hovedstadens hospitaler, at de var i tvivl om forhold vedrørende deres medicin under indlæggelsen og 15% oplevede manglende information om den medicinske behandling efter udskrivelsen 2. Utilsigtede hændelser, der involverer medicin, udgør 23% af samtlige rapporterede hændelser i 2010. Undersøgelser viser at 6 14% af indlæggelserne på de medicinske afdelinger er lægemiddelrelaterede 3. Det stigende antal ældre og borgere med kroniske lidelser, som behandles med flere lægemidler vil i fremtiden øge risikoen for fejl, utilsigtede hændelser og genindlæggelser. Medicinområdet er i konstant forandring med introduktion af nye lægemidler, prisændringer, ny teknologi og ændrede arbejdsgange mv. Til trods for dette er der sket en nedprioritering af medicinområdet på sundhedsuddannelserne i løbet af de senere år, således at der er en svagere teoretisk baggrund for at agere i et felt med øget kompleksitet. Der er et stort behov for kompetenceudvikling hos det sundhedsfaglige personale og for at tænke innovativt i forhold til organiseringen af medicinområdet i begge sektorer og på tværs af sektorerne. 2 Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2010. www. patientoplevelser.dk 3 Søndergård B., Herborg H., Knudsen P. Rossing C. :Evidensrapport 7. Kortlægning af lægemiddelrelaterede problemer. Version 2.1, Pharmakon 2006 10

I denne rapport foretages en kortlægning af, hvordan medicin indkøbes til hospitalerne, de lovgivningsmæssige, organisatoriske og ledelsesmæssige tiltag til regulering af ordination af medicin samt kompetenceudvikling og udvikling af organisation og arbejdsgange. Problemstillinger i forbindelse med sammenhængende patientforløb på tværs af sektorer og aktører skitseres, og endelig er der foretaget en omfattende analyse af forbruget af medicin i begge sektorer. Som afslutning på hvert afsnit anføres arbejdsgruppens anbefalinger til tiltag, der vurderes at kunne fremme sikker og rationel medicinanvendelse. I kapitel 3 gennemgås hvordan, medicin indkøbes til regionens apotek. Regionernes indkøbsselskab Amgros, og de forskellige former for udbud, der er taget i anvendelse for at sikre den bedst mulige pris på lægemidlerne præsenteres. Endvidere omtales Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) og til sidst præsenteres prisdannelsen i praksissektoren, herunder problemstillingen med analog og generisk substitution. I kapitel 4 gennemgås styrings- og reguleringsmekanismer i forhold til ordination af lægemidler i hospitalssektoren. Indledningsvis gennemgås de nationale tiltag i form af arbejdsretlige forhold samt kompetencer og autorisation. Herefter omtales de regionale tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse, herunder lægemiddelkomitesystemet. Klinisk Farmakologisk Afdelings aktiviteter gennemgås sammen med medicinservice og klinisk farmaci. Nationale tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse i praksissektoren som overenskomster og medicintilskud samt regionale tiltag i form af Medicinfunktionen og tværgående indsatser er efterfølgende beskrevet. I kapitel 5 beskrives organisering af medicineringsprocessen og regionale erfaringer med inddragelse af nye faggrupper og nye organiseringsformer. Endvidere omtales regionale tilbud om kompetenceudvikling og videreuddannelse. I kapitel 6 beskrives problemstillinger i forhold til det tværsektorielle samarbejde. I kapitel 7 gennemgås hovedresultaterne fra analysen af medicinforbruget i begge sektorer. I rapporten Analyse af forbruget af lægemidler i Region Hovedstaden, som udgives samtidig med denne rapport gennemgås analyseresultaterne detaljeret. 11

3. Indkøb af medicin Region Hovedstadens indkøb af lægemidler I henhold til lov om apoteksvirksomhed skal forsyningen med lægemidler til hospitaler ske fra enten et apotek eller et sygehusapotek. I Region Hovedstaden varetager Region Hovedstadens Apotek den samlede forsyning til hospitalerne og psykiatrien. I 2010 udgjorde hospitalernes og psykiatriens udgifter til lægemidler 2,504 mia. kr. Heraf stammer ca. 92% fra lægemidler, som apoteket har indkøbt gennem Amgros, mens ca. 4 % stammer fra lægemidler produceret på apoteket og 4% fra lægemidler, som apoteket har indkøbt gennem andre kanaler end Amgros. Distributionsomkostningerne udgør årligt ca. 30 mio. kr. svarende til 1,2% af omsætningen. Omkostningerne pålægges ikke lægemidlernes pris, men dækkes af apotekets driftsbudget. I den løbende debat om lægemiddeludgifterne i Danmark har der gennem mange år været mest fokus på udgifterne i praksissektoren. I 2002 stod praksissektoren for 75% af den samlede lægemiddelomsætning. Det fremgår af figur 1, at udgifterne i 2012 vil være ligeligt fordelt mellem de to sektorer, hvis den nuværende udvikling fortsætter. Figur 1: Medicinudgifternes fordeling mellem hospitalssektor og praksissektor i Region Hovedstaden Regionernes udgifter til lægemidler i praksissektoren afhænger overvejende af de praktiserende lægers ordinationer og reguleres via tilskudssystemet, mens udgifterne i hospitalssektoren afhænger af omfanget af brugen af nye dyre hospitalslægemidler, overholdelse af rekommandationer og af sygehusapotekernes evne til at opnå rabatter i forbindelse med udbud af lægemidler. I tabel 1 er udgifterne til lægemidler indkøbt gennem Amgros og de opnåede rabatter vist for henholdsvis Region Hovedstaden og hele landet. 12

Hele landet Indkøb i mio. Rabat kr. i mio. kr. Rabat i % Region Hovedstaden Indkøb i mio.kr. Rabat i mio. kr. Rabat i % 2008 4.771 1.092 18,6 1.999 411 17,1 2009 5.339 1.274 19,3 2.213 477 17,7 2010 5.609 1.341 19,3 2.308 515 18,2* Tabel 1: Udviklingen i opnåede rabatter i henholdsvis Region Hovedstaden og hele landet i årene 2008-10 *Region Hovedstadens rabatgennemsnit ligger en smule under landsgennemsnittet. Det skyldes, at de nye dyre hospitalslægemidler udgør en større andel af det samlede lægemiddelforbrug end i landet som helhed. Rabatprocenten på et nyt dyrt og ofte patentbeskyttet lægemiddel er selvsagt mindre end på et ældre stærkt konkurrenceudsat lægemiddel. Apoteket beregner ikke avance i forbindelse med distribution af lægemidler, men viderefakturerer til de faktiske indkøbspriser. Herved får de kliniske afdelinger i fuldt omfang gavn af de rabatter, der opnås gennem licitationerne, og dermed et incitament til at anvende de billigste lægemidler blandt ligeværdige alternativer. Efter en aftale indgået i juli 2009 mellem Sundhedsministeriet og Den Danske Lægemiddelindustriforening (LIF) blev listepriserne på sygehuslægemidler nedsat med 5% med virkning fra 1. januar 2010, og kan herefter ikke hæves frem til 31. december 2012. På den baggrund er det bemærkelsesværdigt, at det oven i sænkningen af listepriserne er lykkedes for Amgros og sygehusapotekerne at øge rabatterne i 2010 i forhold til niveauet i 2008 og 2009. Amgros I/S Amgros er et politisk ledet interessentskab, der er ejet af de fem regioner, og har hjemmel i Sundhedslovens 78, stk. 3. Interessentskabskredsen er gennem årene blevet udvidet, og Amgros har siden 2007 varetaget indkøb af lægemidler til offentlige sygehuse i hele landet. Amgros formål er at drive indkøbsvirksomhed indenfor sundhedsområdet med henblik på videresalg til dets interessenter og andre offentlige myndigheder eller offentlige organer. Offentlige indkøb er reguleret af EU s udbudsdirektiv og den danske tilbudslov. EU s tærskelværdi med hensyn til udbud på varekøb er i øjeblikket ca. 1,5 mio. kr. Amgros følger dog et princip om at udbyde alle indkøb, der overstiger en samlet værdi af 500.000 kr. for at sikre konkurrencedygtige priser. Ved Amgros udbud afløfter Amgros den udbudspligt, der ellers ville påhvile regionerne. For at opnå de bedste indkøbspriser tilrettelægges hvert enkelt lægemiddel-udbud, så det passer til markedssituationen på det konkrete lægemiddel eller behandlingsområde. Derved skærpes konkurrencen mest muligt, uden der bliver gået på kompromis med kvalitet, effekt og patientsikkerhed. Amgros gennemfører årligt 110 forskellige udbud omfattende ca. 1.800 lægemidler og ca. 5.000 varenumre. En stor del af produkterne udbydes i 13

samlet udbud indenfor terapiområder, mens andre produkter udbydes separat. På de lægemidler, som ikke er patentbeskyttede, er der en betydelig priskonkurrence, og de fleste af Amgros udbud tager derfor udgangspunkt i ATC niveau 5. Lægemidler på dette niveau er normalt generisk substituerbare, og kan dermed umiddelbart erstatte hinanden. Konkurrencesituationen inden for generiske lægemidler medfører ofte gunstige tilbudspriser. For patentbeskyttede lægemidler er der kun mulighed for at opnå reel konkurrence gennem parallelimport eller analog substitution, dvs. ved at udbyde lægemidlerne på ATC niveau 4. Analoge udbud kræver en del forberedelse, dels fordi dosering mv. skal omregnes, så præparaterne bliver sammenlignelige, og dels fordi det er vigtigt på forhånd at opnå konsensus om udbuds-betingelser og tildelingskriterier blandt klinikerne. Amgros tilrettelægger sine udbud med henblik på at indgå rammekontrakter, herunder med mulighed for indgåelse af parallelle rammeaftaler, hvor særlige forhold gør sig gældende. Forhold, som ud fra en lægefaglig vurdering og patientsikkerhedsmæssige hensyn tilsiger, at der kan anvendes produkter fra flere leverandører. Udbud med rammekontrakt er endnu den mest anvendte udbudsform i Amgros. Dette skyldes blandt andet, at denne udbudsform historisk set har været den nemmeste at håndtere, og fordi sygehusene hermed opnår den største fleksibilitet. Rammekontrakten giver Amgros ret, men ikke pligt til at købe de omfattede lægemidler. Hvis en region deltager i et af Amgros udbud, skal regionens indkøb i henhold til Amgros rammeaftale ske i overensstemmelse med det i udbudsmaterialet anførte, således at udfaldet af et udbud respekteres. Amgros rammeaftaler udelukker dog ikke, at der i særlige situationer kan foretages indkøb hos en anden leverandør, jf. ovenfor. Hvis sygehusene undtagelsesvis ikke ønsker at anvende Amgros rammekontrakter, skal regionens indkøb ske i overensstemmelse med de udbudsretlige regler. Såfremt varekøbet overstiger EU-direktivets tærskelværdi, påhviler det Regionen at gennemføre de fornødne udbud. Indgåelse af en kontrakt udenom Amgros, kan således kun ske efter regionens egen afholdelse af et EU-udbud. Anvendelsen af andre udbudstyper kan, udover at skabe større dynamik på markedet, også have til formål, at give både små og store leverandører mulighed for at byde ind med nogle mindre mængder, og derved gøre sig gældende på et marked med kun få leverandører. Hvilken udbudsform, der er relevant, afhænger af markedssituationen for det konkrete lægemiddel. Forskellige udbudsformer kan kombineres i det samme udbud. Der er en række lægemidler med en omsætning på under 500.000,- kr. på landsplan, som Amgros ikke udbyder. Amgros modtager dog gerne pristilbud på disse lægemidler. Disse betegnes som såkaldte bagatelkøb. Regionale udbud For at skabe større konkurrence på hospitalsmarkedet begyndte Amgros i 2006 at udbyde visse præparater regionalt. Denne form er især relevant for produkter, med meget begrænset konkurrence, herunder patentbeskyttede lægemidler, hvor parallelimport er eneste mulighed for priskonkurrence. Ved 14

at dele den udbudte mængde op i mindre dele, får parallelimportører mulighed for at gøre sig gældende, selvom de ikke kan forsyne hele landet. Leverandørerne har tilsyneladende skullet vænne sig til den nye udbudsform, men i de senere år er der konstateret flere og bedre priser, hvilket vidner om, at de regionale udbud virker efter hensigten. I dag anvendes de regionale udbud på mange af de hospitalsforbeholdte lægemidler. Tidsforskudte udbud Amgros arbejder med en udvidet model af de regionale udbud, hvor udbuddene tidsforskydes mellem regionerne. Hensigten med tidsforskudte udbud er, at give de leverandører, som ikke vinder det første udbud, mulighed for at lave et godt tilbud i anden runde. På den måde får taberne af det første udbud en mulighed for at bevare deres position på markedet, og der opnås dermed bedre tilbudspriser. Fastmængde udbud Amgros har i 2008 introduceret fastmængdeudbud. Ideen i fastmængdeudbud er, at leverandøren nøjagtigt ved, hvor meget der skal leveres, hvilket kan øge interessen fra f.eks. parallelimportører. Leverandøren garanteres mod at brænde inde med et stort lager, og skal ikke betale for erstatningsvarer i restordre-situationer. Til gengæld stiller det større krav til sygehusenes forbrugsestimater, og det giver en række udfordringer i forhold til medicinlager på hospitalsafdelingerne og i forhold til de elektroniske medicin-journaler. Dynamiske udbud På lidt længere sigt har Amgros planer om at afprøve de såkaldte dynamiske udbud. Gennem denne udbudsform kan Amgros flere gange i løbet af udbudsperioden afholde flere mindre fastmængdeudbud. Tildelingskriterierne er de samme i alle de udbud, der er underlagt det dynamiske udbud. Leverandører kan søge prækvalifikation i starten af perioden, og kan derefter byde ind på relevante udbud i løbet af perioden. Nye leverandører kan blive prækvalificeret undervejs. Udbudsformen indeholder fordelene fra fastmængde-udbuddet, og er samtidig tidsbesparende for Amgros, fordi det samme udbud gentages. Amgros overvejer tillige at gøre brug af e-auktion, hvilket dog kræver en del it-forberedelse. RADS Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin Det indgår i økonomiaftalen for 2010 mellem Danske Regioner og regeringen, at regionerne skal forstærke arbejdet med at skabe konsensus og forpligtigende rammer på klinisk niveau for anvendelse af dyr sygehusmedicin. Målet med arbejdet er, at skabe en højere kvalitet i medicinanvendelsen og en mere effektiv ressourceanvendelse. Samtidig skal medicinanvendelsen på tværs af regionerne i højere grad ensrettes, og en national konsensus om behandlingsvejledninger og medicinrekommandationer, skal danne grundlag for regionernes fælles indkøb af sygehusmedicin. 15

Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS) blev nedsat i oktober 2009. RADS har beslutningskompetencen på området. RADS nedsætter en række fagudvalg, hvor deltagerne er udpeget af relevante medicinske selskaber, regionerne, Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi, Sundhedsstyrelsen, Dansk Selskab for Sygehusapoteksledelse, m.fl. afhængig af det enkelte område. Det er forventningen, at den nye struktur vil give virksomhederne incitament til at give større rabatter, idet det vindende firma vil opnå et større salg, når der er konsensus i hele Danmark om hvilken behandling, der skal anvendes. En mere ensartet behandling landet over kan endvidere føre til en bedre kvalitet i lægemiddelbehandlingen, end vi kender i dag. Det vil med andre ord betyde, at vi vil få mere sundhed for pengene. Status for RADS efter 1. år Efter ca. et års arbejde er der nu gennemført de første udbud i RADS-regi. Det gælder terapiområderne sklerose, hepatitis og HIV/AIDS. De første resultater viser en gunstig effekt på priserne. Behandlingsvejledningerne om aromastasehæmmere (brystkræft), røntgenkontrastmidler og GCS-F er blevet godkendt af RADS, og går nu ind i udbudsprocessen. Der er nedsat yderligere fem fagudvalg på terapiområderne: Prostatacancer, dermatologi, reumatologi, gastroenterologi og antimykotika (midler mod svampeinfektioner), hvor fagudvalgene er i gang med at udarbejde behandlingsvejledninger. I 2010 er Amgros endvidere begyndt at afdække hele cancerområdet med henblik på at tilrettelægge og prioritere området i forhold til RADS. Dette arbejde sker i tæt dialog med Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG), der allerede har lavet forpligtende nationale behandlingsvejledninger på størsteparten af cancerdiagnoserne. Efter det første år og med 11 terapiområder i proces er RADS kommet godt fra start. Arbejdet er komplekst, og processerne i arbejdet bliver løbende udviklet. Fra 2011 vil der blive tilstræbt mere åbenhed om processerne, og som noget nyt vil patientforeninger blive inddraget i arbejdet. Implementering af RADS vejledningerne RADS har i marts 2011 udsendt behandlingsvejledninger og lægemiddelrekommandationer for terapiområderne sklerose, hepatitis og hiv/aids. For regionen forventes en signifikant økonomisk fordel, idet en optimal efterlevelse af rekommandationerne årligt forventes at nedbringe lægemiddeludgifterne i regionen med ca. 35 mio. kr. De rekommanderede lægemidler vil blive indarbejdet i relevante behandlingsvejledninger og instrukser. En regional proces for implementering og auditering af RADS vejledningerne er under udarbejdelse. Processen udarbejdes i samarbejde med de relevante sundhedsfaglige råd og indeholder: 16

