Arbejdspapir tekstforslag til udarbejdelse af Den Gode Genoptræningsplan (G-GOP) Arbejdspapiret skal være med til at sikre kvaliteten af genoptræningsplanens indhold, og dermed beskrivelsen af patientens funktionsevne og genoptrænings- /rehabiliteringsbehov ved udskrivelsestidspunktet. Arbejdspapiret er et opslagsværk, som kan anvendes til inspiration ift. opsætning og tekstforslag, når personalet på sygehuse/hospitaler skal udarbejde en genoptræningsplan. Arbejdspapiret bør løbende revideres, f.eks. ift. Sundhedsplatformen. Arbejdspapiret er udarbejdet på baggrund af den nye standard for genoptræningsplaner (1), lovgivningen på området for genoptræningsplaner (2) og genoptræning (3), Sundhedsstyrelsens anbefalinger ift. målgruppen erhververet hjerneskade (4) samt hensigtserklæring om tidsfrister for opstart af genoptræningsindsatser efter Sundhedsloven (GOP) (5). Jf. lovgivningen skal genoptræningsplanen angive, om patienten har behov for almen genoptræning, genoptræning på specialiseret niveau (beskrives ikke i dette arbejdspapir) eller rehabilitering på specialiseret niveau (2). Såfremt genoptræningsplanen angiver behovet for almen genoptræning, skal kommunen vurdere, hvorvidt der er behov for genoptræning på basalt eller avanceret niveau (2). Tekst skrevet med grønt i den første kolonne, er uddrag fra Trin for trin guiden (1). De tre specialiseringsniveauer er beskrevet ud fra lovgivningen (2). Tekst skrevet med sort kursiv er fiktive eksempler på tekstforslag med inspiration fra blandt andet Sundhedsstyrelsens anbefalinger (4). Tekst skrevet med rødt er uddrag fra hensigtserklæring om tidsfrister for opstart af genoptræningsindsatser efter Sundhedsloven (GOP) (5). G-GOP - overskrift og guide Almen genoptræning Rehabilitering på specialiseret niveau Information om behandling til patient og pårørende Det er obligatorisk at beskrive hvilken information der er givet til patient og pårørende i forbindelse med behandling og genoptræning. Angivelse af, om patienten har givet informeret samtykke Angivelse af stedfortrædende samtykke, hvis patienten er under 15 år eller har mentale funktionsnedsættelser der gør, at der ikke kan afgives samtykke Patienten har afgivet samtykke til udveksling af udveksling af helbredsmæssige oplysninger til patientens hjemkommune Arbejdspapir - Tekstforslag til G-GOP. Regional arbejdsgruppe I Region Hovedstaden - ved Rikke Holst Jensen & Karin S. Kristensen, Rigshospitalet Glostrup. 23.03.2017 Side 1
G-GOP - overskrift og guide Almen genoptræning Rehabilitering på specialiseret niveau Praktiske oplysninger Man kan angive praktiske oplysninger i forbindelse med genoptræning. Patienten ønsker, at genoptræningen foregår nær eget hjem Har patienten et ønske om et bestemt genoptrænings- eller behandlingssted Daglige rutiner som er relevante ift. den videre genoptræning / rehabilitering, f.eks. ift. arbejdstid Patientsikkerhedsmæssige forhold Såfremt der er patientsikkerhedsmæssige forhold, der skal tages hensyn til, skal dette beskrives. Beskriv det sikkerhedsmæssige forhold så konkret som muligt, og begrund forholdet. Behov for overvågning Har patienten andre sygdomme eller symptomer Behov for pleje eller personlig assistance Særlige risikofaktorer eller hygiejnekrav, som har betydning for patientsikkerheden Tidsfrist for start af genoptræning Dette punkt udfyldes kun, hvis der er et sundhedsfagligt begrundet behov for, at patientens genoptræning eller rehabilitering skal startes op indenfor et bestemt tidsinterval, eller udskydes. Der kan fx være et sundhedsfagligt begrundet behov for, at genoptræningen eller rehabiliteringen skal