Funktionsevnevurderingsredskab

Funktionsevnevurderingsredskab Om funktionsevnevurderingsredskabet (FEVS) FEVS anvendes af sagsbehandlere til at vurdere borgernes funktionsniveau, og benyttes ved vurderinger efter 85, 107 og 108. Sagsbehandleren indsamler stamdata før mødet med borgeren. Indsamling og vurdering af informationer sker i dialog og samarbejde med borgeren. Borgeren inddrages, i det omfang, vedkommendes funktionsniveau tillader det.yderligere viden indhenter sagsbehandleren ved at inddrage borgerens personlige og professionelle netværk, herunder familie, værge og fagpersoner. Redskabet består af 4 dele: 1. Stamdata: Basisoplysninger og lægefaglige oplysninger. 2. Borgerens ønsker, oplevelser og prioriteter: Borgerens vurdering af egen funktionsevne. 3. Socialfaglig vurdering: Sagsbehandlers vurdering af funktionsevne og udviklingsperspektiv. 4. Kontekstuelle faktorer: Sagsbehandlers vurdering af borgerens mestringskapacitet samt nuværende boligforhold. Navn på sagsbehandler: Dato for færdiggørelse af funktionsevnevurdering: Tlf.nr.: Mobil: E-mail: Sagsbehandlers arbejdssted: Er borgerens funktionsevne tidligere blevet vurderet? Ja Nej Ved ikke Hvis "ja" angiv dato (måned og år) Hvilke andre ydelser modtager borgeren i dag? Hvilken tildeling af ydelser er baggrunden for at udfylde skemaet? 1

1. Stamdata 1.1 Basisoplysninger Basisoplysninger er data, der typisk er tilgængelig for sagsbehandleren inden mødet med borgeren. Oplysningerne skrives ind som forberedelse til mødet med henblik på at kvalificere samtalen. 1.1.1 Borgeren Borgerens navn: Adresse: Cpr-nr.: Tlf. nr.: Mobiltlf.: E-mail: Forsørgelsesgrundlag: Månedlig nettoydelse: Evt. betalingskommune: 1.1.2 Værgemål Er borgeren myndig? Ja Nej Andre former for værgemål? (skriv hvilke) Navn på evt. værge: Adresse: Tlf. nr.: Mobiltlf.: E-mail: Værgemålsbeskikkelse vedlægges visitationsindstilling hvis nødvendigt 1.1.3 Ægtefælle/samlever/børn Har borgeren en ægtefælle/samlever? Navn: Adresse: Tlf. nr.: Mobiltlf.: E-mail: Ja Nej 2

Har borgeren børn? Hvis ja: Er børnene hjemmeboende? Hvis ja, angiv navn: Alder: 1.1.4 Personligt netværk Har borgeren tætte relationer i det personlige netværk? Der skal spørges ind til evt. søskende, venner/voksenvenner Navn (og relation): Adresse: Tlf. nr.: Mobil tlf.: E-mail: Navn (og relation): Adresse: Tlf. nr.: Mobil tlf.: E-mail: Ja Ja Ja Nej Nej Nej Navn (og relation): Adresse: Tlf. nr.: Mobil tlf.: E-mail: Navn (og relation): Adresse: Tlf. nr.: Mobil tlf.: E-mail: 3

1.1.5 Borgerens livshistorie Beskriv eksempelvis borgerens historik vedrørende familieforhold og personligt netværk, psykisk og fysisk funktionsniveau, boforhold, uddannelse og beskæftigelse/aktivitetstilbud. Familieforhold Personligt netværk Psykisk funktionsniveau Fysisk funktionsniveau Boforhold Uddannelse Beskæftigelse / aktivitetstilbud 4

