Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 09-07-2015 Teres Medical Danmark Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 20-03-2015 Gyldig til: 14-05-2018 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Teres Medical er en organisation med høj faglig kvalitet, de er visionære, meget udviklingsorienterede og vejen er kort mellem tanke og handling. Teres Medical ledes med styring og retning, som medvirker til en udviklende forbedringskultur og samtidig har medarbejderne indflydelse og giver udtryk for stor tilfredshed med deres arbejdsforhold og muligheder. Organisationen fremstår med en flad struktur, hvor der foregår et tæt samarbejde på og mellem alle niveauer og faggrupper. Der mærkes et engagement og en bevidsthed om, hvad og hvornår kvaliteten skal overvåges, og der arbejdes med at gennemføre relevante tiltag. Akkrediteringsnævnets begrundelse Der er fundet mangler i to patientsikkerhedskritiske indikatorer på trin 2, der er vurderet i nogen grad opfyldt. Ud fra en konkret vurdering finder Akkrediteringsnævnet imidlertid ikke, at disse mangler udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret genbesøg Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Ved det fokuserede genbesøg fandt surveyorne, at alle de vurderede indikatorer var helt opfyldt (HO).
1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5)
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)
1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Der er påbegyndt tiltag for at forbedre kvaliteten og evaluering. Der mangler dog opfyldt målfastsættelse på 11/56 standarder med krav på trin tre om dette. 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) I betydelig grad opfyldt Overvågningen er gennemført systematisk, men med huller. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad opfyldt Der er påbegyndt tiltag for at forbedre kvaliteten samt effektvurderet. Der mangler dog målfastsættelse på 11/56 standarder med krav på trin tre om dette. 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8)
1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Interview med 4 personer, der alle redegør for patientidentifikationsproceduren. Udsagnene bekræftes af 1 patient. Alle adspurgte kan således konsistent redegøre for korrekt procedure. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8)
1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8)
1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
1.3.2 Patientjournalen (2/4) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6)
1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Sygehuset har fastlagt indholdet af processen ved ansættelse af personale. Indholdet i processen opfylder kravene i standarden. Kravet til målopfyldelse ifm. ansættelser er 100% Der monitoreres 4 gange årligt på opfyldelsen af indholdet af ansættelsesprocessen vha. et IT-program. Målet er nået. Ikke prioriteret 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6)
1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Ikke prioriteret Sygehuset har fastlagt indholdet af introduk onsforløbet af nyt personale.indholdet i introduk onsforløbet opfylder kravene i standarden.kravet l målopfyldelse ifm. introduk on af nyt personale er 100%Der monitoreres 4 gange årligt på opfyldelsen af introduk onsforløbet vha. et IT-program.Målet er nået. 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6)
1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Sygehuset har fastlagt, at man årligt skal vurdere den enkelte ansattes uddannelse og kompetenceudvikling vha. - LUS for lederne - MUS for fastansatte - konsulentsamtale for konsulenterne. Samtalernes indhold opfylder kravene i standarden. Kravet til målopfyldelse er 100% Der monitoreres 4 gange årligt på opfyldelsen af kvaliteten af uddannelsen og kompetenceudviklingen vha. IT-program. Målet er nået. Ikke prioriteret 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5)
1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Der forevises dokumentation for gennemført undervisning i håndhygiejne for alle medarbejdere. Observation af 3 personer, der konsistent demonstrerer arbejdsgangen 1.5.6 Rengøring (5/5)
1.5.6 Rengøring (5/5) I betydelig grad Hospitalerne er generelt rengjorte i overensstemmelse med retningslinjen. Men der findes opfyldt enkeltstående afvigelser på 2 ud af 3 matrikler. 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2)
1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) På alle tre matrikler forefindes nu beredskabsplaner med beskrivelser af personalets kompetencer indenfor brand, bombetrusler, svigt af vitale forsyninger, giftudslip mm. Dokumenterne er gennemlæst og er fyldestgørende. Siden sidste besøg er alt personale undervist i beredskabsplanen. Der ses dokumentation for gennemført uddannelse i interne beredskabshændelser. Interview med 4/4 fra personalet bekræfter, at uddannelse har fundet sted, ligesom de konsistent redegør for arbejdsgangen. Ikke relevant Der har ikke været faktiske hændelser. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke prioriteret 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4)
1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) 1.7.3 Sygehuset har defineret - hvilken del af sygehusets apparatur, som skal rubriceres som højrisikoapparatur - kravene til uddannelsesniveau for det personale, som skal betjene højrisikoapparaturet. Hospitalet kræver, at alt personale, som skal betjene højrisikoapparaturet, er uddannet, dvs 100% målopfyldelse. At personalet har den fornødne uddannelse monitoreres 4 gange årligt vha. et IT-program. Målet er nået. At personalet har den fornødne uddannelse i betjening af højrisikoapparatur monitoreres 4 gange årligt vha. et IT-program. Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Målet er nået. 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4)
1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5)
1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter.
2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Ikke relevant Deltager ikke i forskningsprojekter. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3)
2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2)
2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Organisationen har siden sidst arbejdet målrettet på at forbedre kvaliteten af det skriftlige informationsmateriale. Effekten er hyppigt vurderet, og der er løbende tiltag for at opnå de opstillede kvalitetsmål. Tilsyn fra SST maj 2015 bekræfter tiltagene. 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Ikke relevant Teres overflytter aldrig pt. mellem egne matrikler. 2.4.1 Henvisninger (1/1) Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere.
2.4.1 Henvisninger (1/1) Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. Modtager kun omvisiterede patienter og selvbetalere. 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Ikke relevant Der har ikke været selvmordsforsøg.
2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Ikke relevant Der har ikke været selvmordsforsøg. 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) #
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7)#
2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige dosisberegninger. 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7)
2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) 2.9.7 Medicingennemgang (6/7)
2.9.7 Medicingennemgang (6/7) 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Ikke relevant På Teres hospitalerne sederes ingen pt uden medvirken af anæstesiologisk personale.
2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Ikke relevant På Teres hospitalerne sederes ingen pt uden medvirken af anæstesiologisk personale. Ikke relevant På Teres hospitalerne sederes ingen pt uden medvirken af anæstesiologisk personale. Ikke relevant På Teres hospitalerne sederes ingen pt uden medvirken af anæstesiologisk personale. Ikke relevant På Teres hospitalerne sederes ingen pt uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4)
2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Blodkomponentterapi anvendes ikke på Teres Hospitalerne Blodkomponentterapi anvendes ikke på Teres Hospitalerne Blodkomponentterapi anvendes ikke på Teres Hospitalerne
2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Blodkomponentterapi anvendes ikke på Teres Hospitalerne Blodkomponentterapi anvendes ikke på Teres Hospitalerne Blodkomponentterapi anvendes ikke på Teres Hospitalerne Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Blodkomponentterapi anvendes ikke på Teres Hospitalerne 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) #
2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Der er set dokumentation på, at alle medarbejdere har gennemført uddannelse i hjertestopbehandling. Der er interviewet 4 personer, der konsistent redegør for, hvordan de skal reagere. Alle bekræfter, at de har modtaget undervisning. 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.15.1 Rehabilitering (1/2)
2.15.1 Rehabilitering (1/2) Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) 2.16.2 Ikke relevant, mål Hospitalerne opfylder de opstillede kvalitetsmål. opfyldt Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1)
2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.17.2 Epikrise (1/3) 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3)
2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1)
2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Dødsfald er erklæres ikke. Dødsfald er erklæres ikke. Dødsfald er erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3)
3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi.
3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb.