Den Nordjyske Kronikermodel

Den Nordjyske Kronikermodel Forslag til justeret model - august 2012 Indhold 0. Indledning...1 1. Den Nordjyske Kronikermodel Justeret udgave...2 1.1 Dynamisk model work in progress... 2 1.2 Faglig følgegruppe kronisk sygdom... 6 1.2.1 Sammensætning... 6 1.2.2 Opgaver og arbejdsm... 6 1.3 e r... 7 1.3.1 Sammensætning... 7 1.3.2 Opgaver og arbejdsm... 8 1.4 Koordinering, roller og sammenhæng... 8 1.4.1 Implementering og drift niveauer, roller og ansvar... 9 1.4.2 Særlig indsats ift. Almen praksis... 11 1.4.3 Kronikerenheden Nordjylland... 11 2. Aftalekomplekset... 12 2.1 Øvrige relevante reference... 13 0 0

0. Indledning Den Nordjyske Kronikermodel blev udviklet i samarbejde mellem de nordjyske kommuner, praktiserende læger og Region Nordjylland at sikre en fælles, styrket og koordineret indsats mennesker med kronisk sygdom. - Grundidéen er, at det hensigtsmæssige patientløb fastlægges. Parterne aftaler en ansvarsdeling indsatsens aktiviteter, og hver part pligtes til at tilrettelægge og implementere egne aktiviteter ift. gældende nationale faglige retningslinier/vejledninger og det serviceniveau, hver part prioriterer. De tværsektorielle a bærer den e ankring af indsatsen og har en rådgivende funktion i hold til det. Kronikerenheden Nordjylland er det udførende element tiltag, der skal understøtte aftalerne og udvikle området i tæt samarbejde med de tværsektorielle a. I 2008 påbegyndtes etablering og implementering af modellens organisatoriske enheder og de aftalte patientløb, og det er således også siden 2008, der har kunnet samles praktisk erfaringsgrundlag modellens skellige dele. Der har parterne nu gjort status gennem en evaluering og udpeget nogle uhensigtsmæssigheder, der skal justeres at videreudvikle modellen. Den Administrative Styregruppe Sundhedsaftaler har sat en proces i gang dette arbejde. Et første slag til justeret model, udarbejdet af regionen, blev behandlet på møde i den administrative styregruppe den 3. maj 2012, hvorefter der blev nedsat en minigruppe med følgende repræsentation: 2 fra kommunerne, 1 fra PLO og 3 fra regionen, heriblandt sekretariat, der skal gøre arbejdet færdigt. Neden beskrives gruppens slag til revision af den nordjyske kronikermodel, der i korthed kan skitseres sådan: 1 Den etableres en Faglig følgegruppe kronisk sygdom, der skal sikre det organisatoriske grundlag, at aftalerne omsættes til daglig praksis. Indledningsvist skal følgegruppen desuden: o Udarbejde slag til politiske målsætninger området o give slag til indikator livskvalitet og egenomsorg, der indarbejdes i sundhedsaftalerne De tværsektorielle a omdannes til e r, der sammensættes skelligt, alt efter det erfaringsgrundlag, parterne har opbygget på et givet område. De rådgivende e a skal have et snævert t fokus i indsatsen, og skal ved den e rådgivning sikre, at indsatsen til enhver tid har det rette udgangspunkt at leve op til gældende kliniske retningslinjer og anerkendt praksis. Disse rådgivende e a har sit eget liv idet de tilbyder aktiviteter, der midler den e rådgivning, såvel som en integration i Faglig følgegruppe kronisk sygdom. Fokus på at skabe dokumentation af indsatsen styrkes, særligt på systematisk dataindsamling hos alle indsatsens parter af data, der ikke aktuelt genereres andre steder. Der tages afsæt i pilotprojektet i Himmerlandsområdet, som Sygehus Himmerland leder i tæt samarbejde med kommuner og kronikerenheden. Området indrettes i en dynamiske organisering, der skal løse uddringerne i multisygdom, som er et væsentligt element i et liv med kronisk sygdom, og løbende trimme området. Der er tsat en fælles ressource Kronikerenheden der bidrager til at løse fælles opgaver i indsatsen og koordinere og styrke monitorering og dokumentationsarbejdet i området. Der skal efterfølgende skrives kommissorier modellens enkelte organisatoriske dele. 1

