Københavns Øjen & Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen Standardsæt for Sygehuse Standardversion 2 Standardudgave 2 Gyldig fra 02-12-2015 Gyldig til 26-01-2019 Akkrediteringsstatus Midlertidig akkreditering Opfyldelse af de patientsikkerhedskritiske standarder tillægges en særlig betydning ved vurdering af akkrediteringsstatus, da manglende opfyldelse af disse standarder kan indebære umiddelbar risiko for patienten. Begrundelse for akkrediteringsstatus, ved Akkkrediteringsnævnet En indikator er vurderet i nogen grad opfyldt. Antallet overskrider dog ikke tærsklen på 15 %. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Surveyteamets sammenfattende konklusion, ved ledende surveyor Jens Jacob Krintel Københavns Øjen- og Skeleklinik v. Hesgaard & Johansen er lille privat klinik med 8 ansa e.ved det eksterne survey fandt surveyteamet:- at man udelukkende udførte diagnos k og behandling på en lille veldefineret gruppe af pa enter - et højt kvalitets- og pa entsikkerhedsmæssigt niveau. Surveyteamet har vurderet- at 1 indikator var i betydelig grad opfyldte (BO)- at 1 indikator var i nogen grad opfyldt (NO)- at alle øvrige indikatorer var helt opfyldte (HO).Surveyteamet anbefaler, at klinikken indsender den fornødne dokumenta on l IKAS. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 1 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Side 2 af 58
Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 9 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 10 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.1.5 Datasikkerhed (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 3 af 58
Indikator 1 Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Udgår for små klinikker med ét 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 4 af 58
Indikator 3 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 5 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 6 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. Indikator 3 Helt opfyldt Side 7 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Der lagres ikke billeder af røntgen- eller ultralydsundersøgelser. 1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Udgår for små klinikker med ét 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Indikator 2 Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Indikator 3 Ikke relevant Udgår for små klinikker, hvor klagen går direkte fra modtager til klinikejer. Indikator 4 Helt opfyldt Side 8 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 9 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 10 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Der er ikke håndskrevne notater i journalen. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 11 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Helt opfyldt Side 12 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 13 af 58
Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Udgår for små klinikker med ét Indikator 3 Udgår for små klinikker med ét Indikator 4 Udgår for små klinikker med ét 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 14 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) Indikator 1 Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Der er ikke læger ansat udover ejerne og kun ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Indikator 2 Der er ikke læger ansat udover ejerne og kun ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. Indikator 3 Der er ikke læger ansat udover ejerne og kun ejerne udfører procedurer og tager beslutninger om behandlingsformer. 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 15 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Udgår for små klinikker med ét Indikator 3 Udgår for små klinikker med ét Indikator 4 Udgår for små klinikker med ét 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 16 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke blærekateter. Indikator 5 Ikke relevant Anlægger og plejer ikke centralt venekateter. Indikator 6 Ikke relevant Yder ikke respiratorbehandling. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 9 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 17 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 18 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.5.6 Rengøring (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Side 19 af 58
Indikator 2 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 3 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 4 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 5 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 6 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 7 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. Indikator 8 Indgår ikke i den regionale beredskabsplan. 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 20 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Side 21 af 58
Indikator 2 Ikke relevant Der Udgår er for kun små én bruger klinikker af med det enkelte ét stykke apparatur ledelsesniveau til klinisk og én brug. matrikel. Indikator 3 Ikke relevant Der Udgår er for kun små én bruger klinikker af med det enkelte ét stykke apparatur ledelsesniveau til klinisk og én brug. matrikel. Indikator 4 Ikke relevant Der Udgår er for kun små én bruger klinikker af med det enkelte ét stykke apparatur ledelsesniveau til klinisk og én brug. matrikel. Indikator 5 Ikke relevant Der Udgår er for kun små én bruger klinikker af med det enkelte ét stykke apparatur ledelsesniveau til klinisk og én brug. matrikel. 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 22 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Udgår for små klinikker med ét Indikator 3 Udgår for små klinikker med ét Indikator 4 Udgår for små klinikker med ét Indikator 5 Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Udgår for små klinikker med ét 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 23 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Ikke relevant Er en mindre del af et samplet bygningskompleks. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Ikke relevant Er en mindre del af et samplet bygningskompleks. Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Ikke relevant Er en mindre del af et samplet bygningskompleks. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 24 af 58
