Det hemmelige kort En europæiseringsanalyse af den danske nationale implementeringsproces af EUsygesikringskortet

I N S T I T U T F O R S T A T S K U N D S K A B K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T Speciale Det hemmelige kort En europæiseringsanalyse af den danske nationale implementeringsproces af EUsygesikringskortet Udarbejdet af: Signe Lundorff Rasmussen Vejleder: Marlene Wind Februar 2008

Specialets omfang: 31475 ord Side 2 af 119

Abstract This thesis is about the European Health Insurance Card. The card was introduced in 2004 to increase the mobility of European citizens. The demand for the card in Denmark was three years after the introduction still very low. This changed dramatically with a broadcast by the consumer program Kontant on Danmarks Radio in 2007. The demand increased 24-fold. This thesis is an Europeanization case study of the implementation of the European Health Insurance Card in Denmark leading up to and following the broadcast. To understand the how s and why s of the implementation different perspectives of it has been analyzed. This includes an analysis of the decision-making of the national players and their decisions, which were taken within the framework specified by the European Union. The analysis showed that the decision-making was based on incrementalistic behaviour, issue linkage, nondecisions and positions. The analysis of the actual introduction of the European Health Insurance Card into the Danish society showed how the decision-making initially limited the use of the European Health Insurance Card to a very small group of people. Possible beneficiary citizens were kept unaware of the existence of the card. This followed the intent of the Ministry of Health and was to avoid competition between the national and supranational health insurance cards. Furthermore the consequence of the large change in demand following the broadcast was analysed. The analysis showed a continuation of inertia and absorption, which was the initial impact in Denmark of the European Health Insurance Card. This stands in contrast to the transformation of the demand from the citizens for their European rights that followed the broadcast. The complete analysis reveals the processes in the implementation of the European Health Insurance Card and how these explain the change in demand in Denmark. This thesis is the first complete academic analysis of the implementation of the European Health Insurance Card in Denmark. Side 3 af 119

Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING... 1 1.1 SPECIALETS OPBYGNING... 6 2 DE TO FORSKELLIGE REJSESYGESIKRINGER... 8 2.1 FAKTA OM EU-SYGESIKRINGSKORTET... 8 2.2 FAKTA OM DEN DANSKE OFFENTLIGE REJSESYGESIKRING... 10 3 EUROPÆISERING... 13 4 DEN TEORETISKE ANALYSERAMME... 16 4.1 ANALYSEMODELLEN... 16 4.2 TEORIER OM AKTØRERS AGEREN I EN BESLUTNINGSPROCES... 20 4.2.1 Inkrementalismeteori... 20 4.2.2 Issue linkage... 22 4.2.3 Veto-punkter og nondecisions... 22 5 METODE... 26 5.1 ET CASESTUDIE... 26 5.2 EMPIRI... 26 5.3 INTERVIEWS... 28 5.3.1 Antal interviews og udvælgelsen af informanter... 28 5.3.2 Den semistrukturerede spørgeguide og forberedelsen til interviews... 28 5.3.3 Gennemførelse af interviews... 29 5.3.4 En kildekritisk overvejelse... 31 5.3.5 Respons på transskribering fra informanter... 32 5.3.6 Kort om transskriberingen... 32 6 EUROPÆISERINGENS INPUT... 34 6.1 RAMMERNE FRA EU... 34 6.2 UDVIKLINGEN AF RAMMERNE FOR EU-SYGESIKRINGSKORTET I EU PÅ EMBEDSMANDSNIVEAU... 37 6.3 HARMONISERING AF RETTIGHEDER... 39 6.4 ÆNDRING AF PERSONKREDS... 41 6.5 SAMLET DELKONKLUSION... 41 7 ANALYSE AF DEN NATIONALE IMPLEMENTERINGSPROCES... 43 7.1 DE DANSKE AKTØRER... 43 7.2 INFORMATIONSSØGNING OG BESLUTNINGSTAGNING... 45 7.2.1 Den forventede danske efterspørgsel på EU-sygesikringskortet... 46 7.2.2 Kampen mellem den danske offentlige rejsesygesikring og EU-sygesikringskortet... 49 7.2.3 De tre danske policydesignbeslutninger om EU-sygesikringskortet... 53 7.2.3.1 Gyldighedsperiode...53 7.2.3.2 Borgerens adgang til EU-sygesikringskortet...56 7.2.3.3 Kombination med det danske nationale sygesikringsbevis...59 7.3 GENNEMFØRELSE... 61 7.3.1 Informationsstrategi planen og i praksis... 61 7.3.1.1 De glemte kronikere...65 7.3.1.2 Et alternativ til den valgte kampagnestrategi?...71 7.4 SAMLET DELKONKLUSION... 72 8 ANALYSE AF EFFEKTEN I DANSK POLICY OUTPUT... 75 8.1 POLICY OUTPUT HVILKEN FORANDRING?... 75 8.2 KONSEKVENSERNE AF KONTANT-UDSENDELSEN... 78 8.2.1 Konsekvenserne af den ændrede efterspørgsel som Kontant initierede... 79 8.2.1.1 Mulige konsekvenser for den offentlige rejsesygesikring...79 Side 4 af 119

