Akkrediteringsstandarder for de færøske sygehuse 1. version, 2. udgave Maj 2015 Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet
Formæli Tá ið undirritaði landsstýrismaður fyri skjótt einum ári síðani legði Heilsunýskipanina fyri Løgtingið til að a- lorðaskifti, varð millum annað lagt áherðsla á, at tað í nógv størri mun enn í dag skal setast fokus á sjúkli n- gatrygd og dygd í heilsuverkinum. Ongi krøv eru í dag í okkara heilsuverki til skipaða stýring av trygd og dygd, sum tryggjar, at krøv verða sett, fylgd og eftirlíkað. Hetta merkir, at tá vit í dag skulu meta um fakligu trygdina og dygdina í heilsuverkinum, ganga vit út frá, at hetta er í lagi, men vit vita tað ikki. Í okkara grannalondum verða sjúkrahúsini og aðrir partar av heilsuverkinum akkrediterað, tað vil siga, at tey skulu liva upp til nøkur yvirkipað dygdarkrøv, sum verða sett teimum. Í praksis er talan um eina tilgongd, har stovnarnir arbeiða við at liva upp til dygdarkrøvini og verða við jøvnum millumbilum mett av einum óhe f- tum fakligum toymi. Verður til dømis eitt sjúkrahús mett at liva upp til dygdarkrøvini, verður sjúkrahúsið góðkent og mett sum akkreditera. Endamálið við tílíkari skipan er javnan at tryggja trygdina og dygdina í øllum heilsuveitingum, umframt at tryggja betri og meira samanhangandi sjúklingagongdir. Sum tað fyrsta er ætlanin, at føroysku sjúkrahúsini skulu akkrediterast í 2016. Avtala er gjørd við IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet) um at standa fyri hesum arbeiði í samstarvi við sjúkrahúsini og føroyskar myndugleikar. Fyrsta stigið í hesum arbeiði hevur verið at tillaga akkrediteringsstandardar til tey føroysku sjúkrahúsini. Standardarnir og tilvísingarnar til hesar eru í hesum bóklingi. Standardarnir eru eisini at finna talgildir á heimasíðuni hjá Heilsumálaráðnum www.hmr.fo og á heimasíðuni hjá IKAS www.ikas.dk, har teir eru at finna undir Sygehuse. Tað eru altíð teir talgildu standardarnir, sum eru teir seinast dagførdu. Karsten Hansen landsstýrismaður Turid Arge Aðalstjóri
Forord til 2. udgave af det færøske standardsæt Dette standardsæt gælder for sygehusene på Færøerne. Det er udarbejdet på grundlag af ak krediteringsstandarder for sygehuse, 2. version samt 12 udvalgte akkrediteringsstandarder for det præhospitale område, 2. version. De øvrige 34 præhospitale standarder er dækket af sygehusstandarderne og fremgår af bilag 2. Indholdet svarer således til det samlede indhold af de to standardsæt. Hvor det er nødvendigt, er indholdet dog tilpasset til de færøske forhold. Det fremgår under den enkelte standards anvendelsesområde, om standarden gælder for sygehuset, det præhospitale område eller begge. Referencer til lovgivning er tilrettet færøsk lovgivning. Sygehusene på Færøerne skal akkrediteres i november 2016. Baggrunden for 2. udgave I forbindelse med udsendelsen af 1. udgave af akkrediteringsstandarder for det færøske sundhedsvæsen, juni 2014, blev det forudsat, at der ville ske tilpasninger i forbindelse med udsendelsen af 3. version af Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM, for sygehuse. Da udviklingen af 3. version blev sat i bero, udarbejdede IKAS i samråd med interessenter i det færøske sundhedsvæsen en revideret version af det færøske standardsæt, der adresserer nogle væsentlige udfordringer, der er identificeret i forbindelse med anvendelsen af DDKM, 2. version, i Danmark. En stor del af indholdet i den første udgave af de færøske standarder er uberørt af revisionen, men der er foretaget følgende overordnede tilpasninger: Tilgangen til kvalitetsudvikling er ændret, idet kravene om kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i relation til de enkelte standarder har vist sig at være for rigide. Til gengæld er der af brugerne i Danmark peget på behov for større fokus på, at data er tilgængelige for de ledere, der skal anvende dem som grundlag for kvalitetsforbedringer. Endvidere er vurderingen af processen for at fastsætte og prioritere mål styrket. Til gengæld er nogle krav om formalia, nemlig kvalitetsorganisation og kvalitetspolitik, udgået. Tilgangen til risikostyring er moderniseret. Indholdet af standard 1.2.6 i 1. udgave af det færøske standardsæt er justeret, så indholdet om risikostyring er erstattet af indholdet i standard 1.2.4 fra 2. version af DDKM for det præhospitale område. Der gives her en mere operationel beskrivelse af kravene til risikostyring. Indholdet om rapportering af utilsigtede hændelser er uændret, men indikatorerne er justeret, så vægten på anvendelsen af rapporteringerne til læring betones. Derudover er der en række standarder og indikatorer, der er slettet eller skrevet om. Hvilke standarder, der er rettelser til, fremgår af en oversigt der kan ses i højre side under Print/download. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 3 af 192
Indholdsfortegnelse Formæli... 2 Forord til 2. udgave af det færøske standardsæt... 3 Baggrunden for 2. udgave... 3 Læsevejledning... 8 Indledning... 9 Gyldighed... 9 Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse... 9 Love og bekendtgørelser... 9 Aftaler og kontrakter... 9 Afdelinger akkrediteret efter ISO 15 189... 9 Eksterne leverandører... 9 Terminologi... 10 Grundskabelon... 10 Ikke relevante akkrediteringsstandarder... 14 Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus... 14 Offentliggørelse af akkreditering... 14 Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel...15 Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet... 15 Håndbog i DDKM for sygehuse... 15 Rådgivning fra IKAS... 15 FAQ... 15 Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne... 15 Organisatoriske standarder...17 Ledelse... 17 1.1.1 - Virksomhedsgrundlag (1/5)... 17 1.1.2 - Ledelsesgrundlag (2/5)... 18 1.1.3 - Planlægning, drift og økonomi (3/5)... 19 1.1.5 - Datasikkerhed (4/5)... 21 1.1.7 - Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)... 23 Kvalitets- og risikostyring... 24 1.2.1 - Kvalitetsudvikling (1/6)... 24 1.2.6 - Risikostyring og rapportering af utilsigtede hændelser (2/6)... 29 1.2.7 - Patientidentifikation (3/6) #... 32 1.2.9 - Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (4/6)... 34 1.2.10 - Patientklager og patientskade-erstatningssager (5/6)... 35 1.2.11 - Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (6/6)... 37 Dokumentation og datastyring... 38 1.3.1 - Dokumentstyring (1/4)... 38 1.3.2 - Patientjournalen (2/4)... 40 1.3.4 - Allergi og intolerans (3/4)... 42 1.3.5 - Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4)... 44 Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling... 46 1.4.1 - Ansættelse af personale (1/6)... 46 1.4.3 - Introduktion af nyt personale (2/6)... 48 1.4.4 - Arbejdstilrettelæggelse (3/6)... 50 1.4.5 - Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6)... 51 Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 4 af 192
