Vejledningsmøde om Ankestyrelsens praksisændring på sygedagpengeområdet som følge af Østre Landsrets dom af 4. maj 2018

Vejledningsmøde om Ankestyrelsens praksisændring på sygedagpengeområdet som følge af Østre Landsrets dom af 4. maj 2018

Vi har følgende program: Østre Landsrets dom af 4. maj 2018 Ny praksis principafgørelse 40-18 Tilbagebetaling Arbejdsgiverrefusion Genoptagelse, herunder hvilke spørgsmål der skal genoptages Modregning Forældelse Erfaringsudveksling og opsamling

Østre Landsrets dom af 4. maj 2018 Den konkrete sag: Kommunen traf den 22. juni 2015 afgørelse om ophør af udbetaling af sygedagpenge med sidste udbetalingsdag den 15. april 2015. Afgørelsen blev baseret på en udtalelse af 8. april 2015 fra sygehuset om, at borger kunne genoptage arbejdet i det omfang smerterne tillod det, da der ikke var fundet nogen behandlingskrævende tilstand. Partshøring den 14. april 2015.

Østre Landsrets dom af 4. maj 2018 fortsat Landsrettens dom: Der er ikke i sygedagpengelovens 7 er grundlag for at tillægge en afgørelse om ophør af sygedagpenge tilbagevirkende kraft. Orientering om påtænkt stop af sygedagpenge ved opfølgningssamtale og partshøring kunne ikke føre til, at udbetaling af sygedagpenge kunne standses på et tidligere tidspunkt end afgørelsesdatoen.

Østre Landsrets dom af 4. maj 2018 fortsat Dommerne udtaler desuden: Spørgsmål om eventuelt uberettiget modtagelse af sygedagpenge må finde sin afgørelse efter tilbagebetalingsbestemmelserne i blandt andet sygedagpengelovens 71.

Ny praksis Østre Landsrets dom er taget til efterretning og er offentliggjort i principafgørelse 40-18. Samtidigt er principafgørelse 103-15 ophævet. Praksis på baggrund af dommen er nu, at udbetalingen af sygedagpenge først kan ophøre efter 7 med afgørelsesdatoen som sidste udbetalingsdag. Den materielle vurderingen af, om en person er uarbejdsdygtig er uændret i forhold til, hvordan sagerne blev vurderet inden dommen.

Ny praksis fortsat Vi har foretaget to stikprøver i vores verserende sager, der viste, at kommunerne allerede følger denne praksis i hovedparten af sagerne. I 20% af sagerne, var der truffet afgørelse med tilbagevirkende kraft 80% af afgørelserne var allerede truffet i overensstemmelse med praksis efter Østre Landsrets dom. I hovedparten af afgørelserne med tilbagevirkende kraft, var der tale om ganske få dages tilbagevirkende kraft.

Tilbagebetaling Skal udbetalingen af sygedagpenge altid fortsætte frem til afgørelsesdatoen? Østre Landsrets dom fastslog, at der ikke er hjemmel i 7 til at træffe afgørelse med tilbagevirkende kraft. Det fremgår samtidigt af dommen, at spørgsmålet om uberettiget udbetaling skal vurderes efter sygedagpengelovens 71. Derfor vil kommunerne ligesom før kunne træffe afgørelse om, at en person ikke er uarbejdsdygtig og at der skal ske tilbagebetaling for en periode forud for afgørelsesdatoen. Det fremhæves, at betingelserne for tilbagebetaling skal være opfyldt.

Tilbagebetaling fortsat Det er ikke tilstrækkeligt for at kræve sygedagpenge tilbagebetalt, at sygedagpengene er modtaget uberettiget. Borgeren skal også enten have tilsidesat sin oplysningspligt eller i øvrigt mod bedre vidende uberettiget have modtaget udbetalingen af sygedagpenge. Som udgangspunkt vil en borger, der har medvirket til sagens opfølgning og har deltaget i de af kommunen ønskede undersøgelser og afklarende forløb være i god tro om, at kommunen har foretaget en korrekt vurdering af, at borger er uarbejdsdygtig. Der skal derfor være tale om særlige situationer, før kommunen kan vurdere, at betingelserne for tilbagebetaling er opfyldt. Det kan fx være tilfældet, hvis borger træffes på en arbejdsplads ved kontrolbesøg, begynder uddannelse, genoptager arbejdet eller selv raskmelder sig.

Tilbagebetaling fortsat Kommunerne kan foretage vurderingen efter sygedagpengelovens 7 og 71 samlet. Hvis en kommune fx får underretning om at en borger er begyndt arbejde, skal kommunen ikke udbetale sygedagpenge indtil afgørelsesdatoen og derefter kræve beløbet tilbagebetalt. Kommunen laver en samlet afgørelse om, at borger ville have været berettiget til sygedagpenge indtil afgørelsesdatoen, men der kommer ikke sygedagpenge til udbetaling, fordi beløbet kunne kræves tilbagebetalt.