8.2.1.2 Ændring af gyldighedsperiode...84 8.2.1.3 En strategi, der gav bagslag...86 8.2.2 Delkonklusion... 88 9 ANDRE FORSKNINGSRESULTATER... 90 10 KONKLUSION... 92 11 PERSPEKTIVERING... 95 12 LITTERATURLISTE... 96 Bilagsoversigt: Bilag A Oversigt over dækningsområder for den offentlige rejsesygesikring og EU-sygesikringskortet... 103 Bilag B Erstatningsblanket til EU-sygesikringskortet... 104 Bilag C Transskribering af udvalgte passager af åbent samråd i Folketinget den 21. juni 2007... 105 Bilag D Spørgeguide anvendt til interview med studievært Klaus Bundgaard Povlsen den 6. december 2007... 109 Bilag E Spørgeguide anvendt til interview med en anonym fuldmægtig fra en kommunal Kultur- og Fritidsforvaltning den 19. december 2007... 110 Bilag F Spørgeguide anvendt til interview med jurist Lars Kofoed fra Kræftens Bekæmpelse den 20. december 2007... 112 Bilag G Spørgeguide anvendt til interview med fuldmægtig NN i Sundhedsministeriet den 11. januar 2008... 113 Bilag H Opfølgende mailkorrespondance med den anonyme fuldmægtig i en kommunal Kultur- og Fritidsforvaltning... 116 Bilag I Indlægsseddel ved udsendelse af EU-sygesikringskort til borgeren... 117 Bilag J Spørgsmål til åbent samråd... 118 Bilag K De fire transskriberinger af interviews, samt lydoptagelse fra åbent samråd i Folketinget den 21. juni 2007.. 119 Figurliste: Figur 1: Tidslinje i den danske implementeringsproces om EU-sygesikringskortet...5 Figur 2: EU-sygesikringskortet (til venstre) og det danske sygesikringsbevis (til højre)...8 Figur 3: Simpel analysemodel...16 Figur 4: De tre faser i den nationale implementeringsproces...19 Figur 5: Analysemodel for specialet...19 Figur 6: Oversigt over europæiseringens input...34 Side 5 af 119

1 Indledning Hvis man som menneske har sin gang på jorden i år 2008 er man en del af en global verden. En verden hvor forskellige internationale organisationer forsvarer mennesket imod overgreb. Amnesty International og Human Rights Watch våger eksempelvis over menneskenes rettigheder globalt som små satellitter. Men mennesket i verden er også borgere i de mindre opdelinger af Jorden. Vi er statsborgere eller statsløse borgere. Nationalstaten eller andre større eller mindre enheder er omdrejningspunkt for begge typer borgere. En af de større enheder er EU. Den 1. januar 2006 var der 493 millioner indbyggere i de 27 EU-lande 1. En union som med Kul- og Stålunionen i 1951 skulle være et fredens og økonomiens projekt efter 2. verdenskrig. Det europæiske projekt har ændret sig markant siden, og gør det fortsat både i dybden og i bredden. Senest er der taget skridt imod en større integration i dybden med den igangværende ratifikationsproces af Lissabontraktaten. En proces der blev indledt med statschefernes underskrivelse den 13. december 2007. Lissabon-traktaten er et produkt af længere tids forsøg på at udvikle den Europæiske Union, der med forfatningstraktatens fald var blevet bragt i krise. Lissabon-traktaten er særlig, fordi den har tilknyttet EU s charter for menneskerettigheder. Det charter vil give og sikre EU-borgerne konkrete rettigheder. I præcis hvilken udstrækning og omfang må dog forventes at blive fastlagt af EF- Domstolen. Udviklingen på rettighedsområdet er således også et led i udviklingen af EU som garant for de europæiske folks og borgeres rettigheder. EU's seneste integration i bredden fandt sted 1. januar 2007 med optagelsen af Rumænien og Bulgarien. Udover de 27 medlemslande er Island, Norge og Liechtenstein, også kendt som EØS-landene, sammen med Schweiz ligeledes bundet af EU i varierende grad. Gennem traktatændringerne har EU udviklet sig til et system med både mellemstatslige og overnationale dele. I kraft af det overnationale samarbejde og EF-Domstolen, udsteder EU-systemet lovgivning i form af forordninger og afsigelser af domme. Begge har direkte virkning i nationalstaterne og dermed for borgerne. EU fungerer derfor også som en rettighedsgivende- og sikrende enhed for borgerne i EU på lige fod med nationalstaten. Når nye lande indtræder i unionen skal de opfylde EU's Acquis Communautaire, som netop dækker over EU's samlede regelsæt. På den måde udbredes udviklingen i EU til de nye lande, så nye landes borgere også opnår en række EU-sikrede rettigheder. EF-Domstolen har spillet en stor rolle i rettighedsudviklingen i EU. Især indenfor sundhedsområdet har EF-Domstolen været primus motor i at fastlægge EU-borgerens rettigheder. EF-domstolen har 1 Talkilde: http://europa.eu/abc/keyfigures/sizeandpopulation/howmany/index_da.htm#chart4 Side 1 af 119