1. tidsplan 2. patientgrupper 3. overholdelsesgraden 4. auditering (kliniske data og/eller apoteks data) og dataejerskab 5. konsekvens 6. ressource overvejelser Sundhedsstyrelsen overvejer at give mulighed for, at nye dyre biologiske lægemidler også kan gives i praksissektor af praktiserende speciallæger. Vedrørende biologiske antireumatika gør arbejdsgruppen opmærksom på følgende problemstillinger: Lægemidlerne bliver dyrere for regionen, idet der pålægges moms og apoteksavance, og der opnås ingen rabatter. Muligheden kan underminere de udbud, Amgros har forestået, og dermed interagere med de behandlingsvejledninger, der udarbejdes i forbindelse med RADS arbejdet. Hvis Sundhedsstyrelsen vælger at åbne op for denne mulighed, må det sikres, at indrapportering til relevante kvalitetsdatabaser, herunder Danbio databasen fortsat er obligatorisk. Specielt vedrørende bivirkningsregistrering og auditering af rationel farmakoterapi. Det er lægemidler med alvorlige og undertiden dødelige bivirkninger, hvor sikkerheden skal prioriteres. Det kan være bekymrende, at så "potente" lægemidler spredes ud til mange klinikere, i stedet for at være samlet på reumatologiske specialafdelinger med stor erfaring og ekspertise. Patienterne skal have speciel information, og om nødvendigt udstyres med et kort, idet fx infektioner kræver speciel observation og behandling. Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til indkøb af medicin Det er lykkedes at opnå stigende rabatter gennem indkøb via AMROS, og arbejdsgruppen vurderer, at det gennem afprøvning af forskellige udbudsformer vil være muligt at fremme konkurrencen mellem leverandørerne af lægemidler, med større rabatter og lavere priser til følge. Arbejdet i RADS forventes at give mulighed for opnåelse af større rabatter på de dyreste hospitalslægemidler, men realiseringen af besparelsen afhænger af en effektiv implementering og monitorering af behandlingsvejledningerne fra RADS. Arbejdsgruppen anbefaler: fortsat udvikling af udbud af lægemidler i samarbejde med Amgros at implementering og monitorering af RADS vejledningerne sker på en transparent, fagligt veldokumenteret og klinisk meningsfuld måde 17

at Region Hovedstaden via Danske Regioner gør opmærksom på de nævnte problemstillinger i forhold til at frigive biologiske lægemidler til brug i speciallægepraksis. 4. Ordination og administration af medicin Der er iværksat en række tiltag til styring og organisering af medicinordination, både på nationalt og regionalt plan. Overordnet regulering Arbejdsretlige forhold Den almindelige ledelsesret er det grundlæggende udgangspunkt for et ansættelsesforhold, hvorefter en arbejdsgiver inden for de rammer, der gælder for ansættelsesforholdet, kan gøre brug af lønmodtagers arbejdskraft. Disse principper er også gældende på hospitalsområdet. Begreber som arbejdsgivers ret til at lede og fordele arbejdet og arbejdsgivers instruktionsbeføjelse er udslag af ledelsesretten, der er fastlagt gennem arbejdsretlig praksis og kun i begrænset omfang reguleret ved lov. Begrebet lægers fri ordinationsret kan kun udledes indirekte af lovgivningen. Ud fra disse principper kan arbejdsgiveren udstikke rammerne for lægemiddelforbruget på hospitaler. På baggrund af lægemiddeludgifternes stigende andel af de samlede udgifter til hospitalsvæsenet kan det forventes, at arbejdsgivers udøvelse af ledelsesretten i forhold til konkrete lægemiddelvalg vil blive et vigtigt reguleringsredskab i fremtiden. I praksissektoren er forholdene anderledes, idet praktiserende læger driver praksis som private virksomheder. Lægemiddelområdet er reguleret af et kompliceret sæt regler om bl.a. lægemiddelproduktion, markedsføring og apotekervirksomhed. Skønt der generelt er tale om styring af de overordnede rammer, har dele af lovgivningen store økonomiske implikationer, f.eks. reglerne om lægemiddeltilskud og Receptbekendtgørelsens regler, som pålægger apotekerne at udlevere det billigste blandt ligeværdige præparater. Autorisation og overenskomster Læger, tandlæger, dyrlæger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter m.fl. er sundhedspersoner, hvis virke er reguleret af autorisation. Autorisationer skal bl.a. sikre, at opgaverne varetages af kompetente fagfolk, som skal udvise omhu og samvittighedsfuldhed, og leve op til et bestemt kvalitetsniveau, men i Autorisationsloven ( 17) pålægges alle autoriserede 18

sundhedspersoner også økonomisk forsvarlighed ved ordination af lægemidler. Praktiserende læger forpligtes også af Landsoverenskomsten om almen lægegerning mellem Regionernes Lønnings og Takstnævn og Praktiserende Lægers Organisation til at bistå regionen i gennemførelse af en forsvarlig økonomi med hensyn til de udgifter, som er afhængige af lægens lægemiddelordinationer. Autorisation er bestemmende for, hvem der må ordinere lægemidler. Med enkelte undtagelser må f.eks. kun læger, samt i begrænset omfang tandlæger, dyrlæger og jordmødre, ordinere receptpligtige lægemidler, men retten kan delegeres til sygeplejersker og andre under særlige forudsætninger. Faglige og ledelsesmæssige tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse i hospitalssektoren Ved regionsdannelsen blev der etableret et lægemiddelkomitesystem, der blandt andet skal sikre rationel medicinanvendelse, og forskellige ledelsesog styringsværktøjer er gradvist taget i brug. Den regionale lægemiddelkomité Region Hovedstadens lægemiddelkomité (RLK) omfatter hospitalerne, psykiatrien og praksissektoren og refererer til regionens kvalitetsråd. Komiteens opgaver er beskrevet i et kommissorium. Komiteen har 24 medlemmer og er bredt sammensat. Af hensyn til RLKs funktionsmulighed, er der nedsat et forretningsudvalg, som udfærdiger beslutnings- og strategiske oplæg til RLKs møder, sikrer tæt kontakt til Regionsapoteket og Klinisk Farmakologisk Afdeling samt varetager sagsbehandling og beslutninger, som ikke kan afvente møder i komiteen. RLKs sekretariat varetager sammen med næstformanden den løbende drift. RLK har følgende faste underudvalg: Klinisk praksis, som udarbejder og opdatere tværgående medicinvejledninger, Udvalg for trombose og hæmostase, som rådgiver RLK i spørgsmål om lægemidler til antikoagulationsbehandling, samt Forvekslingsgruppen, som analyserer medicineringsfejl, der skyldes forvekslinger. Opgaver RLKs overordnede formål er, at sikre et farmakologisk rationelt grundlag for ensartet anvendelse af lægemidler i regionen, at forbedre kontinuitet og sikkerhed i medicineringsprocessen samt at overvåge udviklingen i lægemiddelforbruget og de økonomiske konsekvenser. RLK s hovedopgaver ses i boks 1. 19

Rekommandationsbog for sygehussektoren Vejledninger på medicinområdet Overvågning og vurdering af regionens lægemiddelforbrug Kvalitetssikre brugen af dyr sygehusmedicin Årsrapport med anbefalinger til kvalitetsrådet Boks 1. Konkrete opgaver for Region hovedstadens Lægemiddelkomité (RLK) RLK skal desuden koordinere og støtte arbejdet i de lokale lægemiddelkomitéer, bidrage til at udarbejde lægemiddelindikatorer, samarbejde med Medicinfunktionen for praksissektoren om at sikre kontinuitet i medicineringsforløb på tværs af sektorer, følge utilsigtede hændelser på medicinområdet, samt medvirke ved implementering af anbefalinger. Samarbejdet mellem hospitals- og praksissektor i regi af RLK har skabt mulighed for fælles indsatser i de to sektorer. I 2010 startede RLK og Medicinfunktionen en fælles indsats i samarbejde med de lokale lægemiddelkomiteer for at ændre forbruget af det dyre morfinlignende smertestillende middel oxycodon til det ligeværdige, men billigere morfin. I perioden 4. kvartal 2009 til 3. kvartal 2010 er forbruget af oxycodon faldet med knap 11 % i praksissektoren, mens det er halveret på hospitalerne. Efterfølgende har koncerndirektionen besluttet, at oxycodon pr. 1. april 2011 ikke længere udleveres fra Regionsapoteket til afdelinger, bortset fra helt særlige tilfælde. Herefter nærmer forbruget af oxycodon sig nul på hospitalerne. Indsatsen for at reducere brugen af oxycodon har været meget forskellig på de enkelte hospitaler, hvilket illustrerer RLK s grundlæggende vanskeligheder med at få tilstrækkelig ledelsesmæssig opbakning til sine initiativer. Lægemiddelrekommandationer Et af RLKs hovedprodukter er en rekommandationsliste for hospitalerne. De rekommanderede lægemidler vælges i samarbejde med Regionsapoteket og de sundhedsfaglige råd til brug i klinikken. Rekommandationslisten revideres årligt på baggrund af resultatet af det årlige udbud udført af Amgros, rapporter om utilsigtede hændelser (UTH) samt Den Nationale Rekommandationsliste fra Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF). Valget mellem præparater sker ud fra bl.a. effekt, bivirkninger, pris, lægemiddelformer, interaktioner, procedurer, samt forbrug i begge sektorer. Lægemidler, som kun bruges på visse afdelinger eller til specialiseret behandling, medtages ikke i rekommandationslisten, men de sundhedsfaglige råd har flere behandlingsvejledninger for disse lægemidler. For praksissektoren udarbejder Medicinfunktionen en tilsvarende rekommandationsliste, Basislisten. 20

De lokale lægemiddelkomiteer Hvert hospital inklusive psykiatrien har en lokal lægemiddelkomité (LLK). Sammensætningen varierer fra hospital til hospital og består typisk af en vicedirektør, læger og sygeplejersker samt repræsentanter for klinisk farmaci og evt. klinisk mikrobiologisk afdeling. Til alle komiteerne er knyttet en klinisk farmakolog fra Klinisk Farmakologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital. Opgaver LLK erne skal bl.a. rådgive hospitalsdirektionen og afdelingsledelserne på hospitalerne om medicinerings-processer og lægemiddelforbrug, herunder udmøntning af regionens overordnede lægemiddelpolitik og indsatsområder. LLK erne skal foreslå strategier til opnåelse og fastholdelse af rationelt lægemiddelforbrug på hospitalet, dokumentere den årlige udvikling i forbruget af rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortiment samt deltage i kerneårsagsanalyser af medicineringsfejl. Dialogmøder LLK skal sikre, at lægemidler bruges rationelt på det enkelte hospital. LLK behandler løbende ansøgninger fra afdelingsledelserne om ændringer i standardsortiment (se neden for), og kan afvise ansøgninger om optagelse af præparater, som er irrationelle ved rutinebrug. På flere hospitaler holder LLK årlige dialogmøder med lægemiddelforbrugende afdelinger, hvor medicinforbruget gennemgås, standardsortimentet revideres, og afdelingsledelsen rådgives om rationelt lægemiddelforbrug. Ved møderne drøftes fx nye medikamentelle behandlinger inden for specialet, medicinhåndtering, bivirkninger og medicineringsfejl. Den klinisk farmakologiske konsulent deltager ofte i møderne. Undertiden deltager en klinisk mikrobiolog i møder med afdelinger med stort antibiotikaforbrug, f.eks. kirurgiske afdelinger. Som oplæg til møderne udarbejder Regionsapoteket standardiserede statistikker, som gennemgås af en klinisk farmakolog. Audit og medicintracer Flere LLK er laver fokuserede audits, f.eks. gennemgang af biologisk behandling i gastroenterologien, hvor der ikke er en klinisk database til rådighed. På Rigshospitalet gennemførte LLK i 2010 en omfattende audit af de dyre svampemidler, som bl.a. afslørede problemer med indikation og behandlingsvarighed. Audits er effektiv men ressourcekrævende for både afdeling, klinisk farmakologisk afdeling og lægemiddelkomiteen. Medicintracer er et koncept, som blev introduceret af Joint Commission International (JCI), som kræver, at hospitalerne gennemfører mindst én årlig medicintracer. Metoden går ud på at følge medicinens vej gennem hospitalet, 21

fra den ankommer med vogne fra Regionsapoteket, til det tiloversblevne pakkes til Kommunekemi som medicinaffald. Undervejs observeres logistik, opbevaring, ordination, afmåling (dispensering) og uddeling til patienterne (administration). Erfaringsmæssigt er medicintracer en god metode til at erkende latente og manifeste kvalitetsbrist i medicineringsrutinerne. Økonomistyring I Region Hovedstadens økonomistyring har hvert hospital et præstationsbudget, som viser den aktivitetsmæssige værdi af måltallene for hospitalsudskrivninger og ambulante besøg. Modellen omfatter alene somatisk hospitalsbehandling. Præstationsbudgettet fastlægges for det enkelte hospital i forbindelse med budgetlægningen. Der foretages regulering af præstationsbudgettet i årets løb, hvis der sker korrektioner af driftsbudgettet, der har konsekvenser for aktiviteten, dvs. typisk større opgaveændringer, funktionsflytninger eller ændringer i hospitalernes optageområder. Afvigelser fra præstationsbudgettet udløser korrektion i op- eller nedadgående retning af driftsbudgettet på 50% af takstværdien af mer- eller mindreaktivitet. De 50% svarer overordnet set til den marginale økonomiske konsekvens for hospitalet ved ændringer i aktivitetsniveauet. Ændringer i aktivitetsniveauet afspejler sig i udsving i medicinforbruget, som derfor skal tolkes i lyset heraf. I forbindelse med budgetlægningen indhentes oplysninger fra virksomhederne vedrørende deres forventninger til større mer- eller mindreudgifter i budgetåret, herunder på medicinområdet. Der indbudgetteres i forbindelse med budgetarbejdet for det kommende år en pulje til imødegåelse af øgede medicinudgifter, jf. ordningen beskrevet nedenfor. Ordningen i Region Hovedstaden har indtil 2010 været således, at hospitalerne er blevet kompenseret 100% for vækst i medicinudgifterne fra det ene år til det andet. Med en sådan ordning har der ikke været noget økonomisk incitament for hospitalerne/afdelingerne til at overveje og optimere håndteringen og ordineringen af medicin. Der har været en kraftig stigning i medicinudgifterne, som det har været nødvendigt at dække budgetmæssigt ved modgående besparelser på andre områder. Med henblik på at indføre et økonomisk incitament for hospitalerne til at begrænse væksten i medicin-udgifterne blev kompensationen nedsat til 90% i 2. halvår 2010 og til 80% i 2011. Det vil sige, at hospitalet selv skal finansiere 20% af et evt. merforbrug i 2011. Ordningen er symmetrisk, således at hospitalet også beholder 20%, når medicinforbruget reduceres fra det ene år til det andet. Ordningen gælder på hospitalsniveau, og det er op til det enkelte hospital, om og hvordan kompensationen føres videre ud til afdelingerne. I hospitalernes overvejelser må indgå hensynet til på den ene side at videreføre det 22

