MultifunC og sammenlignelige

ARBEJDSPAPIR MultifunC og sammenlignelige tilbud Effekter og omkostninger

MULTIFUNC OG SAMMENLIGNELIGE TILBUD Effekter og omkostninger Konsulent Anders Erik Nørbæk anders.noerbaek@stab.rm.dk Specialkonsulent Simon Østergaard Møller simon.moeller@stab.rm.dk METODECENTRET Center for Innovation & Metodeudvikling Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Telefon 7841 4034

Indhold FORORD... 1 EFFEKTER AF MULTIFUNC OG ANDRE BEHANDLINGSFORMER... 2 MULTIFUNC BEHANDLING I NORGE OG SVERIGE... 2 DANSKE FORHOLD... 3 Multisystemisk Terapi... 3 Ungdomssanktion... 4 SAMMENLIGNING... 6 UDGIFTSSAMMENLIGNING... 7 FORUDSÆTNINGER... 7 BEREGNING... 9 SAMMENFATNING... 10

1 Forord Metodecentret arbejder for at støtte udvikling og afprøvning af behandlingstilbud på det specialiserede socialområde, der både kan bidrage til at løfte den faglige kvalitet i indsatsen og øge omkostningseffektiviteten. I forbindelse med oprettelsen af MultifunC institutionen i Aarhus, har Region Midtjylland bedt Metodecentret gennemføre en analyse af, hvilke effekter og omkostninger MultifunC behandlingen har, sammenlignet med de tilbud som traditionelt anvendes til den målgruppe MultifunC henvender sig til. Denne analyse præsenteres i dette arbejdspapir. Metodecentret Marts 2013 Læs mere om os på www.metodecentret.dk

2 Effekter af MultifunC og andre behandlingsformer Der er på dette område, som på store dele af anbringelsesområdet i øvrigt, desværre ganske få forskningsstudier og evalueringer, som belyser effekterne af den socialpædagogiske behandling af udsatte unge, særligt i en skandinavisk kontekst. Der findes imidlertid nogle få studier af henholdsvis MultifunC behandlingen i Sverige og Norge og sammenlignelige indsatser til MultifunCs målgruppe i Danmark. Disse præsenteres i det følgende. MultifunC behandling i Norge og Sverige I Norge og Sverige har man siden 2005 anvendt MultifunC behandling på i alt 7 institutioner (fem norske og to svenske). Fra opstarten og indtil februar 2012 har ca. 320 unge modtaget MultifunC behandling. Ca. 22 % har afbrudt opholdet og yderligere 10 % har afbrudt den efterfølgende opfølgningsdel. Ca. 68 % har altså gennemført det fulde behandlingsforløb inkl. opfølgningsdelen. Den gennemsnitlige opholdstid på institutionen har været 6½ måneder, og den gennemsnitlige behandlingstid inkl. opfølgningsdelen har været ca. 11 måneder. Der pågår aktuelt en større effektevaluering af MultifunC behandlingen i Norge og Sverige. Der foreligger endnu ikke nogen resultater fra denne. Der er imidlertid i to omgange foretaget resultatdokumentationsmålinger af forløbene. I en undersøgelse i Norge i 2008 fandt man følgende resultater hos de unge efter ophold på en MultifunC institution: mellom 70 og 80 % av ungdommene fungerte uten rus og kriminalitet, bodde hjemme eller i egen bolig, var i aktivt skole eller arbeidstilbud, og det ble rapportert tydelige forbedringer i atferd og funksjon. 1 Det skal påpeges, at det er uklart, om det er de samme 70 80 %, der har alle disse positive resultater. Der refereres til lignende resultater fra Sverige. I 2011 foretog man en sammenligning af problembelastningsscoren ved henholdsvis indskrivning og afslutning af opfølgningsdelen for alle unge, der har gennemført et MultifunC behandlingsforløb på 4 af de 5 norske institutioner siden starten i 2005. Problembelastningen blev vurderet ved hjælp af Youth Level of Service (YLS)/Case Management 1 http://multifunc.org/html/evaluering.html