igangsættes uden pauser for at undgå, at væsentligt potentiale, i forhold til bedst mulige funktionsevne, går tabt. Ligeledes kan der være et sundhedsfagligt begrundet behov for, at opstart af genoptræning eller rehabiliteringen skal udskydes af hensyn til behandlingen. Behov for overvågning i dagtimerne, da PT er. Anvender PEG-sonde, og har behov for hjælp til håndtering Behov for assistance ift. transport, da PT har udfordringer ift. Jf. Hensigtserklæring om tidsfrister for opstart af genoptræningsindsatser efter Sundhedsloven (GOP) (5), igangsættes et genoptræningsforløb indenfor 10 hverdage. Hvis en patient har et sundhedsfagligt begrundet behov for at begynde genoptræningsforløbet tidligere end 10 hverdage, skal hospitalet telefonisk tage kontakt til kommunen (én indgang) og oplyse den sundhedsfaglige begrundelse herfor. Begrundelsen skal indeholde oplysninger om den enkelte patients funktionsevne og være individuel relevant for den pågældende patients behov for tidlig opstart på træning. Ovenstående skal fremgå af den fremsendte genoptræningsplan. Eksempel, hvor der er en begrænset tidsfrist: Opstart af genoptræning/rehabilitering bør opstartes i forlængelse af udskrivelse fra hospitalet den xx.xx.xxxx. Dermed fortsættelse af den igangværende fysioterapeutisk og ergoterapeutisk genoptræning på hospitalet. Dette for at hindre et funktionstab ift. mobilitet og selvstændig PADL. Hvis en patient har et sundhedsfagligt begrundet behov for at begynde genoptræningsforløbet senere end de 10 hverdage, angiver sygehuset en startdato og en sundhedsfaglig begrundelse herfor i genoptræningsplanen. Opstart af genoptræning/rehabilitering bør først opstartes, når patienten kan deltage sideløbende med anden iværksat behandling, eksempelvis strålebehandling eller afbandagering. Arbejdspapir - Tekstforslag til G-GOP. Regional arbejdsgruppe I Region Hovedstaden - ved Rikke Holst Jensen & Karin S. Kristensen, Rigshospitalet Glostrup. 23.03.2017 Side 2
G-GOP - overskrift og guide Almen genoptræning Rehabilitering på specialiseret niveau Helbredsforhold inkl. beskrivelse af behandlingsforløb - Sammenfatning Det er obligatorisk at skrive en sammenfatning af patientens helbredsforhold. Kort beskrivelse af indlæggelsesårsag Sammenfatning af patientens tidligere funktionsevne (nødvendig og relevant beskrivelse) Sammenfatning af patientens sygdomsforløb Beskrivelse af udredning og patientens behandlingsforløb: o Årsag til kontakt o Patientens sygehistorie o Nuværende tilstand o Aktuel behandling Aftaler om kontrol og opfølgning Indlæggelsesårsag: Patienten er indlagt den xx med diagnosen xx. Kort beskrivelse af tidligere funktionsevne (kropsfunktion, aktivitet og deltagelse (fra egen omsorg til beskæftigelse) samt omgivelser): Tidligere sund og rask. Velfungerende socialt og ift. uddannelse/erhverv Patienten er tidligere kendt med demens gennem de seneste 5 år Kort beskrivelse af sygdomsforløb: Tidligt under indlæggelsesforløbet, var der anlagt en cuffet trakealtube pga. svær dysfagi. Patienten har ikke længere trakealtube Patienten var i starten af indlæggelsesforløbet svært agiteret Indlæggelsen har været kompliceret med 2 x pneumoni Tværfaglig udredning/vurdering/behandling/genoptræning under indlæggelse: Patienten er blevet udredt af læge, neuropsykolog, ergoterapeut og fysioterapeut Patienten har modtaget fysioterapi xx gange om ugen Patienten har deltaget i holdtræning køkken/arm/balance/kondi Aftaler om kontrol: Patienten følges i ambulatorium xx Neuropsykologisk opfølgning ambulant om 3 måneder Helbredsrelateret funktionsevne på udskrivningstidspunktet sammenfatning Det er