Operationsteknik Step 1. Præparering af Tibia Placer tibia afskæringsblokken mod forreste cortex af tibia og juster guiden som vist. I første omgang skal korrekt rotation sikres, så guiden hviler i sagittalplanet og tibialklemmen peger mod medial malleol. Kirurger bør forsøge at genskabe den enkelte patients tibia postior slope (distalt skal skære guiden være ca. 1-2 cm længere fra tibia end proximalt). Et 7 posteriort slope er indbygget i guiden. Indsæt dybdemåleren og juster højden for at afskæring af knoglen. Med en slidt tibia er 2mm tilstrækkelig, mens det med minimal slitage vil 7mm resektion typisk kræves. Fastgør afskæringsblokken med to parallelle søm. Ideelt set må kirurgen forud for operationen template den enkelte patients tibia hældning på et lateralt røntgenbillede for at genskabe den. Fjern dybdemåleren Tibia afskæringen skal have en 7 posteriort slope i forhold til tibias længdeakse og bør være neutral i varus / valgus. (OBS. Der er altid en tendens til at lave et varus cut.) Fjern tibia alignmentguiden og kontroller, at afskæringen er korrekt ved hjælp af sigte-stangen. Når korrekt alignment er opnået, indbankes de 2 søm yderligere og blokken fastgøres med et søm i A-P-hullet. 1
Step 2. Sagittale cut Den sagittale afskæringen laves parallelt med guidens laterale kant og ned på guiden. Savbladet peger mod caput femoris. Denne afskæring skal foretages så tæt som muligt på ACL. Retningen for denne afskæring er afgørende for at undgå senere sporingsproblemer. Af denne grund anbefales det at caput femoris er markeret. Bemærk: Den bagerste cortex skal skæres, men det skal gøres forsigtigt så bagerste cortex ikke svækkes Step 3. Resection af Tibia Tibia afsaves. Fjern det resecerede knogle. Dette gøres nemmest med knæet i 20-30 fleksion. Det anbefales, at den resecerede knogle, løsnes med en osteotom. Indimellem kan det være svært at fjerne den afsavede knoglestykke i ét stykke, specielt hvis der er mange osteofytter bagtil. Med det resecerede knoglestykke kan man sikre at slopet er korrekt ved at sammenligne tykkelsen på knoglestykket anteriort og posteriort. Fjern sømmet i A-P låsen, men efterlad de 2 parallelle søm. 2
Kontroller, at der i fleksion er tilstrækkelig plads til mindst en 7 mm spacer (slikkepind). 7mm spacer (slikkepind) svarer til tibia baseplate 3mm + 4mm insert. Spaceren (slikkepinden) skal føles nem at skubbe ind og trække ud i fleksions gab et. Hvis spaceren føles tight i fleksions gab et må der afsaves yderligere på tibia Step 4. Tjek tibia alignment Placer kontrolpladen på skærefladen og tjek korrekt allignment ved hjælp af stangen, som skal rettes mod medial malleol og indikere en 7 posterior slope. Foretag eventuelle tilpasninger. Mindre (2 ) fejl af varus / valgus vinklingen kan korrigeres ved at placere skæreblokken varus / valgus på sømmene og save igen. Den afsavede mængde knogle vil være minimal, men gør en vigtig forskel, da resten af proceduren afhænger heraf. Reference medial malleolus Step 5. Tibiastørrelse Mål tibiastørrelsen og kontroller evt. størrelsen på det afsavede tibiaknogle. Det er vigtigt at størrelsen på den valgte baseplate dækker tibia afskæringen især posteriort og medialt. Tibiaprøven må ikke give mere end 2 mm overhang medialt. Hvis dette er tilfældet, skal der enten vælges en mindre størrelse eller der må afsaves yderligere på centralt på tibia. OBS være forsigtig med ikke at beskadige ACL. 3