3 Inventory (CMI). Den maksimale score på YLS/CMI, dvs. den størst mulige problembelastning, er 42. Optagelseskriteriet på MultifunC er en YLS/CMI score på 22 23. Den gennemsnitlige score ved indskrivning har i hele perioden på de 4 institutioner været 26. Den gennemsnitlige score ved afslutning af opfølgningsdelen har været 10 (YLS/CMI). Ca. 60 % af de unge havde ved afslutning af opfølgningsdelen en så lav problembelastning, at det blev vurderet, at de ikke havde behov for særskilte tiltag. Danske forhold Målgruppen for MultifunC behandling er forholdsvis snæver, idet behandlingen kun henvender sig til de allermest udadreagerende unge i adfærdsvanskeligheder, som er karakteriseret ved at være belastet af multiple risikofaktorer, og som er i høj risiko for fortsat at udvikle antisocial adfærd. 2 Der er ikke kendskab til resultater af behandling specifikt for denne målgruppe i en dansk kontekst, eftersom de eksisterende behandlingsformer i Danmark indtil nu har haft en bredere målgruppe. Til sammenligning af de norske og svenske resultater med MultifunC behandling, gennemgås neden for resultater af danske behandlingsformer, hvor ovenstående målgruppe er inkluderet. Multisystemisk Terapi Multisystemisk Terapi (MST) er et familiebaseret terapeutisk program rettet mod årsager til adfærdsproblemer i den unges miljø, og hvor behandlingen fokuserer på den unges familie og primært foregår i hjemmet og i de nære omgivelser. Målgruppen for MSTbehandling er 12 17 årige unge med alvorlige adfærdsproblemer, som fx pjækkeri, aggressiv adfærd, kriminalitet, misbrug, mv. Unge der hjemgives til forældrene efter ophold på en døgninstitution eller lignende er også omfattet af målgruppen for MSTbehandling 3. Der er foretaget en større resultatevaluering af i alt 359 MST behandlingsforløb i Danmark i perioden 2004 til 2007. Evalueringen er gennemført som to delundersøgelser. Evalueringen fokuserede på, hvordan de unge udviklede sig på parametrene skole /arbejdsforhold, kriminalitet, misbrug og døgnanbringelser. Der blev foretaget resultat 2 Servicestyrelsen 2009: Projektbeskrivelse for Projekt: MultifunC 3 http://mstdanmark.dk/om mst.aspx

4 målinger umiddelbart efter behandlingens afslutning, samt henholdsvis 9 og 18 måneder efter afslutning af behandlingen. Ved indskrivningen var henholdsvis 70,1 % (del 1) og 63 % (del 2) uden skole eller arbejdstilbud. Ved udskrivningen var henholdsvis 31,8 % og 33,1 % uden skole eller arbejdstilbud, mens andelene ved opfølgningen 9 måneder efter var henholdsvis 32,5 % og 34,7 %. Andelen der havde begået kriminalitet ved indskrivningen var henholdsvis 67,7 % og 58,4 %. Ved udskrivningen var dette reduceret til 9,5 % og 15,8 %, og ved opfølgningen til 35 % og 27 %. Dvs. at mellem ca. 85 % og 90 % var uden for kriminalitet ved afslutningen af behandlingen, og efter 9 måneder var mellem 65 % og 73 % uden for kriminalitet. I de to delundersøgelser var henholdsvis 52,5 % og 44,4 % i misbrug ved indskrivningen. Det var faldet til henholdsvis 21,1 % og 23,8 % ved afslutningen, og til henholdsvis 21,7 % og 22,4 % efter 9 måneder. 59,7 % og 47,2 % havde været døgnanbragt umiddelbart op til indskrivningen. Ved afslutningen var henholdsvis 8,1 % og 47,2 % døgnanbragt, eller i konkret risiko herfor. Ved opfølgningen var andelene henholdsvis 23,4 % og 20,2 %. 4 Ungdomssanktion Ungdomssanktionen blev indført i 2001 ud fra et ønske om at øge myndighedsindsatsen over for børn og unge, der begår alvorlig personfarlig kriminalitet. Kriminalitetsudviklingen havde rejst spørgsmål om, hvorvidt man havde tilstrækkeligt effektive reaktionsmuligheder over for den hårdeste kerne af socialt belastede og utilpassede unge kriminelle. Efter indførelsen blev det således muligt at idømme unge lovovertrædere en ungdomssanktion i stedet for en ubetinget dom. En ungdomssanktion består af et toårigt forløb, bestående af tre faser. Fase 1, som består af et ophold på en sikret døgninstitution (typisk to måneder), fase 2, som består af et ophold i en åben døgninstitution eller andet egnet opholdssted (typisk op til 12 måneder) og fase 3, som foregår i ambulant regi med tilsyn af de kommunale myndigheder i den resterende del af den toårige periode. Målgruppen for ungdomssanktionen er unge, som har et massivt socialpædagogisk behandlingsbehov, har begået grovere personfarlig kriminalitet eller anden alvorlig kriminalitet, og hvor straflængden hvis de idømtes en ubetinget fængselsstraf må forventes at være på minimum 30 dage og maksimum 1½ år. 5 4 Greve, M. (2006): Resultatevaluering af Multisystemisk Terapi i Danmark 2004 2007. Delrapport 1, Århus: JYFE og Kvalitetsafdelingen Århus Amt; Greve, M. og Thastum, M. (2008): Resultatevaluering af Multisystemisk Terapi i Danmark 2004 2007. Delrapport 2, Odense: Servicestyrelsen, JYFE og Center for Kvalitetsudvikling. 5 http://www.socialstyrelsen.dk/ungdomssanktionen/handbog/kapitel 2/malgruppen for sanktionen

