Skabelon til plejetestamente, Viborg Kommune På de næste sider finder du Viborg Kommunes skabelon til plejetestamenter. Ved at lave et plejetestamente har du muligheden for at give udtryk for dine ønsker til din fremtidige hverdag, hvis du på et tidspunkt bliver ude af stand til selv at give udtryk for, hvad det er du vil. Formålet med plejetestamentet er at give dig og dine pårørende den tryghed, at du på forhånd har taget stilling til helt almindelige hverdagsting. Ting som er en selvfølge for dig, men som plejepersonale naturligvis ikke kender til. Hvis du kommer i en situation, hvor sygdom forhindrer dig i at give udtryk for dine ønsker til pleje og omsorg, kan personalet slå op i dit plejetestamente og se, hvordan din hverdag plejer at være og dermed kan de bedre tilrettelægge din hverdag. Sådan gør du Når du skal udfylde skabelonen har du flere muligheder: Du kan udskrive skabelonen og udfylde den i hånden. Du kan udfylde skabelonen elektronisk og gemme den i en mappe på din egen computer Du kan udfylde skabelonen elektronisk og derefter udskrive den. Uanset hvad du vælger skal du huske at gøre dine pårørende eller kommunens plejepersonale opmærksomme på, at du har udarbejdet et plejetestamente, og hvor de kan finde det. Du skal selv sørge for at opbevare plejetestamentet, f.eks. sammen med dine andre personlige papirer. Du kan altid vælge at lave et nyt plejetestamente, hvis dine ønsker ændrer sig. Kommunens medarbejdere skal så vidt det er muligt respektere dine ønsker, når de tilrettelægger omsorg, pleje og boligsituation. Det er ikke nødvendigt at anvende denne skabelon til at lave et plejetestamente. Hvis du foretrækker at skrive dit eget plejetestamente eller anvende en anden skabelon er du velkommen til at gøre det. I skabelonens venstre side finder du en fortrykt tekst. Teksten er tænkt som en hjælp til dig når du udfylder skabelonen, så du kommer bedst muligt rundt om de forhold, der relaterer sig til dit hverdagsliv. Noget af teksten er ikke relevant for alle. Hvis det er tilfældet, lader du bare være med at skrive noget. Hvis der er ting, som er relevante for dig, men som ikke står i skabelonen, er du velkommen til at notere det bagerst i skabelonen, eller under den overskrift, hvor det passer bedst ind. Følgende er mine ønsker, hvis jeg mister evnen til selv at træffe beslutninger: Navn: Cpr.-nr.: Dato: 1
Personlig pleje Ønsker i forhold til bad og daglig toilette: Bad, hvor ofte? Hvad tid på dagen? koldt vand/varmt vand? Toiletbesøg Make-up Barbering Frisør Tandpleje, fodpleje, neglepleje Påklædning Ønsker i forhold til påklædning tøj jeg kan lide at have på? tøj jeg undgår. Farver/snit/stof Hverdag/fest Nattøj Fodtøj Mad Ønsker i forhold til mad og måltider: Mad jeg kan lide Mad jeg helst undgår Særlige ønsker ved måltidet f.eks. foretrækker at spise alene eller sammen med andre Særlige ønsker udenfor 2
hovedmåltiderne Slik og snacks Livretter Mad jeg ikke tåler Drikke Ønsker i forhold til drikkevarer: Drikke jeg lide/ikke lide Kaffe/te Kolde/varme Alkohol Motion Motion jeg kan lide/ikke lide: Gåture/løb/gymnastik/cykling/ Svømning/petanque/andet Hvor ofte/hvor længe? Tid på dagen Indendørs/udendørs Jeg dyrker ikke motion Interesser Jeg interesser mig for: 3
Musik hvilke slags? Læsning skøn-/faglitteratur, forfattere, dansk/udenlandsk? Kunst genrer, kunstnere, udstillinger? Spiller selv musik alene/sammen med andre, synge Kortspil Maling, tegning, håndarbejde IT og teknik Natur og have Foreninger jeg er medlem af Jeg har tidligere arbejdet som TV/radio/aviser/ugeblade Aviser jeg læser Ugeblade/fagblade TV-programmer jeg ser nyhedsudsendelser, sport, underholdning, dokumentar, musik/sang Jeg ser ikke TV Radioprogrammer jeg lytter til, kanaler, nyheder, underholdning, musik Jeg hører ikke radio 4
Mine vaner/døgnrytme Står op/går i seng kl.? Jeg sover i koldt/varmt rum Jeg sover til middag Jeg ryger cigaretter/pibe/cigar, mærke Min familie og venner Min familie og venner er Vi mødes dagligt, ugentligt, ved højtider, fødselsdage, sjældent Navn på familiemedlemmer/ venner, som vil støtte dig i din hverdag, hvis du får behov Højtider Højtider, der betyder noget for mig Hvordan fejrer du dem? Fødselsdage og andre mærkedage Husdyr Husdyr jeg kan lide/ikke lide 5
Jeg er allergisk overfor følgende husdyr Læge Min læge er Min tandlæge er Andre sundhedspersoner, som jeg kommer hos Jeg ønsker at beholde min læge så vidt det er muligt i forbindelse med boligskift mv. Mit helbred Helbredsmæssige forhold, som eventuelt ikke fremgår af lægejournal: Er ofte forkølet Har dårlig ryg Har ofte hovedpine Ledsmerter Eventuel særlig opmærksomhed på, hvordan de helbredsmæssige forhold varetages Håndkøbsmedicin Jeg tager følgende kosttilskud/vitaminpiller 6
Boligen Hvis en ældre- eller plejebolig bliver aktuel har jeg følgende ønsker: Her vil jeg gerne bo.. Boligens indretning Møbler jeg gerne vil have med Min religion Min religion er Ønsker i religion til min tro Jeg er ikke religiøs Jeg går i kirke e.l. Min økonomi Min økonomi skal varetages af Jeg har givet fuldmagt til Jeg har givet retningslinjer for min økonomiske varetagelse til Navn på revisor/advokat Livets afslutning 7
Dø på hospice eller hjemme Hvem skal kontaktes når jeg dør? Mine ønsker for min begravelse/bisættelse Jeg har oprettet livstestamente Jeg er tilmeldt organdonorregisteret Jeg har testamenteret min krop til videnskaben der er vigtigt for mig 8