økonomiske incitament til afdelingsniveauet og på den anden side så vidt muligt undgå en skæv belastning af afdelingernes økonomi. Kvalitetssikring Kvalitetssikring indebærer, at kvalitetsniveauet defineres i en standard og én eller flere indikatorer, som er operationelle mål for, om standarden opfyldes. Der er taget mange kvalitetstiltag, bl.a. Det Nationale Indikatorprojekt (NIP), som dækker sygdomsområderne akut mave-tarm kirurgi, apopleksi, diabetes, hjerteinsufficiens, hoftenære frakturer, KOL, lungecancer og skizofreni (se mere på www.nip.dk). Regionens hospitaler akkrediteres af Joint Commission International og Den Danske Kvalitetsmodel. Region Hovedstadens Lægemiddelkomité har med afsæt i de to sæt standarder udarbejdet tværgående medicinvejledninger, som nu er gældende på alle regionens hospitaler. På de tidligere H:S hospitaler har akkreditering især ført til en udvikling af struktur og processer, f.eks. lægemiddelhåndtering. Amgros vil i 2011 i samarbejde med sygehusapotekerne fortsætte arbejdet med at etablere et monitoreringssystem, hvor regionernes lægemiddelforbrug sammenholdes med de mål, der er opstillet i behandlingsvejledningerne. I arbejdet med at vurdere kvalitet og styrke i dokumentation og rekommandationer har Amgros igangsat en pilottest af GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), som er en internationalt udviklet metode, der anvendes af bl.a. NICE, WHO, Kaiser Permanente m.fl. Metoden kan bidrage til at skabe en bedre transparens i beslutningsgrundlaget. Der pågår endvidere et udviklingsarbejde omkring udvikling af et patientsikkerhedsværktøj med henblik på, at Fagudvalgene kan udføre en systematisk patientsikkerhedsmæssig vurdering af terapiområderne. Performancestyring Performance-styring handler om at opstille mål og registrere graden af målopfyldelse. På lægemiddelområdet har performance-styring kun vundet begrænset indpas. I 2009-10 lavede Region Hovedstadens Lægemiddelkomité en aftale med Sundhedsfagligt råd i reumatologi om førstevalg af biologiske gigtmidler. Som den eneste region har Region Hovedstaden derfor et mål om, at 80% af de nye patienter skal starte behandling med den billigste TNF-alfa-hæmmer. I regionens kvalitetshandlingsplan er der opstillet en målsætning om, at der sikres 90% efterlevelse af lægemiddelrekommandationer i perioden 2010 2013 på områder, hvor det er i overensstemmelse med rationel lægemiddelbehandling. Med de regionale dialogaftaler for 2011 mødes hospitalerne med mål for efterlevelse af de regionale rekommandationer inden for udvalgte lægemiddelgrupper, bl.a. morfika. 23

Hospitalerne skal definere mål for nedsættelse af forbruget af ikkerekommanderet medicin med afsæt i tre grupper af lægemidler, der har størst betydning for hospitalets udgifter til ikke-rekommanderet medicin. Vurdering af nye lægemidler Det er af central betydning, at sundhedsydelser og lægemidler anvendes, så de rigtige og flest mulige patienter får gavn af den positive udvikling på området samtidig med, at de offentlige ressourcer anvendes bedst muligt. Det forudsætter prioritering og vilje til at fravælge behandlinger med for ringe medicinsk, teknisk eller allokativ effekt. I Regionen har mini-mtv været brugt som beslutningsgrundlag for ibrugtagning af nye, dyre lægemidler. Sundhedsstyrelsen har i flere år gennemført medicinske teknologivurderinger af nye lægemidler til kræftbehandling i samarbejde med Udvalget for Vurdering af KræftLægemidler (UVKL). Der kunne i større omfang end hidtil foretages en tidlig, gennemskuelig prioritering ved ibrugtagning af ny, dyr medicin på baggrund af en systematisk vurdering af omkostningseffektivitet og andre afledte konsekvenser så som træk på personale og afledte driftsomkostninger til f.eks. diagnostiske undersøgelser. En tidlig, systematisk vurdering i form af MTV eller mini-mtv kan munde ud i rigtig indplacering af det nye præparat eller f.eks. en anbefaling af protokolleret ibrugtagning. Som eksempel kan nævnes, at flere af regionens afdelinger i 2010 begyndte at tage præparatet Samsca (tolvaptan) i brug til behandling af patienter med for lavt saltniveau i blodet. Behandlingen koster 21.000-86.000 kr. pr. måned og vurderes meget lidt omkostningseffektiv. Med det nuværende system, opdages denne type præparater først, når de er taget i brug og dukker op på apotekets salgslister. Afdelingsbudgetter og incitamenter Normalt fastlægges afdelingernes medicinbudget med udgangspunkt i det foregående års forbrug, men kan justeres løbende ved f.eks. ændret optag eller nye behandlingsmuligheder. Der foretages ingen faglig vurdering af lægemiddelforbruget ved budgetlægningen. Den ledende overlæge, som har ansvaret for budgettet og for den faglige standard, kan se budgettet i budgetsystemet og følge lægemiddelforbruget løbende i ledelsesinformationssystemet. Det er vigtigt, at region tager de rette værktøjer i brug - systemtilpasninger, sanktioner mv. - for at sikre bedre brug af rekommandationslister og standardsortimenter. Dette forudsætter mulighed for at trække relevante statistikker og relevante, fagligt funderede standardsortimenter 24

Standardsortimenter Alle hospitalsafdelingerne skal have et standardsortiment, som indeholder relevante rekommanderede lægemidler suppleret med specialespecifikke lægemidler. Standardsortimentet skal gennemgås regelmæssigt og revideres i samråd med den lokale lægemiddelkomité, f.eks. ved dialogmøder. Hvis et ikke-rekommanderet lægemiddel ønskes optaget på afdelingens standardsortiment, skal der fremsendes ansøgning til formanden for LLK Ansøgninger kan fremsendes løbende og skal ledsages af en faglig begrundelse og et overslag over det forventede forbrug i afdelingen. I det elektroniske medicinmodul (EPM) præsenteres lægerne for præparaterne indeholdt i afdelingens standardsortiment, men kan ved få tastetryk ordinere alle øvrige lægemidler, som er tilgængelige på det danske marked. I Region Hovedstaden er der truffet beslutning om, at standardsortimentet bør dække mindst 80% af afdelingens mængdeforbrug. Når kun 80% dækkes, skyldes det, at patienter ofte har en række lidelser, der ikke nødvendigvis kræver brug af lægemidler, som anvendes generelt eller er specialespecifikke. Datagrundlag og det elektroniske medicinmodul (EPM) Som det gælder for alle andre områder i sundhedsvæsenet, bør kvalitetsudvikling være datastyret. Det elektroniske medicinmodul (EPM) er et vigtigt hjælpemiddel til at sikre rationel lægemiddelordination og har funktionaliteter, som både støtter plejepersonalet i ophældning og udlevering af medicin (administration) og sikrer tidstro dokumentation af disse handlinger. EPM er nu fuldt implementeret i regionen, og i løbet af 2011 skal alle hospitaler ifølge planen overgå til version 3.0, hvorved flere af systemets børnesygdomme forventes rettet. Der er imidlertid en række funktioner af betydning for udbredelsen af rationel farmakoterapi, som arbejdsgruppen vurderer med fordel kan indarbejdes i systemet. Beslutningsstøtte i EPM Mulighederne for beslutningsstøtte i EPM er ikke fuldt udnyttet. Systemet giver f.eks. ikke lægen forslag til at vælge de rekommanderede lægemidler eller lægemidler fra Basislisten, som bør ordineres ved udskrivning og ambulant behandling. Der er ingen advarsler mod overdosering og mod at ordinere lægemidler, som påvirker hinanden (interaktion). Der kan tilføjes beslutningsstøtte i forhold til risikoområder fx insulinbehandling og behandling med blodfortyndende medicin. 25

EPM indeholder forskellige prioriterede kataloger af lægemidler, som i større eller mindre udstrækning støtter det rationelle valg. Lægen får primært præsenteret lægemidler, som er i afdelingens standard-sortiment, dernæst lægemidler fra rekommandationslisten og først i tredjeniveau øvrige lægemidler, som er tilgængelige på markedet. Her bør der vises lægemidler fra Basislisten. Hvis en læge vil ordinere et præparat uden for standardsortimentet, fremkommer der et felt, hvor lægen skal begrunde sin ordination. Funktionen kan imidlertid omgås og håndhæves ikke systematisk på de kliniske afdelinger. Behandlingskontinuitet I forbindelse med udskrivning tager lægen stilling til den aktuelle og planlagte medicinering. EPM tillader imidlertid ikke, at medicinstatus overføres elektronisk til udskrivningsbrevet (epikrisen), som sendes til den praktiserende læge. Den må derfor overskrives med risiko for overskrivningsfejl. Medicinstatus kan dog printes ud til patienten og/eller sendes til hjemmesygeplejerske. For at få størst mulig kontinuitet i lægemiddelbehandlingen for den enkelte patient og undgå de velkendte problemer ved sektorskift samt udnytte de tilstedeværende ressourcer bedst muligt, må de forskellige aktører kunne kobles på et fælles ordinationssystem. Det Fælles Medicinkort (FMK), der er et initiativ igangsat af Sundhedsministeriet, vil kunne danne grundlag for integration af de oplysninger, som indgår i EPM (og andre hospitalers medicinmoduler) og Den Personlige Elektroniske Medicinprofil. Dermed skabes grundlaget for en bedre sammenhæng i medicineringen, både på tværs af hospitaler og mellem hospitaler og praksissektor. Udrulningen af FMK har været udskudt flere gange, men forventes påbegyndt i 2011. I sagens natur må EPM og de elektroniske systemer, der anvendes i praksissektoren være kompatible med FMK, og der må skabes mulighed for, at medicinanamnesen kan dokumenteres i EPM. Alle ændringer i medicinordinationer skal fremgå tidstro, uanset hvor ændringen er foretaget. Uudnyttede muligheder for datastyret kvalitetsudvikling EPM har hidtil haft begrænsede muligheder for dataudtræk, hvorved de elektroniske muligheder for at følge lægemiddelordinationer på patientniveau ikke har kunnet udnyttes til datastyret kvalitetsudvikling. Med EPM 3.0 åbnes imidlertid nye muligheder for datatræk. Det forventes, at data fra EPM kan give værdifuld information om kvaliteten af patienternes behandling med lægemidler til brug for både afdelinger, lægemiddelkomitesystemet og administratorer. 26

Indtil nu har det væsentligste datagrundlag været månedsstatistiker, som sygehusapoteket fremsender til hospitalsdirektioner, formændene for de lokale lægemiddelkomitéer, afdelingsledelser og lokale farmaceuter. Materialet omfatter bl.a. oversigt over lægemiddeludgifter, top 40 lister samt en liste der viser andel af forbrug inden for standardsortiment. Sundhedsfaglige råd - kliniske vejledninger og guidelines Region Hovedstaden har nedsat en række sundhedsfaglige råd og komiteer, bl.a. tværgående sundhedsfaglige råd, der vedrører et eller flere specifikke sygdomsområder, f.eks. demens og diabetes samt sundhedsfaglige komiteer, der beskæftiger sig med tværgående sundhedsfaglige temaer, f.eks. Ernæringskomiteen. Rådenes opgave er at rådgive regionens direktion og øvrige ledelse i sundhedsfaglige spørgsmål. De sundhedsfaglige råd udarbejder behandlingsvejledninger og er en vigtig samarbejdspartner for Region Hovedstadens Lægemiddelkomite. Imidlertid indtænkes lægemiddelkomiteens rekommandationer og økonomi ikke altid i rådenes vejledninger. F.eks. fik RLK i 2010 en vejledning i høring, som ikke anbefalede de rekommanderede ernæringsprodukter. RLK afværgede i den anledning en årlig merudgift på godt 1 mio. kroner. Samarbejdet mellem RLK og den øvrige kvalitetsorganisation, herunder de sundhedsfaglige råd, komiteer og det regionale kvalitetsråd kan forbedres og styrkes. Arbejdsdelingen er ikke i alle tilfælde helt klar, og medicinområdet er ikke tænkt systematisk ind i alle relevante områder. Klinisk Farmakologisk Afdeling Klinisk farmakologi er et lægeligt speciale, der er placeret på hospitalerne. Specialet blev oprettet i 1996 på tre matrikler i Region Hovedstaden. Efter regionsdannelsen blev klinisk farmakologi samlet på Bispebjerg Hospital med udefunktion af klinisk farmakologisk laboratorium på Rigshospitalet. Klinisk Farmakologisk Afdeling er således regionens eneste afdeling og den største i Danmark med samling af de fleste speciallæger. Normering er 5,8 overlæger, 3 afdelingslæger, 8 uddannelsesstillinger (I og H forløb), 3 sekretærer, heraf er den ene overlæge og professor samt 1 sekretær placeret i udefunktionen, hvor også 6,6 bioanalytikere/laboranter og 2 kemikere er ansat. Klinisk farmakologi er et selvstændigt lægeligt speciale, som på et videnskabeligt grundlag kombinerer klinisk, farmakologisk, epidemiologisk, sundhedsøkonomisk, organisatorisk, sikkerhedsmæssigt og laboratoriemæssig ekspertise med henblik på at fremme en rationel, sikker og økonomisk anvendelse af lægemidler. Lægefaglig forståelse for og indsigt i diagnosticering af sygdomstilstande og ordination af lægemidler er helt central for udøvelsen af det klinisk farmakologiske speciale. Specialet involverer således alle lægemiddelforbrugende specialer. Da patienterne bevæger sig mellem praksis og hospitalssektor, er der arbejdet målrettet på en stadig tættere forbindelse mellem de to sundhedssektorer. 27

Der er en stadig større efterspørgsel på klinisk farmakologiske ydelser. Klinisk Farmakologisk Afdeling varetager formandskabet i den Regionale Lægemiddelkomite, deltager i de lokale komiteer, er med i kvalitetsorganisationen også i patientsikkerheds øjemed. Flere af medarbejderne er involveret i styregruppe og det faglige arbejde i øvrigt i RADS, herunder implementering af disse vejledninger, og den direkte dialog med de sundhedsfaglige råd. Afdelingen er desuden faglig ansvarlig for lægemiddelforgiftninger i den døgnåbne Giftlinje, der servicerer hele landet. Afdelingen har åbnet en velfungerende Fase 1 enhed til lægemiddelafprøvninger, som er tilgængelig for hele regionen, men hvor også kommercielle studier kan foregå. I den daglige klinik er der efterspørgsel efter undervisning fra mange faggrupper, såvel præ- som postgraduat, klinisk farmakologiske stuegange og arbejde med medicinbivirkninger. Desuden deltager afdelingen sammen med Apoteket i MedicinInfo, hvor afdelingen er ansvarlige for besvarelse af spørgsmål af mere lægelig karakter. Specielt arbejdet i den Regionale Lægemiddelkomite er meget tidskrævende, og stadig flere opgaver placeres der, herunder udarbejdelsen og vedligeholdelsen af vejledningerne på medicinområdet. Afdelingen deltager også i opgaveløsning for Lægemiddelstyrelsen herunder Institut for Rationel Farmakoterapi. Afdelingen arbejder generelt ud fra en forskningsbaseret tilgang, lige fra basalforskning til kvalitetspræget forskning. I afdelingen publiceredes således 37 originalartikler i 2010. Rådgiver sundhedspersonale og administratorer på hospitaler om rationel brug af lægemidler Besvarer spørgsmål fra sundhedspersonale på hospitaler om lægemiddelbehandling Har ansvar for rådgivning i Giftlinjen om lægemiddelforgiftninger Uddanner kommende speciallæger i klinisk farmakologi Deltager i lægemiddelkomitéarbejde Deltager lokalt og nationalt i kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af lægemiddelområdet Underviser i lægemiddelrelaterede emner Er forskningsaktiv og har eget forskningslaboratorium og Fase I- Enhed Samarbejder tværsektorielt med praksissektoren om sammenhængende behandlingsforløb Boks 2. Klinisk Farmakologisk Afdelings hovedfunktioner En væsentlig del af Klinisk Farmakologisk Afdelings arbejde er relateret til de lokale lægemiddelkomitéer såvel som til den Den Regionale Lægemiddelkomité. 28