1.4.6 - Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6)... 52 1.4.7 - Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6)... 54 Hygiejne og infektionsprofylakse... 56 1.5.1 - Hygiejnepolitik og -organisation (1/5)... 56 1.5.3 - Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5)... 58 1.5.4 - Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5)... 61 1.5.5 - Hånd- og uniformshygiejne (4/5)... 63 1.5.6 - Rengøring (5/5)... 64 Beredskab... 65 1.6.1 - Beredskabsplan (1/2)... 65 1.6.3 - Interne beredskabshændelser (2/2)... 67 Apparatur og teknologi... 69 1.7.1 - Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4)... 69 1.7.2 - Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4)... 71 1.7.3 - Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4)... 73 1.7.4 - Forsyning af utensilier (4/4)... 75 Bygninger og forsyninger... 76 1.8.1 - Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5)... 76 1.8.2 - Bygninger og lokalers egnethed (2/5)... 78 1.8.3 - Håndtering af affald (3/5)... 79 1.8.4 - Tekniske forsyninger (4/5)... 80 1.8.5 - Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5)... 82 Generelle patientforløbsstandarder...84 Patientinddragelse... 84 2.1.1 - Informeret samtykke (1/5)... 84 2.1.2 - Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/5)... 86 2.1.4 - Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/5)... 88 2.2.1 - Vigtige samtaler med patienten og pårørende (4/5)... 89 2.2.2 - Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (5/5)... 90 Henvisninger... 91 2.4.1 - Henvisninger (1/1)... 91 Modtagelse, vurdering og planlægning... 92 2.7.3 - Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5)... 92 2.7.4 - Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5)... 94 2.7.5 - Smertevurdering og -behandling (3/5)... 96 2.7.6 - Behandling af den enkelte akutte patient (4/5)... 98 2.7.7 - Behandling af den elektivt henviste patient (5/5)... 100 Diagnosticering... 103 2.8.2 - Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3)... 103 2.8.5 - Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3)... 105 2.8.6 - Rettidig reaktion på prøve-svar og undersøgelsesresultater (3/3) #... 107 Medicinering... 109 2.9.1 - Lægemiddelordination (1/7) #... 109 2.9.2 - Lægemiddeldispensering (2/7) #... 111 2.9.3 - Lægemiddeladministration (3/7) #... 113 Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 5 af 192
2.9.5 - Opbevaring af lægemidler (4/7)... 114 2.9.6 - Lægemidler til akutte situationer (5/7)... 116 2.9.7 - Systematisk indsats for at nedbringe polyfarmaci (6/7)... 118 2.9.8 - Forsyning af lægemidler (7/7)... 120 Observation... 121 2.10.1 - Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) #... 121 2.10.2 - Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2)... 123 Invasiv behandling... 125 2.11.1 - Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4)... 125 2.11.2 - Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4)... 127 2.11.5 - Sikker kirurgi (3/4) #... 129 2.11.6 - Infusion med blodkomponenter (4/4)... 131 Genoplivning... 133 2.13.1 - Hjertestopbehandling (1/1) #... 133 Ernæring... 135 2.14.1 - Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1)... 135 Rehabilitering... 137 2.15.1 - Genoptræning (1/1)... 137 Forebyggelse og sundhedsfremme... 139 2.16.2 - Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1)... 139 Overdragelse... 141 2.17.2 - Epikrise (1/3)... 141 2.17.4 - Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3)... 143 2.17.5 - Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3)... 144 Patienttransport... 146 2.18.1 - Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1)... 146 Ved livets afslutning... 148 2.19.1 - Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2)... 148 2.19.2 - Værdig omgang med afdøde (2/2)... 150 Sygdomsspecifikke standarder...152 3.12.1 - Sygehusets anvendelse af faglige retningslinjer og patientforløbsbeskrivelser (1/2)... 152 3.12.2 - Behandling på intensiv terapienhed (2/2)... 156 Præhospitale standarder...158 Kvalitets- og risikostyring... 158 4.1.1 - Vold og trusler mod personale (P)... 158 Transportmidler... 160 4.1.2 - Anskaffelse, anvendelse og vedligeholdelse af transportmidler og udrustning (P)... 160 4.1.3 - Sikkerhed under transport (P)... 162 Kommunikation... 163 4.1.4 - Telemedicin (P)... 163 Patientinddragelse - information og kommunikation... 165 4.1.5 - Indbringelse af patient med afvigende adfærd (P)... 165 Visitation, disponering og melding... 166 4.1.6 - Sundhedsfaglig visitation i AMK-vagtcentralen (P)... 166 4.1.7 - Teknisk disponering i AMK-vagtcentralen (P)... 167 Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 6 af 192
4.1.8 - Melding og kommunikation (P)... 168 Koordinering og kontinuitet... 170 4.1.9 - Koordinering af medicinsk behandling (P)... 170 Afslutning af den præhospitale indsats på stedet... 172 4.1.10 - Afslutning af den præhospitale indsats på stedet # (P)... 172 Overdragelse... 174 4.1.11 - Overdragelse # (P)... 174 Specifikke kliniske tilstande... 176 4.1.12 - Vurdering og behandling af patienter # (P)... 176 Bilag 1 Begrebsliste...179 Bilag 2 Oversigt over, hvor de øvrige præhospitale standarder indgår i de færøske sygehusstandarder...191 Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 7 af 192
Læsevejledning Den trykte version af akkrediteringsstandarderne for de færøske sygehuse indeholder ud over akkrediterings - standarderne en indledning og to bilag. Indledningen giver en introduktion til akkrediteringsstandardernes indhold og opbygning og samt en kort oversigt over den hjælp, IKAS tilbyder i forbindelse med implementeringen af DDKM. Det er vigtigt, at alle brugere af DDKM sætter sig ind i indholdet af dette kapitel. I kapitlet gives en række anvisninger til, hvordan akkrediteringsstandarderne skal fortolkes. Disse anvisninger supplerer akkrediteringsstandarderne og skal lægges til grund, når der træffes afgørelser om vurderinger og beslutninger om tildeling af akkrediteringsstatus. Således kan man ikke forvente at kunne forstå standardernes betydning, uden at have sat sig ind i dette kapitel. S ærligt vigtige anvisninger er fremhævet i teksten med fed kursiv. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 8 af 192