1.1.6 Lægeoplysninger Navn på egen læge: Adresse: Tlf. nr.: E-mail: Navn på psykiater: Adresse: Tlf. nr.: E-mail: Navn på kontaktperson på distriktspsykiatrisk center: Adresse: Tlf. nr.: E-mail: Navn på kontaktperson på psykiatrisk hospital: Adresse: Tlf. nr.: E-mail: Navn på øvrige kontaktpersoner: Adresse: Tlf. nr.: E-mail: Bemærkninger 5

1.1.7 Dom og magtanvendelse Har borgeren domme? Ja Nej Ved ikke Hvis "ja" beskriv hvilke: Er der tale om en behandlingsdom? Hvis ja: Hvor modtager borgeren behandling? Hvornår udløber behandlingsdommen? Hvem er ansvarlig overlæge? Behandlingsstedets adresse: Tlf. nr.: Navn på kontaktperson hos KRIM: Adresse: Tlf. nr.: Er der anvendt magtanvendelse over for borgeren inden for det sidste år? Ja Nej Notér evt. aktuelle iværksatte foranstaltninger: 6

1.2 Lægefaglige oplysninger Til oplysninger vedrørende borgerens sundhedstilstand. Her dokumenteres borgerens fysiologiske og psykologiske funktionsevne. Dokumentationen skal alene indeholder data af lægefaglig karakter og klinisk relevans. Der skal foreligge lægefaglig dokumentation, når der er tale om psykisk funktionsnedsættelse. Er borgeren i et udredningsforløb eller står på venteliste til en udredning, noteres dette i bemærkningsfeltet. 1.2.1 Angivelse af fysisk funktionsnedsættelse Mobilitetsnedsættelse Synsnedsættelse Hørenedsættelse Kommunikationsnedsættelse Sæt kryds Bemærkninger Har borgeren andre relevante fysiske funktionsnedsættelser? Nej Ja (angiv hvilke) Er konsekvenserne for borgeren dokumenteret i lægefaglig dokumentation? Udredning - fysisk funktionsnedsættelse Hvem har udredt borgeren? Hvornår er borgeren udredt? Ja Nej 7

1.2.2 Angivelse af psykisk funktionsnedsættelse Har borgeren en sindslidelse/diagnose? Ja Nej Hvis "ja" angives hovedgruppen for lidelsen/diagnosen ved afkrydsning nedenfor: Organiske psykiske lidelser. Affektive sindslidelser (mani - depression). Nervøse og stress-relaterede tilstande eller lidelser. Misbrugsbetingede psykiske lidelser eller tilstande. Skizofreni, skizotypisk sindslidelse, paranoide sindslidelser, akutte og forbigående psykotiske tilstande samt skizoaffektive sindslidelser. Adfærdsændringer forbundet med fysiologiske forstyrrelser og fysiske faktorer. Forstyrrelser og forandringer af personlighedsstruktur og adfærd. Psykiske udviklingsforstyrrelser. Mental retardering. Adfærds- og følelsesmæssige forstyrrelser opstået i barndom eller opvækst. Psykosociale lidelser. Lægefaglig dokumentation for sindslidelsen/diagnosen skal vedlægges. Er ydelsens behandlingsmæssige betydning for borgeren dokumenteret i lægefaglig dokumentation? Bemærkninger og/eller speciallægefaglige oplysninger Ja Nej Udredning - psykisk funktionsnedsættelse Hvem har udredt borgeren? Hvornår er borgeren udredt? 8

1.2.3 Behandling og medicinering Er borgeren aktuelt i behandling? Nej Ja (somatisk behandling) Ja (psykiatrisk behandling) Er borgeren i somatisk og/eller psykiatrisk medicinsk behandling? Bemærkninger Nej Ja (vedlæg eventuel kopi af aktuel medicinstatus) 1.2.4 Misbrug Har borgeren misbrugsproblemer? Nej Ja (angiv type af misbrug ved afkrydsning nedenfor) Alkohol Hash Kokain Amfetamin Heroin Ecstasy Khat LSD Medicin Andet misbrug: Bemærkninger 9