obligatorisk at skrive en sammenfatning af patientens funktionsevne og problemstillinger på udskrivelsestidspunktet. Beskriv konkrete eksempler fra dagligdagen. Opsummerende beskrivelse af patientens funktionsevne i relation til kropsfunktioner, aktivitet og deltagelse samt omgivelsesfaktorer Evt. tilføjelse af funktionsevnemåling: Resultater fra test, f.eks. AMPS, TUG, STS, ROM mm sammenfattes. Alle relevante faggrupper skriver i dette felt. Dette felt anvendes ved almen genoptræning. Ved rehabilitering på specialiseret niveau, så skriv standard sætningen, som står i feltet til højre i skemaet. Lette/enkle/afgrænsede funktionsevnenedsættelser (2): Lette/enkle/afgrænsede nedsættelse/vanskeligheder af kroppens funktioner/anatomi Lette/enkle/afgrænsede aktivitets-/deltagelsesbegrænsninger Eksempel på opstilling af afsnittet: Kroppens funktioner og anatomi: Aktivitet og deltagelse: Omgivelsesfaktorer: Omfattende/komplicerede funktionsevnenedsættelser (2): Omfattende/komplicerede nedsættelse/vanskeligheder af kroppens funktioner/anatomi Omfattende/komplicerede aktivitets-/deltagelsesbegrænsninger Ofte af betydning for flere livsområder - sundhed, socialt og beskæftigelse/uddannelse (2). Se beskrivelse under udvidet beskrivelse af helbredsrelateret funktionsevne på udskrivningstidspunktet Arbejdspapir - Tekstforslag til G-GOP. Regional arbejdsgruppe I Region Hovedstaden - ved Rikke Holst Jensen & Karin S. Kristensen, Rigshospitalet Glostrup. 23.03.2017 Side 3
G-GOP - overskrift og guide Almen genoptræning Rehabilitering på specialiseret niveau Udvidet beskrivelse af helbredsrelaterede funktionsevne på udskrivningstidspunktet Ved rehabilitering på specialiseret niveau er det obligatorisk at give en udvidet beskrivelse af patientens funktionsevne. Beskriv patientens funktionsevne så konkret som muligt. Det vil sige eksempler fra dagligdagen ift. aktivitet og deltagelse. Funktionsevnen skal beskrives i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse samt omgivelsesfaktorer. Det er et krav at alle faggrupper anvender samme skabelon (ICF) med overskrifterne beskrevet i feltet. o Kroppens funktioner o Aktivitet / deltagelse o Omgivelsesfaktorer Kun de relevante punkter beskrives Alle relevante faggrupper skriver i dette felt. Tilføjelse af funktionsevnemåling: Resultater fra test, f.eks. AMPS, TUG, STS, ROM mm sammenfattes. Kroppens funktioner og anatomi: Mentale funktioner Sanser og smerter Stemme og tale Kardiovaskulære, hæmatologiske, immunologiske og respiratoriske funktioner Fordøjelse, stofskifte og hormonelle funktioner Kønsorganer, urinveje og forplantning Bevægeapparat Hud og tilhørende strukturers funktioner Aktiviteter og Deltagelse: Læring og anvendelse af viden Almindelige opgaver og krav Kommunikation Bevægelse og færden Omsorg for sig selv Husførelse Interpersonelt samspil og kontakt(sociale omgivelser- netværk, familie, venner og foreninger) Vigtige livsområder Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab Omgivelsesfaktorer: Produkter og teknologi Støtte og kontakt Holdninger Svære/betydelige/omfattende/komplicerede/sjældne og/eller alvorlige funktionsevnenedsættelser (2): Svære/betydelige/omfattende/komplicerede/ sjældne og/eller alvorlige nedsættelse/vanskeligheder af kroppens funktioner/anatomi Svære/betydelige/omfattende/komplicerede/ sjældne og/eller alvorlige aktivitets- /deltagelsesbegrænsninger Af væsentlig betydning for flere livsområder - sundhed, socialt og beskæftigelse/uddannelse. Herunder omfattende mentale funktionsnedsættelser (2). Arbejdspapir - Tekstforslag til G-GOP. Regional arbejdsgruppe I Region Hovedstaden - ved Rikke Holst Jensen & Karin S. Kristensen, Rigshospitalet Glostrup. 23.03.2017 Side 4
