Den Tværsektorielle Grundaftale

Transkript

1 Den Tværsektorielle Grundaftale Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema

2 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere og behandle utilsigtede hændelser (UTH ere) i hele sundhedsvæsenet. I vejledningen for sundhedsaftalen er det tværsektorielle arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed beskrevet som et tværgående tema, der skal prioriteres. I perioden var arbejdet med utilsigtede hændelser et selvstændigt indsatsområde, og en faglig følgegruppe var i Nordjylland nedsat med henblik på at varetage indsatsen. Efter aftale med Den Administrative Styregruppe (DAS) har følgegruppen afsluttet sit arbejde og i stedet foreslået en ny organisering af området med henblik på analyse og læring af tværsektorielle utilsigtede hændelser. Denne blev godkendt af Den Administrative Styregruppe den 24/4 2014, og det blev ligeledes aftalt den 3/6 2014, at denne skal evalueres med henblik på eventuelle justeringer i forhold til at sikre effektiv læring og reduktion af tværsektorielle UTH ere, når alle dele af organiseringen har været i drift i et år og således er gennemprøvede. Nærværende notat er således en sammenfatning af det beslutningsgrundlag, som blev forelagt DAS. Materialet kan findes via nedenstående link: Den fælles nordjyske UTH model Alle relevante regionale driftsenheder samt hver kommune har udpegede risikomanagere, der arbejder med utilsigtede hændelser herunder også tværsektorielle hændelser. Opgaven omkring sagsbehandling og analyse af de enkelte utilsigtede hændelser er tidligere blevet varetaget på forskellig vis uden overordnet systematisk vidensdeling. En del af de utilsigtede hændelser, der rapporteres, omhandler patientsikkerhedsmæssige problemstillinger i overgange fx mellem sygehus og kommune. Med henblik på at sikre optimering af patientsikkerheden, er det tværsektorielle samarbejde afgørende. Formålet med den fælles nordjyske organisering er, at viden og læring i højere grad deles og dermed kommer alle til gode. Derudover vil indsatsen muliggøre, at der iværksættes tværgående initiativer på et oplyst grundlag til forbedring af patientsikkerheden. Jf den politiske sundhedsaftale vil der være et særligt fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinhåndtering og brugen af Fælles Medicin Kort (FMK) Den fælles nordjyske organiseringsmodel består af to sammenhængende dele: 1. Fire lokale grupper kaldet UTH-klynger med udgangspunkt i den kommunale klyngestruktur. I UTHklyngerne analyseres tværgående utilsigtede hændelser i fællesskab, og lokale patientsikkerhedsmæssige problemstillinger kan drøftes. 2. Et UTH-forum med kommunale og regionale medlemmer, der fremover vil koordinere det tværsektorielle samarbejde omkring utilsigtede hændelser. UTH-forum modtager blandt andet udtræk fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) fra Patientombuddet. UTH-forum har til opgave at behandle data og videreformidle mønstre og tendenser, forslag til tværsektorielle tiltag, der kan forbedre patientsikkerheden mv. Derudover udarbejder UTH-forum ledelsesinformation og indstillinger til DAS. UTH-klyngerne De 4 nedsatte UTH-klynger har med udgangspunkt i et generisk kommissorium udarbejdet deres egne kommissorier, da eksempelvis arbejdsgang og mødefrekvens kan variere.

3 Formålet med UTH-klyngerne er at skabe lokale fora, hvor tværgående utilsigtede hændelser analyseres i fællesskab og lokale patientsikkerhedsmæssige problemstillinger kan drøftes. Derudover vil lokale UTH-klynger give god grobund for netværksdannelse. Det generelle formål omkring arbejdet med utilsigtede hændelser er læring med henblik på optimering af patientsikkerheden. Erfaringen viser, at der opnås mere og bedre læring, når flere parter sammen drøfter problemstillinger. Derudover giver UTH-klyngen mulighed for, at den læring, der drages af en hændelse mellem fx to parter i en UTH-klynge, også vil kunne give værdifulde erfaringer for andre enheder i Nordjylland. UTH-klyngerne er forpligtede på at sende mødereferater og erfaringer til UTH-forum. De 4 UTH-klynger er bemandet således: UTH-klynge Nord: Hjørring Kommune Frederikshavn Kommune Brønderslev Kommune Læsø Kommune Sygehus Vendsyssel UTH-klynge Midt: Jammerbugt Kommune Aalborg Kommune UTH-klynge Vest: Thisted Kommune Morsø Kommune Sygehus Thy-Mors UTH-klynge Syd: Mariagerfjord Kommune Rebild Kommune Vesthimmerlands Kommune 2

