Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn Et økonomisk tilskud kan give dig tid til det vigtigste
Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne. Du finder dem på topdanmark.dk eller bestiller dem på 44 74 70 07. Kritisk sygdom rammer også børn og dermed hele familien. Går det ud over jeres familie, giver forsikringen her en økonomisk håndsrækning. Pengene kan I bruge til lige hvad I vil: særlig behandling, dit barns drømmeferie eller orlov fra arbejdet. Derfor kan I bruge forsikringen y Hvis dit barn får stillet en diagnose på en af de kritiske sygdomme, som forsikringen dækker, modtager den, der har forældremyndigheden 195.000 kr. y Udbetalingen er skattefri y Det er helt op til jer selv at vælge, hvad pengene skal bruges til y Vi udbetaler beløbet, så snart diagnosen er stillet (eller operationen er gennemført), og sagen er vurderet af Topdanmark Hvad koster forsikringen og hvor meget kan I få igen? Det er ganske enkelt: Forsikringen koster 1.407,31 kr.* om året og dækker med 195.000 kr. Du skal betale forsikringen for et år ad gangen pr. 1. januar. Vi fastsætter ligeledes prisen for et år ad gangen. * Den oplyste pris er tillagt en skadesforsikringafgift til staten på 1,1 %. Du kan læse mere om afgiften på www.topdanmark.dk/skadesforsikringsafgift Hvilke sygdomme dækker vi? En alvorlig sygdom vil naturligvis altid forekomme kritisk for dem, der rammes men ikke alle diagnoser giver ret til udbetaling. Her kan du se, hvilke kritiske sygdomme der er omfattet af forsikringen: y Kræft leukæmi og lymfomer y Kræft i blod og bloddannede organer y Visse godartede tumorer i hjerne eller rygmarv y Større blodprop i hjertet y Hjertekaroperation pga. svær åreforkalkning i kranspulsårerne y Kronisk hjertesvigt y Operationskrævende hjerteklapfejl y Livstruende rytmeforstyrrelser med indoperation af ICD-enhed y Svær sygdom i hovedpulsåren y Hjerneblødning eller blodprop i hjernen med blivende følger y Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer eller karmisdannelse i kraniet y Hjerne- eller hjernehindebetændelse (inkl. TBE og Borrelia) y Creutzfeldt-Jakobs sygdom y Svær blodprop i lunge y Primær Ideopatisk Parkinsons y Dissemineret sklerose y Amyotrofisk lateral sklerose (ALS) y Myasthenia gravis ymuskelsvind y Hiv-infektion som følge af blodtransfusion eller arbejdsbetinget smitte y AIDS y Kronisk nyresvigt y Større organtransplantationer y Blindhed (praktisk) y Total døvhed y Større forbrændinger yterminalsygdomme* Sygdomme der ikke optræder på ovenstående liste giver ikke ret til udbetaling, selvom de opleves som kritiske. * For forsikringer etableret før 1. januar 2007, er terminal sygdom alene dækket, hvis forsikrede forud for udbetaling accepterer, at forsikringen ophører efter udbetalingen.