2. Borgerens oplevelser, ønsker og prioriteter Under dette emne skal ske en afklaring af borgerens vurdering af og holdning til sin involvering i dagliglivet og samfundet. Oplever borgeren begrænsninger, som kan skyldes svækkelse, sygdom og/eller handicap, eller begrænsninger forårsaget af, at borgeren ikke kan udføre aktiviteter i overensstemmelse med egne normer for, hvad der er godt og acceptabelt, eller giver mening og har betydning. Borgerens oplevelser, ønsker og prioriteringer undersøges gennem dialog med borgeren og/eller repræsentanter fra personlige og/eller professionelle netværk. 2.1 Samtalens gennemførelse Navn Relation Samtalen er gennemført med deltagelse af Har borgeren været en aktiv del af samtalen? Er der brugt tolk i forbindelse med samtalen? Ja Ja Nej Nej 10

2.2 Praktiske gøremål At spise og drikke At sørge for indkøb af hverdagens varer 11

At lave mad At gøre rent 12

At vaske tøj. 13

2.3 At komme omkring At færdes i egen bolig At færdes i trafikken. 14

2.4 Kommunikation til og fra andre At kommunikere (verbalt og nonverbalt) 2.5 At administrere egne forhold At kunne læse og skrive 15

At administrere egen økonomi og øvrige forhold så som breve fra offentlige myndigheder?) 2.6 Samvær med familie og andre At kunne omgås samboende 16

At kunne omgås andre At drage omsorg for andre 17

At kunne forstå andres reaktioner og følelser. 2.7 At drage omsorg for sig selv At klæde sig af og på 18

At gå på toilettet At bade og vaske sig 19

At pleje kroppen At tage egen medicin i korrekt dosering 20

At undgå potentielt farlige situationer At undgå at skade sig selv 21

At kunne håndtere personlige hjælpemidler Hvilke hjælpemidler er bevilget. At kunne klare natten. 22

2.7.1 Misbrug Oplever borgeren begrænsninger som følge af et eventuelt misbrug? Sæt kryds 2.8 At strukturere og udfylde egen hverdag At strukturere og sikre sammenhæng i egen hverdag Sæt kryds Sæt kryds 23

At udtrykke ønsker At tage initiativ og beskæftige sig selv 24

At kunne skabe overblik og koncentrere sig. 2.9 Arbejde, uddannelse og hobbyer At kunne varetage et arbejde (evt. på særlige vilkår) 25

At kunne tage en uddannelse (evt. på særlige vilkår) At kunne dyrke interesser og hobbyer 26

At kunne udføre et stykke arbejde/en afgrænset opgave At have en arbejdsidentitet og være motiveret 27

2.10 Bolig Opleves den nuværende bolig som en begrænsning for borgeren? 2.11 Borgerens bemærkning - ønsker og prioriteringer (forbeholdt evt. yderligere uddybning) Hvordan er borgerens overordnede velbefindende, er han/hun glad for sin bolig og sin generelle situation, kan han/hun klare natten og får han/hun dækket sine behov for tryghed og nærvær i dagligdagen osv.? 28

3. Socialfaglig vurdering 3.1 Socialfaglige aktiviteter Der tages udgangspunkt i sagsbehandlers socialfaglige vurdering af en række aktiviteter. Aktiviteter er borgerens udførelse af opgaver og handlinger. Opleves der vanskeligheder ved at udfører en aktivitet, kaldes det en aktivitetsbegrænsning. Vurderingen af borgerens funktionsniveau baseres på borgerens/pårørendes udsagn, professionelles udsagn samt sagsbehandlers iagttagelser/observationer. Angiv værdi fra 0-4 (0=Ingen/ubetydelige begrænsninger; 4=Totale begrænsninger) Værdi Aktivitet At fysisk kunne udføre praktiske opgaver og/eller personlig pleje At skulle guides eller motiveres til at udføre praktiske opgaver og/eller personlig pleje At spise og drikke At sikre indkøb af hverdagens varer At lave mad At gøre rent At vaske tøj At færdes i egen bolig At færdes i trafikken At kommunikere (verbalt og nonverbalt) At læse og skrive At administrere egen økonomi og øvrige forhold At omgås samboende At omgås andre At drage omsorg for andre At forstå andres reaktioner og følelser At klæde sig af og på At gå på toilettet At bade og vaske sig At pleje kroppen At tage egen medicin i korrekt dosering 29