5 I 2009 foretog Justitsministeriets Forskningskontor en evaluering af effekterne af ungdomssanktionen på baggrund af i alt 416 domme om ungdomssanktion i perioden 2001 til 2006. Evalueringen er centreret omkring recidiv som effektmål, og der er fokus på at sammenligne effekten af ungdomssanktion med effekten af en ubetinget dom. I evalueringen sammenlignes den observerede recidivprocent inden for to år efter sanktionens ophør for henholdsvis ubetingede domme og ungdomssanktioner. Når sanktionsformerne sammenlignes på generel recidiv, dvs. recidiv til alle former for kriminalitet, er der ikke signifikant forskel på effekten af henholdsvis ubetinget dom og ungdomssanktion. Således viser evalueringen, at 80 % af de unge idømt en ubetinget dom recidiverede inden for den toårige periode efter sanktionens ophør. Unge idømt en ungdomssanktion havde en generel recidivprocent på 78. I evalueringen ses der også særskilt på recidiv til frihedsstraf inden for to år efter sanktionens ophør. Her er der forskel på de unge, der er idømt en ubetinget dom, og de unge der er idømt en ungdomssanktion, idet der observeres recidiv for 63 % af unge idømt en ubetinget dom og 51 % af unge idømt en ungdomssanktion. Ungdomssanktionsdømte har således 33 % lavere risiko for recidiv til frihedsstraf end unge idømt en ubetinget dom. Evalueringen tyder således på, at ungdomssanktionen i højere grad end en ubetinget dom reducerer risikoen for recidiv til mere alvorlig kriminalitet 6. Det er vigtigt at gøre opmærksom på, at ungdomssanktionen ikke udgør en særlig socialpædagogisk behandlingsmetode eller tilgang. Der er alene tale om en strukturel ramme for en socialpædagogisk indsats, der kan tilrettelægges forskelligt i de individuelle sanktionsforløb. Når ungdomssanktionen evalueres som helhed, dækker det således over en bred vifte af forskelligartede indsatser og metodiske tilgange, som, hvis de blev evalueret hver for sig, måske ville vise sig at have forskellige effekter. I en undersøgelse fra 2010 er det fx blevet undersøgt, hvilken betydning det har, om ungdomssanktioner tilbringes i et sammenhængende forløb på den samme institution eller om ungdomssanktionens fase 1 og fase 2 afsones på forskellige institutioner 7. Undersøgelsen blev foretaget med udgangspunkt i i alt 51 unge, som i perioden 2004 2008 har været anbragt på den sikrede institution Grenen. De 51 unge opdeltes i to grupper; én gruppe (19 unge), der tilbragte både fase 1 og fase 2 af ungdomssanktionen på Gre 6 Kyvsgaard, B. & Clausen, S. (2009): Ungdomssanktionen. En effektevaluering. København: Justitsministeriets Forskningskontor. 7 Søbjerg, L. M. (2010): Sammenhængende forløb for ungdomssanktionsdømte. Recidiv opfølgning vedrørende ungdomssanktionsdømte med anbringelse på den sikrede institution Grenen. Aarhus: Center for Kvalitetsudvikling.