Lægemiddelrådgivning I samarbejde med Region Hovedstadens Apotek har afdelingen en telefonisk lægemiddelrådgivning for hospitalspersonale, MedicinInfo. MedicinInfo besvarer lægemiddelspørgsmål fra læger, sygeplejersker og andet klinisk personale på Region Hovedstadens hospitaler, men ikke fra praktiserende læger og sosuassistenter m.fl. i praksissektor og kommuner. Alt efter spørgsmålenes karakter er det en læge, en farmaceut eller en farmakonom, der besvarer henvendelsen. MedicinInfo rådgiver blandt andet om bivirkninger, interaktioner, dosering til særlige patientgrupper, medicinering af gravide og ammende, opblanding af lægemidler i infusionsvæsker, samt produktion og levering af specielle præparater. Giftlinjen I samarbejde med anæstesiologisk afdeling og arbejdsmedicinsk afdeling driver klinisk farmakologisk afdeling Giftlinjen, som er en landsdækkende telefonrådgivning for sundhedspersonale og for privatpersoner. Rådgivningen er bemandet med specialuddannede sygeplejersker. Giftlinjen rådgiver om alle slags forgiftninger med lægemidler, ulovlige rusmidler, kemikalier, svampe, bær osv. Medicinservice og klinisk farmaci Medicinservice er en ydelse, hvor personale ansat på hospitalsapoteket i samarbejde med den enkelte hospitalsafdeling sikrer, at de nødvendige lægemidler er til rådighed og medvirker til optimal anvendelse og lagerstyring af afdelingens lægemidler. Endvidere bidrager medicinservice til kvalitetssikring og udvikling af lægemiddelhåndteringen 4. I Region Hovedstaden anvendes en standard for medicinservice, der medvirker til sikring af akkreditering efter både den Danske Kvalitetsmodel og Joint Commission International. Farmakonomernes væsentligste opgaver i medicinservice er optimal lagerstyring, reduktion af spild af lægemidler, korrekt håndtering af lægemidler og rådgivning af plejepersonale om optimal medicinhåndtering. Farmaceuternes væsentligste opgaver i medicinservice er rådgivning om korrekt anvendelse af lægemidler, at bidrage til styring af standardsortimenter, at udarbejde målrettede økonomiske styringsredskaber 4 En national evaluering af klinisk farmaci og medicinservice blev gennemført i 2003-2004. Lægemiddelstyrelsen nedsatte på daværende tidspunkt en arbejdsgruppe til evaluering af fagområdet. Den samlede evaluering findes i rapporten Brug medicinen bedre perspektiver i klinisk farmaci. I rapporten behandles evidensen af medicinservice/top-up. Det konkluderes at følgende evidensniveauer er fundet: Sparende lægemiddeludgifter niveau B og Costeffektivitet C. Siden da er der ikke gennemført større arbejder omkring evidens for medicinservice. Ydelsen er siden blevet indarbejdet på alle sygehuse i landet i varierende omfang. Samme rapport drager en række konklusioner vedrørende klinisk farmaceutiske aktiviteter. Der findes evidensniveau A indenfor hospitalsområdet for blandt andet gennemgang af journaler og udskrivningssamtale med farmaceut. 29

til regulering af lægemiddelforbrug og generel rådgivning til læger og plejepersonale om korrekt anvendelse af lægemidler. Medicinservice udføres på næsten alle hospitaler i Danmark. Da medicinservice er en brugerbetalt og frivillig ydelse anvendes den i varierende omfang på hospitalerne i Region Hovedstaden. På afdelinger, der ikke anvender medicinservice, varetages opgaven af afdelingens eget personale. 30

Medicinservice Status 2010 Amager Hospital 100 % Bispebjerg Hospital 71 % Bornholms Hospital 50 % Frederiksberg Hospital 70 % Frederikssund Hospital 100 % Gentofte Hospital 80 % Glostrup Hospital 60 % Herlev Hospital 90 % Helsingør Hospital 100 % Hillerød Hospital 100 % Hvidovre Hospital 100 % Rigshospitalet 63 % Tabel 2: Andel af afdelinger med medicinservice i forhold til antal afdelinger, som Apoteket vurderer egnede til at modtage medicinservice. Klinisk farmaci er et farmaceutisk speciale, hvis formål er at sikre optimal og rationel brug af lægemidler til gavn for patient og samfund gennem et samarbejde mellem farmaceuter, andre sundhedsprofessionelle og patienterne. Klinisk farmaci anvendes på hospitalerne i Region Hovedstaden fortrinsvis i løsningen af farmaceutiske opgaver knyttet til medicinservice og på enkelte afdelinger med patienter med særligt tunge medicineringsforløb. Som noget nyt implementeres i 2010-11 et team af kliniske farmaceuter på akutafdelingen på Hillerød Hospital. Alle lokale lægemiddelkomiteer i Region Hovedstaden har kliniske farmaceuter som medlemmer. De vigtigste opgaver er at udarbejde og medvirke til tolkning af lægemiddelforbrugsdata. Materialet anvendes blandt andet på hospitalernes dialogmøder med de kliniske afdelinger, hvor kliniske farmakologer i samarbejde med farmaceuterne vejleder afdelingerne i rationel farmakoterapi. 31

Hospital Amager Hospital Bispebjerg Hospital Frederiksberg Hospital Frederikssund Hospital Gentofte Hospital Glostrup Hospital Helsingør Hospital Herlev Hospital Hillerød Hospital Hvidovre Hospital Rigshospitalet/Bornholm Total Antal klin. farmaceuter 2 1 1 0,7 1,5 1,5 0,7 3 9 4,5 7 31.9 Tabel 3: Antal kliniske farmaceuter i Region Hovedstaden i 2010 opgjort i årsværk/hospital. Klinisk farmaceutisk audit - et alternativ til medicinservice for især mindre lægemiddelforbrugende afdelinger. I erkendelse af, at nogle afdelinger har et for lille lægemiddelforbrug til, at det er rentabelt at indgå aftale om en fast medicinserviceordning, tilbyder Region Hovedstadens Apotek en klinisk farmaceutisk ydelse, som imødekommer afdelingernes behov for regelmæssig vejledning og faglig støtte, således at afdelingen kan håndtere og vedligeholde en høj kvalitet i den daglige håndtering af lægemidler. Det primære formål med ydelsen er at sikre, at afdelingen lever op til regionens medicinvejledninger og akkrediteringsstandarter. Følgende indgår som standard: Standartsortiment: Apotekspersonalet støtter afdelingens medicinansvarlige læge i at skabe og vedligeholde et rationelt standardsortiment i forhold til afdelingens forbrug og listen over rekommanderede lægemidler. Orden og sikkerhed: o I samarbejde med afdelingens medicinansvarlige sørger apotekspersonalet for at medicinrummet er indrettet i henhold til gældende lovgivning (vejledninger). Endvidere hjælper apoteket med at udarbejde en liste over den optimale 32

lagerbeholdning, samtidig med at der etableres gode og sikre rutiner i medicinrummet. o Ydelsen dokumenteres via en årsrapport, som udarbejdes af apotekspersonalet. Denne rapport indgår som en naturlig del af forberedelsen i forbindelse med afholdelse af dialogmødet. Læs mere om erfaringer med Farmakonomer og Farmaceuter på kliniske afdelinger i afsnittet Opgaveforskydning, uddannelse og kompetenceudvikling (side 47). Sponsorpolitik Med indførelse af regionens sponsorpolitik i 2010 er der skabt mulighed for, at RLK får kendskab til medicinindustriens undervisning af klinisk personale og kan iværksætte relevante tiltag. For at understøtte at det altid er strikte lægefaglige vurderinger, der ligger til grund for lægers ordination af lægemidler, og at dette forgår iht. rekommandationer og beslutninger udstukket af regionens lægemiddelkomitesystem og Sundhedsfaglige råd, udarbejdede RLK en vejledning om samarbejdet med medicinindustrien. For at skabe åbenhed omkring hospitalsansatte lægers samarbejde med medicinindustrien og medicinindustriens tilstedeværelse på hospitalerne adresseres specielt to områder: Medicinindustriens medvirken ved undervisningsforløb generelt samt anmeldelse og godkendelse af møder til afdelingsledelsen på regionens hospitaler. Desuden kan medicinindustrien ikke længere møde op uden forudgående aftale med de pågældende læger/sundhedspersonale på hospitalerne, hvilket var tilfældet tidligere. Ingen vidste, hvor meget tid eller hvor ofte medicinindustrien havde møder på hospitalerne, eller hvem der deltog. Tidligere var indtrykket at, visse firmaer i perioder var meget tilstede på hospitalerne, når nye lægemidler skulle introduceres, og det synes da også at have en vis afsmittende effekt på lægemiddelforbruget på regionens hospitaler. Det er kun større arrangementer på hospitalerne, der skal anmeldes, ikke besøg hos en enkelt eller to læger eller sygeplejersker. Det har ikke været hensigten at begrænse det i øvrigt konstruktive samarbejde omkring fx forskning og kongresdeltagelse, og vejledningen omhandler kun tilstedeværelsen på regionens matrikler. Siden vejledningen trådte i kraft ultimo september 2010 har ca. 40 arrangementer været anmeldt, hvoraf 19 også involverede sygeplejersker, heraf 8 udelukkende for sygeplejersker. Af de 40 besøg har 8 været af et enkelt firma, mhp. markedsføring af et enkelt præparat. RLK har specielt fokus på de lægemidler, hvor markedsføringen er størst. Et andet vigtigt punkt angående medicinindustrien, der bør løses, er hvorledes man forholder sig til evt. manglende overholdelse af RADS vejledninger. Det kan være fordi patienterne, som led i lægemiddelforsøg, får 33

medicin, som afviger fra RADS vejledningerne. Det kan være vanskeligt efter endt forsøg (hvor patienterne typisk har fået lægemidler gratis), at omstille til rekommanderet præparat. Dette har tilsidesat vejledningerne inden for reumatoid artrit. Opfølgning på utilsigtede hændelser Der blev i 2010 modtaget 3530 rapporter om medicineringsfejl fra hospitalerne i Region Hovedstaden mod 3956 i 2009 og 2960 i 2008. Det er vigtigt at være opmærksom på, at rapporterede hændelser langt fra inkluderer alle hændelser. De lægemidler som hyppigst er involveret i rapporterede utilsigtede hændelser er antibiotika, antitrombosemidler, insuliner og opioider. Blandt rapporterne blev 23 hændelser scoret som faktuelt betydende af virksomhederne og/eller Enhed for Patientsikkerhed (EfPS). Disse hændelser har forårsaget overflytning til intensiv afdeling pga. overdosering. Medicineringsfejl følges primært op i virksomhederne og hos de enkelte ydere i praksissektoren. EfPS yder konsulentbistand til virksomhedernes egen opfølgning, hvis det ønskes. Det er i mange tilfælde også relevant at sikre en regional opfølgning. Enhed for Patientsikkerhed læser derfor alle rapporterede utilsigtede hændelser på medicinområdet, og sikrer at relevante hændelser og kerneårsagsanalyser formidles fx til: Ak gruppen EPM systemgruppen Arbejdsgruppe om fælles medicinkort (FMK) Forvekslingsgruppen Medicinfunktionen Giftlinjen Kvalitetsråd Der er i perioden 2002-2008 gennemført 69 større patientsikkerhedsanalyser (kerneårsagsanalyser og proaktive analyser) på medicinområdet i Region Hovedstaden. Enhed for Patientsikkerhed har i 2010 fremlagt en samlet rapport over kerneårsagsanalyserne på medicinområdet for Kvalitetsrådet Enhed for Patientsikkerhed bidrager til kurser og undervisning i medicineringsfejl og sikker medicinering både præ- og post graudat i Region Hovedstaden. Enheden underviser også kvalitetskonsulenter og risikomanagere i, hvordan man lokalt kan arbejde med medicineringsfejl. 34

Enhed for Patientsikkerhed bidrager yderligere til patientsikkerhedsperspektivet gennem: aktiv medvirken i udarbejdelse af medicineringsvejledninger med væsentlige patientsikkerhedsperspektiver udarbejdelse af høringssvar omkring vejledninger på medicinområdet udarbejdelse af notater som resumeret og perspektiverer udvalgte problemstillinger fra hændelsesdatabasen. Enheden har som projekt i 2010 udarbejdet udkast til årsrapporter om medicineringsfejl til alle virksomhederne og afholdt møder med virksomhederne omkring indholdet. Årsrapporterne er udarbejdet på baggrund af data fra de rapporterede medicineringsfejl suppleret med kodning for hvilket lægemidler, der var involveret (ATC kode) udført af EfPS. Årsrapporterne er blevet positivt modtaget i virksomhederne, og ATC kodningen har givet værdifuld viden om hvilke lægemidler, der er involveret i de hyppigste og de mest alvorlige medicineringsfejl. Denne viden kan benyttes i virksomhederne til at forbedre instrukser mv. Samtidig kan systematisk opsamlet viden om medicineringsfejl ved bestemte lægemidler gennem feed back til Den Regionale Lægemiddelkomite og apoteket bidrage til at indkøb af lægemidler inddrager patientsikkerhedsperspektivet når det er relevant. EfPS følger arbejdet med Patientsikkert Sygehus tæt, herunder sporene for medicinafstemning og risikomedicin, hvor EfPS bidrager til at relevant læring formidles til de øvrige virksomheder gennem risikomanagernetværket. Klar til brug lægemidler I apotekets dialogaftale indgår, at der i apotekets lægemiddelproduktion løbende skal udvikles brugervenlige og sikre emballagetyper med særligt fokus på patientsikkerhed, og at lægemidlerne i videst muligt omfang skal være klar til brug for de kliniske afdelingers personale. Formålet er: at reducere antallet af medicineringsfejl i form af færre dispenserings- og administrationsfejl at øge sikkerheden for personalet på de kliniske afdelinger at reducere tidsforbruget til lægemiddelhåndtering på de kliniske afdelinger Indsatsen i de seneste år har haft fokus på at automatisere fremstillingen af henholdsvis koblede produkter og cytostatikablandinger til kræftpatienter. Koblede produkter er et system, hvor et hætteglas indeholdende et aktivt antibiotika er koblet sammen med en plastpose med infusionsvæske, som lægemidlet senere skal opblandes i. Sammenkoblingen af antibiotika og infusionsvæske foregår på apoteket, mens selve opblandingen foretages af hospitalspersonale på afdelingen, umiddelbart inden blandingen gives til patienten. Med koblede produkter foregår opblandingen i et lukket system, så hospitalspersonale og omgivelser ikke udsættes for antibiotikapartikler og 35

lægemidlet, og dermed patienterne ikke udsættes for mikrobiel kontaminering. Region Hovedstadens hospitaler har til sammen behov for 1.000.000 koblede enheder/år. Der er i øjeblikket en række kliniske afdelinger, som kraftigt efterspørger koblede antibiotikablandinger, men som på grund af apotekets begrænsede manuelle produktionskapacitet, ikke får leveret de ønskede blandinger. I efteråret 2011 tager apoteket et nyt automatiseret koblingsudstyr i brug, hvormed produktionskapaciteten når op 600.000 enheder/år. Apoteket fremstiller hvert år ca. 85.000 cytostatikablandinger klar til brug for regionens onkologiske og hæmatologiske afdelinger. Fremstillingen foregår i produktionsenheder på Rigshospitalet, Herlev Hospital og Hillerød Hospital, som drives af apoteket. Fremstillingsprocessen har hidtil foregået manuelt, men i begyndelsen af 2011 blev der indført en CytoCare robot, som på sigt vil kunne fremstille op til 20.000 blandinger om året. Behovet for især cytostatikablandinger forventes at være stigende i årene fremover, og der mangler allerede i dag i alle 5 regioner kapacitet til fremstilling af koblede antibiotikaprodukter. Som alternativ til at øge produktionskapaciteten i alle fem regioner pågår i øjeblikket overvejelser om at etablere en national produktionsenhed, som indtil videre betegnes Roboteket. Roboteket er tænkt som en produktionsenhed, hvor robotter erstatter en del af de manuelle arbejdsprocesser, der foregår dels på sygehusapotekerne og dels på de kliniske afdelinger. Eksempler på effekten af en faglig og ledelsesmæssig indsats i forhold til rationel anvendelse af lægemidler Eks. 1: Anvendelse af biologiske lægemidler til gigt-, hud-, og mavetarmlidelser. Faktaboks: o Biologiske lægemidler af anvendes bl.a. til behandling af gigt-, hud-, og mavetarmlidelser. Heraf fylder behandlingen af gigt mest (ca. 70%) o Region Hovedstaden har som den eneste region i en årrække haft en regional vejledning, udarbejdet i samråd mellem den Regionale Lægemiddelkomite og det Sundhedsfaglige Råd for Reumatologi. Til nye patienter med gigt betragtes de biologiske lægemidler overordnet som lige gode, hvorfor man i Region Hovedstaden anbefaler Remicade som 1. valg, da det hidtil har været det billigste o Af figur 1 og 2 ses forbrugsfordelingen af de biologiske lægemidler i mængde i Region Hovedstaden henholdsvis øvrige Danmark i 2010. Det fremgår bl.a., at Region Hovedstaden anvender 10 % mere af det relativt billige Remicade end øvrige Danmark, hvilket til dels kan skyldes nævnte vejledning o Såfremt Region Hovedstaden havde haft samme forbrugsfordeling som øvrige Danmark ville det have betydet en ekstra udgift på godt 12 mio. kr. i 2010 36

Humira 25% Øvrige 9% Enbrel 16% Enbrel Remicade Humira Øvrige Remicade 50% Figur 2: Region Hovedstaden, forbrugsfordeling i mængde (DDD) af biologiske lægemidler anvendt til gigt-, hud-, og mavetarmlidelser i 2010. I alt ca. 1,4 mio. DDD svarende til en samlet udgift på 386 mio. kr. Humira 32% Øvrige 7% Enbrel 21% Enbrel Remicade Humira Øvrige Remicade 40% Figur 3: Øvrige Danmark, forbrugsfordeling i mængde (DDD) af biologiske lægemidler anvendt til gigt-, hud-, og mavetarmlidelser i 2010. I alt ca. 2,4 mio. DDD svarende til en samlet udgift på 691 mio. kr. 37