Indledning Gyldighed Dette sæt af akkrediteringsstandarder lægges efter aftale med det færøske sundhedsvæsen til grund for vurderingen ved den første runde af eksterne surveys, der gennemføres i løbet af 2016. Det vil fremgå af akkrediteringscertifikatet, at denne version og udgave er anvendt. Offentliggørelse af akkrediteringsstandarder for sygehuse Akkrediteringsstandarderne for sygehuse offentliggøres på følgende måde: Den fulde, autoriserede og opdaterede version findes på www.ikas.dk. Derudover er akkrediteringsstandarderne tilgængelige i bogform. Love og bekendtgørelser Det lovmæssige grundlag for sundhedsvæsenet er den samlede lovgivning, inklusive vejledninger og retningslinjer fra relevante myndigheder. Akkrediteringsstandarderne tager udgangspunkt i gældende lovgivning. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i lovgivningen er opfyldt. Det vil altid være den gældende lovgivning på tidspunktet for eksternt survey, der skal refereres til. Det er ikke tilstræbt, at referencerne skal medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Ref e- rencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. Aftaler og kontrakter Nationale strategier og aftaler indgået mellem sygehusene og Sundheds- og Ældreministeriet kan indeholde kvalitetskrav, der er relevante i forhold til akkrediteringsstandarderne. En indikator kan kun vurderes som opfyldt, hvis relevante krav i kontrakter og aftaler er opfyldt. Det vil altid være den gældende aftale/kontrakt på tidspunktet for eksternt survey, der skal refereres til. Afdelinger akkrediteret efter ISO 15 189 Hvis der på et sygehus findes laboratorier, der er akkrediteret efter ISO 15 189, vil eksternt survey blive tilrettelagt under hensyntagen til dette. De detaljerede regler er beskrevet i "Håndbog i DDKM for sygehuse" i a f- snittet Under eksternt survey på www.ikas.dk. Eksterne leverandører Det er en naturlig del af kvalitetsarbejdet, at sygehuset sikrer kvaliteten af leverancer af varer og tjenesteydelser, som sygehuset modtager fra eksterne parter. I praksis kan en del af de opgaver, der er beskrevet i konkrete standarder, l øses af aktører, som ikke er underlagt sygehusets direktion. Nogle opgaver løses på koncernniveau det er ofte tilfældet for medicoteknik Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 9 af 192
(jf. standarderne 1.7.1-1.7.3) og it-drift (jf. standarderne 1.1.5 og 1.3.5). Andre opgaver er udliciteret til eksterne parter; sygehuset kan fx have udliciteret rengøringsopgaven (jf. standard 1.5.6). I alle disse tilfælde er princippet, at sygehuset ved akkrediteringen vurderes på, om de konkrete krav i standarderne er opfy ldt eller ej. Dette uanset, hvem der løser den konkrete opgave, standarden beskriver. Forhold, der kun vedrører interne processer hos den eksterne part, inddrages dog ikke i vurderingen. Dette kunne fx være forhold omkring kompetenceudvikling af personalet ansat hos leverandøren. Terminologi For at sikre konsistens i materialet anvendes følgende termer: Akkrediter ingsstandard anvendes i DDKM, da der findes andre former for standarder i sundhedsvæsenet. For at gøre sproget mere flydende anvendes betegnelsen standard dog også ofte om en akkrediteringsstandard. Afdeling anvendes som fællesbetegnelse for afdeling, afsnit, klinik, center eller bosted. Behandling betegner undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. I visse tilfælde er de enkelte elementer nævnt særskilt. Flere steder omtales krav i akkrediteringsstandarder eller indikatorer. Dette skal ikke forstås som forskrifter, der binder sygehusene juridisk, men som forudsætninger for, at et sygehus kan siges at leve fuldstændig t op til standarden eller indikatoren. Det er ikke en forudsætning for at opnå akkreditering, at sygehuset lever fuldstændigt op til samtlige standarder. Lovgivningen anvendes som fællesbetegnelse for love og bekendtgørelser, vejledninger m.v., som er uda r- bejdet med bemyndigelse i lovene. Bagest i materialet findes en mere detaljeret begrebsliste (bilag 2). Begrebsdefinitionerne følger definitioner i lovgivningen og definitioner, der anvendes af Sundhedsstyrelsen. Patientsikkerhedskritiske standarder er akkrediteringsstandarder som alle de andre i standardsættet. De er markeret med #. Indikatorerne i disse standarder vurderes principielt på samme måde som alle andre indikatorer, men svag implementering skal anses for kritisk for opfyldelse af indikatoren jf. Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det færøske sundhedsvæsen. Grundskabelon Alle akkrediteringsstandarder er opbygget efter en fælles grundskabelon, som ses i figur 3 nedenfor. Grundskabelonen anvender de samme overskrifter og betegnelser i den samme rækkefølge. Figuren herunder b e- skriver, hvad der menes med de enkelte felter/punkter, og beskriver de generelle krav, der stilles på hvert af de fire trin. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 10 af 192
Figur 3: Grundskabelon med beskrivelse af de enkelte felter. Titel Beskr iver akkrediter ingsstandardens titel samt nummer ud af det samlede antal akkrediteringsstandarder inden for det pågældende tema Nu mmer Sektor Beskriver, hvilken sektor standard- Version Udgave sættet vedrører Kategori Beskriver, hvilken af de 3 kategorier Tema Beskriver, hvilket tema (organisatorisk, generelle patientfor- akkrediteringsstandarden løbs eller sygdomsspecifik), standarden tilhører tilhører Formål Indhold Beskriver formålet med akkrediteringsstandarden Dette felt indeholder forskellige kategorier af information, som tjener til at uddybe forståelsen af standarden. Hvor det er nødvendigt for at forstå standarden, indledes dette felt med en definition af det emne, standarden handler om. Herefter følger et kort oprids af baggrunden for standarden. Her kan indgå en omtale af relevant lovgivning. Feltet kan ikke forventes at indeholde en fuldstændig gengivelse af relevant indhold af lovgivningen. Retningsgivende