Indikator 1 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 2 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 3 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. Indikator 4 Har ikke haft nybygninger, ombygninger eller foretaget væsentlige ændringer i lokaler til patientbehandling. 1.8.3 Håndtering af affald (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Håndterer, opbevarer og bortskaffer ikke kemikalier og isotoper. 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 25 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Der er ingen blinde rørender. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Udfører ikke procedurer, der kræver dette anlæg. Indikator 6 Helt opfyldt Der anvendes ikke brugsvand til procedurer. Indikator 7 I betydelig grad opfyldt Der er netop installeret et nyt nødstrømsanlæg til opera onsstuen.nødstrømsanlægget er endnu ikke afprøvet af leverandøren. Klinikken havde allerede inden survey rettet henvendelse til leverandøren for at få afprøvet nødstrømsanlægget. Indikator 8 Helt opfyldt Der er netop installeret et nyt nødstrømsanlæg til operationsstuen. Dette er endnu ikke afprøvet af leverandøren. Leverandøren er kontaktet angående dette. 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 26 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 27 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 28 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Ikke relevant Patienter tilbydes ikke kost. Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Side 29 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt mål er 100 % opfyldt 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Side 30 af 58
Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Indikator 7 Helt opfyldt Mål 100& opfyldt 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Udgår for små klinikker med ét Indikator 3 Udgår for små klinikker med ét Indikator 4 Udgår for små klinikker med ét Indikator 5 Udgår for små klinikker med ét Side 31 af 58
Indikator 6 Udgår for små klinikker med ét 2.4.1 Henvisninger (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Modtager kun omvisiterede patienter Indikator 2 Modtager kun omvisiterede patienter Indikator 3 Modtager kun omvisiterede patienter Indikator 4 Modtager kun omvisiterede patienter 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 2 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 3 Har ikke psykiatriske patienter. Side 32 af 58
Indikator 4 Har ikke psykiatriske patienter. Indikator 5 Har ikke psykiatriske patienter. 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Udgår for små klinikker med ét Indikator 3 Udgår for små klinikker med ét Indikator 4 Udgår for små klinikker med ét 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 2 Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Side 33 af 58
Indikator 3 Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 4 Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. Indikator 5 Udfører ikke procedurer hvor der er behov for en plan for smertebehandling. 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 2 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 3 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 4 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 5 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 6 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Side 34 af 58
Indikator 7 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 8 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. Indikator 9 Modtager ikke henviste akutte patienter eller egne akutte patienter. 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Side 35 af 58
Indikator 7 Helt opfyldt Indikator 8 Helt opfyldt Indikator 9 Helt opfyldt Indikator 10 Helt opfyldt Indikator 11 Helt opfyldt Indikator 12 Helt opfyldt Mål 100% opfyldt. 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 2 Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 3 Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Side 36 af 58
Indikator 4 Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 5 Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. Indikator 6 Udfører eller rekvirerer ikke parakliniske undersøgelser. 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 2 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 3 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 4 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 5 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Indikator 6 Undersøgelser foretages ikke uden for diagnostisk enhed. Side 37 af 58
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3)# Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 2 Ikke relevant Der modtages ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 3 Ikke relevant Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 4 Ikke relevant Der modtages ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 5 Ikke relevant Der hverken modtages eller afgives svar på prøver og undersøgelser. Indikator 6 Ikke relevant Der afgives ikke svar på prøver og undersøgelser. Indikator 7 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 8 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 38 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Der udføres ikke vanskelige dosisberegninger. Indikator 3 Ikke relevant Der forefindes ikke ophældte eller afmålte injektions/infektionsvæsker. Side 39 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Der er ikke et enstrenget system, men det er kun øjendråber og PN smertestillende der administreres, og dette indskrives i notatskabelonen. 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Der findes ikke et enstrenget system, men administreret medicin dokumenteres i notatskabelon. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.5 Opbevaring af lægemidler (4/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Patienterne medbringer ikke lægemidler til klinikken. Side 40 af 58
Indikator 3 Helt opfyldt Køleskabet står i rum med autoklave og vaskemaskine - derfor er rumtemperaturen tilsvarende høj. Køleskabstempereaturen måles 4 af ugens 7 dage. Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt Der udføres ikke medicinrumseftersyn af apoteket, men klinikken tjekker selv for udløbet medicin. Indikator 7 Helt opfyldt 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Side 41 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 2 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 3 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 4 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. Indikator 5 Udfører kun konkrete enkeltstående indgreb. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 42 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Side 43 af 58