Endeligt indebærer slaget, at relevante løbschefer, der er under etablering og udvikling i bindelse med nyudvikling af den kliniske ledelsesstruktur i det nordjyske sygehusvæsen, indgår som sygehusenes repræsentanter i den faglige følgegruppe kronisk sygdom. For at disse løbschefer kan være på plads og klar til at indgå aktivt i arbejdet, eslås det, at den reviderede model træder i kraft pr. 1. april 2013. 1. Den Nordjyske Kronikermodel Justeret udgave Den nordjyske Kronikermodel har til mål at sikre en sammenhængende, integreret og meningsfuld indsats mennesker med kronisk sygdom. Indsatsen skal sikre, at der er tilbud til rådighed, der svarer til det sundhedsmæssige behov, den enkelte har, og at indsatsen styrker evnen til en aktiv mestring af livet med kronisk sygdom, Patient Empowerment. Indsatsen tilrettelægges i et integreret samarbejde mellem indsatsens aktører: de regionale sygehuse, det kommunale sundhedsområde og almen praksis, og skal sikre hovedprincippet: indsatsen leveres af den aktør, der har det e kompetenceniveau, der kan levere ydelsen med den sundhedsmæssige effekt, patienten har behov i en given situation, og samtidig har den bedste omkostningseffektivitet LEON-princippet. Den arbejdsdeling, Sundhedsloven angiver, indgår som et naturligt grundvilkår. Modellen skal være effektiv og sikre fremdrift i indsatsen. Den skal optimere det samlede ressourcebrug, også i de administrative funktioner, og samtidig sikre ejerskab og engagement blandt alle e medarbejdere, der skal arbejde efter konceptet. De rette ledelsesniveauer fra driftsorganisationerne skal sikre organisatorisk omstilling, udvikling og implementering, så aftalerne omsættes til daglig praksis. Samtidig skal den e rådgivning og engagement sikres, så alle delelementer i indsatsen lever op til gældende nationale kliniske retningslinjer, og så konkrete sundhedstilbud i hele samarbejdsfeltet lever op til gældende og anerkendt praksis og kvalitet. 2 De sygdomsspecifikke sundhedsaftaler fastlægger det hensigtsmæssige patientløb en given sygdomsgruppe med den e indsats, arbejdsdeling mv., der skal være daglig praksis. Den nuværende models dynamisk tænkning revisioner af de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler videreføres. Nærværende revision af den nordjyske kronikermodel har således fokus på de organisatoriske elementer, der skal understøtte indsatsen og bedre en hensigtsmæssig udvikling af området. 1.1 Dynamisk model work in progress Sundhedsvæsenet er dynamisk, - det har det altid været. Det, der var specialiseret i går, er alment i dag. Den nordjyske kronikermodel må indrettes på at håndtere behovet dynamik og kontinuerlig udvikling. Parterne har opbygget erfaringer gennem arbejde med de første sygdomsgrupper, og har nu et andet fundament en tsat udvikling af indsatsen. Uddringen omkring multisygdom presser på, ligeledes vil der kontinuerligt være behov at vurdere den gældende stratificering og arbejdsdeling, så alle parter løser de opgaver, de er i stand til, under iagttagelse af LEON-princippet. Arbejdet med de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler kan også ses i et udviklingskontinuum. De første sygdomsspecifikke sundhedsaftaler har givet et erfaringsgrundlag, som de nye områder endnu skal opbygge. Der eslås, at organiseringen omkring de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler indrettes skelligt under hensyntagen til det erfaringsgrundlag, parterne har med et sygdomsområde. 2

Der pågår udviklingsarbejde i sygehusenes kliniske ledelsesstruktur. En af de kommende nye funktioner er løbschefer, der får ansvar, at patientløb tilrettelægges i hensigtsmæssige interne patientløb, der integrerer relevante specialer i en helhedsløsning en given patientgruppe. Forløbschefer vil være relevante repræsentanter sygehusenes ledelsesstruktur i følgegruppen, idet det tværsektorielle samarbejde om kronikerindsatsen ventes at hænge naturligt sammen med disse sygehusfunktioner. Det vil således også give mulighed at udvikling af denne funktion iagttager de tværsektorielle muligheder og uddringer, ligesom de vilkår, denne funktion byder på fra sygehus-siden, kan indgå direkte i udvikling og koordinering af indsatsen. Det ventes, at sygehusenes løbschefer ansættes pr. 1. januar 2012. Det anbefales således, at den reviderede model træder i kraft pr. 1. april 2013, så de nye løbschefer kan komme på plads i deres funktion. I perioden frem til ikrafttræden følges udvikling af funktionen tæt mhp. at vurdere den endelige repræsentation af sygehusniveau og en parallel repræsentation af praktiserende læger i følgegruppen. Faglig følgegruppe kronisk sygdom Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL Hjerte-Kar sygdomme type- 2 diabetes Muskel-skelet sygdomme Osteoporose kroniske psykiatriske