Fysisk (mobilitet): o PT har en svær tonusproblematik (ve. UE) som i væsentlig grad påvirker PT`s gangfunktion ift. sikkerhed og distance udendørs. Anvender ortose. Kognitivt: o PT har svært nedsat sygdomsindsigt, som i væsentlig grad påvirker PT ift. egen omsorg og det at indgå i familierelationer. Træthed og søvn: o PT har betydelig og omfattende træthedsproblematik, som påvirker arbejdslivet i sådan en grad, at der ikke kan arbejdes på fuld tid. Kommunikation: o PT har omfattende kommunikationsforstyrrelse i form af konstant talestrøm, som i svær grad påvirker de sociale relationer til venner og familie. Emotionelt: o PT har dagligt svære vredesudbrud, som har væsentlig betydning for familielivet og samværet med PT`S to børn. Arbejdspapir - Tekstforslag til G-GOP. Regional arbejdsgruppe I Region Hovedstaden - ved Rikke Holst Jensen & Karin S. Kristensen, Rigshospitalet Glostrup. 23.03.2017 Side 5
G-GOP - overskrift og guide Almen genoptræning Rehabilitering på specialiseret niveau Patientens genoptræningsbehov og potentiale Det er obligatorisk at beskrive patientens genoptræningsbehov og potentiale. Beskrivelse af patientens behov for genoptræning Beskrivelse af patientens samlede behov for rehabilitering med det mål, at patienten opnår fuld eller bedst mulig funktionsevne. Er der nogle specifikke behov til eksempelvis koordinering, så beskriv det specifikke behov, og begrund behovet. En beskrivelse af patientens samlede behov for genoptræning / rehabilitering ved udskrivning Hvilke begrænsninger i funktionsevnen genoptræningen retter sig imod Beskrivelse af målet med genoptræningsindsatsen Sundhedsfaglig vurdering og realistisk bud på patientens potentiale og ressourcer, herunder motivation Beskrivelse af, om der kræves særligt udstyr, som en del den fortsatte genoptræning Alle relevante faggrupper skriver i dette felt. G-GOP en skal beskrive patientens behov for genoptræning/rehabilitering, men ikke angive en specifik faggruppe ift. en konkret indsats. Start evt. med: Den samlede genoptræning bør omfatte følgende indsatser : Indsatser mhp forbedring af gangdistance. Særligt med fokus på gangtræning, muskeludholdenhed og balance Indsatser mhp. at forbedre selvstændighed ift. P-ADL. Særligt med fokus på inddragelse af venstre arm Genoptræningspotentiale : Overordnet vurderes det, at PT kan opnå en gangdistance på 1 km, og dermed kunne handle ind Patienten er motiveret for at træne xx gange om ugen Start evt. med: PT har behov for betydelig og systematisk genoptræning som er målrettet og tværfagligt koordineret (med andre rehabiliteringsindsatser). Anvend begreber som særlig indsats eller specifik indsats. Opstil evt. som punkter A); B); osv Den samlede genoptræning bør omfatte følgende særlige indsatser: A) Specifik genoptræning mhp. forbedring af gangfunktionen herunder gang- og konditionstræning flere gange ugentligt. Herunder evt. angivelse af anbefalinger til metode, omfang og karakter af den videre indsats (2). Start evt. med: PT har behov for rehabilitering på specialiseret niveau, hvor der tilrettelægges et koordineret og helhedsorienteret forløb med særlig fokus på timing og organisering. Indsatserne bør varetages af personer med specialiserede kompetencer indenfor eget fagområde samt neurorehabilitering. Anvend begreber som specialiseret indsats, intensiv indsats XX gange om ugen eller interdisciplinær ekspertise. Opstil evt. som punkter A); B); osv Den samlede rehabilitering bør omfatte følgende specialiserede indsatser: A) Specialiseret indsats ift. at udføre I-ADL sikkert og selvstændigt herunder indlæring af kompenserende strategier, indarbejde rutiner og struktur. Arbejdspapir - Tekstforslag til G-GOP. Regional arbejdsgruppe I Region Hovedstaden - ved Rikke Holst Jensen & Karin S. Kristensen, Rigshospitalet Glostrup. 23.03.2017 Side 6