gennem en lang række afgørelser været med til at udvide fortolkningen af borgerens rettigheder i EU. Man forsøgte i 2007 at samle afgørelserne i et sundhedsdirektiv. Dette skete for at præcisere og synliggøre de rettigheder EU-borgerne havde opnået via EF-domstolen. Når sundhedsdirektivet bliver vedtaget vil borgerens mulighed for gennemsigtighed blive markant forbedret og derved kan rettighederne i højere grad benyttes. Et andet tiltag som er en konkret synliggørelse af borgerens rettigheder indenfor sundhedssektoren er EU-sygesikringskortet 2. EU-sygesikringskortet blev indført per 1. juni 2004. EUsygesikringskortet dækker borgere på midlertidigt ophold i andre EU-lande, EØS og Schweiz og er symbolet på borgerens ret til ikke-planlagt behandling. Det betyder, at behovet for sygehjælp skal opstå under opholdet. Som led i indførelsen af EU-sygesikringskortet harmoniserede EU retten til sygehjælp under midlertidigt ophold for alle sikrede. Udover at være et fælles rettighedsgivende kort, er EUsygesikringskortet derfor blevet en del af en større udvikling af mulighederne for geografisk mobilitet indenfor EU. Med EU-sygesikringskortet var det tanken, at EU-borgeren nemmere skulle kunne bevæge sig rundt i EU uden at være nødt til at afbryde det midlertidige ophold. På længere sigt er EU-sygesikringskortet tiltænkt en rolle i udviklingen af det fælleseuropæiske sundhedssystem. EU-sygesikringskortet vil i en planlagt elektronisk udgave for eksempel med en chip, kunne rumme oplysninger om patienten og for eksempel en elektronisk patientjournal. Symbolsk bliver EU-sygesikringskortet derfor et led i en videreudvikling af EU, hvor det overnationale bliver garant for borgerens rettigheder i stedet for det nationale niveau. Rettighederne med EU-sygesikringsbeviset er fortsat bestemt af de rettigheder som nationalstatens borgere har, men denne koordinering af social sikring betyder også at EU betragtes som en samlet enhed, hvor man kan være sikker på at have ret til behandling under et midlertidigt ophold enten i form af ferie, udstationering, jobsøgning eller studieophold. Med EU-sygesikringskortet vil omfanget af brugerbetaling i de enkelte lande dog fortsat være på de enkelte medlemslandes vilkår. Alle EUborgere bliver dog ligestillet overfor det enkelte lands sundhedsvæsen. En ting er de forestillinger og hensigter, der er på europæisk plan. Noget andet er, hvad der faktisk sker i nationalstaterne i deres implementering af EU-sygesikringskortet. Denne implementering får betydning for hvorvidt den europæiske borger faktisk får mulighed for at benytte sig af 2 EU-sygesikringskortet blev før vedtagelsen af sundhedsloven i 2007 benævnt EU-sygesikringsbevis, men med ændringen af navnet på det danske sygesikringsbevis til sundhedskort, blev navnet på EU-sygesikringskortet ligeledes ændret fra at være et bevis til at være et kort. Overgangen til betegnelsen sundhedskort har ikke slået rigtigt igennem i offentligheden endnu. I specialet bruger jeg derfor betegnelserne EU-sygesikringskort og sygesikringsbevis, da de er letgenkendelige. Side 2 af 119

rettighederne, der følger af EU-sygesikringskortet. I dette speciale bevæger jeg mig ned på dette mikroniveau i nationalstaten. Helt konkret i forhold til den danske implementering af EUsygesikringskortet. I Danmark var rettighedsefterspørgslen i de første tre år af EUsygesikringskortets eksistens minimal, både i forhold til den potentielle efterspørgsel i Danmark og sammenlignet med udviklingen i efterspørgslen overordnet i EU. På EU-plan var der 2005 udstedt 30 mio. EU-sygesikringskort og i 2007 var tallet 50. mio. Det vil sige over 10 % af EU s borgere havde et EU-sygesikringskort i 2007. I Danmark blev der blot udstedt 35. 000 EU-sygesikringskort om året. Det svarer til at under 1 % af danskerne havde et EU-sygesikringskort. I Italien havde 22 % EU-sygesikringskortet i 2005 og i Tjekkiet var der tale om 70 % af befolkningen. Indførelsen af EU-sygesikringskortet har på den måde haft forskellige effekt i de forskellige medlemsstater. Forskellene skyldes blandt at medlemsstaterne har haft en vist frirum til at finde deres egne løsninger. Det særlig interessante ved den danske case er, at Danmark som det eneste land allerede havde en national rejsesygesikring, som ved indførelsen af EU-sygesikringskortet i højere grad end før kom i konkurrence med et overnationalt tiltag. Konkurrencen opstod dels fordi EUsygesikringskortet er et fælles kort til borgeren og dels fordi EU-sygesikringskortet ligeledes blev kombineret med en rettighedsharmonisering der udvidede visse borgeres rettigheder. Danmarks håndtering af EU-sygesikringskortet er et eksempel på, hvordan en nationalstat reagerer på, at det overnationale niveau i EU i højere grad får en rolle som velfærdsrettighedsgenerator og garant. En rolle som tidligere ellers primært har været medlemsstaternes opgave. Derfor bliver det interessant at undersøge, hvordan og hvorfor den danske implementering af EU-sygesikringskortet førte til en beskeden udbredelse af EU-sygesikringskortet i Danmark. Hvad foregik der helt konkret i den danske nationale implementeringsproces, som kan forklare, at det i Danmark kom som en stor overraskelse for mange, da Danmarks Radios forbrugermagasin Kontant i maj 2007 gjorde de danske borgere opmærksomme på eksistensen af EU-sygesikringskortet? Den gængse reaktion var, at det havde man ikke hørt om før. EU-sygesikringskortet blev af Kontant præsenteret som Det hemmelige kort. Udsendelsen fokuserede på mulighederne med det blå EU-sygesikringskort i forhold til det danske sygesikringsbevis og de problemer, der følger af ikke at have EUsygesikringskortet med på for eksempel rejser. Af en søgning jeg har foretaget i Infomedias 299 kilder for perioden fra den 1. februar 2002 til den 1. februar 2008 3 på EU-sygesikringskortet 4, 3 Dette tidsinterval kunne med fordel udvides til også at medtage offentliggørelsen af KOM (2002) 72 endeligt fra EU- Kommissionen den 13. februar 2002. På den måde ville hele det politiske forløb være omfattet af mediesøgningen. 4 Infomediasøgningen er foretaget med samme tidsinterval for søgeordene: EU-sygesikringskort, EU-sygesikringsbevis, europæisk sygesikringskort, europæisk sygesikringsbevis, blå sygesikringsbevis og blå sygesikringskort. I alle søgninger var søgefunktionerne Præcis sådan og I hele artiklen aktiveret. Der er søgt i 299 kilder i Infomedia i alle Side 3 af 119