lidelser Demens Kræftrehabilitering 3 Et naturligt udviklingspotentiale i organisering af kronikerindsatsen kunne således være, at flere sygdomsgrupper håndteres i samme aktiviteter, helt eller delvist, og samles i éen, der på sigt omfatter flere og måske alle sygdomsgrupper. Det uddrer tilrettelæggelse af indsatsen i kommuner og på sygehuse, hvor den overvejende tilgang stadig er sygdomsspecifik. Figuren oven viser den eslåede model, hvor De rådgivende e r har skellig størrelse /sammensætning alt efter, hvor stort erfaringsgrundlag samarbejdet omkring indsatsen de konkrete sygdomsspecifikke sundhedsaftaler hviler på. Perspektivet i udvikling af modellen vises i næste figur, hvor det udviklingsscenarium vises, at KOL, Hjerte-kar lidelser og Type-2 Diabetes vurderes at kunne håndteres hensigtsmæssigt i samme løbsprogram, der består af dels fælles og dels særlige aktiviteter, individuelt tilrettelagt, så også situationen med multisygdom kan håndteres. 3

Faglig følgegruppe kronisk sygdom Kronisk Obstruktiv Lungesygdom - KOL Hjerte-Kar sygdomme type- 2 diabetes Sundhedsfaglig rådgivende Multisygdomme med udgangspunkt i KOL, Hjerte-Kar sygdomme og Type-2 Diabetes Muskel-skelet sygdomme Osteoporose kroniske psykiatriske lidelser Demens Kræftrehabilitering Denne udvikling skal ske i tæt samarbejde mellem De rådgivende e r og Den faglige følgegruppe kronisk sygdom, der skal sikre den organisatoriske udvikling, tilpasning og implementering af de e anbefalinger til indsatsen, de rådgivende e r giver. 4 Figuren viser således en organisering, hvor de organisatoriske uddringer i at omstille, udvikle og implementere, så aftalerne bliver daglig praksis, er lagt i en faglig følgegruppe, mens den e rådgivning er bevaret i en struktur, der sikres integration til den faglige følgegruppe gennem den rette udpegning af repræsentanter fra alle indsatsens parter. Samtidig peger modellen på en udvikling i opgaven og organisering omkring den enkelte sygdomsspecifikke sundhedsaftale, hvor følgende faser kan identificeres: Initiale fase: samarbejde om området er nyt, og de indledende implementeringsaktiviteter skal skabe fælles ståelse af området. Det kan være hensigtsmæssigt at den rådgivende e har repræsentation af alle indsatsens aktører Overgangsfase: området er implementeret, og der påbegyndes arbejde med at vurdere, om området kan lægges sammen med andre områder. Sammensætning af Den rådgivende e må vurderes ift. konkrete uddringer inden området. Permanent driftfase: erfaringsgrundlaget på området er veludviklet, aftalerne er implementeret og indarbejdet i sammenhæng med andre områder, hvor det vurderes hensigtsmæssigt og kan anbefales ud fra en betragtning. Sammensætning af den rådgivende e er snæver. 4

Modellens implikationer på det samlede administrative og rådgivende setup er følgende: Den nye faglige følgegruppe kronisk sygdom samler de relevante ledelsesmæssige repræsentanter, der aktuelt indgår i en eller flere af de nuværende tværsektorielle a, i en funktion på tværs af sygdomsgrupper. Mødefrekvens ventes at være 4 ordinære møder pr. år. Ændring af de eksisterende tværsektorielle a til rådgivende e r indebærer en markant slankning af repræsentanter nu og yderligere på sigt, særligt i den proces, hvor antal grupper ventes at falde til 2-3 rådgivende e r mod op til 9 tværsektorielle a i den gældende model. Repræsentation Faglig følgegruppe Møde kadance Repræsentation Sundhedsfaglige grupper Eksisterende model Ny model indledningsvist Ny model - perspektiv - 11 kommunale repræsentanter inkl. kommunal tovholder - Relevante løbschefer fra somatik og psykiatri - Repræsentanter almen praksis, PLO og NordKap - 3 regionale administrative repræsentanter inkl. regional tovholder - 1 repræsentant fra Danske Patienter - Sekretariat: Kronikerenheden 4 ordinære møder pr. år Tværsektorielle a med e sundhedsfagli- følgende bemanding: r: ge r: Vidensansvarlig mand, speciallægeniveau (evt. repræsentanter flere specialer) 3 repræsentanter, øvrige sygehuse 2-3 repræsentanter almen praksis 11 kommunale repræsentanter 2 regionale administrative repræsentanter 1 repræsentant patientening Sekretariat: Kronikerenheden Vidensansvarlig mand, speciallægeniveau (evt. repræsentanter flere specialer) 3 repræsentanter, øvrige sygehuse 2-3 repræsentanter almen praksis 11 kommunale repræsentanter 1 repræsentant patientening Sekretariat: Kronikerenheden Forløbschef, mand vidensansvarlig speciallæge hvert relevant sygdomsområde En praksiskonsulent hvert relevant område En kommunal repræsentant Repræsentant danske patienter?? Sekretariat: Kronikerenheden Møde kadance 4 ordinære møder pr. år 2-3 møder pr. år 5 Neden uddybes Den faglige følgegruppe kronisk sygdom og De rådgivende e r. 5

