Behandling og behandlernes rolle Netværksdag for ungebehandlere Odense 8. februar 2012 Antal stofmisbrugere og antal dødsfald 1969-2009 35000 30000 25000 20000 15000 10000 Antal brugere Dødsfald x 100 Lineær (Antal brugere) Lineær (Dødsfald x 100) 5000 0-5000 1969 1975 1979 1985 2001 2003 2005 2009
Brug, misbrug og afhængighed af rusmidler Brug Misbrug Afhængighed Impulskontrolforstyrrelse Kompulsiv forstyrrelse Forløbet af afhængighed i normalbefolkningen (Holland. N = 7076) Misbrugere (1,7 %) Helbredt 89 % Helbredt 92 % Afhængige 1,4 % Helbredt 67 % Helbredt 69 % Behandlingssøgende 0,07 Helbredt 33 % Helbredt 33 % År 1 År 3
Misbrug som led i et generelt problemadfærdssyndrom Adfærdsforstyrrelser Sociale problemer Følelsesmæssige Forstyrrelser (psykisk sygdom) Misbrug Somatiske sygdomme Kognitive forstyrrelser (inkl. ADHD) Behandlingen en sort boks? Medicin Sociale foranstaltninger Omsorg Psykosociale metoder
Elementer i behandlingen Den medicinske behandling Den psykoterapeutiske/- Sociale behandling/rådgivning De uspecifikke elementer (den terapeutiske alliance, behandlerens stil, etc.) Når stofferne er problemet er behandling svaret! Behandling er godt mere behandling er bedre!
Paradokset Den kliniske erfaring, og naturalistiske forsøg, viser at høj retention, og stort engagement i behandlingen, fører til bedre resultater. Kontrollerede undersøgelser viser, at døgnbehandling ikke giver bedre resultater end ambulant behandling, og at langvarig behandling ikke giver bedre resultater end kortvarig Venteliste < Ingen behandling < Kortvarig behandling = Langvarig behandling = Døgnbehandling Stoffrihed før og under behandling. Kvinder med alkoholproblemer 70 60 Procent stoffri 50 40 30 20 10 0 Før telefonscreening Telefonscreening til udredning Udredning til baseline 2 dage før behandling Behandling uge 1 Behandling uge 2 Behandling uge 3 Behandling uge 4 Behandling uge 5 Behandling uge 6
Ændringer i ASI-Score over tid. X-felt ASI 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0 0 til 2 3 til 8 9 til 14 15 til 20 21 til 26 Måneder Kriminalitet Stoffer Alkohol Psykisk helbred Selektion som forklaring på paradokset There seems to be something about doing something to get better (Miller WR, 1998)
Spontan helbredelse behandlingsfremkaldt helbredelse Misbrug som led i et generelt problemadfærdssyndrom Adfærdsforstyrrelser Sociale problemer Følelsesmæssige Forstyrrelser (psykisk sygdom) Misbrug Somatiske sygdomme Kognitive forstyrrelser (inkl. ADHD)
Behandling er en skrøbelig affære og en vanskelig proces De uspecifikke elementer i behandlingen er afgørende. Men Det er vigtigt at beherske metoder der sikrer plan og fremskridt i behandlingen Som tilbyder klienten en forklaringsmodel, og som giver håb Som giver den behandlingssøgende tiltro til behandlerens kompetence Tidlig behandling er bedre end sen behandling Og meget lettere God behandling er bedre end dårlig behandling Langvarig behandling er ikke nødvendigvis bedre end kortvarig behandling Men kan være nødvendigt En vis portion ydmyghed er påsin plads
Ambroise Paré, 1510-90 Jeg forbandt ham, gud helbredte ham Vi helbreder ikke nogen, men vi kan motivere, facilitere, understøtte, konsolidere og fremskynde spontane helbredelsesprocesser Hvad virker? En række behandlingsmetoder har en effekt. Det gælder fx: Den motiverende samtale, kognitiv adfærdsterapi, mv. Den støttende samtale har ingen effekt Effekten af forskellige behandlingsmetoder er stort set den samme Ingen metode virker bedst på alle Forskelle i behandlingsresultater kan oftest ikke tilskrives behandlingsmetoden Men kan tilskrives de såkaldte uspecifikke faktorer Behandleren er en uspecifik faktor
Søren Kirkegaard om empati At man, når det i sandhed skal lykkes én at føre et menneske hen til et bestemt sted, først og fremmest måpasse påat finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er hemmeligheden i al hjælpekunst. For i sandhed at kunne hjælpe en Anden, maa jeg forstaae mere end han men dog vel først og fremmest forstådet, han forstår ) Egenskaber hos behandleren og disses betydning for behandlingseffekten 60 og 70 % af variationen i behandlings-resultater kunne tilskrives graden af evne for empati hos den enkelte behandler. Kilde: Miller WR. Why do people change addictive behavior. Addiction 1989; 93: 163-72
