Surveyrapport Sektor: Kommune Odense Kommune, Org.: Center for Sundhed, Tandplejen Type: Ekstern survey Startdato: 02.10.2012 Slutdato: 04.10.2012 Akkrediteringsstatus: Akkreditering pågår Begrundelse: Odense Kommune, Center for Sundhed, Tandplejen har alvorlige mangler i opfyldelsen af DDKM. Følgende standarder er ikke opfyldt: 1.1.4 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter 1.2.1 Organisering af kvalitets- og risikostyring 1.2.2 Kvalitetsstyring 1.2.3 Risikostyring 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser 2.3.1 Koordinering mellem sektorer, aktører eller kommuner 2.3.2 Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen 2.4.1 Sikring og håndtering af apparatur 2.6.1 Infektionshygiejne 2.7.1 Dokumentation for lægemiddelordination 2.7.3 Lægemiddeladministration 2.7.4 Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler 3.6.5 Behandling Opfølgning: Disse standarder forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. For en nærmere beskrivelse af opfølgningen se under den enkelte standard. Standard/Indikator Trin Vurdering Begrundelse Opfølgning Opfølgningsdeadline Kommunens politikker og øvrige grundlæggende 1.1.1 dokumenter Helt opfyldt 1 Politikker 1 Helt opfyldt 2 Grundlæggende dokumenter 1 Helt opfyldt 4Implementering og anvendelse 2 Helt opfyldt Side 1 af 12
5 Audit efterlevelse 3 Delvist opfyldt Der er ikke gennemført årlig audit vedrørende spørgsmålet, om det dokumenteres, at politikkerne og øvrige grundlæggende dokumenter efterleves, men der er igangsat initiativer vedrørende anvendelse af dokumenter. 6 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er ikke på baggrund af audit gennemført tiltag til forbedringer, men der er igangsat initiativer, som skal medvirke til, at dokumenter efterleves i det daglige arbejde. 1.1.2 Planlægning og drift Helt opfyldt 1 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 Helt opfyldt 2 Ledelsesinformationssystem 1 Helt opfyldt 3 Krav til eksterne leverandører 1 Helt opfyldt 4 Feedbacksystemer 1 Helt opfyldt 5Implementering og anvendelse 2 Helt opfyldt 6Implementering og anvendelse 2 Helt opfyldt 7 Evaluering 3 Helt opfyldt ledelsesinformationssystem 8 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt 1.1.3 Datasikkerhed og -fortrolighed Helt opfyldt 1 Retningslinjer 1 Helt opfyldt datasikkerhedsarbejde 2 Dataplaner 1 Helt opfyldt 4 Overvågning systemnedbrud 3 Helt opfyldt 5 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt 1.1.4 Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter 1 Drifts-, forsynings- og 1 Helt opfyldt vedligeholdelsesplaner Der er mangler i indikator 4 og 5. Disse Manglerne i indikator 4 og 5 vurderes Side 2 af 12
1.2.1 4 Evaluering implementering 3 Der foretages ikke årlig evaluering af planernes implementering. Manglerne skønnes at have betydning for opfyldelse af standardens formål. 5 Kvalitetsforbedring 4 Jf. indikator 4. Der er mangler i indikator 1, 2, 3 og 4. Disse Organisering af kvalitets- og risikostyring 1 Kvalitetsudvalg 1 Delvist opfyldt Der er etableret et kvalitetsudvalg, men der foreligger ikke et kommissorium, der understøtter implementeringen af kvalitets- og risikostyring. 2 Plan kvalitets- og risikostyring 1 Delvist opfyldt Der foreligger ikke en plan for organisering af kvalitets-og risikostyring, men i enkelte retningslinjer er der beskrevet planlagte tiltag for et afgrænset område. 3 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt En stor del af de adspurgte medarbejdere på 14 klinikker kender ikke kvalitetsudvalget. 4 Implementering og anvendelse 2 Adspurgte ledere og medarbejdere på 14 klinikker kender ikke organisationsplanen for kvalitet- og risikostyring, men der foreligger referater fra kvalitetsudvalgsmøder. 5 Dokumentation kvalitetsudvalg 3 Helt opfyldt 6 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt Manglerne i indikator 1, 2, 3 og 4 vurderes 1.2.2 Kvalitetsstyring Der er mangler i indikator 1, 2, 3 og 4. Disse 1 Retningslinjer kvalitetsstyring 1 Delvist opfyldt Retningslinjerne mangler fastsættelse af overordnet kvalitetsmål og en tydelig ansvarsplacering. Manglerne i indikator 1, 2, 3 og 4 vurderes Side 3 af 12
2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Størstedelen af de adspurgte ledere og medarbejdere på 14 klinikker kender og anvender ikke retningslinjerne for kvalitetsstyring. 3 Evaluering kvalitetsstyring 3 Delvist opfyldt Der foreligger evaluering på 8 områder i forhold til krav om audit eller overvågning på 23 områder. 4 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt På baggrund af de foreliggende evalueringer er der foretaget konkrete kvalitetsforbedrende initiativer, men øvrige mangler. Der er mangler i indikator 1, 2, 3 og 4. Disse 1.2.3 Risikostyring 1 Retningslinjer risikostyring 1 Delvist opfyldt Der er en retningslinje for risikostyring i forholdet til ledere og medarbejdere, men der mangler retningslinjer, der beskriver aspekter i forholdet til borgere. 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Ledere og tillidsrepræsentanter kender retningslinjen for sikkerhed i forhold til ansatte, men ikke i forhold til borgere. 3 Audit risikovurdering 3 Delvist opfyldt Der er ikke gennemført audit på baggrund af resultatet af risikovurderingen om, hvordan der handles og forebygges i forhold til borgere, men der er risikovurderet i forhold til medarbejdere og ledere. 4 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 3. Manglerne i indikator 1, 2, 3 og 4 vurderes 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser 1 Retningslinjer utilsigtede hændelser 1 Helt opfyldt Der er mangler i forhold til indikator 2, 3, 4 og 5. Disse Manglerne i indikator 2, 3, 4 og 5 vurderes Side 4 af 12
2 Implementering og anvendelse 2 De fleste af de adspurgte ansatte på 14 klinikker kender retningslinjen, men den anvendes ikke. Der er initiativer i gang; bl.a. er der udarbejdet en pjece i august 2012 om rapportering af UTH. 3 Dokumentation utilsigtede hændelser 3 Der foreligger ingen rapporterede utilsigtede hændelser. 4 Audit utilsigtede hændelser 3 Delvist opfyldt Der er ikke foretaget audit. Der er initiativer i gang. 5 Kvalitetsforbedring 4 Jf. indikator 4. 1.2.5 Kvalitetsforbedring Helt opfyldt 1 Planer kvalitetsbrist 1 Helt opfyldt 4 Evaluering 3 Helt opfyldt kvalitetsforbedringstiltag 5 Handleplaner kvalitetsforbedringstiltag 4 Helt opfyldt 1.2.6 Klager Helt opfyldt 1 Informationsmateriale klage- og 1 Helt opfyldt erstatningsmuligheder 2 Retningslinjer klager fra 1 Helt opfyldt borgere, pårørende og andre interessenter 4Implementering og anvendelse 2 Helt opfyldt 5 Audit mundtlige og skriftlige 3 Helt opfyldt klager 6 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt 1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende dokumenter Helt opfyldt 1 Retningsgivende dokumenter 1 Helt opfyldt 2 Planer implementering 1 Helt opfyldt Side 5 af 12
4 Implementering og anvendelse 2 Helt opfyldt 1.3.2 Dokumenthåndtering Helt opfyldt 1 System retningsgivende 1 Helt opfyldt dokumenter 2 Oversigt retningsgivende 1 Helt opfyldt dokumenter 4 Overvågning retningsgivende dokumenter 3 Der sker ikke en årlig overvågning af, om ledere og medarbejdere kan finde retningsgivende dokumenter. Manglen skønnes ikke at have betydning for opfyldelse af standardens formål. 5 Kvalitetsforbedring 4 Jf. indikator 4. 1.4.1 Ansættelse og introduktion Helt opfyldt 1 Retningslinjer ansættelse og 1 Helt opfyldt introduktion 3 Overvågning jobanalyser og 3 Helt opfyldt ansættelser 4 Overvågning 3 Helt opfyldt introduktionsprogram 5 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt 1.4.2 Kompetenceudvikling Helt opfyldt 1 Planer kompetenceudvikling 1 Helt opfyldt 4 Evaluering 3 Helt opfyldt kompetenceudviklingsplaner 5 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt 2.1.1 Informeret samtykke Helt opfyldt 1 Retningslinjer informeret 1 Helt opfyldt samtykke 3 Journalaudit informeret samtykke 3 Helt opfyldt Side 6 af 12
4 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt 2.1.2 Inddragelse af borger og eventuelt pårørende Helt opfyldt 1 Retningslinjer borgernes 1 Helt opfyldt inddragelse 2 Retningslinjer pårørendes 1 Helt opfyldt inddragelse 4 Overvågning inddragelse 3 5 Kvalitetsforbedring 4 2.2.1 Borgerdata Helt opfyldt 1 Retningslinjer borgerdata 1 Helt opfyldt 3 Journalaudit journalen 3 Helt opfyldt 4 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt 2.2.2 Skriftlig og elektronisk information Helt opfyldt 1 Retningslinjer skriftlig og 1 Helt opfyldt elektronisk 2 Retningslinjer formidling 1 Helt opfyldt skriftlig og elektronisk informationsmateriale 4Implementering og anvendelse 2 Helt opfyldt 5 Overvågning skriftlig og 3 Helt opfyldt elektronisk 6 Overvågning skriftlig og 3 Helt opfyldt elektronisk 7 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt 2.3.1 Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner 1 Retningslinjer koordinering 1 Helt opfyldt Der er mangler i indikator 3 og 4. Disse Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes Side 7 af 12
3 Overvågning kontinuitet 3 Der er ingen overvågning af, om borgeren oplever kontinuitet mellem sektorer, aktører, kommuner eller ved ambulante behandlingsforløb. 4 Kvalitetsforbedring 4 Jf. indikator 3. 2.3.2 Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen 1 Retningslinjer samarbejde om Der er mangler i indikator 3 og 4. Disse 1 Helt opfyldt sundhedsydelser 3 Overvågning kontinuitet 3 Der er ingen overvågning af, om borgeren oplever kontinuitet i de leverede sundhedsydelser. 4 Kvalitetsforbedring 4 Jf. indikator 3. Manglerne i indikator 3 og 4 vurderes 2.4.1 Der er mangler i indikator 2, 3 og 4. Disse Sikring og håndtering af apparatur 1 Retningslinjer sikring og 1 Helt opfyldt håndtering af apparatur 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Der mangler oplæring og rapportering af utillsigtede hændelser som følge af apparatursvigt. 3 Audit utilsigtede hændelser 3 Der er ingen målinger registreret på utilsigtede hændelser. 4 Kvalitetsforbedring 4 Jf. indikator 3. Manglerne i indikator 2, 3 og 4 vurderes 2.5.1 Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser 1 Retningslinjer forebyggende og sundhedsfremmende indsatser Helt opfyldt 1 Helt opfyldt Side 8 af 12
3 Evaluering indsatser 3 Helt opfyldt 4 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt Der er mangler i indikator 2, 3 og 4. Disse 2.6.1 Infektionshygiejne 1 Retningslinjer infektionshygiejne 1 Helt opfyldt 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Dot vedr. rapportering af UTH i forbindelse med infektionshygiejne er ikke implementeret. 3 Audit infektionshygiejne 3 Der er ikke gennemført audit, og der er ikke rapporteret utilsigtede hændelser. Det oplyses, at der på klinikkerne aldrig er fundet SARS, MRSA, HIV, hepatitis eller tuberkulose. Det antages af tandplejen, at det ikke er et område af væsentlig betydning. 4 Kvalitetsforbedring 4 Jf. indikator 3. 2.6.2 Håndhygiejne Helt opfyldt 1 Retningslinjer håndhygiejne 1 Helt opfyldt 3 Overvågning håndhygiejne 3 Helt opfyldt 4 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt Manglerne i indikator 2, 3 og 4 vurderes 2.7.1 Der er mangler i indikator 2, 4 og 5. Disse opfyldelse af standardens formål, da der både sederes og gives narkose på klinikkerne. Der Dokumentation for lægemiddelordination er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. 1 Retningslinjer dokumentation 1 Helt opfyldt for lægemiddelordination 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Dot vedr. rapportering og håndtering af utillsigtede hændelser i forbindelse med dokumentation af lægemiddelordination er ikke implementeret. Manglerne i indikator 2, 4 og 5 vurderes Side 9 af 12
4 Journalaudit angivelse af 3 Der er ikke foretaget journalaudit. dosering 5 Kvalitetsforbedring 4 Jf. indikator 4. 2.7.3 Lægemiddeladministration Der er mangler i indikator 2, 3 og 4. Disse 1 Retningslinjer 1 Helt opfyldt lægemiddeladministration 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Dot vedr. rapportering og håndtering af utillsigtede hændelser i forbindelse med lægemiddeladministration er ikke implementeret. 3 Audit lægemiddeladministration 3 Der er ikke foretaget audit. 4 Kvalitetsforbedring 4 Jf. indikator 3. Manglerne i indikator 2, 3 og 4 vurderes 2.7.4 Der er mangler i indikator 2, 3, 4 og 5. Disse Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler 1 Retningslinjer modtagelse, 1 Helt opfyldt transport og opbevaring 2 Implementering og anvendelse 2 Størstedelen af de adspurgte ledere og medarbejdere på de 14 klinikker er ikke bekendt med, at lægemidler skal opbevares i original emballage, at medicin skal opbevares sikret mod tyveri/misbrug, og det skal sikres, at køleskabet har den rette temperatur. 3 Overvågning modtagelse 3 Der foretages ikke overvågning af modtagelse af lægemidler. 4 Overvågning opbevaring 3 Der foretages ikke overvågning af, om opbevaring af lægemidler sker i overensstemmelse med retningslinjerne. 5 Kvalitetsforbedring 4 Jf. indikator 3 og 4. Manglerne i indikator 2, 3, 4 og 5 vurderes Side 10 af 12
3.6.1 Lighed i tandsundhed Helt opfyldt 1 Retningslinjer 1 Helt opfyldt 3 Evaluering indsatser 3 Delvist opfyldt Der er ikke evalueret på, om mål og succeskriterier for indsatserne er opfyldt, men der er udarbejdet en profylakserapport. Derfor vurderes indikator 4 helt opfyldt. 4 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt 3.6.2 3.6.3 Visitation til omsorgs- og specialtandpleje Ikke relevant Ligger ikke i eget regi. 1 Retningslinjer identifikation og 1 Ikke relevant visitation 2Implementering og anvendelse 2 Ikke relevant 3Implementering og anvendelse 2 Ikke relevant 4 Overvågning omsorgs- og 3 Ikke relevant specialtandpleje 5 Kvalitetsforbedring 4 Ikke relevant Tværfaglig samarbejde omkring forebyggende tandpleje Helt opfyldt 1 Retningslinjer tværfagligt 1 Helt opfyldt samarbejde 3 Evaluering tværfagligt samarbejde 3 Delvist opfyldt Evaluering foregår i omsorgstandplejen, men ikke i specialtandplejen. Manglerne har ikke betydning for opfyldelse af standardens formål. 4 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Jf. indikator 3. 3.6.4 Diagnostik Helt opfyldt 1 Retningslinjer kvalitetssikring af 1 Helt opfyldt diagnostik 3 Journalaudit undersøgelsernes indhold og omfang 3 Helt opfyldt Side 11 af 12
4 Kvalitetsforbedring 4 Helt opfyldt Der er mangler i indikator 1, 2, 3 og 4. Det vurderes som væsentligt, at der ikke foreligger beskrivelse af tandregulering, og at der ikke er retningslinjer for faglige kriterier for omsorgsog specialtandplejen; områder, som Tandplejen beskriver som kernefunktioner. 3.6.5 Behandling Der er ikke aktiviteter i gang, der vil føre til opfyldelse. Manglerne i indikator 1, 2, 3 og 4 vurderes 1 Retningslinjer tandbehandling 1 Delvist opfyldt Der er mangler i form af beskrivelse af tandregulering, og der er ikke beskrevet faglige kriterier for tandbehandlingen, der omhandler omsorgs- og specialtandplejeområdet, som er andre af tandplejens kernefunktioner. 2 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Den manglende implementering og anvendelse afspejles af manglerne i indikator 1. 3 Journalaudit tandbehandling 3 Der er ikke foretaget journalaudit på, om tandbehandling udføres i overensstemmelse med de faglige kriterier. 4 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Der er ikke gennemført kvalitetsforbedringer på baggrund af audit, men jf. institutionens aktivitetsplan/kalender er der planlagt audit i april 2013. Side 12 af 12