dokumenter bør således altid udarbejdes ud fra den oprindelige tekst i lo v- givningen, ikke ud fra gengivelsen i standarden. Denne del af feltet kan også indeholde information, der tjener til at tydeliggøre, hvordan standardens krav fortolkes i forskellige kontekster. For nogle standarder fremgår dette tilstrækkeligt klart af standarden selv og af feltet Formål. Dernæst følger vejledninger til fortolkning af krav i enkelte indikatorer. Der kan her være specifikke krav til, hvad et retningsgivende dokument skal indeholde. I enkelte tilfælde er beskrevet, hvorledes en vurdering vil ske ved eksternt survey. Dette er gjort, hvor det vil lette sygehusets forståelse af indikatoren. Vurderingen af, om et sygehus lever op til kravene i akkrediteringsstandarderne, tager altid udgangspunkt i indikatorerne. Indikatorerne angiver det, der skal være til stede ( kravene eller målepunkterne ). Feltet standardens indhold stiller ikke nye krav om ting, der skal være til stede, men hjælper til at forstå, om det, der kræves i indikatorerne, er til stede eller ej. Specielt er tre typer indhold i dette felt vigtige: I nogle standarder defineres i dette felt, hvad der menes med et bestemt fænomen, som standarden omhandler. En sådan definition er et bindende Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 11 af 192
krav. Et dokument er således ikke et virksomhedsgrundlag, hvis ikke det svarer til definitionen af et virksomhedsgrundlag (standard 1.1.1) I nogle standarder omtales specifikke krav til indholdet af retningsgivende dokumenter. Sådanne krav er bindende, med mindre de omhandler situationer, som ikke kan forekomme på det pågældende sygehus. Retningslinjerne foreligger altså ikke, hvis de ikke forholder sig til de specifikke krav. Krydsreferencer Anvendelsesområde Indikatorer, der vurderer forekomsten og indholdet af retningsgivende dokumenter Krydsreferencer til øvrige standarder, som det kan være hensigtsmæssigt at orientere sig i ved arbejdet med den pågældende standard. Beskriver på hvilket organisatorisk niveau i sygehuset akkrediteringsstandarden skal være implementeret og anvendt. I en række indikatorer stilles der krav om tilstedeværelse og indhold af retningsgivende dokumenter. Dette kan fx være et virksomhedsgrundlag, pol i- tikker, planer eller retningslinjer, alt afhængig af akkrediteringsstandardens fokusområde. Når der udarbejdes fælles retningsgivende dokumenter, kan det være relevant at supplere med lokale dokumenter (retningslinjer eller instrukser). I nogle tilfælde vil det ikke være relevant, at et retningsgivende dokument indeholder alle de elementer, der er nævnt i akkrediteringsstandarden. Dette vil være tilfældet, hvis de situationer, de pågældende elementer refererer til, ikke forekommer i organisationen. Det er ikke nødvendigt at begrunde, hvorfor disse elementer er udeladt i det retningsgivende dokument. I nogle standarder er kravet, at organisationen har en proces. Organisationen kan vælge at fastlægge og beskrive denne proces i et retningsgivende dokument, der er udformet og styret efter principperne i standard 1.3.1 Dokumentstyring. Imidlertid anvendes ordet proces, når der ikke nødvendigvis behøver at foreligge et retningsgivende dokument, men hvor processen også kan være dokumenteret af konkrete ledelsesbeslutninger. I så fald skal der foreligge en kæde af dokumenterede ledelsesbeslutninger, der fastlægger mål, metoder, fordeling af opgaver og ansvar, samt opfølgning. Retningslinjer skrives med udgangspunkt i brugerens behov for vejledning. Hvis journaler skrives i en skabelon, som specificerer journalindholdet, behøver indholdet af journalen ikke gentages i en retningslinje. På samme måde kan vejledning være indbygget i andre systemer, fx dokumentstyringssystemer. Heller ikke denne vejledning behøver at blive gentaget i en retningslinje Indikatorer, der vurderer implementer ing og anvendelse af dokumenter og indikatorer, der vurderer implementering Andre indikatorer tjener til vurdering af implementering og anvendelse af dokumenter. Indikatorerne beskriver det grundlag, som organisationen vurderes på under eksternt survey. Indikatorerne dækker ikke nødvendigvis alle aspekter af i m- plementeringen af standarden. Med mindre andet udtrykkeligt er anført, stilles der ikke krav om særskilt Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 12 af 192
skriftlig dokumentation for opfyldelse af disse indikatorer. Vurderingen vil ske ud fra observation og interview ved eksternt survey. Indikatorer, der vurderer kvalitetsovervågning Indikatorer, der indeholder krav til kvalitetsovervågningen, understøtter opfyldelsen af akkrediteringsstandarden eller elementer af denne. Kvalitetsovervågningen tager udgangspunkt i formulerede mål for kvaliteten. Det er i vid udstrækning overladt til organisationen at vælge den konkrete form for overvågning. Det vil ikke i praksis være muligt at overvåge alle aspekter af implementeringen af standarden. Organisationen skal derfor pr i- oritere sin indsats for kvalitetsovervågning. Standard 1.2.1 Kvalitetsudvikling indeholder en række overordnede krav til organisationens kvalitetsovervågning. For nogle standarders vedkommende kan kravet om indsamling af kvantitative data opfyldes ved audit. Organisationen vælger selv, hvad audit konkret skal omhandle, og hvilke enheder, der skal indgå, men det kræves, at audit inddrager organisationens enheder bredt. Udtræk af data til audit kan ske elektronisk eller ved manuel gennemgang af patientjournalen, og kan ske centralt eller decentralt. Der er ingen specifikke krav til, hvordan det sikres, at journalerne udvælges tilfældigt. For andre standarder er der særligt angivne krav til kvalitetsovervågningen. Hvis der her ikke er udtrykkelige krav om hyppigheden, fastsætter organisationen selv denne. Alle data, der indsamles som led i kvalitetsovervågningen, skal underkastes analyse og vurdering, hvor resultater af kvalitetsovervågningen sammenholdes med de opstillede mål. Der er ingen specifikke formkrav til dette. Organisationer, der har været akkrediteret efter 1. version, skal kunne demonstrere kontinuerlig kvalitetsovervågning igennem hele perioden mellem de to akkrediteringer. Formen for overvågning må gerne have ændret sig i periodens løb. Der henvises endvidere til notatet Vurderingsprincipper af 2015 for det f æ- røske sundhedsvæsen, som findes på www.ikas.dk under Regler. Heri er regler for vurdering af opfyldelsen af kvalitetsovervågningsindikatorer beskrevet i detaljer. Referencer I dette felt angives udvalgte referencer til den pågældende akkrediteringsstandard. Referencerne består primært af færøsk lovgivning; referencerne tilstræber ikke at medtage al lovgivning, der kunne relateres til eller begrunde standarden, men alene til lovgivning, som bør konsulteres, når der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Der suppleres med enkelte andre referencer, herunder referencer til Dansk Standard, som indeholder information, der kan være til nytte, når standarden skal implementeres. Indholdet af sådanne referencer skal ikke opfattes som bindende krav og disse refe- Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 13 af 192