Det dækker vi ikke y Hvis barnet allerede, før du køber forsikringen, har fået diagnosticeret en kritisk sygdom, dækker vi ikke den pågældende sygdomstype y Sygdommene må ikke være diagnosticeret før eller i de første tre måneder efter, at forsikringen er trådt i kraft Værd at vide y Du kan købe forsikringen, hvis dit barn er under 18 år y I forbindelse med købet skal du udfylde en helbredserklæring for dit barn y Du skal have forældremyndigheden over barnet, når du køber forsikringen y Du skal underrette Topdanmark, hvis forældremyndigheden overdrages til en anden y Du kan opsige forsikringen skriftligt med virkning fra den 1. i måneden, efter opsigelsen er modtaget af Topdanmark y Topdanmark kan opsige eller ændre forsikringen, også i det år den er etableret y Forsikringen gælder for et år ad gangen og fortsætter for endnu et kalenderår, hvis ikke du eller Topdanmark opsiger den y Forsikringen ophører den 1. i måneden, efter barnet fylder 18 år. Ved det 18. år kan dit barn vælge selv at videreføre forsikringen uden afgivelser af nye helbredsoplysninger. y Forsikringen er underlagt dansk lovgivning y En nøjagtig beskrivelse af forsikringen finder du i forsikringsbetingelserne, som du kan finde på topdanmark.dk eller bestille på 44 77 70 07 y På www.forsikringsoplysningen.dk kan du få mere generelle oplysninger om forsikring og forsikringsforhold. Forsikringsoplysningen er forsikringsselskabernes fælles informationstjeneste. y Topdanmark Livsforsikring er under lovpligtigt tilsyn af Finanstilsynet y Du kan klage over forsikringen til Ankenævnet for Forsikring, Anker Heegaards Gade 2, 1572 København V, telefon 33 15 89 00
Vejledning om helbredsoplysninger Rigtig pris og fuld forsikringsdækning! Når du skal afgive helbredsoplysninger til Topdanmark, skal du altid læse vejledningen, inden du udfylder helbredserklæringen. Hvorfor skal du give os oplysninger om dit helbred? Det er meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmål om dit helbred nøjagtigt, ellers risikerer du i værste fald at stå uden dækning, hvis skaden sker. Hvilke helbredsoplysninger skal du give? Når du udfylder helbredserklæringen, er det meget vigtigt, at: y Du besvarer alle spørgsmål y Du giver oplysning om nuværende sygdomme y Du giver oplysninger om tidligere sygdomme y Du giver oplysninger om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin y Du giver oplysninger om alle undersøgelser og behandlinger hos læger, kiro praktorer, fysioterapeuter eller lignende Du skal være særligt opmærksom på ryglidelser, psykiske lidelser og alkoholforbrug. Selvfølgelig kan du være usikker på, om du skal nævne en bestemt sygdom eller et lægebesøg. Nævn alle de forhold, du kan komme i tanke om også selv om du tror, at de ikke har betydning for din forsikring. Du har ansvaret for, at alle spørgsmål er besvaret korrekt og fyldestgørende også selv om du udfylder helbredserklæringen i samarbejde med en pensionsrådgiver eller anden fagmand. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du kontakte os. Hvilke helbredsoplysninger skal du ikke give? Du skal ikke oplyse om undersøgelser, der alene skal belyse arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme. Hvordan er du dækket, mens helbredsoplysningerne bliver vurderet? Hvis vi antager forsikringen, er du dækket fra det ikrafttrædelsestidspunkt, der står i begæringen. Kan vi ikke antage forsikringen på normale vilkår, er du først dækket, når du har afsendt skriftlig accept på de betingelser, som Topdanmark vil antage forsikringen på, medmindre vi aftaler et andet ikrafttrædelsestidspunkt. Hvis du har lignende forsikringer andre steder, er det vigtigt, at du først opsiger disse forsikinger, når du har modtaget en bekræftelse fra os om, at du har en for sikring hos os. Du kan ellers risikere at stå uden forsikring. Hvad med alle detaljerne Du kan udfylde og aflevere erklæringen sammen med begæringen, eller du kan sende den til Topdanmark i en lukket kuvert. Er du i tvivl om dine svar, kan du kontakte din læge, inden du udfylder skemaet. Du kan til enhver tid læse den fulde vejledning om helbredsoplysninger på vores hjemmeside www.topdanmark.dk/ helbredsoplysninger her kan du fx også læse om, hvad der sker, hvis du giver urigtige oplysninger, når du opretter forsikringen. Kontakt Mandag-fredag kl. 8-16 44 74 70 07 Fax: 44 74 20 43 privatkunde@topdanmark.dk www.topdanmark.dk Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup
Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn Bestillingskupon, helbreds- og samtykkeerklæring 1
Bestillingskupon Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn Nyoprettelse Ændring Personoplysninger Forældremyndighedsindehaver Evt. kundenummer Forsikringstagers fulde navn (forældremyndighedsindehaver) CPR-nr. Adresse Postnr. Telefonnummer (dag/aften) By E-mail Personoplysninger Barn Forsikredes fulde navn (barnets navn) CPR-nr. Dækning Dækningen udgør 195.000 kr. i 2017 Ikrafttrædelse Ophørsdato Indbetaling Termin e-boks Forsikringen træder i kraft den 1. i den måned, hvor bestillingen er underskrevet. Forsikringen ophører den 1. i måneden efter barnets fyldte 18. år. Forsikringen betales helårligt Forsikringen forfalder den 1. januar Jeg tilmelder mig e-boks, så Topdanmark har mulighed for, at sende relevante dokumenter via e-boks, med mindre andet er anført nedenfor: Nej tak, jeg ønsker ikke tilmelding til e-boks. BS Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice Betaling via konto med reg.nr.: Kontohavers CPR-nr.: kontonr.: Kontohavers underskrift: 2
Bestillingskupon Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn Det med småt Erklæring Jeg er klar over, at: y Jeg for at kunne købe forsikringen skal give Topdanmark oplysninger om mit barns helbred, og at jeg selv skal udfylde og besvare spørgsmålene om mit barns helbred y Jeg kun kan købe forsikringen, hvis Topdanmark kan godkende oplysningerne om mit barns helbred y Forsikringen gælder for et år ad gangen og fortsætter for endnu et kalenderår, hvis ikke jeg (forsikringstager) eller Topdanmark opsiger den y Topdanmarks medarbejdere kan få provision eller bonus, når de sælger en forsikring eller pensionsordning y Har jeg ikke længere andre forsikringer i Topdanmark, ophører forsikringen den 1. i måneden efter, mit kundeforhold i Topdanmark er ophørt Samtykkeerklæring Jeg giver tilladelse til, at oplysninger om hvem jeg er, mine forsikringer og aftaler, mine betalinger, mine skader og mit helbred må udveksles indenfor Topdanmark-koncernen. Oplysningerne må udveksles til brug for relevant administration og rådgivning. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S og Topdanmark Livsforsikring A/S. Markedsføring - ja tak Må vi kontakte dig, sæt kryds her Jeg giver Topdanmark-koncernen tilladelse til at kontakte mig pr. telefon, e-mail, SMS eller MMS med oplysninger om nye forsikringsprodukter eller skadeforebyggende tiltag på baggrund af oplysninger registreret hos Topdanmark-koncernen. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Livsforsikring A/S, Topdanmark Forsikring A/S og Danske Forsikring A/S. Det er til enhver tid muligt at tilbagekalde samtykket ved at kontakte os. Som kunde har du naturligvis også mulighed for at se og eventuelt berigtige de personoplysninger vi har gemt. Det vil typisk være oplysninger som navn, CPR-/CVR-nummer, adresse og dine forsikringer Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det. Når Topdanmark har antaget forsikringen, modtager du en forsikringsmeddelelse, hvor du kan se, hvordan du er dækket. Her kan du også se, hvilke forsikringsbetingelser der gælder for din forsikring. Forsikringsbetingelserne kan du finde på www.topdanmark.dk Underskrift Dato Forsikringstagers underskrift (forældremyndighedsindehaver) Udfyldes af Topdanmark Jeg erklærer, at: y Jeg har overholdt bestemmelserne for oprettelse af forsikring og pensionsordning i Topdanmark y Jeg hverken har medvirket ved udfyldelse af helbredsoplysningerne eller vurderet oplysningernes relevans y Jeg har orienteret forsikrede om, hvad fuldmagten i helbredserklæringen indebærer (mht. indhentning og videregivelse af oplysninger) Tegners underskrift Dato: Tegnernummer: Tegners underskrift/stempel HUSK AT FORSIKREDE SKAL UDFYLDE HELBREDSERKLÆRING, SOM SKAL INDSENDES SAMMEN MED DENNE BESTILLING. 3