1.2 Faglig følgegruppe kronisk sygdom Der etableres en Faglig følgegruppe kronisk sygdom, der skal sikre organisatorisk omstilling, udvikling og implementering, så aftalernes e indhold omsættes til daglig praksis. Følgegruppen går på tværs af sygdomsgrupper. Den faglige følgegruppe skal indgå i tæt samarbejde med De rådgivende e r, og sikre den e rådgivning bliver inddraget i nødent omfang. Der sikres integration mellem følgegruppen og rne ved sammenfald af medlemmer i grupperne. 1.2.1 Sammensætning Den faglige følgegruppe kronisk sygdom sammensættes, så de rette ledelsesniveauer fra parternes driftsorganisationer er repræsenteret. Der udpeges en regional og en kommunal tovholder, der i fællesskab tilrettelægger følgegruppens arbejde. Den endelige sammensætning må fastlægges i bindelse med, at der udarbejdes et endeligt kommissorium arbejdet. Foreløbig sammensætning af Faglig følgegruppe kronisk sygdom: - 11 kommunale repræsentanter med faglig ledelse i kronikerindsatsen, heraf en kommunal tovholder - Relevante løbschefer fra somatiske sygehuse og psykiatrien - Repræsentanter almen praksis, PLO og NordKap - 3 regionale repræsentanter fra administrative funktioner, SPK, Primær Sundhed og Sundhed og Sammenhæng, der er regional tovholder - 1 repræsentant fra Danske Patienter - 1 deltager fra Kronikerenheden, sekretariat Repræsentation fra sygehuse fastlægges, når de relevante løbschefer afklares og samtidig sikres parallel repræsentation af praktiserende læger. 6 1.2.2 Opgaver og arbejdsm Den regionale og kommunale tovholder har i fællesskab ansvar at tilrettelægge følgegruppens arbejde og koordinere med almen praksis. Følgegruppen mødes 4 gange om året, refererer til Den Administrative Styregruppe sundhedsaftalerne og rapporterer efter behov, dog som minimum 1 gang pr. år. Følgegruppen skal sikre den rette e rådgivning fra de(n) relevante e r i rapporteringen. Den faglige følgegruppe kronisk sygdom skal omsætte de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler til daglig praksis, og skal sikre den organisatoriske omstilling, udvikling og implementering, der er nødvendig at alle parter kan leve op til aftalerne. Når en aftale revideres skal Den faglige følgegruppe kronisk sygdom vurdere de organisatoriske implikationer og økonomien bundet med den, og udarbejde den del af beslutningsoplægget til Den Administrative Styregruppe, der vedrører dette. Når en ny aftale er udviklet, eller de gældende aftaler er revideret, skal Den faglige følgegruppe kronisk sygdom udarbejde et udkast til implementeringsplan i dialog med Den rådgivende e. Heraf skal fremgå behov kompetenceløft, fælles implementeringsaktiviteter samt andre hold, der vurderes løst og løftet at aftalen/revisionen kan implementeres. Herunder skal Den rådgivende e s deltagelse i implementeringsprocessen fremgå. Implementeringsplanen skal endvidere indeholde anbefalinger til indikatorer, der kan monitorere indsatsen osv.. Den faglige følgegruppe skal følge op på de faglige indikatorer i samarbejde med De rådgivende e r, og sikre relevante input til kontaktudvalgene, der har en aktiv rolle i monitorering 6

og opfølgning på den lokale implementering og det lokale samarbejde, og ikke mindst i den løbende kapacitetstilpasning af de tilbud, der er aftalt de enkelte sygdomsgrupper. Den faglige følgegruppe skal sikre, at data, der ikke kan udtrækkes af eksisterende datakilder, udvælges og indsamles mhp. at kunne opnå en fuld dokumentation af indsatsen. Der tages afsæt i den model, der afprøves i samarbejde med de himmerlandske kommuner, kronikerenheden, og med projektledelse fra Evaluerings- og Videnscenter kronisk sygdom på Sygehus Himmerland. Den faglige følgegruppe kronisk sygdom skal behandle spørgsmål, der går på tværs af alle sygdomsgrupper: monitorering og opfølgning, sundhedspædagogiske uddringer og kompetenceløft omkring dette, koordinering med Faglig følgegruppe ebyggelse og sundhedsfremme med henblik på at løse overlappende uddringer i fællesskab. Den faglige følgegruppe kronisk sygdom har indledningsvist to særlige opgaver, idet den skal: - udvikle slag til politiske mål indsatsen, der kan monitoreres af eksisterende data, alternativ pege på monitoreringsmodel slag, der skal monitoreres af andre data. - udpege slag til indikatorer livskvalitet og egenomsorgsevne, der skal indarbejdes i næste generation sundhedsaftaler. 