rencer indgår ikke i vurderingsgrundlaget ved eksternt survey. Der tilstræbes ikke udtømmende faglige referencer. Referencerne er gældende på tidspunktet for udgivelsen af standarden. Ikke relevante akkrediteringsstandarder Standardsættet gælder som udgangspunkt for alle sygehuse. Et sygehus kan således ikke fravælge en akkrediteringsstandard med den begrundelse, at man finder kvalitetsmålet, som standarden udtrykker, mindre r e- levant i forhold til sygehusets opgaver. En akkrediteringsstandard (eller en indikator i en akkrediteringssta n- dard) kan alene anses for ikke relevant, hvis den vedrører ydelser eller opgaver, som slet ikke forekommer eller kan forekomme på sygehuset. Feltet Standardens indhold giver hjælp til at forstå, hvorledes en sta n- dard kan fortolkes i forskellige typer af sygehuse eller i forskellige dele af et sygehus. Kriterier for tildeling af akkrediteringsstatus Kriterierne for tildeling af akkrediteringsstatus fremgår af "Vurderingsprincipper i DDKM af 2015 for det fær ø- ske sundhedsvæsen - Vejledning til surveyors og akkrediteringsnævn", som findes på wwwikas.dk under Regler. Hvert af de tre færøske sygehuse vil blive tildelt selvstændig akkreditering, i de tre sygehuse er inkluderet hver deres ambulancetjeneste (det præhospitale område). Offentliggørelse af akkreditering Akkrediteringsstatus og surveyrapporten offentliggøres og kan tilgås via www.ikas.dk og www.sundhed.dk. Beslutninger om mulighed for fokuseret resurvey og den surveyrapport, der ligger til grund for denne beslutning, offentliggøres på samme måde. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 14 af 192
Hjælp til arbejdet med Den Danske Kvalitetsmodel Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet På www.ikas.dk ligger et dokument med titlen Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Heri giver IKAS en b e- skrivelse af den grundlæggende model for kvalitetsudvikling, s om DDKM baserer sig på. Gennemlæsning af denne beskrivelse vil give et godt grundlag for at forstå hensigten med DDKM. Håndbog i DDKM for sygehuse På IKAS hjemmeside er der hjælp at hente til implementeringen af akkrediteringsprocessen i den elektron i- ske Håndbog i DDKM for sygehuse. Håndbogen indeholder redskaber og anbefalinger til, hvorledes sygehusene på Færøerne kan arbejde med alle de elementer, der er i akkrediteringsprocessen. Rådgivning fra IKAS Alle sygehuse, der arbejder med DDKM, får tilknyttet en navngiven rådgiver i IKAS. Rådgivningen tilbyder hjælp til forståelse af akkrediteringsstandarderne og hjælp samt anbefalinger i relation til elemente rne i akkrediteringsprocessen. FAQ Alle ansatte på sygehuse, der arbejder med DDKM, kan via IKAS hjemmeside stille spørgsmål til IKAS vedrørende akkrediteringsstandarderne og akkrediteringsprocessen. De spørgsmål og svar, IKAS finder er af gen e- rel eller principiel interesse, bliver gengivet i anonymiseret form som FAQ på IKAS' hjemmeside. Vejledning til forståelse af akkrediteringsstandarderne Under sygehusenes arbejde med at implementere standarderne, og når de anvendes af surveyorne og akkrediteringsnævnet, kan der vise sig forståelsesmæssige vanskeligheder. IKAS vil i sådanne tilfælde vejlede om, hvordan standarden skal forstås. Disse vejledninger gøres tilgængelige for alle brugere af standarderne på følgende måder: På www.ikas.dk bliver der ved behov publicere t FAQ er til enkelte standarder som hjælp til forståelse af specifikke standarder. En eventuel vurderingspraksis fra akkrediteringsnævnets side vil være tilgængelig samme sted. Hvis IKAS finder, at det vil være hensigtsmæssigt, vil vigtige vejledninger ( need to know ) i særlige tilfælde blive indarbejdet i standarden i feltet Standardens indhold. IKAS vil udnytte denne mulighed restriktivt, men har på den anden side et mål om, at det væsentlige i standarden skal kunne forstås, uden at man behøver gennemlæse FAQ er eller vurderingspraksis. Alle ændringer i standarderne vil fremgå af en log på www.ikas.dk. Det understreges, at der derved ikke må ske ændringer i standardens krav. Der er alene tale om vejledninger, der tjener til at bedre forståelsen af de krav, der er i standarden. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 15 af 192
Ovenstående vil betyde, at standardversionen på www.ikas.dk skal anses for at være den gældende. Versionerne i bogform kan på enkelte punkter adskille sig fra webversionen. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 16 af 192
Organisatoriske standarder Ledelse Titel 1.1.1 - Virksomhedsgrundlag (1/5) Nu mmer 1.1.1 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Formål Indhold At ledere, medarbejdere og eksterne interessenter får kendskab til sygehusets værdier og mål Sygehuset arbejder efter et virksomhedsgrundlag, der er et fælles grundlag for ledelse, drift og udvikling på alle niveauer i sygehuset Et virksomhedsgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver, hvad der er sygehusets hovedopgaver (mission), hvad der er visionen for fremtiden, og hvilke værdier, der skal præge sygehuset. I virksomhedsgrundlaget indgår desuden en overordnet beskrivelse af de strategier, der skal føre til, at mission og vision realiseres inden for rammerne af sygehusets værdier. Elementerne i virksomhedsgrundlaget er derfor mission, vision, værdier og overordnede strategier. I indikator 2 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget gøres tilgængeligt for sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden. Dette kan fx ske på sygehusets hjemmeside. I indikator 3 er der krav om, at virksomhedsgrundlaget løbende skal ajourføres; behov for dette kan fx opstå ved opstart af væsentlige nye ydelser, fusioner eller lignende. Modsat de fleste andre retningsgivende dokumenter, er der her kun krav om revision inden for hver regional valgperiode, dvs. minimum hvert 4. år. Krydsreferencer Anvendelsesområde Hele sygehuset og det præhospitale område Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Sygehuset har et virksomhedsgrundlag, der definerer mission, vision, værdier og overordnede strategier. Virksomhedsgrundlaget er tilgængeligt for sygehusets ledere og medarbejdere og for offentligheden. Virksomhedsgrundlaget ajourføres løbende, dog mindst hvert 4. år. Ledelsen planlægger og understøtter implementeringen af virksomhedsgrundlaget. Implementeringen inddrager alle ledelsesniveauer. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 17 af 192