Helbredserklæring til børn Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn Nyoprettelse Ændring Navn CPR-nr. Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. y Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål omhyggeligt y Du må ikke fortie noget, heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for forsikringsselskabet y Du skal dog ikke oplyse om resultatet af gentests, dvs. undersøgelser der kan belyse dit barns arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme y Vær opmærksom på, at hvis svarene ikke er fuldt sand færdige, eller fortielse har fundet sted, kan forsikringen ifølge Forsikringsaftaleloven nedsættes eller ophæves y Er du i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, fx med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte dit barns læge, inden du udfylder skemaet. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Du er dog selv ansvarlig for oplysningerne i erklæringen. Lægens honorar betales ikke af forsikringsselskabet. y Du kan udfylde erklæringen straks og aflevere den sammen med begæringen. Du kan også eftersende den direkte til forsikringsselskabet, ligesom du kan eftersende andre helbredsoplysninger. y Du kan altid få en kopi af de helbredsoplysninger, som du selv har udfyldt, hvis du kontakter os Personoplysninger - barn Barnets navn Barnets CPR-nr.: Sætter du kryds ved ja, skal alle efterfølgende felter i samme spørgsmål udfyldes. Ved pladsmangel brug sidste side eller et ekstra ark. 1 Har dit barn inden for de sidste 5 år konsulteret, været undersøgt/behandlet hos følgende behandlere? Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål Hvis Ja, udfyldes her: NB: Spørgsmålene omfatter både psykiske og legemlige lidelser, dog er ukomplicerede børnesygdomme og kortvarige forkølelser undtaget. 1 a. Læge eller speciallæge Nej Ja Behandlers navn og adresse: Årsag: Hvornår? (mdr./år) Har dit barn følger/gener? Nej Ja, hvilke? 1 b. Psykiater, psykolog eller psykoterapeut Nej Ja Behandlers navn og adresse: Årsag: Hvornår? (mdr./år) Har dit barn følger/gener? Nej Ja, hvilke? 4
Helbredserklæring til børn Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn 1 c. Kiropraktor eller fysioterapeut Nej Ja Behandlers navn og adresse: Årsag: Hvornår? (mdr./år) Har dit barn følger/gener? Nej Ja, hvilke? 1 d. Anden behandler, herunder alternativ behandler Nej Ja Behandlers navn og adresse: Årsag Hvornår? (mdr./år) Har dit barn følger/gener? Nej Ja, hvilke? 2 Har dit barn inden for de seneste 5 år været indlagt, behandlet eller undersøgt på sygehus, hospital eller privatklinik? Nej Ja Hvis ja, hvor? For hvad? Hvornår? Hvor længe? Hvilke følger? 3 Har dit barn inden for de seneste 5 år været syg i længere tid end 1 måned? Nej Ja Hvis ja, hvilken lidelse? Hvornår? Hvor længe? Hvilke følger? 4 Hvad er dit barns højde og vægt? Højde: cm. Vægt: kg. 5 Er barnet fuldstændig rask? Nej Ja Hvis nej, hvad er årsagen? 6 a. Har barnet fået konstateret nedsat syn? Nej Ja Hvis ja, årsag? 6 b. Har barnet fået konstateret nedsat hørelse? 7 Hvem er barnets læge? Navn 5 Brille/kontaktlinsestyrke: højre: + / - venstre: + / - (sæt ring om plus eller minus) Nej Ja Hvis ja: Opgiv nedsat hørelse Adresse Postnr. Venstre øre By Højre øre
Helbredserklæring til børn Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn Evt. uddybning af svar Erklæring y Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted. y Jeg giver mit samtykke til, at Topdanmark i forbindelse med denne forsikringsansøgning, må videregive mine oplysninger, herunder CPR-nummer og helbredsoplysninger, til behandling og registrering i Videncenter for Helbred & Forsikring. Bliver mine oplysninger vurderet til en forøget helbredsmæssig risiko, optages oplysningerne i Videncentrets register. Oplysningerne slettes af registeret, hvis Videncentret vurderer min helbredsmæssige forsikringsrisiko til almindelige vilkår, men opbevares efterfølgende i Videncentrets almindelige sagsbehandlingssystem til brug for statistik. y Jeg er indforstået med at Videncenter for Helbred & Forsikring kan videregive de registrerede oplysninger med risikovurdering til livsforsikringsselskaber, der er medlem af Videncenter for Helbred & Forsikring (jf. www.helbredogforsikring.dk/da/organisation). y Jeg har læst Vejledning om helbredsoplysninger Underskrift Dato CPR-nr. Udfyldes af Topdanmark Kontrol af forsikringstekniske data: Kontrol af helbredsmæssige data: Den forsikredes underskrift 6 Dato/underskrift Dato/underskrift