1.3 e r Der nedsættes e r de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler. Sammensætning og opgaver fastsættes særskilt ift. det erfaringsgrundlag, parterne har udviklet i samarbejdet omkring en sygdomsgruppe og særlige hold, der drer inddragelse af særlige kompetencer. De rådgivende e r skal have et snævert t fokus i indsatsen, og skal ved den e rådgivning sikre, at indsatsen til enhver tid har det rette udgangspunkt at leve op til gældende kliniske retningslinjer og anerkendt praksis. Disse e r har sit eget liv ved aktiviteter, der understøtter den e udvikling på området, såvel som en tæt integration i Den faglige følgegruppe kronisk sygdom. 7 De rådgivende e r skal sikre ejerskabet i de e miljøer og bedre, at der udvikles tværsektorielle faglige fællesskaber omkring indsatsen. 1.3.1 Sammensætning Den rådgivende e en ny sygdomsspecifik sundhedsaftale ledes af en vidensansvarlig mand på speciallægeniveau sammen med praksiskonsulenten området. Det sammensættes som hovedregel sådan: - En videns ansvarlig mand på speciallægeniveau det pågældende område - 11 repræsentanter fra kommunerne - 3 repræsentanter sygehusene, der sikrer relevant tværfaglig spredning - 3 repræsentanter almen praksis, heraf en fra NordKAP - 1 repræsentant fra de relevante patienteninger - Kronikerenheden deltager som sekretariat Det skal sikres, at relevante fagpersoner er repræsenteret. Eksempelvis vedrører Muskel-skelet-aftalen 6 specialer, ligesom det er væsentligt, at fysioterapi og kiropraktik også er repræsenteret, da disse faggrupper har en stor rolle i indsatsen. Der må den konkrete sammensætning af Den rådgivende e 7

sikre, at såvel den rette sygdomsspecifikke viden som den rette tværfaglige repræsentation er til stede, så hele det faglige spekter omkring sygdomsgruppen kan tilgodeses i den faglige rådgivning. Den rådgivende e en sygdomsspecifik sundhedsaftale må i overgangsfasen vurderes nærmere i den konkrete situation, mens sammensætning i den permanente driftsfase, hvor mulighederne at samordne indsatsen med andre sygdomsgrupper er udviklet og fastlagt. Der eslås følgende sammensætning, hvor det må antages at flere sygdomsgrupper indgår i samme e : - en af de kommende løbschefer, der er relevant de deltagende sygdomsområder, er mand - En vidensansvarlige speciallæge hvert deltagende sygdomsområde - En praksiskonsulent hvert deltagende område - En kommunal repræsentant - Repræsentant danske patienter?? - Kronikerenheden deltager som sekretariat 1.3.2 Opgaver og arbejdsm Den vidensansvarlige mand/løbschefen har ansvaret at tilrettelægge ns arbejde. Referencegruppen mødes 2-3 gange om året, og refererer til Den Administrative Styregruppe sundhedsaftalerne - alternativt til Den faglige følgegruppe kronisk sygdom - og rapporterer efter behov, dog som minimum 1 gang pr. år. I praksis vil ns rapportering ske i samarbejde med Den faglige følgegruppe kronisk sygdom. Referencegruppen har et snævert t fokus og skal sikre den relevante e rådgivning i indsatsen. Den rådgivende e skal således holde sig ajour med den nyeste viden på området, vurdere, om de gældende aftaler er i overensstemmelse med nationale retningslinjer og at området udvikles i overensstemmelse med udviklingen i den medicinske teknologi på området. Ligeledes skal n løbende vurdere, om der er grundlag at justere de aftalte stratificeringskriterier og arbejdsdelingen mellem sektorer. 8 Den rådgivende e skal indgå i dialog med Den faglige følgegruppe kronisk sygdom om implementeringsplaner nye og reviderede sygdomsspecifikke sundhedsaftaler, og kan deltage i afvikling af implementeringsaktiviteter, hvor det vurderes hensigtsmæssigt. Referencegrupperne skal give rådgivning til at udvælge de rette indikatorer monitorering og dokumentere indsatsen. Referencegrupperne kan midle den faglige rådgivning og bedre udvikling af tværsektorielle faglige fællesskaber mellem frontpersonalet gennem temadage, work-shop s og konkrete kompetencegivende aktiviteter til parterne i indsatsen. Kronikerenheden har ansvar den praktiske tilrettelæggelse og gennemførelse af sådanne aktiviteter. 1.4 Koordinering, roller og sammenhæng Evalueringen og de løbende drøftelser af området har vist, at der er behov en ståelses- og ventningsafstemning omkring opgaver og roller i implementeringsindsatsen, ligesom det er hensigtsmæssigt at præcisere koordinering, roller i implementering mv. i de aktiviteter, aftalerne afstedkommer. 8