6 nen, og én gruppe (32 unge) som var anbragt på Grenen i fase 1 og tilbragte fase 2 på en eller flere andre institutioner. Undersøgelsen viste, at unge med et sammenhængende forløb havde et lavere recidiv end unge, der ikke har været anbragt på den samme institution i de to faser. Således havde 53 % af de unge, der tilbragte både fase 1 og fase 2 ikke recidiveret til generel kriminalitet to år efter ungdomssanktionens start. Til sammenligning havde 28 % af de unge, der tilbragte fase 1 og fase 2 på forskellige institutioner ikke recidiveret to år efter sanktionens start. Der fandtes også en forskel på de to grupper med hensyn til recidiv til alvorlig straffelovskriminalitet. Her var andelen af recidivister, der modtog en alvorlig straffelovssanktion 33 % for de unge med et sammenhængende forløb og 65 % for de unge, der havde tilbragt fase 1 og fase 2 på forskellige institutioner. Sammenligning Det er ikke helt uproblematisk at sammenligne de oven for nævnte danske resultater med de norske og svenske resultater af MultifunC behandlingen. Som nævnt indledningsvist i dette afsnit, er der ikke helt sammenfald i målgrupperne for MultifunC og henholdsvis MST behandling og ungdomssanktioner. Det er desuden ikke de samme resultatindikatorer, der er målt på i de forskellige undersøgelser. Ungdomssanktionen i Danmark er hidtil kun blevet resultatevalueret på recidiv. Resultatevalueringen af MSTbehandlingen har fokus på parametrene skole /arbejdsforhold, kriminalitet, misbrug og døgnanbringelser umiddelbart efter afsluttet behandling, samt henholdsvis 9 og 18 måneder efter afsluttet behandling. I den ene af de to undersøgelser, der pt. foreligger af resultaterne af MultifunC behandling i Norge og Sverige, er der fokus på udviklingen i problembelastningsscore, målt ved YLS/CMI, ved indskrivning til og afslutning af behandling. Den anden undersøgelse der refereres, har fundet resultater vedrørende parametrene misbrug, kriminalitet, boligsituation, skole /arbejdsforhold, samt adfærd/funktion. Det er generelt vanskeligt at vurdere validiteten af de foreløbige resultater af MultifunCbehandlingen i Norge og Sverige, og der hæfter sig således en vis usikkerhed til disse; dels er der ikke tale om uafhængige undersøgelser, og dels gives der ikke indsigt i, hvordan undersøgelserne er foretaget. Der er som nævnt igangsat en uafhængig effektevaluering af MultifunC i både Norge og Sverige, men for nuværende foreligger kun de oven for refererede resultater. I Norge har man som nævnt fundet, at mellem 70 % og 80 % af de unge var uden for kriminalitet efter afsluttet MultifunC behandling. Til sammenligning viste MST evalueringen, at mellem 85 % og 90 % var uden for kriminalitet efter afslutningen af behandlingen, ved opfølgningen var det mellem 65 % og 73 %. Man må imidlertid formode, at