Pres prøvetibia på plads med C-arm indbankeren. Hvis det er svært at få plads til indbankeren, kan den blå plast fod fjernes. Step 6. Femur størrelse Den pre-operative templating og valgte femur størrelse, bør kontrolleres med femur størrelsesguiderne. Hvis femurs størrelse ligger mellem 2 implantatstørrelser vælges den mindste størrelse. Femur størrelsen refererer til posterior kondyl, og anteriort bør protesen ikke involvere patella-femoral leddet. OBS: De følgende steps viser guidning med extra-medulær teknik. Alternativt kan benyttes intra-medulær teknik. Se appendix A Step 7. EM femoral alignment Indstil femur sigtetårnet til den valgte størrelse og sæt den på en spacer (slikkepind) der løst fylder fleksionsgabet, normalt 4 eller 5 mm. Dette skal være parallelt med kanten af tibia prøven. Indsæt sigte-stangen gennem det forreste hul og juster med lårbenet i sagittalplanet ved at justere graden af knæbøjning til 97 I koronalplanet skal stangen pege mod caput femoris. Hvis patella er lukseret, må tibia ikke drejes for at opnå dette. Sørg for, at hullerne er ligger centreret på femurkondylen. 4
Parallel to femoral canal Step 8. Borehuller på Femur Når den rigtige allignment er opnået, med knæet i 97 flextion forbores først med det lille bor. Sæt t-pinden i det forborede hul. Bor nu det store hul helt ind til stoppet på boret. Fjern femur sigteguiden. Step 9. Reamning af femur: Measure - Ream - Trial teknik Step 9 (i). mål defekten Forskellen på flexions gab og extensions gab bestemmes ved at måle med spacer (slikkepinden). Forskellen på extensions gab og flexions gab er extension gab minus flexions gab. Den målte forskel anvendes i trin 15 til at indstille den initiale reamer dybde på distal femur reamer. Bemærk: Et alternativ (Trial-Measure-Ream Technique) er beskrevet i appendix B. Step 9(ii). Præparering af femur Placer den korrekte størrelse femur skæreblok i de forborede huller og afsav posterior kondyl. Der afsaves 6 mm. Denne afsavning skal udføres præcist. Fjern blokken. 5
Distal defekt 3mm Starter reamer indstilling Brug kun sfærisk reamer I korrekt størrelse 2mm 1 1mm 2 0mm 3 Step 9(iii). Starter reamer til femur Indstil resektionsdybden på den lille starterreamer i overensstemmelse med forskellen i fleksions- og forlængelsesgab - det vil sige indstille resektionsdybden til 3 mm (implantattykkelse) minus defekten målt i trin 9 (i). Fjern brusk eller knogle fra den distale femur til den indstillede dybde. Dette er typisk 2mm, reameren tillader 1, 2 eller 3mm reseksion, afhænger af den distale femorale condyles tilstand. Step 9(iv). Distal reamning Tag den korrekte størrelse sfæriske reamer og ream den distale femur indtil det niveau, der er bestems af starter reameren. Der skal udvises forsigtighed med at aligne reameren korrekt i styringshullet og opretholde alignment under hele reamingen. Reameren har et stop, der forhindre overreamning af knoglen. Step 10. Yderligere femur præparering Fjern eventuelt overskydende knogle posteriort på den reamed overflade, så protesen kan sidde til. Fjern eventuelle bagre femur osteofytter, ved hjælp af den mejsel, der er i sættet. 6
Step 11. Femur prøve Placer femur- og tibialprøven og tjek flexion og extension gab, ved hjælp af spacer (slikkepind). Gabet skal være lige. Fjern spacer (slikkepind) mens du bringer knæet fra flexion til extension for at undgå trauma på ACL. Normalt er den oprindelige foreslåede 2 mm distale ream tilstrækkelig, men det kan være nødvendigt at reamme den distale femur yderligere. Dette gøres i små trin, først ved hjælp af starterreameren, efterfulgt af den sfæriske reamer, husk at kontrollere fleksions- og extensionsgabet regelmæssigt med spacer (slikkepind), indtil ens gab opnås. bearing prøven kan være svært at få ud, og det kan være nødvendigt at fjerne femur prøvekomponenten. En prøveindsats introducer/extraktor findes i sættet for at hjælpe med dette trin. Mobile bearing option (Steps 12-15) Step 12. Prøvereponering Med femur- og tibialprøvekomponenterne på plads, test sporingen ved at indsætte en prøvebearing. Dette kan gøres i midt-flexion ved at flytte knæet fra flexion til extension med valgus stress. Alternativt kan prøvebearingen indsættes på samme tid som femur