Egenskaber hos behandleren og disses betydning for behandlingseffekten (2) Ca. 50 % af variationen i behandlings-resultater kunne tilskrives forskelle hos behandlerne. En accepterende og anerkendende relation Behandlernes trivsel påarbejdspladsen, uddannelse og graden af demonstreret interesse og engagement i at hjælpe brugeren Behandlerens valg, og beherskelse af metode. Behandleres brug af fx kognitiv adfærdsterapi havde en behandlingseffekt, almindelig instrumentel rådgivning (anvendt isoleret) havde ingen effekt. Kilde: Ward J, Mattick RP, Hall W. Methadone maintenance treatment, 1998 Behandlereffekten 60 50 40 30 20 10 Før. Pos. Urinpr. Efter. Pos. Urinpr. Før. Arrest Efter. Arrest Før. Beskæftigelse Efter. Beskæftigelse 0 Behandler 1 Behandler 2 Behandler 3 Behandler 4
Behandlereffekt 2 Stof Krim. Arbejde Metadon Medicin Behandler 1 + + + Behandler 2 + + + + + Behandler 3 - - - - Behandler 4 + + + (+) (+) Egenskaber hos behandlerne Egenskaber 1 Bachelor i psykologi, god skriftlighed, klar behandlingsplan, som følges og dokumenteres, programregler blev fulgt, rglm. og hyppig klientkontakt, godt samarbejde med, og relevante henvisninger til, andre instanser 2 Pskologuddannelse. Som 1 og 4 + psykoterapeutiske teknikker 3 X-misbruger. Dårlig skriftlighed, løsagtig behandlingsplan, mangelfuld dokumentation, programregler blev ikke efterlevet, sporadisk klientkontakt, 4 Bachelor i psykologi, god skriftlighed, klar behandlingsplan, som følges og dokumenteres, programregler blev fulgt, rglm. og hyppig klientkontakt, godt samarbejde med, og relevante henvisninger til, andre instanser
Hvad øger risikoen for dårlige behandlingsresultater? Mangelfuld relation Konfrontation og kritik Manglende plan og monitorering Utilstrækkelige/fejlagtige forventninger og mangel på udfordringer til brugeren Fx krav om total stoffrihed eller en doktrinær understregning af begrænsede harm-reduction målsætninger (jf. SFI-rapporten) Negative og moraliserende holdninger til brugeren Fokuseren påsymptomer og dysfunktion. Stigmatisering af brugeren Hesse og Thylstrup: Ambulant behandling Seks måneders opfølgning af brugere for 8 forskellige behandlingsinstitutioner Behandlingsstedet var den afgørende faktor for behandlingsresultaterne Stor tilfredshed med behandlingen gav gode behandlingsresultater
Hesse og Tylstrup II Stof tilfredshed med behandlingen hang sammen med Differentierede behandlingstilbud Fokus påbåde misbrug og sociale forhold Fokus påbrugernes mål og drømme Engagerede behandlere Åbne arme behagelige fysiske rammer Proaktiv holdning Tydeligt rationale for de forskellige foranstaltninger En mobiliserende forandringsmodel Krav til behandleren Faglige, organisatoriske og personlige kompetencer (Servicestyrelsen. Stofmisbrug i socialfagligt perspektiv. 2010) Vurdering/udredning af brugeren ved brug af objektive kriterier? Udarbejdelse af behandlingsplan og handleplan Monitorering og dokumentation af behandlingen skriftlighed Case-management Knytte kontakt til andre foranstaltninger Individuel rådgivning (evidensbaseret) og ad hoc kontakter Gruppe terapi Familie- og parterapi Vurdering af psykiske og somatiske problemer Erhvervs- og uddannelsesrådgivning
Krav til indsatsen (Servicestyrelsen 2010) Det skal sikres at indsatsen er helhedsorienteret Valg af behandling skal begrundes skriftlig Handleplanen skal revurderes løbende, dvs. ændringer i behandlingsplan skal følges af en ændring i handleplanen Personlig og administrativ ekspertise domineret af faglighed, empati og engagement Det skal sikres, at der er sammenhæng og kontinuitet og at helhedsperspektivet fastholdes Kriminalforsorgens akkrediteringskriterier 1. Forandringsmodel 2. Etik 3. Målgruppe 4. Metode og motivation 5. Varighed, intensitet og struktur 6. Individuel planlægning og koordinering 7. Dokumentation, kvalitetssikring og udvikling 8. Medarbejdere, ledelse, samarbejde og arbejdsmiljø
En rimelig begrænsning? Hvad taler brugerne med behandlerne om. I % % Behandling 64 Medicinsk behandling 52 Psykiske problemer 42 Sociale problemer 41 Årsagen til stofmisbrug 40 Somatiske problemer 40 Forandringsmodellen og den nødvendige dokumentation Problemer der skal løse Ydelse Delmål Mål Ydelse Delmål Mål Monitorering og dokumentation Det samme vi gør når vi laver en behandlingsplan!
En slags konklusion Anerkendende og accepterende tilgang til brugeren Empati Udredning En forandringsmodel Metodekendskab Case management Struktur og plan Kendskab til komorbiditet Dokumentation og skriftlighed