Udarbejdelse af kliniske retningslinjer: Systematisk og kritisk læsning Anden del: systematisk og kritisk læsning DMCG-PAL, 8. april 2010 Annette de Thurah Sygeplejerske, MPH, ph.d. Århus Universitetshospital
Søgningens resultat Abstracts Inkluderet Ekskluderet Kritisk litteraturlæsning af artiklerne Smides væk Udfyldte checklister Liste over forkastede artikler DMCG-PAL, 08.04.10 2
Kritisk læsning Kan artiklen besvare det fokuserede spørgsmål? Er artiklen troværdig? Hvilken kvalitet har evidensen i artiklen?
Design typer (1) Kohorte studier (follow-up, incidens studier): alle i studiepopulationen kategoriseres i forhold til eksponering og følges så over tid for at måle/sammenligne incidens af outome Case-kontrol studier Cases og en stikprøve af source population kategoriseres mht eksponerings historik Tværsnitsstudier (prævalens studier) Eksponeringsstatus og outcome på et givet tidspunkt måles samtidig
Studie design (2) Tværsnit Cases Eksponerede Eksponering Outcome Non-cases Ikke eksponerede Fra: Mikkelsen E: Epidemiologisk forskningsmedtode kort fortalt. Tidsskrift for sygeplejeforskning 2/2009 Tid
Design typer (3) Et eksperiment er et studie, hvor investigator manipulerer med eksponeringen: Behandling 1 Hændelse 1 Sample Randomisering Behandling 2 Hændelse 2
Design typer (4) Non-eksperimentelle studier laves, når det enten er uoverkommeligt eller uetisk at lave et eksperimentelt studie Eksponering 1 Hændelse 1 Sample Kategorisering Eksponering 2 Hændelse 2
Metodologiske tjeklister 1. Systematiske reviews og metaanalyser 2. Randomiserede kontrollerede undersøgelser 3. Kohorte undersøgelser 4. Case-kontrol undersøgelser 5. Diagnostiske undersøgelser DMCG-PAL, 08.04.10 8
SfR Checkliste 2: Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. INTERN GYLDIGHED (troværdighed) Evalueringskriterier Randomiserede kontrollerede undersøgelser 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1.3 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? 1.4 Var randomiseringen (allokeringen) skjult? 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet? 1.6 Er alle relevante slutresultater (outcome) målt standardiseret, gyldigt og pålideligt? 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? 1.8 Hvor stor en del af de personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? (dropout) 1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen?(intention to treat analyse) 1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? DMCG-PAL, 08.04.10 9
SfR Checkliste 2: Forfatter, titel: Tidsskrift, år: Checkliste udfyldt af: 1. INTERN GYLDIGHED (troværdighed) Evalueringskriterier Randomiserede kontrollerede undersøgelser 1.1 Er der en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling? 1.2 Blev forsøgspersonerne randomiseret? 1.3 Var behandlings- og kontrolgruppen ens ved undersøgelsens start? 1.4 Var randomiseringen (allokeringen) skjult? 1.5 Blev forsøgspersonerne, behandler og forsker blindet? 1.6 Er alle relevante slutresultater (outcome) målt standardiseret, gyldigt og pålideligt? 1.7 Bortset fra den undersøgte behandling, blev grupperne så behandlet ens? 1.8 Hvor stor en del af de personer, der blev rekrutteret til undersøgelsen, blev endeligt medtaget i analyserne? (dropout) 1.9 Blev alle de undersøgte personer analyseret i henhold til randomiseringen?(intention to treat analyse) 1.10 Er resultaterne homogene mellem de forskellige undersøgelsessteder (multicenterundersøgelser)? I hvor høj grad er kriteriet opfyldt? DMCG-PAL, 08.04.10 10
Tjeklisternes opbygning 1. Artiklens troværdighed (Den interne validitet) Vurdering af metode Statistik 2. Overordnet bedømmelse af studiet Er der mange brud på den interne validitet? 3. Beskrivelse af studiet (outcome, effekt, population) sammenfatning af nøgleområder i studiet som efterfølgende skal anføres i evidenstabellen 4. Generelle kommentarer DMCG-PAL, 08.04.10 11