1.1.2 - Ledelsesgrundlag (2/5) Nu mmer 1.1.2 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Formål Indhold At skabe klarhed over generelle ledelsesmæssige krav og over forventningerne til sygehusets ledere Sygehuset arbejder efter et ledelsesgrundlag, der beskriver, hvilke krav og forventninger, der st illes til sygehusets ledere samt den enkelte leders beslutnings kompetence og referenceforhold Et ledelsesgrundlag er et eller flere dokumenter, der beskriver placeringen a f ledelsesansvar samt referenceforhold og beslutningskompetencer i organisationen. Ledelsesgrundlaget beskriver endvidere, hvilke holdninger og værdier, der ligger til grund for udøvelsen af ledelse. Ledelsesgrundlaget kan understøttes af en organisationsplan eller et organisationsdiagram. Krydsreferencer Anvendelsesområde 1.4.1 Ansættelse af personale, idet ledelsesgrundlaget indeholder nogle elementer, som det vil være relevant at have med i stillings- og funktionsbeskrivelser til ledere. Hele sygehuset og det præhospitale område. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Der foreligger et ledelsesgrundlag for sygehuset. Ledelser på alle niveauer kender ledelsesgrundlaget og arbejder i overensstemmelse med dette. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 18 af 192
1.1.3 - Planlægning, drift og økonomi (3/5) Nu mmer 1.1.3 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Formål Indhold At sikre, at sygehusets ressourcer anvendes hensigtsmæssigt i forhold til aktivitetsmål. Sygehuset drives ud fra fastsatte mål og rammer inden for aktivitet og økonomi i overensstemmelse med sygehusets overordnede str a- tegier. Sygehuset har systemer, der understøtter ledelsesopgaven. I indikator 1 er der krav om, at der er aftalt mål for aktivitet og økonomi. I indikator 2 er der krav om et ledelsesinformationssystem. Hermed menes, at sygehuset har systemer og processer til sikring af ledelsesinformation om a k- tivitet og økonomi, herunder sygefravær, vikarforbr ug, uddannelse og forskning. Kravet er, at oplysningerne er tilgængelige; dette behøver ikke nødvendigvis ske via ét konkret informationssystem. Indikator 3 omhandler effektiv ressourceudnyttelse og mindskelse af spild. Hermed menes en indsats for at nedbringe unødigt forbrug og udgifter samt overveje arbejdsgange, der fremmer effektiv udnyttelse af personaleressourcer. I indikator 4 er der krav om en politik, der understøtter forskning og innovation. Heri skal sygehuset dels beskrive, hvordan forskning, ny viden og innovation inddrages i det daglige arbejde, samt på hvilke områder, sygehuset selv initierer forskning og innovation eller deltager i forskningsprojekter initieret af andre. Omfanget af dette afhænger af sygehusets størrelse og ydelser. Det er således ikke et krav, at alle mindre sygehuse selv igangsætter forskning. Indikator 5 og 8 omhandler anvendelse af formaliserede feedbacksystemer. Hermed menes, at sygehuset og de enkelte afdelinger skal forholde sig til, hvilke feedbacksystemer, der anvendes, og hvordan der følges op på den modtagne feedback. Sygehuset og de enkelte afdelinger skal således forholde sig til den modtagne feedback og kunne redegøre for eventuelle initiativer på baggrund heraf. Sygehuset skal definere, hvem det anser som sine interessenter. Arbejdet med feedbacksystemer kan dokumenteres via referater fra møder og/eller via ledelsesinformationssystemet. Eksempler på formaliserede feedbacksystemer kan være demokratisk valgte repræsentanter, brugerråd, MED- udvalg, patientvejledere, brugerundersøgelser, patientklager og rapportering af utilsigtede hændelser. Oversigter over økonomi, forbrug og aktivitet, nævnt i indikator 7, kan fx modtages via ledelsesinformationssystemet. Krydsreferencer 1.1.1 Virksomhedsgrundlag 1.2.1 Kvalitetsudvikling 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer Anvendelsesområde Hele sygehuset og det præhospitale område Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 19 af 192
1.1.3 - Planlægning, drift og økonomi (3/5) Nu mmer 1.1.3 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6 Indikator 7 Indikator 8 Indikator 9 Der er aftalt mål for aktivitet og økonomi på kort og lang sigt for sygehuset som helhed og for de enkelte afdelinger på sygehuset. Målene afspejler s y- gehusets overordnede strategier. Der findes et ledelsesinformationssystem, der sikrer, at ledelser på alle niveauer har aktuelle og valide oplysninger til at kunne følge op på målene for aktivitet og økonomi. Sygehuset har en strategi for at fremme effektiv ressourceudnyttelse og mindskelse af spild. Sygehuset har en politik, der understøtter forskning og innovation, tilpasset sygehusets størrelse og opgaver. Politikken omfatter anvendelse af forskning og sygehusets egen aktive deltagelse i forskning og innovation. Sygehuset har formaliserede feedbacksystemer, så interessenter og personale kan kommentere sygehusets aktuelle mål, krav og resultater samt komme med forslag til udvikling og forbedring. Ledelser på sygehus- og afdelingsniveau planlægger drif ten i overensstemmelse med de aftalte mål for aktivitet og økonomi, effektiv ressourceudnyttelse samt forskning og innovation (jf. indikator 1, 3 og 4). Ledelser på alle niveauer modtager regelmæssigt oversigter over aktivitet og økonomi. Sygehuset og de enkelte afdelinger anvender feedback modtaget via formaliserede feedbacksystemer. Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af målene for aktivitet og økonomi. Indikator 10 Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre opfyldelsen af målene for a k- tivitet og økonomi. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten ko n- kluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede mål for aktivitet, kvalitet og økonomi. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 20 af 192