fremgik det at ud af 628 hits var kun 52 af dem publiceret før den 15. maj 2007. Det svarer til at kun 8 % 5 af samtlige fundne artikler om EU-sygesikringskortet blev publiceret før Kontants udsendelse om EU-sygesikringskortet. Det var således den udsendelse, der satte EU-sygesikringskortet på dagsordenen i Danmark. Udsendelsen medførte også at efterspørgslen på en uge steg til 110.000. Et tal som ved udgangen af 2007 var steget til 845.000. En efterspørgsel som er 24 gange større end før Kontant-udsendelsen. Det er interessant, at danske borgere i kraft af EU i 2004 fik adgang til et EU-sygesikringskort, som fra EU var tiltænkt at lette den frie bevægelig i EU, når der i Danmark stort set ingen efterspørgsel var på EU-sygesikringskortet tre år efter dets indførelse. Dette selvom man efter Kontants udsendelse så at der faktisk viste sig at være en stor interesse for EU-sygesikringskortet. Derfor er min problemformulering som følger: Hvad kan forklare, at der 3 år efter EU-sygesikringskortets indførelse i Danmark var en minimal efterspørgsel på EU-sygesikringskortet, og at den efterspørgsel derefter ændrede sig? For at undersøge forklaringen på denne udvikling vil det være nødvendigt at analysere den danske implementering af EU-sygesikringskortet. Implementering af EU-lovgivning kan ske på to forskellige måder. Implementeringen af et direktiv omfatter en national transposition ved hjælp af det nationale parlament, hvorefter den nationale administration tager over. Ved implementeringen af en forordning er det udelukkende den nationale administration, der er i spil. Dette var tilfældet ved indførelsen af EU-sygesikringskortet, hvorfor det er sådan implementering forstås i specialet. Konkret udgøres implementeringsfasen som jeg analyserer af to dele. En fase, hvor den danske administration frem til 1. juni 2004, hvor EU-sygesikringskortet blev indført, skulle beslutte, hvordan den danske løsning indenfor rammerne fra EU skulle være. Denne fase betegner jeg policydesignfasen, fordi der indenfor rammerne fra EU skulle tages stilling til, hvordan den danske udgave af EU-sygesikringskortet skulle være. Danmark skulle selv beslutte følgende: søgninger. Der er naturligvis en risiko for overlap af hits ved forekomst af forskellige søgeord i den samme artikel, men på baggrund af en skimning, er det er min vurdering, at omfanget er begrænset. 5 Denne procentdel vil naturligvis variere afhængigt af det interval, der søges på før og efter 15. maj 2007. Forholdet mellem antallet af artikler før og efter den 15. maj 2007 tyder dog kraftigt på at EU-sygesikringen ikke har været nævneværdigt nævnt i medierne før Kontants udsendelse den 15. maj 2007. Side 4 af 119

Valg af gyldighedsperiode Valg af hvordan borgeren skal få adgang til EU-sygesikringskortet Valg af om EU-sygesikringskortet skulle være et selvstændigt kort eller skulle kombineres med det danske sygesikringsbevis Valg af kampagnestrategi Implementeringsfasens anden del var fasen fra den faktiske implementering af policydesignet og frem til Kontants eksponering af EU-sygesikringskortet på Danmarks Radio med de konsekvenser, der fulgte. På grund af tv-udsendelsen ændrede efterspørgslen sig markant og det fik konsekvenser for den videre implementering af EU-sygesikringskortet. Det tidslige forløb af den danske implementeringsproces som specialet analyserer, er illustreret i figur 1 nedenfor. Dansk beslutningsproces om policydesignet for EUsygesikringskortet Indførelsen af EUsygesikringskortet i praksis De umiddelbare reaktioner og konsekvenser for EUsygesikringskortet i Danmark 13. Februar 2002. Kommissionen fremlægger forslag til et EUsygesikringskort som en del af en større aktionsplan vedrørende kvalifikationer og mobilitet 1. Juni 2004. EUsygesikringskortet indføres i Danmark 15. maj 2007. Kontant på DR sender sin udsendelse om EU- sygesikringskortet Figur 1: Tidslinje i den danske implementeringsproces om EU-sygesikringskortet I afsnit 4 præsenteres en uddybet analysemodel for specialet, hvor det tydeligt fremgår, hvordan implementeringen analyseres. For at forstå, hvad der skete, og hvorfor det skete i Danmark, har jeg valgt at benytte europæiseringsteorien. Den beskæftiger sig med studiet af den nationale effekt af integrationen i EU. Inden for europæiseringsteorien har jeg valgt at fokusere på de nationale aktørers betydning for implementeringen af EU-politikken. Fordelen er, at det på den måde bliver muligt analytisk at fokusere på de interne processer i den nationale administration. Det vil sige at jeg fokuserer på de Side 5 af 119