7 den samlede kriminalitetsbelastning for de unge ved indskrivning har været højere i MultifunC behandlingen, end tilfældet har været i MST forløbene, eftersom der i MultifunC arbejdes med en noget mere problembelastet målgruppe. Målgruppen for ungdomssanktioner er mere sammenlignelig med MultifunCmålgruppen, end målgruppen for MST behandling. Evalueringen af ungdomssanktionen som helhed viste, at 78 % af unge idømt en ungdomssanktion begik kriminalitet igen inden for to år efter afsluttet ophold. Hvis de foreløbige resultater fra MultifunCbehandling vedrørende kriminalitet står til troende, vil MultifunC behandling således potentielt føre til lavere recidiv end ungdomssanktioner, og der vil dermed være samfundsmæssige gevinster i form af reduceret ungdomskriminalitet. Det skal dog pointeres, at de foreløbige resultater af MultifunC udelukkende vedrører situationen umiddelbart efter behandlingens ophør. MultifunC behandlingen og MST forløbene viser nogenlunde ens resultater med hensyn til de unges misbrug. Således viser de foreløbige resultater, at 70 80 % af de unge er uden misbrug efter afsluttet MultifunC behandling, mens mellem ca. 76 % og 79 % er uden misbrug efter afsluttet MST forløb. Også her må man dog forvente, at den samlede misbrugsbelastning ved indskrivning har været større i MultifunC behandlingen end i MST forløbene. De foreløbige resultater peger på lidt større andel i skole eller arbejdstilbud efter MultifunC behandling end efter MST forløb. Derimod ses der lidt bedre resultater af MST behandling, hvad angår behovet for anbringelser efter behandlingsforløbet. Udgiftssammenligning I det følgende foretages omkostningsberegninger for henholdsvis et forventet gennemsnitligt forløb i MultifunC behandling og et gennemsnitligt traditionelt anbringelsesforløb. Forudsætninger For at skabe en sammenligningsgruppe til MultifunC, har vi taget udgangspunkt i unge, som kommer fra et ophold på en sikret døgninstitution til behandling på enten en døgninstitution eller et socialpædagogisk opholdssted, som illustreret neden for:

8 Anbringelse i MultifunC Gruppe 1 Anbringelse på sikret døgninstitution Anbringelse på åbent anbringelsessted Gruppe 2 Man kan sagtens forestille sig alternative forløb, fx at der på MultifunC og i traditionelle anbringelsesforløb vil være sammenlignelige unge, som ikke forudgående har været anbragt på en sikret institution. Det er imidlertid vores vurdering, at vi ved at tage udgangspunkt i et objektivt inklusionskriterium, som anbringelse på en sikret døgninstitution, optimerer sandsynligheden for at få konstrueret en sammenligningsgruppe, som har et væsentligt sammenfald, hvad angår primære problemstillinger og behandlingsbehov, med MultifunCs målgruppe. Beregningerne for gruppe 1 er foretaget med udgangspunkt i den forventede gennemsnitlige varighed af de forskellige faser, samt af de fastsatte takster for hver fase af et MultifunC forløb. Et MultifunC forløb består af en anbringelse på en MultifunCinstitution samt en efterfølgende udslusning, som er et ambulant behandlingsforløb i den unges eget miljø. I takststrukturen opereres der med to døgntakster i løbet af anbringelsen på MultifunC institutionen; Døgn 1, hvor indslusning og ekstra personaledækning er inkluderet, og Døgn 2, som er påtænkt til slutningen af opholdet, og hvor der forventes en mindre personaledækning. Dertil kommer en særskilt takst for udslusningen. På baggrund af de svenske og norske erfaringer, er det forventningen, at et gennemsnitligt MultifunC ophold vil have en varighed af 4½ måneder til døgntakst 1, 2 måneder til døgntakst 2 og 4½ måneder til udslusning. Dvs. i alt 6½ måneders anbringelse på MultifunC institutionen og 4½ måneders efterfølgende behandling i eget miljø. 8 Beregningerne for gruppe 2 er foretaget på baggrund af data indhentet fra Danmarks Statistik. Data indeholder oplysninger om den gennemsnitlige varighed af anbringelse på en åben døgninstitution eller socialpædagogisk opholdssted for alle unge i perioden 2007 2010 som opfylder følgende to kriterier: 8 Den gennemsnitlige behandlingstid tager således udgangspunkt i en fuldt implementeret MultifunCindsats. I opstartsfasen må der dog forventes en lidt længere behandlingstid.