Intern validitet 1. Sektion af tjeklisten
Intern validitet Intern validitet refererer til om effekten kan tilskrives interventionen og ikke andre forhold, såsom bias eller confounding DMCG-PAL, 08.04.10 13
Et eksempel.. DMCG-PAL, 08.04.10 14
Metodologiske fejlkilder Systematiske fejl Bias Confounding Tilfældige fejl (random error) DMCG-PAL, 08.04.10 15
Bias Systematiske fejl Informationsbias Selektionsbias Misklassifikation. Differentieret/nondifferentieret Valide målemetoder Selektion ind i studiet: Forkert sample? Selektion ud af studiet: Komplet follow-up eller bortfald? DMCG-PAL, 08.04.10 16
Datamisklassifikation.. DMCG-PAL, 08.04.10 17
Confounding (1) Confounding En confounder er en selvstændig risikofaktor, der er associeret med såvel eksponering som outcome
Confounding (3) Eksposition Outcome Confounder
Hvorfor randomisering? Et eksperiment er et studie, hvor investigator manipulerer med eksponeringen: Behandling 1 Hændelse 1 Sample Randomisering Behandling 2 Hændelse 2
Confounding (4)
Confounding (3) Rygning Fedme Eksposition Outcome Sundhedsadfærd Confounder
Beskrivelse af selve undersøgelsen og den eksterne validitet 2. sektion af tjeklisten
Måling af outcome, Philps J, et al Outcome VAS/dyspnø EORTC QLQ-C30 O 2 Saturation Kvalitativ beskrivelse af dyspnø Hvordan måles ændringen i outcome statistisk? Median ændring i VAS/dyspnø før og efter O 2 Saturation (hypoxi = O 2 < 90%) Retning af outcome (Results) VAS/dyspnøe: 1) Atmosfærisk luft først: størst forbedring ved ilt (difference 7 mm) 2) O 2 først: størst forbedring ved ilt (differencen 4.5 mm) 3) Efter cross-over ingen forskel EORTC favoriserer luft DMCG-PAL, 08.04.10 24
Tilfældige fejl (1) Tilfældige fejl er den variation der er i data Det vil sige, den variation der er tilbage, når vi har elimineret de systematiske fejl Vi opererer med to begreber: P værdier Sikkerhedsintervaller
Tilfældige fejl (3) Ingen virkning Skadelig virkning 1 Gavnlig virkning
Tilfældige fejl (2) Alle mulige patienter Lille stikprøve, få mulige hændelser Hele studie populationen O 2 Lav data præcision, brede sikkerhedsintervaller Stor stikprøve, mange mulige hændelser Hele studie populationen Høj data præcision, smalle sikkerhedsintervaller
Kvalitative studier - generaliserbarhed But if scientific generalization depended on having studied a statistically representative sample of the target population, researchers using mice would have nothing to contribute to the understanding of human cancer Rothman KJ. Epidemiology. An introduction..a useful way to think of scientific generalization is to consider a generalization to the elaboration of a scientific theory Rothman KJ. Epidemiology. An introduction DMCG-PAL, 08.04.10 28
Kvalitative studier metodemæssige udfordringer i fht. kliniske retningslinjer Utallige forskellige forskningsmetoder/designs inden for kvalitativ forskning De forskellige forskningstilgange udspringer af specifikke videnskabelige discipliner og er influeret af teoretiske perspektiver inden for disse discipliner Vanskeligt at lave et samlet skema til brug for evaluering af kvalitative studier Resultaterne i kvalitative artikler er ofte komplekse, hvilket vanskeliggør formulering af egentlige anbefalinger DMCG-PAL, 08.04.10 29
Guideline for bedømmere af kvalitative studier DMCG-PAL, 08.04.10 30
DMCG-PAL, 08.04.10 31
Et eksempel DMCG-PAL, 08.04.10 32
Husk at. It is much easier to pick holes in other peoples work, than to do a methodologically perfect piece of research oneself Trisha Greenhalgh: How to read a paper DMCG-PAL, 08.04.10 33