1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) Nu mmer 1.1.5 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Formål At sikre fortrolighed, tilgængelighed samt hensigtsmæssig og kontrolleret a d- gang til relevant brug af data. Indhold Sygehusets datasikkerhed er i overensstemmelse med lovgivningen og sygehusets behov. Datasikkerhed omfatter metoder og forholdsregler til beskyttelse af lagrede data og computerprogrammer mod fejl, virus og uautoriseret brug. Ansvaret for datasikkerhed påhviler i de fleste tilfælde it-afdelinger. Standarden indgår i vurderingsgrundlaget ved akkreditering, også i tilfælde, hvor opgaven løses af en centralt organiseret it-afdeling. Retningslinjerne i indikator 1 beskriver som minimum følgende: a. Drift og vedligehold af datasikkerhed b. Brugeradministration c. Forholdsregler for at forhindre og detektere uretmæssig adgang d. Backupprocedurer e. Minimering af risiko for systemnedbrud f. Etablering af nødprocedure ved systemnedbrud g. Kontrol af nødprocedurer Ad c) Dette omhandler sygehusets brug af logningsprocedurer og logningslister. Sygehuset skal således tage stilling til, hvor ofte der skal gennemføres backup og kontrol af nødprocedurer, der sikrer tilgængelighed af relevante data ved systemnedbrud. Der skal ligeledes tages stilling til, hvor og hvordan ko n- trollen dokumenteres. Krydsreferencer Anvendelsesområde 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer Hele sygehuset og det præhospitale område. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Indikator 3 Der foreligger retningslinjer for datasikkerhed. Retningslinjerne tager udgangspunkt i en risikovurdering. Ledere og medarbejdere har kendskab til relevante dele af retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse med disse. Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer. Indikator 4 Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med s y- stemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 21 af 192
1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) Nu mmer 1.1.5 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Indikator 5 Hvis der er påvist mangler i backupprocedurer eller i nødprocedurer for s y- stemnedbrud, er der gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet, at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Referencer 1. Informationssikkerhed - vejledning for sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen. 25. februar 2008 2. Løgtingslóg nr. 73 frá 8. mai 2001 um viðgerð av persónsupplýsingum, við seinni broytingum (persondataloven) 3. Kunngerð nr. 28 frá 27. februar 2003 um trygd í sambandi við viðgerð av persónsupplýsingum Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 22 af 192
1.1.7 - Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Nu mmer 1.1.7 Kategori Organisatoriske standarder Tema Ledelse Formål Indhold At sikre, at udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer sker med inddragelse af borgerne. Denne standard omhandler konkret inddragelse af borgerne i udviklingen af kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer; altså, hvorledes sygehuset indhenter borgernes synspunkter om, hvordan kvaliteten af sygehusets ydelser og sygehusets fysiske rammer kan videreudvikles. I denne sammenhæng omfatter borgere både nuværende patienter og pårørende samt andre personer, der har interesse i sygehusets ydelser og kvaliteten af disse. Borgerne kan fx inddrages via løbende indsamling af idéer, brugerråd, møder med patientrepræsentanter mm. Indsatsen for at inddrage borgerne tager udgangspunkt i en politik (indikator 1), som beskriver sygehusets overordnede mål, og hvorledes sygehuset arbejder for at nå målene. I politikken beskrives strukturer og rammer for at sikre borgerinvolvering. Endvidere angives konkrete metoder, som sygehuset vil anvende. Krydsreferencer 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed Anvendelsesområde Hele sygehuset og det præhospitale område. Vurderingen af opfyldelsen af standarden ved eksternt survey sker på grundlag af følgende indikatorer: Indikator 1 Indikator 2 Sygehuset har en politik for inddragelse af borgere. Borgerne inddrages i overensstemmelse med sygehusets politik. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 23 af 192
Kvalitets- og risikostyring Titel 1.2.1 - Kvalitetsudvikling (1/6) Nu mmer 1.2.1 Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring Formål Indhold At kvaliteten af de ydelser, patienterne modtager, kendes og til stadighed forbedres. Sygehuset har en systematisk tilgang til kvalitetsudvikling og kan fremvise gennemførte kvalitetsforbedringer. Standarden er skrevet som et redskab, som sygehuset selv og de eksterne surveyors kan bruge til at evaluere sygehusets arbejde med kvalitetsudvi k- ling. IKAS har udarbejdet en mere udførlig beskrivelse af, hvorledes man kan leve op til standarden. Den kan ses i 'Håndbog i DDKM for sygehuse' på www.ikas.dk. Den er ment som en vejledning, og indholdet i den skal ikke opfattes som en del af kravene i denne standard. Kvalitetsudviklingsarbejdet kan deles op i nedenstående elementer. Under hvert element beskrives de kriterier, som sygehuset evalueres på i forhold til dette element. Der er henvisning til de konkrete indikatorer, som surveyorne anvender. Ud over selve kvalitetsudviklingsindsatsen kræves også, at sygehuset offen t- liggør data vedrørende sin kvalitet (For konkret vurdering af opfyldelsen: se indikator 13). Element 1. Fastsættelse af målsætninger og konkrete mål for kvaliteten af sygehusets ydelser Der er fastsat målsætninger og konkrete mål for kvaliteten af sygehusets patientbehandling. Disse mål gælder for sygehuset som helhed. Det er ikke tanken, at de skal beskrive kvaliteten i alle detaljer; de skal vise sygehusledelsens overordnede mål for kvaliteten af sygehusets patientbehandling. Nogle af disse kan være eksterne målsætninger, der altså er fastsat udefra, fx