1.4.1 Implementering og drift niveauer, roller og ansvar Implementering af nye sygdomsspecifikke aftaler eller af revisioner af gældende aftaler, indebærer skellige implementeringsaktiviteter, der skal omsætte aftalerne til praktisk handling i parternes driftsenheder. Boks 1 Når en aftale bliver udviklet og indgået, eller hvis den revideres og får et nyt indhold, skal den gøres kendt blandt de medarbejdere, der skal arbejde efter den. Parterne skal etablere de tilbud, de har pligtet sig til, og samarbejdet mellem de enkelte aktører skal udvikles og konsolideres. Herefter overgår indsatsen til en driftsfase med løbende monitorering, fin-justering og opfølgning, der kan føre til (nyet) ændring i aftalerne. Implementeringsprocessen omfatter således flere implementeringsspor, som vedrører skellige niveauer i samarbejdet. Fælles implementeringsspor Demensudredningsmodellen indebærer fælles implementeringsproces, der udrulles kommunevis og indeholder: Præsentation af samarbejdsmodel Beskrivelse af det e indhold Demensfaglig undervisning Etablering af kommunale styregrupper Det kan være skelligt, hvilke elementer, der skal have størst vægt i implementering af en sygdomsspecifik sundhedsaftale, og i hvilken udstrækning, der er behov fælles implementeringsaktiviteter. Se boks 1 - Demensaftalen vurderes det hensigtsmæssigt at gennemføre et omfattende fælles implementeringsspor, hvor konceptet rulles ud kommunevis. I muskel-skelet-aftalen vurderes der at være andre behov, selv om der også her er tale om et fælles implementeringsspor, se boks 2 neden. For såvel Demens som Muskel-skelet-aftalen er der ud over fællessporet også andre implementeringsspor, eksempelvis implementering af konkrete tilbud i de enkelte driftsorganisationer. Det vurderes væsentligt at medarbejdere, der skal samarbejde om indsatsen, inddrages aktivt og har ansvar i implementeringsprocessen. Det vurderes endvidere hensigtsmæssigt at benytte de organisatoriske enheder, der allerede er etableret med henblik på tværsektorielt samarbejde. Boks 2 Fælles implementeringsspor i Muskel-skelet aftalen. Aftalen muskel-skelet området indebærer et fælles implementeringsspor aftalen, der omfatter: Udvikling af fælles materiale til brug i almen praksis og af andre aktører i indsatsen. Runde i Nordjylland 4 lokale inmationsmøder at præsentere: o Aftalens indhold o Aktørernes rolle og opgaver o Samarbejdet mellem aktører Igangsætning af skning, der skal godtgøre, at indsatsen giver de ventede resultater 9 Implementeringsprocessen kan således inddeles i en række standard-spor, der vil have skelligt omfang og vægt skellige sundhedsspecifikke sundhedsaftaler. 9

Der kan ses en række standard-spor i implementeringsprocessen. Ansvar og roller standardsporene i implementeringsprocessen fremgår af tabellen neden. Fælles implementerings-spor Lokal implementering af aftalte aktiviteter i parternes driftsenheder Etablering og konsolidering af lokalt samarbejde omkring indsatsen Indeholder elementer, der vurderes at være nødvendige udsætninger i samarbejdet: Sikring af fælles ståelse af aftalen Særlige kompetencer, der dres i indsatsen Præsentation af fælles model samarbejdet Implementering af de tilbud, de enkelte parter pligtes af efter aftalen. Tilbuddene skal være i overensstemmelse med gældende nationale e retningslinjer og vejledninger området. Udvikling og konsolidering af det lokale samarbejde gennem lokalt ankrede aktiviteter mellem det enkelte sygehus, kommuner og praktiserende læger i optageområdet. Løbende monitorering og tilpasning af kapacitet, og fokus på patientflowet i samarbejdet. Den faglige følgegruppe kronisk sygdom og Den rådgivende e udarbejder implementeringsplan og gennemfører aktiviteterne. Kronikerenheden sekretariatsbetjener og koordinerer i denne fælles