Eks. 2: Orale stærkvirkende smertestillende morfika. Faktaboks: o Orale stærkvirkende morfika anvendes til smertebehandling i forbindelse med især ondartede lidelser (fx kræft) men også ved kroniske smertetilstande (fx rygsmerter) o Inden for stærkvirkende morfika er der ikke nævneværdig forskel i effekt og bivirkninger o I Region Hovedstaden anbefales morfin som 1. valg i hospitalssektor og praksissektor o I de senere år er anbefalede morfin imidlertid blevet delvist erstattet af hovedsagligt oxycodon i begge sektorer o Oxycodon er mere end dobbelt så dyrt som morfin i begge sektorer og den økonomiske betydning heraf er særligt udtalt i praksissektoren, hvor der anvendes for ca. 40 50 mio. kr. per år o Den Regionale Lægemiddelkomite har i samarbejde med regionens Medicinfunktion gjort en indsats med henblik på indskærpelse af brug af anbefalede morfin frem for oxycodon i begge sektorer o Efter beslutning i koncerndirektionen kan Oxycodon pr. 1. april 2011 ikke længere udleveres fra apoteket til hospitalerne. o Af fig. 4 og 5 ses, at brug af morfin er stigende og brug af oxycodon faldende i Region Hovedstaden o Med baggrund i data baseret på 2010 er der opnået en besparelse på ca. 4½ mio. kr. i de to sektorer samlet o Der fortsat et stort besparelsespotentiale i praksissektoren ved skift fra oxycodon til morfin. Det er vigtigt at bemærke sig, at patentet for oxycodon antageligt udløber i 2012, hvorfor prisen forventes at falde 25.000 Mængde (DDD) 20.000 15.000 10.000 5.000 Oxycodon Morfin 0 jan-09 apr-09 jul-09 Oct 2009 jan-10 apr-10 jul-10 Oct 2010 jan-11 apr-11 Tid (måned) Figur. 4: Morfin og oxycodon mængde forbrug (DDD) jan. 2009 apr. 2011 på hospitalerne i Region Hovedstaden. 38

350.000 300.000 Mængde (DDD) 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 Morfin Oxycodon 2009-1 2009-2 2009-3 2009-4 2010-1 2010-2 2010-3 2010-4 Tid (kvartal) Figur 5: Morfin og oxycodon mængde forbrug (DDD) 1. kvartal 2009 4. kvartal 2010 i praksissektoren i Region Hovedstaden. Eks. 3: Lægemidler til parenteral ernæring Faktaboks o I 2009 sendte Ernæringskomiteen en vejledning om brug af parenteral ernæring i høring, som foreslog brug af præparatet SMOFkabiven o Region Hovedstadens Lægemiddelkomite har adgang til tidstro oplysninger om priser på lægemidler o I høringsfasen mødtes den Regionale Lægemiddelkomite derfor med Ernæringskomiteen. Efter gennemgang af evidensen for de forskellige produkter, valgtes at anbefale præparatet Structokabiven, som er et ligeværdigt men billigere alternativ til SMOFkabiven. Structokabiven brugtes i forvejen i i Region Hovedstaden. o Figur 6 viser den skønsmæssige merudgift (ca. 0,8 mio. kr.), som indførsel af SMOFkabiven ville have medført i Region Hovedstaden, hvis 80% af forbruget af Structokabiven var blevet erstattet med SMOFkabiven i 2010 39

7.000.000 6.000.000 5.000.000 4.000.000 3.000.000 Estimeret merudgift v. 80% skift til SMOFkabiven Udgift til Structokabiven 2.000.000 1.000.000 0 2009 2010 Figur 6. Udgift til Structokabiven i 2009 og 2010 i Region Hovedstaden. Den røde søjle viser den skønsmæssig merudgift, hvis 80% af forbruget af Structokabiven var blevet erstattet med SMOFkabiven i 2010 Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til rationel ordination af medicin i hospitalssektoren Den grundlæggende struktur med lægemiddelkomitesystemet som omdrejningspunktet til sikring af rationel medicinordination er etableret. Der udarbejdes lægemiddelrekommandationer og der er etableret et tværgående system til opfølgning i forhold til afdelingernes efterlevelse af rekommandationerne. Arbejdsgruppen vurderer, at der gennem en styrkelse af ledelse, faglighed og samarbejde vil kunne opnås resultater i form af bedre efterlevelse af rekommandationer med øget kvalitet og reducerede medicinudgifter til følge. Det er arbejdsgruppens vurdering, at opfølgningen i forhold til efterlevelse af rekommandationerne generelt kan blive mere systematisk og effektiv. Arbejdet i de lokale lægemiddelkomiteer kan oprustes på hospitalerne, ligesom det er vurderingen, at det ledelsesmæssige fokus på medicinområdet kan styrkes mange steder. Der er interesse for udvikling af medicinområdet blandt klinikerne, og en stor efterspørgsel efter adgang til egne data og generel faglig rådgivning. Data fra rapporter om utilsigtede hændelser er en vigtig kilde til kvalitetsudvikling på medicinområdet. Analyse og opfølgning på hændelser, der involverer medicin bør fortsat udvikles. Der bør ske en fortsat udbygning af apotekets kapacitet til at levere lægemidler, der er klar til brug for de kliniske afdelingers personale. 40

Arbejdsgruppen har følgende anbefalinger: Styrket ledelsesfokus på medicinområdet, fx gennem brug af dialogaftaler og resultatkontrakter mellem koncerndirektion, virksomhedsdirektioner og afdelingsledelser Styrkelse af fagligheden på alle niveauer, fx gennem øget klinisk farmakologisk rådgivning, øget koordination i lægemiddelkomitesystemet og tættere inddragelse af de sundhedsfaglige råd Systematisk registrering og prioritering af nye lægemidler inden ibrugtagning Udnyttelse af muligheder for datastyret kvalitetsudvikling Arbejdsgruppen foreslår at anbefalingerne konkretiseres gennem den regionale lægemiddelkomite med deltagelse af regionsadministrationen. Tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse i Praksissektoren Prissætning I praksissektor varierer medicinpriserne afhængig af konkurrenceforholdet (fri prisdannelse). På markedsføringstidspunktet udmelder medicinproducenten en officiel pris, AIP (apotekernes indkøbspris), som kan justeres hver anden uge som led i priskonkurrencen (figur 1). I de første år efter markedsføring er lægemidlerne patentbeskyttede, og priskonkurrencen er derfor ringe eller helt fraværende, bortset fra parallelimport. 41

Figur 7. Eksempel på prisudviklingen i praksissektoren på depressionsmidlet citalopram (øverst) og simvastatin (nederst), som bruges mod forhøjet kolesterol (Kilde: Medicinpriser.dk). Der er dog en mulighed for priskonkurrence knyttet til analoge præparater 5. Der kan være betydelige prisforskelle mellem analoge produkter, og i modsætning til de synonyme produkter (generika 6 ), kræves faglig konsensus om, at analoge præparater kan anvendes ligeværdigt. Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) står i mange tilfælde for denne vurdering i udarbejdelsen af Den Nationale Rekommandationsliste. Prisen indgår ikke i IRFs vurdering af terapeutisk ligeværdighed. Når et lægemiddel ikke længere er patentbeskyttet, vil der ofte komme synonyme kopiprodukter på markedet, som generelt er betydeligt billigere end det originale lægemiddel (se fig. 7). Apotekerne skal i følge reglerne om generisk substitution skifte til det til en hver tid billigste kopiprodukt, med mindre patienten, den ordinerende læge eller tandlæge modsætter sig dette. Hvis patienten ikke får det billigste lægemiddel i substitutionsgruppen 7 betaler patienten selv prisforskellen 8. Apoteket kan ikke substituere mellem analoge lægemidler. 5 Lægemidler med stort set samme indikationer og virkemåde, men med forskelligt virksomt indholdsstof. 6 Lægemidler med samme indholdsstof og virkning. 7 Gruppe af lægemidler med samme indholdsstof, lægemiddelform (fx tablet), styrke og sammenlignelig pakningsstørrelse. 42

I praksissektoren indgår medicinbudgettet i regeringens forhandlinger med Danske Regioner som del af de overordnede rammer for regionernes økonomi. Som udgangspunkt gælder en medicingaranti for et år ad gangen. Medicingarantien bevirker, at hvis medicinudgifterne på landsplan overstiger budgettet, godtgøres 75 % via en midtvejsregulering året efter. Ligeledes afleveres 75 % af en eventuel besparelse. Regionerne tildeles budgetter efter Danske Regioners fordelingsnøgle på sundhedsområdet. Budget og regnskabsopfølgning for medicinudgifter foretages adskilt fra budget og opfølgning for resten af praksissektoren. Overenskomster Praksissektoren er et liberalt erhverv, som regionen ikke har ledelsesbeføjelse overfor. Regionen og praksissektoren udvikler løbende samarbejdet gennem overenskomsten og overenskomstbestemte udvalg. I overenskomsten for almen praksis er det aftalt, at den praktiserende læge er forpligtet til at bistå regionen i gennemførelse af en forsvarlig økonomi med hensyn til de udgifter, som er afhængige af lægens lægemiddelordinationer. Samarbejdsudvalget kan iværksætte en undersøgelse, hvis en læges ordinationsmønster vurderes at give anledning til det. På baggrund af undersøgelsen kan samarbejdsudvalget henstille, at ordinationsmønsteret ændres. Hvis en læge har påført regionen unødvendige lægemiddeludgifter, kan samarbejdsudvalget give lægen en advarsel, udtale misbilligelse, eller indstille til Landssamarbejdsudvalget, at lægen skal betale et beløb til regionen, pålægges en bod eller i gentagelses tilfælde udelukkes fra at praktisere efter overenskomsten. Tilsvarende regler gælder for speciallæger. I den seneste forhandlingsaftale for almen praksis er det aftalt, at den enkelte praksis skal tilmelde sig et nationalt system (Datafangst), der automatisk opsamler data fra lægens journalsystem for en række sygdomsområder, og giver bl.a. mulighed for feedback til lægen i form af oversigtstabeller over de patienter, som lægen har i behandling. Samarbejdsudvalget kan iværksætte en undersøgelse af en læges ordinationsmønster og kan på baggrund af undersøgelsen henstille, at ordinationsmønsteret ændres. Hvis en læge har påført regionen unødvendige lægemiddeludgifter, kan overenskomstens sanktionsmuligheder anvendes. Medicingennemgang Det er evidens for, at medicingennemgang til patienter, der er i behandling med mange lægemidler samtidig, kan optimere medicineringen. Danske Regioner foreslår i deres oplæg om sikker anvendelse af medicin i januar 2011, at der skal mere fokus på blandt andre polyfarmacipatienter. Det foreslås, at patienter, der får mindst seks typer medicin daglig, skal have tilbudt en medicingennemgang ved udskrivelse fra hospital eller én gang 8 Hvis patienten ikke tåler det billigste grundet fx hjælpestoffer i tabletten, kan patienten få en bevilling om forhøjet tilskud, så der bliver fuldt tilskud til behandlingen. 43

årligt ved praktiserende læge. Den samme anbefaling kommer fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Overenskomsten indeholder mulighed for, at lægen kan foretage opsøgende hjemmebesøg til skrøbelige ældre normalt over 75 år. Medicingennemgang er en integreret og veldefineret del af hjemmebesøget. Det må det forventes, at de kommende årskontroller for nogle af de kroniske patienter vil betyde, at den praktiserende læge foretager en medicingennemgang for polyfarmacipatienter. Tilskudssystemet Medicinproducenter kan søge Lægemiddelstyrelsen om generelt tilskud, når de markedsfører et receptpligtigt lægemiddel. Hvis lægemidlet får generelt tilskud, betyder det, at regionen yder tilskud, når det bliver købt på recept på et apotek. Nogle lægemidler får generelt klausuleret tilskud, hvilket betyder, at tilskuddet er betinget af, at lægemidlet ordineres til bestemte sygdomme eller persongrupper (generelt klausuleret tilskud) og kræver, at lægen har skrevet "tilskud" på recepten. Mængdeforbrug 4000 DDD per 1000 indb. per kvartal 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 Enalapril Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril 0 2010-2 2010-1 2009-4 2009-3 2009-2 2009-1 2008-4 2008-3 2008-2 2008-1 2007-4 2007-3 Kvartal Udgifter 4500 Kroner (AUP) per 1000 indb. per kvartal 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Enalapril Lisinopril Perindopril Ramipril Trandolapril 2010-2 2010-1 2009-4 2009-3 2009-2 2009-1 2008-4 2008-3 2008-2 2008-1 2007-4 2007-3 Kvartal Figur 8. Udviklingen i forbrug og tilskudsudgifter af de mest brugte ACEhæmmere i primær sektor i Region Hovedstaden før og efter perindopril (gul kurve) mistede sit generelle tilskud den 13. juli 2009 (pil). Nogle lægemidler vil ikke kunne få generelt tilskud, f.eks. hvis de hovedsagligt anvendes i hospitalsbehandling (HIV- eller kræft medicin) eller 44

pga. særlige lægemiddelformer, som ikke kan indtages af patienten selv, eller hvis lægemidlets behandlingsmæssige værdi ikke står mål med prisen. Ud over generelt tilskud og generelt klausuleret tilskud, som patienterne får, når de har købt for mere end 865 kr. tilskudsberettiget medicin, kan lægen søger om bl.a. enkelttilskud, kronikertilskud og tilskud til terminale patienter. Disse tilskud betales også af regionen. Patienten kan selv søge om tilskud efter sociallovgivningen i kommunen. På Lægemiddelstyrelsens hjemmeside (www.laegemiddelstyrelsen.dk) kan læses mere om tilskudssystemet. Tilskudssystemet er et meget effektivt middel til at påvirke ordinationsadfærd, f.eks. i retning af analog substitution (figur 8). Erfaringer viser således, at strategisk brug af lægemiddeltilskud er et nyttigt redskab til at fremme rationel lægemiddelordination. Dette koblet til nationale MTV er må forventes at være et væsentligt styringsmiddel på lægemiddelområdet. Regionale tiltag Medicinområdet er meget dynamisk med mange aktører og konstant udvikling i prisniveau og regler for medicintilskud, præparatudbud, forskningsresultater, behandlingsvejledninger mm. Erfaringer fra mange års arbejde med rationel medicinanvendelse i almen praksis viser, at der skal anvendes en vifte af aktiviteter for at opnå bedst mulig gennemslagskraft. Medicinfunktionen Medicinfunktionen skal fremme rationel medicinanvendelse i almen praksis og kvaliteten i det samlede medicineringsforløb i praksissektoren i Region Hovedstaden. Ved rationel medicinanvendelse forstås, at overvejelser omkring diagnose, evidens for effekt og bivirkninger, behandlingsvarighed, administration, sikkerhed og økonomi indgår i alle beslutninger om medicinanvendelse. Medicinfunktionen er organisatorisk placeret i Udviklingsenheden i Koncern Praksis (KPR) og består af en central og en decentral funktion samt en styregruppe og et fagligt udvalg. Den centrale funktion består af tre medicin-konsulenter (farmaceuter). Den decentrale funktion består af 14 medicinkonsulenter, som alle er praktiserende læger i Region Hovedstaden. Styregruppen består af tre repræsentanter udpeget af Praksisudvalget og tre repræsentanter samt en faglig sekretær udpeget af regionen. Styregruppen skal løbende overvåge medicinkonsulentaftalens funktion, drøfte forhold vedrørende medicinkonsulentordningen, og udarbejde en årsrapport hvert andet år. Det faglige udvalg består af fire lægelige medicinkonsulenter og tre medarbejdere fra den centrale funktion samt chefen for Udviklingsenheden. 45