Indikator 2 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 3 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 4 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Indikator 5 Der sederes ikke patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. 2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 I nogen grad opfyldt Vurdering af patientens luftveje før GA er ikke dokumenteret vurderet på anæstesiskemaet i 7 ud af 7 forløb. I de standardfraser, der indgår i den elektroniske patientjournal, fremgår dog for alle 7 patienter, at luftveje er vurderet med et afkrydningssymbol. Der er således ikke overensstemmelse mellem anæstesiskemaet og notat i journalen, og det er vanskeligt at fastslå, om luftvejsvurderingen faktisk har fundet sted. Fokuseret genbesøg Side 44 af 58
Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 45 af 58
Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Mål 100% opfyldt. 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 2 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 3 Der gives ikke blodtransfusioner. Side 46 af 58
Indikator 4 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 5 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 6 Der gives ikke blodtransfusioner. Indikator 7 Der gives ikke blodtransfusioner. 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 2 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Side 47 af 58
Indikator 6 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Ikke relevant Har ikke intensiv terapi. 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt 1 ud af 7 ansatte har ikke modtaget undervisning i genoplivning, da kurset blev afholdt 1 måned før ansættelse og først afholdes indenfor den næste måned. Medarbejderen blev sidst trænet i hjertestopbehandling i 2011. Medarbejderen er aldrig alene tilstede. 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke indlagte patienter. Side 48 af 58
Indikator 2 Har ikke indlagte patienter. Indikator 3 Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. Indikator 6 Har ikke indlagte patienter. Indikator 7 Har ikke indlagte patienter. 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Helt opfyldt Side 49 af 58
Indikator 3 Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. Indikator 4 Ikke relevant Udfører ikke egentlige rehabiliteringsopgaver. 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 2 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 3 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 4 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 5 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Indikator 6 Udfører ikke behandlinger, hvor der efterfølgende er et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 50 af 58
Indikator 1 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 2 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 3 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 4 Helt opfyldt Patienter med evt. livsstilsproblemer henvises til egen læge Indikator 5 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 6 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét Indikator 7 Ikke relevant Udgår for små klinikker med ét 2.17.2 Epikrise (1/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Side 51 af 58
Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Helt opfyldt Indikator 6 Helt opfyldt 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke indlagte patienter. Indikator 2 Har ikke indlagte patienter. Indikator 3 Har ikke indlagte patienter. Side 52 af 58
Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke indlagte patienter. Indikator 2 Har ikke indlagte patienter. Indikator 3 Har ikke indlagte patienter. Indikator 4 Har ikke indlagte patienter. Indikator 5 Har ikke indlagte patienter. 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 2 Patienter ledsages aldrig under transport. Side 53 af 58
Indikator 3 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 4 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 5 Patienter ledsages aldrig under transport. Indikator 6 Patienter ledsages aldrig under transport. 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Indikator 1 Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 2 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 3 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 4 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. Indikator 5 Behandler ikke patienter med behov for palliativ indsats. 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Side 54 af 58
Indikator 1 Dødsfald erklæres ikke. Indikator 2 Dødsfald erklæres ikke. Indikator 3 Dødsfald erklæres ikke. 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Indikator 1 Helt opfyldt Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 2 Helt opfyldt Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Helt opfyldt Indikator 5 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. Side 55 af 58
Indikator 6 Ikke relevant Rapporterer ikke til RKKP. 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Har ikke intensiv terapi. Indikator 2 Har ikke intensiv terapi. Indikator 3 Har ikke intensiv terapi. Indikator 4 Har ikke intensiv terapi. Indikator 5 Har ikke intensiv terapi. Indikator 6 Har ikke intensiv terapi. Indikator 7 Har ikke intensiv terapi. Indikator 8 Har ikke intensiv terapi. Side 56 af 58
Indikator 9 Har ikke intensiv terapi. Indikator 10 Har ikke intensiv terapi. Indikator 11 Har ikke intensiv terapi. Indikator 12 Har ikke intensiv terapi. 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3) Vurdering af indikatorer og evt. krav om opfølgning Indikator 1 Helt opfyldt Indikator 2 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 3 Helt opfyldt Indikator 4 Ikke relevant Ikke ansvarlig for kronikerforløb. Indikator 5 Helt opfyldt Side 57 af 58
Indikator 6 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Indikator 7 Ikke relevant Sygehuset indgår ikke i de nationale pakkeforløb. Side 58 af 58