implementeringsproces. Parterne har ansvar at tilvejebringe de tilbud, de jfr. aftalerne er pligtet til. Konkret lægger Region Nordjylland denne implementeringsopgave på sygehusledelserne, som er ansvarlige regionens driftsenheder. De rådgivende e r kan give rådgivning om det e indhold i aktiviteterne. Kontaktudvalgene har ansvar disse opgaver, og planlægger de aktiviteter, der er behov i det lokale samarbejde mellem det enkelte sygehus, kommuner og praktiserende læger i optageområdet. De rådgivende e r giver rådgivning. Kronikerenheden bidrager med data mv. De kommunal-lægelige udvalg har fokus på at styrke kommunens samarbejde med de praktiserende læger om indsatsen 10 Når implementeringsprocessen er afsluttet, indtræder driftsfasen. Der er behov løbende monitorering af aktiviteten med henblik på at kunne dokumentere indsatsen og en løbende udvikling af samarbejde og kapacitet. Denne opgave ankres i kontaktudvalgene på sygehusene. Kronikerenheden skal i samarbejde med Den faglige følgegruppe kronisk sygdom og De rådgivende Sundhedsfaglige r udvikle redskaber og metoder til at frembringe data, der kan indgå i til den løbende monitorering og dokumentation af indsatsen, når den implementeres, men også når indsatsen går over i egentlig drift og således bidrage til Kontaktudvalget opgaver. Kontaktudvalgene får således i en aktiv rolle i monitorering og opfølgning på den lokale implementering og det lokale samarbejde, og ikke mindst i den løbende kapacitetstilpasning af de tilbud, der er aftalt de enkelte sygdomsgrupper. For at sikre koordinering og sammenhæng mellem kontaktudvalg, den faglige følgegruppe kronisk sygdom og de rådgivende e r, samt at koordinere på tværs af hele regionen, er det hensigtsmæssigt at Kronikerenheden er repræsenteret i Kontaktudvalgene. Denne repræsentant kan bringe erfaringer fra den samlede indsats ind i kontaktudvalget rammer, ligesom repræsentanten kan opsamle erfaringer og midle dem til andre dele af samarbejdet omkring sundhedsaf- 10

talerne. Eksempelvis bringe problemstillinger videre til de faglige følgegrupper de obligatoriske indsatsområder, qua deres organisatoriske tilhørshold til Sundhed og Sammenhæng. 1.4.2 Særlig indsats ift. Almen praksis Den praktiserende læge spiller en vigtig rolle som tovholder den kroniske patient. Det er der vigtigt at almen praksis er motiveret at indgå i indsatsen herunder via de muligheder der gives gennem overenskomst på området. Aftalerne er udviklet i fællesskab mellem Region, kommuner og almen praksis, men melt er aftalerne indgået mellem Region Nordjylland og de enkelte nordjyske kommuner. I selve godkendelsesløbet er aftalerne også godkendt i Den Administrative Styregruppe og i Sundhedskoordinationsudvalget, hvor PLO Nordjylland er repræsenteret. De praktiserende lægers organisationer har egne slag til implementeringsaktiviteter, der skal understøtte processen, og har også ønske om at indgå i udvikling af tiltag, der har dette mål. - Kronikerenheden stiller sig til rådighed at deltage i udvikling af implementeringskoncepter, eksempelvis inmationsmateriale, dialogmøder, oplæg i lokale lægelaug, workshop mv. som tilrettelægges i samarbejde med parterne. 1.4.3 Kronikerenheden Nordjylland Kronikerenheden Nordjylland er en fælles koordinerende enhed indsatsen, og en fælles ressource parterne i indsatsen. Kronikerenheden er organisatorisk en del af Sundhed og Sammenhæng, der også har den største del af regionens administrative opgaver omkring sundhedsaftalerne, den regionale rådgivningspligtelse på folkesundhedsområdet og også rummer det fælles projektsekretariat TeleCare Nord. Sundhed og Sammenhæng har således opgaver, der alle indebærer tværsektorielt samarbejde, og løfter opgaver såvel på vegne af det tværsektorielle fællesskab som på vegne af regionen. I den justerede kronikermodel vil Kronikerenheden Nordjylland være defineret ud fra de ressourcer, der har ansvar at: 11 Sekretariatsbetjene Den faglige følgegruppe kronisk sygdom og De rådgivende e r. Det indebærer udarbejdelse af materialer og oplæg til møder, herunder udkast til fælles implementeringsspor de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler, udredning af konsekvenser parterne, når tværsektorielle a anbefaler revision af gældende aftaler m.v. Udarbejde og vedligeholde fælles inmationsmateriale, - hjemmesiden