4 Hver UTH-klynge består af en lokal kerne (de medlemmer, der er anført i kursiv). Derudover består UTHklyngerne af en række medlemmer, der dækker alle 4 klynger. Disse medlemmer inviteres til alle møder i UTHklyngerne men kan vælge kun at deltage, såfremt der er en konkret problemstilling på dagsordenen, som de er involveret eller interesseret i. Endelig kan andre deltagere inviteres ad hoc fx kommuner fra en anden UTHklynge, der har været involveret i konkrete utilsigtede hændelser eller andre. De enkelte UTH-klynger beslutter, hvem af de lokale kernemedlemmer, der varetager sekretariatsbetje-ningen, eller om den går på skift. De enkelte medlemmer af UTH-klyngerne er hver især ansvarlige for at melde relevante hændelser ind til analysemøderne. De enkelte UTH-klynger aftaler, hvordan eventuelle problemstillinger og dagsordenspunkter bringes ind i det lokale kontaktudvalg. Opgaver for UTH-klynger Analysere tværgående utilsigtede hændelser Drøfte tværgående patientsikkerhedsproblemstillinger Sende referater til UTH-forum samt holde forummet orienteret. Samarbejde med lokale kontaktudvalg. Tværsektorielt UTH-forum Der er etableret et tværsektorielt UTH-forum, som referer til DAS. Medlemmer En repræsentant fra Sundhed og Sammenhæng En repræsentant fra Sundhed Plan og Kvalitet 4 repræsentanter fra kommunerne (en fra hver klynge) 1 repræsentant fra Primær Sundhed deltager Ad hoc Mødekadence Gruppen mødes som udgangspunkt 4 gange årligt og ellers efter behov. UTH-forums opgave er følgende: Koordinere det tværsektorielle samarbejde omkring utilsigtede hændelser Konsulentfunktion for UTH-klyngerne Overordnet mødeplan for møderne i UTH-klyngerne Databearbejdning af data fra DPSD samt kvalitative input fra UTH-klyngerne Formidle opsummerede data fra DPSD samt mønstre og tendenser fra UTH-klyngernes arbejde bl.a. til brug for ledelsesinformation. Initiere forslag til tværsektorielle nordjyske patientsikkerhedstiltag Udarbejde årlig status til DAS Sikre koordinering i forhold til andre patientsikkerhedsfora UTH-forum modtager samlet dataudtræk fra Patientombuddet over de tværsektorielle utilsigtede hændelser i Nordjylland. Dataudtrækket bearbejdes i samarbejde med den gældende organisering for Sundhedsaftalen. Derudover modtager UTH-forum kvalitative tilbagemeldinger fra møderne i de enkelte UTH-klynger. 3

5 De kvantitative data bruges til at danne overblik over, hvor meget der rapporteres tværsektorielt og dermed, hvor der er behov for en indsats i forhold til at sikre den tværsektorielle rapportering. Derudover bruges overblikket også til at kvalitetssikre rapporteringerne. I forhold til de kvalitative data har UTH-forum til opgave at sikre vidensdeling mellem UTH-klyngerne - eksempelvis via hjemmeside, nyhedsbreve og faglige arrangementer. Formålet er, at den læring, der opnås i én UTH-klynge, viderebringes til de øvrige UTH-klynger. Derudover har UTH-forum på baggrund af det samlede datamateriale til opgave at skabe overblik over mønstre og tendenser i tværsektorielle patientsikkerhedsmæssige problemstillinger. På baggrund heraf udvælges forslag til fælles tværgående tiltag med henblik på optimering af patientsikkerheden ved overgangen mellem fx sygehus og kommune. Mønstre og tendenser i tværgående patientsikkerhedsmæssige problemstillinger samt forslag til fælles initiativer forelægges DAS. 4