9 1. Har været anbragt på en sikret døgninstitution i perioden 2007 2008 og 2. Som efterfølgende har afsluttet en anbringelse på en åben døgninstitution eller et socialpædagogisk opholdssted. Datatrækket fra Danmarks Statistik indeholder i alt 61 unge, der opfyldte ovenstående kriterier. Døgntaksten for gruppe 2 er fundet som et gennemsnit af 12 sammenlignelige døgntilbud til unge med kriminalitet, udadreagerende adfærd og misbrugsproblemer. 9 MultifunC behandlingen og taksten inkluderer skolegang. På de åbne døgninstitutioner og de socialpædagogiske opholdssteder er intern skole ikke inkluderet i taksten. I 2011 blev intern skole tilkøbt for 79 % af de indskrevne på åbne pladser i Region Midtjylland. Der er beregnet en gennemsnitstakst for intern skole på baggrund af de døgntilbud, der tilbyder intern skole. Beregning Med udgangspunkt i ovenstående er det muligt at beregne den forventede gennemsnitspris på behandlingsforløb i henholdsvis MultifunC og traditionelle anbringelser. Som det fremgår af nedenstående tabel 1, udgør den samlede gennemsnitpris pr. behandlingsforløb i MultifunC ca. 1,71 mio. kr. Dette beløb fordeler sig på ca. 1,42 mio. kr. i døgnopholdet i MultifunC behandlingen og 290.000 kr. for det efterfølgende ambulante udslusningsforløb. Tabel 1. MultifunC gennemsnitlig pris for samlet behandlingsforløb FASE DØGNTAKST (KR.) FORVENTET GNS. BEHANDLINGSTID (MDR.) FORVENTET GNS. BEHANDLINGSTID (DØGN) OMKOSTNING (KR.) Døgn 1 7.477 4,5 136,9 1.023.414 Døgn 2 6.533 2 60,8 397.424 Udslusning 2.126 4,5 136,9 290.996 Total 11 334,6 1.711.835 Til sammenligning kan vi med udgangspunkt i det tidligere beskrevne datatræk beregne en gennemsnitspris for de traditionelle anbringelsesforløb, hvilket fremgår af tabel 2. Som det ses udgør den samlede pris her knap 1,73 mio. kr., hvilket fordeler sig på 1,45 9 De 12 døgntilbud er: Den Flyvende Hollænder, Fond Hugin og Munin, Fonden Skjoldborghus (afd. Høvejen), Fonden Sparta, Fonden Vestgruppen, Grenen (Glesborg), Jomsborgen, Kanonen, Koglen (Stakroge), Nexus, Solhaven (afd. 1 3, 2 takster).

10 mio. kr. til selve døgnopholdet samt ca. 280.000 kr. til de interne skoleforløb, som typisk er tilkøbt i denne type anbringelser, jf. ovenstående. Tabel 2. Traditionelt forløb gennemsnitlig pris for et samlet behandlingsforløb FASE DØGNTAKST (KR.) GNS. OPHOLDSTID (MDR.) GNS. OPHOLDSTID (DØGN) OMKOSTNING (KR.) Døgnophold 4.820 9,9 300 1.446.000 Intern skole 945 9,9 300 283.500 Total 9,9 300 1.729.500 N = 61, kilde: Danmarks Statistik De samlede omkostninger for et behandlingsforløb i MultifunC er således stort set identiske med omkostningerne forbundet med et traditionelt anbringelsesforløb. Sammenfatning Omkostningsberegningen viser, med udgangspunkt i de ovenfor beskrevne forudsætninger, at prisen for et gennemsnitligt behandlingsforløb i MultifunC omtrent er den samme som prisen for et gennemsnitligt anbringelsesforløb i de døgntilbud, som traditionelt anvendes til MultifunCs målgruppe. Dette bør samtidig ses i lyset af, at de foreløbige evalueringer af MultifunC i Sverige og Norge, peger på, at effekterne af MultifunC kan være bedre end i de tilbud, man i Danmark traditionelt benytter sig af. Med forbehold for den betydelige usikkerhed i fortolkning og sammenlignelighed i undersøgelserne, som tidligere er beskrevet, er der indikationer på, at MultifunC kan opnå sammenlignelige resultater som Multisystemisk Terapi (MST), men med en målgruppe, som må forventes at være væsentligt mere udfordret og behandlingskrævende end tilfældet er i MST. Endvidere tyder de foreløbige evalueringer på, at MultifunC formentlig kan forhindre de unges tilbagefald til kriminalitet i væsentligt større udstrækning end ungdomssanktionerne kan, når denne sanktionsform evalueres under ét. For at gennemføre en mere præcis sammenligning af MultifunC behandling og sammenlignelige tilbud, er det imidlertid nødvendigt med flere studier af disse behandlingsformer, ikke mindst med fokus på de mere langsigtede effekter for de unge og deraf afledte økonomiske omkostninger og gevinster for samfundet.