Kronikerenheden.dk, nyhedsbrev m.v. Udvikle og indsamle viden om implementeringskoncepter Udvikle og gennemføre temadage, workshop s mv. anlediget af Den faglige følgegruppe kronisk sygdom og De rådgivende e r Tilvejebringe data og ledelsesinmation til monitorering og dokumentation i dialog med den faglige følgegruppe, og med udgangspunkt i modelprojektet fra himmerlandsområdet, hvor Evaluerings- og videnscenter kronisk sygdom på Sygehus Himmerland i tæt samarbejde med de tre himmerlandske kommuner, praktiserende læger fra området og kronikerenheden har udviklet og nu afprøver en model indsamling af data, der ikke kan trækkes ud af eksisterende kilder. Monitorere implementeringsindsatsen på tværs Koordinering af dokumentations- og skningsindsatser i området. Kronikerenheden koordinerer p.t. regionens skningsbidrag i området, der omfatter 2 Ph.d-løb, hvoraf det ene gennemføres som randomiseret studie i samarbejde med Aalborg Kommune. Bidrag til skningsenheden almen praksis, der estår skning i muskel-skelet-aftalen samt finansiering af og samarbejde med videns- og evalue- 11

ringscenter kronisk sygdom, Sygehus Himmerland. Koordineringen har til mål at sikre vidensdeling af resultaterne alle parter i samarbejdet. Deltage i kontaktudvalgsmøder Kronikerenheden Nordjylland refererer i fællesskab med Den faglige følgegruppe kronisk sygdom og De e r til Den Administrativ Styregruppe sundhedsaftalerne. Nedenstående ses opgaver og arbejdsdeling mellem Kontaktudvalg, Kronikerenhed, Faglig følgegruppe kronisk sygdom og De rådgivende e r:. Kontaktudvalg: Monitorering og opfølgning på den lokale implementering og det lokale samarbejde mellem det enkelte sygehus, kommuner og praktiserende læger i optageområdet - også i driftsfasen Løbende Kapacitetstilpasninger de tilbud, der er aftalt de enkelte sygdomsgrupper Kommunikation mellem sektorerne Patientaudits Høringspart når aftaler revideres og nye aftaler skal indgås. Den administrative styregruppe Den faglige følgegruppe kronisk sygdom Udarbejde slag til politiske målsætninger området Give slag til indikatorer livskvalitet og egneomsorg Udvikle og gennemføre fælles implementeringsspor Koordinere på tværs af sygdomsgrupper Monitorere aktivitet og effekter Udrede konsekvenser af revisioner af gældende aftaler Ledelsesinmation Kurser og temadage Fælles inmationsmateriale Kronikerenheden Sekretariatsbetjening af følgegruppe og r Praktiske opgaver Koordinering af dokumentation og skning Deltage i kontaktudvalgene Udvikle og tilbyde implementeringskoncepter og rådgive om implementering e r Sundhedsfaglig rådgivning Evidensbaseret viden og retningslinjer Fastlægge faglige kliniske mål og indikatorer (monitorere) Udvikling og kvalitetssikring Planlægge og afholde Tværsektorielle temadage kurser og efteruddannelse Ledelsesinmation Faglig rådgivning ifm implementeringsplan 12 2. Aftalekomplekset Aftalekomplekset består af Rammeaftalen, der indgår i den obligatoriske sundhedsaftale ebyggelse og sundhedsfremme, de sygdomsspecifikke sundhedsaftaler og tilslutningsaftalerne. Rammeaftalen indeholder de overordnede principper arbejdet med indsatsen, herunder principper t indhold, arbejdsdeling mellem parterne, kommunikation, koordinering og understøttelse af indsatsen, herunder Kronikerenheden som en fælles koordinerende funktion og de tværsektorielle a som den e ankring af indsatsen. De sygdomsspecifikke aftaler omfatter sygdomsspecifikke detaljer i indsatsen, f.eks. afgrænsning af målgruppe, stratificering, arbejdsdeling og kompetencer i indsatsen den konkrete sygdomsgruppe. 12

Det vurderes, at hvis nærværende slag til revideret model godkendes, vil det være hensigtsmæssigt med en dialog med Sundhedsstyrelse ift. at få bekræftet, at der modentligt ikke vil være behov nyet godkendelse af den obligatoriske sundhedsaftale ebyggelse og sundhedsfremme. Rammeaftalen kan findes på følgende link: http://www.rn.dk/nr/rdonlyres/61af8a3b-7dad-465c-9cc1- C09E17A9D73F/0/Forebyggelseogsundhedsfremme_samlet.pdf 2.1 Øvrige relevante reference Materialer omkring evaluering af Kronikerenheden fremgår af dagsorden, materialer og referater af møde i den administrative styregruppe den : Første udkast af revideret model fremgår af dagsorden, bilagsmateriale og referat af møde den 3.maj 2012 i Den Administrative Styregruppe Sundhedsaftalerne. 13 13