At undgå potentielt farlige situationer At undgå selvskade At håndtere personlige hjælpemidler At klare sig om natten At kontrollere sine følelser og impulser At kunne reagere og selv opsøge hjælp At have indsigt og forståelse for egen situation At kunne tilpasse sig nye situationer og belastninger At kunne modtage støtte/samarbejde At kunne styre sine føleser At strukturere og sikre sammenhæng i egen hverdag At udtrykke ønsker At tage initiativ og beskæftige sig selv At skabe overblik og koncentrere sig At varetage et arbejde, eventuelt på særlige vilkår At tage en uddannelse, eventuelt på særlige vilkår At dyrke sine interesser og hobbyer At udføre et stykke arbejde/en afgrænset opgave At have en arbejdsidentitet og være motiveret 30

3.2 Udviklingsperspektiv Med udgangspunkt i samtalen med borgeren og vurdering af borgerens aktivitetsbegrænsning, vurderes borgerens udviklingspotentiale. Angiv værdi fra 0-4 (0=I høj grad; 4=Slet ikke) Værdi Aktivitet Har borgeren potentiale til selv at klare personlig pleje og støtte Har borgeren potentiale til selv at klare praktiske gøremål i hverdagen Har borgeren potentiale til at drage omsorg for sig selv Har borgeren potentiale til at kommunikere til og med andre Har borgeren potentiale til selv at administrere egen økonomi og øvrige forhold Har borgeren potentiale til selv at sikre samvær med familie og andre Har borgeren potentiale til at strukturere og udfylde egen hverdag Har borgeren potentiale til at kunne opretholde og udvikle sunde sociale netværk? Er borgeren motiveret for at udvikle sig og derved blive mere selvhjulpen? Har borgeren potentiale til at leve et selvhjulpent liv med mindre støtte fra Job og Velfærd? Har borgeren potentiale til at udvikle sit fysiske funktionsniveau? Har borgeren potentiale til at udvikle sit psykiske funktionsniveau? 31

4. Kontekstuelle faktorer 4.1 Boligforhold Angiv værdi fra 0-4 (0=egnet; 4=totalt uegnet) Boligforhold Er boligen egnet? Bemærkninger Værdi 4.2 Boligens omgivelser Er boligens placering hensigtsmæssig i forhold til borgerens behov (hvis nej, beskriv i bemærkningsfelt)? Er der forhold ved de nuværende boligomgivelser, der influerer negativt på borgeren (hvis ja, beskriv i bemærkningsfelt)? Ja Nej 32

4.3 Mestringskapacitet Borgerens mestringskapacitet Høj Middel Lav 4.4 Helhedsvurdering Angiv værdi fra 0-4 (0=Ingen/ubetydelige begrænsninger; 4=Totale begrænsninger) Værdi Socialfaglig helhedsvurdering af borgeren 4 Samlet vurdering af borgeren ud fra samtale og funktionsevnevurdering Argumenter for helhedsvurdering: Beskriv f.eks. hvilke overvejelser, der ligger bag indstillingen, og hvad dine forventninger er til den fremtidige indsats. Dato: Sagsbehandlers underskrift: Borgers underskrift: 33

Handleplan (jf. servicelovens 141): Formål med indsats: Hvilken indsats er nødvendig for at opnå formålet: Forventet varighed af indsatsen: Andre særlige forhold vedrørende boform, beskæftigelse, personlig hjælp, behandling, hjælpemidler m.v.: Dato: Sagsbehandlers underskrift: Borgers underskrift: 34