nationale processer i forhold til de rammer som EU angav for indførelsen af EU-sygesikringskort nationalt. For at svare på problemformuleringen skal det i specialet undersøges: Hvilke argumenter, rationaler og adfærd hos de nationale beslutningstagere, lå bag policydesignet for den danske udgave af EU-sygesikringskortet? Hvilke konsekvenser policydesignet fik for den faktiske implementering af EUsygesikringskortet i praksis? Hvilke konsekvenser Kontant-udsendelsen fik for implementeringen af EUsygesikringskortet og hvordan Kontants rolle som aktør kan forstås? For at besvare min problemformulering og de forskellige underspørgsmål anvender jeg både empiri i form af kvalitative interviews og skriftligt materiale fra både Danmark og EU. Herudover udgøres empirien blandt andet af Kontant-udsendelsen på DR den 15. maj 2007 om EU-sygesikringskortet, samt en optagelse af et åbent samråd med Lars Løkke Rasmussen på Christiansborg den 21. juni 2007. 1.1 Specialets opbygning Specialet indledes med en præsentation af EU-sygesikringskortet og den danske offentlige rejsesygesikring som ligger i det danske sygesikringsbevis. Afsnittet giver den nødvendige baggrundsviden for EU-sygesikringskortet og det danske sygesikringsbevis, da de er centrale i specialet. Herefter præsenteres europæiseringsteorien som forskningsfelt for at give en forståelse af, hvad begrebet dækker over og hvilken bredde, der er i feltet. I det følgende afsnit præsenteres den teoretiske ramme for specialet og den analysemodel jeg anvender i analysen. Umiddelbart herefter følger mit metodeafsnit. I det afsnit redegør jeg for mit valg af et casestudie som forskningsdesign og valg af interviews som forskningsstrategi. Derudover præsenterer jeg min empiri. I metodeafsnittet præsenterer jeg endvidere mine overvejelser og valg relateret til arbejdet med interviews og anden empiri. Side 6 af 119

De tre afsnit, der følger efter, er alle dele af min analyse af europæiseringen af den danske implementeringsproces af EU-sygesikringskortet. Første afsnit afdækker europæiseringens input i form af de EU-givne rammer og signaler for den nationale implementering af EUsygesikringskortet. Analysen afsluttes med en samlet delkonklusion. Andet afsnit analyserer den nationale implementeringsproces og de nationale aktører. Dette afsnit analyserer de nationale aktørers ageren i policydesignprocessen. Det vil sige, hvordan policydesignbeslutningerne blev taget, samt konsekvenserne af dette for de danske borgeres mulighed for at benytte sig af deres EUsikrede rettigheder i kraft af EU-sygesikringskortet. Formålet er at kunne konkludere på den indflydelse, som de nationale aktører havde i implementeringsprocessen frem til Kontantudsendelsen i 2007. Herunder hvilke konsekvenser det havde for efterspørgslen på EUsygesikringskortet. Analysen afsluttes med en samlet delkonklusion. Det tredje afsnit er en analyse af effekten i det danske policy output. Formålet med tredje afsnit er at analysere hvordan den forandring, som var resultatet af europæiseringen af den danske implementeringsproces kan karakteriseres både før og efter Kontant-udsendelsen. Herunder analyseres Kontant ligeledes som en aktør. Derefter følger et afsnit, hvor jeg kort forholder mig til relaterede forskningsresultater. Specialet afsluttes med en konklusion og perspektivering. I konklusionen trækker jeg de store linjer i mine analyseresultater op og konkluderer i forhold til forklaringen på den udvikling i efterspørgslen, som der spørges til i problemformuleringen. Derudover konkluderer jeg mere overordnet på, hvordan den kamp der fandt sted i Danmark mellem et overnationalt rettighedstiltag og et nationalt rettighedssystem kan forstås. I perspektiveringen ses på borgernes stigende efterspørgsel på den bedste behandling både i forhold til mulighederne indenfor EU og globalt. Side 7 af 119

2 De to forskellige rejsesygesikringer I det følgende redegøres for de to forskellige rejsesygesikringer, som EU-sygesikringskortet og det danske sygesikringsbevis dækker over. Se i øvrigt bilag A for en oversigt over de geografiske dækningsområder for de to kort. Figur 2: EU-sygesikringskortet (til venstre) og det danske sygesikringsbevis (til højre) 6 2.1 Fakta om EU-sygesikringskortet Fra 1. juni 2004 blev EU-sygesikringskortet indført med seneste frist for tilgængelighed for borgeren den 1. januar 2006. EU-sygesikringskortet er indført i EU/EØS-landene og Schweiz og er hjemlet i Ministerrådets forordning 1408/71 7 af 14. juni 1971 om anvendelse af de sociale sikringsordninger for arbejdstagere og deres familiemedlemmer, der flytter inden for Fællesskabet. Forordningen koordinerer de enkelte medlemsstaters lovgivning om social sikring, for at kunne beskytte retten til social sikring for de personer, der flytter inden for EU 8. EU-sygesikringskortet blev vedtaget som en erstatning for et tidligere papirblanketsystem i EU. Det er fortsat det udstedende land, der afholder udgiften for kortholderens behandling. Dette sker gennem et fintmasket refusionssystem. EU-sygesikringskortet er et fælles europæisk kort, men de specifikke rettigheder kan variere fra land til land. Der findes således en dansk udgave af EUsygesikringskortet, som udstedes fra Danmark. 6 Billedkilde til EU-sygesikringskortet: http://ec.europa.eu/employment_social/healthcard/danish_en.htm Billedkilde til det danske sygesikringsbevis: http://www.rn.dk/sundhedogsygehuse/praksissektor+og+sygesikring/sundhedskort.htm 7 Til forordning 1408/71 er der tilknyttet gennemførelsesforordning 574/1972 8 Oplysningerne om forordning 1408/71 er fra www.europa.eu/scadplus/leg/da/cha/c10516.htm, der er EU- Kommissionens database. Side 8 af 119