Udvalget drøfter løbende faglige spørgsmål i relation til medicinkonsulentordningen, øvrige opgaver på medicinområdet samt beslutter Medicinfunktionens primære indsatsområder overfor almen praksis. Medicinfunktionen udarbejder en rekommandationsliste, Basislisten. Grundlaget er den nationale rekommandationsliste, og lægemidlerne vælges ud fra effekt, bivirkninger, bekvem dosering og pris. Ud over at blive hørt i de sundhedsfaglige råd i en koordineret høring med hospitalernes rekommandationsliste, er Basislistens anbefalinger i høring hos Institut for Rationel Farmakoterapi, Praksisudvalget, Praksiskonsulentordningen og Lægevagtscheferne. Der kan linkes til Basislisten fra de praktiserende lægers lægesystem. Basislisten opdateres løbende og kan hentes på www.basislisten.dk/hovedstaden. Medicinfunktionen har nedsat arbejdsgrupper bestående af medicinkonsulenter, der bl.a. udarbejder besøgsmateriale til praksisbesøgene inden for prioriterede faglige områder. Materialet revideres årligt. Der er også arbejdsgrupper, der udarbejder Basislisten og liste over lægemidler, som kan rekvireres af almen praksis på regionens regning til anvendelse i umiddelbar tilknytning til behandlingen (Positivlisten). Ved praksisbesøgene anvendes et værktøj (OPS2000), som indeholder forskellige typer af grafer og lagkagediagrammer, der viser den besøgte læges ordinationsmønster over tid sammenlignet med andre læger i regionen. Praksisbesøg: Regionens alment praktiserende læger tilbydes et årligt praksisbesøg. Hvert år besøges 50-60% af alle praksis. Ved besøget drøftes praksis ordinationsadfærd, og der vejledes om udvikling af rationel medicinordination. Vejledningen baseres på Basislistens anbefalinger samt generelt kendskab til almen praksis, klinisk dokumentation og data for den individuelle praksis ordinationsmønster Tilbud om støtte fra lægelig medicinkonsulent til grupper af praktiserende læger, der ønsker at gøre en indsats for rationel medicinanvendelse inden for et område (p.t. fokuseres på sove- og nervemedicin) Udarbejdelse og vedligeholdelse af Basislisten og Medicinlisten (rekommandationer af lægemidler til praksissektor hhv. patienter). Udarbejdelse og vedligeholdelse af Positivlisten (lægemidler der iht. Landsoverenskomsten 53, stk. 2 kan rekvireres af lægen i umiddelbar tilknytning til behandlingen) Nyhedsbreve om rationel farmakoterapi, tilskudsændringer mv. Fyraftensmøder om rationel farmakoterapi inden for udvalgte temaer (2 forskellige temaer og 8 møder årligt) Deltagelse i projekter, der fremmer rationel medicinanvendelse. Udsendelse af individuelle databreve til praktiserende læger om deres ordinationsmønster indenfor relevante terapiområder 46

Deltagelse i diverse arbejds- og erfagrupper under Danske Regioner m.fl. Boks 3. Medicinfunktionens primære indsatsområder Speciallæger: Regionen har ca. 31% af landets indbyggere, men 48% af landets speciallæger. Speciallægers ordinationsmønster afviger fra almen praksis og er generelt dyrere. Speciallægerne i regionen ordinerer ca. 7% af de ordinerede DDD svarende til 13% af udgifterne til medicintilskud. Der er imidlertid brug for en nøjere analyse, hvor der tages hensyn til specialernes forskellighed og patientgrundlaget, før en sammenligning mellem almen praksis og speciallægerne er relevant. Medicinfunktionen tilbyder ikke praksisbesøg til speciallæger. Speciallægerne modtager nyhedsbreve og databreve (breve med egne ordinationsdata) fra Medicinfunktionen samt inviteres til temamøderne. Medicinfunktionen varetager dog ikke en indsats målrettet speciallægerne. Hvis dette ønskes, er der behov for en udvidelse af funktionen samt en vurdering af hvilken indsats, der er behov for i relation til de enkelte specialer. I øvrigt bør der nævnes, at også tandlæger ordinerer medicin, dog i langt mindre omfang (under 1% af DDD) end praktiserende læger og speciallæger. Der gennemføres en kvalitativ og kvantitativ evaluering af Medicinfunktionens indsatser i 2011, som ud over evaluering af de nuværende indsatsområder, skal give forslag til, hvordan de nuværende indsatser skal videreføres og evt. optimeres, og hvilke nye tiltag der bør implementeres. Koordineret indsats i praksis- og hospitalssektor Medicinfunktionen har et tæt samarbejde med Klinisk Farmakologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital og den Regionale Lægemiddelkomité (RLK). Medicinfunktionen indgår med en central og en decentral medicinkonsulent i RLK og i RLK s forretningsudvalg. Formålet er at arbejde for størst mulig overensstemmelse mellem lægemiddelrekommandationerne for hospitalerne og for almen praksis samt at koordinere og understøtte fælles aktiviteter på tværs af de to sektorer. Medicinfunktionen er endvidere repræsenteret i psykiatriens lokale Lægemiddelkomité. Ved sektorskift er skift mellem analoge lægemidler relevant og problematisk. Helt afgørende er samstemmende rekommandationer i de to sektorer samt adgang til relevant information om lægemidler. For lægemidler, der anvendes i begge sektorer, tilstræbes derfor størst mulige sammenfald mellem listerne, og for at anbefalingerne for de to sektorer kan drøftes sideløbende, revideres Basislisten og rekommandationsbogen samtidig. De to lister opdateres således en gang årligt. Priserne for lægemidlerne på hospitalerne ligger, som omtalt i afsnittet om Amgros, fast i en ét eller toårig periode, hvor prisen i praksissektoren kan ændres hver 14. dag. Derfor 47

revideres Basislisten i praksissektoren løbende, hvis der sker væsentlige ændringer i pris, tilskud eller evidens for de anbefalede lægemidler. På hospitalerne rekommanderes så få præparater som muligt ud fra tanken om, at et snævert sortiment øger sikkerheden, blandt andet med hensyn til kendskab til bivirkninger og interaktioner, udseende, navne osv. Det er et mål at begrænse antallet af styrker og formuleringer, samt antallet af analoge lægemidler på listen. På Basislisten anbefales på enkelte terapiområder flere ligeværdige, analoge lægemidler til samme indikation af hensyn til priskonkurrencen. Den praktiserende læge kan så vælge, hvilket lægemiddel han/hun foretrækker. De valgte analoger på hospitalernes liste er en delmængde af de anbefalede analoger på Basislisten. Ved udskrivning eller ambulant behandling opfordres hospitalslægerne til at vælge fra Basislisten, hvis det er lægefagligt forsvarligt. Formålet er at sikre økonomisk rationel ordination til gavn for såvel patienter som samfundsøkonomi, samt at forhindre utilsigtede hændelser. Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til rationel ordination af medicin i praksissektoren De strukturelle forhold i praksissektoren har betydning for indsatsen for at fremme rationel medicin-anvendelse, idet regionen ikke har nogen ledelsesret. Indsatsen bygger på derfor på frivillighed og samarbejde. Der er etableret et velfungerende tilbud til de praktiserende læger om faglig sparring og udvikling af området. Arbejdsgruppen vurderer, at der fortsat er et stort potentiale for besparelser og øget kvalitet gennem en større efterlevelse af Basislistens rekommandationer. Analysen af lægemiddelforbruget peger på, at der er forskelle i ordinationsmønstret internt i regionen og mellem regionerne, som kan danne baggrund for en målrettet indsats. Analysen viser også at de praktiserende speciallæger er et område der med fordel kan inddrages i Medicinfunktionens aktiviteter. Dette vil i givet fald kræve en udvidelse af den nuværende funktion samt en vurdering af hvilken indsats, der er behov for i relation til de enkelte specialer. Arbejdsgruppen anbefaler, at der på baggrund af denne analyse og evalueringen af Medicinfunktionens indsatser udarbejdes en handlingsplan for regionens indsats i forhold til rationel medicinanvendelse i praksissektoren. Handlingsplanen skal omhandle indsatsområder, metoder, målgrupper for indsatsen mv. 48

5. Opgaveforskydning, uddannelse og kompetenceudvikling I afsnittet om Ordination og administration af medicin skitseres de forskellige aktørers roller og ansvar i forbindelse med ordination mv. Kompleksiteten og volumen i arbejdsopgaverne vedr. medicin er udfoldet flere steder i analysen. I følgende afsnit tages udgangspunkt i at fokusere på aktørernes faglige viden om farmakologi, og hvordan der, med introduktion af apoteksuddannede faggrupper og kompetenceudvikling af medarbejdere, potentielt kan opnås bedre overgange for patienterne, færre fejl med medicin og bedre rådgivning af både patienter og kolleger, herunder plejepersonale i kommunerne. Behovet for det brede fokus på kompetenceudvikling inden for medicinområdet understøttes af de indrapporterede utilsigtede hændelser, hvor fejl i forbindelse med medicinen tegner sig for 23% i regionen. Øvrige 20% Andet 2% Anæstesi 1% Fald 9% Hjertestop/uventet død 1% Selvmord/-forsøg 1% Kont.brud 24% Forveksl./fejlkomm. 15% Op./invas.indgreb 4% Medicin 23% Figur 9: Rapporterede utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden fordelt på hændelseskategorier 1. jan. 31. dec. 2010 fra Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD), Sundhedsstyrelsen. Til trods for den store kompleksitet og intensiverede udvikling i behandlinger og nye arbejdsgange kan det konstateres, at farmakologien er relativt lavt prioriteret i sundhedsuddannelserne. Behovet for efteruddannelse er derfor stort for alle faggrupper, og stiger i takt med at udviklingen stiller nye krav til opgaveløsningen. Strategiske krav om at arbejde med opgaveforskydning og et generelt forandringspres dikterer en løbende vurdering af hvem, der bedst løser en opgave. Samtidig er det det heller ikke givet i hvilken sektor opgaverne skal løses, og af hvilke faggrupper. 49

I takt med tilpasninger og udvikling af sundhedsvæsenet sker der forsøg med ændrede arbejdsgange og opgaveforskydning mellem faggrupperne, f.eks. ved ansættelse af apoteksuddannet personale på relevante afdelinger. Der arbejdes med udvikling af området på flere forskellige niveauer. Som allerede beskrevet arbejdes der med udviklingsprojekter flere steder i regionen, og der er eksempler på, at afdelinger har implementeret nye faggrupper og ændrede arbejdsgange i forhold til medicin. Et par af projekterne vil blive beskrevet nedenfor. Men der er også politiske og strategiske interesser bag arbejdet med opgaveforskydning, med henblik på en udvidelse af rekrutteringsgrundlaget, blandt andet med introduktion af kortuddannede farmakonomer. Som opfølgning på arbejdet med Handlingsplan for Rekruttering og Personaleudvikling har koncerndirektionen besluttet, at introduktion af farmakonomer på kliniske afdelinger er et indsatsområde. Denne opgave er forankret i den tværgående styregruppe for implementering af nye uddannelser og opgaveforskydning og den politiske prioritering af indsatsen blev præciseret i budget 2011 2014, hvor administrationen i forbindelse med bestillingen af denne analyse blev bedt om, at undersøge effekten af at have farmakonomer/farmaceuter ansat på relevante kliniske afdelinger. Hidtil har det vist sig vanskeligt at få indhentet erfaringerne med ansættelser på relevante kliniske afdelinger, blandt andet på grund af afdelingernes personalereduktioner og stram økonomi. Men der findes erfaringer, som arbejdsgruppen foreslår, at der samles op på. Erfaringerne med apotekets Medicinservice og Klinisk Farmaci peger også på, at der er potentiale i at arbejde med fleksibel opgavevaretagelse, men at der indtil videre er mangel på databaseret viden om potentialet i at have farmakonomer og farmaceuter knyttet tættere til de kliniske afdelinger. Gældende vejledninger som ramme for organiseringen Medicin administreres på regionens hospitaler af forskellige faggrupper indenfor rammer, der er formuleret i vejledninger. Vejledninger på medicinområdet er blandt andet formuleret på baggrund af standarder i JCI og Den Danske Kvalitetsmodel, og bygger på en række principper, som til sammen skal sikre kvalitet og sikkerhed i medicineringsprocessen: Som udgangspunkt betragtes behandling med medicin som en aktiv behandlingsform/teknologi som kræver kombineret viden og ekspertise. Alle dele i processen dokumenteres og kan spores tilbage til den involverede sundhedsperson. Personale, der er ansvarlige for den enkelte patients behandling og observation, varetager medicineringsprocesser, for at sikre maksimalt kendskab til patientens sygdom, symptomer og behandling. Der er krav om personkontinuitet i processen med at ophælde og administrere medicin for at undgå opsplittede delprocesser, hvor den 50

enkelte sundhedsperson kun har ansvar for dele af processen, dvs. intentionen er, at den der ophælder medicinen også giver patienten medicinen, informerer om den og observerer patientens reaktioner herpå. Patienters medicinordinationer ændres hyppigt under hospitalsindlæggelse, især på akutte afdelinger. Derfor er der restriktioner i relation til ophældning til flere medicineringstidspunkter på forhånd. Således er organiseringen, at den samme sundhedsperson har ansvar for den samlede proces med hensigten at skabe bedst mulig patientsikkerhed. Dette giver udfordringer i forhold til nye arbejdsgange, og begrænser mulighederne for udvikling af området. Se endvidere beskrivelse af Medicinservice fra apoteket, der er skitseret andetsteds i rapporten. Klinisk farmaci anvendes især i forbindelse med de farmaceutisk faglige opgaver på visse afdelinger med patienter med særdeles tunge medicineringsforløb. One-stop-dispensering En metode, der med sikkerhed udfordrer den etablerede praksis og gældende vejledning er One-stop-dispensering. Medicineringsprocessen er igennem de sidste mange år forblevet stort set uændret på danske hospitaler. Medicineringen af orale lægemidler foregår i meget stor udstrækning ved, at sygeplejersken hælder medicinen op i et lille bæger eller doseringsæske, hvorefter den administreres til patienten. I Storbritannien nytænkte man medicineringsprocessen for godt 10 år siden. En metode kaldet One-stop dispensing har siden opnået stor udbredelse på hospitalerne i Storbritannien. Hvad er One-stop dispensing?: Patienter opfordres til at medbringe alle sine lægemidler ved indlæggelse. Sundhedspersonale afstemmer patientens medicin ved indlæggelse og identificerer: 1. Hvad patienten selv har medbragt, om det er tilstrækkeligt til at dække indlæggelsestiden og om kvaliteten af det medbragte er i orden (eksempelvis holdbarhed) 2. Om medicinen fortsat er indiceret og om patienten tager sin medicin som ordineret. 3. Hvilke lægemidler der skal bestilles på ny. Sundhedspersonalet dispenserer (mindste) hele pakninger til patienten fra afdelingens medicinskab, mængden er afstemt med det forløb patienten forventes at få. Farmakonomen fylder op eller kasserer pakninger ved ændringer i medicinering under indlæggelsen. 51

Den dispenserede pakning påføres CPR. nr. samt relevant information om medicinen f.eks. administrationstidspunkt i forhold til måltid eller tablet skal synkes hel osv. Al medicin til patienten opbevares i en boks/sengeskuffe med lås på patientens stue. Når patienten udskrives eller overflyttes til anden afdeling, får denne alt ordineret medicin med. Er patienten selvadministrerende tager denne selv alt medicin fra boksen/sengeskuffen på stuen. Sundheds-personalet kan afdække om patienten tager medicinen som foreskrevet eller har behov for mere information. Erfaringer med opgaveforskydning og nye faggrupper Af hensyn til effektiv udnyttelse af ressourcer og kompetencer efterspørges der politisk og strategisk yderligere erfaringer med opgaveforskydning, introduktion af nye faggrupper og fokus på metoder og nye arbejdsgange. Dette nævnes i økonomiforhandlingerne med regeringen, men også fra de faglige organisationers side er der fokus på fleksibilitet som et grundvilkår for at ruste os til fremtiden nye strukturer og nye opgaver. Med kvalitet og patientsikkerhed som det centrale for vores opgaveløsning er der derfor også konkret brug for at intensivere arbejdet med fokus på arbejdsgange og tilpasning af kompetencerne til opgaverne. På medicinområdet er der en del erfaring med opgaveforskydning i regionen, nogle projekter er opstået som en strategisk tværgående indsats, men langt de fleste erfaringer gøres på de enkelte afdelinger og bliver ikke nødvendigvis kendt af en bredere kreds. De erfaringer, der er gjort i regionen, er derfor kendetegnet ved sparsom evaluering og kan kun præsenteres som erfaringer. Farmakonomer Flere afdelinger i Region Hovedstaden har overvejende i projektsammenhæng haft farmakonomer ansat til at udføre dele eller hele medicineringsprocessen. Det drejer sig om: Medicinstatus ved indlæggelse Dispensering, herunder og administration til udvalgte patientgrupper Medicinstatus ved udskrivelse Udskrivningssamtale med patienter Intravenøs administration af lægemidler har været undtaget i projekterne. Ordningerne er f.eks. i forbindelse med Handlingsplan for Rekruttering og Personaleudvikling evalueret positivt. Det apoteksuddannede personalet er i forvejen kendt på afdelingerne på grund af de senere års udbredelse af apotekets Medicinservice og erfaringerne er at farmakonomerne giver et fagligt og tidsbesparende løft i medicinhåndteringen herunder orden og 52

hygiejne i medicinrum. De fleste steder har farmakonomerne bidraget til en øget faglig dialog med og mellem det øvrige personale om medicin. Det vurderes væsentligt, at der i forbindelse med introduktion af farmakonomer gøres en ledelsesmæssig indsats for at holde fokus på de kompetencer, som farmakonomerne bidrager med. Dette sikrer, at de øvrige faggrupper på afdelingen bliver involveret og bidrager således til et generelt øget fokus på medicin. Resultaterne har givet forventninger om at inddragelse af farmakonomer kan tænkes ind i organiseringen ved at ansætte farmakonomer på afdelingerne, evt. som supplement til de øvrige tilbud fra apoteket. Der er en politisk forventning om, at administration arbejder videre med dette. Erfaringen fra arbejdet med projekterne har vist en del udfordringer forbundet med introduktionen af farmakonomerne, dels på grund af de aktuelle personalereduktioner. Men også ift. farmakonomernes viden om arbejdsgange og organisering på tværs af sundhedsvæsenet, kommunikation med patienter og øvrige personale samt almen sygdomslære. Det har derfor vist sig relevant med en efteruddannelse i de særlige vilkår, der er på en klinisk afdeling. I flere af projekterne har farmakonomer og farmaceuter været ansat i apoteksregi. Men der findes aktuelt minimum tre farmakonomer, der er ansat på medicinske afdelinger i regionen. Der vil blive gjort status på erfaringerne med farmakonomer ansat på kliniske afdelinger i forbindelse med afrapporteringen fra arbejdet i Styregruppen for implementering af nye uddannelser og opgaveforskydning, som følger op på udviklingen i Handlingsplan for Rekruttering og Personaleudvikling men nogle af hovedpointerne er: o o o o o o o o o o o Fint samarbejde med apotekets medicinservice Mere optimal anvendelse af EPM indenfor visse områder Større fokus på patientsikkerhed i forbindelse med medicineringsprocessen i afdelingen Øget fokus på den enkelte patients samlede mængde af medicin, interaktioner og stillingtagen til fortsættelse af behandling med de enkelte præparater Flere spørgsmål fra læger og sygeplejersker om medicin man får ikke lige slået dette eller hint op i en travl hverdag Flere tværfaglige drøftelser om medicin blandt læger, sygeplejersker og farmakonomer, fordi farmakonomen bringer mange relevante problemstillinger op til drøftelse Øget interesse og compliance fra patienter i forhold til egen medicin Henvendelser fra hjemmesygeplejersker i tvivlsspørgsmål Ordningen kræver ledelsesmæssigt engagement ved indførelsen Ordningen kræver sygeplejerskernes villighed til opgaveflytning samt accept fra lægegruppen Udfordringer i forhold til fleksibiliteten, vagtplanlægning etc. 53

Andre afdelinger har på baggrund af disse erfaringer henvendt sig for at forberede evt. ansættelse af farmakonomer, så ønsket om at få yderligere erfaring med området kommer ikke udelukkende fra strategisk niveau, men også fra afdelinger, der gerne vil ændre arbejdsgangene og overvejer at introducere farmakonomer til opgaverne. Et område, det kan være relevant at udforske i forhold til yderligere ansættelse af farmakonomer, er i forbindelse med udlevering af ofte meget dyr cancermedicin i ambulant regi. Ovenstående resultater har givet forventninger om at inddragelse af farmakonomer kan bidrage blandt andet til at øge patientsikkerheden og sikre overgange og dermed give værdifulde input til en ny organisering. Konsekvenser og forudsætninger for ansættelserne på afdelingerne Farmakonomer, der har deres gang på kliniske afdelinger bør: have efteruddannelse, der bl.a. styrker dem i forhold til patientkontakten og det at arbejde på et hospital. have efteruddannelse mht. sygdomslære/patofysiologi. indgå i afdelingens plejepersonale, i observation af patienter og bidrage til og have adgang til informations- og dokumentationsredskaber og samarbejde med det medicinske personale have en organisatorisk kobling til det faglige miljø på apoteket., der sikrer faglig videreudvikling, information om nye produkter, procedurer etc. Konkret ved at de farmakonomer, der ansættes i afdelingerne, kan følge et tilpasset introduktionsprogram, Et forløb som er indeholdt i den introduktion som nye medarbejdere på apoteket allerede tilbydes. Deltagelse i informationsmøder på apoteksenhederne kunne også være relevant mv. Det skal understeges, at der ved ansættelser uden om apoteket, er behov for en tæt kobling til den logistik og de informationsveje mv., der er opbygget og som varetages af apoteket. Relevante kliniske afdelinger Det anbefales at fastholde opmærksomheden på hvilke afdelinger, der får mest værdi af farmakonomerne. Umiddelbart virker det som om, det er patientgrundlaget, der er bestemmende for, hvor ordningen vil give det største kvalitetsløft. Afdelinger hvor patienter får meget medicin, har stor komorbiditet og hvor der anvendes forholdsvis dyr medicin, vil være de mest oplagte. 54

Fra undersøgelser kender man patienters ringe efterlevelse af den ordinerede behandling. Da der i denne relation er tale om udgifter at betydelig størrelse, vil det være relevant at se på, i hvilket omfang kvaliteten af medicinering ville kunne øges, og pengene udnyttes bedre, hvis man løfter patienternes viden om den udleverede ambulante medicin. På en afdeling, som udleverer meget cancermedicin til ambulante patienter, ved vi, at der foregår ca. 500-600 medicinudleveringer pr. måned. Det er et område, som kunne undersøges nærmere. Model for brug af farmakonom med ansættelse på apoteket: I den nuværende model er farmakonomen ansat på Region Hovedstandes Apotek, men har sine daglige aktiviteter på de kliniske afdelinger. Apoteket indgår aftaler med hospitaler/ kliniske afdelinger, omkring de ønskede aktiviteter fx ophældning og administration af medicin til patienter. Modellen er gennemprøvet i stort omfang, idet al medicinservice i Region Hovedstaden er organiseret efter denne model. Modellen er ligeledes afprøvet til ophældning og administration af lægemidler i fast dosis til patienter via 3 forskellige projektforløb på hospitaler i Region Hovedstaden. Modellen for ansættelse har dog den begrænsning, at farmakonomer ansat på Apoteket skal arbejde efter Lægemiddelstyrelsens regelsæt for tilberedning af sterile lægemidler. 9 I disse regler stilles der blandt andet krav til, at al præparation af sterile lægemidler skal foregå i klassificerede rene rum. Rum af denne standard findes ikke i de kliniske afdelinger, hvorfor personale ansat på Apoteket ikke må blande og administrere iv. lægemidler i klinikken. Der er dog ingen umiddelbar begrænsning i aktivitet for de øvrige lægemiddelformer. Forslag til model med farmakonomer ansat i afdelingerne: Farmakonomen ansættes direkte på den kliniske afdeling uden formel tilknytning til Apoteket. Her vil farmakonomen skulle fungere efter Sundhedsstyrelsens regelsæt tilsvarende de øvrige faggrupper ansat på hospitalerne. Modellen giver en betydelig udfordring omkring oplæring og vedligehold af farmakonomens faglige kompetencer. Det er Apotekets erfaring, at ved ansættelse af en farmakonom kommende "udefra" til medicinservice, kræves en indgående og struktureret oplæring på 3 mdr. før farmakonomen er fuldt funktionsdygtigt på et hospital. Såfremt farmakonomen skal kunne ophælde og administrere lægemidler, må det antages at behovet for oplæring øges. Det er ligeledes erfaringen, at farmakonomer har et betydeligt behov for fagligt netværk og sparring for at vedligeholde kompetencer på lægemiddelområdet. Området er kendetegnet ved en rivende udvikling med mange nye produkter og en stærk regulering. 9 Jf. afsnittet om autorisation 55

Modellen er skabt i tæt dialog med apoteket som - for at afhjælpe problemstilling med oplæring og kompetenceudvikling - har foreslået, at der kunne indledes at samarbejde om oplæring og udviklingsforløb med Apoteket. Det forudsættes, at der kan findes ressourcer til at udvikle et oplæringsforløb i samarbejde med klinikken, samt at der skabes mulighed for drift af modellen i forbindelse med de allerede eksisterende apoteksenheder på hospitalerne. Social- og Sundhedsassistenter Den regionale vejledning om dispensering og administration af medicin henvender sig til læger, sygeplejersker og øvrigt personale, der dispenserer og administrerer lægemidler på Region Hovedstadens hospitaler og i psykiatrien. For at sikre mulighed for forsvarlig opgaveforskydning har RLK bl.a. taget initiativ til et regionalt farmakologikursus for social- og sundhedsassistenter i samarbejde med Koncern Plan og Udviklings Uddannelsesenhed. Der er endvidere oprettet et kursusråd, der refererer til K-MVU-rådet (Rådet for Korte og Mellemlange Videregående Uddannelser). Vejledningen på området indeholder krav om, at social- og sundhedsassistenter ikke må dispensere og administrere lægemidler, før den enkelte har erhvervet sig farmakologiske kompetencer fra et regionalt godkendt kursus. Det er derfor besluttet, at et regionalt kursus skal afsluttes med en godkendt eksamen. Region Hovedstaden har i overensstemmelse med anbefalinger fra K-MVUrådet besluttet, at det regionale kursusforløb udvikles i samarbejde med SOSU C, Herlev. Der udbydes et forløb rettet mod henholdsvis somatikken og psykiatrien, og forløbet varer i alt 10 dage samt eksamen. Af hensyn til mulighederne for fleksibel arbejdstilrettelæggelse anbefales det, at regionen sikrer at uddannelsen eller muligheden for at tage eksamen, bliver et fast tilbud for social og sundhedsassistenter i regionen også fremadrettet. Farmaceuter Som beskrevet i gennemgangen af medicinservice og klinisk farmaci er farmaceuter ligesom farmakonomer allerede implementeret på afdelingerne. Forsøg med farmaceuter i akutmodtagelsen på HIH I budgetaftalen for 2010 afsattes 1 mio. kr. i 2010 og følgende år til forsøg med kliniske farmaceuter i en akutmodtagelse til gennemgang af især ældre patienters medicin. Baggrunden herfor er at en del akutte hospitalsindlæggelser har sammenhæng med ældres medicinering. Forsøget gennemføres på Hillerød Hospital i samarbejde med Apoteket i perioden oktober 2010 til medio 2012. Forsøget har følgende formål: o Reduktion af medicinrelaterede indlæggelser samt øget kvalitet i den medicinske behandling hos ældre patienter 56

o o Endvidere vil forsøget kunne sikre smidig opgaveløsning gennem udnyttelse af forskellige faggruppers kompetencer Projektbeskrivelsen kan opstille andre mål for forbedring af kvaliteten i den medicinske behandling, fx i forhold til brug af rekommanderede lægemidler, dokumentation af behandling, medicineringsfejl mv. Projektet evalueres i forhold til de opstillede formål, og evalueringen vil indgå i beslutning om videreførelse og udbredelse af projektet til de øvrige akutmodtagelser i regionen i forbindelse med budgetforhandlingerne i 2012. Sygeplejersker For alle kliniske faggrupper er der behov for løbende kompetenceudvikling bl.a. i forhold observation af patienter med henblik på at se på virkning, bivirkninger også selvom de ikke nødvendigvis har givet patienten medicinen. Der findes flere eksempler på kompetenceudviklingsforløb målrettet sygeplejersker og blandede kliniske faggrupper. Der er en del efteruddannelse, der tilbydes af medicinindustrien, og som ikke nødvendigvis er målrettet regionens politik og procedurer. Som led i et større projekt, der handler om et generelt løft på lægemiddelområdet på Bispebjerg Hospital, begyndtes primo 2011 en uddannelse for medicinansvarlige sygeplejersker. Uddannelsen består af 7 moduler af 2 dages varighed og er tiltænkt erfarne sygeplejersker primært i medicinske afdelinger. Uddannelsen afvikles i løbet af 5 måneder og afsluttes med en eksamen bestående af en skriftlig opgave, der forsvares mundtligt. Det er meningen, at sygeplejersken efterfølgende skal have selvstændige ansvarsopgaver med henblik på at øge kvaliteten og sikkerheden i medicineringsprocessen i afdelingen samt at udnytte de hjælpemuligheder, der findes. Et ønske med uddannelsen er, at den fremmer netværksdannelse. Der er fortsat opdatering inden for området med halvårlige brush up. Kursuslederne er ofte kliniske oversygeplejersker, og undervisere er relevante eksperter samt læger fra Klinisk Farmakologisk Afdeling, Bispebjerg hospital som gennemgående undervisere. Modulerne omhandler: Lovgivning herunder medicinvejledninger Organisering af lægemiddelområdet i regionen Sektorovergangsproblemer, bivirkningsindrapportering Klinisk farmaceutiske problemer, (hvad kan knuses i sonden?) Risikolægemidler, utilsigtede hændelser på lægemiddelområdet Støttesystemer, og hvor der er hjælp at hente: EPM, PDA, Medicininfo, PEM, interaktionsdatabase mm Den ældre medicinske patient: Polyfarmaci, gerontofarmakologi, ældre som risikogruppe, den delirøse patients (medicinering) 57

Implementering og kommunikation. Hvordan kommer jeg i gang med kvalitetsprojekter på lægemiddelområdet? Miniprojekt med perspektivering i forhold til kursus indhold Netværksdannelse og annoncering af kommende temadage Diverse terapiområder gennemgås med relevans for sygeplejen og observation af patient. Uddannelsen evalueres efterfølgende mhp. muligheden for bredere implementering i regionen. Indtil videre, har der været meget positive tilbagemeldinger fra meget engagerede kursister. Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger i forhold til kompetenceudvikling og opgaveforskydning Den generelle udvikling i sundhedsvæsenet gør det nødvendigt at tænke innovativt og skabe rum for afprøvning af nye arbejdsgange på medicinområdet. Arbejdsgruppen vurderer, at der er behov for kompetenceudvikling og øget fokus på medicin for alle faggrupper. For at håndtere forandringer som fx ny teknologi og nye behandlingsformer skal der være fokus på løbende udvikling af tilbud om kompetenceløft. Den eksisterende viden om effekten af at have farmakonomer og farmaceuter ansat i kliniske afdelinger er fragmentarisk og giver ikke et klart billede af effekten i forhold til begrænsning af medicinudgifterne. Arbejdsgruppen anbefaler: Etablering af et mere operationelt videngrundlag i forhold til effekten af udviklingstiltag, uddannelsesmuligheder mv., herunder ansættelse af farmaceuter og farmakonomer på kliniske afdelinger. Denne viden skal være en del af den faglige rådgivning på medicinområdet Regionen bør som arbejdsgiver arbejde for at farmakologi prioriteres på de sundhedsfaglige grund-uddannelser samt efter- og videreuddannelser. 58