Arbejdsgiverrefusion Arbejdsgivers ret til refusion af sygedagpenge er en afledt ret af lønmodtagers ret til sygedagpenge, jf. sygedagpengelovens 54, stk. 1. Arbejdsgiver kan derfor ikke have ret til refusion ud over, hvad lønmodtager er berettiget til. Derfor skal man i refusionssager først vurdere, hvad lønmodtager ville have været berettiget til og derefter får arbejdsgiver refusion for samme periode. Det kan betyde, at der kan træffes afgørelse overfor arbejdsgiver om, at dennes ret til refusion bortfalder med tilbagevirkende kraft efter sygedagpengelovens 54, stk. 1, hvis lønmodtagers ret til sygedagpenge var ophørt fra et tidligere tidspunkt.

Genoptagelse Dommen medfører, at Ankestyrelsen og kommunerne skal genoptage sager, hvor der er truffet afgørelse om ophør af udbetaling af sygedagpenge efter 7 med tilbagevirkende kraft. Ankestyrelsen genoptager sager af egen drift, men modtager også anmodninger om genoptagelse. På baggrund af registreringerne i journalsystemet gennemgår vi afgørelser truffet de seneste tre år forud for dommen. Vi forventer at have identificeret sagerne inden årets udgang. Vi genoptager sagerne løbende og kommunerne vil derfor over en længere periode modtage underretning om, at sager er genoptaget. Afgørelserne træffes sideløbende med identificeringen af sagerne.

Genoptagelse fortsat Kommunerne vurderer selv, om de kan identificere sager. Ankestyrelsen har ikke mulighed for at vurdere, om kommunerne kan identificere sagerne. Det skyldes, at kommunerne har mange forskellige journaliseringssystemer og at vi ikke er bekendt med, hvordan hver enkelt kommune koder sagerne. Nogle kommuner har annonceret i lokalaviser om muligheden for at bede om genoptagelse. Nogle kommuner har vejledt om muligheden på deres hjemmeside.

Hvilke spørgsmål genoptages? Som udgangspunkt genoptager Ankestyrelsen alene sagen delvist og tager stilling til, om der er et efterbetalingskrav. Det betyder, at der ikke bliver foretaget en ny vurdering af, om betingelserne for at standse udbetalingen af sygedagpenge efter 7 var opfyldt. Hvis vi modtager en anmodning om genoptagelse, tager vi konkret stilling til, om der er nye oplysninger i anmodningen, der kan give anledning til at spørgsmålet om uarbejdsdygtighed også genoptages.

Modregning eller tilbagebetaling Hvis Ankestyrelsen ved behandling af genoptagelsessagen kommer frem til, at der består et efterbetalingskrav vil vi i afgørelsen skrive, at kommunerne skal tage stilling til modregning eller tilbagebetaling for den periode efterbetalingskravet vedrører. Kommunerne har herefter mulighed for at påse, inden efterbetalingskravet udbetales, om der er grundlag for modregning eller tilbagebetaling, hvis der har været udbetalt andre ydelser i perioden.

Forældelse I sygedagpengeloven findes der ikke bestemmelser omkring forældelse. Det er derfor forældelsesloven, der finder anvendelse ved behandling af sagerne. Forældelseslovens 8: 8. En fordring på pension, livrente, aftægtsydelse, underholdsbidrag eller anden lignende ydelse, der forfalder med bestemte mellemrum og ikke er afdrag på en skyldig hovedstol, og som støttes på aftale eller afgørelse, forældes i sin helhed efter 10 år regnet fra den dag, da den sidste ydelse blev betalt, eller, hvis ingen betaling har fundet sted, fra den dag, da den første ydelse kunne kræves betalt, jf. dog 25, stk. 5. Fordringerne på de enkelte ydelser forældes desuden efter 2 og 3.

Forældelse fortsat Den løbende udbetaling af sygedagpenge forældes derfor tre år efter det tidligste tidspunkt, hvor borgeren kunne kræve at få sine sygedagpenge udbetalt, jf. forældelseslovens 3, stk. 1, jf. 2, stk. 1. Spørgsmål om forældelse og forfaldstidspunktet må afgøres konkret.

Forældelse fortsat Principafgørelse 24-16 fastslår, at forældelse skal regnes fra forfaldstidspunktet, og at en retsvildfarelse ikke suspenderer forældelsesfristen. Det fremgår både af forarbejderne til forældelsesloven og det er slået fast i retspraksis. Senest i to domme fra hhv. Østre og Vestre Landsret. Fristen kan i visse tilfælde være blevet afbrudt. Det kan fx være tilfældet, hvis borgeren har bedt om genoptagelse i forbindelse med Højesterets dom af 10. september 2015.

Erfaringsudveksling og opsamling Hvilke erfaringer har I gjort jer? Behovet for nye principafgørelser