i lovgivning eller i nationale strategier, mens andre fastsættes af sygehuset selv. Dette kan i nogle tilfælde ske på baggrund af DDKM standarder. Fx li g- ger i standard 3.12.1 en målsætning om at alle patienter skal tilbydes behandling efter bedste evidensbaserede praksis. Tilsammen skal målene vise sygehusets målsætninger for organisatorisk, faglig og patientoplevet kvalitet. Målsætningerne skal beskrive den værdi, der skal opnås for patienten. De kan derfor godt beskrives i ord. De konkrete må l skal beskrive hvornår og hvor meget ; det skal altså kunne afgøres, om de er opfyldt inden for den fastsatte tidsramme. Hvis det er nødvendigt at prioritere indsatsen på grund af ressourcebegrænsninger eller konflikter mellem målsætninger, skal prioriteringen inddrage patientperspektivet. Det skal være fastsat, hvordan og hvor ofte sygehuset reviderer og opdaterer målsætninger og konkrete mål. Nogle mål har karakter af udviklingsmål, der viser, hvor sygehuset vil hen. Andre mål tjener til at demonstrere, at sygehuset leverer varen (ansvarli g- gørelse). Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 24 af 192
1.2.1 - Kvalitetsudvikling (1/6) Nu mmer 1.2.1 Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring På grundlag af sygehusets målsætninger og konkrete mål udarbejder afdeli n- gerne målsætninger og konkrete mål, som beskriver, hvorledes de bidrager til at opnå sygehusmålene; dermed sikres, at målsætninger og konkrete mål på lavere niveauer understøtter målsætninger og mål på højere niveauer. Afdelingernes mål vil typisk være mere detaljerede end de overordnede mål. A f- hængig af sygehusets størrelse kan der være flere underniveauer end afdelingsniveauet. Det er vigtigt at sikre sammenhæng mellem målene i organisationen. Alligevel kan der være god grund til, at der findes visse mål på lavere niveauer, som ikke er afledt af mål på højere niveauer, men der må ikke være modstrid mellem målene på forskellige niveauer. Mål på højere niveauer behøver ikke at genfindes på alle underliggende niveauer, men ledelsen skal kunne redegøre for, hvordan målene er rullet ud, altså fx hvorfor et bestemt mål ikke afføder afdelingsmål på visse afdelinger. Målsætningsarbejdet og de konkrete målsætninger og mål kan være beskrevet i en kvalitetspolitik, som opdateres med faste mellemrum og når særlige behov opstår. Kvalitetsarbejdet kan understøttes af en kvalitetsorganisation og et kvalitetsråd, men det er afgørende, at ledelsen på alle niveauer er aktivt involveret i kvalitetsarbejdet. For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikatorerne 1-5. Element 2. Kvalitetsovervågning På baggrund af de konkrete mål fastlægger sygehuset sin kvalitetsovervågning. Kvalitetsovervågningens omfang og indhold er ikke noget, der fastlægges en gang for alle. Kvalitetsovervågningen skal tilpasses til de målsætninger og konkrete mål, der skal overvåges, og skal derfor revideres i takt med disse. Kvalitetsovervågningen skal understøtte de kvalitetsudviklingstiltag, der er i gang, men det skal også overvåges, at kvaliteten opretholdes der, hvor der ikke for tiden er udviklingstiltag i gang. Dette betyder ikke, at alt skal overvåges, men at sygehuset skal udvælge nøgleparametre, som følges. Der skal inden man begynder indsamling af data tages stilling til: a. hvad data skal bruges til b. hvem der skal bruge data, herunder hvem der har ansvaret for at reagere på informationer i data c. hvornår data skal bruges og at man er i stand til at levere data rettidigt i forhold til formålet d. hvordan der kan indsamles data med en validitet, der gør dem egnede til formålet e. at byrden ved indsamling og analyse står mål med den forventede nytte f. hvordan data analyseres og præsenteres på en egnet måde, således at Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 25 af 192
1.2.1 - Kvalitetsudvikling (1/6) Nu mmer 1.2.1 Kategori Organisatoriske standarder Tema Kvalitets- og risikostyring de konklusioner, man drager af data, er rimelige. Det er vigtigt, at data præsenteres for brugeren overskueligt og rettidigt. S y- gehuset afgør selv, hvilke metoder, det vælger at anvende, men det forve n- tes, at der anvendes almindeligt anerkendte metoder, og at sygehuset kan argumentere for sine valg af metoder. Sygehuset kan vælge at sammenfatte kvalitetsovervågningen eller dele af denne (fx det, der er fælles for hele sygehuset eller flere afdelinger) i en kvalitetsovervågningsplan, hvis man finder, at dette fremmer overblikket. For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikatorerne 6-9. Element 3. Opfølgning på kvalitetsovervågningen De indsamlede data sammenholdes systematisk med de konkrete mål med henblik på at beslutte, om der skal iværksættes tiltag. Inden beslutningen træffes, kan det være nødvendigt at indsamle yderligere data, eller at undersøge de involverede arbejdsgange med andre metoder end dataindsamling; dette kan fx være interviews, observationer eller dokumentgennemgang. Beslutningen kan være: a. der er behov for indsatser for at forbedre kvaliteten b. gennemsnitskvaliteten er i orden, men der er behov for at mindske variationen c. kvaliteten er i orden, men der er behov for risikostyring d. kvaliteten er i orden, overvågningen fortsættes uden yderligere tiltag For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikator 10. Element 4. Gennemførelse af forbedringstiltag Når der ved kvalitetsovervågningen er identificeret behov for forbedringstiltag kan det være nødvendigt at prioritere, hvilke forbedringstiltag der iværksættes. Prioriteringen skal afspejle den prioritering, der også ligger i de lokale og overordnede målsætninger. Når det er besluttet, at der skal gennemføres af forbedringstiltag, fastlægges: a. konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt, der ønskes b. hvilke tiltag, der skal gennemføres c. tidsramme for gennemførelsen d. hvem der er ansvarlig for gennemførelsen e. overvågning af målopfyldelse f. hvem der er ansvarlig for opfølgning For mere omfattende indsatser skal dette dokumenteres fx i en handleplan. Handleplanen og resultatet af opfølgningen kan fremgå af ledelsesreferater og behøver således ikke nødvendigvis foreligge som selvstændige dokumenter. For konkret vurdering af opfyldelsen: Se indikator 11-12. Dato: 09-09-2015, Versionsnr.: 59.0, Dok. Nr.: D15-9328 Side 26 af 192