6. Sammenhængende patientforløb Den alment praktiserende læge har i kraft af sin funktion som tovholder for sine patienter ansvar for at have et overblik over patienternes samlede medicin. Der er store problemer med at indhente de relevante informationer om medicineringen, og dermed er det vanskeligt at varetage tovholderfunktionen. Patienter med kroniske sygdomme og ældre patienter i behandling med mange lægemidler udgør et særlig problem, idet disse patienter ofte er behandles af flere læger i forbindelse med indlæggelse, ambulante forløb og konsultationer hos praktiserende speciallæger. Der er taget forskellige initiativer til at fremme elektronisk udveksling af informationer mellem hospital og praktiserende læger i forbindelse med udskrivelse og ambulatoriebesøg. Siden 2005 er al receptordineret medicin, der er købt på apoteket, registreret i en personlig internetbaseret medicinprofil (PEM). Man kan se sin medicinprofil på internetadressen www.sundhed.dk. Formålet med den elektroniske medicinprofil var at øge sikkerheden og kvaliteten af medicinbehandlingen. En undersøgelse fra 2009 konkluderede imidlertid, at der manglede informationer for ca. 20 % af medicineringerne. PEM en er således ikke blevet anvendt så meget, som man håbede. Fælles Medicinkort (FMK) Som afløser for PEM en er FMK blevet udviklet. FMK skal indeholde såvel ordineret, som indløst receptmedicin. Alle ordinerende læger skal kunne se den aktuelle medicinering i deres it-systemer - hvad enten det er ved indlæggelse på hospital eller i konsultationen i lægepraksis. Oplysningerne på medicinkortet skal deles mellem de parter i begge sektorer, der har patienten i behandling. Patienten kan selv se sit medicinkort på internettet. Den kommunale hjemmesygepleje yder i mange tilfælde hjælp til medicinadministration hos ældre borgere, og her kan der også konstateres problemer med at få korrekte informationer om medicinen. En kvalitativ undersøgelse i Københavns Kommune i 2010 viste, at der hos samtlige af de 18 borgere, der indgik i undersøgelsen, var ufuldstændige eller uoverensstemmende medicinoplysninger 10. Det medførte et betydeligt tidsforbrug for hjemmesygeplejersken, at sikre korrekte oplysninger. Samme undersøgelse viste, at de 18 borgere var i medicinsk behandling hos i alt 43 forskellige læger. I forbindelse med plan for den ældre medicinske patient er der iværksat flere initiativer for at fremme en vellykket udskrivelse fra hospitalet. Det drejer sig 10 Sygeplejefaglig indsats overfor hjemmeboende borgere der anvender flere lægemidler samtidig. Københavns Kommunes Sundheds- og omsorgsforvaltning, august 2010 59

om ringe-hjem, følge-hjem og følge-op ordninger, som alle har til formål at give tryghed ved udskrivelsen og at sikre sammenhæng i patientforløbet mellem sektorerne, herunder udveksling af informationer om medicin. Ordningerne er dog ikke fuldt implementeret endnu. Sundhedsaftaler I sundhedsaftalerne mellem region og kommuner er medicinområdet et særligt indsatsområde. Målsætningen i sundhedsaftalen er, at medicininformation altid skal følge borgeren ved indlæggelse, udskrivning og behandling hos almen praktiserende læge, speciallæge og lægevagten, samt ambulant behandling på ambulatorier og skadestuer således, at det sikres, at patienten får de korrekte lægemidler, og at utilsigtede hændelser ved medicinering i forbindelse med sektorovergange forebygges. Det er et mål i sundhedsaftalen, at der i 2011 etableres en kommunikations- og samarbejdsmodel mellem alle hospitaler, psykiatri, kommuner, praksissektor og apoteker. Modellen skal give adgang til opdaterede medicinoplysninger og sikre en hensigtsmæssig overgang til implementering af FMK. Der er nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, som skal have fokus på medicinhåndtering, sammenhæng i medicinering ved sektorovergange samt understøtte implementering og brug af FMK. Implementering af FMK på regionens hospitaler er planlagt til at være afsluttet ved udgangen af 2011. Kommunernes adgang til FMK forventes tidligst i 2015. Den fulde gevinst ved FMK er således nogle år ude i fremtiden, og der er behov for at udvikle løsninger i den mellemliggende periode. Information og compliance Den ordinerede medicin bliver ikke altid indtaget af patienterne. Ofte kan der konstateres manglende efterlevelse (compliance) af den aftalte behandling. Undersøgelser har vist, at op imod 50% af den udskrevne medicin ikke indtages hos patienter med kronisk sygdom. Det er en kompleks problemstilling, hvor blandt andet psykologiske og emotionelle faktorer hos patienterne har stor betydning. Undersøgelser tyder på at god information fra sundhedspersonalet og lydhørhed overfor patienternes spørgsmål og bekymringer har betydning for compliance 11. Oplysninger fra patienttilfredshedsundersøgelser viser, at der er potentiale for at forbedre informationen til patienterne om medicin. Således viser den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser 2010, at 28% af patienterne oplever tvivl om medicinen under indlæggelsen, og 15% oplever at, mangle oplysninger om årsagerne til, at de skal tage medicin efter udskrivelsen. Blandt de ambulante patienter oplever 24% tvivl vedrørende medicin, der er udskrevet til dem i ambulatoriet. 11 Compliance, om afvigelser mellem lægers ordinationer og patienternes faktiske medicinering, Institut for Rationel Farmakoterapi, 2006 60

Arbejdsgruppens vurdering og anbefalinger Overblik over patienternes samlede medicinering og videregivelse af komplette medicininformationer over sektorgrænser er et væsentligt område, i forhold til at sikre kvalitet og sikkerhed i behandlingen. Der er iværksat en række initiativer på området i forskellige sammenhænge. Det er positivt, at medicinområdet er blevet et særligt indsatsområde i sundhedsaftalerne, men det er arbejdsgruppens vurdering, at arbejdet skal koordineres ud fra en samlet udviklingsstrategi for det tværsektorielle samarbejde mellem hospitalssektoren, praksissektoren og kommunerne. Denne brede strategi, bør fokusere på det sammenhængende patientforløb, informationsudveksling, kompetenceudvikling på tværs af sektorer samt øget dialog med patienter og borgerne herunder inddragelse af de private apoteker. Arbejdsgruppen har følgende anbefalinger i forhold til sammenhængende patientforløb: Udarbejdelse af en samlet udviklingsstrategi for det tværsektorielle samarbejde om medicin. Udvikling af en samarbejdsmodel mellem hospital, praksissektor og kommuner, der sikrer videregivelse af komplette og tidstro medicinoplysninger på tværs af sektorgrænser, herunder model for området indtil FMK er udrullet for kommunerne. 61

7. Forbrug af lægemidler i Region Hovedstaden I rapporten Analyse af forbruget af lægemidler i Region Hovedstaden præsenteres resultaterne af en omfattende analyse af lægemiddelforbruget i hospitalssektoren og praksissektoren i Region Hovedstaden sammenlignet med det øvrige land. I det følgende præsenteres de overordnede resultater og konklusioner af analysen. For nærmere uddybning henvises til rapporten. Praksissektor Udgift 55% 3,1 mia. kr. Mængdeforbrug 92% 678 mio. DDD* * DDD = Defineret DøgnDosis, Hospitalssektor 45% 2,5 mia. kr. 8% 61 mio. DDD* Tabel 4. Omsætning og forbrug af medicin i Region Hovedstaden 2010 Af tabel 4 ses, at lægemidlerne i hospitalssektoren er langt dyrere end i praksissektoren idet 8 % af mængdeforbruget tegner sig for 45 % af udgiften. Udviklingen tyder på at udgiften til lægemidler i hospitalssektoren i løbet af få år vil overstige udgiften i praksissektoren. Hospitalssektoren I hospitalssektoren er der i perioden 2008 2010 i Region Hovedstaden sket en stigning i den samlede udgift til medicin på 15 % og en stigning i mængdeforbruget på 3,3 %. De tilsvarende tal for det øvrige land er en stigning på 19 % i udgift og 4 % i mængdeforbrug. De 25 dyreste lægemidler i 2010 tegner sig for ca. 52 % af de samlede udgifter til medicin i hospitalssektoren. Denne udgift er steget 17 % siden 2008 trods et fald i mængdeforbrug på 8 %. De 25 dyreste lægemidler er altså blevet dyrere i perioden. Det drejer sig om følgende lægemiddelgrupper: Lægemidler til behandling af kræft Lægemidler til behandling af HIV/AIDS Biologiske lægemidler til behandling af gigt (o.a.) Lægemidler til behandling af sklerose Øjenmidlet Lucentis til forebyggelse af blindhed 62

Stigning i DDD i % 2008-2010 Vækst i udgift i % 2008-2010 Udgift i mia. kr. 2010 Mængde forbrug 2010 (mio. DDD) Pris/DDD (kr.) Region Hovedstaden Region Sjælland Region Nordjylland Region Midt Region Syddanmark 3,3 2,3 0,5 4,8 6,2 15 25 9 19 20 2,3 0,5 0,4 1,2 1,1 50 15 12 25 25 41,2 34,1 31,1 47,0 43,4 Tabel 5: Omsætning og forbrug af medicin i hospitalssektoren 2008 2010, indkøb via Amgros Af tabel 5 fremgår, at stigning i mængdeforbrug og udgift i Region Hovedstaden er lavere end Region Midt og Region Syddanmark, som begge har store universitetshospitaler. Den gennemsnitlige pris pr. døgndosis i Region Hovedstaden er ligeledes lavere end i de to nævnte regioner. Analysen peger på en række udfordringer i forhold til rationel medicinanvendelse i hospitalssektoren: Der er forskellig praksis for anvendelse af dyre lægemidler og indikationen herfor mellem hospitalerne Implementering af RADS vejledningerne skal auditeres på en måde, der giver klinisk mening og sikrer høj faglighed. Samtidig skal der være en opfølgning og konsekvens af auditeringen. Der skal udarbejdes en plan for de sygdomme, der ikke er omfattet af RADS Der er behov for prioritering af behandlingsvalg Der er behov for mere forskning i kost-effektive behandlinger, fx gamle billige lægemidler i forhold til nye moderne lægemidler. På trods af at Region Hovedstaden tager dyre lægemidler i brug, bl.a. på grund af Rigshospitalet, er det bemærkelsesværdigt, at pris pr. DDD ikke er landets højeste. Det kan forklares ved en generel høj overholdelse af rekommandationerne på det store flertal af lægemidlerne. 63

Praksissektoren I praksissektoren er der i perioden 2008-2010 sket en stigning i mængdeforbruget (DDD pr. 1.000 sikrede) i Region Hovedstaden på 2,5% og et fald i udgiften (pris pr. 1000 sikrede) på 3,7%. For det øvrige land er der sket en stigning i mængdeforbruget på 6,4% og et fald i udgiften på 0,2%. Gennemsnitspris (AUP) per DDD, 2010 Gennemsnitspris (AUP) per DDD, afgrænset til ordinationer fra almen praksis, 2010 Region Hovedstaden 4,61 kr. 3,73 kr. Ændring i pris (AUP) per 1.000 sikrede, 2008 2010-3,7 % Ændring i pris (AUP) per DDD, 2008 2010-6,0 % Ændring i pris (AUP) per DDD, afgrænset til ordinationer fra almen praksis, 2008 2010-10,2 % Ændring i mængdeforbrug (DDD) per 1.000 sikrede, 2008 2010 2,5 % Mængdeforbrug (x1.000 DDD) per 1.000 sikrede, 2010 366 Ændring i tilskud per 1.000 sikrede, 2008 2010-5,6 % Øvrige Danmark Gennemsnit (variation) 4,32 kr. (4,06 til 4,55 kr.) 3,82 kr. (3,67 til 3,99 kr.) - 0,2 % (- 1,4 til + 1,1 %) - 6,1 % (- 7,5 til - 4,2 %) - 8,7 % (- 9,9 til - 7,2 %) 6,4 % (4,9 til 7,1 %) 457 (415 494) - 2,2 % (- 3,7 til 0,7 %) * AUP = Apotekets UdsalgsPris. Tabel 6: Omsætning og forbrug af medicin i praksissektoren 2008 2010 I Region Hovedstaden bruges relativt færre men dyrere lægemidler end det øvrige land i praksissektoren. Det er især indenfor lægemiddelgrupperne antidepressiva, kønshormoner, blodtrykssænkende midler, antibiotika, midler til urinveje samt mandlige kønshormoner, at pris pr. dosis er høj i Region Hovedstaden. Analysen viser, at der er forskelle i ordinationsmønsteret i de forskellige planområder i regionen. Således ordineres der gennemsnitligt billigere lægemidler i planområde Syd end i de øvrige planområder. 64

Analysen peger på, at Basislistens anbefalinger i høj grad efterleves i praksissektoren, men at der fortsat er et besparelsespotentiale ved at følge Basislistens rekommandationer yderligere. Der er besparelsespotentiale ved en øget efterlevelse af rekommandationerne for gigtmedicin (Ibuprofen vs øvrige NSAID samt reduktion i forbruget af Glucosamin) og stærke smertestillende midler (morfin vs Oxycodon ). Besparelsespotentialet ved en 50 % højere efterlevelse af rekommandationerne på de to områder skønnes at være ca. 25 mio. kr. Der er dog en række udfordringer i forhold til at realisere potentialet herunder en anderledes organisering og incitamentsstruktur i praksissektoren i forhold til hospitalerne samt lægens og patienternes motivation for at ændre en velfungerende behandling, som i visse tilfælde også kan medføre behov for supplerende kontrolkonsultationer. Yderligere analyser vil kunne afdække: Om der er enkelte praksis, der tegner sig for en stor del af de uhensigtsmæssige ordinationer. Dette for at afdække i hvilket omfang der er potentiale for at målrette en indsats overfor specielt afvigende praksis. Om der er visse specialer (speciallægepraksis), der tegner sig for uhensigtsmæssige ordinationer. Dette for at afdække i hvilket omfang der er potentiale for at målrette en indsats til udvalgte specialer. Hvilke lægemiddelgrupper, der yderligere bør iværksættes en indsats indenfor, herunder kan der for udvalgte terapeutiske områder ses på forskellig ordinationsadfærd i lokalområderne i regionen og foretages benchmarking i forhold til de øvrige regioner 65

Bilag 1 Kommissorium for analyse af medicinområdet I budgetaftalen for 2011 er følgende aftalt mellem forligspartierne: Rationel medicinering med ensartede krav til standardsortimenter og overholdelse af rekommandationslister skal prioriteres. Partierne er enige om, at der iværksættes et grundigt analysearbejde med henblik på at begrænse medicinudgifterne herunder undersøges effekten af at have farmaceuter/- farmakonomer ansat på relevante kliniske afdelinger. Efterfølgende er det præciseret, at analysearbejdet skal omfatte besparelsesmulighederne ved rationel medicinanvendelse samt ved indkøb af medicin til regionsapoteket. Rationel medicinanvendelse er den lægemiddelbehandling, der giver den største effekt med færrest og mindst alvorlige bivirkninger og til den lavest mulige behandlingspris. En del af de økonomiske gevinster ved rationel medicinanvendelse er afledte i form af øget kvalitet og sikkerhed i behandlingen, med fx kortere indlæggelsesforløb og færre genindlæggelser til følge. Analysen skal omfatte tiltag til sikring af kvalitet og sikkerhed i medicineringen i begge sektorer og i sektorovergange. I budgetforliget er der afsat midler til at styrke de medicinske sygeplejerskers viden om rationel brug af lægemidler. Endvidere er det i forbindelse med implementering af nye uddannelser og opgaveforskydning bestemt, at ansættelser af farmakonomer på medicinske afdelinger skal afprøves yderligere. Spørgsmålet om opgaveforskydning og opkvalificering af personale inddrages i analysen. Analysen skal indeholde: Beskrivelse af organisering af lægemiddelområdet og de ledelsesmæssige rammer og styringsmuligheder i regionen, herunder samspil med nationale og internationale aktiviteter. Beskrivelse af eksisterende tiltag til sikring af rationel medicinanvendelse i praksissektor, hospitalssektor og ved sektorskift Kortlægning af lægemiddelforbrug i regionen sammenholdt med de øvrige regioner i praksissektor og hospitalssektor Identificering af lægemiddelgrupper med potentiale for betydende besparelser gennem ensretning af forbruget Identificering af lægemiddelgrupper med potentiale for betydende besparelser gennem indkøbsaftaler Identificering af yderligere tiltag som f.eks. uddannelse med det formål, at styrke sygeplejerskers og social- og sundhedsassistenters viden om rationel brug af lægemidler 66

Identificere gevinster ved at ansætte farmaceuter/farmakonomer relevante kliniske afdelinger. Herunder behov for efteruddannelse. Forslag til nye tiltag til begrænsning af medicinudgifter samt sikring af rationel medicinanvendelse Andre forhold, som arbejdsgruppen finder relevant for belysning af området kan inddrages i analysen. Analysen skal gennemføres inden udarbejdelsen af budgetforslaget for 2012. Analysen skal være afsluttet i maj 2011 med en foreløbig rapport i marts 2011. Der nedsættes en arbejdsgruppe med repræsentation af relevante aktører på området. Formand for arbejdsgruppen er Enhedschef for Kvalitet og Udvikling (KPU), Inge Kristensen. Øvrige deltagere i arbejdsgruppen er repræsentanter fra den regionale lægemiddelkomité, regionsapoteket, klinisk farmakologisk afdeling, Koncern Praksis (medicinfunktionen), Koncern Plan og Udvikling (Enhed for Udvikling og Kvalitet og Enhed for Uddannelse), styregruppen for implementering af nye uddannelser og opgaveforskydning. Sekretariatsbetjening af arbejdsgruppen foretages af EUK og EFU. 67

Bilag 2 Arbejdsgruppens sammensætning Inge Kristensen, Udviklings- og kvalitetschef, Enhed for Udvikling og Kvalitet Lars Nielsen, Direktør for Regionsapoteket Helle McNulty, Chef for klinisk farmaceutisk service Hanne Rolighed Christensen, Ledende overlæge Klinisk Farmakologisk afdeling, Bispebjerg Hospital Steen Werner Hansen, Formand for den Regionale Lægemiddelkomité Stig Ejdrup Andersen, Næstformand for den Regionale Lægemiddelkomité Torben Mogensen, Formand for styregruppen for implementering af nye uddannelser og opgaveforskydning Mette Faber, Repræsentant for styregruppen for implementering af nye uddannelser og opgaveforskydning Bente Kirkeby og Helle Neel Jakobsen, Medicinfunktionen, Koncern Praksis Sekretariat Line Jakobsen, Enhed for Uddannelse Mikkel Bruun Pedersen, Enhed for Udvikling og Kvalitet 68