FP 007 Samtykke: Når jeg/vi vil tegne en forsikring eller ændre i en forsikring, jeg/vi allerede har Børn - Livs- og skadesforsikring (ekskl. sundhedsforsikring) Barnets oplysninger Navn (Blokbogstaver) CPR-nr.: Jeg/vi giver med min/vores underskrift samtykke til, at Topdanmark Livsforsikring A/S i forbindelse med min/vores ansøgning om tegning eller ændring af forsikring må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er nødvendige for selskabets vurdering af ansøgningen, og at Topdanmark Livsforsikring A/S i den forbindelse må videre give oplysninger til identifikation af barnet og forsikringssagen til dem, som selskabet indhenter de relevante oplysninger fra. Selskabet præciserer over for den, der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante. Hvem kan der indhentes oplysninger fra? Topdanmark Livsforsikring A/S kan med dette samtykke indhente relevante oplysninger fra følgende aktører, som barnet har været eller er i kontakt med i nedenstående periode: y Barnets nuværende og tidligere læge y Offentlige og private sygehuse samt laboratorier, ambulatorier og klinikker y Speciallæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer y Øvrige aktører, som jeg/vi har oplyst Topdanmark Livsforsikring A/S om i forbindelse med ansøgningen om tegning eller ændring af forsikring De nævnte aktører kan med dette samtykke videregive de relevante oplysninger til Topdanmark Livsforsikring A/S. Hvem kan de indhentede oplysninger videregives til? Topdanmark Livsforsikring A/S kan med dette samtykke videregive de indhentede oplysninger til følgende aktører, som hjælper Topdanmark Livsforsikring A/S med vurderingen af ansøgningen: y Videncenter for helbred og forsikring y Min nuværende læge y Speciallæger, herunder fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer, som jeg har konsulteret y Andre forsikringsselskaber Hvilke typer af oplysninger kan behandles? Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger: y Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet Samtykket omfatter ikke oplysninger om: y Andre personers, f.eks. slægtninges, aktuelle eller tidligere helbredstilstand y Resultatet af gentests, som er udført for at belyse den forsikringssøgendes fremtidige risiko for at få nogle bestemte sygdomme (prædiktive genetiske tests) y Deltagelse i samt resultatet af forebyggende undersøgelser. Dog må der oplyses om resultatet af sådanne undersøgelser, hvis disse viser aktuelle tegn på sygdom, eller disse vedrører sygdomme, som forsikringssøgende tidligere har haft, eller som allerede er i udbrud For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger? Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 5 år forud for tidspunktet for min/vores underskrift af dette samtykke og frem til det tidspunkt, hvor Topdanmark Livsforsikring A/S har taget stilling til min/vores ansøgning om tegning eller ændring af forsikring. 7
Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan Topdanmark Livsforsikring A/S med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg/vi kan til enhver tid trække mit/vores samtykke tilbage og få berigtiget eller slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min/vores sag, informeres om samtykket. Jeg/vi får besked hver gang Topdanmark Livsforsikring A/S indhenter oplysninger. Jeg/vi bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra og videregives til. Sæt kryds ved fælles forældremyndighed Navn (Blokbogstaver) CPR-nr.: Dato Underskrift: Navn (Blokbogstaver) CPR-nr.: Dato Underskrift: 8