B) Specifik indsats ift. genoptræning af facialisparese med henblik på forbedring af anisigtsmimik. C) Specifik støtte i hverdagen mhp. planlægning af hverdagslivet. Eksempelvis indkøb og økonomi. Følgende koordinering bør være til stede: PT tilbydes et forløb, hvor indsatserne er koordineret med andre rehabiliteringsindsatser på specialiseret eller avanceret niveau PT tilbydes et forløb, hvor det tværfaglige samarbejde er velkoordineret. Genoptræningspotentiale: Den samlede vurdering er, at PT på sigt kan mestre selvstændig livsførelse i eget hjem og nærmiljøet, herunder indkøb. Patienten er motiveret for at træne xx gange om ugen B) Intensiv (flere gange ugentligt) og målrettet indsats mhp. integrering af hø. OE i P-ADL og I- ADL - herunder tonusproblematik. Dette minimum 3 gange ugentligt. C) Specialiseret indsats ift. indlæring af kompenserende strategier samt energiforvaltning mhp. støtte og afklaring ift. tilbagevenden til arbejde. D) Intensiv (min. 3 gange ugentligt) og specialiserede indsats rettet mod forbedring af sikker gang og trappegang herunder tonusproblematik. E) Specialiseret psykoedukation ift. ændret adfærd i familielivet til PT og pårørende hos fagperson med specialiseret viden herom. F) Specialiseret indsats ift. støtte i hverdagen mhp. planlægning af sammenhæng i hverdagslivet og familielivet G) Specialiseret indsats ift. omfattende og svær afasi med påvirket sprogforståelse og sprogproduktion. Følgende koordinering bør være til stede: PT har et særligt behov for koordinering af rehabiliteringsforløbet, da flere livsområder er påvirket i svær grad, særligt ift. Konditionstræning tilbydes minimum 3 gange om ugen mhp. forbedrende effekt i forhold til gangfunktion. Rehabiliteringspotentiale: Den samlede vurdering er, at PT på sigt kan vende tilbage til ordinært arbejde. Evt. reduceret tid. PT er motiveret for at træne xx gange om ugen. PT vil gerne kunne vende tilbage til arbejdet 30 timer ugentligt. Arbejdspapir - Tekstforslag til G-GOP. Regional arbejdsgruppe I Region Hovedstaden - ved Rikke Holst Jensen & Karin S. Kristensen, Rigshospitalet Glostrup. 23.03.2017 Side 7
Journaluddrag G-GOP - overskrift og guide Almen genoptræning Rehabilitering på specialiseret niveau Eksempel uddrag fra tests: Der kan påføres uddrag af notater, journaler eller andre dokumenter. Resultat fra AMPS Relevante operationsbeskrivelser Resultater fra relevante undersøgelser Relevante notater Referencer: 1. Medcom. Trin for trin guide til Den Gode Genoptræningsplan (G-GOP). April 2016 2. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Bekendtgørelse og genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus. Oktober 2014 3. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner. November 2014 4. Sundhedsstyrelsen. Genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade. En faglig visitationsretningslinje. December 2014 5. Region Hovedstaden. Hensigtserklæring om tidsfrister for opstart af genoptræningsindsatser efter Sundhedsloven (GOP). Marts 2017 https://www.regionh.dk/sundhedsaftale/organisering-ogplaner/arbejdsgrupper/permanentegrupper/genoptr%c3%a6ning,%20rehabilitering%20og%20hj%c3%a6lpemidler/sider/default.aspx Arbejdspapir - Tekstforslag til G-GOP. Regional arbejdsgruppe I Region Hovedstaden - ved Rikke Holst Jensen & Karin S. Kristensen, Rigshospitalet Glostrup. 23.03.2017 Side 8