For at have ret til EU-sygesikringskortet skal man være socialt sikret i det udstedende land. Personkredsen, der er berettiget til EU-sygesikringskortet fra Danmark, er personer, der ifølge EFreglerne 9 er dansk sikrede. Følgende personer kan derfor få EU-sygesikringskortet ifølge Den Sociale Sikringsstyrelse: Statsborgere i et EU-/EØS-land eller i Schweiz, der er: Arbejdstagere i Danmark, dvs. personer, der arbejder i en arbejdsgivers tjeneste i et sådant omfang, at de betaler ATP. Selvstændige i Danmark, dvs. personer, der efter lov om dagpenge ved sygdom eller fødsel har ret til ydelser på grundlag af anden erhvervsindtægt end lønindtægt Ikke-erhvervsaktive, der bor i Danmark (Den Sociale Sikringsstyrelse, maj 2007: 4). Og herudover kan følgende personer få EU-sygesikringskortet fra Danmark: Ikke-erhvervsaktive familiemedlemmer til en af de ovennævnte, selvom de ikke er statsborgere i et EU-/EØS-land eller Schweiz. (Den Sociale Sikringsstyrelse, maj 2007: 4). Derudover oplyser Den Sociale Sikringsstyrelse at: Personer, der ikke opfylder statsborgerskabskravet, er omfattet af personkredsen, hvis de er statsløse eller flygtninge i Genevekonventionens forstand. (Den Sociale Sikringsstyrelse, maj 2007: 4). Det er altså et krav at man er statsborger i et EU/EØS-land eller Schweiz, eller at man er et ikke-erhvervsaktivt familiemedlem for at få et EU-sygesikringskort fra Danmark. Som udgangspunkt skal borgeren have udstedt EU-sygesikringskortet fra det land, hvor borgeren har fast arbejde. I Danmark blev EU-sygesikringskortet tilgængeligt som et selvstændigt kort 1. juni 2004. Det danske EU-sygesikringskort har en gyldighedsperiode på 1 år. For at få det blå EUsygesikringskort, skal man som borger henvende sig til sin kommune. EU-sygesikringskortet dækker udgifter til behandling, der er medicinsk nødvendig under et ophold i et andet medlemsland. Behandlingen må som udgangspunkt ikke være planlagt. Med det blå EU-sygesikringskort er man økonomisk dækket på samme vilkår, som opholdslandets offentlige syge (for)sikrede. I de tilfælde hvor der kræves egenbetaling, bliver den udgift derfor ikke efterfølgende dækket af Danmark via 9 En henvisning til EF-reglerne betegner i dette speciale det regelsæt, der muliggør og regulerer de rettigheder, som EUsygesikringskortet er et bevis på. Side 9 af 119

EU-sygesikringskortet. Behovet for behandling skal opstå, mens man er bortrejst. Denne behandling kan omfatte blandt andet læge- og hospitalsbehandling, tandlægebesøg og lægeordineret medicin. Derudover er der adgang til tandlægehjælp eller fysioterapi på de samme vilkår, som gælder for opholdslandets offentlige syge(for)sikrede. Behandling på private hospitaler er ikke dækket, ligesom lægeordineret hjemtransport heller ikke er omfattet af dækningen. Det er vedtaget, at en behandling ikke må være planlagt eller være et resultat af, at man har udskudt en behandling med det formål at få den udført i det pågældende land. Kronikere 10 har dog en særlig dækning, idet forudsigelig kontrol eller behandling af en kronisk lidelse vil være omfattet (Den Sociale Sikringsstyrelse maj 2004b: 2-4 og maj 2007: 2). Endvidere gælder det, i de tilfælde hvor man kan forudse et behov for nyredialyse eller oxygenbehandling under et midlertidigt ophold, at så skal der foreligge en forudgående aftale med den enhed, der skal give behandlingen. Dette skal ske for at sikre at den nødvendige behandling er til rådighed (Den Administrative Kommission, 23. marts 2004a). I det tilfælde man har glemt sit EU-sygesikringskort i en behandlingssituation, er det muligt at få faxet en erstatningsblanket til for eksempel hospitalet. I det tilfælde, hvor regningen for en behandling først modtages efter at borgeren er taget tilbage til Danmark, er det også en erstatningsblanket, der løser problemet. Den aktuelle kommune sender en nyligt udstedt erstatningsblanket til det pågældende land som dokumentation for borgeren. Den nye erstatningsblanket udstedes med datoer, der dækkede det tidspunkt, hvor behandlingen fandt sted, eftersom borgeren var dækket på det tidspunkt. 11 Se bilag B for et eksempel på en erstatningsblanket. 2.2 Fakta om den danske offentlige rejsesygesikring Den offentlige rejsesygesikring er den danske sikring af danske turister og studerende på midlertidigt ophold. Sikringen gælder kun i den første måned af opholdet. Den offentlige rejsesygesikring er en integreret del af det, som normalt kendes som det gule sygesikringsbevis. Man er dækket af den offentlige rejsesygesikring, hvis man bor i Danmark, hvilket vil siges, at man skal være folkeregistreret i Danmark. Europæiske Rejseforsikring A/S har administreret den offentlige rejsesygesikring i Danmark frem til 1. januar 2008. Derefter er det SOS International A/S, der står for administrationen. Den offentlige rejsesygesikring giver ret til behandling i tilfælde af akut opstået sygdom eller ulykkestilfælde. Der ydes fuld refusion for udgifter til læge- og 10 Når jeg i specialet henviser til kronikere, er der tale om personer med en kronisk sygdom. Eksempler på kroniske sygdomme er diabetes, astma og forhøjet blodtryk. 11 Disse oplysninger stammer fra den opfølgende mailkorrespondance, som jeg havde med den anonyme fuldmægtig fra en kommunal Kultur- og Fritidsforvaltning den 22. januar 2008. Se bilag H Side 10 af 119