prøvekomponenten, forudsat at der er tilstrækkelig flexsion på tibial cuttet. Der skal opnås en stram fit, men knæet må ikke tvinges til overkorrektion, og prøvereponeringen skal føles som en glat bevægelse uden at løfte bearingen i flextion. Step 13. Endelig præparering af femur Placer femur prøven og brug en reciprokerende sav til at skabe kølen til femur protesen. Den lille mejslen skal bruges til at færdiggøre slottet, så der er plads til at isætte protesen mejslen skal sænkes til det korrekte mærke. Det er også muligt at forberede huller til cementfiksering ved hjælp af bor og boremaskine. Hvis der ikke kan opnås tilfredsstillende sporing, skal du kontrollere, at der ikke er nogen tilbageværende væv eller posterior osteofytter, der forårsager fejlplaceringen. 7
Step 14. Præpareringen af Tibia Placer tibialprøven og start køl-sporet med en reciprokerende sav eller et bor. Knoglesmuld, der genereres, kan fjernes med krogen fra sættet. Den korrekte størrelse tibial mejsel/punch skal bruges herefter, med tibia skabelon in situ, stødes først mejselenden helt ned til overfladen på tibia skabelonen med C- punchen. Dernæst slås punch enden ned på samme måde. Bemærk: For at sikre tilstrækkelig knoglefjernelse til kølen, og at den endelige tibia implantat sidder flush mod den knogleoverfladen, udføres den endelige præperation af tibia, efter fjernelse af tibiaskabelonen, og samme procedure med tibia mejsel og punch udføres endnu engang, til maksimal dybde. Pas på ikke at skade den forreste eller bagre cortex Step 15. Isætning af de endelige mobile bearing komponenter Implantation af enhedskomponenter kan derefter udføres med eller uden knoglecement afhængig af protesetype. Ved cementering - er det tilrådeligt at placere cementen på komponenten i stedet for på knogle, da dette undgår at overskydende cement havner bag i knæet. Placer tibialkomponenten i position først, efterfulgt af femurkomponenten. Bemærk: Sørg for, at tibialkomponenten sidder til mod det resekserede knogle. Undgå at slå på den anteriore del af protesen for at få den på plads 8
Hold knæet i midt-flexion under cementpolymerisering med en passende spacer (slikkepind) på plads. Indsæt ikke en bearing protese/prøve på dette stadium, da den kan være meget svært at fjerne. Vurder menisk tykkelse igen ved hjælp af spacer (slikkepind) og husk på den spænding, der opnås med prøvekomponenterne in situ. Når cementen har polymeriseret, indsæt det passende bearing, flyt knæet fra flexion til extension med valgus stress for at lette indsættelsen. Fixed bearing option (Steps 16-18) Step 16. Fixed bearing endelig femur præparering Femur præparering til fixed bearing protesen er nøjagtigt det samme som ved mobil bearing, step 13. Placer femur prøven og brug en reciprokerende sav til at skabe kølen til femur protesen. Den lille mejslen skal bruges til at færdiggøre slottet, så der er plads til at isætte protesen mejslen skal sænkes til det korrekte mærke. Det er også muligt at forberede huller til cementfiksering ved hjælp af bor og boremaskine. Step 17. Præparering af tibia Fixed bearing Tag den passende størrelse fast tibia prøve (størrelse 3, 5 eller 7) og fjern knogle fra hullet til kølen ved hjælp af et osteotom, bor eller køl-krogen. 9
Brug punchen (størrelse 3, 5 eller 7) for at sikre en passende fordybning er lavet. Skal være dyb nok til at rumme kølen af den fixed bearing tibiakomponent + cement. Step 18 Isættelse af de endelige implantater til fixed bearing All-poly komponenten skal cementeres på plads først. Placer tibiakomponenten i position, efterfulgt af femur komponenten. Hold knæet i midt-flexion under polymerisering. Der skal udvises stor omhu, for ikke at forskyde cement til knæets bagside. For at forhindre dette er det tilrådeligt at lægge cement på komponenten i stedet for på knogle. 10