hospitalsbehandling, samt lægeordineret medicin. Herudover er der dækning af behandling på private hospitaler, svarende til det, der kaldes almindelig sygehusklasse. Typisk svarer det til det pågældende lands offentlige takst. Derudover er der tilknyttet en døgnbemandet alarmcentral til den offentlige rejsesygesikring. Denne alarmcentral kan vejlede og stille betalingsgaranti for eksempel i forbindelse med hospitalsindlæggelse. Frem til 1. januar 2008 omfattede den offentlige rejsesygesikring også udgifterne til hjemtransport 12. (Den Sociale Sikringsstyrelse, nov. 2007a: 1-2). Personer med en eksisterende eller kronisk lidelse står anderledes i forhold til den offentlige rejsesygesikring end andre. I det tilfælde, hvor deres behov for behandling skyldes den sygdom de har, vil deres udgifter til behandling ikke blive dækket: i det omfang man med rimelighed kunne forvente, at der ikke ville opstå et behandlingsbehov under udlandsopholdet (Den Sociale Sikringsstyrelse, nov. 2007a: 5). Der er opstillet nogle retningslinjer for vurderingen af dette behov, som angiver, hvornår behandlingen ikke er dækket af den offentlige rejsesygesikring. Retningslinjerne for hvornår den offentlige rejsesygesikring ikke dækker, er som følger: hvis sygdommen inden for de sidste 2 måneder før afrejsen har medført hospitalsbehandling ændret medicinering Udgifter til behandling af en eksisterende/kronisk lidelse er heller ikke dækket, hvis den sikrede har undladt at søge læge i tilfælde, hvor pågældende vidste eller måtte formode, at sygdommen krævede behandling, eller hvor den sikrede har afslået behandling. (Den Sociale Sikringsstyrelse, nov. 2007a: 6). For at være sikker på at få dækket udgifterne til behandling fra den offentlige rejsesygesikring efter endt udlandsophold kan personen med en kroniske/eksisterende sygdom få en bindende forhåndsvurdering af Europæiske Rejseforsikring A/S frem til 2008 og fremover fra SOS International A/S. Forhåndsvurderingen skal gives af rejseforsikringsselskabets egne læger. Den offentlige rejsesygesikring dækker kun rene ferie- eller studie ophold. Hvis der for eksempel arbejdes, eller søges job under (ferie)opholdet dækker den offentlige rejsesygesikring ikke. 12 Hjemtransport vil fortsat være udgiftsneutralt for personer, der bor i et nordisk land og som får behov for hjemtransport under ophold i et andet nordisk land. Denne ordning kaldes Den Nordiske Konvention (Den Sociale Sikringsstyrelse, nov. 2007a: 3). Side 11 af 119

Erhvervspraktik er heller ikke dækket. Derudover er studieophold, hvor man er tilmeldt en uddannelsesinstitution i udlandet heller ikke dækket (Regionernes Lønnings- og Takstnævn og SOS International A/S, 2007: 7). Tilfælde, som alle normalt vil være dækket af EU-sygesikringskortet. Side 12 af 119

3 Europæisering I dette afsnit gives en kort introduktion til bredden og tendenserne i europæiseringsteori. Dette gøres for at klarlægge specialets teoretiske ramme og specificere konteksten for den teori jeg anvender og præsenterer i afsnit 4. Et europæiseringsstudie er en analyse af den europæiske integrations konsekvenser i nationalstaten. Denne type studie er relativt nyt inden for det akademiske område. Feltet er under stadig udvikling, men dog med en del fælles træk. For det første antages den europæiske integrations output at fungere som input for den nationale proces. For det andet at europæiseringsteori fokuserer på konsekvenserne og effekterne i nationalstaternes implementering 13 af beslutninger og domme, der er vedtaget og afsagt på EU-niveau. Nogle studier af europæiseringsprocesser kaldes top-down orienterede. De analyserer påvirkningen fra EU på nationalstaten. Ladrech (2005), Risse mfl.(2001) og Featherstone og Radaelli (2003) har blandt andre fokuseret på udviklingen af analysen af den nationale effekt. Andre europæiseringsstudier har også inddraget en analyse af såkaldte medierende eller mellemkommende variable, der har vist sig at have betydning for konsekvenserne nationalt. Schmidt (2002) og Kallestrup (2005) har blandt andet fokuseret på mellemkommende variable 14. I en erkendelse af at det nationale niveau også kan initiere en udvikling i EU, som så efterfølgende påvirker nationalstaten selv, er der i nogle europæiseringsstudier medtænkt en bottom-up tilgang til europæisering 15 (Radaelli, 2004: 4). Der er mange nuancer i europæiseringsstudiet. Europæisering kan for eksempel forstås som en beslutningsinternationalisering, hvor nationale forvaltninger påvirkes af andre beslutningsfora (Marcussen og Ronit, 2003). Bredden i feltet kommer også til udtryk ved studier af europæisering af national ligestilling og CO 2 regulering (Pedersen mfl., 2006, Martinsen 2007). Börzel og Risse har forsøgt at nuancere europæiseringsstudiet ved at pege på, at der kan ske europæisering af henholdsvis policy, polity og politics. 16 Policy defineres som standarder, instrumenter, problemløsende tilgange og politikfortællinger- og diskurser. Begrebet polity dækker 13 Se Sverdrup (2006) for en gennemgang af implementeringsstudier i forhold til europæisk integration. 14 Se Andersen og Iversen (2006) for en dansk europæiseringsanalyse, der inddrager de mellemkommende variable. De undersøger implementeringen af arbejdsmarkeds- og miljøpolitiske direktiver. 15 Se Börzel (2005) og Blom-Hansen (2006) for en diskussion af forholdet mellem top-down og bottom-up processer. 16 Definitionen og skelnen mellem begreberne policy, politics og polity er analytisk, idet det må forventes, at alle tre aspekter af et politisk system interagerer og dermed indgår i et kompleks samspil Side 13 af 119

over politiske institutioner, mellemstatslige relationer, retslige strukturer, offentlig administration, statslige traditioner, økonomiske institutioner, stats-samfunds relationer og kollektive identiteter. Politics defineres som processer af interessedannelse, interesseaggregering, interesserepræsentation og offentlig diskurs (Börzel og Risse, 2003: 60, oversat fra engelsk). Europæisering kan ud fra disse begreber siges at være foranlediget af EU s policybeslutninger, der får konsekvenser for national policy, polity og politics. På grund af europæiseringsstudiers store spændvidde, eksisterer der derfor forskellige definitioner af begrebet. En definition findes for eksempel hos Radaelli (2004): Europeanisation consists of processes of a) construction, b) diffusion and c) institutionalisation of formal and informal rules, procedures, policy paradigms, styles, ways of doing things and shared beliefs and norms which are first defined and consolidated in the EU policy process and then incorporated in the logic of domestic (national and subnational) discourse, political structures and public policies. (Radaelli, 2004: 3). Et eksempel på en mere enkel, men ikke desto mindre stadig kompleks definition af europæisering ses hos Risse mfl. (2001): the emergence and development at the European level of distinct structures of governance (Kursiv i original) (Risse mfl., 2001: 3). Hvilke konsekvenser eller forandring en påvirkning fra EU faktisk har nationalt, har også været et spørgsmål, der har været forsøgt begrebsliggjort indenfor europæiseringsteorien. Især Radaelli har fokuseret på en begrebsliggørelse af det aspekt af europæiseringsstudiet (Featherstone og Radaelli, 2003). Derudover er det, der kaldes Goodness of fit hypotesen et forsøg på at forstå, hvorfor nationale konsekvenser og forandring kan være forskellige fra EU-land til EU-land. Det antages, at det afgørende for de national konsekvenser er, hvilken grad af overensstemmelse, der er mellem europæiseringsprocessen i kraft af EU-integration og de nationale institutionelle forhold. Graden af uoverensstemmelse betegnes et tilpasningspres. Hvis overensstemmelsen er lav, forventes derfor et stort tilpasningspres nationalt (Risse mfl. 2001: 6-7). Goodness of fit hypotesen har været udsat for nogen kritik og debat. Et eksempel på dette er Haverlands (2000) kritik. Haverland argumenterer for, at forklaringskraften i teorien om goodness of fit og tilpasningspres er svækket, fordi en Side 14 af 119

varians i implementeringen komparativt anskuet ikke alene kan forklares af overensstemmelsesgraden af nationale forhold med det EU-tiltag, der skal indføres. I stedet afhænger de nationale konsekvenser og forandringen af, i hvilket omfang en national modstand opnår indflydelse på beslutningerne og eventuelt blokerer en EU-påkrævet forandring. Det kan ske i det, som Haverland betegner institutionelle veto-punkter og via institutionelle mulighedsstrukturer (Haverland, 2000: 84-5, 100). Studiet af europæisering er under fortsat udvikling, og det der driver værket er i høj grad den kritik og debat som finder sted blandt europæiseringsforskerne, sådan som det blev eksemplificeret med Haverlands (2000) kritik af goodness of fit hypotesen.. Dette var en præsentation af europæiseringsteorien og hvilke variationer, der overordnet kan siges at være. I næste afsnit præciserer jeg, hvordan jeg anvender europæiseringsteorien i dette speciale. Side 15 af 119